1

Sistemul Endocrin
Hormoni/Receptori

Negru – ce scrie in slide-uri

Albastru – ce spune in timpul cursului
Mov – din cursurile mai vechi
De multe ori pacientii nostri arata intr-un fel. Sunt colegi care ne trimit pacienti si ne
spun sa ne uitam ca are o fata asa „de boli”. Fata asta se numeste habitus. Trebuie sa va invatati
ca atunci cand un pacient intra pe usa voastra, prima data sa va uitati la el.

Imporant e sa ne uitam daca e slab/gras, inalt/scund, daca are ochii scosi din orbite
(exoftalmie), daca s-a dezvoltat ??? 11:20 daca e copil, astfel incat de la prima impresie poti sa
iti dai putin seama daca are ceva, fara sa fie nevoie sa vorbim cu ei.

1
 2

In stanga vedeti un pacient care e foarte inalt, un cap mare, totul e mare… Gigantism.
Gigantismul apare inainte de pubertate. De ce? Pentru ca afecteaza oasele lungi, inainte de
inchiderea cartilajelor de crestere. Cine inchide cartilajele de crestere la pubertate? Hormonii
sexuali. Deci la pubertae, se inchid cartilajele de crestere, nu mai putem sa crestem in inaltime
sa facem gigantism, ci crestem in latime si facem acromegalie
In a doua poza, doi copii de aceasi varsta, un copil micut cu hipotrofie staturala, poate sa
aiba nanism hipofizar.
In imaginea din dreapta sus – Basedow.
Imaginea din dreapta jos – hipotorioidie, ai senzatie ca e mai bleg.

Imaginea din stanga – Addison. ACTH-ul are un precursor comun, POMC

(propiomelanocortina), iar din aceasta provine si MSH-ul care este implicat in hiperpigmentare.
Imaginea din dreapta – Cushing, “facies in luna plina”.Daca ar fi boala Cushing, ar
inseamna a avea un adenom hipofizar secretant de ACTH. De ce nu e si ea hiperpigmentata?
Pentru ca nu e cantitate asa de mare ca in Adisson.
Acromegalie – are o piramida nazala, santuri nazo-
labiale, fruntea boselata, maini patratoase,
hipocratismul mandibular, macroglosie.

In dreapta copil cu pubertate precoce. In stanga

copil cu pubertate intarziata.
2
 3

O sa vorbim despre patologia

hipotalamo-hipofizara, tiroidiana si
paratiroidiana, despre patologia glandelor
suprarenale si a gonadelor.
Hipotalamus, hipofiza, tiroida,
paratiroide,pancreas, CSR, ovare, testicul;
-aceste structuri sintetizeaza (sub actiunea
genelor care intervin in sinteza lor), elibereaza
(de obicei in sange) hormoni, care ajung apoi la
nivelul organelor tinta, unde se leaga de
receptori si isi exercita apoi actiunile;
„broasca si cu cheia”

Mecanisme de semnalizare intercelulara

Celulele au posibilitatea de a semnaliza intre ele.

Semnalizarea endocrina - o celula secreta un
hormon/substanta care intra in circulatia sangvina si
calatoreste prin sange catre un receptor de la
nivelul unei celule tinta situata la distanta.
Semnalizarea paracrina - hormonul isi exercita
efectul in imediata apropiere a celulei care l-a
produs. Celula secretorie=>celula adiacenta.
Semnalizare autocrina - hormon sintetizat la nivelul
unei celule care il poate folosi ea insasi, adica
hormonul are receptori chiar pe celula de care a
fost produs.
// Spune cat de mult a evoluat endocrinologia fata de acum cativa zeci de ani si ce
mecanisme de semnalizare complexe exista...//
Exista receptori de TSH la nivelul adipocitelor si la nivelul musculaturii extrinseci a
globului ocular motiv pentru care pacientul poate dezvolta o oftalmopatie.

3
 4

In categoria asta de hormoni sau substante care semnalizeaza la distanta mai sunt si
altele, multe substante sintetizate la nivel cerebral care pot sa actioneeze la distanta.

Structura chimica a principalilor hormoni

O sa discutam despre hormoni. E important sa stim ce tip de hormon este hormonul

respectiv.
Hormoni peptidici – insulina, endotelina, hh hipofizari (GH, PRL, FSH, LH, TSH, ACTH,
ADH, ocitocina, TRH etc.
- marea majoritate : proteine si hh peptidici (cu lant mic/mare de aa)
• toti hh secretati la nivelul hipotalamusului (care pot sa fie liberine sau inhibine);
• toti hh care sunt secretati la nivelul hipofizei
• PTH, calcitonina, insulina

Hormonii steroizi – sunt cei secretati de suprarenale (cortizol, aldosteron) si cei produsi
de gonade (testosteron, progesteron).
– sunt sintetizati din colesterol si exista 2 tipuri de structuri care sintetizeaza hh
steroidieni: CSR (hh corticosuprarenalieni – cortizol,aldosteron) si gonadele (ovar, testicul - hh
gonadici – progesteron, testosteron); + vitamina D (e hidroxilata la nivel renal)

Hormoni derivati din tirozina – hh tiroidieni si o parte din hormonii de la nivelul

medulosuprarenalei
- derivatii de tirozina – aa din care deriva 2 tipuri de hh: tiroidieni
(tiroxina/T4/tetraiodotironina si T3/triodotironina) si catecolaminele;
4
 5

Sinteza hormonilor proteici si peptidici

1.Transcrierea secventei ADN in ARN

2.Eliminarea anumitor secvente (introni) din lantul initial

de transcriptie si modificari ale segmentelor 3” si 5”
terminale

3.Procesul de translatie a ARNm cu sinteza proteinei

4.Inaintea secretiei, prohormonul sufera un proces de

clivare in mai multe fragmente

Au nevoie de o transcriere a unei secvente

de ARN. De obicei dupa aceasta transcriere apare o
eliminare a unor secvente din lantul initial de transcriere,
unele modificari. Urmeaza procesul de translatie si
sintetizarea unei proteine care nu este hormonul pentru
ca de multe ori aceasta proteina este un pro hormon sau
preprohormon. Pana sa fie eliminate in circulatie, prin
actiunea unor enzime (convertaze) se scindeaza
fragmente asa incat in final sa se obtina hormonul respectiv (pre-pro-hormon => pro-hormon
=> hormon)
*dupa ce se formeaza hormonii peptidici exista intotdeauna un lant mai lung care se
numeste prehormon si exista enzime de clivare care duc la aparitia hormonului final; cateodata
h nu e eliberat singur, el poate sa fie eliberat impreuna cu alta structura care a facut parte din
lantul mare (ex insulina – e eliberata in sange alaturi de peptidul C – unui pac cu DZ nu i se pot
face dozari de insulina, mai ales daca e pe tratament, si atunci dozez peptidul C)
*gena care duce la sinteza acelei enzime de clivare poate fi afectata si atunci in loc sa fie
in sange hormonul activ, exista prehormonul care nu e la fel de activ;

5
 6

Sinteza hormonilor steroidici

•Captarea colesterolului la nivelul celulei

steroidogene (endocitoza)
•Prima etapa a sintezei – intramitocondrial (StAR)
•Ulterior sinteza se desfasoara in RER
•Necesita prezenta enzimelor specifice ce
transforma colesterolul in diversi hormoni
Hormonii steroidici se sintetizeaza pornind de la
colesterol. Colesterolul trebuie sa fie endocitat. E
nevoie de foarte multe enzime care actioneaza in
cascada pana la produsul final.
Din colesterol, sub actiunea unei enzme care
scindeaza lantul lateral? al colesterulului, enzima
23:20 care se cheama STRAT???, apoi apar niste
precursori (pregnenolona).
o Pe calea 17 hidroxi-pregnenolona
=>androgeni.
o Pe calea 17 hidroxi progesteron =>
cortizol.
o Pe calea progesteronului =>
corticosteron =>aldosteron.

Transportul hormonilor in circulatie

• 90% din hormonii steroizi si hormonii tiroidieni circula sub forma unor complexe cu
proteinele de legare
• Forma libera este cea biologic activa
• Proteine de legare – sintetizate hepatic, modificarile lor afecteaza concentratia serica
totala a hh dar nu si fractiunea libera
• Timp de injumatatire: - secunde: catecolamine
- minute: hormoni proteici
- ore: steroizi, hh tiroidieni
Hormonii circula sub forma unor complexe cu proteine de legare. Exista si o fractiune
libera, care nu e legata de proteine plasmatice si reprezinta forma biologic activa. Ca sa
obtinem forma activa, hormonul respectiv trebuie sa fie scindat de proteina de legare.

6
 7

Proteina de legare se sintetizeaza in principal la nivel hepatic si evident ca modificarile

de cantitate a acestor proteine influenteaza cantiatea de hormon liber: daca am foarte multe
proteine de legare, o sa lege foarte mult hormon si o sa am putin hormon liber. Deci, e
important sa stim daca pacientul are o patologie hepatica, o disalbuminemie sau o
hipoalbuminemie astfel incat sa putem judeca analizele de laborator pe care le primim.
Timpul de injumatatire al hormonilor variaza foarte mult. Epinefrina este un hormon de
stress si apare in prima parte a stressului. Pe termen lung, in cazul stressului apare cortizolul
(care are nevoie de cateva ore pana sa fie produs).
*Hormonii, dupa ce au fost sintetizati sunt eliberati in sange, unde nu circula de obicei
liberi, ci intr-o forma legata; metabolizarea formei legate e mai lenta, e ca un fel de depozit;
*e important pt dozarile hormonale; !dozarile formei libere pt max de informatie
*formele libere sunt cele care sunt active; exista posibilitatea de a doza forma totala si
forma libera (ex la hh tiroidieni dozare TSH si free T4; cortizolul liber urinar (evaluarea secretia
zonei reticulare a CSR) preferabil cortizolului plasmatic care e un cortizol total));
*hh nu sunt secretati liniar, sunt secretati cu o anumita frecventa intr-un anumit fel, iar o
dozare bazala nu spune mare lucru;
*hh daca circula liberi si nu sunt legati de proteine pot fi foarte usor metabolizati;
*hh hipotalamici – eliberati in sange si sunt imediat metabolizati – motiv pt care dozarea
in sange pt hh hipotalamici e greu de facut, se face in conditii de cercetare, kituri scumpe;
*catecolaminele au si ele timp de injumatatire foarte rapid; in feocromotitom = exces de
catecolamine, se face dozare de metaboliti ai catecolaminelor, dg se pune pe dozarea de
metanefrine serice;

Actiunea hormonilor la nivelul celulelor tinta

Hormonii interactioneaza la nivelul
celulelor tinta.
Receptorii pe care acesti hormoni
actioneaza sunt fie la nivelul suprafetei
membranei celulare fie intracelular.
Aveti figurat un hormon complexat cu
proteinele de legare. Trebuie scindat/rupt de
proteina de legare si apoi ajunge la nivelul celulei
cu care interactioneaza, receptorii putand fi
localizati intracitosolic sau la nivelul nucleului (in
functie de hormonul despre care discutam).

7
 8

Receptorul de pe suprafata celulei tinta, dupa interactiunea cu hormonul, determina

activarea unei cascade de mesageri secunzi care duc la efectele specifice hormonului

Definitie receptori
Receptorii sunt molecule (proteine, glicoproteine, mono- sau policatenare intracelulare
sau localizate pe membrana):
 au capacitatea de a recunoaste si lega specific hormonii
 duc la promovarea unor efecte intracelulare specifice (hormonului respective)

Exista mai multe tipuri de receptori;

o hh peptidici au receptori – pe membrane = receptori membranari
o hh sterolici – receptori in citoplasma; acolo se face legatura receptor-hh si apoi
actioneaza intranuclear;
*tot la nivel nuclear mai actioneaza hh tiroidieni; la nivel nuclear mai exista receptori pt hh
sexuali;

Criterii definire receptori

Ligandul:
 se leaga de receptor in mod specific
 trebuie sa aiba o complementaritate 3D
 legarea este:

8
 9

o reversibila (nu se leaga acolo si ramane pe veci pentru ca in acest caz ar actiona
continuu)
o discriminatorie (nu se leaga orice ligand de orice receptor).
Receptorul:
o are capacitatea de recunoastere a hormonului
o exista o relatie doza efect.
 are afinitate (pentru ligand)
 are o anumita distributie (pot fi mai multi sau mai putini exprimati in functie de
necesitatile organismului)
 are o saturabilitate (nu se poate lega la infinit),
 numarul este controlat (prin diverse mecanisme de down-regulation sau up-
regulation, deci numarul de receptori translocati in membrana celulara variaza),
 are situsuri multiple (se pot gasi in diverse locatii din organism in functie de
necesitati).

Efecte celulare specifice

• Reglarea directa a ratei de transcriptie a ADN pe situsuri specifice din genom, cu
stimularea sau inhibarea exprimarii de proteine intracelulare
• Inducerea unor modificari biochimice intracelulare care promoveaza in aval modificari
la nivelul altor functii celulare

9
 10

//nu trebuie stiuta schema asta//

//ne recomanda sa cautam pe youtube cum arata cascada de activare a unui anumit
hormon//
Receptorii membranari sunt de 2 feluri:
 cuplati cu tirozin kinaza
o exista un subgrup 1 (receptorul pentru factor de crestere care au tirozin
kinaza intrinseca alipita de receptorul respectiv, de exemplu insulina IGF-
1)
o exista un subgrup 2 care e un receptor pentru citokine care recruteaza
tirozin kinaza in momentul in care se leaga ligandul de receptor, cum e
cazul GH, PRL.
 cuplati cu proteinele G care:
o cresc adenilat ciclaza (cum e cazul hormonilor hipofizari)
o cresc nivelul PLC .
Vedeti ca exista hormoni care actioneaza pe ambele cai intracelulare.
Receptorii intracelulari, ne referim la receptori citosolici pentru steroizi si mai exista
receptori nucleari cum e in cazul calcitriolului.

10
 11

Reglarea secretiei endocrine

1. Reglarea prin feedback

In principal, noi am spus ca vorbim despre patologie hipotalamo-hipofizara si patologia

glandelor periferice, respectiv tiroida, suprarenala, gonade. Hipotalamusul si hipofiza se gasesc
in relatie directa cu aceste glande periferice, astfel incat de la nivelul hipotalamusului se
elibereaza releasing factors, factori de stimulare care stimuleaza in aval activitatea hipofizara
care la randul ei sintetizeaza hormonii hipofizari, care or sa actioneze ca factori trofici si
stimulatori pentru glanda periferica. La randul ei, glanda periferica, prin mecanism de feedback
negativ exercita o inhibitie a sintezei la nivel hipotalamohipofizar.
Spunem ca pacientul este in insuficieta tiroidiana primara cand tiorida nu mai
functioneaza, si insuficienta tiroidiana secundara atunci cand leziunea e la nivel hipofizar (la fel
se aprila ci pentru suprarenale si gonade). Primar inseamna afectare a glandei periferice, iar
secundar inseamna afectare hipofizara.
In insuficienta tiroidiana primara hormonii tiroidieni sunt scazuti, iar TSH si TRH-ul or sa
fie crescuti. Daca avem insuficienta tiroidiana secundara, TSH scazuti si hormoni tiroidieni sunt
scazuti. Desi exista feedback negativ, nu mai avem pe cine sa actioneze.
Mecanismul care se afla la baza reglarii hormonale = mecanismul de feedback; exista
mai multe tipuri de feedback;

*feedback pozitiv - feedback-ul e de obicei intre 2 glande/ 2 structuri/ intre o glanda si un

parametru biochimic periferic (ex. feedback intre valoare insulina si glicemie; PTH si calciu);

*pt insulina – in mom in care creste glicemia, creste si insulina/ scade glicemia, scade insulina =
feedback POZITIV;
*pt Ca, PTH determina Hipercalcemie, creste calcemia inhiba PTH si invers scade calcemia –
creste PTH = feedback NEGATIV;

11
 12

Axe endocrine

Axa hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliana. La nivelul hipotalamusului se

elibereaza CRH care stimuleaza sinteza de ACTH care stimuleaza cortiscosuprarenala (sinteza
cortizol aldosteron). Aldosteronul este reglat in principal de SRAA. ACTH-ul isi exercita efectul si
pe aldosteron insa efectul este de mica intensitate.
La nivelul hipotalamusului se elibereaza GHRH care stimuleaza sinteza de GH de la nivel
hipofizar. Exista un factor de reglare negativa numita somatostatina. Somatostatina inhiba
sinteza de GH. GH-ul are efecte intrinseci proprii, dar multe din efectele lui se exercita prin IGF-
1, care se sintetizeaza la nivel hepatic sub influenta GH-ului. IFG-1 feedback negativ pe secretia
de GH.
Axa gonadica. De la nivel hipofizar se sintetizeaza GNRH care stimuleaza secretia de LH si
FSH la nivel hipofizar care actioneaza la periferie la nivelul gonadelor. Stimuleaza sinteza de
estrogen si progesteron la femeie si testosteron la barbat. De exemplu LH-ul la barbat
stimuleaza sinteza de testosteron iar FSH-ul stimuleaza spermatogeneza. Se exercita un
feedback negativ in functie de nivelul hormonilor periferici asupra hipofizei si hipotalamusului.
Axa prolactinica. De la nivelul hipotalamusului se elibereaza si factori stimulatori ai
sintezei de prolactina, dar principalul factor care controleaza sinteza de prolactina la nivelul
hipofizei este dopamina, care are efect inhibitor asupra secretiei de prolactina.
Dintre toti hormonii hipofizari, majoritatea sunt sub control stimulator, mai putin
prolactina care are predominant control inhibitor prin dopamina. Prolactina exercita efecte
privind lactatia.
12
 13

Tiroida. TRH de la nivel hipotalamic stimuleaza secretia de TSH de la nivel hipofizar. Toti
tropii hipofizari stimuleaza nu numai secretia glandelor periferice, dar stimuleaza si troficitate,
functionalitatea si vascularizatia glandelor periferice, astfel incat daca ne lipseste un trop
hipofizar, glanda periferica o sa se atrofieze, nu numai ca nu secreta hormoni. TSH determina
sinteza hormonilor tiroidieni T3 T4.
TREBUIE SA LE STITI CA PE TATAL NOSTRU.
Exista axe: implica 3 parteneri HIPOTALAMO-HIPOFIZO-GL.PERIFERICA: hipotalamo-
hipofizo-tiroidiene/adrenale/ovarian/testicular; intre toate aceste etaje exista un mecanism de
feedback NEGATIV;

ex Tiroida – secreta printr-un mecanism autonom hh tiroidieni – exces de hh trimit info la nivel
hipotalamic unde se va inhiba secretia de TRH, si la nivel hipofizar va inhiba secretia de TSH; TSH
primeste influente inhibitorii din 2 parti, nu mai e stimulat de hipotalamus si e inhibat direct de
excesul de hh tiroidieni; o val mic a TSH/TSH supresat = in organism exista mai multi hh
tiroidieni decat e cazul (exista o hipertiroidie);

*Mecanismul Autoimun – t. Tiroidian e distrus – secretia de hh tiroidieni va fi f mica – etajele

superioare – incep sa sintetizeze si elibereze TRH (hipotalamusul) care va stimula secretia de
TSH; deci hh tiroidieni putini si TSH f mare = insuficienta tiroidiana primara (tiroida e cea
afectata);

*daca hipofiza e afectata – exista un adenom – hh tiroidieni vor fi f mici, TRH crescut, dar TSH
mic pt ca e afectata hipofiza = insuficienta hipofizara de TSH;

* CRH – actioneaza pe cel corticotrofe de la nivelul hipofizei care sintetizeaza si elibereaza ACTH
(in cadrul lantului de proopiomelanocortina) care actioneaza pe CSR (are 3 zone: glomerulara,
fasciculara – cu cortizol si reticulara) si se produce cortizol; daca e distrusa CRS – pacientul va
avea un cortizol mic si asociaza un ACTH mare = insuficienta CSR primara;

*intr-o insuficienta primara testiculara – LH (face feedback cu testosteronul) si FSH (face

feedback negativ cu inhibina (h secretat de celule Sertoli)) sunt mai mari;
*la insuficienta ovariana primara: FSH mare si estrogenii sunt f mici;

*prolactina – la nivel hipotalamic exista neuroni care secreta dopamina, prin sistemul port
hipotalamo-hipofizar varsa dopamina – aj la nivel hipofizar la celulele lactotrofe si le inhiba
secretia de prolactina;

2. Reglarea prin bioritm

13
 14

Ritm circadian – cortizol – se secreta mai mult dimineata. E hormon de stress. Se secreta
mai putin seara, ca sa putem dormi linistiti (incepe sa scada pe la 10 seara cu un minim pe la 12-
2 noaptea). Pacient cu sindrom Cushing nu o sa mai aiba ritm pentru ca are prea mult cortizol
Ritm ultradian – pe parcursul zile mai multe spike-uri. De exemplu LH. Hormonul se
secreta intr-o anumita cantitate si cu o anumita ritmicitate. Daca nu ai ritmicitate, degeaba am
cantitate. De exemplu la femei, ciclicitatea e data si de cantitatea de hormon, dar in principal de
ritmicitate. LH-ul si FSH-ul se sintetizeaza cu o anumita ritmicitate la inceputul ciclului
menstrual, cu o anumita ritmicitate la ovulatie, cu o anumita ritmicitate la final, la sfarsitul celor
28 de zile de ciclu. Daca nu ai ritmicitate, nu o sa ai ciclicitate. Restul organelor nu stiu sa
functioneze, desi tu poti sa-i masori si sa aiba cantitate normala de hormoni. Acesta cu ciclul
menstrual poarta numele de ciclu circatrigintan – pe o luna de zile
*ex secretia de insulina depinde de alimentatie; exista intotdeauna o secretie bazala si exista o
secretie legata de alimentatie;
*GH e secretata intr-o cantitate mai mare in timpul somnului; proteinele stimuleaza GH, glucoza
il inhiba;
*cortizolul – secretie mare dimineata, seara mult mai mica;
-cand banuim un pac care are un exces de cortizol – dozarea se va face dimineata (ora 8) si
seara (la ora 23); ex in boala Cushing valoarea de la ora 23 poate fi mai mare ca cea de
dimineata = ritm inversat (rimul poate sa fie sters sau inversat in cadrul unei boli); la N secretia
ritmica e intotdeauna pastrata; o valoare mare la ora 23 de cele mai multe ori exclude o
patologie;
*reglarea circatrigintana – se refera la F la descarcarea de LH; peek LH – ovulatie;

3.Reglarea la nivel tisular

14
 15

Mai devreme cand vorbeam despre hormoni spuneam ca cantitatea variaza in functie de
necesitati sau in functie de mediul hormonal la un anumit moment dat.
Exista acest down-regulation la nivel hipofizar si la nivel periferic. Aici aveti un exemplu
cu GnRH, care e eliberat la nivel hipotalamic, care actioneaza pe receptori de la nivel hipofizar si
ii stimuleaza, rezultand sinteza de FSH si LH. Daca administrez un tratament continuu cu doza
mare de GnRH, atunci receptorii se vor internaliza, iar efectul va fi contrar => lipsa stimularii
efectorilor.
Stiti din clinica vreo utilizare a GnRH? Ati auzit de Triptorelin sau Diferelin? De exemplu,
tratamentul cu GnRH se utilizeaza in adenomul de prostata, ca sa se realizeze un fel de castrare
chimica, sa nu mai produca testosteron. Mecanismul acesta este.
Aceeasi poveste in pubertatea precoce. Cantitate mare de hormon => internalizare
receptori => scaderea efectului.
Dar daca ar fi sa administrez pulsatil? Daca as administra pulsatil, cum este fiziologic, as
obtine efect. Exista pompe de GnRH care administreaza pulsatil hormonul, ca sa obtin
fertilitatea.
Aceeasi substanta, administrata diferit, doua efecte total diferite.

15
 16

Acelasi lucru o sa invatati ca este valabil in tratamentul cu PTH recombinat in

osteoporoza. PTH per-se (hiperparatiroidism) duce la osteoporoza. Dar daca il dau intr-un
anumit fel, obtin efectul paradoxal anabolizant osos.
*reglare joasa si in tratamente – GnRH/gonadoliberinele secretat la nivel hipotalamic, actioneaza
pe hipofiza sa elibereze gonadotropi (LH,FSH); exista un preparat care se numeste agonist de
gonadoliberine, seamana dpdv structural cu ei dar are o posibilitate de a bloca receptorii mult
mai mare ca si gonadoliberina, si deci va exista permanent o cantitate mare de gonadoliberina –
la inceput (1 zi/2) poate sa stimuleze hipofiza sa sintetizeze gonadotropi, apoi receptorii
membranari de gonadoliberian se internalizeaza si dispar, si dupa cateva zile nu mai are cine sa
stimuleze sinteza de gonadotropi, scade sinteza lor; vor scadea hh sexuali si deci voi determina o
castrare chimica (neoplasm san, prostata/ puberatate precoce – cu superagonist de
gonadoliberine;)

Fiziopatologia afectiunilor endocrine

• Alterarea sintezei hormonale:

- Productie excesiva (acromegalie, tireotoxicoza, boala Cushing)

- Diminuarea productiei hormonale (nanism, mixedem, boala Addison)

• Alterarea bioritmului hormonal:

- Pubertatea precoce

- Anovulatia de cauza hipotalamica

*de fiecare data cand avem o boala care se datoreaza unui hormon in exces – dg. se va pune
folosind niste valori bazale a hormonului respectiv, care vor fi crescute + test de inhibitie;

• Patologia de receptor

*se numesc REZISTENTE;

-Rezistenta la hormoni tiroidieni – Sd Refetoff

-Rezistenta la hh androgeni – Sd testiculului feminizant

-Defect al receptorului de GH – nanismul Laron

La ce ne gandim in cazul asta? Avem un receptor (glicoproteina) infipt in membrane. De

el trebuie sa se lege niste hormoni. Poate receptorul e bolnav (mutatie activatoare sau
inhibitoare) sau ceea ce se leaga de el nu e fiziologic (un anticorp, blocant sau stimulant). Sau
poate sa fie defecta calea de semnalizare post-receptor, care poate fi activatoare sau
inhibitoare.

16
 17

Etiopatogenia bolilor endocrine

1. Tumorala
2. Iatrogena (postchirurgical, radiotratat, medicamentos)
3. Autoimuna (insuficienta/ hiperfunctie)
Cazurile, ce-i drept rare, pe care vi le dau ca sa va sensibilizez cu privire la asocierea unor
semne si simptome care pot fi importante atat pentru pacient, cat si pentru familia lui.

Caz clinic
M.N., 52 ani, sex masculin Motivele
internarii:
 Asa-zisa ginecomastie (=hipertrofie de
glanda mamara LA BARBAT; la fetite nu e
ginecomastie) asimetrica bilateral
Impresionant este volumul si circulatia
colaterala urata (ceva tumoral?)
Anamneza
De la 25 de ani litiaza renala, pe care o tot tratase si tot facea colici. Prin 2007 fusese
diagnosticat cu adenom de suprarenala stanga, pe care il urmareau. Tot in 2007 diagnosticat cu
tumora neuroendocrina pancreatica, pt care s-a facut o pancreatectomie corporeo-istmica.
Ma rog, si mai asocia si o hepatita cu VHB.
AHC: tatal decedat intraoperator la Bagdasar (operatie pt tumora hipofizara); fiica cu adenoma
hipofizar; baiat cu hiperparatiroidism primar
Nasol.
Chestiile astea insirate sunt greu de tinut minte. Ce-I important sa tineti minte sunt
asocierile. Daca nu tin minte asocierea, dar il vad pe unul care aduna niste nenorociri si mai are
si in familie nenorociri, ma duc, iau o carte si vad – nenorocirile alea se aduna intr-un sindrom
cunoscut?
Asta avea toate astea si a ajuns la endocrinologie pt ca ii gasisera adenomul de
suprarenala.
Examen clinic general
• Obezitate grad I cu distributie faciotronculara, BMI = 32.5 kg/m2

• Ginecomastie importanta asimetrica stanga> dreapta

17
 18

• TA = 150/100 mmHg, AV = 70/min, ritmic

• Hepatomegalie usoara

Analize de laborator
•Ca t=12.4 mg/dl (VN: 8.4-10.2) – V-ati speria daca ati vedea un calciu mare in analizele cuiva?
O sa invatati ca hipercalcemia este una din urgentele in endocrinologie (sunt vreo 6, trebuie sa
le stim, ca fara ele nu trecem examenul: coma mixedematoasa, criza tireotoxica, insuficienta
CSR acuta, hipo-/hipercalcemia severa, hiponatremii...nu o sa insiste foarte mult la noi).
Hipercalcemia severa (>14) este una din urgentele medicale; In endocrinologie ne intereseaza si
daca e peste 12

• Ca i=2.55 mEq/l

• Fosfor=1.7 mg/dl (VN: 2.5-4.5)

• PTH=216 pg/ml (VN: 15-65) => hiperparatiroidism primar. Cand vad un calciu mare, dozez si
PTH. Daca am PTH mare, inseamna ca aici e buba. Daca PTH e mic, supresat din cauza
hipercalcemiei, ma gandesc la alte cauze. Cea mai frecventa cauza, in afara
hiperparatiroidismului, este cancerul.

• Calciurie = 355.2 mg/24 h (volum 1200/24h)

• Evaluare:  functie hipofizara- in limite N

 functie testiculara- in limite N
 functie corticosuprarenala- in limite N

Investigatii
• Ecografie tiroida: nodul istmic hipoecogen de 1.2/0.5 cm cu circulatie prezenta intra- si
perinodular la ex. CFD; inferior de LTS nodul hipoecogen de 1.79/1.07 cm sugestiv pentru
adenom paratiroidian stang inferior

• Scintigrafia glandei paratiroide cu dublu trasor: adenom paratiroidian stang

• Ecografie abdomen: hepatomegalie, steatoza hepatica; RD in regiunea pielocaliceala multipli

calculi de 0.5-0.7 cm, hidrocalice pe grupul caliceal mijlociu si inferior, cateva microcalcificari in
parenchimul renal; RS cu contur boselat, calculi 0.5 cm, neobstructivi,; in polul superior al RS
formatiune tumorala SR stanga de aproximativ 3.69, hipoecogena, cu microcalcificari

18
 19

• Mamografie bilaterala: sani predominant radiotransparenti, prin involutie lipomatoasa. Omul

nostrum mai avea lipoame si pe spate, tooracic.

• RMN hipotalamohipofizar cu substanta de contrast: aspect hipofizar si cerebral in limite

normale;

In poza avem o scintigrafie cu Technetiu 99 stabil, vedem mai intai tiroida, dupa care se
face substractie pt tiroida si in pozele urmatoare vedem paratiroidele. In dreapta jos vedem
adenomul.
Diagnostic
1. Tumora pancreatica neuroendocrina nesecretanta operata (2007)
2. Hiperparatiroidism primar prin adenom paratiroidian stang inferior
3. Adenom suprarenala stanga nefunctional
4. Lipomastie bilaterala asimetrica, lipom occipitoparietal stanga, multiple alte lipoame
subcutanate
=> SINDROM MEN 1 = Sindrom de neoplazii endocrine multiple de tip 1
Cei trei P: tumori la nivel Pituitar + Paratiroidian + Pancreatic => MEN 1

19
 20

Se poate face tipare genetica; Nu exista corelatie genotip-fenotip.

Sindroame tumorale

• majoritatea benigne, pot evolua cu hipersecretie hormonala /insuficienta prin compresie (t.
hipofizare)
Neoplazii endocrine multiple:
• MEN1: Hiperparatiroidism, angiofibroame, tumori enteropancreatice, tumori hipofizare,
carcinoide

• MEN 2A: Carcinom medular + feocromocitom + HPTH – sindrom autozomal dominant, se

poate identifica codonul mutat la pacientul respectiv. Exista corelatie intre genotip si fenotip.
Daca diagnostichez un astfel de om si ma gandesc la sindrom, pot sa il caut si de celelalte
patologii associate. Ii gasesc cancerul medular de tiroida, sa nu ma prind ca e in cadrul unui
MEN2, il trimit sa se opereze de cancer medular de tiroida si moare la inductie anestezica pt ca
avea si un feocromocitom. De asemenea, daca il gasim pe el pozitiv, trebuie cautate rudele de
gradul 1 si, daca sunt positive, trebuie cautate toate aceste boli. In MEN 2, daca are o anumita
mutatie pe un anumit codon, se indica tiroidectomie profilactica in primul an de viata, ca sa nu
apuce sa faca cancer medular de tiroida.
* e afectata gena RET prin diferite mutatii; exista si o corelatie intre tipul de mutatie si
agresivitatea MEN; se face si DG de genetica moleculara;

• MEN 2B (MEN 3): Carcinom medular + feocromocitom + neurinoame mucoase + status

marfanoid

• MEN 4: Adenoame paratiroidiene + adenoame pituitare + tumori gonadice + tumori

renale/suprarenaliene -> struto-camila descrisa in ultimii ani
Medicina preventiva. Angelina Jolie. Mamectomie bilaterala dupa testarea BRCA.

Caz clinic 2
I.L. 35 ani, sex feminin
APP:
• Diabet zaharat tip 1 de la 18 ani- insulinoterapie bazal-bolus – bazal = are o secretie a ei
bazala acolo, bolus = dupa fiecare masa isi face insulina
• Amenoree secundara de la 29 ani- fara tratament substitutiv

Motivele internarii:

20
 21

• Scadere ponderala
• Astenie fizica marcata
• Melanodermie - se poate vedea hiperpigmentarea la nivelul fetei, comparative cu toracele, la
nivelul plicilor (de exemplu palmare), cicatricilor, gingiilor, coate, articulatii, zone de frecare.
• Hipotensiune arteriala
• Hipoglicemii frecvente- a necesitat scaderea dozelor de insulin

Examenul clinic:
• IMC < 18kg/m2, tesut adipos slab reprezentat
• Melanodermie
• Hipoplazie mamara
• Colorarea areolelor mamare
• Gusa medie usor neomogena. Gusa = tiroida marita punct. Nu se spune gusa tiroidiana.

Analize de laborator:
• Profil glicemic: ora 7: 45/120/53/211; ora 12:30:
235/150/193/153;
ora 15:30:190/163/165/67; ora 18:30: 132/154/130/255;

• ACTH=956 pg/ml (VN:3-66)

• Cortizol plasmatic in baza=1,5ug/dl (VN:6,2-19,4) – ACTH mare, Cortizol mic, are insuficienta
suprarenaliana primara = Addison.

• TSH=7 microIU/ml (VN:0.3-5.4)

• FT4= 1,2 ng/dl (VN: 0,8-1,7)

• ATPO=1200 IU/ml (VN: 5-35) = anticorpi anti-tiroidperoxidaza, markeri pt tiroidita autoimuna

Hashimoto.

• Estradiol= 3 pg/ml (VN: 12,5-166 faza foliculara)

• FSH=60 mIU/ml (VN: 0,1-12,5 faza foliculara) => Insuficienta gonadica primara

21
 22

Toate aceste probleme sunt boli autoimune. Doamna noastra are Sindrom poliglandular
autoimun de tip 2.

Diagnostic
• Diabet zaharat tip 1
• Insuficienta ovariana primara
• Insuficienta corticosuprarenala primara (B. Addison)
• Tiroidita cronica autoimuna
 SINDROM POLIGLANDULAR AUTOIMUN DE TIP 2

Sindroame poliglandulare autoimune

• Apar prin simultaneitatea agresiunii imunologice asupra mai multor glande endocrine
SPA tip 1: hipoparatiroidism, boala Addison, candidoza muco-cutanata cronica - Sindrom
genetic autosomal recesiv, printr-o muatie genica la nivelul genei AIRE (autoimmune regulator).

SPA tip 2: boala Addison, boli autoimune tiroidiene, DZ tip 1, insuficienta gonadica
+ alte afectiuni AI: anemie Biermer, vitiligo, psoriazis etc. - destul de frecvent in clinica, nu are o
gena anume (spune ca e poligenica). Dpdvd endocrinologic de multe ori DZ tip 1 si Tiroidita
autoimuna sunt diagnosticate concomitant - Tiroidita autoimuna Hashimoto sau Graves.
Boala Graves este tot un fel de tiroidita autoimuna
Nu e musai sa le aiba pe toate.
Asociere cu alte boli autoimune: vitiligo, psoriazis, boli reumatologice (mai rar, lupus,
poliartrita). Cea mai frecventa asociere este cu boala celiaca sau cu anemia Biermer (tot boli
autoimune).
Nu trebuie acuma sa cauti pacientul de toate bolile sau sa il sperii. Singura indicatie de
screening in acest moment este pentru boala celiaca in asociere cu tiroidita autoimuna si
diabetul zaharat de tip 1.
Intrebare: Ce e menopauza?
Se epuizeaza foliculii, pt ca femeia are un numar finit. Pana cand se naste copilul de sex
feminin astia mor intr-o disperare, astfel incat la nastere mai are cateva sute de mii. La fiecare
ciclu pornesc in calatoria catre ovulatie vreo 10-15 si toti astia mor, unul singur eventual
ovuland. Si tot asa la fiecare ciclu moare un numar de pana se epuizeaza.
Menopauza este o insuficienta ovariana primara, care poate aparea la 45+ ani, cum e
media, sau poate sa apara <40 de ani, precoce.
Cand intrebam la anamneza cand a aparut menopauza, daca ni se raspunde “acum 5 ani,
cand m-am operat de fibrom”, nu ne oprim aici. Intrebam daca au scos numai uterul sau si

22
 23

ovarele. Daca s-a scos doar uterul, firesc ca nu mai are ciclu. Dar daca ovarele sunt la purtator,
femeia nu e la menopauza.
Ca un corolar a tot ceea ce s-a discutat pana acum:
In endocrinologie vorbim de glande. Unitatea morfofunctionala din glanda endocrina =
celula, sintetizeaza un produs de secretie = hormon, care actioneaza asupra celulelor tinta (la
distanta).
De obicei hormonii circula prin sange, legati de proteine plasmatice. Intr-o proportie
mica sunt si in forma libera = hormone active.
Patologia endocrina cu hiperfunctie, adica discutam despre exces de hormoni, sau cu
hipofunctie, adica de un deficit hormonal.
Exces de functie prin: tumora secretanta (acromegalie – tumora hipofizara secretanta
de GH) sau prin distructie (tiroida subacuta, distrusa de un proces viral arunca in circulatie ce
are ea acolo), patologie autoimuna cu exces de functie (Boala Graves – autoanticorpi anti-
receptori pt TSH; Hashimoto merge catre insuficienta) etc.
Hormonii pot fi multi pt ca sunt produsi mult, din cauza unor defecte enzimatice care
duc la acumularea lor in exces, sau din cauza unei hipoproteinemii (=> fractiune libera mai
mare) etc.
Deficite de functie prin mecanisme iatrogene (i-a scos tiroida), tumori nesecretante
(prin efect de masa, compresiv, duc la storcosirea celulelor din jur), boli infiltrative (sarcoidoza),
modificarea bioritmului, distructie autoimuna (Hashimoto) etc.
Nivelul hormonal poate sa scada prin administrarea anumitor substante, prin deficite
enzimatice care impiedica sinteza acelui hormone, in hiperproteinemie (fractiune libera<), cand
metabolizarea hepatica e deficitara etc.
La nivel de receptor: rezistenta receptorului la hormon, de exemplu.
Cum tratez excesul de functie?
Daca excesul e la nivelul celulei secretoare, in general solutiile sunt chirurgia,
tratamentul medicamentos si radioterapia.
Daca este o boala autoimuna: tratament medicamentos sau radical (scot glanda).
Iatrogenie: depistare si corectie.
Hipoproteinemie: corectie.
Insuficienta se trateaza:
Tumora: chirurgie, radioterapie

23
 24

Boala infiltrativa, granulomatoasa: corticoterapie

Iatrogenie – depistare si corectie.
Terapia bolii de baza + substitutie cu hormonii care lipsesc. Substitutia, in general, se face cu
hormonii glandelor periferice (nu cu hormoni hipofizari), care sunt proteici (ar trebui tinuti la
rece, injectati, complicat in viata de zi cu zi)

Prolactinoamele

Cele mai frecvente tumori hipofizare, benigne dezvoltate la nivelul celulelor lactotrope.
Prolactina se afla sub efectul inhibitor al dopaminei, care calatoreste prin sistemul port de la
hipotalamus la hipofiza.

Manifestari clinice ale excesului de prolactina:

 In general, prolactinoamele, la femeie, sunt diagnosticate atunci cand sunt mici pentru
ca in general, manifestarile clinice fac ca femeia sa vina la dr devreme. Manifestarile
clinice sunt legate de hipogonadism secundar/ hipogonadotrop.
 Ex de limba romana  ce e menopauza? Daca ar fi sa ii spune hipogonadism ar fi
hipergonadotrop. De ce apare acest hipogonadism? Prolactina in cantitate mare
determina o scaderea a secretiei de LH si FSH si o pierdere a ritmicitatii acestei secretii.
La femeie este mai evident clinic pentru ca femeia vine rapid cu tulburari de ciclu
menstrual (oligomenoree, amenoree sau infertilitate si mai asociaza de f multe ori
galactoree care poate sa apara spontan (femeia are lenjeria murdara) sau la exprimare.
 Galactoree
 Disfunctie gonadica
Femei:
- amenoree, oligomenoree cu anovulatie
- infertilitate
- simptomatologie datorata deficitului estrogenic (clasicele bufeuri: valuri de caldura,? 59:00
insomnie

Barbati:

24
 25

- disfunctii sexuale, reducerea libidoului

- infertilitate. Trec ani pana barbatul ajunge la medic si se diagnosticheaza macroadenom
hipofizar.

Etiologia hiperprolactinemiei

In general, scenariul e cam asa: o femeie cu tulburari de ciclu menstrual se duce la

ginecolog sii ii da o lista intreaga de analize printer care prolactina. Prolactina iese mare si
atunci cel mai bine ar fi sa il faca pachet s ail trimita la endocrinolog. De ce? Pentru ca nu orice
prolactina mare inseamna ca omul are prolactinom.
Cele mai frecvente cause de hiperprolactinemie sunt medicamentele in special cele din
sfera psihiatrica.

25
 26

Alte cause:

 Hipotiroidism primar: are TSH crescut, care stimuleaza si secretia de prolactina.

 Compresia unei tumori pe tija
 Fiziologice: sarcina, lactatie, supt
 La o femeie care ia anticonceptionale orale, estrogenii cresc secretia de prolactina.
 Leziuni la nivelul toracelui: zona zoster
 Stimulare mamelonara prelungita: poate sa duca la galactoree si cresterea PRL
 Insuficienta hepatica, renala
 Sindromul ovarelor polichistice
 Macroprolactinemia: PRL circula in mod normal sub forma monomerica sau dimeri, dar
exista si aggregate polimerice. Atunci cand le masuram in laborator ele sunt imunologic
reactive (ies la socoteala) dar sunt biologic inactive, nu au niciun effect. Si atunci se
poate face o precipitare cu polietilenglicol, precipita agregatele astea mari de PRL si
masor din nou PRL dupa ce le-am precipitat, adica elimin PRL big big. PRL dupa PEG este
valoarea reala a prolactinei active biologic.
 Trebuie excluse aceste cause de hiperPRL. In genral, in aceste situatii, PRL creste, dar nu
la valori tumorale.
 PRL normal este in general <20ng/ml.
 In general, PRL tumorala este >100 sau chiar >200. O prolactina intre 20 si 100 e data, de
obicei, de alte cause decat de prolactinoame.

Diagnostic pozitiv al prolactinoamelor

 Valori crescute ale prolactinei (> 100ng/mL)

 PRL se poate masura in conditii bazale. Urina? 1:05:46 omului, masuram o prolactina, se
poate masura la orice ora, dar stiti si voi ca testele e bine sa se faca dimineata pe
nemancate.
 Excluderea altor cauze de hiperprolactinemie -obligatoriu
 Explorari neuroimagistice
 cu cat tumora e mai mare, cu atat PRL e mai mare

26
 27

Boala Cushing- important la examen

 Face parte din sdr Cushing (include toate hipercorticismele

care se impart in ACTH dependente si ACTH
independente). Boala Cushing este ACTH dependent. Alt
sdr Cushing ACTH dependent care sa nu vina din hipofiza:
paraneoplazic (cancer pulmonary cu cellule mici sau
altele). ACTH independente: iatrogen, adenoma de
suprarenala secretant de cortisol. DAca ii dai unui pacient
cortisol, el arata a Cushing, dar el de fapt este in
insuficienta suprarenala.
 Adenom hipofizar (de obicei microadenom) cu
hipersecretie de ACTH
 Clinic: semne si simptome de hipercorticism
 Obezitate centrala, deci dispozitie facio-tronculara

27
 28

 Facies in luna plina, ceafa de bison

 Vergeturi, insa nu sunt albe, ci rosii violacee. DAca pui mana pe el, simti gaura de tesut
conjunctiv
 Astenie fizica importanta
 Se invineteste usor
 Facies pletoric
 Femeile pot avea hirsutism si alopecie androgenica, tulburari de ciclu menstrual
 Fac diabet, osteoporoza,
 HTA
 Este o boala urata, severa, chiar amenintatoare de viata. Pacientii pot face tromboze si
trombembolism din cauza excesului de cortisol.
 In general, sunt diagnosticati ceva mai repede decat pacientii cu acromegalie pentru ca
expresia lor clinica este destul de zgomotoasa.
 Laborator – ACTH crescut/ normal, valori crescute ale CLU/ urina 24h, cortisol plasmatic/
inversare ritm circadian, cortizol liber salivar ora 23
- test DXM 1 mg overnight negativ
- test DXM 2 x 2 mg negativ
- test DXM 2 x 8 mg pozitiv

 Teste dinamice de inhibitie: cu un alt glucocorticoid administrat. Este standardizat testul

la dexametazona.
 Cortizolul are un ritm fiziologic circadian. Este mai mare dimineata, mai mic seara.
Evaluarea in sdr Cushing, de obicei, purcede asa: vine omul dimineata si masuram un
cortisol si ACTH. Dar omul a alergat dupa tramvai, s-a mai certat cu vecinul etc s-a
stresat si cortizolul va fi crescut, dar nu imi spune ca are cushing. Ii luam si un ACTH, care
ne poate orienta, dar oricum iti trebuie certificare cu teste dinamice mai departe.
 Putem sa facem un cortisol salivar seara la ora 23 (trebuie sa fie mic)- test screening
pentru sdr cushing.
 Al 2lea test screening pentru a diagnostica cushing este cortizolul liber urinar din
urina/24 h.
 Al 3lea test: inhibitia la dexametazona. Prima oara se face la 1mg dexa overnight. La ora
23 ii dam 1 mg de dexa. Dimineata la ora 8 ii masuram din nou cortizolul plasmatic, care
ar trebui sa scada. DAca nu se inhiba sub 1,8 mg/dl, inseamna ca pacientul meu are,
posibil, un sdr cushing.
 Dar, omul poate sa fie alcoholic, obez, depresiv, stresat internat pe ATi, o alta boala
severa si sa aibe cortisol crescut care sa nu se inhibe la 1 mg dexa si atunci, pt a face dg
diferential cu aceste situatii care se cheama pseudocushing, se foloseste testul 2x2.
Inseamna ca 2 zile consecutive ii administrez pacienutului 2 mg dexa pe zi. Se da ?
1:16:50 fractionat la 7 ore. Azi si maine ii dau, poimaine ii masor din nou cortizolul
plasmatic, care in mod N si in pseudocushing ar trebui sa se inhibe sub 1,8 mg/dl. DAca
nici cu testul asta nu se inhiba, inseamna ca de adevaratelea omul asta are un Cushing
endogen

28
 29

 Test 8x2 care e pe moarte. In multe carti o sa gasiti ca este nediscriminatoriu si nu mai
este indicat sa se foloseasca, insa are o ratiune. Voi trebuie sa il stiti pt examen. Se
foloseste pt un singur lucru: DD intre boala cushing si cushing paraneoplazic.
 Dg in sdr cushing se pune seriat. Prima oara ii faci screening: cortisol liber salivar ora 23,
cortisol liber urinar, test la 1 mg dexa overnight. Pt DD cu pseudocushing fac test 2x2.
 Pt DD intre boala cushing si sdr paraneoplazic fac 8x2. Ce inseamna? Ii dau 8 mg de
dexa/zi, 2 zile consecutive si a3a zi cortizolul lui ar trebui sa scada cu 50% fata de
valoarea de baza daca este adenoma hipofizar. Merge pe principiu ca daca e adenoma
hipofizar, o sa aibe bunul simt sa se inhibe la doze f mari de dexa, pe cand daca este un
cancer, nu o sa se inhibe niciodata la nicio doza de dexa. In viata, nu e chiar asa si dasta
va spuneam ca nu e foarte discriminatoriu, dar are aceasta logica si poti sa incerci sa-l
faci.
 De ce ne agitam atat de tare cu DD intre boala cushing si cushing paraneo? Va spuneam
ca tumorile hipofizare in boala cushing sunt mici, microscopice. Poti sa diagnostichezi un
sdr cushing si ii fac RMN de cap si nu vad nimic. Si atunci trebuie sa ma gandesc. N-o fi
vreun cancer prin alta parte care secreta ACTH?
 Mai exista o modalitate de a face DD intre boala cushing si paraneo, care in Romania nu
prea se face: cateterizare de sinus pietros inferior. Trebuie sa cateterizezi venele pana la
sinusul pietro inferior, bilateral. Este o metoda de radiologie interventionala. Si masor
ACTH sip e stanga si pe dreapta si pot sa spun, tumora e cu mare probabilitate pe stanga
sau pe dreapta. Mai pot sa fac stimulare cu CRH. II dau CRH si atunci ar trebui sa creasca
ACTH-ul din cap. Ca daca e cushing paraneo, nu o sa creasca secretia de ACTH din
tumora. Si pot sa fac un raport intre ACTH-ul central din sinusul pietros pe care l-am
cateterizat si o vena periferica si daca raport ACTH din cap/periferie e mai mare,
inseamna ca problema e din cap.
 Investigatii imagistice de localizare –mai bine RMN pentru ca are rezolutie mai buna.

Alte adenoame hipofizare secretante

 Adenomul hipofizar secretant de TSH – forma rara, valori crescute ale TSH, T4, T3 +
hipertiroidism clinic –face gusa. Sunt greu de manegeriat, de obicei, invasive.
 Adenomul gonadotrof (FSH, LH – subunitate beta specifica si subunitate alfa comuna)
- Imunocitochimia evidentiaza prezenta granulelor secretante de FSH, LH si
subunitati alfa
-de cele mai multe ori sunt categorisite ca adenoame nefunctionale, insa afli ca e
gonadotropinom atunci cand faci imunohistochimie si vezi ca e expresie crescuta de LH, FSH
sau subunitati alfa. Nu au clinica neaparat specifica.
29
 30

Adenoamele hipofizare nefunctionale

 Adenoame hipofizare in cazul carora nu se poate evidentia o activitate biologica

crescuta a hormonilor anteriori hipofizari
 Sunt un grup heterogen
 Pot fi mici sau mari
 Initial denumite adenoame cromofobe
 Reprezinta 10-15 % din adenoamele hipofizare
 Uneori sunt descoperite incidental
 Sunt cea mai frecventa etiologie a macroadenoamelor urmate in ordinea frecventei de:
macroprolactinoame, adenoame secretante de GH, ACTH si foarte rar tumori secretante
de TSH si gonadotropi

Incidentaloame hipofizare

 Definitie: tumora hipofizara descoperita incidental (intamplator), pe un CT sau RMN

efectuat pentru o alta patologie (cel mai frecvent cefalee), fara suspiciune sau simptome
clinice asociate si care, in general, asociaza o evolutie benigna
 Frecventa incidentaloamelor a crescut odata cu dezvoltarea si folosirea de rutina a CT si
RMN
 10% din populatia generala prezinta incidentaloame hipofizare (fara tulburari vizuale,
insuficienta hipofizara, exces hormoni hipofizari anteriori)
 Orice incidentalom poate sa fie orice pana la proba contrarie
 Trebuie evaluat dpdv al secretiei hormonale
 Daca e microadenom nu va da insuficiente associate
 Sunt cel mai frecvent microadenoame 3-27% (pe serii de autopsii), mai rar
macroadenoame 0.5%
 Microadenoamele evolueaza rar spre macroadenoame (0-14% risc de crestere tumorala
pe o perioada de 1.8-6.7 ani)
 Riscul de crestere a macroadenoamelor este de 30% in 1.8-6.7 ani
 Urmaresc pacientii cu imagistica seriata, de obicei, la 6 luni-1 an daca este
macroadenom hipofizar trebuie sa ii mai repet sa vad daca tumora respective a crescut
si de obicei, annual cate un RMN hipofizar.
Manifestari ale deficitului hormonal

 Insuficienta hipofizara datorata

1.Compresiei tesutului hipofizar
2.Sindromului de tija (± diabet insipid) –tot compresie- asociaza insuficienta
panhipofizara, hiperPRL si diabet insipid.

 Deficitul de gonadotropi si de GH apare inaintea celui de TSH si ACTH

30
 31

 Prima linie care pica este GH apoi gonodatropi, TSH, ACTH si PRL (daca gasim o PRL mica
la cineva- cu mare probabilitate este in insuficienta panhipofizara)
 Diagnostic – determinari hormonale bazale
– teste de stimulare

 Exercitiu: daca un om are o tumora hipofizara PRL poate sa fie mare? Da. De ce? Ca e
prolactinom sau poate sa aiba compresie pe tija. Dar mica poate sa fie? Da, in insuf
panhipofizara.

Tratamentul tumorilor hipofizare

 Chirurgical
 Medicamentos
 Radioterapie

Tratamentul chirurgical

 Indicatii:
o majoritatea tumori hipofizare secretante (! Prolactinom-are posibilitatea de a
raspunde la tt medicamentos)- viza curativa
o tumori cu origine intraselara ce produc fenomene de compresiune
o tumori aflate in vecinatatea chiasmei optice
o recidive tumorale dupa chirurgie sau radioterapie (ex Cushing)
o rezistenta sau intoleranta la terapia medicamentoasa
 Scop:
o rezectia/reductia masei tumorale
o diminuarea sindromului tumoral hipofizar (camp vizual, cefalee)
o restabilirea secretiei hormonale normale
o faciliteaza diagnosticul histopatologic si imunocitochimic
 Abord
o transsfenoidal (de electie, morbiditate si mortalitate reduse)- se intra in echipa cu
un ORList se sapa un tunel fie pe la baza ? 1:30:50 superioare fie transnaza, se
sparge planseul sfenoidului si iata hipofiza. Se alege in majoritatea tumorilor
hipofizare, dar mai ales in cele mici.
o transfrontal (invazie supraselara, afectare nerv optic)-tumori mari, cand ai invazie
 Rata de vindecare variaza intre 30-84 % in functie de dimensiunile tumorii la diagnostic
si experienta chirurgului

 Complicatii postoperator:
o Hemoragia (5%)

31
 32

o Rinoree cu LCR
o Meningita
o Afectarea acuitatii vizuale
o Diabet insipid tranzitor (15%)/ permanent- poate sa apara o evolutie fluctuanta a
valorilor de ADH, astfel incat pacientii sa treaca prin mai multe faze: fie diabet
insipid, fie SIADH
o Initial apare DI, se arunca in circulatie tot ADH pe care il ai in neurohipofiza si
faci SIADH dupa care neurohipofiza a ramas fara SIADH pana se restabileste
functionalitatea normal a neurohipofizei
o SIADH tranzitor (10%)
o Hipopituitarismul postoperator (5-10%)-e o raritate. Daca a fost ceva mai mult
decat adenoma hipofizar sau se intampla sa nu nimereasca adenomul hipofizar si
sa scoata tesut hipofizar normal

Managementul Acromegaliei
Prima linie terapeutica e cea chirurgicala. Daca nu reusim sa o scoatem de tot sau daca
pacientul are CI pentru operatie, se poate folosi tt medicamentos.
Vedeti ca aici undeva in colt scrie ca radioterapia poate fi utilizata oricand pe parcursul
acestor scheme de tt, insa eu prefer ca radioterapia sa fie pastratta ca a3a linie. De ce? Mai ales
la persoanele tinere ne ferim sa o folosim pt ca exista risc de a2a malignitate sau de boala
cerebro-vasculara. Radioterapia poate sa duca la insuficiente hipofizare si chestia asta apare, de
obicei, in functie de tipul de radioterapie folosit la 3 ani, la10 ani.
Daca a fost un microadenom sau macroadenom si nu reusim sa il scoatem pe tot, dupa
operatie repetam bacteria de teste din diagnostic: IGF1, GH si random GH, care ar trebui sa fie
<1. Daca astea sunt N, il declaram vindecat si il urmarim. Daca IGF e mare, trebuie sa facem iar
un tets de supresie, sa diagnosticam acromegalie persistenta postoperator sis a ne gandim ce
facem cu omul. Posibilitati: il retrimitem la operatie, dar daca este o tumora invadanta, care s-a
infiltrate in oase, stim de l abun inceput ca nu o sa putem sa o scoatem pe toata si atunci facem
tt adjuvant: mediacamentos, rx si apoi medicamentos sau associate.

Tratamentul medicamentos al acromegaliei:

 Analogi ai somatostatinei (inhiba GH) – Octreotid/ Octreotid LAR, Lanreotid PR/ Autogel
 Administrare injecatbila. ACtioneaza la nivelul receptorului de somatostatin si duc la
scaderea GH, dar si la diminuarea volumului tumoral
 Agonisti dopaminergici: pe celula somatotropo exista si receptori de dopamina
 Blocanti ai receptorilor de GH - Pegvisomant –blocheaza siturile pt GH motiv pt care IGF o
sa scada, dar tumora ramane pe loc. Pot sa am feedback negative pe tumora si risc sa creasca
tumora hipofizara, insa lucrul asta nu prea se intampla in practica curenta. E un medicament
f bun, se poate folosi in asociere cu analogi de somatostatina sau chiar in tripla asociere.
 Tt in acromegalie face doar sa normalizeze secretia de GH si IGF1. Evident nu regreseaza
modificarile osoase aparute, dar apare regresia modificarilor la nivelul organelor interne,
tesuturilor subcutanate.

32
 33

Tratamentul prolactinoamelor
 Obiective:
o Oprirea galactoreei si normalizarea functiei gonadice
o Normalizarea valorilor prolactinei
o Disparitia tumorii
Povestea asta se poate intampla in saptamani. Omul vine si spune am inceput sa
vad, efectul poate sa fie spectaculos
 De electie - medicamentos: agonisti dopaminergici
o Cabergolina –cel mai folosit. Se adm de 2 ori pe saptaman, seara la culcare, dupa
masa pt ca poate da reactii adverse hipotensiune arteriala, gura uscata,
ameteala. Doza e progresiv crescatoare si variaza in fct de dimensiunea
prolactinomului si cantitatea de prolactina
o Bromocriptina
o Pergolid
 Rareori chirurgie-tumori rezistente la tt medicamentos.
 Radioterapie –daca adenomul este f mare si nu reusesti sa il scoti pe tot poti asocial si
radioterapie
 Normalizarea valorilor PRL duce la normalizarea rapida a fct gonadice si atunci femeile
sunt sfatuite sa foloseasca metode contraceptive

33
 34

Boala Cushing:

 De cele maimulte ori sunt microadenoame hipofizare

 de prima intentie- tratament chirurgical- adenomectomie
 a 2a intentie tot chirurgical pt ca nu prea avem medicamente
 adrenalectomia bilaterala (sd Nelson) -daca scot suprarenalele, o sa scap de
hipersescretia de cortisol, dar bag pacientul in insuficienta CSR primara iatrogena, iar
adenomul hipofizar a ramas pe loc. Pacientul va avea cortisol putin si asta o sa stimuleze
ACTH si adenomul poate sa o ia razna si sa creasca in nestire si apare sd Nelson- creste
rapid in dimensiuni, pacientul se hiperpigmenteaza, face sd tumoral. Daca faci
adrenalectomie bilaterala, e bine sa faci si radioterapie ca sa impiedici sa creasca.
 radioterapia
 Analogi de somatostatin- pasireotid eficient la 1 din 3 pacienti; da DZ si de obicei,
pacientii cu boala Cushing aveau DZ

Tireotropinom:

 Tratament chirurgical-poate asocial radioterapie

 Este cu hipertiroidie si de foarte multe ori scoti tiroida ca macar sa scapi de efectul asta
 Analogi de somatostain
 Tumori severe, agresive

34
 35

Adenoame hipofizare nesecretante:

 Tratament chirugical
 Radioterapie
 Se pt testa agonisti dopaminergici

Radioterapia
Tipuri:

 Radioterapia externa cu raze X

o Conventionala normovoltata (keV)-4.000-5.000 cGy, administrati fractionat in
doze zilnice de 180-200 cGy; are efect lent in timp (5-10 ani)
o Supravoltata (Mev)-Linac (linear particle accelerator)

 Radioterapia cu particule- cu raza protonica

 Tehnici de inalta precizie, conformatioanle- radioterapie/ radiochirurgie stereotactica:
o Gamma knife, Cyberknife
o Aparatul gamma knife este o casca cu cobalt care elibereaza radiatii gamma, se
monteaza aceasta casca pe capul pacientului. Se face RMN pe care sa se treaca
planul de radioterapie, razele astea multe (vreo 60) tintesc tumora la nivel de
mm. Scopul este sa administram o doza mare de radioterapie tintit in tumora,
astfel incat tesutul din jur sa sufere cat mai putin. De ce? Secundar radioterapiei
apare destul de frecvent insuficienta hipofizara. Cele mai sensibile la radioterapie
sunt structurile optice, astfel incat nimeni nu o sa faca radioterapie cu gamma
knife daca tumora este la <2 mm de chiasma. In general, nu o folosim la pacientii
tineri.
 Interstitiala (Au 198,Ytriu 90)

Radioterapia postchirurgicala

 Recidiva tumorala apare la 38-73% din pacientii cu tumori reziduale postoperator neiradiati
 Imbunatateste controlul la pacientii cu adenom rezidual postoperator
 Indicatie: rest tumoral mare postoperator
 Se poate efectua imediat postoperator la toti pacientii cu rest tumoral sau numai in
momentul recurentei imagistice
 Nu este indicata profilactic la pacientii fara rest tumoral. Pacientii fara rest tumoral vizibil si
neiradiati au avut o rata de recurenta mica si similara cu cea de la pacientii iradiati –
sugereaza monitorizarea pe termen lung ca atitudine terapeutica postoperatorie la pacientii
fara rest tumoral detectat imagistic, cu risc mic de recidiva

35
36

36
 37

Diabetul Insipid
= Eliminarea unui volum mare de urina foarte diluata

Entitati si mecanisme fiziopatologice:

- Polidipsia primara- ingestia excesiva de lichide

- Diabetul insipid central- sinteza si secretie scazuta de ADH
- Diabetul insipid nefrogen- scaderea raspunsului renal la ADH
- Diabetul gestational- cresterea metabolismului vasopresinei
Diabet insipid inseamna eliminarea unui volum mare de urina. Asta se intampla prima oara, fie
pt ca n-are ADH, fie pt ca nu are pe ce sa actioneze.

Vedeti ca sunt mai multe entitati:

- polidipsia primara. Afectiune in care pacientul bea fara noima, fara sa aibe nevoie, cantitati mari
de lichid (de obicei apa), motiv pt care elimina un volum mare de urina diluata. E un diagnostic
diferential greu de facut cu diabetul insipid, pt ca pacientul nu vine si spune “dom’le am
observant ca am o diureza excesivaȚ, el vine si spune ca bea apa in nestire. Nu isi da seama ca
bea apa fie secundar pierderii de lichide, fie ca bea apa ca bea apa
- Diabetul insipid poate fi central (sinteza si secretia de ASH e scazuta),
- Poate fi nefrogen (avem ADH, dar raspunsul renal la ADH e scazut)
- Gestational, in care creste metabolismul vasopresinei, si atunci scade c% de vasopresina

Ce se intampla in polidipsia primara

- Pacientul bea o cantitate mare de apa, produce o cantitate

mare de urina diluata (polidipsie cu poliurie)
- Scade osmolaritatea plasmatica, ce duce la inhibitia sintezei de
ADH

In diabetul insipid central:

- Pacientul nu are ADH, nu are cine sa actioneze pe tubii distali si colectori pt

a retine apa
- Pacientul pierde o cantitate mare de urina diluata

37
 38

In diabetul insipid nefrogen:

- ADH avem
- Exista un blocaj la receptorii din tubul colector renal, si
pierdem urina diluata

Etiologia diabetului insipid central

- Idiopatic (cel mai frecvent)

- Formatiuni tumorale intra si extraselare – lezare hipotalamica directa sau lezare tija
- Traumatisme (inclusiv lezare chirurgicala)
- Infectii, afectiuni infiltrative
- Congenital (Sd Wolfram – DIDMOAD)

- De cele mai multe ori, diabetul insipid e idiopatic (Uneori poate sa apara in copilarie)
- Formatiuni tumorale selare, sau leziuni hipotalamice ce lezeaza hipofiza
- Leziuni la nivelul tijei
- Traumatisme, inclusiv chirurgicale
Astea 3 sunt principalele cauze de modificari hipofizare.

Exista un sindrom congenital, sindromul Wolfram, care are formula memotehnica DIDMOAD (Diabet
Insipid, Diabet Zaharat, Atrofie Optica si Surditate – eng Diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic
atrophy, deafness- sindrom rar), toate la acelasi pacient

Etiologia diabetului insipid nefrogen

- Afectiuni renale cronice (cu afectarea tubilor colectori sau a medularei renale)
- Medicamentos: litiu, floruri, demeclociclina
- Hipopotasemie, hipercalcemie
- Congenital – defecte in gena receptorului V2 sau a aquaporinei 2
Diabetul insipid nefrogen poate fi determinat de anumite afectiuni renale cronice care duc la
afectarea tubilor colectori, sau a medularei renale.

- De ce tubi?, pt ca sunt distrusi receptori pt ADH.

38
 39

- Afectarea medularei explica modificarea diurezei astfel: Medulara are o anumita tonicitate ce
permite reglarea resorbtiei de apa la acest nivel. Daca nu e structurata, nu tine apa, pierdem
Anumite medicamente dau si ele afectare nefrotica:

- Litiu (folosit pe vremuri in psihiatrie, ca antidepresiv)

- Floruri
- Demeclociclina
Mai frecvent, diselectrolitemii de tipul hipercaclemiilor, hiperpotasemii pot fi cauze. In practica de zi
cu zi vedem boli endocrine cu asociere de hipopotasemii, sau hipercalcemii, in care apare rinichiul
kaliopenic (rinichi afectat de hipopotasemie, care dezvolta aceasta pierdere de apa, cu pacient cu
simptome de diabet insipid)

Tot la nivel renal, putem avea deficite congenitale, la nivelul genelor receptorilor pt vasopresina, sau
la nivelul acvaporinelor (proteine infipte in membrana tubilor colectori, formand canalul de apa)

Manifestari clinice:
- Poliurie, nicturie
- Sete + polidipsie

Laborator:
- Diureza > 4 L/24 ore
- Densitate urinara scazuta
- Osmolaritate urinara < osmolaritate plasmatica
- Clearence-ul apei libere pozitiv

CH2O = V – V x Osm urin/ Osm plasm

Clinic, diabetul insipid se manifesta prin poliurie, polidipsie, nicturie (primele simptome)

Secundar, apare setea (asa e firesc). Dar pot fi situatii speciale in care pacientul nu simpte setea
(leziune la nivelul centrului setii, nu simte setea, dar elimina cantitati mari de urina. E dificil de tratat,
pentru ca nu poti sa ii spui pacientului sa ia tratament, sa bei la liber o cantitate normala de apa. El nu isi
poate regla singur aportul)

DPDV laborator:

- Urina pe 24 h demonstreaza diureza crescuta (>4 litri)

- Osmolaritatea urinara mica (pierde apa libera)
Diagnostic pozitiv : Proba la deshidratare + testul la vasopresina
Exemplu de pacient vine la doctor si ii spune ca bea in nestire. Urmeaza sa parcurgem urmatoarele
etape:

- Vedem efectiv cat bea omul (ca poate sa bea 2 l, sa i se para mult, si il lasi in pace, sau poate sa
pea 12 l, si si pe aia sa ii bea de nebun, sau ca sa nu moara de deshidratare (polidipsie psihogena
vs diabet insipid)

39
 40

- Il internam si il punem sa tina un jurnal cu toate lichidele pe care le ingera, plus masuram urina
pe 24h (academic, facem aportul hidric si diureza pe 24h) si vedem si echilibrul intre cele 2 (daca
e un dezechilibru, nu e bine)
- ADH nu poate fi masurat (variaza foarte mult)
- Facem test la deshidratare:
o Ii spui sa bea linistit pana la internare, la internare ii facem analize (sa vedem ca nu e
deja deshidratat, sa eliminam alte cauze de poliurie polidipsie (diabet zaharat, hiperK,
hiperCa)), il masuram, il cantarim
o Calculam osmolaritatea plasmatica (la care contribuie glucoza, Na)
o Ne apucam de testul de sete. Pacientul nu mai bea nici un lichid, nu fumeaza, pana cand
scade in greutate 3-5% din greutate, sau dupa 3 probe de urina cu aceeasi Osm
o Din h in h il cantarim si ii luam urina
 Ar trebuie sa scada in greutate rapid (cantitate mare de apa pierduta)
 Urina trebuie sa aibe aceeasi Osm (indiferent de gradul de deshidratare)
 Urmarim volumul de urina la fiecare mictiune
 Urmarim Osm plasmatica
Si vedem:

- La omul normal, Osm plasmatica e

mentinuta o perioada(prin mecanism de
reglare a homeostaziei) Osm urinara urca
pana la un platou (peste care pacientul nu
poate sa mai concentreze urina)
- La diabetici (insipizi), Osm plasmatica o sa
creasca, iar Osm urinara ramane scazuta
(sub nivelul normal
- Cand oprim testul (3 urini de Osm egala,
sau 3-5% din greutate pierduta)
o Testam valoarea ADH (testul a fost
pe stimulare de ADH. In mod
normal la sf testului, ADH e
crescut, la pacienti cu o secretie
de ADH normala)
o Administrez desmopresina.
 Daca diabetul insipid e central (ADH scazut, chiar si la stimulare) urmatoarele
probe de urina (testul continua inca 2 ore, fara baut nimic, cu probe din h in h)
vor incepe sa fie mai c%, iar Osm plasmatica nu va mai creste
 Daca diabetul e nefrogen (ADH normal, dar neam receptori sa il primeasca)
urmatoarele probe de urina vor continua sa fie de Osm mica (tot diluate), iar
Osm plasmatica va continua sa creasca
Am identificat ca e diabet insipid de cauza centrala, urmeaza investigatii imagistice. CT, RMN

40
 41

Investigatii imagistice
- CT/ RMN cranian pentru identificarea eventualelor cauze
- RMN hipofizar – in DI familial – pierderea semnalului hiperintens in T1 dat de hipofiza
posterioara

Putem vedea tumori infiltrative, chestii care duc la dezvoltarea diabetului insipid central

Diabet insipid central Diabe insipid nefrogen Polidipsie psihogena

Osmolaritate ↑ ↑ ↓
plasmatica
Osmolaritate urinara ↓ ↓ ↓
Osmolaritate urinara Fara Fara ↑
la finalul testul setei modificari modificari
Osmolaritate urinara ↑ Fara ↑
dupa administrarea modificari
vasopresinei
Vasopresina Scazuta Normala sau crescuta Scazuta
plasmatica

Aici avem niste parametrii, Osm plasmatica, urinara, cea la finalul testului de sete, cea dupa admin
de vasopresina
- Nu face altceva decat sa descrie tabelul, fara explicatii suplimentare
- Doar adauga ca ADH e crescut la nefrogen (duh) si e scazut in diabet insipid primar
- OSM urinara in polidipsia psihogena creste (cum e normal) dar mai tarziu, pentru ca pacientul,
band cantitati mari de apa isi „spala” medulara renala. Pana isi revine, sa fie in stare sa
reabsoarba cum e normal, dureaza un pic. Daca suspicionezi cu tarie diabet psihogen, trebuie sa
astepti un pic, sa te asiguri ca nu isi concentreaza intr-un final urina. La desmopresina, raspunde
normal

Tratamentul diabetului insipid

41
 42

1. Diabetul insipid central

- Analogi sintetici ai ADH – acetat de desmopresina – 10-20 μg/zi intranazal sau 100-500μg/zi
oral
- Stimulatori ai eliberarii de ADH: clorpropamid 125-500 ng/zi

2. Diabetul insipid nefrogen

- Dieta hiposodata
- Diuretice tiazidice (ideal amilorid, natriureza, contractie de volum extracelular, scade rata de
filtrare glomerulara, scade cantitatea de lichide la nivelul duct colector, scade volumul urinar)
- Indometacin

Cu ce tratam?
- Daca e diabet insipid central, se administreeaza ce-i lipseste (se trateaza substitutiv cu
desmopresina) parenteral, IV, IM, subcutan, sau spray nazal (in Ro, pastila, Minirin)
o Trebuie sa fii atent cand ii dai medicatia sa nu aibe episoade de poliurie, sa nu se
trezeasca noaptea cu sete, cu nevoia de a urina
o In general paceintii invata singuri cand sa isi dozeze medicamentul, in functie de cum
simt nevoia de a bea apa si poliuria
o In general, e bine ca o data pe saptamana sa il lasi sa simta poliuria, ca sa nu se intoxice
cu apa (sa invete singur sa isi spatieze dozele, sa simta nevoia de a lua milirin)
- Pentru diabetul nefrogen
o De multe ori exista o sensibilitate la niv rec renali, dar nu e normala. Deci poti sa
administrezi cantitati foarte mari de ADH, cu care sa ai ceva efect pe rinichi
o Regim hiposodat, sau antiinflamatorii (indometacil) sau diuretice tiazidice sau ideal
amilorid
o Toata ideea cu dieta si antidiureticele isi propune sa accentueze o natriureza care sa
faca o contractie de volum extracelular, sa scada RFG ca sa scada cant de lichid care
ajunge la nivelul tubilor (folosesti un mec fiziologic prin care sa ii lasi putina apa de
absorbit la nivel tubular renal)
o De cate ori poti, insa, trebuie sa tratezi cauza care a cauzat diabetul
 Daca e vorba de vreo hiperCa, sau hiperK, tratezi asta
- Diabetul insipid central e rar, dar se intalneste
- Cele renale sunt foarte rare
- Majoritatea sunt cauzate de medicatii, sau de diselectrolitemii

Caz clinic - C.V., F, 48 ani

MOTIVELE INTERNARII:
- Amenoree de la 37 ani
- Tulburari de vedere cu ingustarea campului vizual, scaderea acuitatii vizuale

DIAGNOSTIC: CT
- MACROADENOM HIPOFIZAR NESECRETANT de 3 cm cu extensie supra si paraselara

42
 43

OPERATA TRANSFRONTAL

POSTOPERATOR:
- FSH=0,2 mUI/ml, LH=0,03 mUI/ml, Estradiol=10 pg/ml
- TSH=0,00 microUI/ml, freeT4=0,4 ng/dl
- Cortizol plasmatic ora 8:00=0,13 microg/dl
- Poliurie-polidipsie, densitate urinara 1000

CT hipotalamohipofizar: rest tumoral de 2 cm

IRADIATA SUPRAVOLTAT (45GY)

Avem acest caz:

- Veronica, 48 ani
- Valorile analizelor sunt mici
- Post op, restul tumoral insemna ca mare lucru nu s-a facut, lezare de oculomotori (saraca)
- Camp vizual mult diminuat
- Are insuf hipofizara pluritropa si diabet insipid
- Diag: Panhipopituitarism de cauza adenom hipofizar nesecretant, diabet insipid central,
pareza de oculomotori, atrofie optica partiala ambii ochi
- Tratament cu substitutie hormonala (fara estro-progestative, ca e saraca la menopauza),
hidrocortizol, desmopresina
DIAGNOSTIC:
- Panhipopituitarism post chirurgie si radioterapie pentru
- adenom hipofizar clinic nesecretant
- Diabet insipid central secundar
- Pareza de nerv III stang
- Atrofie optica partiala AO

TRATAMENT:
- Minirin melt 60 mcg x 3/zi
- Euthyrox – 100 μg/zi
- Prednison - 5 mg/zi
- Cicloproginova – 1 cp/zi - 21 zile/luna. Estroprogestativ de substitutie, admin ca orice alt
preparat anticonceptional (desi el nu e un anticonceptional)
- Sermion - 30 mg/zi pentru nervul optic, trofic nervos

Monitorizare:
Pacienta e monitorizata si dezvolta pe RMN o Empty Sella

43
 44

- Adica pe RMN loja hipofizara apare goala

Empty sella nu inseamna ca a disparut tesutul

hipofizar, ci ca e placat pe fundul seii, storcosit de o punga de lichid Cefalorahidian care prolabeaza, asa
cum vedeti in imagine. Apare printr-o incompetenta a Durei Mater

Empty sella poate sa apara spontan (isi face RMN si constata ca are o empty sella, e panica la
pacient, dar nu e grav. De multe ori e insotita de cefalee, motiv pentru care se si interneaza.) Nu se
manifesta clinic, dar poate sa apara insuficienta hipofizara. Poate sa apara si dupa tratamentul
adenoamelor hipofizare (ca in acest caz)

ALT CAZ: EA, M, 21 ani

Ianuarie 2006:
MI:
- polidipsie (aprox. 7 l lichide/zi)
-poliurie
- diminuarea pilozitatii faciale si corporale
- fatigabilitate

Examen clinic: dezvoltare staturo-ponderala normala corespunzatoare varstei (I=174cm, G=63kg),

tegumente palide, fine, pilozitate corporala diminuata cantitativ si calitativ, glanda tiroida cu dimensiuni
si structura normale, fara cefalee sau tulburari de vedere, sd. poliuro-polidipsic, dezvoltare pubertara
Tanner std.P2-3G2-3, cu pilozitate faciala, axilara, pubiana diminuata
Doar citeste cazul

Paraclinic:
- testosteron: 0.37 ng/ml (NV: 1.95-11.38)
- LH: 0.331 mIU/m (NV: 1.31-10.5)
- FSH: 0.94 mIU/ml (NV: 1.55-9.74)
- prolactina: 29.12 ng/dl (NV: 3.66-17.86)
- cortizol ora 8AM: 14,9 mg/dl
- TSH: 1,24 uIU/ml (NV:0.49-4.67)
- FT4: 1 ng/dl (NV:0.71-1.85)
- Diureza: 7200ml/24 ore, densitate urinara: 1000g/l (NV:1000-1030), test de deshidratare + proba la
vasopresina pozitiva → diabet insipid central

44
 45

- IDR negativ (exclude diag. de tuberculoza)

- ACE (enzima de conversie a angiotensinei): 36 IU/l (NV<13.1) → sarcoidoza

Iar, citeste ce e pe slide

- Are 21 de ani cu diabet insipid central si insuficienta gonadica. Atat

- Ne gandim de ce face asta
- Testam pt tuberculoza, pentru sarcoidoza (pozitiv la sarcoidoza)
Imagistica:
- Rx. Toracica: fara modificari
patologice
- RMN hipofizar: dimensiuni
normale ale hipofizei, ingrosarea
semnificativa a tijei pituitare in
portiunea superioara
hipotalamica (6,5mm) cu aspect
inflamator

Deci acea ingrosare a tijei, determinata de sarcoidoza a dus la aparitia diabetului insipid si a
hipogonadismului

Diagnostic pozitiv:
- Sarcoidoza hipotalamo-hipofizara
- Diabet insipid central
- Hipogonadism hipogonadotrop

Tratament:
- Corticoterapie: Prednison 60mg/zi Doza aproape imunosupresoare
- Terapie de substitutie cu testosteron: Nebido (testosteron de sinteza) 1f i.m. la 12 sapatamani
cu evaluarea profil lipidic, hemograma
- Desmopresina: Minirin 0,1mg/ zi

45
 46

Evolutie:
- Evaluarea ulteioara incepe sa se normalizeze (tabelul cazului, nimic in plus, nu l-am mai pus)
- Ameliorarea semnificatica a simptomatologiei, dimensiunilor leziunii pituitare (RMN hipofizar),
normalizarea valorilor ACE sub corticoterapie.
- Ameliorarea sd. poliuro-polipsic (sub desmopresina) si a hipogonadismului (sub terapie de
substitutie cu testosteron i.m.)

SIADH – nu se da la examen

Exces ADH -> retentie de apa -> hipoosmolalitate, hipoNa, urina inadecvat de concentrata

Cauze de SIADH:
Malignitati Boli pulmonare Afectiuni SNC Medicatie Altele
(secretie ADH) (baroreceptori)
Carcinoame Infectii Infectii: Clorpropamid Ereditar (mutatie
- plaman -pneumonii encefalite, ISRS activatoare V2)
- ORL -TBC meningite, abcese Clofibrat Tranzitor
- tract GI Fibroza chistica cerebrale Carbamazepina -Postop
- tract GU Astm Hemoragii Vincristina -Anestezie
Limfoame Tumori Narcotice -Greata
Sarcoame Scleroza multipla Ciclofosfamida
Delirium tremens AINS

Nu neaparat o boala endocrina

- Exces de ADH
- Retin apa, hipo Na, hipo Osm, urina concentrata
- Cauzata de orice boala care afecteaza plaman, SNC, o lista lunga de medicamente, multiple
cancere, infectii, AVC
- Nu e o boala neaparat endocrina, e intr-un context sistemic

De ce e importanta aceasta hipoNa?

- Mediu hipoosmolar, rezulta celule ratatinate

46
 47

- Mediu hiperosmolar, celulele se balonizeaza (mare importanta in creier  edem cerebral)

- Secretia de ADH e reglata si de osmo si de baroreceptori
•Manifestarile clinice – depind de severitatea (Na sub 120 mmol/L) si de rapiditatea instalarii
hiponatremiei
•Hiponatremie acuta -> Risc de edem cerebral
•Manifestari
- cefalee, greata, varsaturi
- letargie, stupor, convulsii, coma
- stop respirator (angajare cerebrala)

Hiponatremia cronica – bine tolerata, poate fi asimptomatica

Manifestarile clinice depind

- De severitate (cat de hipoNa esti, cu severa <120mmEq Na)

- Cat de rapid instalata e (cei care dezvolta rapid nu se adapteaza, sunt „lati”)
- Manifestarile sunt in principal SNC (edem, cefalee, greata, varsaturi, stop respirator prin
angajare cerebrala)
Restul sunt citite mot-a-mot din slide, fara informatii suplimentare adaugat

De asemenea, insista pe faptul ca SIADH nu se cere la examen, Pentru cei interesati, includ aici
slideurile fara culori, pentru cine doreste sa printeze

Diagnostic pozitiv SIADH:

- Hiponatremie cu hipoosmolalitate (<280 mosm/kg)

- Urina inadecvat de concentrata (>100 mOsm/kg)
- Euvolemie- excluderea hiponatremiilor hipovolemice (deshidratare, nefropatii, diuretice) sau
hipervolemice (ciroza, insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic)
- Excluderea insuficientei tiroidiene si corticosuprarenaliene

Tratament:

1. Hiponatremia acuta cu simptomatologie neurologica constituie o urgenta medicala, ce trebuie

tratata energic!
2. Sol salina 3% ± Furosemid iv; corectare cu 1-2 mmol Na/L/ora in primele ore, max 10 mmol/zi
(risc mielinoliza pontina)

3. Hiponatremie cronica
-identificarea cauzei
-restrictie lichide
-diuretice de ansa (furosemid)
-Demeclociclina 600 – 1200 mg/zi

47
 48

-Antagonisti ai receptorilor de vasopresina

4.Tulburari de crestere si dezvoltare

//Incepe cu un video pus de ea, cu o fetita care are 1,3 m la 12 ani si 27 kg, care
are o sora geamana univitelina de inaltime normala. In continuare, am scris ce spune
legat de clip//
Deci, o fetita de 12 ani e adusa de parinti ca e scunda. Primul lucru pe care-l
facem e sa verificam daca chiar e scunda, deci trebuie sa punem diagnosticul de
sindrom. Nu va duceti mai departe cu diagnosticul, nu va repeziti sa ziceti nanism
hipofizar.
Pare sa aiba o statura scunda, armonioasa.

//Acum face o paranteza, spune chestii generale, nu legate de caz//

In perioada de copil mic predomina, in inaltimea corpului, capul si trunchiul;
membrele sunt mai scurte.
Pe masura ce trece timpul si cresc, raporturile se modifica. //vedeti poza de la
slide 2//
Anvergura bratelor este un parametru antropometric foarte important.
Practic, cresterea depinde de foarte multi factori, insa intarzierea in crestere
inseamna, uneori, si intarziere in modificarea acestor raporturi.
//Final paranteza//

Ce putem vedea la fetita din film e ca are niste raporturi cumva normale pt.
varsta ei.

CRESTEREA: PROCES CONTINUU DIN VIATA INTRAUTERINA SI PANA LA

MATURAREA SEXUALA COMPLETA
Cresterea staturala e dependenta de:
- factori genetici
- factori economici
- starea de sanatate
- factori nutritionali
- factori psihosociali

Factori implicati in cresterea intrauterina

A. Factorii materni
•Inaltimea mamei
•Numarul de sarcini

48
 49

•Sexul fatului
•Boli cronice ale mamei
•Fumatul, alcoolul, droguri, medicamente (ex fenitoin)
•Infectii matene (toxoplasma, rubeola, CMV, HIV
•Tumori/malformatii uterine

B. Factorii fetali
•Insulina
•Epidermal growth factor
•Fibroblasm growth factor
•Oncogene

Factori implicati in cresterea postnatala

1. FACTORI ENDOCRINI
- Axa GH-IGF
- Hormonii tiroidieni
- Glucocorticoizii
- Hormonii sexuali
2. Factori genetici
3. Factori socioeconomici
4. Factori psihologici
5. Factori nutritionali
6. Boli cronice

ETAPELE CRESTERII POSTNATALE

49
 50

Aici vedem etapele cresterii. Viteza de crestere scade constant (evident,

inaltimea tot creste pe masura ce viteza de crestere scade). Avem cea mai mare viteza
de crestere in perioada de mica copilarie.

Vedem un varf al vitezei de crestere la pubertate.

Hormonii sexuali au un efect sinergic cu toti hormonii si toti factorii care
contribuie la crestere si, intr-o prima faza, accelereaza cresterea; apoi, cresterea se
termina. De ce se termina? Pt. ca estradiolul e responsabil de inchiderea epifizelor
cartilajelor de crestere.
Practic, hormonii sexuali accelereaza cresterea, dar o si opresc.

Pubertatea, fiziologic, apare cu vreo 2 ani mai tarziu la baieti fata de fete, ceea
ce inseamna ca fetele isi incheie cresterea mai rapid decat baietii, fenomen responsabil,
in parte, de diferenta de inaltime medie dintre femei si barbati. Mai mult, fetele fac
varful asta de accelerare a cresterii la inceputul pubertatii, baietii il fac, de obicei, spre
sfarsitul pubertatii. Prin urmare, intre fete si baieti, statistic vorbind, sunt cam 2,5-3 ani
de timp de crestere (in favoarea baietilor) => diferentele de inaltime.

Vedeti ca si dupa pubertate mai e o crestere lenta, crestere care se termina pe la

19-20 ani, in medie, atunci cand se inchid cartilajele de crestere.
Odata ce s-au inchis cartilajele de crestere, nu mai ai ce sa faci pt. a creste
inaltimea unei persoane.

Pubertatea precoce:
Daca face pubertate mai devreme, intr-o prima faza va fi mai inalt decat cei de
varsta lui. In final, va ramane mai mic fata de medie, poate chiar sub potentialul
genetic, pt. ca a avut pubertatea prea rapid.

Evaluarea dezvoltarii staturale

•Masurarea inaltimii + incadrarea in diagramele de crestere
•Evaluarea vitezei de crestere
•Masurarea proportiilor corporale
– anvergura bratelor
– distanta vertex-pube si pube-sol si a raportului dintre cele 2 valori
•Calcularea inaltimii medii parentale
•Determinarea varstei osoase

50
 51

Daca copilul nu sta in picioare, sunt niste stadiometre (Fig. 1) folosite pt.
masurare. Trebuie folosit un aparat bun, pt. ca o eroare de 2-3 cm, de ex., este
importanta, putand fi echivalentul unei perioade de crestere de 6 luni.

O modalitate de a evalua cresterea e comparatia cu hartile de crestere

(referintele de crestere).
In medicina, definirea normalului e de multe ori pe baze statistice, asa se face si
in evaluarea staturii. Daca parintii vin cu un copil si spun ca e prea mic, pe langa

51
 52

potentialul genetic (ilustrat mai jos, prin formula de la ,,Corectie pt. inaltimea medie
parentala’’), care este un interval destul de mare (exista un interval de aproape 20 cm
in care poate sa fie, nu ne uitam doar la media aceea, la inaltimea estimata), trebuie sa
comparam si cu copii normali: aici se folosesc studii populationale, preferabil pt.
populatia respectiva din care face parte copilul si-l comparam cu media pt. varsta si
sexul lui ca sa vedem daca e normal sau nu.
Astea sunt hartile de crestere americane. Se folosesc nu neaparat pt. a pune
diagnosticul (sa spun daca inaltimea lui e mica sau nu), ci ca sa urmaresc copilul.

Cum folosesti hartile: masori inaltimea copilului (cel putin o data pe an) ca sa ai
un istoric al cresterii; daca copilul s-a inscris printre cei mai mici de varsta lui si ramane,
pe toata perioada lui de crestere, pe percentila lui (deci, pe linia aceea de crestere), e
un copil sanatos, asa ii e felul. Daca, in schimb, el incepe de pe la 2 ani sa fie printre cei
mai inalti, apoi, de la 4 ani isi schimba de-odata canalul de crestere, s-a intamplat ceva.
Si asta se vede, de exemplu, la copiii cu astm bronsic, cand au inceput sa ia cortizon.

Evaluarea cresterii - scorul deviatiilor standard pentru inaltime

SDS pentru inaltime = (inaltimea actuala minus inaltimea medie pentru varsta si
sex )/ SD inaltime pentru varsta si sex

EXEMPLU:
Fata de 5 ani cu inaltime 98 cm
SDS inaltime= (98-109,61)/4= -2,9

52
 53

Calculul deviatiei standard pt. fata din cazul clinic. La 12 ani, media (tabelul de
mai sus) e de 150,11, iar deviatia standard (SD) e 6,81. SDS = (130-150,11)/6.81 = -
2,95 => inaltimea fetitei difera cu 2,95 deviatii standard fata de media in functie de
varsta si sex => are statura joasa => am pus diag. de sindrom (deci, trebuie sa merg
mai departe, sa caut cauza).

Ca sa pui diagnosticul de statura joasa, trebuie sa aiba cel putin 2

deviatii standard sub media pt. varsta si sex.
La 2,5 SD esti sigur ca e statura joasa, dar de la 2 in jos e totusi suficient ca sa
zici ca e statura joasa.

Evaluarea cresterii-corectie pentru inaltimea medie parentala

Calcularea inaltimii medii parentale:
Hbaieti= [(Hmama + 13 cm) + Htata]/2 +/- 10 cm
Hfete = [(Htata – 13 cm) + Hmama]/2

Inaltimea medie parentala=percentila 50 pentru familia respectiva

Aceasta formula ilustreaza potentialul genetic al copilului. De multe ori, ea

este utilizata doar pt. a linisti parintii, pt. a le spune ca, de fapt, nu e nimic in neregula

53
 54

cu copilul lor (//daca e exagerat de mic sau de mare, raportat la alti copii//), ci este
copilul parintilor lui, deci seamana cu ei (nu poti sa scoti din parinti de 1,5-1,6 m un
copil de 2 m).

In acest caz, am calculat inaltimea medie parentala, iar copilul nu este pe

percentila estimata a familiei, deci e clar ca ceva nu e in regula. Cu alti parinti, insa,
acelasi copil ar fi fost perfect normal (desenul de mai jos).

54
 55

Asta se numeste statura mica genetica. Deci, asa a mostentit.

Prin urmare, e foarte important sa luam in considerare toti factorii de mai sus pt.
a aprecia si a pune diagnosticul de statura joasa.

55
 56

Pubertate precoce: copilul, de la 3 ani (cand era deja printre cei mai inalti de
varsta lui), a iesit din grafic si, in final, a ramas cu talie mica. A avut accelearea cresterii
mai devreme, dar s-a si oprit mai devreme din crestere.
Nanism hipofizar: de la 2 ani a tot schimbat canalul de crestere, a scazut, a
scazut; unde e sageata aia neagra (la 6 ani) a fost diagnosticat si a inceput
tratamentul; vedeti ca a recuperat apoi si s-a intors pe nivelul lui de potential genetic.
Asta e scopul tratamentului.

56
 57

Evaluarea vitezei de crestere

Cum calculam viteza de crestere? Avem nevoie de 2 inaltimi la cel putin 6

luni.
Exemplu: daca a crescut 1 cm in 6 luni => 2 cm/an.

De multe ori, copii nu au cresterea monitorizata bine. Daca imi vine un copil care
pare sa aiba statura mica genetica, prefer sa-l mai chem peste 6 luni, il mai masor o
data si-i calculez si viteza de crestere. Daca viteza de crestere e perfect normala, e clar
ca este o statura mica genetica, deci e o varianta de normal.

57
 58

Evaluarea cresterii-aprecierea proportiilor corporale

Modificarile proportiilor corporale apar in sindroame genetice sau in mixedemul

congenital.

Valorile normale ale diferentei anvergura bratelor-inaltime

58
 59

Varsta Valoare
0-7 ani -3 cm
8-12 ani 0
14 ani +1 cm fete
+4 cm baieti

AB scurta apare in displaziile scheletale

AB lunga apare in bolile cu gat, trunchi, membre inferioare scurte
Evaluarea cresterii - varsta osoasa
Varsta osoasa este un indiciu al varstei biologice (adica, care este adevaratul
grad de maturare al organismului). De ce ne folosim de asta? Pt. ca, pe parcursul
cresterii, nucleii oaselor carpiene apar intr-o anumita cronologie si ii comparam cu
atlase si ne dam seama daca varsta osoasa corespunda cu varsta copilului.

1. Metoda Greulich and Pyle

59
 60

Se face radiografie de mana non-dominanta (stanga, pt. dreptaci) si ne uitam la

nucleii oaselor carpiene si comparam cu imaginile din atlas.

De ex., pt. cazul nostru, fetita aceea de 12 ani ar putea avea o varsta osoasa de
9 ani, ceea ce ar insemna ca ar avea si intarzierea varstei osoase.

Unii pacienti sunt pur si simplu intarziati concordant: au intarzierea inaltimii, au

intarzierea varstei osoase. Altii au diferente foarte mari, adica varsta osoasa e mult mai
mult intarziata fata de varsta taliei, cum e in hipotrioidism.
Prin urmare, intotdeauna trebuie sa incepem cu diagnosticul de sindrom, si
anume sa verificam daca intr-adevar e o statura joasa sau nu. Nu ne apucam sa facem
screening, sa facem dozari, sa cautam cauze in momentul in care nu stim daca copilul e
cu adevarat mic sau nu.

2. Metoda Tanner Whitehouse

60
 61

3. Evaluarea asistata computerizat

Statura mica
DEFINITIE: Deficit statural >2 DS fata de media corespunzatoare varstei
cronologice

61
 62

Aici este o clasificare (mai sus), folosita mai mult pt. a intelege etiologia.
Exista variante de normal:
- statura mica familiala: de ex., copilul cu parinti scunzi are o statura mica,
poate sa iasa din grafic cu 2 deviatii standard fata de populatia de referinta, dar e pe
fond genetic (asta e mostenirea lui, e o varianta de normal). Noi, cand definim normalul
pe baze statistice, nu facem o definitie perfecta; intodeauna vor fi variante de normal si
in cei care sunt clasificati pe baze statistice ca fiind anormali
- intarzierea constitutionala a cresterii: este un copil care creste mai incet,
dar face si pubertatea mai tarziu => el va ajunge la o talie normala, pt. ca are mai mult
timp sa creasca (creste mai incet, face pubertatea mai tarziu, mai creste 1-2 ani fata de
ceilalti si ii prinde din urma).

Apoi, exista variantele patologice:

1. Armonica (proportiie corpului sunt pastrate si sunt normale pt. varsta)
a) Statura mica care tine de factori prenatali (cauzele sunt in viata intra-uterina) :
- SGA (small for gestational age): copilul se naste la varsta gestationala corecta,
dar e mic
- sindroamele dismorfice
- anomalii cromozomiale

b) Statura mica care tine de factori postnatali

- malnutritia: inseamna nu numai copilul din Africa Sub-Sahariana, ci si copilul cu
intoleranta alimentara (daca are o alergie la ceva, e ca si cum ar fi malnutrit, are acelasi
efect).
- bolile cronice: orice boala cronica, orice boala sistemica, respiratorie, cei care
fac infectii intercurente, boala cardiaca, malformatie etc. restrictioneaza cresterea

62
 63

- medicamente: cortizonul (chiar si in doze mici, sub forma inhalatorie, poate

afecta cresterea)
- nanismul psihosocial: un exemplu e carenta afectiva (adica, copii din familii
dezorganizate sau institutionalizati; ei nu-si ating talia genetica din cauza deprivarii
emotionale)
- cauzele endocrine

2. Dizarmonica (se pastreaza o proportie de tip infantil) :

a) Displazie scheletale:
- apar la piticii de la circ, de ex.
- ei au hormoni de crestere, au totul normal, cu exceptia receptorului din
cartilajul de crestere care nu raspunde (deci e o rezistenta a receptorului la valori
normale ale hormonului)
- => membrele lor nu se dezvolta, iar ei pastreaza o proportie cu capul si
trunchiul foarte mari, iar membrele scurte.

b) Rahitismul

Vedeti ca sunt foarte multe cauze de statura mica. Cauzele endocrine, pe care ne
concentram noi, sunt o minoritate de fapt. De-asta nu e bine, ca atunci cand vezi un
copil mic, sa sari rapid cu diagnosticul de nanism hipofizar. E statura mica!
De ca cautam totusi cauzele endocrine? Pentru ca avem tratament pt. ele si le
putem rezolva.

63
 64

Practic, in momentul in care avem un copil cu statura mica, exista un screening

destul de extensiv pe cauze non-endocrine, ceea ce ar insemna pediatrie generala,
urmat abia dupa aceea de evaluarea cauzelor endocrine.

Vedeti in imaginea de mai sus cat de improbabila ar fi, dpdv statistic, cauza
endocrina si, mai ales, defectul de GH. Marea majoritate a pacientilor cu statura mica
sunt variantele de normal (statura mica familiala si intarzierea constitutionala a
cresterii). Nanismul hipofizar (deficitul de hormon de crestere) e intr-o proportie de 2-
3% la pacientii cu statura mica, iar hipotiroidismul < 1%. Dar, ele merita cautate pt. ca
avem tratament pt. ele.

ETIOLOGIA STATURII MICI-CAUZE ENDOCRINE

5% DIN PACIENTII CU STATURA JOASA AU CAUZE ENDOCRINE

•Anomaliile axei GH-IGF1 – spunem anomalii ale axei GH-IGF1, nu numai deficit
de GH pt. ca exista situatii in care GH e secretat in conditi normale, dar nu se produce
IGF1 (deci, e o patologie de receptor)
•Hipotiroidismul
•Boala Cushing – exceptional de rara la copil, dar e o cauza frecventa de DD la
copii. De ce ne gandim noi atat de des la sdr. Cushing? Pt. ca avem foarte multi copii
obezi si din cauza asta ajungem sa facem DD (foarte rar ajungem sa punem diag. de
sdr. Cushing endogen la copil, dar trebuie sa-l luam in DD pt. ca avem f. multi copii
obezi in ziua de azi). Care e diferenta, insa, dintre un copil obez care mananca mult si
un copil obez care are Cushing? Diferenta esentiala e inaltimea (aia cu Cushing
endogen sunt mici pt. ca hipercortizolismul le afecteaza cresterea; iar cei care sunt
obezi doar pt. ca mananca mult sunt chiar, in general, ceva mai inalti decat ar indica
potentialul lor genetic, pt. ca au un suport nutritiv bogat si se dezvolta un pic mai mult).
Sa stiti ca si cel cu Cushing se ingrasa tot prin exces alimentar, deci nu exista
boala care sa te-ngrase din aer. Pur si simplu, cortizolul creste apetitul, mai ales pt.
fainoase si dulciuri.
•Pubertatea precoce
•Pseudohipoparatiroidismul
•Anomaliile metabolismului vit D – duc la rahitism si au probleme de receptor
scheletal? (44 :45)

Cum facem diferenta intre ele? O valoare importanta o are probabilitatea

statistica. Nu o sa cautam sdr. Cushing, pt. ca e unul din cele mai improbabile
diagnostice si, daca n-ai niste indicii clinice, n-ai dc sa cauti mai departe.
Dintre cauzele endocrine, dupa ce le-am exclus pe cele non-endocrine (boli
sistemice, medicamente etc.), ne uitam la defecte ale axei GH-IGF1.

64
 65

DEFICITUL DE HORMON DE CRESTERE LA COPIL

SUA:1 caz la 3480 copii si adolescenti 4-15 ani

65
 66

1. DEFICITUL CONGENITAL DE GH
-greutate si lungime la nastere percentila 5-10
-istoricul familial de statura joasa sau consangvinitatea (fie vin din comunitati
izolate sau comunitati cu anumite particularitati culturale / religioase -> comunitati ai
caror membrii tind sa se casatoreasca mai frecvent intre ei) pot sugera etiologie
genetica
-nou-nascutii cu hipopituitarism: defecte de linie mediana, hipoglicemie,
micropenis – deficitul de GH este, de fapt, o forma de insuficienta hipofizara incompleta
(daca e DOAR deficit de GH); dar, el poate asocia si alte deficite hormonale si, practic,
sunt cauzele genetice de insuf. hipofizara si anume defectele de linie mediana; pot sa
aiba hipoglicemie la nastere si micropenis

Deficitul congenital de GH-clinica

Deficit statural evident dupa virsta de 1 an
Nanism antropometric armonios
Acromicrie (extremitati mici, spre deosebire de termenul de ,,acroMEGALIE’’,
care inseamna extremitati mari), adipozitate cresuta, facies infantosenescent (pare
un ,,copil batran’’), riduri fine, tegumente subtiri
Se pot asocia semne ale deficitelor celorlalti hormoni hipofizari
Inteligenta normala
Virsta osoasa intirziata

2. DEFICITUL DOBANDIT DE GH – apare ceva pe parcursul cresterii, care duce la

deficitul de GH (traumatismele craniene sunt cel mai frecvent incriminate, dar pot
aparea si idiopatic)

66
 67

> 6-12 luni: viteza de crestere redusa (viteza lui de crestere scade dramatic)
→statura joasa
varsta osoasa intarziata
intarzierea eruptiei dentare, intarzierea inchiderii fontanelelor
greutate/inaltime crescuta,
adipozitate/masa musculara crescuta
uneori intarzierea dezvoltarii motorii
hipoplazie laringiana (voce subtire)
pubertate intarziata cu 3-7 ani

Evaluarea deficitului de GH
GH e un hormon de stres, el creste la nevoie si, din cauza asta, o dozare bazala
nu prea are nicio valoare. Atunci, in conditiile in care banuim un deficit de GH, facem
teste de stimulare.

Teste pentru rezerva de GH

1.Farmacologice (insulina, clonidina, levodopa, arginina-GHRH, propranolol) – in
practica, pe astea le folosim (mai ales, testul la hipoglicemie provocata prin adm.
de insulina i.v. si testul la clonidina)
2.Teste fiziologice (somn, efort fizic) – hormonul de crestere e stimulat de
somnul profund (deci, ideea ca somnul de dupa-amiaza e benefic pt. copii are un
substrat) si de exercitiul fizic (atentie, ca daca depaseste limitele de adaptabilitate ale
copilului, devine un stres biologic si are efect contrar)

Testul de hipoglicemie provocata nu se face la copiii care au avut convulsii (fie

ele si febrile), pt. ca hipoglicemia poate fi trigger pt. convulsii. Nu dai propranolol sau
clonidina la un copil cu probleme cardiace. Fiecare test are indicatiile si CI lui si-l alegi in
functie de istoricul copilului.

10% din copii nu raspund la un test de stimulare: pentru diagnostic sunt

necesare 2 teste !!!

67
 68

Valoarea GH considerata corespunzatoare in testele de stimulare:>10 ng/ml

!!!Deci, trebuie sa am 2 teste de stimulare diferite la care hormonul de

crestere nu a trecut peste pragul de 10 ng/ml pt. a declara ca un copil are
deficit de GH.
Si, ATENTIE, nu fac testul asta decat atunci cand am un copil cu statura joasa
(nu ma apuc sa testez un copil cu statura normala, pt. ca s-ar putea ca din intamplare
sa iasa ca nu s-a stimulat GH si sa intru intr-o eroare de diagnostic).

Alte teste cu rol in diagnosticul pozitiv al deficitului de GH :

a) Dozare IGF1 (scazut pt virsta,sex,stad Tanner) – adica, IGF1 trebuie judecat
dupa varsta si sex pt. ca nu am o valoare normala pt. toata lumea
b) Varsta osoasa cu 2 ani sub virsta cronologica (adica varsta efectiva a copilului)

!Dupa ce am diag. pozitiv de deficit de GH, adica IGF1 scazut + 1 test la care
nu se stimuleaza GH sau IGF1 normal + 2 teste diferite la care nu se
stimuleaza GH, pot sa ma duc mai departe si fac investigatii imagistice pt. a vedea
etiologia deficitului GH (deci, nu ma apuca de RMN hipotalamo-hipofizar daca nu am
deficit de GH diagnosticat) .
c) Investigatii pentru stabilirea etiologiei – imagistice: TC, RMN
d) Investigatii pentru evidentierea altor deficite hormonale

68
 69

Aici vedeti cam cum se fac testele astea si ce efecte adverse pot aparea in timpul
testului.

Tratamentul nanismului hipofizar

Dupa ce am pus diagnosticul si am gasit o etiologice, urmeaza sa facem
tratamentul etiologic. Daca am gasit o cauza, cea mai de temut fiind o tumora in
zona hipotalamo-hipofizara, atunci fac tratamentul etiologic.
Daca am deficit de GH idiopatic, nu am o cauza speciala, pot sa fac tratament
de substitutie cu GH.

Substitutia hormonala
- pana in 1986 GH uman (boala Creutzfeld Jakob)
- GH recombinat: somatropin (191 aa)

Mod de administrare:
•Subcutan 1 data/zi seara la culcare
•Doza variabila in functie de indicatie (ajustez doza astfel incat sa pastrez un
IGF1 in limite normale)
- 0,025-0,05 mg/kg/zi copii, 0,025-0,1 mg/kgc/zi (adolescenti) inainte de
inchiderea epifizelor

!Tratamentul de substitutie se face atata timp cat copilul e in crestere, chiar daca
el a recuperat inaltimea, deci tratam pana i se inchid cartilajele de crestere (pana la
varsta osoasa de 15 ani).

Reactiile adverse ale tratamentului cu GH:

•Hipertensiune intracraniana
•Edeme
•Accentuarea scoliozei
•Ginecomastie
•Hiperglicemie
•Pseudotumor cerebri
•Alunecarea epifizei capului femural

Reactiile adverse sunt foarte rare, de obicei, pt. ca asta e un tratament

substitutiv, e ceva ce copilul ar fi trebuit sa aiba oricum. Mai dificil e cand dau tratament
cu GH la un copil cu sdr. genetic (la Turner, de exemplu) sau in alte situatii in care nu
are deficit de GH, dar s-a vazut ca raspunde si trebuie sa dau doze mai mari,
suprafiziologice.
Tratamentul cu GH-indicatii aprobate
Statura mica datorata secreţiei insuficiente de hormon de creştere la copii si
adolescenti
69
 70

Sindrom Prader-Willi
Statura mica in sindromului Turner, Noonan
Statura mica în insuficienţa renală cronică
Statura mica la copii cu înălţime mică născuţi mici pentru vârsta gestaţională
(SGA)
Statura joasa idiopatica – cand am exclus toate cauzele si totusi copilul are
statura joasa, pot sa-l tratez cu GH.

In sdr. Prader-Willi pot sa aiba inaltime mica printr-un mecanism incomplet

elucidat si dam GH. Dar, se poate da tratam. de substitutie la acesti pacienti chiar si
daca au inaltime normala pt. ca au adipozitate excesiva si hipotonie excesiva, masa
musculara scazuta, astfel incat tratamentul cu GH le imbunatateste compozitia
corporala.
In sdr. Tuner si Noonan statura e mica nu din cauza lipsei de GH, ci din lipsa
unei parti din cromozomul in care e continuta o gena care determina statura finala, deci
e un nanism genetic. Cu toate astea, s-a observat ca raspund la doze suprafiziologice
de GH. Evident ca nu raspund la fel de bine ca deficitul de hormon, dar se obtine o talie
finala mult mai buna decat ar avea in absenta tratam (in sdr. Turner, clasic se ajunge la
1,43 m) – se corecteaza cu o deviatie standard, in medie, talia finala => castigul e
important.

Nanismul Laron (rezistenta la GH)

Intra tot in tulburarile GH-IGF1.
Defecte la nivelul receptorului de GH sau postreceptor, cu transmitere autozomal
recesiva.

//Caracteristici://
- GH crescut (raspunde la testul de stimulare), IGF scazut sau absent
- Nu raspund la tratamentul cu GH
- Raspund la administrarea de IGF1

Variante: defecte ale genei IGF1 sau ale receptorului de IGF1

Mixedemul congenital
E o cauza foarte rara de statura mica, mai rara decat deficitul de GH.

Mixedem congenital - cauze

•Displazii tiroidiene (agenezie sau hipoplazie)
•Dishormonogenezii
•Hipotiroidism secundar (deficit sau rezistenta la TSH, rezistenta la hh tiroidieni)
•Deficit de iod
70
 71

•Anticorpi materni (Trab blocanti, ATPO)

Semne clinice in mixedemul congenital

•La nastere: infiltrat, somnolent, tipat ragusit, macroglosie, cianoza, icter, hernie
ombilicala, abdomen de batracian
•Greutate si inaltime normale pana la 3 luni, apoi retard de crestere, intarziere
psihomotorie – incepe sa rateze reperele de dezvoltare neuromotorie (aceste repere
sunt ceva de genul asta: la o anumita varsta, copilului trebuie sa-i dipsara reflexele
arhaice, la alta trebuie sa stea in sezut, la alta sa apuce obiecte, la alta sa inceapa sa
mearga in picioare; aceste repere sunt foarte multe in primul an de viata); exista o
variabilitate destul de mare intre copii dpdv al acestor repere dar, totusi, cand toate
aceste repere incep sa intarziate, e un semnal de alarma si poate sa atraga atentia
asupra unui posibil mixedem congenital
•Daca tratamentul nu este instituit precoce – leziuni cerebrale ireversibile (un
copil cu mixedem congenital nu poate sta fara tratament mai mult de 6-7 luni, fara sa
ramana cu leziuni definitive)

Caracteristicile deficitului statural din hipotiroidism

•Pot asocia retard mental
•Varsta osoasa intarziata
•Raport vertex-pube/pube-sol anormal de crescut pentru varsta cronologica
•Bradicardie, constipatie, raguseala, pubertate intarziata

Diagnosticul mixedemului congenital

•Screening neonatal – se face dozare de TSH in picatura uscata (se ia o picatura
de sange din calcai, in primele 2-3 luni, in maternitate)
•T4 < 6 μg/dL sau TSH > 25 mU/L
•Daca T4 si TSH au valori scazute posibil hipotiroidism secundar, posibila
asociere a deficitului de GH => rechemam copilul peste 6 sapt, pt. ca hh. tiroidieni
variaza foarte mult in primele saptamani de viata, cresterea lor fiind o modalitate a
copilului de a se adapta la mediul extern

Tratamentul mixedemului congenital

- Substitutie cu tiroxina, 10-15 μg/kg la sugar, 2-3 μg/kg la copiii mai mari

Alte cauze endocrine de statura mica

I. Pubertatea precoce
Pubertatea precoce este definita ca aparitia caracterelor sexuale secundare
inainte de 7 ani la fete si 9 ani la baieti
Statura mica apare prin debutul precoce al saltului statural pubertar si
inchiderea precoce a cartilajelor de crestere
Sunt copii inalti care se transforma in adulti scunzi

71
 72

II. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing este definit ca o combinatie a semnelor si
simptomelor datorate excesului de glucocorticoizi endogeni sau exogeni.

CAUZE:
1) hipersecretia ACTH de catre un adenom hipofizar/ectopic
2) hipersecretia de cortizol de catre un adenom sau carcinom adrenal

MANIFESTARI CLINICE:
Stoparea cresterii asociata cu crestere in greutate
Fata in luna plina
HTA
Pubertate intarziata
Vergeturi violacee
Excesul androgenilor poate duce la hirsutism, acnee, ingrosarea vocii

Spre deosebire de copilul care e obez doar pt. ca mananca mult, copilul cu
Cushing are statura mica.

III. Pseudohipoparatiroidismul
Prezinta manifestari clinice de hipoparatiroidism si valori crescute ale PTH
Cauzat de mutatii inactivatoare ala genei receptorului de PTH

MANIFESTARI CLINICE
Fata rotunda
Bradidactilie
Statura joasa
Obezitate
Metacarpiene 4 si 5 scurte
Calcificari subcutanate
Deformari osoase

IV. Rahitismul
Rahitismul este datorat deficitului de calciu sau fosfor, in general secundare
deficitului de vitamina D.

CAUZE: aport alimentar redus, expunerea insuficienta la soare, malabsorbtie, alaptare

exclusiva prelungita fara suplimentare de vitamina D

72
 73

Manifestari clinice:
genu varum
genu valgum la copii mai mari
Craniotabes (craniu moale)
Deformitati vertebrale si scheletale
Anomalii ale cresterii
Matanii costale (tumefierea artic costocondrale)
santul Harrison
Tendinta crescuta la fracturi
Dureri osoase
Slabiciune musculara
Anomalii dentare

V. Nanismul psihosocial
Sinonime: Nanism de deprivare emotionala/ materna
Intalnit la copiii din familii nefericite in care nevoile emotionale ale copilului sunt
neglijate
Datorat unui hipopituitarism functional evidentiat prin nivel IGF1 scazut si
raspuns GH necorespunzator la testele de stimulare
Recuperare satisfacatoare a cresterii la plasarea copilului intr-un mediu mai
putin stresant in care este ingrijit cu dragoste si afectiune

ETIOLOGIA STATURII MICI-CAUZE NEENDOCRINE

-Statura mica idiopatica – am cautat toate cauzele si totusi are statura mica
-Statura mica secundara SGA
-Sindroame genetice ce se asociaza cu statura mica
-Displazii scheletice
-Afectiuni cronice

I. Statura mica idiopatica

- Cea mai frecventa cauza de statura mica (60-80%)
- Statura mica in absenta unei afecţiuni sistemice, endocrine, nutriţionale sau
cromozomiale
- Cuprinde un grup heterogen de copii cu cauze neidentificate în prezent de
statura joasă.
- Include copiii cu:
1.Statura joasa genetica (pt. ca exista situatii in care nu poti sa dovedesti
ca e genetic, daca nu cunosti parintii)
2.Intirzierea constitutinala a cresterii si maturarii (destul de greu sa faci
diferenta intre o statura joasa idiopatica si cei care sunt asa constitutional)
3.Defectele heterozigote ale receptorului de GH (deci, un defect partial de
raspuns al IGF1 la GH normal)

73
 74

Statura joasa genetica

- Istoric familial, insa fara intirzierea virstei osoase si fara pubertate intirziata.
- Inaltimea finala depinde de inaltimea medie parentala

Intarzierea constitutionala in crestere si maturare

- Varianta a normalului: incetinire a ritmului de dezvoltare
- Asociaza pubertate intirziata, istoric familial de pubertate intirziata si virsta
osoasa intirziata
- Incetinire a ritmului de crestere progresiva, ce devine evidenta dupa 2 ani
- Inaltime finala sub cea predictionata

1 :04 :55 (slide 55, ala cu SGA)

Statura joasa la copiii SGA (small for gestational age)

SGA (small for gestational age)
Definitia: greutatea la nastere <2 500 g
 10% din nou-nascuti au SGA
 90% din nou-nascutii cu SGA recupereaza pina la virsta de 4 ani (restul raman in
indicati de tratament cu GH, dar nu se incepe mai devreme de 4 ani)
 Copiii cu SGA si statura joasa (>-2,5 DS) la virsta de 4 ani pot beneficia de
tratament cu hormon de crestere

74
 75

 Asociaza risc crescut de insulinorezistenta, toleranta alterata la glucoza, diabet

zaharat si complicatii cardiovasculare la virsta adulta, in special daca asociaza
exces ponderal

Sindroamele genetice asociate cu statura mica

Sindromul Turner
Sindromul Noonan
Sindromul Prader Willi
Sindromul Laurence-Moon, Bardet-Bidle
Sindromul Down

1. Sindromul Turner
 Cariotip 45X0
 Statura joasa-cea mai frecventa manifestare clinica (95-100%) => orice fetita cu
statura joasa trebuie testata pt sd Turner
 Inaltime finala: 142-146 cm (in forma clasica)
 Alte manifestari : hipogonadism (absenta pubertatii) – ovarele sunt niste benzi
fibroase, foliculii se pierd inca de la nastere (insuficienta gonadala => amenoree
primara); malformatii cardiace, renale si tiroidita autoimuna
 Diagnosticul trebuie avut in vedere la toate fetele cu statura joasa fara o cauza
evidenta sau cu statura joasa raportata la familie care cresc intre percentilele 5 si
10 in prima decada de viata
 Inaltimea finala poate fi imbunatatita prin administrare de GH

75
 76

CAUZA STATURII JOASE IN SINDROMUL TURNER

SHOX=short stature homeobox-containing gene => haploinsuficienta acestei gene
(faptul ca se afla doar intr-o singura copie si nu in 2) duce la aceasta statura mica.

Exista cazuri in care inaltimea nu e chiar atat de mica si pot face pubertatea, dar
au rezerva foliculara redusa, deci va avea o menopauza precoce (daca vrea copii, tb sa
ii aiba cat mai repede).

76
 77

2. Sindromul Down

Trisomia 21
Cea mai frecventa cauza de statura joasa printre anomaliile cromozomiale
Cauza staturii joase: incomplet elucidata

3. Sindromul Prader-Willi

Anomalii la nivelul cromozomului 15 patern sau matern

77
 78

Caracteristici: hipotonie la nou-nascut (chiar daca nu au statura joasa, tot se

administreaza GH, pt compozitia corporala), acromicrie, intirziere in dezvoltare,
obezitate extrema
Cauza staturii joase: productie deficitara de GH datorata unei disfunctii hipotalamo-
hipofizare

//GH la adulti, la insuficienta hipofizara, in principal se administreaza p imbunatatirea

compozitiei corporale (cresterea masei musculare). Asta e motivul pt care e folosit si
ilicit, de sportivi sau in culturism, pt cresterea masei musculare. In momentul in care
dai GH la un om care are GH normal, riscurile sunt mult mai mari si, ca sa obtin efect,
trebuie sa se administreze doze mult mai mari.//

4. Osteocondrodisplaziile

 Grup heterogen de afectiuni caracterizate prin defecte intrinseci la nivelul cartilajului

si/sau osului
 Caracteristici comune:
1. Transmitere genetica
2. Anomalii ale formei si/sau dimensiunilor oaselor membrelor, coloanei, craniului
3. Anomalii radiologice ale oaselor
 Clinic: nanism dizarmonic (AB, US:LS, circumferinta craniana)
 Diagnostic; clinic si radiologic

78
 79

5. Bolile cronice asociate cu statura joasa

79
 80

SCREENINGUL BOLII CELIACE TREBUIE EFECTUAT LA TOTI COPIII CU STATURA

MICA !!!

EVALUAREA COPIILOR CU STATURA MICA

ISTORICUL SARCINII
 cresterea intrauterina (lungimea, greutatea la nastere)
 hipoxie sau alte traume la nastere
 toxine (fumat, alcool, medicamente, droguri)

ISTORIC GENERAL
 date despre alimentatie si venitul familiei
 boli cronice
 evaluare psihosociala

ISTORICUL CRESTERII
 Inaltimea si greutatea raportate la graficele de crestere
 Viteza de crestere

80
 81

ISTORIC FAMILIAL
 inaltimea parintilor
 MPH
 tipul de dezvoltare pubertara a parintilor /fratilor

EXAMENUL FIZIC
 INALTIME
 GREUTATE
 CIRCUMFERINTA CRANIANA
 PROPORTIILE CORPORALE
 STATUSUL PUBERTAR
 MANIFESTARI SUGESTIVE PENTRU DIVERSE SINDROAME

PARACLINIC - SCREENING
 HLG
 VSH
 IONOGRAMA
 PROTEINE TOTALE, A/G
 CALCEMIE, FOSFATEMIE, FOSFATAZA ALCALINA CREATININA
 EXAMEN DE URINA
 ANTI-TRANSGLUTAMINAZA TISULARA
 TSH, FREE T4
 IGF-I
 VARSTA OSOASA

PARACLINIC-ETAPA II
 CARIOTIP- la toate fetele cu statura joasa fara o cauza evidenta
 TESTE DE STIMULARE PENTRU GH- dupa excluderea altor cauze de statura
mica cum ar fi hipotiroidismul, bolile cronice, malnutritia si bolile genetice

Cauze de statura inalta

• Hiperstaturalitatea constitutionala
• Sindromul Marfan (statura inalta, arahnodactilie, hiperlaxitate articulara, subluxatie a
cristalinului)
• Gigantismul pituitar – secretie de GH in exces inainte de inchiderea epifizelor (exista si
gigantoacromegalie – au apucat sa creasca si in inaltime si, dupa inchiderea cartilajelor
de crestere, au crescut si extremitatile)
• Sindromul Klinefelter (exista o limita genetica, nu creste la nesfarsit)

81
 82

• Hipertiroidismul
Diagnostic: se pune similar, pe deviatii standard: + 2 deviatii standard peste media pt
varsta si sex; testele de supresie sunt la fel ca in acromegalie, deci identificarea,
diagnosticul si tratamentul sunt la fel ca in acromegalie

Continuarea cazului clinic (trebuie sa terminam sa vedem ce a avut fetita): Rx de sa

turceasca nu e screening pt patologia hipofizara (da multe rezultate fals negative, pt ca
nu imi arata continutul hipofizar, imi arata doar semne indirecte de adenom hipofizar).
Asta se numeste Rx de craniu – profil, centrata pe saua turceasca //banuiesc ca
arata pe o poza// si a fost folosita inainte ca CT sa fie folosita ca investigatie imagistica
screening pt patologia hipofizara in mod eronat (era ieftina, dar dadea multe rezultate
fals negative, pt ca, daca adenomul hipofizar nu modifica structurile osoase, nu o sa il
vad => poate fi facuta, daca vad ceva, f bine, daca nu, nu inseamna ca nu exista o
patlogie acolo). Dar, la fetita asta, era facuta: la saua turceasca, ne uitam de obicei
daca are diametrul antero-posterior marit, daca are contur dedublat sau intrerupt –
practic in zona aia e hipofiza si se vede o zona radioopaca ce corespunde unei calcificari
=> sugereaza un cranio- faringiom (e o tumora care face in 80% din cazuri calcificari,
care pot fi vizibile pe Rx simpla) – fetitia avea un cranio-faringiom de 4 cm (tumora
supraselara).
Fetita avea o sora geamana (gemeni univitelini – identici => ar trebui sa creasca
la fel, daca ei cresc in aceleasi conditii). Dupa cum ati vazut, fetita povestea ca intre ea
si sora ei a fost o diferenta inca de la gradinita (si acum era in clasa a 6-a – sora ei fiind
cu un cap si ceva mai mare).
A fost operata, dar la o tumora asa mare, e greu sa fie scoasa toata, au ramas
niste resturi=> a ramas si cu niste leziuni, destul de neplacut (din pacate, neurchirurgia
hipofizara este un domeniu de nisa si nu prea avem specialisti la nivel mondial => se
face in centre specializate, in care se aduna toate cazurile)

82
 83

Pubertatea
Pubertate = declansarea secretiei de hormoni sexuali la un anumit moment din
viata unei persoane (exista un ceas biologic, care primeste diverse informatii)

Anul acesta, premiul Nobel pt medicina a fost luat pt descrierea „genelor ceas”
(clock genes). Sunt niste gene care functioneaza alternativ si au rolul acesta de
balansier (la ceasurile mecanice, cel care da ritmul este un balansier, care bate pur si
simplu cadenta). Deci aceste gene tin un anumit ritm intern, care nu e absolut (nu tot
ce se intampla in organismul mamiferelor se intampla dupa acest ritm intern), el este
ajustat de informatii (cea mai importanta fiind expunerea la lumina intuneric).

83
 84

Se pare ca ritmul nostru intern e cam de 25 h (circadian) si atunci, el se

ajusteaza la ritmul de 24h prin expunerea la lumina (cea mai importanta e expunerea la
lumina de dimineata, important e sa fie lumina naturala – se pare ca lumina artificiala
ne perturba acest ritm, pt ca nu e suficient de puternica, nu are impactul pe care ar
trebui sa il aiba lumina naturala sa ajusteze ritmul intern).
Cortizolul (si secretia SR) e un mesager f important in a transmite aceste ajustari
la toate celulele. Sunt o serie de procese care depind de aceste ritmuri.
Ati aflat in primul curs ca, pe langa ritmul circadian, exista si ritm lunar si ritm pe
ore etc. Exista si acest ritm biologic si, la un moment dat, se declanseaza si pubertatea.
Exista o varsta genetica ce tine de rasa (de ex la populatia hispanica si africana – mai
devreme decat la caucazieni), dar tine si de alti factori : la fete, de ex, un factor f
important e depozitul de tesut adipos (prin secretia de leptina, care e direct
proportionala cu rezerva adipoasa, ajusteaza momentul aparitiei pubertatii => daca
rezerva adipoasa e prea scazuta, pubertatea e intarziata; daca rezerva adipoasa e in
avans (fetite supraponderale/obeze) pubertatea e mai timpurie) – e o chestie
adaptativa (femeia nu se apuca sa se reproduca daca nu are rezerve ca sa sustina o
sarcina; asta e si motivul pt care femeia are o compozitie corporala cu un procent de
tesut adipos mai mare decat cel masculin).

Ce vedeti aici e graficul secretiei normale a gonadotropilor //probabil e un grafic

care nu e pe prezentare//, care in primele 6 luni are o crestere, este un efect de
rebound.
Pe perioada sarcinii, in V.I.U., secretiile hormonale f mari ale mamei supreseaza
secretia de gonadotropi a copilului.
Dupa nastere, gonadotropii au un rebound (o crestere dupa terminarea
supresiei), care la fetite pot sa dea anumite secretii sau cresterea sanilor (tranzitor si
normal).
Apoi, in perioada copilariei, FSH si LH sunt practic 0 (ff mici).

84
 85

In perioada 10-14 ani (in medie), incepe secretia pulsatila mai ales a LH. Primum
movens in toata afacerea asta este secretia pulsatila de GnRH de la nivelul nucleilor
hipotalamici (ideal un puls la 90 min). La inceput, pulsurile sunt neregulate, pana se
regleaza, de asta si apare perioada asta de tranzitie la pubertate (nu o sa gasim
intotdeauna hormoni fix in intervalele normale).
Secretia pulsatila GnRH e f importanta, pt ca GnRH, spre deosebire de alte
peptide hipotalamice, coordoneaza secretia a 2 hormoni (LH+FSH). Cum face GnRH sa
coordoneze si secretia de FSH si de LH, care pot fi crescute in feluri diferite (poate sa
fie FSH mai mare si LH mai mic sau invers la un moment dat LH e pulsatil, FSH mai
putin pulsatil)? Prin ritmul de pulsatii: GnRH cu puls un pic mai des de 90 / min creste
secretia de LH, iar GnRH cu puls un pic mai rar de 90 / min creste mai mult secretia de
FSH.
Deci, frecventa este cea care dicteaza cantitatea de LH si FSH.
Daca GnRH este continuu, nu se mai secreta deloc LH si FSH=>pe asta se si
bazeaza utilizarea terapeutica a agonistilor de GnRH (daca nu am pulsatii GnRH, nu mai
am deloc secretie de gonadotropi). LH pastreaza ritmicitatea secretiei de GnRH, FSH nu.
La femeie, la 50 de ani, din cauza epuizarilor foliculilor, apare menopauza cu cresterea
gonadotropilor.

Pubertatea precoce => pubertate normala, dar momentul e prost

Pubertatea fiziologica la fete

Accelerarea vitezei de crestere in inaltime – salt pubertar de aprox. 25 cm

85
 86

Telarha (sub actiunea estrogenilor)

Alte modificari induse de secretia de estrogeni (labii, mucoasa vaginala,
dimensiuni uter si ovare)
Adrenarha – sub actiunea androgenilor SR si ovarieni, independent de
gonadarha !
Menarha – odata cu instalarea feed-back-ului pozitiv

Semne clinice ale pubertatii fiziologice :

Primul semn este accelerarea cresterii (poate trece neobservat daca nu se
monitorizeaza cresterea), aparitia mugurelui mamar/telarha (in prima faza apar ca niste
butoane mai dure in zona retroareolara si uneori sensibile/dureroare la palpare).
Alte modificari pana la aparitia menarhei: aparitia parului pubian si axilar
(adrenarha) nu e semn de pubertate, poate sa apara inainte (are mecanism diferit – e
dependent de hormonii androgeni din suprarenala, care au alt mecanism de control, nu
au control GnRH)

Stadializarea pubertatii la fete - stadializarea Tanner :

- B1 – prepubertar, nicio modificare mamara;
- B2 – „breast buds” = zona limitata retroareolara mai dura si se diferentiaza destul de
usor clinic de adipomastie (cresterea sanilor data de cresterea tesutului gras => pare
la fetitele supraponderale/obeze si e alarma falsa);
- urmeaza B3 si B4 si apoi faza de adult = B5 !! voi trebuie sa tineti minte doar care e
primul semn!! ;
- P (pubis) – nu data de GnRH

Pubertatea fiziologica la baieti

Primul semn – cresterea volumului si dimensiunilor testiculare (>2,4 cm, 4
mL), datorita stimularii tubilor seminiferi de FSH
Gonadarha (G1-G5)
Adrenarha
Accelerarea vitezei de crestere – in stadiile G3-G4, salt pubertar de aprox. 28 cm

Primul semn e cresterea volumului testicular, pt ca incep sa se dezvolte tubii

seminiferi; prepubertar (G1) – testicule mici si destul de dure ( nu au acest volum al
tubilor seminiferi), primul stadiu pubertar e G2 – testiculele incep sa creasca in volum,
iar pielea scrotului se pigmenteaza si devine plicaturata, in stadiile urmatoare – se
stadializeaza dupa imagini

86
 87

E important pt ca vezi copilul la un moment dat de dezvoltare si parintii spun ca se

dezvolta prea repede/incet. Ca sa poti sa compari, il stadializezi si il vezi peste o
perioada si vezi daca a evoluat pubertatea, daca a ramas in aceeasi faza, pt ca uneori
patologia intervine in timpul pubertatii (a inceput pubertatea si a ramas acolo). Se
masoara volumul testicular si se compara pe orhidometru (arata ca niste margele de
diverse volume, pe care sunt niste ovoide insirate pe ata care au volum predeterminat
si il compari sa vezi ce volum avea testiculul).
//asta e un tabel de pe net//

Factori ce influenteaza momentul debutului pubertatii:

- Factori genetici
- Factori nutritionali
- Activitatea fizica
- Factori de mediu

87
 88

Factori care influenteaza momentul pubertatii : genetici, nutritionali, activitatea

fizica (sportul de performanta poate sa intarzie pubertatea/sa o opreasca, pt ca orice
stress afecteaza/anihileaza secretia pulsatila de GnRH), „endocrine instructors” <1:37>
(substante hormone-like, mai ales estrogen like sunt f multe – pesticide, mase plastice
care pot mima efectul hormonilor sexuali).

Pubertatea precoce
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :

88
 89

- la fete inainte de 8 ani

- la baieti inainte de 9 ani
Se asociaza cu accelerarea cresterii, a dezvoltarii somatice si a maturarii
scheletice – statura finala redusa

Pubertatea precoce (definitie) = aparitia unui semn de pubertate inainte de 8 (ma

rog, 6 ani la ?? <1:37:30> )ani la fete si 9 ani la baieti
Este un diagnostic clinic – pubertate precoce in observatie (daca are acest lucru), apoi
te duci mai departe sa faci investigatii. Se asociaza cu acea crestere si <1:38> si
vorbim aici de pubertate.

Clasificarea pubertatii precoce

Centrala (adevarata, dependenta de GnRH):
- Idiopatica
- Afectiuni ale SNC
Incompleta (GnRH-independenta)

Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii adrenale virilizante, adenoame cu cel Leydig,

testotoxicoza familiala

Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni

Ambele sexe: Hipotiroidism sever, sd Mc Cune Albright

Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce, pubarha precoce, menarha precoce

Clasificare pubertatii precoce:

 Centrala : pubertatea are mecanism perfect normal (e data tot de pulsatiile
GnRH, totul functioneaza normal, momentul e nepotrivit) => boala de alterare a
ritmului (cromopatologie //asa zice ea, dar nu am gasit pe net nimic de genul//);
poate fi idiopatica (fara o cauza identificata) sau in unele afectiuni SNC
(hamartom hipotalamic; altfel, un adenom hipofizar care comprima, poate sa dea
chiar pubertate intarziata)

89
 90

 Periferica / incompleta: nu e dependenta de GnRH; e expunere la hormoni

sexuali, care fie sunt produsi la nivele inferioare independent de mecanisme
centrale, fie vin din afara;
baieti=> tumori care secreta gonadotropi (f rare); hiperplazia adrenala
congenitala (prototipul de pubertate periferica) – in SR, plecand de la
colesterol, se secreta cortizol, aldosteron si androgeni, care pot si
modificati in ovar sau in periferie (in tesut adipos) in estrogeni, dar exista
un defect enzimatic ce blocheaza sinteza catre cortizol sau aldosteron,
mecanismele de feedback negativ stimuleaza in continuare intrarea pe
acest lant a colesterolului, insa productia e posibila doar pe androgeni =>
se sintetizeaza f multi androgeni (or fi ei slabi, dar cand sunt multi, apare
expunerea excesiva la androgeni); tumori de SR care pleaca din zona care
secreta androgeni (virilizante); adenoame cu celule Leydig; testotoxicoza
familiala
fete=> chiste ovariene (de obicei autolimitant – chistul secreta putini
estrogeni=> apar semne de pubertate, apoi chistul moaresi lucrurile se
sting, sunt reversibile; totusi, uneori necesita interventie daca sunt destul
de mari sau mai multe), orice tumora secretanta de estrogeni (evident,
sunt rare) <1:41:45>
ambele sexe=> hipotiroidismul sever sau sd <1:41:50>
 variante de dezvoltare pubertara precoce izolata
telarha precoce (doar cresterea sanilor, fara celelalte semne de pubertate
si nici nu evolueaza catre menstruatie)
pubarha precoce (par axilar si pubian inainte de vreme, dar fara alte
semne de dezvoltare pubertara)
menarha precoce (apare prima mentruatie – sangerare vaginala, dar nu
evolueaza catre complicarea pubertatii)

!! Caracteristica pubertatii precoce e ca avanseaza talia si avanseaza f mult

varsta osoasa (asta e si motivul pt care raman mici pana la urma)!!

Evaluare in pubertatea precoce

Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale, infectii, expunere la hh. sexuali, AHC
similare
Examen clinic - incadrarea in stadiile Tanner
Curba cresterii (viteza de crestere)
Hormonal – estrogeni/testosteron, gonadotropi, test la GnRH
– TSH, androgeni SR, hCG

Investigatii imagistice

90
 91

Rx pentru determinarea varstei osoase

Ecografie (dimensiuni uter, ovare)
CT/RMN cranian in pubertatea precoce centrala

Evaluare
 anamneza : expunere la hormoni sexuali, traumatisme, AHC
 ex clinic => incadrare in stadiile Tanner, curba de crestere (istoricul cresterii)
 evaluare hormonala (daca avem suficiente elemente clinice) : dozam hormonii
sexuali (estrogeni, testosteron) impreuna cu gonadotropii (FSH,LH) - pt ca in
diferitele stadii pubertare, valorile gonadotropilor si a hormonilor sexuali nu au
niste intervale care sa le diferentieze (in stadiul 2 stadiul 3, LH si FSH pot sa aiba
valori f similare, adica au niste intervale care se suprapun si nu putem fi siguri ca
hormonii corespund stadiilor de dezvoltare), folosesc testul agonist de GnRH
(test specific pt pubertatea precoce) : in mod normal, in perioada prepubertara,
nu am raspuns la GnRH (sistemul nu e maturat suficient si nu imi raspunde cu
cresteri suficient de mari ale hormonilor sexuali la GnRH); daca pubertatea s-a
declansat, imi raspunde f repede (in 24 h vad niste cresteri peste un anumit nivel
ale hormonilor sexuali)
 screening pt alte boli care pot da pubertate precoce: androgeni
suprarenali, hCG (marker pt tumori care pot secreta hormoni sexuali)
 ECO ovariana si uterina ? <1:45:25> : trebuie corelata clinica cu un nivel de
estrogeni usor crescut de ex (dar poate ca acum e usor crescut, poate a fost
mult mai crescut) => vad chestia asta dupa tesuturile/organele tinta ale
hormonilor sexuali : expunerea la estrogeni peste normal duce, la fetite, la
cresterea volumului uterin

Tratamentul pubertatii precoce

Obiective:
1. Tratamentul cauzei - radical
2. Supresarea secretiei de hh.sexuali - antisecretor
3. Oprirea cresterii si a maturizarii osoase
4. Suport psihologic

Tratament antisecretor
a. Pubertatea precoce de tip central:
-Agonisti de GnRH - zilnic sau preparate depot
-Medroxiprogesteron acetat

91
 92

b. Pubertatea precoce incompleta

-Ketoconazol
-Ciproteron acetat

Tratamentul pubertatii precoce

 Antisecretorii (evident) : vreau sa scad hormonii
 Etiologic (daca exista o cauza identificabila): de ex o tumora hipotalamo-
hipofizara in pubertatea centrala sau periferica, evident ca tb sa excizez sursa
patologica de hormoni
 Centrala : agonisti de GnRH (pana a ajuns la varsta la care ar trebui sa aiba
stadiul pubertar respectiv si atunci opresc tratamentul si pubertatea este
reluata)
 Incompleta/periferica (mai greu de tratat) : inhibitori de steroidogeneza
(Ketoconazol) sau cicloceva acetat...androgenic?? <1:46:42>

Pubertatea intarziata
Lipsa semnelor de dezvoltare pubertara la 13 ani – fete, 14 ani – baieti
Pubertate intarziata constitutional – statura mica, greutate mica, dezvoltare
scheletica < 2 DS fata de medie, exista si intarzierea adrenarhai

92
 93

Pubertatea intarziata = absenta oricarui semn de pubertate pana la varsta de 13 ani

la fete, respectiv 14 ani la baieti
Poate sa fie constitutionala (exista antecedente familiale – a avut si unul dintre parinti,
rude apropiate). De regula nu necesita decat asigurare ca sunt in regula si, uneori le
mai dam doze f mici de hormoni sexuali, mai ales pt efectul psihologic (copiii se simt
complexati ca toti ceilalti copii au completat pubertatea, sunt dezvoltati, iar ei au aspect
infantil).

Cauze de pubertate intarziata

• Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica secundara)

- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau congenitale
- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann
- Insuficienta hipofizara multipla
- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa (functional – supresat din cauza
lipsei suportului nutritional, dar este si un stress => afectarea axei gondice),
hipotiroidism

• Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta gonadica primara)

- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta testiculara
- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana
Tratamentul pubertatii intarziate
• Pubertatea intarziata constitutional (doze mici hormoni sexuali):
 Fete: 3 luni terapie cu estrogeni
 Baieti: 3 luni testosteron depot

• Hipogonadism permanent (necesita tratament de substitutie cronic):

 Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM lunar (sau mai rar, depinde de
preparat)
 Femei: - etinil estradiol sau estrogeni conjugati (pana la dezvoltarea caracterelor
sexuale)
- dupa aparitia semnelor de estrogenizare se adauga un progestativ (pt
a initia sangerarea menstruala)
 In hipogonadismul hipogonadotrop (diferenta e ca fac tratament substitutiv pe
perioada necesara, la femei pana pe la varsta menopauzei, la barbati toata
viata)–tratamentul infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa GnRH (interes
istoric) Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, stimuleaza initierea
pubertatii

93
 94

//Este posibila fertilitatea? Asta e o intrebare frecventa si e una din intrebarile lor
preferate si in teste si la examenul practic!!! Daca are hipogonadism
hipogonadotrop, DA! Logic ar fi sa il tratezi cu gonadotropi, dar e mai scump, mai
dificil si nu atat de usor de monitorizat, si dam hormoni sexuali. Dar schimb pe
gonadotropi in momentul in care pacientul isi doreste fertilitate, pt ca el are gonadele
perfecte, nu are leziuni la nivelul gonadelor, doar ca ele nu primesc semnalul corect.
Deci in momentul cand pacientul doreste, dau gonadotropi, ii stimulez gonadele
indemne si fertilitatea poate fi obtinuta. In hipogonadismul primar, cand leziunea e
la nivelul gonadelor, fertilitatea nu e posibila (pot sa ii dau cati gonadotropi vreau, ca
oricum ii are crescuti prin stimulare naturala => NU pot sa obtin fertilitatea, decat prin
alta varianta <1:52:07> etc.//
Investigatii specifice
 Biochimic: glicemie=273mg/dl, HbA1c=7,4%
 Dozari hormonale: FT4=0,00ng/dl, TT3=0,54ng/dl↓, TSH>100uU/ml↑, cortizol
ora 8AM=8,81ug/dl, IGF = 120ng/ml, GH = 6,5ng/ml
 Ecografie tiroidiana: tiroida cu volum redus, ecostructura neomogena,
hipoecogena

Patologia paratiroidiană
Obiective
 Homeostazia calcică
 Hipercalcemia
 Hipocalcemia

Homeostazia calciului
 98% în schelet (1-2 kg), 1% tampon LEC
– Ca total: 2,2 şi 2,6 mmol/L (4,4- 5,2 mEq/L = 8,8-
10,4 mg/dL); ionic (45%, 4,7-5,2 mg/dl); legat de
proteine (50 %); chelat (5- 6 %)
 2% extrascheletal, îndeosebi intracelular

Acţiuni PTH
Alţi factori ce intervin în menţinerea calcemiei
Noţiunea de “set point”

//De aici in jos incepe profa sa vorbeasca;

94
 95

In primul rand , cati dintre voi ati intalnit pacienti care sa va spuna in anamneza ca sufera de o
boala in care sa aiba calciul crescut ? (vreo 2-3 ridica mana). Cati dintre voi ati intalnit pacienti
care sa va zica ca are calciul mic in sange?(mai multi ridica mana)
//Ideea discutiei de mai sus este legata de frecventa pacientilor hipo/hipercalcemici.
Epidemiologic o sa vedeti ca hipercalcemia e mai frecventa ca hipocalcemia. Asta inseamna ca
in populatia noastra e supradiagnosticata hipocalcemia.
Calcemia serica este un parametru mentinut riguros intr-un interval foarte strict. O concentratie
normala a calciului depinde de transmiterea nervoasa si contractia musculaturii. Prin urmare
organismul nu isi permite sa lase sa varieze . Practic in oase este un rezervor de 2 kg care este
disponibil (se reinnoieste periodic , asadar in 8 ani o sa avem schelet ca nou) ,osul trabecular
sufera procese de remodelare mai accentuat, in cel compact mai lent. Periostul este de fapt
intervata metabolica intre os si sange si mediata transferul calciului foarte rapid.
In sange avem cam 500mg calciu, in schelet 2kg. Ce credeti?Nu putem sa suportam si sa
sustinem c% de Ca oricand, indiferent cat de putin am inghiti ? In conditiile in care avem acces,
exista sistem care permite accesul rapid al calciului din schelet in sange (in fractiuni de secunda).
Practic prin resorbtia osoasa se mentine calcemia. Dar nu trebuie sa resorbim tot timpul , pt ca nu
pierdem neaparat. Rinichiul regleaza pierderea. Toate aceste sisteme sunt reglate de PTH-
calcitonina – Vit D. PTH este hormon hiperCa ,si actioneaza prin cresterea resorbtiei osoase ,
scaderea eliminarilor renale de Ca iar la nivel intestinal actioneaza prin intermediul Vit D .
Daca am avea rezervele de vitamina D perfecte , cat calciu am absorbi din cat mancam ? 20-
30%. Daca nu avem vit d perfecta putem ajunge si la 2-3%
In momentul de fata gasim adesea persoane cu deficit de vitamina D. Daca tratam pacientul cu
Vit D activa (calcitriol) creste absorbtia intestinala la 90% prin urmare , simplul fapt ca
schimbam vit D cu vit D activa creste absorbtia de 3 ori , deci nu tb sa mai adaugam si
suplimente de calciu sau dam cu grija (daca tratam cu metaboliti ai vit D).
Hiperparatiroidismul primar
Definiţie: secreţia excesivă şi autonomă a PTH de către una sau mai multe glande paratiroide se
considera a 3-a boala endocrina ca frecventa dupa diabet si disfunctiile tiroidiene. Se manifesta
ca hipercalcemie cronica (HPTH primar)
 incidenţa = 42 / 100.000
 prevalenţa = până la 400 / 100.000
 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
Prevalenta e mai mare ca incidenta pt ca se acumuleaza. Deci nu este o boala letala. Poate avea
sfarsit letal dar dupa 10-15-20 de ani de evolutie. E mai frecvent la femei si la decada 4-6 de
varsta.
Clinica HPP clasic
 Simptome neuropsihice: slăbiciune şi durere în muşchii scheletali,
>16mg% oboseală, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, comă.
– reducere reflexe osteotendinoase până la areflexie şi flascitate
 Simptome gastrointestinale: constipaţie, anorexie, greaţă şi vărsături (în cazuri severe),
scădere ponderală, dureri abdominale, constipaţie şi ileus, ulcer gastroduodenal şi pancreatită
 Simptome cardiovasculare: HTA, bloc atrio-ventricular, stop cardiac
 Manifestări renale:
– nefrolitiază, nefrocalcinoză; hipercalcemia cronica duce la depuneri de tip nefrolitiaza si
respectiv nefrocalcinoza si in timp poate altera fct renala constituind complicatii ale
hipercalcemiei

95
 96

– diabet insipid nefrogen (poliurie) Diabetul insipit nefrogen este datorat diurezei
osmotice , chiar daca e din cauza PTH-ului crescut , rinichiul scapa de sub efectul PTH si incepe
sa elimine calciu ceea ce duce si la o eliminare crescuta de apa. Poliurie si polidipsie apare in
orice fel de hipercalcemie
 Depunere ectopică de calciu în ţesuturile moi (mai ales dacă şi fosforemia
este mare)
 Articulaţii : artlargii/ condrocalcinoză
 Cornee  keratopatie în bandă
Este aceeasi boala, dar clasic este tabloul care era descris in cartile mai vechi deoarece era
diagnosticat dupa foarta multa evolutie iar pacientii aveau deja complicatii. //aici a avut un
moment de balbaiala. La un momentat dat s-a identificat ca in momentul de fata din cauza
faptului ca dozam calciu mai usor si mai frecvent diagnosticam pacientii intr-o faza de evolutie
mai precoce si sunt paucisimptomatici. De aici observati diferenta intre HPP clasic si cel modern
Toate semnele si simptomele de mai sus sunt date de hiperCa . Toate hipercalcemiile
indiferent de ce motiv ar fi poate sa dea acest tablou clinic care e destul de nespecific : inapetenta
, scadere in greutate HTA , BAV , tulburari de ritm si de conducere pana la stop cardiac daca e
severa.
Clinica HPP
 Leziuni scheletice
 osteoporoză (reducere predominantă a osului cortical)
 osteită fibrochistică - arii de demineralizare osoasă, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alcătuite din osteoclaste, osteoblaste, ţesut fibros)
Ce vedem aici este dat exclusiv de PTH si nu de hipercalcemie. PTH creste resorbtia osoasa –
duce la pierderea difuza de os adica osteoporoza sau in stadii mai avansate incep sa apara
resorbtii localizate care apar sub forma de zone radiotransparente cu caracter benign pe
radiologia clasica a diverselor segmente de obicei oasele mainii , calota craniana si oasele lungi,
aspect de osteita fibrochistica

HPP modern
Va spuneam ca este asimptomatic sau paucisimptomatic deci aproape ca nu are leziuni sau
manifestari si de cele mai multe ori este diagnosticat plecand de la diagnosticul de osteoporoza.
Are mai degraba un aspect microscopic , o pierdere difuza de masa osoasa.

Cum punem dg pozitiv ? Calciu si PTH. In mod normal calciul si PTH sunt in relatie inversa ,
foarte stransa si riguroasa. Hipercalcemie + creste PTH din aceeasi proba de sange = HPP , astea
2 sunt de baza in dg +. “Primar” inseamna ca intai PTH-ul a crescut si drept consecinta este
calciul crescut. Deci HPP inseamna PTH crescut cu calciu mare.
De ce zicem noi calciu si pth crescut ? de regula facem mai intai calcemia. Este o investigatie de
rutina . De cele mai multe ori la o investigatie de rutina sau in diag diferential al osteoporozei
vedem calciul crescut. Pasul 2 este sa repetam calciul si PTH-ul din aceeasi proba de sange . De
ce insist pe aceeasi proba de sange? Pentru ca relatia intre cei 2 parametri se schimba de la minut
la minut. Si din cauza asta ca sa fim sigur de relatia modificata dintre cei 2 paramatri le repetam
din aceeasi proba.
Acum ce dozam Ca total sau Ca ionic ? Secretia de pth este reglata prin feedback negativ de Ca ,
spre deosebire de alte sisteme in care avem nenumarati intermediari . La niv paratiroidei exista
un senzor de calciu. Care este fractia de calciu care face asta ? Calciu ionic .

96
 97

S-au facut studii pe seama asta si s-a vazut ca nu ratezi multe cazuri daca dozezi calciul total.
Deci in practica curenta Calciul seric total este suficient pt dg . O paranteza : calciul ionic pe care
il vedeti scris in toate laboratoarele nu este unul masurat direct ci unul calculat pe baza unei
formule si aceasta formula va da un rezultat usor modificat (din cauza asta umbla pacientii cu
calciul ionic scazut si calciul total perfect normal. Dupa acest stagiu tineti minte sa ignorati
calciul ionic cu o singura exceptie daca ai pH-ul langa . Deci daca Ca ionic este masurat prin pH-
metru si ionometru deci este masurat direct , este Ca ionic adevarat si iti spune o informatie
corecta si mai buna decat cel total.
Laborator
 Calciu seric total > 10.4 mg %, Calciu ionic liber > 4.6 mg %
 PTH intact crescut
Pentru ce sunt celelalte analize ? sunt niste investigatii de bilant , pentru ca de multe ori decizia
terapeutica depinde de starea pacientului si de complicatiile acestuia
 Fosfatemia este scăzută sau la limita inferioară a normalului
 Cloremia >107 mEq/L sau între 103 şi 107 mEq/L
 Fosfataza alcalină, ca şi alţi markeri de osteoliză, crescuţi
 Hipercalciurie - nu apare la toţi pacienţii
 EKG: scurtarea intervalului Q-T daca pacientul are asa ceva inseamna ca boala afecteaza
sistemul cardiac si obliga interventia mai rapida.
 Radiologie: resorbţii subperiostale (falange proximale, porţiunea distală a
claviculelor), falangă distală "în piolet", pierderea laminei dura în jurul dinţilor, aspect de
"sare şi piper" la nivelul calotei craniene

Localizarea leziunii
Este o boala care teoretic eu scot sursa de exces de PTH am rezolvat problema.
Unde este sursa de pth ? Paratiroide , da dar sunt 4 , f mici , in spatele tiroidei , au prostul obicei
sa aiba o variabilitate anatomica si mai mult un procent mic de populatie are prostul obicei sa
aiba 5 paratiroide. Prin urmare este mai delicat sa detectam leziunea la nivelul paratiroidei iar
adenoamele sunt mici (de regula) si nu prea se vad.
Variabilitatea anatomică: de la polul superior al tiroidei până la arcul aortei; 5% au 5 glande
paratiroide
 Sensibilitatea şi specificitatea metodelor imagistice:
– echografia zonei cervicale
– tomografie computerizată
– rezonanţă magnetică nucleară
– scintigramă cu thaliu/technetiu
– angiografie digitală selectivă
– cateterizarea selectivã a venelor paratiroide :investigatiile de mai sus , inclusiv acesta au
o sensibilitate si specificitate asemanatoare si nu f buna incat sa te bazezi pe una singura , nici 2
diferite nu iti cresc sensibilitate. Cele care au sensibilitate mai mare sunt cele 2 de jos.
– scintigramă cu 99mTc Sestamibi
– echografie intraoperatorie
Deci ce se face in ambulatoriu ? Ecografie si apoi scintigrafie cu Tc Sestamibi sau echo
intraoperatorie
Cand nu ai complicatii la pacient poti sa ai rabdare pana vizualizezi sursa de PTH.
Diagnostic diferenţial (este dd al hipercalcemiei)

97
 98

In fata unui calciu crescut pasul urmator este sa repetam calciu si PTH din aceeasi proba de sg.
Si in functie de rezultate putem avea hiperCa dependenta de PTH sau independenta de PTH (care
este scazut , nu e 0 , are un tonus secretor bazal constant). Cea mai probabila boala de departe
este HPP (celelalte sunt exceptional de rare). Forma familiala de hipocalciurie nu este o boala
(este doar o modificare de set-point, deci normalul lor este asta), nu fac complicatiile
hipercalcemiei.
Hipercalcemia dependentă de PTH
1. Hiperparatiroidism terţiar este la fel ca cel primar , dar este la un pacient cu istoric de
insuficieta renala cronica de regula pe hemodializa , cu mult timp in urma evolutiei insuf renale
cronice.
Ce se intampla in IRC? In stadiul IRC moderata activarea vit D la nivel renal incepe sa fie
deficitar. Si atunci incepe sa faca o calcemie spre limita inferioara a normala. Acest calciu stand
cronic usor scazut duce la cresterea PTH-ului , si creste resorbtia osoasa (pt contrabalansarea
hipocalcemiei) , lucru care se intampla in ani de zile. PTH crescut si Ca usor scazut se numeste
hiperparatiroidism secundar (din cauza deficitului de vit D , fie nu ai , fie nu o poti activa). Acest
PTH crescut reactiv are efect trofic pe paratiroida , si paratiroidele se hiperplaziaza in timp , pana
in punctul in care ating o masa critica si devin autonome (se autonomizeaza).Si in momentul ala
este exact ca la HPP , numai ca a trecut prin HPS si de asta se numeste tertiar.
Daca cititi in unele carti o sa vedeti ca in secundar il include si pe asta tertiar , dar pentru a
intelege diferentele tb sa ganditi in felul asta. Tertiar inseamna autonomizarea a paratiroidelor si
hipercalcemie. HPS nu operez , ii dau vit D activa. Pe HPT il tratez ca pe HPP ii scot sursa.
Cum facem diferenta intre HPP si HPT ? prin anamneza , ala are istoric de IRC , uneori fac si
transplant , dar se intampla si dupa ce au facut si transplant renal.
2. Hipercalcemie hipocalciurică familială
3. Secreţie ectopică tumorală de PTH (foarte rară)
4. Tratamentul prelungit cu litiu e foarte rar , pe langa HPTH si hiperCa mai sufera si de
hipotiroidism (fac si gusa , creste TSH) si diabet insipid nefrogen (pe durata tratamentului)

Hipercalcemia independentă de PTH

Se pare ca este mai frecventa forma de calcemie , cea asociata cu neoplaziile (bolilor maligne).
Mecanismul de crestere a Ca nu este din cauza PTH
Asociată bolilor maligne
 prin metastaze osteolitice
 prin secreţia ectopică de PTHrP (PTH related peptide , peptid cu aceleasi efecte ca PTH,
are receptori proprii dar actioneaza si pe receptorii PTH-ului, este mediatorul hiperCa , este
secretat de celulele neoplazice)
 rareori prin exprimarea ectopică a 1 alfa hidroxilazei – în unele limfoame
- Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt: cancerul pulmonar (24%), cancerul
mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap şi gât (8%), cancere renale (8%)
Enzima care activeaza vit D de la 25 hidroxi vit D la 1,25 dihidroxi vit D la nivel renal ,
iar daca enzima este exprimata ectopic de celule neoplazice , va activa excesiv vit D , creste abs
intestinala de Ca si duce la hiperCa , in mom in care PTH-ul va scadea

Prin exces de calcitriol:

 intoxicaţie cu vitamina D

98
 99

 producţie excesivă de calcitriol, în afecţiuni granulomatoase (sarcoidoză) sau

limfoame
 în endocrinopatii (tireotoxicoză(hipertiroidia este o situatia in care toate metabolismele
sunt accentuate), criză adrenală, feocromocitom, VIP – om)
 indusă medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul “lapte alcalin”)
 imobilizare prelungită pot sa piarda masa osoasa pana la 30% , pot avea hipercalcemie
usoara prin resorbtie osoasa
 Boala Paget
 insuficienţa renală acută cu rabdomioliză, în faza poliurică

Etiopatogenie
 10% din cazurile de adenom, iradiere a regiunii cervicale
 Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o mutaţie oncogenică într-o
celulă de origine:
– deleţii la nivelul cromozom 11 q12-13
– pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
– rearanjare cromozomială la nivelul cromozomului 11 ce duce la activarea genei care
codifică un factor reglator al ciclului celular
 Factorul genetic este practic demonstrat în hiperplazii paratiroidiene
familiale (MEN1, MEN2a şi hiperparatiroidismul izolat familial)

Anatomopatologie
 Adenom paratiroidian: 85%
 Hiperplazie celule principale: 14-15% (sindroame familiale, mai ales)
 Carcinom: <1% problema cu diagnosticul ......[40:50] nu este cert ? ..... metastaze
osoase ?? [41:00]

 Modificarea de “set point” asociată creşterii în volum a adenomului

paratiroidian

99
 100

Evoluţie
 Lentă, chiar în absenţa tratamentului apare dupa 15 ani in evolutia bolii
 Poate fi letală prin:
– Crize hipercalcemice
– Complicaţii renale
– Complicaţii cardio-vasculare asociaza si HTA (HPP)
– Complicaţii osoase pot sa apara fracturi

Tratament
Intervenţia chirurgicală
Exista si tratament farmacologic care nu este curativ, calcimimeticele. Nu vindeca boala, dar
controleaza simptomele pentru ca poti sa ai un pacient cu hipepara primar pe care ar trebui sa il
operezi (pentru ca are complicatii) dar nu poti pentru ca are contraindicatii de chirurgie (pacientii
cu hiperpara tertiar care sunt pe hemodializa pot avea o stare asa precara incat nu pot fi operati)
atunci se administreaza calcimimetice. Calcimimeticele sunt o clasa de medicamente care inhiba
proliferarea, hiperplazia paratiroidei (scade PTh cum s-ar zice) deci actioneaza pe senzorul de Ca
dar fara sa scada calcemia. De exemplu in hiperpara secundar actionez cu vitD activa. Daca ii
dau calcitriol ii scad PTH-ul, ii normalizez calcemia, asta nu mai pot sa face in hiperpara tertiar
pentru ca daca ii dau calcitriol ii cresc si mai mult Ca. Calcimimeticul pastreaza efectu de
supresie a PTh fara a creste calcemia, de asta i se zice calcimimetic.

INDICATII PARATIROIDECTOMIE
 Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara a normalului
 Scaderea clearance creatinina cu peste 30% din normalul pt varsta
 Calciuria peste 400 mg/zi
 Densitatea minerala osoasa 2,5 DS mai mica decat normal (scor T <
-2,5 DS DXA) in coloana, radius sau sold
 Pacient tanar (<50 ani)
 Situatiile in care monitorizarea nu este dorita/posibila
8,5- 10,5 - 11,5 mg% 11,5 - 12,5 > 12,5 mg%
10,5 mg%
mg%

100
 101

Hidratare: 2,5 – 4 L ser izoton

Simptomatici - chirurgie Creşterea excreţiei renale
Furosemid 80 mg iv
Asimptomatci Înhibiţia osteoclastelor
Norma - mobilizare Chirurgie Pamidronate i.v.
l - hidratare Calcitonină i.v.
- dietă săracă în Glucocorticoizi
calciu Plicamycin
- estrogeni Galium nitrat
- Bisfosfonaţi Etiologic
- SERM
Dializă peritoneală sau hemodializă
cu dializat sărac în calciu (utilă la
pacienţi cu IRC şi HP terţiar

Peste 10.5 mg/dl luam niste masuri generale :sa se hidrateze (pot sa se deshidrateze mai ales in
perioada de vara , unde pot sa duca la crize hipercalcemice) tratamente cu antiresorbtive
(aceleasi ca si in osteoporoaza). Daca la nivelul acesta de calcemie intalnim unul din criteriile
anterioare (cele de paratiroidectomie) il ducem la operatie.
Peste 11.5 inseamna ca intalneste unul din criteriile de trimis la operatie.
Peste 12.5 eeste considerata hipercalcemie severa si tb sa tratam mai agresiv. Primul pas
este administrarea de 2.5-4 l de ser (pe 24h)//ea zice 4-6L de ser pe 24h cu furosemid (diureza
fortata). In principiu tratamentul de electie in urgenta este bisfosfonatul i.v.. Aici e trecut
pamidronatul, se foloseste in momentul de fata si zoledronat si ibadronat care inhiba puternit
resorbtia osoasa si mai controleaza putin valorile calciului. Se mai foloseste si calcitonina insa
efectul este modest si un efect de 24-48 h , osteoclastele scap de sub efectul calcitoninei.
Glucocorticoizii.
Plicamycin si galium nitrat sunt istorici pt ca sunt f toxici.
Si bineinteles DP sau hemodializa cu dializat sarac in calciu
Postoperator
Daca a fost un adenom de paratiroida si chirurgul chiar l-a scos , celelalte paratiroide cum sunt ?
supresate , si dat fiind faptul ca orice pacient cu HPP are in spatele lui o evolutie de ani de zile ,
chiar atrofice din cauza asta , pana incep sa secrete PTH ca sa ii sustina calcemia pacientul face
un hipoparatiroidism functional tranzitor , care dureaza 4-6 zile -2 saptamani , imediat dupa
operatie daca chirurgul a scos adenomul de paratiroida. Cu alte cuvinte in mom in care
pacientului ii scade Ca si incepe sa faca parestezii si face uneori crize de tetanie , noi suntem
fericiti pt ca s-a scos ce trebuie (evident nu il lasam sa ajunga la tetanie , dar urmarim evolutia
calciului).
Cand scot un nodul autonom de tiroida(nu paratiroida) , pacientul face hipotiroidism tranzitor ?
NU , pt ca durata de viata a hormonilor tiroidieni sunt :T3:10-12h , iar T4 :10-12 zile . Asta
inseamna ca pana se desupreseaza tesutul tiroidian normal pacientul are destui hormoni tiroidieni
ca sa nu faca hipotiroidie tranzitorie.
De ce se intampla asa la PTH ? pt ca PTH este peptid si se duce f repede prin sange, prin urmare
in momentul in care am scos adenomul de paratiroida, pana incep celelalte paratiroide sa
functioneze , pacientul ramane fara PTH in sange, deci nu are aceasta rezerva de hormon
circulant cum se intampla la cei tiroidieni.

101
 102

Asta inseamna ca face hipocalcemie tranzitorie si trebuie tratat cu doze mari de calciu si
vitamina D .....[49:43]
 Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA)
 HIPOCALCEMIA POSTOPERATOR SEMNALEAZĂ SUCCESUL
INTERVENŢIEI
 Hipocalcemie tranzitorie: Calciu (1-2 g) şi Vitamina D (800 UI)
Sindrom “hungry bones”: Calciu şi Vitamina D Pe termen lung pot sa ramana cu
calcemie la limita inferioara si se numeste sindromul hungry bones -> care spune
tot , daca pacientul a avut HPP si-a pierdut din masa osoasa prin efect de PTH in
momentul asta se reface , si pur si simplu are nevoie de mai mult calciu ca sa isi
faca masa osoasa.

Care sunt complicatiile operatiei ? hipoparatiroidismul permanent , de obicei nu se intampla daca

chirurgul vizeaza doar o paratiroida , dar daca este hiperplazie si vizeaza toata paratiroidele (se
scot 3 paratiroide , si mare parte din a 4-a si se translateaza respectiv undeva subcutanat pe fata
interna a bratului.
De ce ? Pacientul este hiperplazic fie genetic fie prin IRC si imi va face recivide si ca sa cauti si
asa f mic din zona cervicala este imposibil , iar in ideea ca s-ar putea sa reintervii transplantezi
acea parte intr-o zona mai usor accesibila. Transplantul poate sa tina sau sa nu tina: daca nu tine
atunci se numeste hipoparatiroidism permanent.
Se trateaza cu calciu si vit D in doze f mari. Recent s-a introdus si PTH sintetic dar e f scump si
adresat doar cazurilor care necesita doze mari incat nu poate sa inghita din 2 in 2 ore vit D (de
regula au nev de 3 g calciu, permanent, nu fac pauza).Cei care pot sa stea fara tratament nu au
hipocalcemie adevarata
 Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea ţesutului restant): tratament cronic
 HPP este considerat vindecat odată cu înlăturarea sursei de PTH. Recidivele sunt
posibile mai ales în cazul hiperplaziei
Prognostic
 Prognosticul pe termen lung este afectat de:
 Recidive (daca e hiperplazie e aproape sigur)
 Complicaţii ireversibile: fracturi, nefrolitiază (daca s-a fracturat si nu s-a consolidat bine
sau consolidat vicios)

Hiperparatiroidism secundar, terţiar

 Hiperparatiroidismul secundar = defect dobândit ce reprezintă un răspuns
fiziologic la o perturbare a metabolismului calcic (HPS: PTH a crescut dar secundar
hipocalcemiei) //IMPORTANT: Aveti mare grija pt ca voi confudati la examen hiperpara
secundar cu secundar neoplaziei . Nu, e secundar scaderii calciului , de obicei lipsei vitaminei D
sau imposibilitatea activarii la nivel renal. Este un mecanism fiziologic si reversibil. Daca ii dau
Vit D de depozit sau activa pot sa normalizez acest aspect)
- Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo- sau normocalcemie
 Hiperparatiroidismul terţiar = nesupresibil, însoţit de hipercalcemie (este deja
autonom cu hiperplazie si o un alt aspect care il diferentiaza de HPP este ca valorile PTH sunt
extraordinar de mari . Daca in cel primar gasim pth pe la 100-200-300 el fiind normal pana la
65 , in cel tertiar vom avea valori de mii.

102
 103

- Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboară sub 200 pg/ml după adm. de
vitamina D

Relaţia calciu – parathormon în sănătate şi boală

Aici e o schema pentru a intelege cat de cat unde se afla fiecare:

Ca normal – PTH normal : intervalul de normalitate (albastru)
HPP : Ca crescut si PTH crescut (primum movens = cresterea PTH) (verde)
HPS : scaderea Ca si PTH crescut (vedeti ca intervalul se suprapune , Ca poate vi si cvasinormal
dar este la limita inferioara)
Hipopara : are si Ca si PTH mici se poate intampla dupa lezarea paratiroidelor fie dupa operatia
de hiperplazie paratiroidiana cu HPP sau dupa operatiile de tiroida (pacientii operati cu gusi
voluminoase sau cancere tiroidiene din cauza ca chirurgul a fost mai agresiv poate leza toate
paratiroidele si pacientul sa ramana cu hipopara sever postop)
Unde este HPT? *indicand tavanul* : pe acolo // va reamintesc ca pentru hiperpara tertiar , este
vorba de hipercalcemie si parathormon cu valori de mii de pg/ml

Hipocalcemia

103
 104

 Ca total <8.5 mg/dl (2.1 mmol/l)

 Iritabilitate neuromusculară
 Spasm glotic, stridor, convulsii
 Prelungirea QT
 - calcificarea ganglionilor bazali, *Parkinson
 - calcifierea cristalinului, cu cataractă
Mana de mamos apare in tetanie. Simptomatologia se suprapune cu cea a atacului de panica si
clinic nu poti sa iti dai seama. Ce se intampla in atacul de panica? Pacientul se hiperventileaza
din cauza panicii si face alcaloza respiratorie deci se modifica pH-ul si calciul se modifica; se
redistribuie dintre varianta ionica si cea legata de proteine DAR nu cade, nu se pierde, nu se
scurge ci doar se redistribuie si intradevar poate sa apara contractura musculara. //daca unul
dintre noi ar fi destul de motivat sau de nebun atunci am putea demonstra cum o sesiune de
hiperventilatie da mana de mamos//
Mana de mamos este cu extensia primelor 3 degete si flexia degetelor 4 si 5, flexia mainii pe
antebrat si a antebratului pe brat si cu ambele maini //nu cu o mana asa si cu o mana iti arata ca
el trebuie vazut ACUM, nu are de ce Ca sa fie scazut doar intr-o mana. Daca e mic e mic peste
tot. A vazut un pacient cu mana de mamos si spasm carpopedal (contractura spastica a
musculaturii mainii, piciorului si in special glezan si incheietura mainii) numai pe partea stanga,
pe tot hemicorpul stang pentru ca probabil avea o afectiune neurologica. In hipocalcemie
contractura e pe ambele parti [59:30] povestea e un pic mai lunga si va pun aici timpu. Pacientul
cu atac de panica este in suferinta pentru ca el e convinsa ca in secunda doi va muri.//

104
 105

PTH absent
 Hipomagnezemia cauza de hipocalcemie pentru ca Mg este mesager secund al
semnalizarii hipocalcemiei catre secretia de PTH. Intracelular scade Ca
declanseaza senzorul de Ca iar intracelular s-a declansat secretia de PTH si
mesagerul secundar care deobicei este Ca (pentru toate celelalte) de data asta e
Mg. E foarte greu sa pui diagnostic de hipomagnezemie pt ca dozare Mg din
sange nu ilustreaza asa bine nivelul de Mg din celula si atunci mergi pe statistica
pe epidemiologie. Cine poate sa aiba hipomagnezemii? Alcoolicii.
 Cea mai frecventa cauza este cea chirurgicala, cei operati de tiroida sau de
paratiroida, ca o complicatie a intervventiei chirurgicale.
 Cauze autoimune dobandite
 Exista si sindromul asta congenital (di George //nu cred ca e important cum se
numeste, parerea mea//).
PTH ineficient
 cum e in insuficienta renala cronica, hiperpara secundar in care nu poate activa vit D si
calciu scade foarte mult si incep sa aiba simptome de hipocalcemie.
 Lipsa vit D activa (fie nu au destul fie nu pot activa)
 Vit D ineficinta
PTH “depasit”
 insuficienta renala acuta
 sindrom “hungry bone”.

Hipocalcemia e mult mai rara decat hipercalcemia //daca excludem caderea de calciu//
Lista pare lunga frecventa lor clinica e mult mai mica comparativ cu hipercalcemia.
Tratament
Tratamentul se face cu Ca si vitD se titreaza doza de Ca si vitD (fie de depozit, fie activa, fie
ambele forme) pana cand ajungem cu calcemia in limite normale, ideal este la limita inferioara a
normalului si acolo vrem sa o tinem. Nu se da o doza fixa, incepi cu o doza si o titrezi, o tot
cresti pana ajungi cu Ca undeva la limita inferioara pe la un 8.5-9. De ce nu merg la Ca 10,4 si sa
fiu sigur ca nu ii scade? In primul rand hipocalcemia devine simptomatica pe la 7,5 mg/dl, in al
doilea rand ei au si fosforul crescut si daca le cresc si Ca pot sa ajung la produsul Ca fosfor care
sa faciliteze depunerile de Ca in tesuturile moi si nu vreau asta.
 Suplimentarea aportului 1-2 g calciu/zi, (calciu gluconic, clorură de calciu, dietă)
 Ergocalciferol (D2) sau Cholecalciferol (D3) sau forme farmaceutice active, fără a mai
necesita metabolizare periferică (Alfacalcidiol sau Calcitriol )
In situatii extreme a fost aprobat si PTh ca tratament pentru hipoparatiroidism, tratament
scump si rezervat numai cazurilor care chiar au nevoie. Inghite de 3 ori pe zi dar noaptea nu
poate sa inghita si noaptea calcemia lui poate sa scada pentru ca are sistem dependent de
aportul de calciu pentru ca nu mai are PTH (care sa ia din rezerve si sa ii puna in sange). Unii
pacienti au atat de severa incat nu pot sta si fac hipocalcemie severa peste noapte si atunci se
administreaza PTH.
//Profa zice acum de tratament cu calcimimetic in hiperpara primar daca nu merge cu chirurgie,
dar am pus asta mai sus unde e tratamentu hiperpara primar (pagina 7)//

Osteoporoza

105
 106

O boala ???[1:08:28]???, boala a omului modern, foarte mediatizata. Segmentul principal de

populatie afectat este reprezentat de femeile la post menopauza. Pot face osteoporoza si barbatii
(mai rar) la peste 50 de ani.
Osteoporoza este masa osoasa mai redusa si fragilitate (risc mai mare de fractura).
Definitia osteoporozei are un aspect cantitativ (os mai putin) dar si un aspect calitativ (este si mai
fragil) // initial era numai in functie de masa osoasa, doar cantitate de os mai mica. S-a introdus
si aspectul calitativ pentru ca sunt unele situatii cand masa nu e foarte scazuta dar fracturile tot
apar//
Osteoporoza este importanta prin riscul de fracturi, fracturile de fragilitate. O fractura la energie
joasa //nu poti sa il intrebi pe pacient “si cum a fost energia cand te-ai fracturat ?” //, o fractura
care apare la caderea de la propia inaltime este definita ca fractura de fragilitate. In mod normal
un schelet sanatos nu se fractureaza daca pacientu cade de la propia inaltime. Fractura de
fragilitate poate sa fie consecinta unui proces patologic de alterare la nivelul osului (tumora) sau
osteoporozei.

Odata cu
imbatranirea populatiei a
crescut considerabil
numarul de oameni cu
varsta de peste 50 de ani, din cauza asta osteoporoza e considerata o problema de sanatate
publica pentru ca pe masura ce trec anii si creste sperant de viata, componenta din punct de
vedere demografic al populatiilor creste in aceste segment de varsta. Mai mult stilul de viata
modern cu mai putin efort fizic, cu deficit de vit D predispune la aparitia osteoporozei. Din cauza
asta e considerata o problema de sanatate publica. Cam asta e cu incidenta si cu costurile care
sunt asociate cu tratament fracturi.
Se face o paralela intre osteoporoza si dislipidemie (hipercolesterolemie), sunt destule de
similare. Cheltuielile sunt mai mari pentru osteoporoza comparativ cu complicatiile
hipecolesterolemiei. Sunt similare pentru ca si hipercolesterolemia nu doare, o tratam pentru ca
stim ca duce la niste riscuri. Osteroporoza nu doare, daca nu a facut fractura de fragilitate nu
doare, simptomele si semnele apar numai dupa aparitia complicatiilor (fracturilor de fragilitate)
si tratam osteoporoza chiar si in faza necomplicata pentru ca stim ca exista un risc de fractura.
 Elemente de biologie osoasa
 Osteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic, tratament.

Remodelarea osoasa
Osteoporoza

106
 107

Epidemiologie
 incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri =20,000,000,000
dolari/ an )
 depinde de sex, varsta si rasa :
- la femei de 3 ori mai frecvent
- la negri de 3 ori mai rar ca la albi
 cu varsta
- incidenţa fracturilor creste
 pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale
/ radius distal;
 dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold

Patogenia fracturilor
Cronologia fracturilor osteoporotice este oarecum particulara si anume imediat dupa 50 de ani
femeile post menopauza fac mai frecvent fractura de radius dupa care urmeaza fractura de corp
vertebra (numita impropriu tasare vertebrala) dupa care peste 65 de ani sunt mai frecvente
fracturile de sold (cea ma severa complicatie pentru ca poarta multa mortalitate dupa ea chiar si
corect tratata).

Foarte important este cum apar fracturile pentru ca noi in osteoporoza nu tintim si folosim cifrele
alea dar mai mult ca un surogat, pe noi ne intereseaza ca pacientul sa nu faca fracturi sau macar
mai putine.

 Caderile
Cel mai important e sa stim cauzele cele mai frecvente pentru fractura de fragilitate. Caderile
predomina, nu exista fractura de fragilitate fara cadere (este in definitie, fractura care apare dupa
caderea de la propia inaltime) NU fractura care apare in somn ca s-a intors de pe o parte pe alta.
Nu ai fracturi de fragilitate daca nu ai cadere.
O viziune corecta, logica si globala sau daca vrei holistica este sa ne uitam la ce determina
caderea ca sa prevenim fractura, prevenim caderea prevenim si fractura.
Ce determina caderea ?
 Raspuns protectiv scazut //normal cand cadem ne echilibram si nu mai ajungem sa
luam contact cu pavaju// la anumite persoane raspunsul este redus (sunt multipli
factori):
o cu varsta se pierd fibre musculare care reactioneaza rapid,
o coordonarea neuromusculara musculara este afectata
o postura instabila
o medicamentele
 antihipertensivele, daca doza nu e reglata bine pot face
hipotensiune ortostatica si cand se ridica ametesc la schimbarea
pozitiei
 medicatie neurologica care poate sa dea hipotensiune ortostatica,
ameteala
o afectare neurologica,
o afectarea vederii
//experiment care se practica, ca intri in pielea unu varstnic [1:16:00-1:17:10] restu povestii.//

107
 108

– Raspuns protectiv redus

 afectare neuromusculara
 afectarea vederii
 boli neurologice
 postura instabila
 cresterea timpului de reactie

Au multe riscuri de cadere si sunt multe studii care arata cam ce masuri generale am putea sa
luam ca sa prevenim caderea. Majoritatea fracturilor de sold (20% mor in primul an oricat de
bine ar fi tratata) apar in mediu casnic. Metodele de a prevenii caderea sunt sa securizezi cumva
mediu.
 gresie cu apa e arma crimei,
 batranii se trezesc noaptea sa mearga la baie si nu aprind lumina
o lumina de veghe ,covoare uniforme dintr-o bucata lipite, securizarea
cablurilor //cable management//
 sa aiba mereu mana de sprijin (ceva de care sa se prinda)
 astea contribuie la scaderea riscului de cadere plus reglarea dozelor de tratament
(mai ales a hipotensoarelor)
Au efect foarte bun si semnificativ pe scaderea fracturi de fragilitate.
Nu trebuie sa ne concetram numa pe medicatie, medicatia actioneaza numa intr o bucata din
rezistenta osoasa. Medicatia injumatateste riscul de fractura nu il anuleaza, ca sa protejezi
pacientul cat mai bine fata de riscul de fractura ar trebui sa actionezi pe cat mai multe cai.
Mai nou este o preocupare intensa viz a vi de abordarea asta integrala pe caderi, nu doar sa cresc
densitatea osoasa pentru ca asta este doar o parte din rezistenta osoasa ci vreau sa merg pe toti
factorii care cresc riscul de cadere.
 Factorul muscular (imbunatatire tonus muscular, imbunatatirea coordonarii
neuromusculare) aici intra foarte mult kinetoterapiea si medicina de recuperare
(ex. Tai chi, dans lent imbunatateste foarte mult coordanarea neuromusculara si
echilibrul)
 Un nivel bun de vit d imbunatateste functia musculara si postura
 Cresterea timpului de reactie. Asta se vede si in cronologia fracturilor
osteoporotice. Perioada 50-60 de ani cele mai frecvente sunt fracturile de radius
pentru ca in timpul caderii apuca sa puna mana si isi rupe mai degraba radius
decat soldu dupa 65 de ani reactia de aparare este mult mai lenta si din cauza asta
pacientii cand cad cad direct pe sold si toata energia se transmite in colul
femural. Aici intervine si indicele de masa corporala //mai jos//
– Absortie redusa a energiei
 BMI scazut factor de risc pentru fractura pentru ca energia de impact se
tranmite in tesut moale si in os cu cat are mai mult tesut moale (“e mai bine
captusit”) cu atat energia care se transmite in colul femural e mai mica (mai
bine sa faci un hematom decat o fractura de col femural). S-au facut niste
protectoare de sold (ca sa previi fractura de sold) niste chiloti care absorb
energie (cum au jucatorii de fotbal american). Scad riscul de fractura dar nu
prea le poarta pacientii.

108
 109

 Rezistenta osoasa scazuta

Clinica
Clinica nu exista la osteoporoza necomplicata.
Initial osteoporoza a fost descrisa ca si “cocoasa vaduvelor bogate”. Cifoza este data in
osteoporoza de fracturile de corp vertebral (mai multe fracturi de corp vertebral dau cifoza).
Invers nu e 100% corect pentru ca cifoza poate sa fie si din alte motive, dar cifoza poate sa fie un
semn clinic care sa te duca cu gandul ca are osteoporoza severa.

Laborator
 Teste uzuale normale
 Radiologie
 Evaluare densitate osoasa
Diagnosticul pozitiv se pune pe criterii densitometrice. Daca pacientul are densitatea minerala
osoasa masurata pe DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) numai prin aceasta metoda cu
2.5 devitii standard mai mica in unul din regiunile sale.
Mai trebuie sa vedem si prezenta fracturilor. Intrebi pacientu ca doar nu a avut o fractura si sa nu
stie de ea. Sigur stie de fracturile de radius, femur sau de oase lungi DAR fracturile de corp
vertebral pot trece neobservate (pe cine nu doare spatele la varsta aia). Pacientul a avut o durere
in spate in punct fix care s-a ameliorat, vindecarea fracturilor in osteoporoza este normala,
aia cu nu s-a sudat osu pentru ca ai osteoporoza este vrajeala de ortoped, daca imi permiteti
limbaju neacademic, este un tratament ortopedic prost.
Fracturile de corp vertebral trebuie cautate uneori activ pentru ca s-ar putea ca pacientu sa nu stie
de ele, el stie ca avut o durere care s-a ameliorat. Fractura de corp vertebral este o fractura prin

109
 110

infundare, scaderea inaltimii corpului vertebral dupa o vreme durerea se amelioreaza sau chiar
dispare dupa cam 2 luni. Ca sa vedem facem radiografie de coloana profil si vedem inaltimea
corpului vertebral scazut, radiologic definitia este scaderea inaltimii ant, mediu sau post a
corpului vertebral cu mai mult de 4 mm comparativ cu vertebrele adiacente (pur si simplu se
pune diagnosticul pe radiografia de profil, pun rigla si le masor). Cele mai greu de diagnosticat
sunt cele usoare (diferetna este de cam 5-6 mm).
Nu ma las doar pe investigatia densitometrica ca sa vad diagnosticul pozitiv, ma uit si pe
radiologie si la anamneza ca sa vad daca a avut fracturi de fragilitate. Daca a avut fracturi de
fragilitate este osteoporoza severa si abordarea terapeutica e un pic diferita. In cazul asta
radiologia este pentru bilantul bolii nu este neaparat criteriu de diagnostic pozitiv.

Fractura de col femural da impotenta

functionala si de obicei stiu de ea pacientii.

DEXA se face la nivelul coloanei lombare si

la nivelul soldului uneori si la nivelul
radiusului daca unul din cele doua regiuni pe
care le-am zis sunt inaccesibile (pe coloana
are fracturi, osteofite iar in sold are proteza
de sold, atunci merg la radius) normal fac
coloana si sold.

110
 111

Imi masoara densitatea 0.850 g/cm2, nu este o gluma este o densitate aparenta pentru ca e
raportata la suprafata nu la volum. Nu pot sa vad volumul intr-o imagine bidimensionala. Metoda
este practic o scanare cu raze X (asta este defapt tehnic). Nu ma intereseaza densitatea aparenta
ci ma intereseaza raportarea valorii pacintului meu la o baza de date de normal, baza de date de
normal este o baza de date de referinta folosita in toata lumea prin conventie de adulti tineri
(masa osoasa maxima o avem pe la 29 de ani //cred ca e corect 22 de ani, sau am auzit eu
gresit//).

Osteoporoza de postmenopauza
Osteoporoza la nivelul soldului
Categorii diagnostice – OMS

111
 112

Din aceasta comparatie apare scorul T. Scorul T este comparatia intre rezultatul pacientului meu
si cel din baza de date (cum am facut ieri la deviatia standard cu copii. Aici avem baza de date
unanim acceptata, nu imi trebuie baza de date pentru populatie) si imi da rezultatu direct in
deviatii standard. Daca scoru e:
 mai mare de -1 deviatie standard am densitate normala
 -1 pana la -2.4 este osteopenie (nu e boala, este doar o categorie diagnostica
densitometrica)
 Mai mic de -2.5 este diagnostic pozitiv de osteoporoza

 T> -1 DS = DMO normala

 un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie
 scorul T < -2.5 DS osteoporoza

 prezenta unei fracturi de fragilitate = osteoporoza severa.

Prezenta unei fracturi de fragilitate plus criteriu densitometric inseamna ca am osteoporoza

severa
Daca am pacient cu fractura de fragilitate dar pe densitometrie imi iese osteopenie asta este
osteoporoza clinic manifesta (am osteoporoza clinica dar nu am criteriu complet de diagnostic
pozitiv).
// intrebare: poate sa fie o metastaza la nivelul acelui fragment si asta sa fie cauza fracturii de
fragilitate ?
In diagnosticul diferential al unei fracturi mai ales de col femural intra si metastazele, cat de mult
te duci sa vezi daca pacientul ala nu are un cancer sau o metastaza este variabil. Aspectul
radiologic iti spune mult si trebuie sa ai un radiolog bun care sa piarda un pic de timp care poate
sa iti spuna daca e fractura de corp vertebral veche, cu reactie, de consolidare sau e ceva recenta.
Daca e o singura fractura probabil este metastaza insa daca sunt mai multe mai probabil este
osteoporoza. Sunt criterii variabile, cat de mult te intizi cu gandul asta ca s-ar putea sa fie
metastaza. Plus sa ai nici un alt indiciu, sa nu ai un test de laborator care sa iti indice un cancer,
pacientul este la o varsta la care cancerele sunt frecvente //

Pe cine trimitem la masurarea densitatii osoase? Masurarea densitatii minerale osoase cu DEXA
NU ese o metoda de screening (nu trimiti toata populatia sa faca DEXA ca sa fi sigur ca nu ratezi
ceva) se trimite selectat. Se face o selectie pe baza factorilor de risc.

Factori de risc pentru masa osoasa scazuta

 varsta avansata peste 65 de ani
 menopauza precoce daca are 8-10 ani de la menopauza

112
 113

 hipogonadism la ambele sexe daca a avut perioade de amenoree (la femeie) sau
hipogonadism dovedit (la barbati) mai mult de 1 an de zile
 corticoterapia prelungita, se incadreaza la criteriu acela mai mult de 3 luni si mai mult de
echivaalentu a 7.5mg de ??prednison //dar se aude prost[1:32:45]/// pe zi. Asta este criteriul de
efect farmacologic al corticoterapiei.
 boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar etc) hipertiroidia.
La hiperparatiroidism primar de regula e invers, plecam de la osteoporoza si descoperim
hiperparatiroidism primar (se poate si invers descopar hiperpara primar si apoi ii calculez masa
osoasa)
 antecedente materne de fractura de sold. Antecedente familiale nu numai materne de
fractura de sold.
 fracturi de fragilitate anterioare, la asta e obligatoriu pentru ca asta este un semnal
obligatoriu pare sa aiba deja complicatia osteoporozei
 BMI scazut ??cred ca spune sub 9 [1:33:34]???

Diagnostic diferential
Dupa diagnosticul pozitiv este obligatoriu sa fac diagnostic diferential, interventia pe os are efect
oricum lent (osul se modifica lent, deci nu e o urgenta sa ii dau tratament, NU e ca azi am pus
diagnosticul de maine trebuie neaparat tratamentul ca cine stie ce i se intampla ). Foarte multe
din cazuri osteoporoza este doar varful eisbergului si este o manifestare a unei alte boli care
poate sa evolueze in continuare daca eu ma axez doar pe tratamentul osteoporozei.
 Osteomalacia (deficit vitD) aici ma bazez pe dozarea de 25- hidroxi vitD din sange care
este in echilibru cu rezervele hepatice. Cel mai corect este cu biopsie de os dar ma multumesc
pentru ca e mult prea invaziva. Mai mult pentru ca deficitul de vitD se asociaza foarte frecvent
cu orice osteoporoza tratamentul este din start cu vitD, chiar daca nu dovedesc ca are un deficit
de vitD. Dar dozarea de 25-hidroxi vitD ma ajuta.
 Osteitis fibrosa chistica HPP (hiperpara primar) si aici ma ajuta calcemia (nu e nevoie de
cine stie ce investicatie sofisticata)
 Tirotoxicoza aici ma bazez pe clinica DAR la varstnic dozez si hormonii tiroidieini pentu
ca varstinicii au frecvent (mai ales la noi in tara) gusi nodulare care se pot hipertiroidiza si pot sa
aiba un hipertiroidism subclinic nu foarte manifest pe care nu il vad clinic, deci plecand de la
osteoporoza e musai sa ii fac si dozari de hormonii tiroidieni
 Hipercortizolism endogen sau exogen. Exogen e simplu il intreb daca a inghitit sau daca
inghite sau isi da cu unguente sau foloseste pufuri care contin cortizol. Endogen aici ma bazez pe
clinic, daca are clinica de Cushing, daca are ii fac un test screening.
 Mielom multiplu ma bazez destul de mult pe VSH ??? si daca am o……[1:36:30]???
// intreaba pe ce te bazezi ca sa faci diagnostic diferential cu milom multiplu (astea sunt lucrurile
la care a raspuns ea). Si radiografia imi spune, numai electroforeza proteinelor imi elimina si
uneori nici atunci mi-ar trebui punctie sternala.[1:35:56]///
 Metastaze osoase nu am criterii foarte clare cum sa le exclud, daca mi se pare suspecta
fractura ii fac un RMN sau CT cu fereastra de os ca sa ii vad structura osoasa
 Boala Paget merge cu o fosfataza alcalina foarte mare
 Alte osteopenii alte boli care scad masa osoasa fara sa fiu neaparat obligat de fiecare data
sa le caut pe toate.

Tratament

113
 114

 Prevenirea fracturilor de fragilitate obiectivul principal al tratamentului.

 Terapia complicatiilor, antialgica Daca deja a avut fractura tratarea acestora si
ameliorarea suferintei pacientului

Prevenirea fracturilor de fragilitate (asta este noutatea cumva in abordare nu numai in

osteoporoza si in alte boli), diagnosticul pozitiv il pun pe criteriile densitometrice dar pot sa
tratez chiar daca nu are osteoporoza daca are riscul de fractura destul de mare. Criteriul de
initiere a terapiei nu este identic cu criteriul de diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv a ramas
pe criterii densitometrice dar pot sa am un pacient cu osteopenie (scor T sub 2.4) dar a avut deja
o fractura de fragilitate sau a facut/face cortizon sau are pe unul din parinti cu fractura de sold,
cea ce il califica deja ca risc de fractura echivalenta cu osteoporoza. De ce? dupa o perioada
lunga de timp s-a vazut ca numai cifrele de pe densitometrie contribuie la riscul de fractura de
ex. un pacient cu osteopenie dar din cauza unei boli neurologice cade de 3 ori pe saptamana, deci
riscul sa faca fractura este mult mai mare comparativ cu o persoana care nu cade dar are -2.6.
Cum stim asta? ca asta faceam in mod obisnuit, evaluam cumva pacientul; exista acum modelul
FRAX, el este un algoritm si poti sa bifezi ce factori de risc clinici pe langa cel densitometric are
pacientul tau si se calculeaza (pe baza unor studii si a unor date anterioare) ce risc are pacientu
meu sa fac fractura majora osteoporotica sau respectiv fractura de sold sunt tari care au introdus
acest lucru in ghidul de tratament si spune: de la 3% risc de fractura de sold in sus sau peste 20%
MOF(major osteoporotic fracture) tratezi chiar daca nu intruneste criteriile de diagnostic pozitiv.
Deci asta e noutatea criteriul de initiere a terapiei nu se suprapune in totalitate cu criteriul de
diagnostic pozitiv. Nu in sensul ca exclude deci daca am pacinet cu diagnostic densitometric de
osteoporoza obligatoriu il tratez dar include si pacineti care nu au criteriu densitometric dar au
alti factori de risc. In romania nu avem un catof bazat pe algoritmul FRAX dar avem model
FRAX pentru populatia romaneasca dar nu e in ghidul ministerului trecut ca de la atat tratezi,
cum se stabileste criteriul de initiere tratamentului? Depinde si cat costa trat si cat vrea sistemu
sa cheltuie. Putini bani tratez doar cu forme severe, daca am multi bani tratez mai devreme.

Masuri generale nu uit masurile generale

 Aport adecvat de calciu si vitamina D
 Evitarea imobilizarii deci o conditionare musculara buna chiar incurajarea anumitor
forme de exercitiu fizic sunt benefice pentru pacient
 Nutritie adecvata

Tratamentele se impart in doua clase mari antiresorbtive si anabolice osoase.

Antiresorbtivele impiedica pierderea de masa osoasa, ideal ar fi sa formez os nou
dar cele mai multe sunt antiresorbtive.

Antiresorbtive
 Terapie biologica
 Bifosfonati
 Estrogeni
 SERM
 Calcitonina
Calcitonina si estrogenii (de fapt) sunt cei mai vechi folosti, daca osteoporoza apare dupa
pierderea estrogenilor inseamna ca daca aduc estrogenii vindec osteoporoza, NU e chiar asa dar

114
 115

estrogenii au eficienta in tratamentul osteoporozei DAR in momentul de fata nu pot sa ii dau

numai pentru osteoporoza, tratamentul cu estrogen este recomandat doar in asa numita fereastra
terapeutica adica in primii 5 ani dupa menopauza si numai daca pacienta are manifestari de
menopauza, altfel nu am voie sa ii dau doar pentru osteoporoza.
SERM (Selective estrogen receptor modulator) tamoxifen, raloxifen (facut special pentru
osteoporoza, ca sa aiba efectul estrogenilor pe os dar sa nu stimuleze sanul). Nu au un efect
spectaculos pe osteoporoza dar se pot folosi in anumite situatii. Are o atentionare de siguranta
tratamentul cronic pe termen lung cum este in cazul osteoporozei creste riscul neoplaziei si
atunci practic se foloseste doar pe termen scurt.
Bifosfonatii sunt cei mai folositi pentru tratamentul osteoporozei. alendronat, risedronat (doar
oral); zoledronat si ibandronat (oral si intravenos). Odata pe saptaman, odata pe luna pastile.
Exista niste precautii, in principiu tratamentul este cronic dar se face cam 3-5 ani dupa care se
face o evaluare si vezi ce risc mai are de fractura pacientu
 daca riscul este mare continui, fara sa te opresti
 daca riscul este moderat si e acceptabil poti sa faci o intrerupere de 1 an.
Terapie biologica este ultimul care a intrat denosumab (cel mai puternic antiresorbtiv). El este
un anticorp monoclonal care intervine intr-o retea de stimulare a resorbtiei osoase prin blocarea
acesteia dar e un foarte puternic antiresorbtiv). Are studii acum pe 10 ani, de 10 ani tratamentul
continua. Se face o injectie subcutanata la 6 luni
????ceva de sodiu [1:44:15]????? Mecanism incomplet cunoscut. In momentul de fata a cam
disparut de pe piata pentru ca a avut si el o atentionare. El a fost facut sa fie atat antiresorbtiv cat
si formator osos deci sa amplifice in ambele sensuri si sa creasca masa osoasa. O antetionare
pentru riscul CV si tromboembolic si astfel incat a fost restrictionat sa fie folosit exclusiv la
pacientii cu osteoporoza severa si fara afectiuni CV, fara risc de tromboembolism si cu
hipertensiune arteriala foarte bine controlata si au contraindicatie la alte medicamente. ??Cea
ce va dati seama ca l-a restrans foarte mult[1:44:59]??

Anabolizanti ososi
 PTH am vorbit o ora si ceva ca creste resorbtia osoasa. El are un efect dual si anume cand
este expus continu organismul la nivel mare de PTH produce resorbtie osoasa. Dar cand este
expus ciclic stimuleaza formarea osoasa. Cand il administram in injectie subcutana in fiecare zi
el se duce repede din sange, ca e peptid, deci fac o crestere apoi scadere, aceasta expunere ciclica
intermitenta stimuleaza alta cale si creste formarea osoasa. Si din cauza asta este si la
anabolizanti ososi. Exista teriparatide pe piata, se face maxim 2 ani tratament. Disponibil in
romania in program daca intalneste anumite criterii este rezervat osteoporozei severe sau cu risc
mare de fractura.
 Steroizi anabolizanti nu sunt foarte buni chiar daca cresc masa osoasa dau si virilizare la
femei, cea ce nu e prea placut. Nu sunt folositi sunt doar ca o ?? [1:45:45] mic drop sau ceva ca e
un poc fix peste??
 Saruri de fluor cresc masa osoasa dar cresc si fragilitatea osoasa, deci produc un os de
calitate proasta si sunt interzisi in momentul de fata. Dar ei mai circula sub forma de suplimente.
Derivati de vitamina D
intotdeauna insotim tratamentul de un derivat de vitD
Cand alegem vitD activa sau vitD de depozit? De regula in functie de functia renala a
pacientului:

115
 116

 Varstnic care are functie renala usor alterata ma duc mai degraba catre vitD activa
(metaboliti activi)
 Tanar functie renala normala vitD de depozit
 Alfacalcidol
 Calcitriol

Monitorizare
Nu stau sa numar fracturile ca nu se intampla atat de des ci ma uit mai ales la
efectele secundare ale terapiei.
Legat de vitD activa hipercalcemia poate fi un efect secundar.
 DEXA monitorizeaza DMO
 Efectele secundare ale tratamentului
 Fracturile

Osteoporoza
 Este o boala majora de sanatate publica
 Necesita evaluare complexa
 Individualizarea terapiei

Clasificarea osteoporozei
 OP primara
 OP idiopatica
 OP masculina
 OP juvenila
 OP de sarcina
 OP secundara
– in boli endocrine
– in boli hematologice
– boli ale tesutului conjunctiv
– iatrogena
– boli renale
– nutritionale

Diagnostic diferential
 Osteomalacia
 Mielom multiplu
 Metastaze osoase
 Hiperparatiroidism primar
 Boala Paget
 Alte osteopenii

Riscul de fractura
Patogenia pierderii de masa osoasa
 Resorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP)

116
 117

 Formare scazuta (hipercortizolism)

 Turnover crescut (tirotoxicoza)

Evolutie
 Scaderea DMO creste riscul de fractura
 Deformari scheletale
 Mortalitate asociata fracturii de sold

Tiroida
Notiuni de anatomie

Tiroida este o glanda situata in regiunea cervicala anterioara ( sper

ca ati invatat cu totii sa faceti un examen clinic al tiroidei, sa palpati o tiroida).
Este constituita din doi lobi si-un istm,uneori exista si un lob piramidal. Ce e
important pentru patologie o sa va zic un pic maine, e important sa stim ca
tiroida in viata intraembrionara se formeaza la baza limbii de unde calatoreste
printr-un traiecttireoglos in regiunea cervicala anterioara. De ce e important sa
stim lucrul asta? Pentru ca uneori tiroida nu face aceasta calatorie, existand
tiroide ectopice, chiar si la baza limbii, deci daca nu gasim tiroida in regiunea
cervicala anterioara e bine s-o cautam, si cel mai bine se cauta scintigrafic, o
putem gasi pe undeva pe traseu. Sau, in mod normal acest traseu, acest tub
tireoglos se fibrozeaza si dispare,insa uneori exista reminiscente ale lui care se
pot transforma in chiste de duct tireoglos.

Foliculul tiroidian

Unitatea morfo-functionala a tiroidei este foliculul tiroidian,

constituit dintr-o membrana bazala,un strat de celule epiteliale puse pe
aceasta mb bazala care secreta in interior coloid si hormoni tiroidieni. Pe
imagine vedeti cum arata niste tireocite, cum arata intr-o hipertiroidie, sunt
mari, grase si frumoase si secreta in exces hh tiroidieni, sau in hipotiroidism.

Structura hh tiroidieni

Structura lor pleaca de la nucleul tironinic pe care se adauga in

lantul de sinteza al hh tiroidieni ,asa cum o sa vedem, iod (deci tiroida trebuie
sa capteze activ iod ca sa poata sa fabrice hh tiroidieni).

117
 118

Hh tiroidieni secretati de tiroida sunt L-Tiroxina ( sau

tetraiodotirroxina- are 4 atomi de iod) si Triiodotironina.

Etapele sintezei hh tiroidieni

1.Captarea activa a iodului

2.Sinteza tireoglobulinei

3.Organificarea cu formarea tirozinelor

4.Cuplarea tirozinelor

5.Secretia in circulatie a hormonilor tiroidieni

Care sunt etapele de sinteza ale hh? Spuneam ca tiroida trebuie sa capteze
in primul rand activ iod, si exista un simporter Na/Iod prin care se face
captarea asta activa a iodului. Tot tiroida trebuie sa sintetizeze tireoglobulina
(glicoproteina mare,pe care se ataseaza tironinele). Urmeaza organificarea
iodului cu formarea tirozinelor ; tirozinele se cupleaza formand hh tiroidieni
care ulterior sunt scindati de pe molecula de tireoglobulina si eliberati in
circulatie.

Mecanismul de actiune al hh tiroidieni

Hh tiroidieni actioneaza in mod caracteristc, in mod specific, la nivelul

receptorilor nucleari. Deci trebuie sa patrunda intracelular si vedeti aici ca
numai T3 , asa cum vorbeam, este hormonul activ, el trebuie sa fie
transformat din T4 in T3 pentru a patrunde in celula si a actiona pe receptorii
specifici de la nivel nuclear. Exista si receptori membranari pt hh tiroidieni dar
nu vorbim de ei in mod deosebit, la curs si examen tinem minte ca hh tiroidieni
actioneaza pe rr nucleari in principal.

Reglarea sintezei hh tiroidieni

De la nivel hipotalamic se sintetizeaza TRH care stimuleaza sinteza de TSH

care stimuleaza troficitatea si vascularizatia tiroidei dar si sinteza de hh

118
 119

tiroidieni care prin feedback negativ la nivel central atat hipotalamic cat si
hipofizar inhiba sinteza de TRH respectiv TSH.

Evaluarea Functiei tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de

prot plasmatice sau liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)
Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC)
Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl, TRAb)

Cum evaluam functia tiroidiana? Avem noroc, nu ne trebuie niciun test

dinamic de data asta, testele sunt bazale, de principiu se pot realiza la orice
ora din zi si din noapte, e de preferat dimineata pe nemancate, si o sa dozam
ce? TSHul si hh tiroidieni,T3, T4. Faptul ca preferam sa dozam fractiunile libere,
freeT4, free T3 , de ce? Pentru ca sunt influentate de cantitatea de proteine de
legare care sunt influentate la randul lor de varii patologii.
Determinam in mod specific atunci cand vorbim despre tiroida,
Anticorpi! Anticorpii sunt 3 : Anticorpi ani tiroid peroxidaza, Anticorpi anti
Trireoglobulina si anticorpi anti TSH. Acesti anticorpi se formeaza impotriva
unor structuri antigenice, tiroidperoxidaza fiind o structura foarte puternic
antigenica. Tiroid peroxidaza e o enzima implicata in sinteza hh tiroidieni, o
enzima cheie, pe care o sa vedem ca actioneza si antitiroidienele de sinteza ,
impiedicand sinteza de hh tiroidieni.
Ac Anti tireoglobulina: Spuneam ca tireoglobulina este o glicoproteina
mare , puternic antigenica, impotriva careia se fabrica Ac anti tireoglobulina,
da? Deci nu confundam tireoglobulina cu Anticorpi anti-tireoglobulina, sunt
doua entitati diferite si o sa vedem importanta lor cand discutam despre
cancerul tiroidian.
TRAb, Anticorpi anti receptori pt TSH - deci receptorul pt TSH este in
acest context antigen impotriva caruia se fabrica anticorpi si se duce la aparitia
bolii Basedow Graves.

Ce mai putem face sa evaluam tiroida? Pai, scintigrafie si

Radioiodocaptare. Sunt doua metode de investigatie care se bazeaza pe
utilizarea iodului radioactiv. Iodul radioactiv, in tratamentul hipertioidiei sau al
cancerului, se foloseste iod 131. In mod ideal pt scintigrafie si radioiodocaptare
ar trebui sa folosim tot iod radioactiv sau un altfel de iod radioactiv 123 care in
tara nu se gaseste , el iradiaza mai putin. Si atunci folosim pt scintigrafie si
radioiodocaptare tot Iod 131.
Sunt doua metode de investigatie putin diferite. De ce? Scintigrafia e o poza,
ca rezultat primim o foaie cu imagini, deci e o investigatie morfologica, vedem
anomalii de structura. Pe cand radiocaptarea inseamna evaluare metabolica ,

119
 120

rezultatul vine exprimat in procente si e o evaluare functionala. Omului i se da

iod , il punem la gamma camera de obicei la 4 si 24 de ore, si rezultatul,
cantitatea de iod captata se exprima in procente, asta i radioiodocaptarea.

Pe imagini//Am pus pe ultima pagina slideul asta// (scinigrafie. Ideal

cu Iod 123 dar cand n-avem facem cu Iod 131 sau se poate face cu Tecnetiu
99) : Prima imagine e o tiroida normala. A doua imagine: vedem doar un lob,
lobectomie stanga. Sau ce-ar mai putea fi? Agenezie. A treia imagine: O tiroida
mai mare, care capteaza mai intens. Ce poate fi? O hipertiroidie in cadrul unei
boli Graves. O hipertiroidiecu gusa difuza. Sau din patologia pe care ati mai
studiat-o pana acum? O hipertiroidie secundara adenomului hipofizar
secretant de TSH, deci Tireotropinom. A 4° imagine: Nu vedem nimic, e
scoasa, sau cum o sa vedm poate fi situatia unei afectiuni cu distructie
tiroidiana de ex o tiroidita subacuta in care tiroida e distrusa printr-un proces
inflamator viral, si nu mai capteaza. Deci e o hipertiroidie cu adioiodocaptare
scazuta si cu imagine absenta pe scintigrafie. A 5° : un nodul cald. Dar de ce il
vedem numa pe el? Restul nu mai e ? poate sa nu mai fie sau asta sa fie o
hiperplazie. Asta e un nodul cald, autonom. Trebuie sa intelegem mecanismul
asta care se repeta la fiecare autonomie periferica, am un nodul cald pe
tiroida, TSH ul o sa fie cum? Supresat! Motiv ptr care restul de tiroida este
inhibata, asta functioneaza autonom de capul lui pe cand restul tiroidei, saraca
raspunde dar nu mai are la cine si atunci se atrofiaza si ecografic vedem tesut
tiroidian putin si nodul care secreta autom . A 6° : vedem o tiroida care are
captare mai crescuta, captare mai scazuta, vorbim aici despre un nodul rece.
Asta nu inseamna ca nu capteaza deloc, ci ca el capteaza mai putin iod. De ce e
important? La cancer o sa vedem ca nodulul cald nu e aproape niciodata
cancer! Pe cand nodulul rece nu ca e cancer dar poate sa fie cancer. Si atunci
daca am o gusa polinodulara si fac scintigrafie, pt punctie o sa mi aleg locul
unde pe scintigrafie imi apare rece.
Investigatia de baza in evaluarea tiroidei e Ecografia! Trebuie sa stim si ce
vedem p-acolo. Asa ca : dincolo de trahee nu vedem pt ca ultrasunetele nu
trec prin os, deci zicem ca avem con de umbra posterior atunci cand avem
calcificari. Lob dr, stang, carotide, jugulara. Aici un lob dr plus un nodul in
interior. Zicem ca e hipoecogen, are un halou periferic ( e capsula lui) . Alta
imagine : Aici avem o structura dezorganizata, neomogena, hipoecogena difuz
cu niste trabee hiperecogene - aspect tipic din tiroidita autoimuna. Tiroidita
cronica autoimuna (Hashimoto) e o boala care merge clasic spre insuf
tiroidiana. Boala Graves e si ea tot un fel tiroidita cronica autoimuna si vedeti
aici o circulatie ca aspect in Boala Graves , o circulatie extrem de accentuata.
Alta imagine : Un lob in interiorul lui un nodul : nodul spongiform cu arii lichide
si solide, lichidul este anecogen. E important cand o sa vorbim despre nodulul
in cancerul tiroidian si descrierea ecografica o sa fie sugestiva si mai e
important de zis ca daca ar fi sa fac o punctie cu ac aspirativ in acel nodul ar fi
bine sa ma infig cu acul unde? In partea solida.

120
 121

Legat de punctia aspirativa cu ac fin : met de investigare histopatologica

a nodulilor tiroidieni, de fapt nu e un examen anatomopatologic in sine ci unul
citologic.Aspiram cateva celule, se face un frotiu si se trimite la anatomo
patologie. E singura metoda de a investiga nodulul tiroidian in ideea de a pune
dg de cancer tiroidian mai ales diferentiat pentru care nu avem markeri in
sange. Investigatia se face cu pistol de aspiratie, ne ajuta la aspiratia cu o
singura mana. Normal punctia se face eco-asistat sau si mai bin Eco ghidat.
Ct uri, RMN uri ptr evaluarea tiroidiana nu prea se folosesc de ce? Nu sunt asa
sensibile ca ecografia, ea dandu-ne valori de milimetri, putem caracteriza
circulatia, calcificarile, pe cand rezolutia la CT e de la juma de cm incolo. Se
foloseste insa in anum situatii speciale: in Gusa Plonjanta- o gusa care cade
dincolo de clavicula deci mediastinul superior, cu ecografia nu pot sa vad prin
os, deci am nevoie de CT sa caracterizez gusa, sa vad pana unde se duce la
nivelul mediastinului, lucru important pt chirurgie sa stim daca e nevoie de
abord de chirurgie generala deci abord la baza gatului sau chirurgie toracie,
sternectomie cu tot tacamul.
Se mai face CT/RMN al regiunii cervicale anterioare si cand e vb de un Cancer
ca sa caracterizez invazia sau compresia invecinata, lucru important pt chirurgi.

Asta a fost introducerea, acum dam bice cu Hipertiroidia :))....

Introducere
Tireotoxicoza= sindrom clinic care apare cand tesuturile sunt expuse unei
cantitati crescute de hormoni tiroidieni circulanti ( indiferent de cauza
tireotoxicozei )

Hipertiroidism= hiperactivitatea glandei tiroide ( deci excesul de hh

tiroidieni vine din tiroida, nu din alta parte )

Clasificarea tireotoxicozelor

1. Hiperproducţie susţinută de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):

TSH supresat, RIC crescută:
 Boala Graves ( este o boala in care se fabrica hh tiroidieni mai mult? Da! De ci
e hipertiroidism. TSH ul e supresat? Da. RIC e crescuta? Am vazut pe imagini ca
este.)
 Adenomul toxic ( sau nodulul autonom. Ne aducem aminte de poza de
dinaine. TSH supresat, RIC la nivelul lui vorbim, e crescuta.)
 Gușa polinodulară hipertiroidizată ( e un amestec de noduli calzi si reci care
apare in hipertiroidia prin autonomizarea functiei unora din acesti noduli
tiroidieni.)
 Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică (hipertiroidismul fiziologic
de sarcină, boala trofoblastică, coriocarcinomul) ( noi am zis la incepu ca HCG-

121
 122

ul e un hormon care are o analogie structurala (lant alfa) cu TSH, LH, FSH.
Motiv pt care daca in sarcina am HCG mult, o sa faca un mimetism molecular
pe receptorul pt TSH si apare acest hipertiroidism de sarcina. La fel, boala
trofoblastica si coriocarcinomul sunt afectiuni in care HCG ul e extrem de
mare, pacientul poate sa dezvolte o hipertiroidie)
 Hipertiroidismul familial nonautoimun ( nu discutam despre el. Dar
hipertiroidia familiala autoimuna e de fapt boala Graves care se segrega in
anumite familii)

TSH supresat, RIC scăzută:

 Hipertiroidismul iod– indus (efect iod-Basedow) ( tiroida capteaza iod de felul
ei. In practica, sunt situatii in care peste tiroida poate sa vina o cantitate mare
de iod – iatrogen:amiodarona, subst de contrast intravenos:coronarografie – si
exista un mecanism fiziologie de blocare a captarii lui si atunci tiroida isi
blocheaza absorbtia de iod. Pana cand? Nu e vesnic! La un moment dat acest
proces adaptativ va fi depasit cum se intampla uneori la amiodarona si apare
hipertiroidismul iod indus sau fenomenul iod basedow. Asta se intampla cand
tiroida are in subiacent o alta patologie: ori avea pacientul o predispozitie pt
boala Graves, ori avea o gusa poinodulara si noi i-am dat mult iod si s-a
hipertiroidizat. Sau se poate intampla mecanismul invers: Mecanismul asta de
blocare al captarii de iod si a sintezei de hh tiroidieni se numeste Wolf-
Chaikoff. Uneori tiroida nu mai e capabila sa iasa din acest blocaj si apare
hipotiroidismul iod indus asa cum se intampla la cei ce au in subiacent o
titoidita autoimuna cronica de care stiau/nu stiau. Cu alte cuvinte, iodul pe
tiroida poate face ce vrea el: hipo/hipertiroidie dupa cum ti-e norocul sau dupa
ce patologie ai in subiacent.
 Hipertiroidismul indus de amiodaronă, datorat eliberării de iod
 Struma ovarii (tumora la niv ovarian, capabila sa fabrice hh tiroidieni=> TSH ul
e supresat si tiroida e blocata deci RIC o sa fie scazuta)
 Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcțional ( Exista Carcinomul asta
tiroidian diferentiat de tip folicular si papilar dintre care cel folicular are
capacitatea de a sintetiza uneori si hh tiroidieni. Si atunci metastazele lui pot fi
functionale, vom face hipertiroidie, dar de cele mai multe ori tiroida (//nu
inteleg ce zice, zice ceva de genul “nu e scoasa de mult?:)) minutul 27:25 “ //)
si chiar de ar fi sa fie pe loc, functia ei ar fi scazuta din cauza faptului ca TSH ul
e supresat si RIC e scazuta)

TSH normal sau crescut:

 Adenomul hipofizar secretant de TSH

 Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni cu predominenţă hipofizară //

nume propriu?27:53// ( despre el nu discutam aici, in care TSH ul poate fi si el

122
 123

Normal sau crescut din cauza faptului ca exista rezistente la nivel de receptori-
atunci hipofiza sesizeaza ca si cum n-ar mai fi si sevcreta mai mult TSH)

O alta clasa e reprezentata de excesul tranzitoriu de hh tiroidieni

2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza):

TSH supresat, RIC scăzut:
 Tiroidita autoimună (silențioasă, nedureroasă, postpartum) (cei cu tiroidita
cronica autoimuna - Hashimoto clasic - pot face uneori,rar, Hashitoxicoza= o
distructie spontana a foliculilor tioidieni cu alungarea in circulatie a hh motiv pt
care apare o tireotoxicoza , TSH ul e supresat, RIC e scazuta pt ca e o tiroidita
distructiva. Mecanism similar il are tiroidita subacuta virala de Quervain)
 Tiroidita subacută virală (de Quervain) (vedem maine, mecanism la fel:
Distructie de foliculi cu alungare in circulatie de hh tiroidieni , TSH supresat,
RIC scazuta Scintigrafie negativa, vedem poza blank )
 Tiroidita indusă de medicamente (amiodarona, litiu, interferon-α,
interleukina-2) (amiodarona am zis ac duce la hipertiroidie sau hipotiroidie
prin exces de iod , dar amiodarona are si efect toxic tisular pe diverse tesuturi
si atunci poate induce tiroidita distructiva. Interferonul e folosit in trat
hepatitelor si am avut astfel de pacienti care au facut tireotoxicoze)
 Tiroidita acută infecțioasă ( etiologie bacteriana)
 Tireotoxicoza iatrogenă (administram hh tiroidieni. Cati? Multi, ca sa inducem
o hipertiroidie. Iar, Scintigrafia e blank, goala)
 Tireotoxicoza factitia ( factitia= si-a administrat singur in exces medicamente)

Manifestari clinice

 Semnele si simptomele de hipertiroidism

 Gusa ( tiroida marita de volum )
 Oftalmopatie (deci nu zicem exoftalmie, de obicei nu e singura exoftalmia.
Asociata bolii autoimune de obicei Graves )
 Mixedem pretibial ( nu are nicio treaba cu hipotiroidia.E o leziune
tegumentara care apare clasic si specific in boala Graves)
 Acropatie tiroidiana
 Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune asociate ( asociate bolii
Graves care e o boala autoimuna )

123
 124

Ziceti semne si simptome asociate hipertiroidismului: ce fac hh tiroidieni?

Accelereaza metabolismul. Deci totul e pe repede inainte pe aparate si
sisteme.
C-v: - HT Sistolica! Creste Fractia de ejectie!Creste Debitul Bataie!Deci
Hipertensiunea in Hipertiroidie e de tip sistolic. La hipotiroidie este
hipertensiune de tip diastolic prin cresterea rezistentei vasculare periferice.
Dar as vrea sa retineti urmatoarea chestie pt voi si pt examen: in
Hipertiroidism, hipertiroidismul nu e o cauza majora de hipertensiune
arteriala, nu e primul lucru care duce de obicei la HT. Cauzele cele mai
frecvente sunt cele din suprarenale! Hiercorticism, Hiperaldo, feocromocitom.
- Caracteristic apare tahicardia de obicei supraventriculara cu AV mare.
- Insuficienta cardiaca daca stau netratati
Sistem nervos: omu e agitat , nervos. “ochi luciosi si inima zburdalnica”. Om
agitat, nu sta pe scaun, nu doarme noaptea- paradoxal e foarte obosit, vine si
spune ca n-are putere.
Digestiv:De obicei pac au apetit crescut, mananca mult dar scad in
greutate. Tranzitul intestinal e accelerat.
Tegumentar: pipaim pe antebrat sa vedem daca e transpirat, nu palmele!
Ca palmele pot fi transpirate din varii motive.
Ce mai are?Tremor. Pac trebuie sa stea cu mainile in fata, degetele rasfirate
si sa inchida ochii sa nu aiba control vizual si o sa vedem ca e un tremor fin.
Miopatie proximala, nu e in stare sa stea in picioare, nu il mai tin picioarele,
nu e in stare sa urce, are o astenie cu miopatie.
Tulburari de ciclu menstrual
P-astea le mai cititi voi si singuri

124
 125

Gusa: Am zis ca poate asocia gusa, sau nu. Poate fi o boala Graves cu o
tiroida usor marita, nu neaparat cine stie ce dar pot fi si gusi mari. Arata
imaginile.
Modificari tegumentare asociate bolilor autoimune: am zis ca bolile
autoimune au prostul obicei de a se asocia, si atunci in poza asta ar fi ce? E
colorat : Addison ; Mixedem pretibial (B Graves)- apare la niv tegumentului
pretibial anterior, e infiltrat ca un fel de coaja de portocala , mecanismul e
acelasi prin care apare si oftalmopatia Graves ; Lupus ; Vitiligo.

Incepem sa vorbim de Hipertiroidie si o sa batem apa-n piua mai mult

pe Graves apoi o sa le luam putin pe celelalte.
Boala Graves
 Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia de autoanticorpi
anti TSHR (TRAb) ( anticorpi anti receptori pt TSH, anticorpii fiind de tip
Stimulator!Deci Receptorul pt TSH se gaseste la nivel tiroidian si determina un
anticorp care e stimulator ducand la hipertrofie, hiperplazia tiroidei si functie
in exces) care determina hipertiroidie prin cresterea functiei celulei
tiroidiene, la care se asociaza in grade variabile gusa ( de obicei e vorba de o
gusa simpla difuza ) , oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie (
mixedemul pretibial si acropatia sunt extrem de rare, oftalmopatia apare in
schimb la 25% deci nu e musai sa le am pe astea toate , caracteristc este insa
hipertiroidia cu gusa difuza)

125
 126

 Prevalenta 0.5% din populatia generala

 Afecteaza ( ca orice boala autoimuna ) femeile de cinci ori mai frecvent decat
barbatii, incidenta la femei -1 caz/ 1000 / an

 Varf de incidenta la 20-40 ani ( la tineri) - cea mai frecventa forma de

hipertiroidie la pacientii sub 40 de ani (la adultul tanar)

 Predispozitie familiala puternica ( ca in orice boala autoimuna)

Manifestari clinice

Arata imaginile(Slide 22) : Astea sunt duse la extrem , nu o sa vedeti chiar

asa pacientii. Doamna slaba cu gusa mare, afectare oculara - important sa
retineti : retractia de pleoapa superioara, deci privirea aia fixa, vie si faptul ca
vedem sclera pot aparea in orice forma de hipertiroidie, este pe activare
simpatica. Insa nu apare oftalmopatie in orice alta boala, decat in boala
Graves. Deci retractie de pleoapa superioara apare in orice forma de
hipertiroidie si trece odata cu rezolvarea functiei tiroidiene.
Mixdem pretibial (imagine), si Acropatie care inseamna degete in tambur de
toba asa cum le-am facut la BPOC.

Oftalmopatia Graves

 boala autoimuna a musculaturii ( extrinseci a globului ocular ) extraoculare,

tesutului conjunctiv si grasimii retroorbitale . De ce apare? Pai apare prin
acelasi mecanism: Anticorpii anti Receptor pt TSH se leaga de receptorul pt
TSH care exista la niv musculaturii extrinseci a glob ocular, la nivelul
preadipocitelor de la nivelul grasimii retroorbitale, asa cum se leaga si de
receptorii pt TSH de la nivel pretibial anterior unde det mixedem pretibial.
 Factori de risc:
a) care nu pot fi preveniţi: genetici, vârsta (riscul creşte cu vârsta,
GO(oftalmopatia Graves ) severă fiind rară în BG juvenilă), sexul masculin
b) care pot fi preveniţi: fumatul( e demonstrat faptul ca fumatul predispune la
aparitia OG! Si cei care fac OG si fumeaza au o boala mai severa.), disfuncţia
tiroidiană ( BG e o boala autoimuna care evolueaza cu remisiuni si exacerbari
astfel incat de multe ori exista niste oscilatii de functie tiroidiana desi ne
straduim sa tinem pacientul in eutiroidie. Astfel incat toate oscilatiile astea
care pot aparea de functie tiroidiana, ba in hipo, ba in hipertiroidie nu-i fac
bine de niciun fel la ochi) , tratamentul cu iod radioactiv(spuneam ca
hipertiroidiile se pot trata cu iod radioactiv, iar iodul radioactiv agraveaza OG –
contraindicatie absoluta in OG severa. De ce? Daca dau unuia iod radioactiv o
sa se intampla ce? O sa fac o tiroidita radica adica o sa mi prajesc tiroida. Asta
e scopul. Daca facem aceasta tiroidita radica o sa se arunce in circulatie
126
 127

antigenele din tiroida, o sa creasca titrul de anticorpi si asta o sa duca la

accentuarea OG motiv pt care daca vreau sa tratez cu iod radioactiv o BG fara
sa am contraindicatie absoluta adica sa n-am OG severa si Oftalmopatie
usoara, ca sa il protej de agravarea ei pot sa ii fac pacientului o cura scurta per
os cu glucocorticoizi.)

Poze de OG: Sa exemplificam ce inseamna. Oftalmopatia inseamna inflamatie,

inflamatie inseamna edem. Edem de pleoapa superioara, de pleoapa
inferioara, retractia de pleaoapa superioara de care ziceam ca poate aparea in
orice hipertiroidie. Vedem Hiperemie conjunctivala, tot semn de inflamatie.
Proptoza ( sau Exoftalmia, e acelasi lucru). Vedem si un strabism, ochiul e
deviat pt ca apare specific o afectare a musculaturii extrinseci a globului
ocular-> infiltrat limfoplasmocitar cronic, deci o inflamatie, muschiul se
hipertrofiaza ca si grasimea retrobulbara, ochiul iese din cap dar in acelasi timp
nici nu se mai misca amandoi in acelasi timp=> pacientul face diplopie si noi
vedem strabismul.
Aici vedem Chemosis= inflamatie de conjunctiva severa care are si hiperemie.
Pacientul se poate evalua oftalmologic, printr un exoftamometru cu care
masuram distanta de la unghiul extern al orbitei pana la polul anterior al
corneei si masuram proptoza. Exista niste normative internationale pt fiecare
rasa in parte nu trebuie sa le stim dar asa se masoara proptoza)
Devierea in ax a globului ocular se poate evalua si imagistic pe RMN se vede
ingrosare de musculatura extrinseca de glob ocular, cresterea densitatii
grasimii la polul posterior al orbitei, lucru care nu prea e de bine pt ca apare
compresia nervului optic la iesirea lui din orbita si apare Neuropatia asociata
OG care risca sa duca la pierderea vederii.
Exista o clasificare a lui Wermer, din 69’ care nu s-a modificat pana azi ,
memotehic NOSPECS care zice ca in oftalmopatie trebuie sa clasificam
pacientul prin aceste prisme.
Lid Lag= daca pac cu OG se uita in jos, globul ocular vine primul, pleoapa de sus
ramane in urma
Glob Lag= daca pac cu OG se uita in sus pleoapa pleaca prima , globul ocular
vine mai greu, in urma.
Afectarea de tesut moale: am zis ca inseamna hiperemie, edem de pleoapa,
chemosis, hiperemie la niv pleoapei, conjunctivei,
Proptoza
Afectarea de musculatura extrinseca a glob ocular de obicei pacientul de poate
evalua imagistic dar si clinic prin miscarea globilor oculari. Solicitam pac sa
urmareasca un obiect, pix, se uita in diverse pozitii extreme ale globilor oculari
si vedem ca un ochi pleaca dupa pix altul nu, deviaza. Si intrebam si cate pixuri
vede. Daca apare diplopia,cand pacientul se uita in diverse pozitii de obicei
superioare, in colturile externe: pac spune “vad doua pixuri”
Afectarea corneana:nu e de bine. Apare pt ca pacientul are “Lag-oftalmie”= nu
i se ocluzeaza complet ochiul, pleoapa nu acopera ochiul, lucru important in

127
 128

timpul somnului. Solicitam pac sa inchida ochiul si noi ne uitam pe dedesubt si

daca nu inchide complet inseamna ca are asta. E important ca peste zi el mai
clipeste, se umidifica corneea dar peste noapte risca sa se usuce corneea si sa
faca ulcere corneene si sa si piarda vederea.
Pierderea vederii prin nervul optiv, va spuneam ca poate apareaprin faptul ca
nervul optic e storcosit de musculatura extrinseca hipertrofiata si hipertrofia
de grasime din spatiul retroorbital.

CLASIFICAREA MODIFICARILOR OCULARE DIN BOALA GRAVES severitate/

activitate

Cand evaluam oftalmopatia trebuie sa ne uitam la doua lucruri:

Unul este severitatea si al doilea este activitatea. Severitate inseamna cat e de
rau : daca are diplopie, daca are leziuni corneene,daca are afectare de nerv
optic. Dar astea pot aparea si pot ramane vesnice pt ca procesul inflamator
care apare e un proces autolimitat, de obicei cam in 3-4 ani se stinge, omul
ramanand cu sechelele afectiunii active si atunci e important sa evaluam
Activitatea. Exista un scor de activitate clinica care nu va intereseaza neaparat,
nu trebuie sa stiti sa il calculati dar trebuie sa stiti sa il conceptualizati.
Scor de activitate clinica = cat e de activa boala inflamatorie in momentul in
care vad pacientul. Semn de activitate inseamna Edem, Hiperemie, Durere,
Limitare la miscare, deci semne de inflamatieactiva.
De ce e important sa diferentiem povestile astea? Pentru ca
tratamentul e un tratament antiinflamator sau imunosupresor care se
adreseaza bolii active. Ca daca pacientul a ajuns intro faza sechelara de fibroza,
sanatate si bonjour, nu mai pot sa fac nimic decat chirurgie reparatorie.

Cum investigam paraclinic o hipertiroidie in general si o Boala Graves in

special?Pai cum am invatat: TSH, free T4, total T3, preferam spuneam

128
 129

hormonii liberi care o sa fie cum in hipertiroidia data de BG? Crescuti, si TSH ul
supresat.

Investigatii paraclinice functionale tiroidiene

 Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de proteinele

plasmatice/ liberi)
 Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH

Acum cateva notiuni despre hipertiroidismul subclinic:

Hipertiroidismul usor sau subclinic

 TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale hormonilor liberi tiroidieni
(Deci inseamna ca Tsh-ul e sub 0,1 – normal e intre 0,4-4,5 – dar intre 0,4-0,1
este un range de hipertiroidie subclinica mai usoara iar sub 0,1 spunem ca TSH
ul e supresat de-a dreptul!)
 Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescuti ( deci duc la
supresarea TSH ului, si ei pot duce la anumite manifestari de boala) pentru un
anumit individ- determina hipertiroidism tisular usor (manifestari
cardiovasculare, metabolice, osoase) ( cu alte cuvinte, pacientii varstnici, pac
ischemici, nu prea e bine sa ii tinem in hipertiroidie chiar daca este
subclinica.Lucrul asta ti-l poti permite la un tanar pentru ca de multe ori TSH ul
asta ramane supresat asa o vreme dar la pacientii ischemici nu-ti permiti ->
scaderea calitatii vietii si risc de mortalitate si morbiditate cardiovasulara

La nivel osos, hh tiroidieni determina ce? osteoporoza, crescand turnoverul

osos si iar nu e bine sa tinem in hipertiroidism subclinic o femeie mai ales la
postmenopauza.

Determinarea anticorpilor antitiroidieni

Anticorpi: spuneam ca boala Graves este si ea o tiroidita cronica

autoimuna , motiv pentru care Anticorpii anti Tireoglobulina pot fi pozitivi la
pacientii cu BG insa specific apar Anticorpi anti Receptori pentru TSH ( TRAb)
care confirma boala! E adevarat ca apar numai la 90% din pacienti si 10% pot
sa nu aiba Anticorpi anti receptor TSH dar astea-s chestii de nuanta, voi trebuie
sa stiti ca Anticorpii anti Receptori pentru TSH sunt Specifici BG si pun
diagnosticul de BG. Sunt un factor de prognostic pentru evolutia BG sau pentru
o eventuala recidiva.

129
 130

O sa vedem mai incolo de ce ne agitam cu factorii astia de prognostic pentru o

recidiva pentru ca BG se poate spera la vindecare, 40% din ei se pot vindeca,
insa se iau in calcul mai multi factori de prognostic.
TRAb este factor de risc independent pentru aparitia si evolutia oftalmopatiei
Graves. Practic spunem ca cu cat am titrul de TRAb mai mare am prognostic
mai prost , risc de recidiva, si posibilitatea de a se vindeca mai mica.

ATPO
Anticorpi antitireoglobulina
TRAb (anticorpi antiTSHR):
 Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%
 Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva
 Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)

Cum evaluam imagistic?

Investigatii paraclinice morfologice tiroidiene
Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular

Cum arata? Ca intr-o tiroidita cronica autoimuna. Text clasic: hipoecogena,

neomogena, tipic de tiroidita cronica autoimuna, si cu o circulatie accentuata
la un examen Doppler ca e o forma de Hipertiroidie. Tiroida este “biciuita” de
acesti anticorpi sa fie mare, grasa, frumoasa, hipervascularizata si sa produca
hh tiroidieni.
Scintigrafic Boala Graves e a 3° poza de sus. (vezi slide-ul) Tot la a 3° putea fi si
tireotropinom. La a 4° poza nu uitam ca poate fi mecanism autodistructiv
indiferent ca e de la medicamente. La a 5° - nodul autonom, si a 6° : gusa
polinodulara cu nodul rece.
Deci daca ar fi sa facem o scintigrafie intr-o BG am vedea ca RIC e crescuta,
pentru ca ea e avida de iod, trebuie sa fabrice hh tiroidienim capteaza mult iod
iar scintigrafic apare marita de volum si cu captare crescuta, intensa.

130
 131

Ca un corolar la ceea ce am discutat noi povestea e cam asa. Vine

pacientul cu o suspiciune de hipertiroidie.De principiu, ii facem ce? Un TSH.
Daca e normal, nu prea are nimic, exceptand cazul cu tireotropinomul dar e
mai rar , in tireotropinom am hh mari cu TSH crescut sau aberant normal. Dar
in hipertiroidie TSH ul ar trebui sa fie supresat.
Daca TSH ul e supresat, magnitudinea hipertiroidiei mi-o dau hh tiroidieni
( pt ca TSH ul mai supresat decat supresat n-ar cum sa fie, el nu-mi spune cam
cata hipertiroidie am )
Avem situatia in care TSH ul poate fi supresat cu hh normali, e un
hipertiroidism subclinic, pot sa mi permit nici sa nu l tratez.
Indicatia ulterioara e sa facem un freeT4. Daca acesta e mare, am
terminat povestea. Este hipertiroidie.
Insa uneori pot avea TSH supresat, freeT4 normal, si in situatia asta am zice ca
ce? E hipertiroidie subclinica. Dar nu stiu T3. In conditiile astea devine utila
dozarea de T3. Pt ca daca T3 e normal-> hipertiroidie subclinica, dar daca T3 e
mare-> Hipertiroidie clinic manifesta cu T3. Uneroi exista mai ales la debutul
unor boli, aceasta hipertiroidie cu T3.

131
 132

Tratamentul bolii Graves

Desi mecanismul autoimun este responsabil de manifestarile clinice, managementul actual al
bolii este indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiind inca posibil un tratament etiopatogenic in boala
Graves. (deci nu ne adresăm procesului autoimun. De ce? S-a constatat că dpdv risc-beneficiu nu e bine
Preferăm să tratăm cu antitiroidiene de sinteză care au, se pare, și un efect imunosupresor.

OBIECTIVE
- Normalizarea functiei tiroidiene
- Inlaturarea fenomenelor compressive - de multe ori în evoluția bolii Graves, tiroida își
reduce dimensiunile dacă este tratată corespunzător și răspunde bine la tratament
- Obtinerea remisiei pe termen lung (vorbim de tratamentul medicamentos aici) – putem
spera la o remisie pe termen lung, la o vindecare, cam la 40% dintre pacienți

Tratament - mijloace
1. Tratament medicamentos

132
 133

2. Radioiod
3. Chirurgical
Atitudinile terapeutice diferă în funcție de țară, centru etc.

I. ANTITIROIDIENE DE SINTEZA (ATS) //nu confundați metimazol cu metamizol//

Tionamidele:
1. Metimazol / carbimazol – carbimazolul se metabolizează și el în organism la metimazol
2. Propiltiouracil (PTU) – în România în momentul de față nu este disponibil

Au indicații diferite, legate în principal de efectele adverse, pe care ne roagă să le ținem minte.

Mecanismul de actiune tionamide:

De principiu, ele inhibă sinteza hormonilor tiroidieni, dar și eliberarea lor în circulație. Au efecte
imunosupresoare dacă tratamentul este ținut un pic mai mult (1-2 ani), motiv pentru care ghidurile
actuale recomandă, dacă optezi pentru tratament medicamentos al bolii Graves, menținerea
tratamentului cam 1,5 - 2 ani, ca să speri că induci remisie.
Tionamidele inhibă conversia periferică de la T4 la T3. Sunt importante de știut în practica
clinică curentă, pentru că ne putem trezi cu un tablou de laborator modificat //chestie valabilă și pentru
celelalte clase prezentate mai jos//. Dintre ele, doar propil-tio-uracilul inhibă conversia de la T4 la T3.
Amiodarona blochează conversia de la T4 la T3, motiv pt care pacienții care primesc amiodaronă
au un T4 mai mare și un T3 mai mic. Asta e bine, pt că, dacă e să faci hipertiroidie amiodaron-indusă, ea
cumva singură își blochează conversia de la T4 la T3.
Beta-blocantele – dintre betablocante, doar propranololul (betablocant neselectiv) inhibă
conversia de la T4 la T3.
Substanțele de contrast iodate, pe lângă inhibarea sintezei și eliberarea hormonilor tiroidieni,
inhibă și ele conversia de la T4 la T3.
Glucocorticoizii inhibă și ei conversia de la T4 la T3.

Faptul că blochează această conversie este util, pentru că se folosesc în tratamentul crizei
tireotoxice. Dacă e să alegem între metimazol și PTU, alegem PTU; dacă e de ales un betablocant,
alegem propranololul; ar trebui să îi dăm glucocorticoid, o doză „țapănă” de iod, ca să blocheze
captarea, sinteza, eliberarea și conversia periferică.

133
 134

Efecte imunosupresoare - remisie dupa 1-2 ani de tratament

Propiltiouracil – disponibil în USA și EU

Indicatii:
- La pacientii cu reactii adverse la metimazol si
care nu sunt candidati pentru radioiod/chirugie
- In primul trimestru de sarcina la gravide
- Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

Poartă de ceva vreme un ban (aka intericție) – în SUA

au apărut câteva cazuri seriate de hepatocitoliză / insuficiență
hepatică acută care au necesitat transplant.
Deci reacție adversă (RA) majoră la PTU este sd de hepatocitoliză. Se recomandă utilizarea lor
doar la pacienții la care nu poți să dai metimazol (pt că au RA) și nu sunt candidați pentru chirurgie sau
iod radioactiv. Mai este indicat (PTU) la gravide în primul trimestru de sarcină – metimazolul duce la o
anomalie congenitală (miopatie fetală cu aplazia Cutis).
În general ATS sunt foarte bine tolerate, dar au anumite reacții adverse:

Reactii adverse la ATS

- Alergii – cel mai frecvent (rash cutanat). Se schimbă preparatul / se asociază antihistaminic.

134
 135

- Agranulocitoza – RA majoră, severă, gravă. Nu se mai formează granulocite (neutrofile –

numărul lor ne interesează mai mult decât numărul de leucocite).
Dacă bolnavul are 1500 de neutrofile, nici nu te apuci să îi dai Tirozol (denumirea comercială a
metimazolului, așa cum e disponibil la noi). Este rară, survine inopinant, însă de cele mai multe ori la
inițierea tratamentului și la doze mari. Pacienții sunt avertizați să vină de urgență la medic dacă fac febră
și îi doare în gât (semne de infecție), să oprească tratamentul și să facă o hemogramă. Dacă hemograma
e normală, probabil are o banală răceală. Dacă are însă agranulocitoză, nu ai voie să îi mai dai niciodată
în viața lui niciun ATS! Chiar dacă era pe metimazol, nu îi dai PTU de exemplu. Dacă se întâmplă asta, te
grăbești să îl eutiroidizezi cu ce alte mijloace mai ai la îndemână și să îl tratezi radical (să îl operezi) după
ce îi tratezi agranulocitoza! AGRANULOCITOZĂ = RISC DE SEPSIS!

- Icterul colestatic la metimazol (cresc enzimele de colestază hepatică)

- Hepatotoxicitatea si vasculita PTU – mai rar
- Artrita acuta – mai rar

Tratamentul bolii Graves in timpul sarcinii – trebuie să se facă tratament!

- Tratament medicamentos cu doza minima necesara de ATS – ca să menținem hormonii
tiroidieni la limita superioară a normalului. Și mama și copilul au nevoie de h. tir.
- Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara
- Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol (în primul trimestru de sarcină) -
trebuie, așa cum am mai spus, utilizat PTU în primul trimestru de sarcină, dar apoi se poate
reveni la metimazol (Tirozol)
- Se prefera PTU in primul trimestru de sarcina
- Se urmareste mentinerea FT4 in jumatatea superioara a normalului
- Nu este indicată o sarcină în boala Graves. Pacientei trebuie să i se spună la ce riscuri se
supune (mai sunt și altele). Și Ac pot trece bariera fetoplacentară, iar copilul face Graves
neonatal, face gușă, iar ATS pot induce hipotiroidie și la copil. Nu este însă neapărat motiv
pentru înterupere de sarcină. Pentru o pacientă tânără însă, se recomandă rezolvarea bolii
Graves înainte de a face copii.

Indicatii
- ATS sunt indicate ca prima linie de tratament mai ales la pacientii tineri, cu gusi mici si boala
medie ca severitate. Dacă ai însă un pacient care are o gușă mare, fenomene compresive,

135
 136

noduli în tiroidă (poate avea 2 boli – noduli, care pot fi și cancer, asociați cu boală Graves),
sau o femeie tânără care dorește să facă copii și se grăbește în acest sens, este bine să
sfătuiești alegerea tratamentului radical (operație sau iod radioactiv).
- La celelalte categorii de pacienti - pana la normalizarea functiei tiroidiene, inainte de terapia
radicala cu iod radioactiv sau tiroidectomie

ATS - Regimuri terapeutice - se urmărește evoluția, dacă tiroida scade în dimensiuni,

dacă este ușor de controlat cu doze mici de ATS, apoi se încearcă întreruperea tratamentului pentru a se
vedea dacă s-a vindecat sau nu.
Există 2 moduri de a se face tratamentul cu ATS:
1) Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 12-18 luni = regimul de titrare a dozei
Se începe cu o doză mai mare de ATS (cam 30mg Tirozol/zi), apoi se scade progesiv doza
astfel încât să se mențină pacientul în eutiroidie, până când se poate tenta întreruperea.
(dacă se poate – s-ar putea să nu o poți scădea).
2) Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina = regimul “block and replace”
- are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic
- este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
- nerecomandat la majoritatea pacientilor
Să nu vă speriați dacă vedeți la același pacient și Tirozol și Eutirox. Dacă pot vindeca pacientul cu
ATS, iar ăsta are efect imunosupresor, atunci îi dăm mai mult. În acest regim se dă o doză mare de ATS
(40mg de Tirozol), pentru a bloca de tot tiroida, și se menține așa; i se dă în schimb, înapoi, cantitatea de
hormoni medie substitutivă – 100mg de Eutirox, timp de 1,5 ani.
Acest regim s-a încercat în speranța obținerii unei remisii mai importante, însă rezultatele nu
sunt foarte bune. Astăzi nu mai este recomandat acest regim. Ce este bine la el, este că se evită variațiile
de funcție tiroidiană – unii pacienți sunt când în hipotir, când în hipertir; este greu de găsit o doză care
să îi țină în eutiroidie.

Monitorizarea tratamentului cu ATS – cu TSH și hormoni tiroidieni.

TSH poate ramane supresat pe perioade lungi de timp (saptamani / luni) - nu este util in
monitorizarea initiala
Monitorizare initial cu FT4 si T3 – până la desupresarea TSH (dar se verifică și TSH odată cu ei)
Tratamentul cu Tirozol se dozează în funcție de magnitudinea hipertiroidiei (de ex: se începe cu
30mg când are hormonii mult crescuți, 10mg când sunt puțin crescuți), pe o perioadă de 6-8 săptămâni
în care pacientul vine la control (sau 1-2 luni mai zice ea). Pentru că TSH rămâne supresat perioade lungi
de timp, ne putem păcăli, însă hormonii tiroidieni se normalizează sau pot intra chiar în valori de
hipotiroidie dacă creștem tratamentul ghidându-ne doar după TSH.

Tratament asociat
- Nutritie adecvata
- Odihna

136
 137

- Anxiolitice, hipnotice – dacă nu poate dormi

- Betablocante – mai ales într-o hipertiroidie importantă (facilitează efectele adrenergice)
- Tratamentul patologiei associate – de ex alte boli autoimune asociate

II. Terapia cu iod radioactiv (radioiod) – unii o preferă (anglosaxonii – UK, USA)
pentru că vindecarea medicamentoasă este discutabilă
- I131 - terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21 ani
- la noi nu prea se dă și din cauze administrative
- La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte probleme medicale, tireotoxicoza severa sau
gusi mari se prefera atingerea medicamentoasa (cu ATS) a eutiroidiei inainte de
administrarea iod radioactiv – dacă nu se face asta, există riscul augumentării hipertiroidiei
și inducerii unei crize tireotoxice (este valabil și pentru rezecția chirurgicală)
- iodul radioactiv induce tiroidă/tiroidită radică => tiroida aruncă în circulație tot ce avea în ea
în momentul respectiv și se accentuează inițial hipertiroidia; dacă e tânăr, rezistă, dar dacă e
vârstnic cu probleme CV, s-ar putea să apară probleme (deci, așa cum am scris și mai sus, ar
trebui mai întâi atingerea medicamentoasă a eutiroidiei)
- ideal ar fi să dăm o doză astfel încât omul să rămână în eutiroidie (nici prea mult nici prea
puțin). Nu prea s-a reușit, așa că se dă o doză zdravănă, se „prăjește” tiroida (se induce
insuficiență tiroidiană) și se dă tratament substitutiv cu h. tiroidieni (e ușor, nu au efecte
adverse, se monitorizează o dată/an). E și mai puțin riscant, pentru că se evită și riscul de
recădere de boală Graves, care ar însemna să o iei de la capăt cu tratamentul.
- 1 capsula oral
- practic pacientul ia 1 capsulă de iod radioactiv, merge acasă, stă izolat 2-3 zile și gata
- sperăm apoi ca boala să nu revină, iar pacientul intră ușor-ușor în insuficiență tiroidiană
(săptămâni-luni); când apare insuficiența tiroidiană, se începe tratamentul cu hormoni
tiroidieni pentru toată viața
- Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in 2-6 luni //având în vedere ce
a spus – toată povestea cu inducerea insuficienței tiroidiene șamd, nu știu exact care e
valoarea informației ăsteia, dar era pe slide//

Complicatii:
- Hipotiroidia - 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare; cea mai buna asigurare a
remisiei pe termen lung – de fapt cam asta îți dorești, dar sunt unii mai fericiți care rămân în
eutiroidie și nu mai au nevoie ulterior de tratament de substituție
- Studii pe termen lung NU au aratat cresterea ratei de infertilitate, malformatii congenitale
sau malignitati – dar pacientului i se indică să nu facă copii 6-12 luni după terapia cu iod
radioactiv (în special femeilor). Doza de radioactivitate (iod radioactiv) este mai mică decât
se dă în cancere, unde riscul de apariție a unei malignități secundare nu este mare decât
dacă se dau niște doze imense.

Contraindicatii:
- Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidie severa si fumatorii);
exacerbarea oftalmopatiei se poate preveni cu prednison 30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod

137
 138

(se începe înainte de administrarea iodului radioactiv; sunt doze antiinflamatorii)

- Sarcina, copii – deși vârsta de administrare tot scade (se poate da de la 11-12 ani)
- Gusi mari polinodulare - risc de exacerbare a fenomenelor compresive (pentru că se induce
acea tiroidită radică)
- Alăptare

III. Tratamentul chirurgical

Tiroidectomie cvasitotala (near-total; nu se chinuie ca în cancer să fie totală; se rezecă în
bloc, dar e dificil să se racleze de pe laringei și alte structuri vitale)
Indicatii:
- Gusi mari – hipertiroidie care nu poate fi stăpânită; greu de echilibrat cu ATS
- Gusi polinodulare – asociat hipertiroidiei greu de stăpânit, nodulii pot fi și canceroși
- Noduli cu suspiciune de malignitate
- Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
- Pacientii care refuza radioiod
- Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii adverse la antitiroidienele
de sinteza – cu relativă siguranță în trimestrul 2 de sarcină

Se obtine intai starea de eutiroidie prin tratament cu ATS (evită risc de criză tireotoxică)
Se admnistreaza solutie saturata de iodura de potasiu (lugol) fix 2 saptamani preoperator 5 pic x
2-3/zi (scade vascularizatia si sangerarea intraoperatorie la nivelul tiroidei – este bine vascularizată, cu
atât mai mult în boala Graves). Nu se administrează mai mult timp pentru că e iod – hipertiroidie indusă.
„Torni benzină pe foc, pe care speri să îl stingi prin cantitatea mare de lichid, dar dacă nu reușești să îl
stingi, bălălaia se face și mai mare”.

Complicatii - 1%:
- Hipoparatiroidismul postoperator – 4 paratiroide, lipite de partea posterioară a tiroidei. Nu
se scot în timpul tiroidectomiei totale (în mod ideal), dar uneori se mai întâmplă să se scoată
câte una, însă toate 4 mai rar (chirurgii încearcă să nu le lezeze). Prin sechelarea vaselor sau
nervilor poate apărea un hipoPT tranzitor postoperator și se tratează substitutiv cu Ca și
vitD. Uneori rămâne permanent.
- Pareza n. laringeu recurent cu paralizia de corzi vocale. Poate fi tranzitorie (pacientul e
disfonic o vreme), sau definitivă cu disfonie permanentă (pareză de o coardă) sau cu
insuficiență respiratorie (afectare bilaterală – necesită canulare -> Sindrom Gerhardt)

Evolutie si prognostic in boala Graves

Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este ondulanta cu
remisiuni si exacerbari care țin de boala în sine (ca în orice boală autoimună).
Remisie = functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului

Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:

- Gusi mici
- Boala controlata cu doze mici de ATS
- TRAb – titru scazut (titrul de TRAb e factor de prognostic)

138
 139

 20-50% - remisiune pe termen lung (interval larg – depinde de populația unde s-a studiat)
 30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
 25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului.

Tratamentul oftalmopatiei Graves – oftalmopatia se caracterizează din două puncte

de vedere: activitate și severitate.
Oftalmopatia usoara/moderata:
Masuri fizicale (igieno-dietetice): renunțarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare / protectie,
lacrimi artificiale (picături de tot felul), protecție oculară nocturnă (ca să nu fie corneea expusă),
mentinerea capului mai sus noaptea ca să nu facă edeme, să nu stea cu ochii în calculator/telefon prea
mult; diuretice ca să mai scape de edeme.

Oftalmopatia severa:
- Abordare multidisciplinara cu oftalmolog și/sau chirurg
- Corticoterapie locala sau sistemica – recomandată sistemică (orala sau preferabil
pulsterapie cu metilprednisolon in doze mari iv). Se administrează cam 500mg de Solu-
medrol (metilprednisolon) iv, 1 dată pe săptămână, timp de 6 săptămâni. Dacă nu se obține
ameliorare prea bună, se continuă încă 6 săptămâni, dar cu 250mg/săptămână, apoi
reevaluare. Iv – mai puține reacții adverse ca în corticoterapia imunosupresoare
administrată oral pe termen lung.
- Radioterapie externa a ariei retrobulbare (cu scop antiinflamator) – se poate asocia cu
corticoterapia

Interventii chirurgicale: se recomandă:

- fie în acut (omul riscă să îi iasă ochiul din cap, la propriu) – deși nu e bine să faci
intervenții chirurgicale în faza activă (acută) a bolilor, pentru că există riscul ca boala să
evolueze
- dacă nu e urgent – când boala este inactivă. Este o chirurgie complexă, seriată:
repoziționarea ochiului în orbită -> poate apărea strabism -> chirurgia strabismului ->
chirurgia estetică (pleoape, edeme de pleoapă, alungiri de pleoapă) – mai greu la noi
(puțini chirurgi oftalmologi, uneori e nevoie și de neurochirurg, chirurg de BMF...)
 Blefarorafie
 Decompresie orbitara (scoaterea peretelui lateral si inferior al orbitei)
 Chirurgia plastica a pleopelor
 Chirugia musculaturii extrinseci glob ocular pentru corectarea strabismului/diplopiei

Adenomul toxic (sindromul Plummer)

- Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom tiroidian cu secretie autonoma

139
 140

- Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald, dar nu toti nodulii calzi determina
hipertiroidism! – trebuie să fie un nodul care elimină în exces hormoni tiroidieni, apare
scintigrafic cald
- De obicei > 3 cm (mare)
- Mecanism patogenic (etiologie) – mutatie activatoare a receptorului de TSH
- vârsta de apariție: 40-50 ani

Scintigrama – nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza

Ecografia – nodul mare, cu structura densa/mixta, circulatie accentuate, semnal Doppler crescut

Tratament – nu sperăm să vindecăm niciodată nodulul. Fie ATS toată viața, fie ATS până la
eutiroidie, apoi îi propui tratament radical pacientului.

140
 141

 antitiroidiene de sinteza
 radioiodterapie – prăjește doar nodulul (pentru că el este activ, captant) și speri să rămână
cu funcție tiroidiană normală ulterior
 chirurgical (ablatia adenomului)

Gusa multinodulara hipertiroidizata – o formă de nodul autonom

- Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstnici
(spunem că gușa s-a hipertiroidizat)
- Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
- Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptante
- Posibil factor precipitant: aportul de iod excesiv (amiodaronă, substanță de contrast)
- Tratament: antitiroidiene de sinteza / radioioterapie / interventie chirurgicala (mai ales in
gusile mari)

EFECTUL AMIODARONEI ASUPRA TIROIDEI

Complex; 80% raman eutirodieni (deci apare disfuncție tiroidiană cam la 20% dintre pacienți)
Hipotiroidism iod – indus - cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aport
sufficient de iod – prin mecanismul de blocaj explicat mai devreme (a) sau prin distucție tisulară (b).
Uneori hipotiroidia amiodaronică comportă ambele mecanisme – se tratează diferit.
a. Hipertiroidism prin efect iod Basedow - tip 1 – tratament: ATS
 la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunile cu
deficit
 moderat de iod
 RIC anormal de crescut – incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod
 IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

b. Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita - tip 2 – tratament: corticoterapie

o Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod
o Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea in
circulatie a hormonilor tiroidieni
o RIC scazut, IL6 crescut
o Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler
Criza tireotoxica – manifestarea extremă, severă, a unei hipertiroidii lăsată netratată

141
 142

o Rara, dar grava - amenintatoare de viata

o Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusa polinodulara hipertiroidizata
o Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei; nimic special paraclinic: TSH supresat,
hormonii sunt mari (dar există și hipertiroidii severe fără să existe criză tireotoxică). Criză
tireotoxică -> pacient în stare gravă, febril, confuz, obnubilat, într-o tulburare de ritm
supraventriculară cu ritm rapid, deci clinica face diferența între o hipertiroidie severă și o
criză tireotoxică
o Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie diagnosticata anterior / necunoscuta, tratat
incomplet / netratat
o Precipitata de: infectii (ex: urinară), traumatisme, interventii chirurgicale (inclusiv
tiroidectomie), tiroidita radica, accidente acute cardiovasculare (ex: AVC), cetoacidoza
diabetica, toxemia de sarcina sau nastere – deci orice l-ar scoate pe bolnav din echilibrul
stabil în care se găsea înainte, fără să știe de multe ori

Tratament – obiective – urgență medicală!

Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectie de terapie intensiva!
(UTIC)
STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA

1.Tratamentul hipertiroidiei
o Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice a hormonilor tiroidieni
o Antagonizarea efectelor adrenergice
2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva

Tratament - mijloace
 Doze mari de ATS: se prefera PTU – pe lângă metimazol, inhibă conversia de la T4 la T3
 ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si inhiba acumularea intratiroidiana de
iod, care va fi administrat ulterior si al carui efect este mai important in acut
 Iod (se administrează la câteva ore după ATS) – substanță de contrast iodată
administrată iv. Prin cantitatea mare de iod, se blochează paradoxal, prin mecanismul
explicat anterior, captarea iodului, sinteza și eliberarea hormonilor tiroidieni. Iodul
inhibă și conversia de la T4 la T3.
 Glucocorticoizi – suport, dar și inhibiția conversiei T4 la T3.
 Betablocante

Hipotiroidismul
142
 143

Introducere
Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scăderea cantităţii sau reducerea acţiunii
hormonilor tiroidieni la nivelul ţesuturilor.
Insuficienţa tiroidiană primară (99% din cazurile de hipotiroidism) - apare prin distrucţia
permanentă a tiroidei.
Insuficienţa tiroidiana secundară sau centrală - apare prin stimularea insuficientă a unei tiroide
normale, în cazul unor afecţiuni hipotalamice, hipofizare sau defecte ale moleculei de TSH.
Hipotiroidismul tranzitor se dezvoltă în evoluţia multifazică a tiroditei subacute (virală – duce la
aruncarea în circulație a hormonilor tiroidieni, după care tiroida rămâne în insuficiență, până când se
repară țesutul distrus în urma afectării virale), silenţioase sau postpartum.

1. Hipotiroidismul primar
Dobândit:
- Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto)
- Deficitul de iod (guşa endemică)
- Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
- Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-γ, interleukina-2, sunitinib – un
fel de tirozin-kinază folosit în oncologie)
- Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)
- Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie externă)

Congenital:
 Defecte la nivelul transportului şi utilizării iodului (mutaţii NIS, pendrină)
 Defecte în organificarea iodului şi sinteza hormonilor tiroidieni
 Agenezia sau displazia tiroidiană
 Defecte la nivelul receptorului pentru TSH

2. Hipotiroidismul central (secundar)

Dobândit:
- De cauză hipofizară (hipotiroidism secundar - tumori, afecţiuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
- De cauză hipotalamică (hipotiroidism terţiar - tumori, afecţiuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
- Tratament cu bexaroten, dopamină
- Boli severe – Sd. de T3 scăzut (apare la pacienții în stare gravă, ca adaptare a organismului –
organismul își reduce consumul)

Congenital:
 Deficitul de TSH

Fiziopatologie

143
 144

o Creşterea conţinutului dermului în glicozaminoglicani care atrag apa → aspect mixedematos

cu edeme care nu lasă godeu (față inflitrată, buhăită, e pufos). Asta nu se întâmplă doar la
nivelul dermului, ci peste tot în organism.
o vasoconstricţie periferică → paloarea tegumentelor, cerat/ceros
o carotenodermia la nivelul palmelor
o cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului cu glicozaminoglicani sau alterarea expresiei
izoformelor lanţurilor grele ale miozinei, dilatarea cordului, apariţia de revărsat pericardic
bogat în proteine, colesterol şi mucopolizaharide → cardiomegalie
o scăderea contractilităţii miocardice şi a alurii ventriculare → scăderea volumului bătaie şi
bradicardie
o retenţie hidrosalină şi creşterea rezistenţei periferice (prin vasocontricţie periferică) → HTA
diastolică
o retenţie hidrosalină în ţesuturile mixedematoase + încetinirea metabolismelor → creştere
ponderală. Grașii nu sunt în general însă neapărat hipotiroidieni. Hipotiroidia nu e neapărat
o cauză majoră de obezitate. În general te poți umfla cu apă o vreme, să-ți scadă
metabolismul, dar de obicei ajungi să fii diagnosticat pentru că ai alte manifestări de boală.
o menometroragii – orice tulburare/boală endocrină/sistemică, la femei se poate asocia cu
tulburarea ciclulu menstrual
o hiperprolactinemie uşoară datorată creşterii TRH-ului (insuficiență hipotiroidiană primară)
→ libidou redus, infertilitate, galactoree
o acumulare de lichide în urechea medie → hipoacuzie/surditate de conducere
o infiltrare cu glicozaminoglicani şi apă în corzile vocale şi limbă → disfonie
o scăderea frecvenţei respiratorii, scăderea răspunsului respirator la hipoxie şi hipercapnie →
insuficienţă respiratorie, stop respirator (în coma mixedematoasă – principala cauză de
deces în coma mixedematoasă înainte să avem la dispoziție posibilități de intubat, ventilat);
o scăderea catabolizării colesterolului → hipercolesterolemie (dislipidemici) – se corectează cu
tratamentul insuficienței tiroidiene
o bradilalici, bradipsihici, bradi-cu-totul

144
 145

Semne clinice de hipotiroidism

Totul e pe încet-înapoi: Au tegumente uscate, deshidratate, descuamate, uneori „se curăță așa
ca un șerpișor”, sunt moi, blegi, privirea ușor obtuză, nu înțeleg, nu pricep, dacă îi punem să vorbească...
//aici imită unul cu hipotiroidie... jur că sună a om preistoric// imaginați-vă unul care stă bleg la ușă, fie
constipat, fie bradicardic, îi explici de 3 ori tratamentul și tot nu pricepe – aici e însă vorba de
hipotiroidia SEVERĂ. Variantele mai ușoare omul, din fericire, le tolerează, tânărul chiar mai mult –
vedem oameni cu TSH-uri de 40-50, pe picioare și n-ai zice clinic, mare lucru, că au ceva; însă omul îți
povestește că se simte prost.

145
 146

Aici vedem niște poze din hipotiroidism zdravăn. Rar vedem hipotiroidisme din astea, „blană”,
dar e important să le știm – de ex un pacient cu pericardită care are de fapt hipotiroidie; //mai multe
sunete preistorice, imitând un pacient recent care era „blană”//
Ce mai spune în plus important: are tegumente reci. Specific apare pericardita, mai rar pleurezia
și lichidul de ascită. Un pacient cu hipotiroidie importantă trebuie trimis și la cardiolog, să facă un Rx
cord-pulmon pentru a vedea cât lichid are în pericard – acesta se resoarbe spontan însă. Oricum, o
pericardită impune obligatoriu măsurarea TSH (pentru că în general e insuf. tir. primară, dar pt
diagnostic trebuie și un fT4).

146
 147

Investigatii diagnostice

Luăm și TSH și fT4, să vedem dacă e problema de la tiroidă și dacă e primară sau secundară.
Hipotiroidism primar: TSH crescut... sau normal (și ratez insuficința hipotiroidiană secundară).

147
 148

Alte investigatii paraclinice

 Dislipidemie mixtă: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute
 Anemie [normocromă, normocitară/ feriprivă prin pierdere de sânge / macrocitară prin
deficit de vitamina B 12 (anemie pernicioasă (Biermer) asociată în context autoimun) sau
prin deficit de acid folic] – anemia poate fi diluțională
 Hiponatremie de diluţie – trebuie să excludem o insuficiență tiroidiană sau una CSR
 Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
 hiperprolactinemie moderată (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)
 Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardită, pleurezie)
 ECG – complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative (pericardită)

Tratament – indiferent de forma de hipotiroidie

 Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina în priză unică, matinală,
pe stomacul gol, cu 30-60 minute înainte de micul dejun (se
absoarbe prost) – explicăm, să nu ia cu lapte, cafea, ceai, pt
că apoi nu reușești să corectezi hipotir. Nici preparate cu Ca.
 la pacienţii < 60 ani şi fără boală coronariană se poate începe cu 50-100 µg levotiroxină/zi.
Se poate totuși începe cu 50 µg o săptămână, pentru acomodare, dar nu e obligatoriu.
 la pacienţii > 60 ani şi/sau boală coronariană, patologie cardiovasculară asociată, ischemic,
sau cu tulburare de ritm se începe cu 12,5-25 µg/zi, cu crestere progresiva a dozei, la 1-2
saptamani, până se ajunge la doza optimă de 100-150 µg/zi (1,6-1,7 µg/ kg corp/ zi). Dacă îi
dau o doză mare (de fapt doza substitutivă) din start, îi accentuez metabolismul, deci
consumul de oxigen – dacă e coronarian => infarct... sau îl bag într-o tulburare de ritm.
 În sarcină se creşte doza de hormoni tiroidieni pentru menţinerea unui TSH sub 2.5 mUI/L şi
a FT 4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate

//levotiroxină = eutirox//

Urmarire: TSH în hipotiroidismul primar/ FT4 în hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 săptămâni
de la începerea terapiei sau de la orice schimbare de doză; după normalizarea TSH şi FT 4, monitorizarea
TSH/ FT4 se poate face la 6-12 luni.

Reacţii adverse: hipertiroidismul iatrogen (creşte riscului de fibrilaţie atrială / scaderea densitatii
minerale osoase).

Există 2 principii de tratament, respectiv:

Hipotiroidie subclinică (TSH 5-10, hormoni tiroidieni în limite normale)
- dacă e vârstnic, coronarian, cardiac nici nu trebuie tratat. „Inimii îi place în hipotiroidie”.
- dacă e o femeie tânără care vrea să facă și un copil, nu o lași așa, ci o tratezi, pentru a
aduce TSH la o valoare ideală (în jur de 1)
Deci, hipotiroidia este și ea mai severă sau mai puțin severă. Dacă vorbim de hipotiroidism
primar, ne uităm la TSH – dacă e 10-15 e o treabă, dacă e peste 100, e mai sever.

148
 149

Coma mixedematoasa
Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Capătul extrem al insuficienței tiroidiene netratate. De multe ori este vorba despre o pacientă
vârstnică, care nu știe prea multe despre ea, afli de la familie eventual că parcă avea insuficiență
tiroidiană și parcă lua tratament, dar nu l-a mai luat sau nu a știut niciodată, deseori în sezonul rece, te
trezești cu ea în comă, precipitată de ceva (foarte multe cauze).
Scăderea hormonilor tiroidieni:
 La nivelul SNC -> alterare status mental -> comă
 Scade temperatura centrală -> pacientul vine în hipotermie
 Scade sensibilitatea la hipoxie și hipercapnie -> IResp -> moare în stop respirator
 CV: scad debit cardiac, volum vascular, face vasoconstricție, face hipotensiune, șoc -> moarte
 Hidroelectrolitic: hipoNa, retenție hidrosalină -> revărsat lichidian

Managementul comei mixedematoase

 Internare in TI pentru suport ventilator (intubare și ventilare)
 Tiroxina iv – doza de incarcare 300 – 400 µg iv apoi 50 µg iv zilnic – nu te mai gândești că
poate îi faci infarct etc (la noi nu este levotiroxină inj – se adm pe orice cale posibilă)

149
 150

 Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore) – susținerea șocului și pentru că poate însoți și

insuficiență CSR (tiroidită Hashimoto + boală Addison / insuficiență hipofizară)
 Restrictie lichidiana (hiponatremie) – sau se corectează ușor (ca să nu induci mielinoliză)
 Tratamentul afectiunii precipitante

7.Tiroidite/Gusa/Nodulul si cancerul tiroidian

Tiroidite
Clasificarea tiroiditelor:
 Tiroidita Hashimoto (tiroidita cronica limfocitara, tiroidita cronica autoimuna)
 Tiroidita nedureroasa postpartum – la 2-3 luni dupa sarcina, are evolutie similara cu tiroidita
subacuta
 Tiroidita nedureroasa sporadica
 Tiroidita subacuta dureroasa (de Quervain, tiroidita cu celule gigante, tiroidita granulomatoasa
subacuta) prototip de tiroidita – apare de obicei dupa o infectie virala, mecanismul nu e foarte bine
cunoscut, dar are loc o distrugere masiva a tesutului tiroidian;
 Tiroidita supurativa (infectioasa, acuta, piogenica, bacteriana)
 Tiroidita postmedicamentoasa (amiodarona, interferon alfa, litiu , IL2) – au cam aceasi evolutie cu
tiroidita subacuta: distructie foliculara asociata cu eliberare de hormoni tiroidieni si hipertirioidie
dupa care evolueaza spre insuficienta tiroidiana, eventual cu restitutio ad intergrum sau nu
 Tiroidita Riedel (fibroasa) – boala extrem de rara, caracterizata de o inflitrare dura, lemnoasa a
tiroidei, determinand fenomene compresive. Gusa invadeaza si comprima structurile adiacente,
avand in final o evolutie proasta

Tiroidita autoimuna (subacuta)

 Boala inflamatorie acuta a tiroidei cel mai frecvent de origine virala (coxsacki, adenovirus)
 Mai frecventa vara, la femei si la indivizi HLA-Bw35
 Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura. Trebuie intrebat la anamneza pacientul daca a
fost racit in ultimele 2-3 saptamani.
 Pacientul relateaza resterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata, dureroasa, consistenta
ferma. Durerea impiedica pacientul sa inghita propria saliva si cel mai frecvent nu permite
examinatorului sa palpeze tiroida. Este una din putinele cauze ce determina durere la nivel tiroidian.
Alte cauze in care apare durerea: tiroidita bacteriana sau atunci cand exista hemoragie intr-un nodul
determinand astfel cresterea presiunii asupra capsulei.
 Tiroida este ferma si dureroasa.

150
 151

 Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara)

 Fara oftalmopatie
 Fara semne locale de abces. La piele nu se vede nimic (nu e rosu, nu e cald, doar ca e dureros)

Histologic:
Distrugere a foliculilor tiroidieni, infiltrat inflamator,
prezenta PMN si a celulelor multinucleate

Explorari diagnostic

 Sindrom inflamator sever: VSH (foarte mult crescut, de ordinul sutelor) / fibrinogen/ PCR mult
crescut
 Nu are leucocitoza pentru ca am spus ca este de etiologie virala
 RIC scazut pentru ca exista distructie foliculara si nu are cine sa capteze iodul
 T4, T3 posibil crescute, TSH posibil supresat initial
 Ecografie: aspect hipoecogen, neregulat al zonei afectate. Exista zone hipoecogene ce seamana cu
noduli (intra la DD cu noduli, iar daca nu te pricepi foarte bine le poti confunda foarte usor). Apare
aceasta zona neregulata in portiunea anterioara a lobilor tiroidieni – imagine tipica pentru aceasta
patologie

Tratamentul tiroiditei subacute

NU ESTE ETIOLOGIC de boala virala

151
 152

 Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare), corticoterapie (cazuri mai severe). De multe ori,
daca situatia este mai grava, putem administra glucocorticoizi de la inceput, pe o perioada de 1-2-3
luni. Se incepe cu doza antinflamatorie 0,5/kg de prednison si apoi se reduce progresiv.

La inceput pacientul este hipertiroidian prin distructie foliculara si aruncarea in circulatie a

hormonilor continuti in folicul la momentul distrugerii. Deci TSH-ul este supresat, hormonii tiroidieni
sunt crescuti, radio-iodo-captarea este scazuta.

Nu tratam cu antitiroidiene de sinteze pentru ca hormonii nu sunt produsi de tiroida in exces, ei

exista doar in circulatie, motiv pentru care se trateaza simptomatic cu β-blocante, anxiolitice si
antiinflamatorii

 Evolutie: de obicei autolimitanta, rareori progreseaza spre hipotiroidism permanent.

Evolutia este spectaculoasa, dupa primele doze de glucocorticoizi durerea se remite, incepe sa
poata inghitii. Evolutia autolimitata cu progresie spre insuficenta tiroidiana, iar din momentul instalarii
insuficientei tiroidiene, se trateaza substitutiv si asteptam instutio ad integrum in proportie mare (80%).

Tiroidita acuta

 Afectiune tiroidiana rara

 Etiologie – infectie microbiana (coci); abces tiroidian la pacienti cu septicemie, endocardita
bacteriana, infectii faringiene, fistula intre tiroida si esofag. Glandele endocrine sunt foarte bine
vascularizate, iar din aceasta cauza insamanteaza bacterian foarte rar.
 Clinic:
 Durere in regiunea cervicala anterioara
 Semne locale de inflamatie (edem, eritem, temperatura crescuta) + generale
(febra), are tendinta sa fistulizeze
 Poate abceda spontan
 Paraclinic: sindrom inflamator (VSH, leucocitoza cu neutrofilie)
 Tratament: antibioterapie sistemica + drenaj chirurgical

152
 153

Imagine CT cu un guguloi care s-a necrozat.

Tiroidita cronica autoimuna Hashimoto

Este o boala autoimuna caracterizata de

prezenta de autoanticorpilor anti-
tiroidperoxidaza si autoanticorpi anti-
tireoglobulina care pun si diagnosticul. Spre
deosebire de alte boli autoimune, titrul lor nu
are valoare clinica (N<20), tot tiroidita cronica
autoimuna este si nu modifica atitudinea
terapeutica, motiv pentru care acest ATPO se
repeta in dinamica. Le fac, pun diagnosticul si
nu trebube sa le mai repet decat pentru
interes stiintific.
Este o boala autoimuna ca si boala
Graves. In boala Graves apar anticorpi
stimulanti (anti receptor-TSH) care duc la
hipertrofie tiroidiana si hiperfunctie
tiroidiana, pe cand in tiroidita autoimuna, anticorpi duc la distructia tisulara cu apoptoza tisulara. Tiroida
sufera ulterior un proces de remaniere fibroasa din cauza careia se dezvolta insuficienta tiroidiana.

Manifestari clinice
o Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)
o Eutiroidism / hipotiroidism

O multime de medici cer la analize ATPO, motiv pentru care gasim frecvent titruri crescute si se
pune diagnosticul de tiroidita autoimuna. Daca omul are TSH-ul normal in momentul in care dozam
anticorpii, spunem ca are tiroidita cronica autoimuna cu functie tiroidiana normala si de principiu il lasi
in pace si ii recomanzi sa revina la control la un an. Rata de progresie nu e atat de rapida in mod
obisnuit.

153
 154

Paraclinic
o Anticorpi anti-tiroidperoxidaza si anti-tireoglobulina, anticorpi blocanti anti -TSHR
o TSH normal sau crescut
Anticorpi blocanti anti – TSHR sunt pusi de dragul stiintei pentru a intelege ca acestia nu sunt
numai stimulanti (sunt si stimulanti si blocanti). Pentru EXAMEN trebuie sa stiti ca specific pentru boala
Graves sunt anticorpi anti-TSHR, insa ei pot sa apara si in tiroidita cronica autoimuna si sunt de tip
blocant.

Histologic: infiltrat limfoplasmocitar la nivelul tiroidei

Evolutie – In general tirodita cronica autoimuna o prindem in perioada de eutiroidie cu evolutie
lenta catre insuficienta tiroidiana, insa spectrul bolilor autoimune tiroidiene poate evolua de la
mixedemul idiopatic pana la boala Graves, care e la polul opus (caracteristica fiind hipersecretia)
Tratament – Nu se trateaza pana in faza in care se instaleaza insuficienta tiroidiana, moment in
care se incepe tratament substitutiv cu L-Tiroxina. O singura <13:20> in evolutia tiroiditei cronice
autoimune si anume: sarcina. Daca diagnosticam o tiroidita cronica autoimuna la o femeie tanara, ii
spunem sa vina la controale seriata, cel putin o data pe an sau preconceptie (cand se hotaraste sa faca
un copil sa vina sa faca un control pentru a ne asigura ca TSH-ul este in valori normale) sau daca ramane
insarcinata sa vina repede sa faca un consult endocrinologic pentru ca, copilul, in primele 16 saptamani
de sarcina, nu are tiroida functionala, deci daca mama nu are suficienti hormoni sa ii dea, copilul nu o sa
se dezvolte dpdv neurologic si psihologic la potential maxim, motiv pentru care trebuie sa diagnosticam
o insuficienta tiroidiana in timpul sarcinii si sa o tratam.

Ecografic: aspectul hipoecogen cu travee fibroase este tipic pentru tiroidita cronica autoimuna

Sindroame poliglandulare autoimune

Tiroidita cronica autoimuna are un obicei de a se asocia cu sindroame poliglandulare autoimune:

 Tip I (autosomal recesiv – de obicei la copii) si II (etiologie poligenica).
o Afectiuni autoimune endocrine: Boala Addison, DZ tip 1, hipoparatiroidism primar, insuficienta
gonadica primara

154
 155

o Afectiuni autoimune neendocrine: anemia Biermer, trombocitopenii imune, vitiligo, boli

inflamatorii intestinale, poliartrita reumatoida

Se indica screeningul pentru tiroidita cronica autoimuna si pentru boala celiaca la pacientul cu
DZ tip 1.

Tineti minte si incercati sa intelegi tiroidita subacuta cu fazele de evolutie, cum o diagnosticam si
cu ce o tratam si ca scintigrafia este blank si RIC este scazuta

Gusa
Inseamna marirea de volum a tiroidei.

Cauze :
 Fiziologice – pubertate, sarcina
 Autoimune – Boala Graves
– Boala Hashimoto
 Inflamatorii – tiroidita acuta
 Deficitul de iod (gusa endemica)
 Dishormonogenezii Gusogene

Clasificarea clinica gusa (OMS)

o Grad 0 –fara gusa vizibila sau palpabila
o Grad 1 –gusa palpabila, insa nu e vizibila cu gatul in pozitie normala
o Grad 2 –gusa vizibila cu gatul in pozitie normala si palpabila
o Gusa= tiroida are lobii crescuti de volum, mai mari decat falanga terminala a policelui
subiectului examinat

Gusa endemica – definitie

O alta definitie a gusii zice asa: tiroida are lobii crescuti mai marei decat falanga distala a
policelui subiectului examinat. Tiroida are de obice o dimensiune de 4/2/1 cm.
Intr-o populatie in care >5% din copiii de varsta scolara (6 – 12 ani) au gusa (volum tiroidian
peste percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic > falanga distala a policelui)
Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si imunologice
Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu singura.

Factori gusogeni naturali (nu trebuie stiut tabelul, e pus doar sa stiti ca exista asa ceva)

155
 156

Deficitul de iod

Deficitul de iod este cea mai frecventa problema endocrina din lume, cel mai usor de corectat
deficit nutritional si cea mai usor de prevenit cauza de retard mental din tarile nedezvoltate = problema
de sanatate publica.

Sursele de iod
 Iodul se gaseste din abundenta in: plante si animale marine, glanda tiroida a vertebratelor,
anumite ape minerale naturale, roci sedimentare
 Era glaciara a fost un factor important in depletia de iod, care a indepartat iodul din zonele
muntoase. La noi regiunile astea sarace in iod sunt in Carpati si Subcarpati. La noi in tara prin
anii `40, Stefan Mincu a introdus iodarea sarii, insa era optionala, nu erai obligat sa folosesti sare
iodate. Acesta facuse niste studii din care reiesea ca in zona subcarpatica existau cretini.

Recomandarile WHO pentru aportul optim zilnic de iod (nu se cere)

156
 157

Determinarea statusului iodului in populatie

1.Excretia urinara de iod (din urina pe 24h sau din sumar de urina) masurarea iodului din urina
arata cantitatea de iod din urina din momentul analizei
2.Masurarea dimensiunilor tiroidei si estimarea prevalentei gusii – Daca am gusa endemica intr-
o zona cu deficit de iod, inseamna ca am o problema. Estimarea prevalentei gusii ofera o masura a
trecutului, adica in populatia a fost suficient timp sa apara gusa
3.Valorile serice ale: TSH, hormoni tiroidieni, tiroglobulina.

Tiroglobulina este o glicoproteina mare produsa in tiroida. Toti avem tiroglobulina, mai multa
sau mai putina, in functie de marimea tiroidei si functiei acesteia, deci tiroglobulina se coreleaza cu
dimensiunea gusii.

Masurarea iodului urinar

o 90% din iod este excretat urinar
o Bun marker pentru aportul recent de iod; de electie pentru evaluarea gradului deficitului de iod
si corectarea lui
o Se masoara in sumar de urina
o Recomandarile WHO: concentratia urinara minima de iod de 100μg/l (aport alimentar zilnic de
150 μg)

Criterii epidemiologice pentru aprecierea aportului de iod (nu il cere)

157
 158

In functie de mediana iodului urinar, estimam aportul de iod si statusului nutritional al

populatiei.
Deficitul de iod in lume, prevalenta crescuta in tarile cu relief inalt. Frecvent in Asia si Africa.
Tara noastra a fost la risc prin deficit de iod. Din 2002-2003 a fost introdusa folosirea obligatorie
de sare in panificatie si in gospodarii.

Boli datorate deficitiului de iod

o FAT:
• Avort
• Anomalii congenitale
• Mortalitate perinatala crescuta
• Cretinism neurologic si mixedematos
• Deficite psihomotorii
• Fat nascut mort

o NOU-NASCUT:
• Gusa la nou-nascut
• Hipotiroidism la nou-nascut

o COPIL SI ADOLESCENT:
• Gusa juvenila cu/fara hipotiroidism
• Deficite mentale
• Dezvoltare fizica intarziata (hh tiroidieni sunt necesari pentru a creste in inaltime)
o ADULT:

158
 159

• Gusa si complicatiile ei
• Hipotiroidism
• Deficite mentale
• Hipertiroidism indus de iod (cand ai o populatie cu gusa endemica, in momentul in care se creste
aportul de iod (prin iodarea sarii) pot induce hipertiroidism indus)
• Hipertiroidism spontan la batrani

Patogenia gusii endemic

De ce apare gusa atunci cand avem un deficit de iod?

Deficitul de iod inseamna ca nu sunt in stare sa sintetizez suficienti hormoni tiroidieni, ceea ce se
traduce prin valori crescute ale TSH. Asta inseamna ca o sa fiu intr-un echilibru instabil in care tin
hormonii normali, TSH-ul o sa fie intr-un range normal, dar apare hipertofie si hiperplazie tiroidiana, deci
apare gusa. In acelasi timp apar radicali liberi de oxigen care isi exercita efectul mutagen => mutatii
somatice in anumite celule si gusa de la hiperplazie incepe sa se nodularizeze. In gusa nodularizata,
acesti noduli capata autonomie (incep sa functioneze de capul lor) si apare gusa polinodulara
hipertiroidizanta.
Acesta este mecanismul prin care apare gusa.

Clinica

159
 160

Manifestari clinice: (in afara de gusa vizibila)

 Semne de compresie
- esofagiana: disfagie
- cai respiratorii: dispnee
- neurologica: sd Claude Bernard Horner (compresie pe simpaticul cervical => paralizia oculosimpatica=
ptoza palpebrala, mioza, anhidroza fatei de aceeasi parte)
- vasculara: edem in pelerina, semn Pemberton (daca am o gusa mare care plonjeaza in mediastinul
superior care este stramt, bine delimitat de structurile osoase si in momentul in care gusa coboara prin
ridicarea bratelor se face compresia vaselor de la baza gatului motiv pentru care pacientul sincopeaza)
-n.laringeu recurent: disfonie (rar)
 Semne de disfunctie tiroidiana (hipo/hiperfunctie)

Evaluare

o Dozari hormonale (T4, T3, TSH)

o Ioduria – sa stim ce aport de iod are in momentul respectiv
o RIC (crescuta in gusa endemica) – daca un om este intr-o zona cu deficit de iod, tiroida o sa fie
avida de iod si RIC o sa fie crescuta

160
 161

o Scintigrama tiroidiana – aspectul pachuit cu noduli hipercaptanti

o Alte investigatii imagistice – ecografie, tranzit baritat esofagian (pentru a obiectiva compresia pe
esofag), CT sau RMN in gusi plonjante (pentru a evalua extensia gusii la nivel mediastinal)

Evaluare imagistica

Imagini cu compresii cu un gusoi mare, trahee, noduli tiroidieni enormi care imping caile
respiratorii si digestive.

Gusa multinodulara

161
 162

Ecografic, in tiroida se vad mai multi noduli, cu semnal Doppler periferic.

Diagnostic pozitiv al gusii endemic

Gusa + deficit de iod (trebuie dovedit)+ criteriul epidemiologic (>5% de copii de varsta scolara
au gusa in zona geografica respectiva)

 Complicatii :
 Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport crescut de iod)
 Fenomene de compresiune

Diagnostic diferential gusa netoxica

In diagnosticul diferential al gusei endemice intra orice cauza de gusa.
Scenariu: intra pe usa o doamna care are gusa polinodulara. Ce poate sa fie? Orice. Intrebam de
unde e. In judetul Arges se spune cand intri „Atentie gusati!”. In anamneza endocrinologica este bine sa
intrebati daca pacientul vine din zona endemica.

 Deficitul de iod
 Goitrogeni in dieta
 Tiroidita Hashimoto
 Tiroidita subacuta
 Sinteza inadecvata hormonala (T3, T4) datorata defectelor enzimatice mostenite
 Rezistenta generalizata la h. tiroidieni
 Neoplasm tiroidian

Cretinismul endemic

162
 163

Exista zone in lumea asta in care exista cretini, un procent semnificativ din populatie.
Apare cand aportul de iod este < 25μg/zi – prevalenta de pana la 10-15%. Cum ar fi ca 10-15%
din noi sa fie cretini?? //Tibi: si sa mearga la vot//
Entitate clinica polimorfa, caracterizata de afectarea severa si ireversibila a dezvoltarii cerebrale;
cauza este hipotiroxinemia materna si fetala
2 forme clasice – neurologica si mixedematoasa . De cele mai multe ori este un amestec intre
cele doua forme. Sunt unii care sunt predominant afectati pe sfera neurologica si au surditate,
parapareze spastice, altfel dezvolati relativ normali si altii predominant mixedematosi adica din VIU
pentru ca nici el si nici mama lui nu au avut hormoni tiroidieni si au semnele clinice de mixedematosi:
mici, pufosi, burtosi, nu cresc in inaltime si usor retardati.

Profilaxia deficitului de iod

 Sarea iodata – cea mai adecvata metoda de suplimentare a iodului.
 Ulei iodat (Lipidodol) injectabil sau oral; masura de urgenta pentru controlul deficitului sever, in
regiuni in care nu a fost introdus programul de iodare al sarii (zone de prin Africa pentru ca ei nu
au de unde sa ia sare iodata)
 Iodarea painii
 Iodarea apei

Efecte adverse ale suplimentarii iodului

Se considera ca adultul sanatos poate tolera pana la 1000 μg iod/zi fara efecte adverse, dar
nivelul tolerat este mult mai scazut in populatiile cu deficit de iod, pentru ca saracul ala nu e obisnuit la
iod
Hipertiroidismul iod-indus – este adesea tranzitor, mai periculos la varstnici
Iodarea poate duce la agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor autoimune (prin amplificarea
imunogenicitatii tiroglobulinei, sau afectarea tiroidei prin generarea de radicali liberi). Acesti pacienti
sunt de mult timp in insuficienta de iod si s-a constatat ca poate creste prevalenta tiroiditelor
autoimune. Consider ca nu e neaparat adevarat, pentru ca acum si noi putem diagnostica mai usor
pentru ca dozarea anticorpilor a devenit ceva standard in endocrinologie.
Cancerul tiroidian – modificare a paternului epidemiologic, cu o crestere a prevalentei
cancerului papilar ocult descoperit la autopsie . Au fost nenumarate studii sa se vada daca exista o
legatura. S-a demonstrat ca s-a modificat paternul epidemiologic si anume in tarile in care exista
insuficienta de iod, prevalenta cancerului tiroidian diferentia bland (cancerul papilar) este mai mare
(deci a crescut prevalenta cancerului tiroidian diferentiat si a scazut prevalenta unui cancerului folicular
tiroidian). Deci practic, iodarea nu iti induce un cancer ci iti schimba raportul tipului de cancer in
populatia respectiva in favoarea unui cancer mai putin agresiv.

Nodulul tiroidian
163
 164

Este o patologie de care va veti lovi cu siguranta

Epidemiologie noduli tiroidieni

 Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul tiroidian inconjurator
(nu la radiografie ci structural, morfologic)
 Patologie clinica frecventa. Suntem sunati aproape zilnic de oameni care si-au gasit intamplatori
noduli tiroidieni.
 Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in zonele fara deficit de iod
 Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la 19- 68% din populatie, frecventele mai mari
fiind intalnite la femei si varstnici. Ne suna disperati pacientii pentru ca isi gasesc noduli
tiroidieni, iar cand ii intrebam ce dimensiuni are, acestia ne spun 3-4 mm. O sa discutam mai
incolo ce trebuie bagat in seama si ce nu
 Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului tiroidian care apare la
7-15% din noduli, prevalenta fiind dependenta de varsta, sex, expunerea la radiatii, istoricul
familial si alti factori de risc.

Vine omul cu nodulul. Acesta fie la simtit la palpare fie a observat ca are o asimterie cervicala fie
la diferite investigatii. Ce poate sa fie? Aproape orice. Le luam pe rand cu imagini.

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni: //le-am pus aici listate si apoi pe fiecare cu imaginea//

 Tiroidita focala
 Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
 Adenoame benigne:
a.Folicular
b.Adenomul cu celule Hürthle
 Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct tireoglos
 Agenezia unui lob tiroidian
 Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/ postradioiod
 Cauze rare: teratom, lipom, hemangioma
 Pot fi leziuni de paratiroida si uneori ne este foarte greu de spus daca leziunea aia e in
paratiroida sau in tiroida datorita raportului apropiat intre aceste 2 structuri.

164
 165

 Tiroidita focala

Tiroidita subacuta Tiroidita cronica autoimuna

Tiroidita acuta

Daca avem imaginea cu tiroidita subacuta. Daca ai vedea doar poza asta ai putea spune ca e un
nodul, insa avem clinica si biologie asa incat sa putem pune diagnosticul

Tiroidita cronica autoimuna. De multe ori primim rezultate de la radiologie in care scrie ca este o
tiroidita cu multiplii micronoduli. Daca nu stii sa interpretezi calumea sa iti dai seama ca e in cadrul unei
tiroidite, bagi omu in sperieti.

Tiroidita acuta – nodul solid cu zona de ramolizment in interior. Asta ne si face sa punem
diagnosticul.

165
 166

Leziuni de tiroidita subacuta vascularizata, secretia de hormoni este scazuta pentru ca tesutul
este distrus de virusul respectiv

 Nodulul dominant int-o gusa polinodulara (noduli de toate felurile care pot fi in cadrul unei gusi
endemice sau poate sa fie pur si simplu polinodulara)
 Adenoame benigne:
a.Folicular
b.Adenomul cu celule Hürthle

Gusa multinodulara

166
 167

 Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct tireoglos

 Agenezia unui lob tiroidian
 Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/ postradioiod
 Cauze rare: teratom, lipom, hemangioma


Chist tiroidian Nodul predominant chistic

Adenom paratiroidian

Chist inseamna zona anecogena. Riscul de malignitate aproape ca nu exista.

Nodul predominant chistic, spongiform are zone chistice anecogene dar si travee solide de vase.
Riscul de malignitate este mic, insa exista, motiv pentru care ne vom alege ca loc de punctie portiunea
solida, iar portiunea lichida sa o drenam.

Adenom de paratiroda. Se vede trahhea si asta e lobul stang. Aici jos se vede o leziune
hipoecogena, greu de diferentiat daca este tiroida sau paratiroida. Facem scintigrafie pentru a diferentia
si eventual un PTH si dozam Ca2+

167
 168

Chist de duct tireoglos

Chistul de duct tireoglos. Vorbeam ieri ca tiroida se formeaza la baza limbii de unde calatoreste
spre zona cervicala anterioara prin ductul tireoglos care se fibrozeaza si dispare. In imagine se vede un
chist de duct tireoglos

Agenezie de lob tiroidian

Agenezia de lob. Exista oameni carora le mai lipsesc cate ceva... Se vede traheea, vasele de la
baza gatului si dupa pauza, tiroida ioc. Daca ar fi sa facem scintigrafie am vedea un singur lob.

Nodulii pot fi de toate felurile si cel mai important lucru este sa ne dam seama daca e cancer sau
nu. Prevalenta cancerului tiroidian in nodul este mica. Nodulii fiind multi apare dilema pentru ca trebuie
sa vedem pacienti cu o gramada de noduli care nu sunt cancere.

168
 169

Cancerul tiroidian

O sa discutam despre cancer tiroidian bine diferentiat (cancerul papilar si folicular) si cancer
prost diferentiat ( cancer metaplazic de tiroida) si o alta categorie speciala de cancer medular de tiroida.

Date epidemiologice

 Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)

 Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezinta majoritatea cancerelor
tiroidiene (>90%) – sunt cancere cu evolutie indelungata si posibilitati mari de vindecare
 25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt <1 cm (dg precoce ultrasonografic,
mijloace moderne de diagnostic si tratament).
 Se previzioneaza ca in 2019 cancerul tiroidian papilar va fi al treilea cel mai frecvent cancer la
femei in USA
 Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie).

169
 170

Etiopatogenie

Nu e musai sa stiti pe dinafara aceste gene. Cateodata iti trebuie ca sa lamuresti pacientul ca n-a gresit
cu nimic, doar a mostenit o predispozitie pt anumite cancere. Medicina zilelor noastre inseamna enorm
de mult medicina genetica (diagnostic si tratament).

In etiopatogenia cancerului tiroidian sunt implicate mai multe gene (dovedit): pentru cancerul tiroidian
bine diferentiat vedeti implicarea genelor RET/PTC, rearanjari genetice, gena RAS, BRAF. De la acesta se
poate evolua la cancer prost diferentiat prin aparitia unor noi mutatii genice in astfel de gene. De la cel
prost diferentiat la cancer nediferentiat prin exprimarea anumitor gene.

Cancerul medular de tiroida implica mutatii la nivelul genei RET.

Putem face tipare genica din aspiratul de la punctia tiroidiana cu ac fin.

Evaluarea nodulului tiroidian

Se presupune ca nodulii <1 cm au risc mic, indiferent ce ar fi ei.

In general sunt evaluate nodulii >1 cm, dar si nodulii <1 cm asociati cu: adenopatie cervical (a avut o
pacienta care a facut 40 de ani si i s-a indicat mamografie. A gasit un cancer, a facut PET => adenopatie
laterocervicala si nodul in tiroida => cancer papilar), istoric de iradiere cervicala (in principiu in mica
copilarie), istoric familial de cancer tiroidian la o ruda de grad 1, caracteristici ecografice sugestive de
malignitate.

Nodulii descoperiti incidental la 18 FDG (fluorodezoxiglucoza) PET – 33% risc de malignitate – evaluare
prompta.

 Anamneza (de cand a aparut, daca a crescut in timp, daca are cancer in familie), examen fizic
atent (ce dimensiuni are, daca adera de structurile subiacente ? 1:03:00................, daca asociaza
adenopatii laterocervicale)

170
 171

 Evaluare functionala (TSH, FT4, anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpi anti-tiroidperoxidaza;

tireoglobulina NU se determina de rutina in evaluarea initiala a nodulilor tiroidieni – e marker
de recurenta si urmarire a evolutiei)
 Calcitonina si antigenul carcinoembrionar (ACE) – markeri de cancer medular de tiroida, atat de
diagnostic cat si urmarire
 Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana (daca TSH supresat – daca
nodului este cald, riscul de malignitate e cvasinul)
 Biopsie cu ac subtire (FNA) a tuturor nodulilor >1 cm cu criteria ecografice sugestive de
malignitate
 Testare moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8-PPARg)
pentru nodulii cu citologie la FNA nedeterminata (nu poti sa spui nici ca are, nici ca n-are => faci
tipare genica). Este o metoda folosita in practica medicala curenta, decontata de stat pe
anumite asigurari de sanatate in SUA.

Caracteristici sugestive de malignitate ale nodulilor tiroidieni

 Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2

 Varsta sub 20 sau peste 70 de ani – riscul de a fi un cancer e mai mare
 Sex masculin – prevalenta e mai mare la femei, motiv pt care daca vedem un nodul la barbat,
ridica o suspiciune mai mare
 Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta
 Crestere recenta
 Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant, „rece” pe
scintigrafie
 Disfonie, disfagie, recent instalate
 Adenopatie latero-cervicala homolaterala
 Criterii ecografie sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni (negri), absenta haloului periferic
(capsula nodulului), margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatie intranodulara la ex.
Doppler

Vorbeste pe poze: daca va uitati la prima poza vedeti un nodul hipoecogen care parca musca din capsula
in partea de sus; nodul neregulat.
Poza 2: nodul lunguiet, hipoecogen, neregulat – pare dubios doar prin dimensiuni si ecogenitate.
Poza 3: nodul destul de hipoecogen, are ceva halou, care insa se pierde pe sus – si totusi e un cancer
tiroidian.
Poza 4: nodul hipoecogen mic, insa foarte prost delimitat, nu are margini, e foarte „flu” in periferie.
Poza 5: O zona imprecis delimitata, daca ai vedea numai asta ai putea sa zici ca e tiroidita cronica
autoimuna. Dar defapt este o tiroida normala ?................. 1:10:00
Poza 6: Nodul hipoecogen prost delimiat in partea anterioara – parca ii creste ceva intr-o parte, crestere
anormala
De aici nu mai stiu pe care poze vorbeste, ca pare ca a sarit:
Zona complet prost delimitata, hipoecogena
Nodul hipoecogen, semnal Doppler intens (probabil ultima poza)

171
172

172
 173

Caracteristici ecografice sugestive de malignitate

173
 174

Evaluarea scintigrafica tiroidiana

(technetium 99 mTc pertechnetat
sau 123I)

Punctia-biopsie cu ac fin (FNA = fine

needle aspiration)

Evaluam scintigrafic numai daca TSH e supresat,

ca sa ne putem alege nodulii reci scintigrafic!
A: normal
B: Graves sau tireotropinom
C: gusa polinodulara
D: nodul cald
E: nu e / cancer distructiv (desi ala tot mai misca
ceva pe undeva) / tiroidita subacuta
Metoda rapida, pacientul e pe picioare, se face
cu anestezie, pleaca acasa dupa o ora.

Se face ecoghidat: doua posibilitati de a intepa,

fie din lateralul sondei, fie perpendicular pe ea
(ei prefera a doua metoda, desi e mai greu de
urmari, ca vezi varful, nu traseul acului).

Sensibilitate si specificitate bune – benign,

malign sau nedeterminat.

174
175

175
 176

Citeste schema de mai sus. Follow-up se face la un an, un an jumate.

Clasificarea tumorilor tiroidiene

Tumori epiteliale primare:

 Tumori ale celulelor foliculare

˗ Benigne: Adenomul folicular
˗ Maligne: carcinoamele:
 Carcinoamele diferentiate: papilar (70-80%), folicular (15%)
 Carcinom slab diferentiat
 Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%
176
 177

 Tumori ale celulelor C parafoliculare: carcinom medular tiroidian (3%)

 Tumori ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare: carcinoame mixte medular-folicular

Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene

Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)

Carcinomul papilar
˗ Forma cea mai frecventa, bine diferentiat
˗ Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala
˗ Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil – doar pt ca apare rece pe scinti nu inseamna ca
nu capteaza deloc iod
˗ Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme, formare corpi
psamomatosi – tipici pt diagnosticul de cancer papilar
˗ Evolutie lenta, locoregionala, uneori se poate dediferentia => se transforma in cancer prost
diferentiat (mai ales la varstinici)
˗ Nu avem un marker de diagnostic. Nu putem doza ceva ca sa vedem daca avem cancer papilar
de tiroida. Marker de recurenta: Tg (dupa operatie si iradiere)

Carcinomul folicular
˗ Mai agresiv decat cel papilar
˗ Uneori celuele neoplazice isi pastreaza capacitatile functionale
˗ Metastazeaza pe cale sangvina (foarte rar pe cale limfatica)
˗ Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomul folicular (citologic, prin FNA nu se
poate diferentia. Diagnosticul de carcinom se pune pe invazie limfovasculara).
˗ Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetizeaza tireoglobulina si rar sintetizeaza T3, T4 –
cancer tiroidian functional
˗ Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtel sau cu celule oxifile – nu trebuie sa
invatati voi asta neaparat, dar asta e o varianta mai agresiva
˗ Marker de recurenta: Tg. Din nou nu avem marker de diagnostic.

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate – se trateaza cam la fel

I. Tratamentul chirurgical – de prima intentie

II. Terapia ablativa cu iod radioactiv

III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0.1 mU/L)

IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar la pacientii varstnici cu forme
extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

Chimioterapia clasica nu e eficienta.

177
 178

V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib) – tumori metastazate si rezistente la iod radioactiv

La noi nu e compensat de Casa.

VI. Trialuri clinice – in momentul in care ai un pacient la care nu mai stii incotro sa o apuci, poti sa il
incurajezi sa participe la trialuri in tara sau afara. Mai greu cu logistica (transport, cazare etc),
dar se practica, mai ales pt bolile rare

I. Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia cvasitotala/totala: terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si
foliculare

Lobectomia: poate fi suficienta in cazul

carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (<1
cm), unifocale, cu risc scazut, in absenta
istoricului de iradiere craniocervicala sau
metastazelor ganglionare cervicale (ceea ce e
imposibil de stiut inainte de operatie, din motive
evidente)

Disectia ganglionara cervicala in cazul

metastazelor ganglionare diagnosticate
intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC).
Impact favorabil pe supravietuire la pacienti cu
risc inalt si pe rata recurentei la pacienti cu risc
scazut. Se recomanda in general pacientilor cu carcinom papilar (care asociaza de cele mai multe ori
astfel de metastaze). De obicei dupa ce salta tiroida, daca chirurgul stie ca e vorba de un cancer, face
disectie cel putin de compartiment central, uitandu-se dupa ganglioni.

Complicatii postoperatorii: hipoparatiroidism, parlizie nerv laringeu recurent

II. Tratamentul ablativ cu iod radioactiv 131I

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator (scazand rata de recurenta si
mortalitate)

Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual; faciliteaza detectia precoce a recurentelor locale sau la
distanta – creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea scintigrafiei de corp intreg (folosite in
urmarirea pacientului postoperator). La un pacient operat si iradiat, tireoglobulina ar trebui sa fie
NEDETECTABILA. Daca cresteTg dupa asta => recurenta de cancer.

178
 179

Este recomandat pacientilor cu: metastaze la distanta, metastaze limfatice, extensie tumorala
extratiroidiana, tumori >2 cm.

Terapia cu iod radioactiv 131I

˗ Ablatia totala necesita stimularea

maximala tiroidiana prin oprirea
terapiei cu LT4 postoperator, timp de
4-5 saptamani => terapie cu T3 2-3
saptamani, oprirea LT3 2 saptamani
=> TSH > 25-30 mU/L sau prin
administrarea de rhTSH i.m. (0.9 mg) 2
zile => administrare de I131 a 3-a zi
˗ Doza terapeutica variaza intre 30 mCi
(activitate redusa) si 100 mCi
(activitate crescuta) cu verificarea
ablatiei totale la 6-12 luni dupa
administrare
˗ Doze >100 mCi in cazul
existentei/suspiciunii de boala
reziduala
˗ Terapia supresiva cu LT4 este reintrodusa dupa administrarea de 131I

In foto: Scintigrafie de corp intreg 131I + SPECT/CT

A povestit ea: Vine un om care are un nodul. Suspicionam un cancer (eventual ii facem punctia, vedem
ca e cancer) => il trimitem sa se opereze. Ce facem mai departe? Va fi in insuficienta tiroidiana daca nu
actionez => tratament de substitutie cu Euthyrox 100 mg de a doua zi. Astept examenul histopatologic
care trebuie citit de la cap la coada (nu numai concluzia), indiferent de rezultul punctiei! Sa zicem ca are
un cancer papilar - „Dom’le, din pacate aveti un cancer tiroidian, nu e un capat de lume, de obicei se
vindeca.”

Incadram pacientul intr-o grupa de risc (pacient tanar <45 de ani, cu tumori mici => grupa de risc mic;
tumora mare, invadanta, extensie ganglionara, pacient varstnic => risc mai mare). Risc mic: sa mearga
linistit acasa si il urmarim. Risc mare: trebuie sa urmeze tratament cu iod radioactiv, ca sa parlim ce a
mai ramas de parlit.

Cum facem? Cancer tiroidian diferentiat (asculta de TSH) => ii tratam supresiv cu levotiroxina => TSH mic
=> nu mai creste eventualul rest tumoral restant; au nevoie de iod radioactiv => il trimiti la medicina
nucleara => trebuie intrerupt tratamentul cu Euthyrox cu 3-4 saptamani inainte ca pacientul sa mearga
la medicina nucleara (il baga, in insuficienta tiroidiana, in 3-4 saptamani TSH se face, trebuie sa se faca
peste 30, ca sa fie eficient iodul pe care i-l dau). Evident ca omul o sa se simta mizerabil (ca dupa
hipertiroidie iatrogenal il bag in hipotiroidie). Dupa ce termin tarasenia cu ablatia, iar facem tratament
supresiv pana la urmatoarea vizita la medicina nucleara si tot asa.

179
 180

Exista o posibilitate de a ii scurta suferinta: Il trec de pe tratament cu T4 (timp injumatatire 7 zile) la

tratament cu T3 (1 zi) => o sa stea fara tratament numai 2 saptamani. In general la prima evaluare e bine
sa il lasi sa intre in insuficienta tiroidiana.

Exista si posibilitatea de a il stimula cu TSH mare recombinat, care are 2 neajunsuri: 1. E scump; 2. Inca
se dezbate corectitudinea utilizarii la prima evaluare postoperator.

Ii faci 2 zile la rand TSH mare recombinat si a treia zi se prezinta la iod radioactiv, apoi continua
tratamentul clasic. E mai elegant, iar pacientul nu simte insuficienta tiroidiana.

Cand ii oprim tratamentul cu h.tiroidieni, inainte sa ajunga la medicina nucleara: ii fac un TSH, sa ma
asigur ca e mare (preferabil >30); masor tireoglobulina (e in stimulare, acuma vad adevarata lui Tg – cata
mai are in contextul unei stimulari maximale) => restratific in grupe de risc; apoi fac o scintigrafie whole
body, sa vad daca mai am resturi tiroidiene in patul tiroidian, sau daca pacientul are metastaze
sistemice. Pot sa ii fac scinti inainte sa fac tratamentul cu iod radioactiv (vad ce are pe unde are, in
functie de asta judecand doza pe care o dau), dar asta face un fenomen de ? 1:38:30 .....stalling si
impiedica celulele sa capteze intreaga doza terapeutica de iod. Se prefera sa se judece doza in functie de
examenul histologic, eco post operator, Tg, factori de risc etc.

Doza minima ablativa de iod radioactiv in cancerul tiroidian – undeva la 30 mCi (Curie; o scinti obisnuita
foloseste undeva la 3-5 mCi; tratamentul pt hipertiroidie foloseste undeva la 10-15 mCi).

Exista si doze mari >100 mCi la prima administrare.

Apoi pacientul trece iar in doza endocrinologului, pana la urmatoarea doza (cam la un an).
Endocrinologul se asigura ca pacientul face tratament supresiv (TSH<0.1) si ca Tg nu creste si Ac anti-Tg.
Progresia te intereseaza mai mult decat valoarea absoluta. Oricum, pacientul e in supresie, deci pot sa
ma pacalesc daca nu masor Tg si cand intrerup tratamentul.

In general metastazele de la papilar sunt in ganglioni, plamani, oase

III. Tratamentul supresiv cu LT4

˗ Corecteaza hipotiroidismul indus prin tiroidectomie
˗ Inhiba proliferarea tesutului tumoral rezidual dependent de TSH

Stadializarea si stratificarea riscului in cancerul tiroidian diferentiat

 Stadializarea TNM – nu ne batem capul ca nu suntem robotei.
 3 categorii de grup de risc (risc recurenta/persistenta):

˗ Grupa de risc scazut: fara metastaze locale sau la distanta, toata tumora a fost rezecata,
fara invazie locoregionala, fara histologie agresiva, fara captare in afara patului tiroidian la
prima scintigrafie whole body dupa administrarea de 131I

180
 181

˗ Grup de risc intermediar: invazie microscopica peritiroidiana inainte de prima operatie,

metastaze limfoganglionare cervicale sau captare 131I in afara patului tiroidian la prima
scintigrafie whole body dupa administrarea de 131I, histologie agresiva, invazie vasculara
˗ Grup de risc crescut: invazie tumorala macroscopica, rezectie tumorala incompleta,
metastaze la distanta, tiroglobulina foarte crescuta

Scop stadializare pe grupe de risc: sa stiu daca ii dau iod, sa stiu cam cat iod ii dau, sa stiu daca tin
pacientul in tratament supresiv sau substitutiv si cam ce perioada.

 Majoritatea pacientilor cu DTC au risc scazut

Monitorizarea pacientilor cu DTC

Examinarea clinica si ecografica periodica:
sensibilitate crescuta pentru detectarea
persistentei sau recurentei tumorale la nivel
cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) –
adenopatie >5 mm cu suspiciune ecografica de
malignitate => FNA cu examen citologic si
determinarea Tg din aspirat

Tiroglobulina – marker tumoral

 Glicoproteina produsa de celulele foliculare normale si neoplazice, sub controlul TSH
 Marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC postoperator
 Factor de prognostic excelent posttiroidectomie cvasitotala si ablatie cu radioiod
 Ea spune ca e un marker de prognostic bun numai dupa tiroidectomie si ablatie cu iod radioactiv.
Daca decid la un pacient sa nu ii fac tiroidectomie totala, ci sa il tratez numai cu iod radioactiv, nu
pot utiliza Tg ca marker.
 Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH
 Tg-on T4 are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)
 Tg-off T4 / rhTSH
˗ Nedetectabila (< 1ng/ml) reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisci post
terapie primara
˗ >2 ng/ml – necesita evaluare imagistica pentru detectarea bolii reziduale/recidiva –
scintigrafie, CT, RMN, PET/CT

181
 182

Urmarirea dupa tratamentul initial chirurgical si ablativ cu iod radioactiv

Carcinomul medular tiroidian (CMT)

 Orinigea in celulele C parafoliculare tiroidiene
 Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)
 Forma familiala:
˗ Carcinomul medular tiroidian familial – fara alte afectiuni endocrine
˗ Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism primar
182
 183

˗ Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multiple

 Histologie: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreaza cu rosu de Congo

(lanturi de calcitonina)
 Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decat carcinomul nediferentiat
 Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza, prostaglandine, serotonina si
alte peptide, ACTH – sindroame paraneoplazice
 Markeri tumorali (diagnostic/recurenta): ACE, calcitonina – in mod normal trebuie sa se negativeze
postoperator

Tratament
 Ideal tiroidectomie totala cu disectie cervicala ganglionara (in functie de nivelurile de calcitonina)
 CMT nu capteaza iodul, deci singura metoda radicala si eficienta este chirurgia extensiva a leziunii
primare, a adenopatiilor si eventual a metastazelor
 Postoperator – terapie de substitutie tiroidiana cu levotiroxina, cu intentia de normalizare (nu de
supresie!) a TSH
 Chimioterapia CMT metastatic se bazeaza pe inhibitorii de tirozin-kinaza (Vandetanib, Cabozantinib,
Sorafenib)
 Medicatia clasica citotoxica de uz oncologic nu a adus beneficii semnificative (Doxorubicina,
Streptozotocina, 5-FU si Dacarbazina), cu reactii toxice hematologice si hepatice severe
 Prezenta CMT in cadrul sindroamelor MEN 2A si MEN 2B implica necesitatea supravegherii aparitiei
celorlalte elemente ale sindromului: feocromocitom si hiperparatiroidism. Il caut de feo din 2 motive
– agregare familiala si complicatii intraoperatorii. Repeta chestiile spune in primul curs la MEN.

183
 184

Citeste pe schema. Vorbeste de octreoscan, pentru tumorile neuroendocrine (care sunt senbile la
somatostatina si analogii acesteia).

Cancerul anaplazic
 Este o forma rara, agresiva, predominanta la varstnici

 Clinic: tumora mare, cu crestere rapida (saptamani luni), cu fenomene compresive locale severe (nu
poate sa inghita, sa respire), eventual tiroidita neoplazica; tumora necaptanta de iod,
radiorezistenta, cu recidive rapide postoperatorii (operatie dificila, mai mult pentru paliatie).

 Prognosticul e rezervat. Numai 20% supravietuiesc la 1 an de la diagnostic

 Conduita terapeutica in carcinomul anaplazic cuprinde: interventie chirurgicala (minima – stabilirea

diagnosticului prin biopsie, reductia volumului tumoral, prevenirea compresiei traheale),
radioterapie conventionala, chimioterapie (doxorubicina), trialuri clinice

Patologia suprarenaliana

184
 185

Glandele suprarenale – anatomie

Glande pereche, la polul superior al rinichiului, dimensiuni reduse, cativa mm, cateva grame, vizibila la
eco in mod normal, pe CT sau RMN cu aspect de pasare in zbor. Vascularizatie din aa suprarenale care
pleaca din aa renale. Circulatia venoasa se intoarce in vv renale si apoi in vena cava inferioara. E
important pt ca vv suprarenaliene se pot cateteriza si se poate doza secretia, ajutand in cazul
hipersecretiei la lateralizarea acesteia.

Structura suprarenalei

2 componente: corticala si medulara. Corticosuprarenala secreta hormoni a caror sinteza pleaca de la

cholesterol. In zona glomeruloasa se secreta h mineralocorticoizi. In celelalte 2 glucocorticoizi si
androgeni, predominant corticoizi in fasciculata si androgeni in reticulata, dar nu este o delimitare neta
intre aceste secretii.

Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni

185
 186

Ce e de retinut: hormonii pleaca de la cholesterol si pt sinteza lor e necesara disponibilitatea unui bagaj
enzymatic. In fc de ce enzyme exista, produsul de secretie e diferit. Colesterolul ajunge in celula ca LDL
cholesterol. Prima etapa comuna este transformarea in pregnenolon sub influenta unei enzime,
cholesterol desmolaza (pe asta nu trebuie sa o retinem). Apoi isi intra in actiune 3 beta hidroxisteroid
dehidrogenaza, prezenta in toate cele 3 straturi, astfel se formeaza progesteron. Sub actiunea 21
hidroxilazei se formeaza deoxicorticosteron. De la acest nivel actioneaza enzyme care sunt disponibile
doar in z glomeruloasa. Aceste 3 enzime se numesc aldosterone sintetaze si duc la formarea de
aldosterone. ! ele sunt disponibile doar in zona glomeruloasa. Pregnenolonul se poate transforma si in
17 oh pregnenolon. 17 alfa hidroxilaza se gaseste in zonele unde se produce cortisol si androgeni dar nu
se gaseste deloc in zona glomeruloasa. 17,20 liaza este disponibila doar in zonele care produc
androgeni, sinteza merge catre androgeni. Sunt 3 hormoni mari androgeni suprarenalieni:
androstendion, dihidroepiandrosteron si dihidroepiandrosteron-sulfatul. Ultimul este specific pt SR,
adica nu se mai ajunge la el in alte tesuturi. Deci un nivel mare al lui spune ca problema e la nivel SR.
daca vine o pacienta cu semne de androgenism si vedem testosterone mare plasmatic e important sa
dozam hormonal asta. Face o paranteza si zice ca acesti 3 hormoni se pot transforma in SR si in periferie
in testosterone. Deci un testosterone crescut la femeie are fie sursa SR, fie ovariana.

Dintre toate enzimele astea, retinem:

-21 hidroxilaza- exista o afectiune frecventa ce implica deficitul ei, care det hiperplazie adrenala, cu
exces de androgeni si deficit de cortisol si aldosterone. Cum se intampla asta? In momentul in care am
186
 187

deficit aici, progesteronul nu se mai transforma in deoxicorticosteron, voi avea deficit pe linia sintezei de
aldosterone sip e cea de cortisol. Pe de alta partevoi avea ACTH crescut, pt ca am cortisol scazut, care va
stimula SR sa produca cortisol, dar acesta nu se poate sintetiza si se sintetizeaza androgeni. ACTH imi
determina si hiperplazia glandei. Nu e vorba ca nu e deloc cortisol sau aldosterone, sunt diverse grade

Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Sinteza de CRH hipotalamic stimuleaza sinteza de ACTH,

care stimuleaza cortizolul si androgenii.

Cortizolul prin feedback inhiba atat hipotalamusul,cat si

hipofiza.

In afara acestei axe exista diversi factori care influenteaza

secretia de cortisol. Un stimul de CRH este tot ceea ce
organismal considera a fi stress. Unul dintre cei mai
puternici stresori e hippoglicemia, eea induce secundar
sinteza a multipli hormone, numiti hormone de
contrareglare. Ei incerarca sa aduca glicemia la normal.
Una dintre liniile stimulate este cea a secretiei de cortisol.
De aceea folosim acest mechanism pt a testa integritatea
axului hipotalamo-hipofizo-SR,cum ati discutat la
insuficienta hipofizara.

Retineti ca stresorul e hipoglicemia nu insulina. Ne trebuie

hipoglicemie sa stimulam secretia, nu insulina, ca poate
nu dau destula insulina si nu se ajunge la hipoglicemie.

In afara de hipoglicemie, mai avem stresul psihic, febra ce stimuleaza secretia de CRH. Depresia,
alcoolismul si obezitatea mai stimuleaza CRH.

La nivelul ACTH actioneaza si ADH, ca stimulant al secretiei. Inainte se folosea si un test la ADH pt
hipersecretia de cortisol, dar acum nu se mai foloseste.

Sa nu uitam de ritmul circadian al secretiei. Secretie maxima intre 6-8 dimineata, si minim 23-24. Asta
cand ritmul de activitate al omului este unul obisnuit. Daca se pastreaza acest ritm al secretiei de
cortisol, e putin probabil sa avem o patologie a secretiei acestuia. In hipercorticism, cortizolul va fi mare
atat dimineata,cat si seara.

Cortizolul si androgenii sunt metabolizati hepatic si eliminati pe cale renala, in principal sub forma
metabolitilor 17 hidroxilati. Acestia imi evalueaza secretia de cortisol si h androgeni. La Parhon se mai
dozeaza metabolitii astia in urina pe 24 ore.

Exista insa si o cantitate de cortisol care ajunge nemetabolizat in urina, acesta este cortizolul liber urinar.
Aceasta este o modalitate mai moderna de evaluare in urina pe 24 ore a secretiei de cortisol.

Efectele glucocorticoizilor

187
 188

Cortizolul are un efect foarte important pe metabolismul glucidic, unde determina hiperglicemie.
Mecanismul este mixt: gluconeogeneza hepatica, actioneaza periferic impiedicand actiunea insulinei.
Insulin faciliteaza ca transportorii GLUC 4 sa preia glucoza intracelular, iar glucocorticoizii impiedica
acest efect. Deci cortizolul determina rezistenta la insulina.

Glucocorticoizii determina mobilizarea acizilor grasi in circulatie-> hiperlipemie. Ei determina o

redistributie a t adipos, cu depunere la nivelul fetei, trunchiului.

Excesul de glucocorticoizi poate sa aiba efecte SNC : det o pleiada de simptome, care pot ajunge la
afectare psihica cu depresie majora, sau manie.

La nivelul osului au rol in cresterea remodelarii si in reducerea apoptozei osteoblastilor. Este o cauza
importanta de osteoporoza secundara.

Pe aparatul cardiovascular ei determina HTA prin cresterea sintezei de angiotensinogen, care pe de o

parte duce la secretia de aldosteron sip e de alta parte are si effect direct, facand vasoconstrictie. Mai
putin importanta este retentia hidrosalina.

Determina supresia sistemului imunitar.

La nivel renal, ei determina hipercalciurie prin inhibarea sintezei si activarii vitaminei D. Vitamina D
activa este hidroxilata in pozitia 1 si 25. Cea din pozitia 25 are loc la nivel hepatic, iar cea din pozitia 1 are
loc la nivel renal. Cortizolul impiedica hidroxilarea renala, deci nu se formeaza vitamin D, iar aceasta nu
isi mai exprima efectele de retinere a calciului si afare hipercalciurie.

La nivelul tegumentelor determina un efect catabolic proteic si de aceea apar atrofii musculare,
miopatie si vergeturile tipice mai deprimate, profunde, cu pierdere de tesut conjunctiv. Vergeturile
obisnuite din obezitate, sarcina apar prin tensiune si ruperea fibrelor elastic. ASTEA APAR PRIN
CATABOLISM PROTEIC. Din cauza asta sunt si violacee, pt ca sunt profunde si se vede vascularizatia.

188
 189

La fat au rol in maturizarea sis respirator, sinteza de surfactant. In cazul de nastere premature, daca se
poate amana nasterea cu macar cateva zeci de ore, se administreaza dexametazona (care trece bariera
fetoplacentara) care ajuta la stimularea sintezei de surfactant.

Sindromul Cushing

• Exces cronic al hormonilor glucocorticoizi, indiferent de sursa (endogen sau iatrogen)

• Cel mai frecvent este iatrogen

1. ACTH dependent

• Adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing)

• Secretie ectopica de ACTH, mai rar

• Rar secretie crescuta de CRH

Secretia ectopica apare mai ales in caz de tumori pulmonare: cancer cu celule mici, mai agresiv sau cel
scuamos care apare la fumatori si este mai bland. Mai apare si in caz de tumori pancreatice, dar mai rar.

2. ACTH independent

• Adenom suprarenalian

• Neoplasm suprarenalian

• Hiperlazie nodulara (macro/micro)

• Iatrogen

Fiziopatologie

1. In boala Cushing am secretie de ACTH crescuta cu cortisol si androgeni crescuti si ei. La CT vad
suprarenale hiperplaziate. Valorile ACTH nu sunt f mari. Daca in mod normal ACTH este < 60
micrograme/ml, aici va fi 100-150-200.

2. Intr-un adenom de SR voi avea sinteza crescuta de cortisol plus minus sinteza crescuta de
andrigeni sau de mineralocorticoizi. Va inhiba CRH,ACTH. Suprarenala contralaterala expusa la
niveluri mici de ACTH se va atrofia. Foarte important pt ca postoperator pacientul este in
insuficienta corticosuprarenaliana, pt ca SR contralaterala nu isi revine imediat. Trebuie tratat
pacientul cu substitutie uneori chiar ani de zile, pana isi revine.

3. In secretie ectopica de ACTH valorile sunt de ordinul miilor. Si aici aveam hiperplazie de SR. Aici
poate aparea si hiperpigmentare, care nu apare de obicei in boala Cushing.
189
 190

Prezentare de caz : CE 47 ani

Motivele internarii Mai 2006

- facies pletoric “luna plina”

- hirsutism predominant facial si torace posterior

- alopecie difuza

- obezitate centrala

- amiotrofia membrelor cu scaderea fortei musculare proximale

- Dureri intense coloana lombara, scadere in inaltime 8 cm

Antecedente personale patologice

• HTA (nov 2005)

• DZ (feb 2006) in tratament cu ADO

• Amenoree (ian 2006)

• Glaucom

Suspiciunea de hipercorticism a fost evidenta. Acestea sunt semnele clinice clasice de hipercorticism. Ne
frapeaza adipozitatea centrala cu member subtiri. Daca un pacient este gras, dar are musculatura
normala la membre, probabilitatea de Cushing e mai mica.

Pacientii cu Cushing fac mai usor echimoze, chiar la punctiile venoase.

Apar semne de miopatie proximala. Pacientii au dificultati in a urca scarile, in a se ridica din
genuflexiune. Asta e mai sensibil la pacientii tineri, la cei mai in varsta participa si alti factori la
dificultatea astea. Ii intrebam daca au dureri musculare proximale cand urca scarile.

Manifestari osoase ale excesului de glucocorticoizi

Osteoporoza glucocorticoid indusa:

• Scade absorbtia calciului

• Hipercalciurie si hiperparatiroidism secundar

• Scade secretia gonadotropinelor- poate aparea hipogonadism secundar

• Inhibitia activitatii osteoblastelor //aici zice inducerea apoptozei osteoblastelor, mai devreme a
zis ca inhiba apoptoza lor, cred ca e ca aici totusi, are mai multa logica//

• Crestrea activitatii osteoclastelor

• Scade sinteza matricei proteice osoase

190
 191

Apar frecvent fracturi la acesti pacienti.

Particularitati clinice

• Sindrom pseudo-Cushing: hipercorticism, dar fara sa aiba patologie SR sau de ax hipotalamo-

hipofizar

o Alcoolism

o Obezitate

o Depresie

Apare pseudo-Cushing pt ca ele stimuleaza central secretia de CRH. E important sa cunoastem aceste
situatii sis a facem diagnostic diferential cu Cushing authentic. Asta facem prin anamneza si teste de
laborator .

• Secretia ectopica de ACTH – hiperpigmentare + scadere ponderala (casexie neoplazica) +

modificari metabolice accentuate (DZ insulin-necesitant cu doze mari de insulin) + alcaloza
hipokaliemica

Cortizolul in mod normal nu determina retentive hidrosalina, nu are efect mineralocorticoid. Dar,
uitandu-ne la receptorii de aldosterone si de cortisol vedem ca receptorii intracelulari au o portiune
similara. Deci theoretic cortizolul ar putea sa actioneze pe receptorul de aldosterone. Dar de ce in mod
normal el nu actioneaza pe acest receptor de la nivelul tubilor renali? Pentru ca la nivelul tubilor renali,
intracitoplasmatic exista o enzima, 11 beta hidroxisteroid dehidrogenaza, care inactiveaza cortizolul
inainte ca el sa apuce sa se lege de receptor. In situatia in care cortizolul este in cantitate foarte foarte
mare, enzima asta poate sa fie depasita si cortizolul are efect mineralocorticoid-like, cu hipokalemie.

Cand exista deficit congenital al acestei enzime care inactiveaza cortizolul sau cand fac ceva care o
inactiveaza direct obtin acelasi efect. Lemnul dulce inhiba enzima asta //vezi bomboanele de la cofetarie
negre//.

• Carcinom suprarenalian – sindrom intens de virilizare, posibil secretie simultana de

mineralocorticoizi

Aici putem avea secretie pe toate cele 3 linii.

Investigatii 48:50

• HLG – Hb, Hct la limita superioara a normalului sau usor crescute

De ce? Androgenii determina o crestere a Hb, de aceea barbatii au o Hb mai mare decat femeile.

Apare si leucocitoza cu neutrofilie. E foarte important pt ca pot sa imi explic de ce un pacient care a
primit cortisol are leucocitoza cu neutrofilie si nu ma cramponez numai pe ideea ca are o infectie. Deci
faceti anamneza si aflati daca pacientul a primit orice fel de glucocorticoid pt ca toti determina
leucocitoza cu deutrofilie, chiar si o doza unica de dexametazona intramuscular in garda.

– Limfocitopenie, eozinopenie

• Posibil diabet zaharat sau toleranta alterata la glucoza

191
 192

• Dislipidemie

• Ionograma de obicei normala (exceptii)

• Hipercalciurie

Diagnosticul de Cushing

Obiective:

1. Confirmarea hipercorticismului

- stergerea ritmul circadian al cortizolului plasmatic

- cortizolul liber urinar (> 100µg/24 ore)

- cortizol salivar ora 23 (il dozez pe cel salivar pentru ca e mult mai comod pt pacient, acesta
primeste de la laborator ceva care seamana cu o guma, o mesteca cateva minute, o pune la loc
in recipient si la frigider pana a doua zi de dimineata, cand o duce la laborator)

- teste de supresie la doze mici de dexametazona (1 mg overnight sau 2 x 2) ; se bazeaza pe

principiul ca atunci cand vreau sa arat o hipersecretie fac teste de inhibitie si secretia mea nu va
fi inhibata. In mod fiziologic, daca cineva ia dexametazona, secretia lui de cortisol tebuie sa
scada. Valoare cut-off este de 1,8 adica o persoana normala va avea dimineata o valoare sub 1,8
dupa ce a primit dexametazona seara. E bine sa retinem aceasta valoare. Administrarea de dexa
se face seara la 23.

Testul 2 x 2 inseamna ca timp de 2 zile se administreaza cate 2 mg de dexametazona, ii dozez cortizolul

plasmatic dupa aceste 48 de ore si la fel, nu se inhiba la o valoare mai mica de 1,8 mg/dl. Ma ajuta sa fac
ddx intre hipercorticism endogen si pseudo-Cushing. In pseudo-Cushing este posibil ca cortizolul sa fie
crescut si seara si dimineata, adica sa se stearga ritmul circadian, dar se inhiba la 2 x 2.

In general e nevoie de minim 2 teste diferite.

2. Precizarea cauzei- numai dupa ce am confirmat hipercorticismul

- Dozarea ACTH; daca e mare ma uit la situatiile ACTH dependent si caut hipofiza in principiu, daca
e mic ma uit la SR

- Teste de supresie la DXM 8x2 – se foloseste mai putin, dar posibil sa ne intrebe la examenul
practic.

Administram 8 mg timp de 2 zile. Atunci cand am un sd. Cushing printr-o tumora SR secretanta de
cortisol si administrez doze mari de dexametazona, cortizolul nu scade pt ca tumora aia nu e influentata
de ACTH. In mod normal daca secretia aia era sub controlul ACTH, cortizolul ar fi scazut. Dar aici tumora
aia e independenta. Daca fac 8 x 2 la un pacient cu secretie ectopica de ACTH e la fel, in situatia aia
ACTH nu e hipofizar, deci nu raspunde la feedback si nu va fi inhibat de dexametazona mea oricat i-as
da. Singura situatie cand secretia e inhibata de doze mari de dexametazona este Boala Cushing. ACTH
din boala Cushing pastreaza oarecum responsivitatea la feedback si astfel dupa 8 x 2, cortizolul masurat
dimineeata va fi mai mic, dar sa nu va ganditi ca se supreseaza chiar pana la 1,8; dar va fi cu macar 50%
mai mic decat cortizolul initial.

192
 193

Deci testul asta poate sa determine supresia cortizolului in Boala Cushing. Doar ca testul asta nu prea se
mai foloseste pt ca avem alte metode, dozam ACTH, facem metode imagistice pt hipofiza.

- Investigatii imagistice pentru vizualizarea SR (CT, RMN, scintigrama cu I-colesterol), a hipofizei

(boala Cushing), a plamanilor (secretie ectopica)

RMN hipofizar este indicatia de electie. Va amintesc ca adenoamele de hipofiza sunt mici, mici, de 1-2-
3mm si sunt greu vizibile si pe RMN sub 2 mm. eu pot sa am probe de laborator suggestive de adenoma
hipofizar sis a nu il vad pe RMN.

Daca ma intereseaza SR pot sa fac CT sau RMN abdominal. De obicei se face CT, adenoamele SR
secretante de cortisol au caracteristici destul de clare, sunt hipodense. Omul de la CT poate sa spuna
destul de clar daca are aspect de adenoma si sa dierentieze de carcinom. Uneori fac CT si am surpriza sa
vad ca pacientul are un adenoma pe dreapta si unul pe stanga si nu stiu pe care sa il scot pt ca nu stiu
din care secreta. Putem sa il scoatem pe cel mai mare, dar nu e obligatoriu ca cel mai mare sa si secrete,
dar se practica si de multe ori are success. Se poate face o investigatie care sa imi arate care dintre cele
2 adenoame este functional si asta e scintigrafia cu iod-colesterol. Nu se face in Romania.

Daca banuiesc o secretie ectopica fac un CT de torace, vad daca e o tumora pulmonara, CT de abdomen,
vad daca e o tumora pancreatica si asa mai departe.

- Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros cu dozarea ACTH

Se face cand am boala Cushing si nu vad adenomul pe RMN. Se intra pe jugulara, se ajunge la sinusul
pietros si se masoara ACTH pe ambele parti si la nivel periferic. Se compara ce gasim pe dreapta cu ce
gasim pe stanga si cu ce avem periferic. Ideea este ca daca am o valoare mai mare central decat
periferic, imi confirma ca sursa de ACTH este hipofiza si nu vine din alta parte, ectopic. Pe de alta parte,
vad si lateralizarea secretiei. E important sa fac asta ca sa conving neurochirurgul sa intre acolo,
demonstrandu-I ca secretia vine din hipofiza si nu e o secretie ectopica pe care nu am gasit-o eu.

A. Hiperplazie SR bilaterala la un
pacient cu boala Cushing (aspect de
pasare in zbor al SR)

B. Adenom SR C. Hiperplazie
adrenala macronodulara

D. Hiperplazie nodulara pigmentata

A Carcinom suprarenalian cu metastaze

hepatice (B)

193
 194

Carcinoamele SR sunt tumori mari, > 4 cm, deci mereu le scoatem chiar daca nu secreta nimic.

A Microadenom si B macroadenom hipofizar

Scintigrama cu Iod-colesterol care arata

secretia de partea stanga

Prezentare de caz : CE, 47 ani

Paraclinic:

• Glicemie a jeun= 241 mg/dl

• Ionograma serica: Na= 138 mEq/l K= 2,3-2,6 mEq/l (profa spune ca nu isi explica de ce avea
hipopotasemie)

• Colesterol= 277 mg/dl, trigliceride= 331 mg/dl

• TGO=26 ui/l, TGP=54 ui/l

• Cortizol ora 8=59,3 μg/dl

• Cortizol ora 23=35,4 μg/dl

• Test overnight=42 μg/dl

• Test DXM 8x2= 42,7 μg/dl

• ACTH=105 pg/ml (VN: 0-46)

• CT hipofiza: dimensiuni normale, fara formatiuni tumorale

• CT SR: hiperplazie SR stinga

• CT pulmonar:plamini, pleura, mediastin aspect normal

• Rgr coloana: reducerea inaltimii corpurilor vertebrale T12-L2

194
 195

Sugereaza existenta unei boli Cushing, dar la RMN si CT nu s-a vazut nimic.

Differential diagnosis of Cushing’s disease

195
 196

Aici este schematizat tot ce am vorbit pana acum. Masuram ACTH si daca e scazut, cautam SR. Daca e
crescut facem RMN de hipofiza, daca gasim un adenoma > 6mm este vorba de boala Cushing si daca la
RMN nu se vede nimic, facem cateterizarea sinusurilor pietroase. Daca nu exista gradient ACTH intre
central si periferie, cautam o secretie ectopica.

Tratamentul sindromului Cushing

• Chirurgical

- Boala Cushing – adenomectomie hipofizara transsfenoidala (de electie) sau

suprarenalectomie bilaterala cand nu putem rezolva chirurgical adenomul de hipofiza
(macroadenoame cu extensie supra/paraselara, mansoneaza carotida) sau cand
adenomul de hipofiza nu se vede. Daca scot SR nu mai am sursa de cortisol si pacientul
meu nu va mai avea hipercorticism. Problema e ca adenomul hipofizar poate deranja
prin compresie pe structurile din jur, apare sd Nelson.

- Sindrom Cushing – extirparea tumorii suprarenaliene, de obicei laparoscopic

- Cushing paraneoplazic – extirparea tumorii

• RADIOTERAPIA HIPOFIZARA– pentru prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia bilaterala

in boala Cushing; in alte situatii nu se foloseste

• TRATAMENT MEDICAMENTOS

- Inhibitori ai sintezei de steroizi: ketoconazol, metyrapon, aminoglutetimid

Ultimele 2 sunt rare, nu se gasesc in Europa. Ketoconazolul a fost un antifungic f utilizat, dar a fost scos
de pe piata pt ca da reactii adverse importante, ex citoliza hepatica si s-a considerat ca exista alte
antifungice la fel de eficiente si cu mai putine reactii adverse. Problema este ca nu s-a luat in considerare
si rolul sau de a inhiba sinteza de hormoni steroizi. Ulterior a fost reaprobat doar pt sd. Cushing, dar
costul lui a crescut la cateva sute de euro si este foarte greu disponibil.

- Mitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, citostatic (carcinomul suprarenalian)

Este indicatie pt carcinomul suprarenalian.

- Mifepriston : antagonist receptorCG

Era folosit ca antagonist al receptorilor de progesteron si era folosit in ginecologie pt a provoca avortul.

Studiile care au condus la aprobarea acestui medicament au fost fost conduse de o romanca, Maria
Fleseriu, care a facut facultatea si specializarea aici, apoi s-a mutat in SUA. Acest medicament merge
foarte bine la pacientii care au si DZ.

- In Boala Cushign: pasireotid, cabergolina

Medicamentele astea inhiba ACTH.

196
 197

Pasireotidul este un analog mai nou de somatostatin, merge mai ales pe receptorii 2 si 5 si merge bine
pe Cushing. Problema e ca merge prost pe complicatii metabolice, determina chiar diabet la unii dintre
pacienti. //somatostatina inhiba secretia de insulina// Il folosim cu precautie, este o alternativa.

Cabergolina este agonist dopaminergic care poate sa determine un raspuns mai mult sau mai putin
satisfacator in boala Cushing.

De electie este tratamentul chirurgical!!! Apel la medicamente cand nu se poate intervene chirurgical.

Suprarenala I – part II

Prezentare de caz : CE, 47 ani

Paraclinic:
•Glicemie a jeun= 241 mg/dl
•Ionograma serica: Na= 138 mEq/l K= 2,3-2,6 mEq/l (hipoK)
•Colesterol= 277 mg/dl, trigliceride= 331 mg/dl
•TGO=26 ui/l, TGP=54 ui/l
•Cortizol ora 8=59,3 μg/dl
•Cortizol ora 23=35,4 μg/dl
•Test overnight=42 μg/dl
•Test DXM 8x2= 42,7 μg/dl
•ACTH=105 pg/ml (VN: 0-46)
•CT hipofiza: dimensiuni normale, fara formatiuni tumorale
•CT SR: hiperplazie SR bilaterala, mai accentuata pe stinga
•CT pulmonar:plamini, pleura, mediastin aspect normal
•Rgr coloana: reducerea inaltimii corpurilor vertebrale T12-L2
=>hipercorticism ACTH dependent, sugerand existenta unei boli Cushing, insa nu s-a vazut nimic la CT
hipofizar. Ulterior, pacienta a fact si RMN hipofizar pe care, de asemenea, nu s-a obiectivat nimic.

197
 198

Dupa ce confirmam existenta sdr Cushing, masuram ACTH. Daca este scazut, atunci avem sdr
Cushing ACTH independent, deci ne uitam la suprarenale. Daca este crescut, ne uitam la hipofiza si
facem RMN hipofizar. Daca gasim un adenom > 6 mm, este boala cushing, daca este negative, facem
cateterizare de sinus pietros cu obs gradientului de ACTH intre central si periferic precum si intre cele 2
sinusuri pietroase. Daca nu exista acest gradient, atunci ne putem concentra pe o secretie ectopica de
ACTH.

Tratamentul sindromului Cushing

•Chirurgical
- Boala Cushing – adenomectomie hipofizara
transsfenoidala (de electie). Uneori nu putem sa
facem asta sau fie ca nu se vede sau fie ca se vede,
trimitem pacientul la neurochirurgie- dar incercari
repetate de a scoate adenomul hipofizar,
nu sunt insotite de success. Asta se intampla
mai ales in macroadenoame- tumorile sunt f
mari, mai ales daca au extensie supra-
paraselara, de exemplu, (1:13:34 femeia asta
vorbeste cu prune in gura si ffff repede), care
mansona intreaga carotida. Chirurgul ne spune de
la inceput: vezi ca o sa scot, dar nu pt sa scot tot
pt ca sunt zone care nu sunt accesibile. Evident
ca proximitatea unui vas atat de mare face ca
chirurgul sa fie mai precaut. Deci exista situatii in
care nu se poate rezolva chirurgical pacientii si atunci exista alternative de tt medicamentos de care o sa
198
 199

vb sau se poate face o interventie care rezolva hipercorticismul: suprarenalectomie bilaterala.Sigur ca

inca ramane adenomul hipofizar, care daca ramane cum e, prea multe probleme nu mai ridica. E posibil
insa sa creasca si sa apara sdr Nelson care consta in cresterea unui adenom hipofizar dupa
suprarenalectomie bilaterala. Crescand poate sa determine sdr tumoral hipofizar.
- Sindrom Cushing – extirparea tumorii suprarenaliene laparoscopic- P vindecat
- Cushing paraneoplazic – extirparea tumorii

•RADIOTERAPIA HIPOFIZARA– pentru prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia bilaterala in boala
Cushing – incerc sa ma asigur ca adenomul hipofizar nu va mai creste ulterior.

•TRATAMENT MEDICAMENTOS
-Inhibitori ai sintezei de steroizi (inhiba enzimele implicate in stereogeneza): ketoconazol,
metyrapon, aminoglutetimid. Ultimele 2 nu prea se gasesc. Sunt rare, se gasesc in Europa //noi am fi in
Africa. apoi povesteste despre faptul ca a fost interzis ketoconazolul (da citoliza hepatica) si ulterior
aprobat special pt aceasta indicatie//
-Mitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, citostatic (carcinomul suprarenalian)
-Mifepriston : antagonist receptor CG. Era folosit inainte pt antagonizarea R de progesterone
Acum povesteste despre Maria Fleseriu care a descoperit ca mifeproston merge in cushing.

Q: Daca el are sdr cushing de ce ii fac radioterapie hipofizara?

A: Nu ii faci. Ii faci doar daca are boala Cushing.

-In Boala Cushign s-a incercat medicamente care merg central, pe ACTH: pasireotid (analog se
somatostatin. Ati auzit de el si la acromegalie. Merge mai ales pe receptorii 2 si 5 si din acest motiv
merge bine pe Cushing. Problema e ca determina diabet la unii P si Cushing e o boala diabetogena- e
folosit cu precautie, dar este o alternativa); cabergolina (agonist dopaminergic)

Prezentare de caz : CE, 47 ani

Iulie 2006
•insulinoterapie 0,6 UI/kgc
- suprarenalectomie stg

Sept 2006
•cortizol ora 8= 34 ug/dl; cortizol ora 24=30 ug/dl
•K=2,8-3 mEq/l
•insulinoterapie 0,5 UI/kgc
- suprarenalectomie dreapta

Ian 2007
•cortizol ora 8=2,04 ug/dl; cortizol ora 24= 2,25 ug/dl
•TA=110/60 mmHg fara trat
•K in lim N fara suplimentare
•Tratament substitutiv cu prednison si fludrocortizon
•se renunta la insulinoterapie

199
 200

Acum erau 2 poze (pe care am considerat ca nu are rost sa le pun) cu femeia dupa operatie: mai
vesela, fara alopecie.
Deci, pe scurt: atunci cand avem un Cushing ACTH dependent si gasesc o tumora hipofizara
incerc sa tratatez tumora hipofizara. Ideea e ca dupa ce operez P, daca P nu s-a vindecat (si cum aflu
daca s-a vindecat? Repet testele pe care le-am facut pt dg si ele ar trebui sa fie normale) ma indrept fie
catre repetarea interventiei chirurgicale, fie un tip de tt medicamentos.
Daca am un sdr Cushing ACTH independent si imagistica imi arata o formatiune suprarenaliana
atunci trebuie sa o excizez, iar asta duce la vindecarea P. Problemele apar atunci cand am mai multe
formatiuni suprarenaliene si nu stiu pe care sa o scot. De multe ori se allege sa se faca
suprarenalectomie bilaterala pentru ca in situatiile in care eu am hiperplazie macronodulara ACTH
independenta, de obicei, secreta ambele suprarenale. Dupa operatie, P face tt de substitutie.
In boala cushing, chiar daca apparent P pare vindecat dupa interventia chirurgicala, el trebuie
monitorizat toata viata (la 1-2 ani) pentru ca pot sa apara recidive sau putem sa stim de la inceput ca
interventia chirugicala nu a reusit. Ce facem cu ei? Incercam tt de tip pasireotid si cabergolina. Vedem
daca merge. Ketoconazolul era o solutie si s-ar putea sa mai fie sau daca vedem ca P e mai putin
compliant sau e barbat pe care mai greu il aducem la reevaluare, facem suprarenalectomie bilaterala. De
asemenea, se apeleaza la suprarenalectomie bilat atunci cand nu merge chirurgie si poate e o femeie
care isi doreste copii. In situatiile acestea nici chirurgia repetata si poate nici radioterapia hipofizara nu
sunt o solutie pentru ca iradierea poate duce la hipogonadism central si atunci suprarenalectomia poate
sa fie o solutie urmand ulterior tt substitutive si se pastreaza gonadotropi in limite normale. Chestia asta
cu suprarenalectomia bilaterala se practica si la noi si in strainatate, e adevarat ca nu se mai face la fel
de frecvent.
In Cushing, foarte importante sunt comorbiditatile: diabet, HTA, osteoporoza, dyslipidemia,
status protrombotic care trebuie tratate. In acelasi timp cu tt hipercorticismului.

Tratamentul in sindromul Cushing

200
 201

Prezentare caz : S.M, 53 ani

•S.M. 53 ani, Femeie
•Istoric – 1989 (la 27 ani):
- Clinic:
•Obezitate tronculara
•Amenoree
•Galactoree
•Hipertensiune arteriala
- CT hipofizar adenom1/07cm;CT abdominal hiperplazieSR bilaterala

•DIAGNOSTIC: BOALA CUSHING

Tratament
201
 202

•1991
–Suprarenalectomie bilaterala
–Radioterapie hipofizara – 14 000 Rad
•1991
–Insuficienta corticosuprarenaliana
–Se initiaza terapie de substitutie:
•Prednison 5 mg/zi
•Astonin (Fludrocortizon) 0,1 mg x 2/zi

Evolutia post terapia radical //poza in slide//

IRM hipofiza 2005 - 2,5/1,6/1,8 cm

Evolutie
2005 - Diagnostic:
•Sindrom Nelson

Refuza opertatia
Radioterapie externa supravoltata

Evolutie ACTH
ACTH (N: 5-46 pg/ml):
•2007 – 1250 pg/ml
•2010 – 562 pg/ml
•2012 – 272 pg/ml
•2013 – 177 pg/ml
Q: Radioterapia hipofizara nu o baga in insuficienta hipofizara sau e doza mica?
A: E posibil ca radioterapia sa determine insuficienta hipofizara mai devreme sau mai tarziu. Pacienta
ramane in observatie. Din cate stiu eu, nu a dezvoltat semne de insuficienta, dar e posibil sa apara.

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA

202
 203

Insuficienta CSR primara (Boala Addison)

E afectata suprarenala
•Autoimune- cea mai frecventa. Orice glanda endocrina poate fi afectata de o patologie autoimuna si in
felul acesta sa se dezv o insuf a glandei respective. DEci daca sunteti intrebati spune-mi o cauza de hipo-
ceva: hipopituitarism, hipoparatiroidism, hipotiroidism, hipogonadism puteti spune boala autoimuna. Cu
siguranta raspunsul este correct. De multe ori, boala autoimuna este cea mai frecventa cauza de
insuficienta a glandei respective. Asta se intampla de exemplu, in hipotiroidism (tiroidita cronica
autoimuna). Poate sa fie unica, izolata, sau poate sa fie in cadrul unui sindrom poliglandular autoimun. Si
poate sa asocieze si o insuf tioridiana, gonadica, vitiligo, diabet tip 1. Sau una dintre ele sau niciuna.
•Infectioase: TBC(era pe vremuri o cauza importanta) CMV, fungi, HIVapar mai ales la imunodeprimati
•Hemoragie suprarenaliana
•Determinari secundare ale neoplasmelor
•Adrenoleucodistrofii
•Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza
•Pacientii cu Beta- talasemie majora- prin depuneri de fier la acest nivel. Aceste depuneri de fier
secundare transfunziilor repetate pe care le fac ei pot sa dezvolte o pleiada de patologii endocrine si
avem colegi care se ocupa de acesti pacienti.
•Hiperplazie adrenala congenitala cu deficit de 2 functii: cortizolul este mic, aldosteronul este mic
Semne si simptome in ICSR
Ele se datoreaza deficitului de glucocorticoizi si deficitul de mineralocorticoizi asociat.
Pacientii cu ICSR se plang ca le e rau, nu le e bine.
Au o stare de slabiciune, scaderea capacitatii de munca, nu se pot concentra, au hipotensiune.
Alte simptome: inapetenta, greata, varsaturi, dureri abdominale difuze.
Toate acestea pot sa fie un sindrom destul de nespecific. In conditiile in care insuficienta se
instaleaza treptat (boli autoimmune) practic poate sa dureze destul de mult pana pacientii ajung sa fie
diagnosticati.
Tulburari de transit intestinal: ori constipatie ori diaree.
Ce apare in ICSR primara? Evident, cortizolul fiind mic, creste ACTH-ul la niste valori mari 500-
600-1000 ceva de genul asta. Fiind mare ACTH-ul apare efectul MSH: hiperpigmentarea, care e destul de
specifica. Este mai accentuata la nivelul pliurilor, in zonele de flexie: pliurilor palmare, (1:44:14)
articulatiilor, la nivelul cicatricilor postoperatorii, mai ales cele care sunt facute dupa declansarea bolii. O
sa avem la acelasi pacient o cicatrice alba care e veche si una mai noua, hiperpigmentata.
Astea sunt efecte date de lipsa glucocorticoizilor. Lipsa glucocorticoizi + lipsa de
mineralocorticoizi determina hipotensiunea, iar lipsa de androgeni suprarenalieni se manifesta prin
disparitia pilozitatii axilo-pubiene.
De asemenea, poate exista hiperpigmentare la nivelul mucoasei bucale sau vaginale.

203
 204

Investigatii

•Teste hormonale – este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale – teste de stimulare la

ACTH (Synachten) cu dozare de cortizol

•HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa

•Ionograma: hiponatremie-datorata atat deficitului de mineralocorticoizi, cat si deficitului de
glucocorticoizi , hiperpotasemie- deficit de aldosteron.
ICSR secundara- posibil sa am doar hiponatremie, putin probabil sa am hipoK
•Uree, creatinina crescute prin deshidratare –pierd sare datorita lipsei de aldo
•Hipoglicemie

Asta e un tablou care nu sugereaza ceva acut-este ICSR cronica. Dar el poate sa ne puna o
urgenta atunci cand instalarea ICSR este brusca.
Cand suspectez un pacient cu ICSR, atunci evident ca trebuie sa fac niste teste hormonale care
trebuie sa-mi arate cat sunt valorile rezerva suprarenaliana. DEci trebuie sa fac teste de stimulare.
Cu ce pot sa stimulez eu secretia CSR de cortizol? Pot sa fac un test care sa imi evalueze tot axul
hipotalamo-hipofizo- suprarenalian= test la insulina (ii fac hipoglicemie si trebuie sa imi creasca CRH,
ACTH, cortizolul. Orice deficit pe linia asta, fie ca e sus la nivelul ACTH, fie ca e jos la nivelul cortizolului o
sa imi dea o crestere inadecvata a secretiei ( 1:49:00) sau pot sa fac un test care sa se uite doar la
suprarenala: test la ACTH de sinteza/sinacten. DAca dau ACTH la un pacient cu ICSR primara. Ce se va
intampla cu cortizolul lui? Nu va creste.DAca P asta are ICSR secundara, va creste secretia de cortizol.

Tratamentul ICSR primare

•Substitutie pe linie gluco- si mineralocorticoida
-Hidrocortizon 20-30 mg/zi (adm oral) sau, daca nu am hidrocortizon pot sa ii dau Prednison 5-
7,5 mg/zi – in general se administreaza astfel incat sa mimeze secretia fiziologica de glucocorticoizi: doza
mai mare dimineata si una mai mica la pranz. De exemplu, ii dau 20 dim si 10 la pranz hidrocortizon,
prednison: 5 dimineata, 2,5 la pranz.
-Mineralocorticoizi: Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi (Astonin)- nu se mai gaseste in Romania pt ca
e prea ieftin;=> in ultimii ani am avut o incidenta mai mare a ICSR decompensata- hiperK
Deficitul de androgeni nu se trateaza.
204
 205

•Cresterea dozelor(dublare) in caz de infectii, interventii chirurgicale, varsaturi, diaree.

In cazul interventiilor chirurgicale programate trebuie trecut o perioada pe glucocorticoid
injectabil: hemisuccinat de hidrocortizon. Dupa ce isi rezolva problema, se trece iar la doza de
intretinere de glucocorticoizi.
Ce trebuie sa stie P astia? Ideal ar fi sa stie ce boala au, sa anunte ca au aceasta boala si iau tt
substitutiv. In strainatate au un fel de bratari: ei si P diabetici prin care se anunta care este boala lor.
Tebuie sa stie ca poate sa manance NORMAL sarat si trebuie sa insistam pe chestia asta.

•Urmarire: starea clinica, TA, ionograma (pt mineralocorticoizi: daca are hiperK inseamna ca ii trebuie
mai mult), disparitia pigmentarii . Pentru glucocorticoizi nu prea avem cum sa il urmarim. Dozarea
cortizolului este utila doar daca P este pe hidrocortizon. Daca e pe prednison, nu are rost sa dozam
cortizolul ca el oricum va fi mic. Si atunci singurul lucru care ne ajuta este clinica. Ii intrebam: cum te
simti? Poti sa iti desfasori activitatea? Mai ai greata, ameteli, varsaturi. Ei ne spun de altfel cand sunt
bine si cand nu sunt bine. In general, nu mai sunt bine pentru ca au nevoie de un pic mai mult pentru ca
au avut o intercurenta respiratorie fie se intampla ceva. DE asemenea, se amelioreaza important
hiperpigmentarea iar la unii dintre ei ne dam seama de cum ii vedem. Pentru ca ei trec pri etape de
pigmentare in fct de cum isi iau sau nu doza.

Prezentare de caz : I.M., 34 ani

•Motivele internarii: hipotensiune arteriala,astenie fizica,inapetenta,scadere ponderala
•AHP DZ tip 1 de la 21 ani ;crize de hipoglicemie frecvente in ultimele luni
•Amenoree secundara de la28 ani
Observam hiperpigmentarea. Poza cu mainile nue foarte sugestiva. Atentie la dg diferential cu
acanthosis nigricans: semn de rezistenta la insulina.

Are sdr poliglandular tip 1.

205
 206

Prezentare de caz : R.M., 50 ani

MOTIVELE INTERNARII astenie fizica importanta anorexie,greata si varsaturi scadere ponderala 15 kg in
ultimele 6 luni dureri lombare si poliartralgii (simptomatologie debutata in urma cu 6 luni) valori TA
scazute pe parcursul internarii (40mmHg) +depigmentare generalizata
- AHC - neaga
- APF - PM=13 ani, CM
regulate, UM=47
ani,N=3,A=1
- APP - RAA la 13 ani, eritem
nodos la 17 ani

Are ICSR primara +vitiligo. Acea hiperpigmentare caracteristica ICSR nu mai era vizibila decat in putinele
arii de melanocite care ramasesera integre: vedem hiperpigmentare la nivelul pleoapelor. Nu asa apare
hiperpigmentarea din Addison, a actionat si el pe ce mai ramasese.

Insuficienta suprarenaliana acuta

Este o urgenta medicala.

Apare prin:
• Decompensarea ICSR cronice, primare sau secundare
•Intreruperea tratamentului corticoid,
•Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat.
•Apoplexie SR sau hipofizara
•Infectia cu meningococ

Clinic:
 hipotensiune marcata pana la soc (hipovolemic prin deshidratare)
 varsaturi,
 greata,
 Uneori diaree
 febra,
 dureri abdominale difuze si intense=> confuzie cu abdomen acut. Si nu sunt putini P care au
ajuns sa fie deschisi pentru ceva care semana cu sdr de abdomen acut. Nu e cea mai favorabila
situatie pt ca o interv chirurgicala solicita suplimentar organsimul

Laborator:
 hiperpotasemie importanta cu modificari ECG- ne poate sugera dg
 acidoza
206
 207

 hipoglicemie

Tratament:
 echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri (ea zice 3-4 litri) in primele 24 h
 HHC – 460-600 mg pana la 1g/zi injectat
 P astia in 24 ore sunt echilibrati
 Nu trebuie sa asteptam sa elucidam cauza. Putem face asta si dupa ce echilibram pacientul
 tratamentul cauzei subiacente
Partea buna e ca P care vin cu hipotensiune li se adm hemisuccinat de hidrocortizon, asa- de rutina.

Corticoterapia
Tabelul asta il aveti nu ca sa retineti ceva ci ca sa vedeti efectul antiinflamator al corticoizilor si
efectul lor de retentie hidrosalina. In general, glucocorticoizii de sinteza au pe langa efectul
glucocorticoid si un oarecare efect de retentie hidrosalina, deci efect mineralocorticoid, care poate sa fie
mai mare sau maimic in fct de diversele preparate.
Si ce mai trebuie stiut, nu neaparat de catre voi, este doza echivalenta. Deexmplu, 5 mg de prednison
sunt echivalent a 4 mg de metilprednisolon (medrol).

Problemele care pot sa apara sunt RA ale corticoterapiei care seamana mult cu RA date de
excesul de glucocorticoizi: diabet, osteoporoza, modificari CV, HTA mai ales ca se asociaza destul de
frecvent efectul retentiei hidrosaline. Aceste RA trebuie tratate pe masura ce ele apar.

Cai de administrare: oral, parenteral, topic, inhalator retineti doze

- doza substitutiva Prednison 5 – 7.5 mg/zi

207
 208

- doza antiinflamatoare Prednison 20 - 30 mg/zi (0,5 mg/kgc)

- doza imunosupresiva Prednison 1 mg/kgc/zi

Intreruperea
terapiei cu
glucocorticoizi

Daca exista corticoterapie adm in doze mari si oprim brusc pot sa ii fac insuficienata
corticosuprarenaliana pt ca suprarenalele lui sunt in repaus pe durata terapiei.
Exista corticoterapie substitutiva in care nu apare niciuna din RA de care am vb mai devreme
pentru ca doar inlocuieste nivelul de cortizol care nu e secretat.
Pot sa anticipez ca va aparea ICSR daca s-a adm o doza mai mare de 7,5 mg de prednison sau
echivalentul peste 3 saptamani. Daca e mai putin de 3 saptamani, nu au cum sa inhibe asa mult
suprarenalele.
Si atunci ce fac? In principiu, pot sa reduc relativ rapid cu 2,5-5 mg la fiecare 2-3-4 zile pana cand
ajung la 7,5. Iar apoi intrerup mai incet: cu 1-1,5-2 mg pe zi, in principiu, cam cu 1 mg pe zi si vazand si
facand in fct de starea pacientului. Pot sa fac si un test care sa im arate daca suprarenalele sunt ok: test
la sinacten. Administrez ACTH si vad cum creste cortizolul plasmatic. Daca suprarenala este activa,
acesta sigur ca va creste. Daca nu creste prea bine, atunci inca nu si-a revenit si mai intretin un pic doza.
In general, nu pe doza substitutiva. Deci nu pe 7,5 mg, ci pe 5 mg de prednison sau poate chiar mai
putin. In ideea ca in felul acesta stimulez un pic secretia de ACTH si sa stimulez suprarenala.
208
 209

Hipertensiunea secundara de cauze endocrine

Vom vedea o clasificare a HTA de cauze endocrine:
•Exces de glucocorticoizi ± mineralocorticoizi androgeni SR (Sd. Cushing)
•Exces de mineralocorticoizi (Sd. Conn)
•Exces de catecolamine (Feocromocitom)
•Exces de GH (Acromegalie)
•Exces de PTH (Hiperparatiroidism)secundar hipercalciemiei
•Exces de hormoni tiroidieni (Hipertiroidism - numai TA sistolica)ceva mai speciala (in
hipertiroidism). hTA e mai particulara, in sensul ca e predominant sistolica, distolica ramanand scazuta
(ramane scazuta pt ca hipertiroidismul produce un efect crescut al catecolaminelor pe receptori beta, cu
cresterea frecventei si debitului crescut. Beta 1 receptori in cord, cu tahicardizare si beta 2 receptori, cu
vasodilatatie. Astfel ne explicam HTA din hipertiroidism, cu tahicardie si vasodilatatie); diferentiala de
presiune este mare, cu sistolica crescuta

Acestea (de deasupra) sunt cele mai comune cauze de HTA

Altele, mai rare, sunt
•sinteza crescuta DOC (deficit de 11 hidroxilaza si 17 β hidroxilaza)(in general
•sinteza crescuta angiotensinogen (tratament ACO)(situatii in care pacienta este cu
hiperestrogenism, cu stimularea secretiei de angiotensinogen datorita estrogenului
•stimulare R aldosteron (11 β HSD depasita)- E in celulele cu receptori pt aldosteron, si care
inactiveaza cortizolul inainte ca acesta sa se lege de receptorii de aldosteron. Cand ea e depasita, avem
HTA

Nu este neaparat in ordinea frecventei aceasta clasificare (cea mai frecvent implicata cale in
patologia HTA endocrine e suprarenala, medulo si cortico)

209
 210

Desi aldosteronul e un hormon

corticosuprarenalian el nu este reglat de
sistemul hipotalamus, hipofiza. El este
reglat de SRAA. Astfel, in mom in care la
nivelul glomerular (la nivelul arteriolei
aferente), este perceputa reducerea
tensiunii arteriale, la acest nivel este
stimulata sinteza de renina, renina care
actioneaza asupra angiotensinogenului,
care se transforma in angiotensina
I(AGT1). AGT1 sub actiunea enzimelor de
conversie se transforma in AGT2 (in mai
multe locuri din organism)care are efect
vasoconstrictor. De asemenea AG2 e un
stimul direct pt secretia de aldosteron; celulele corticosuprarenaliene au receptori pentru AG2.
Aldosteronul actioneaza principal la nivel renal, cu retentie de Na, si eliminare de K si H. Se leaga la
nivelul mb bazale a celulelor de la nivelul tubilor colector si determina sinteza intracelulara si angajarea
la nivel membranar a acestor canale de Na. In tubii colectori concentratia de Na e mai mare decat
concentratia intracelulara, deci in mom in care avem acest canal de Na la nivel membranar, Na va trece
de la c% mare (extracelular, tubular) la c% mica (intracelular), deci din extracelular in intracelular pentru
ca ulterior sa fie absorbit in circulatie.
Secundar acestui flux de Na, se va elimina la nivel de lumen tubular K si H.

210
 211

Etapele sintezei de aldosteron:

Putem sa avem HTA secundara atunci cand avem deficit 11 beta hidroxilaza, acumulandu-se
deoxicorticosteronul, care e un precursor al aldosteronului cu efect mineralocordicoid. Sau daca avem
deficit de 17-alfa-hidroxilaza la nivelul celulelor care ar trebui sa aiba in mod normal enzima asta (adica
celulele care secreta glucocorticoizi si androgeni) se vor acumula de asemenea precursorii
(dezoxicorticosteron).

NE vom concentra pe aldosteron si pe excesul de aldosteron

Hiperaldosteronismul primar
211
 212

Cauze:
•Adenom secretant de aldosteron (sindrom Conn)cea mai frecventa cauza, cu posibilitate de
tratament chirurgical
•Hiperplazie adrenala primara (nu se poate trata chirurgical, mai ales daca e bilaterala, doar
medicamentos)
•Carcinom suprarenalian
HTA de cauza suprarenaliana este o boala extrem de subdiagnosticata. Biopsiile releva o
modificare a suprarenalelor in 10% din cazurile de HTA endocrina, insa in clinica se intalneste rar (pe
endocrine) si cvasiinexistent pe alte sectii
Tratamentul adesea e al HTA, din cauza diagnosticului tarziu. Insa daca s-ar putea depista aceste
adenoame din timp, ar putea fi tratata si cauza HTA.
Deci un screening pentru hiperaldosteronism primar e util (dar nu e acoperit, evident de casa,
pacientul si-l face singur, iar screening pozitiv gasesti rar, la 5/100pacienti cu HTA)
Cand ne putem gandi la hiperaldosteronism primar?
Cea mai frecventa situatie in care putem suspiciona un hiperaldosteronism primar e atunci cand
pacientul are HTA insotita de hipopotasemie. Totusi, sa nu confundam hipopotasemia din hiperald
primar cu cea cauzata de tratamentul cu diuretice. Trebuie exclusa aceasta cauza (diureticele) intai.
50% din pacientii cu HTA aldosteronica vor avea hipopotasemie. Cauza e urmarea unui regim
igienodietetic corect (culmea). Pacientul e diagnosticat cu HTA (fara sa se stie cauza), medicul ii
recomanda regim hiposodat. Scaderea aportului de Na duce la o scadere a c% de Na la nivelul tubilor
colectori, si implicit o functionare mai scazuta a pompei Na-K

Excesul de mineralocorticoizi – elemente de suspiciune

Simptome cauzate pierderii de K, hipokaliemiei
•Simptomatologie neuromusculara (slabiciune musculara, crampe, paralizie periodica), astenie,
parestezii
•HTA moderata – severa, fara edeme
•Poliurie, nicturie
•Afectarea organelor tinta – HVS disproportionata fata de nivelul TA, reversibila, o
hipertensiune care, desi nu este cu valori severe, determina o afectare a organelor tinta. De exemplu,
HTA care determina HVS, la un grad al hipertrofiei neconcordant cu valoarea HTA. Explicatia este
actiunea atat indirecta (a HTA la nivelul cordului stang) cat si directa (efectul hormonilor asupra
muschiului cardiac. De aceea in HVS se dau blocanti de receptori pt aldosteron)
•HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului diuretic situatia cea mai frecventa

Indicatii pentru screening

•HTA rezistenta la tratament pacienti tineri, cu HTA importanta
•HTA si hipoK spontana sau indusa de diuretice
•HTA cu incidentalom adrenal o formatiune la nivelul suprarenalelor, descoperita accidental,
care trebuie sa ne orienteze catre o posibilitate de HTA secundara modificarilor suprarenaliene
•HTA si istoric familial de instalare precoce a HTA sau AVC la varsta tanara (< 40 de ani)
•Evaluarea tuturor rudelor de gradul I cu HTA

212
 213

Investigatii paraclinice uzuale

•Hipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in lipsa tratamentului diuretic, aport normal/crescut de sare (!
Nu e obligatorie apare la 50% din pacientii cu HTA aldost)
•Hiperkaliurie
•Alcaloza hipercloremica
Inaintea efectuarilor testelor de screening, e important sa facem urmatoarele:

•Testele de screening se efectueaza dupa:

a.Corectia hipopotasemiei
b.Liberalizarea aportului de Na Primele doua se fac in mod normal, de rutina
c.Oprirea spironolactonei si a diureticelor ce influenteaza nivelul K cu cel putin 4
saptamani altfel rezultatele sunt neinterpretabile. In special spironolactona influenteaza. De
aceea, ar fi bine, atunci cand urmeaza sa prescriem un tratament cu spironolactona, sa cerem o
analiza de sange pentru dozarea aldosteronului, inainte de inceperea tratamentului (mai ales cu
timpul de 4 saptamani necesar corectarii analizelor)

Investigatii hormonale diagnostice

Screening
•ARP (<1 ng/ml/h)renina plasmatica, in hiperald e mica
•Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 ng/mlaldosteron plasmatic,
obviously mare
•Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)raportul ne diferentiaza intre o patologie renala
(hiperaldost secundar, cu hiperreninemie, precum in afectiuni renovasculare, sau in hipovolemii relative
(in ciroza hepatica, de exemplu)) si una suprarenaliana (hiperaldosteronism primar, formatiune care
secreta aldosteron independent de renina). In cel secundar, nu are nici un rost sa actionam asupra
suprarenalei. E imporanta diagnosticul diferential

Teste de confirmare:
Sa vedem daca atunci cand solicitam mecanismele de inhibare a secretiei de aldosteron, acesta
nu reactioneaza. Acesta ar trebui sa se inhibe in hipervolemii sau in hipernatriemii
1. Infuzie salina (2000 ml SF in perfuzie si recoltare baza si la 2h a aldosteronului) - AP daca
aldosteronul >10ng/dl crestem volumul vascular, cauzam hipervolemie, sau suplimentare de sare. Se
prefera hipervolemia, e mai usor de standardizat. Se confirma daca ald nu se modifica cu modificarea
volemiei
2. Test de provocare la captopril: 25-50mg captopril, dozare aldosteron, ARP 0-60-120 min.
- Aldosteron nesupresat si ARP < 1ng/ml Test mai usor de facut, IECA inhiba secretia de renina, si
deci de aldosteron. In ald primar, again, nu se modifica secretia de ald

Teste pentru localizare sa vedem daca e unilaterala,

bilaterala, etc.. Nu se intalnesc formatiuni ectopice secretoare,

213
 214

intru-cat celulele secretoare trebuie sa se afle intr-un organ ce contine enzimele capabile de procesare si
sinteza de hormoni steroidieni (steroidogeneza)

•Investigatii imagistice: CT, RMN abdominal CT de obicei. In 50-60% din situatii, CT e clar
diagnostic. Situatiile mai nefericite, putem avea multiple formatiuni mici, sau chiar sa nu vedem nimic. In
general, cu exceptia cazurilor de imagini extrem de sugestive, diagnosticul se pune pe baza cateterizarii
de vene adrenale
•Cateterizare vene adrenale: pentru diagnosticul diferential intre un adenoma suprarenalian
(unilateral) si hiperplazia adrenal bilaterala se intra prin venele femurale, pana la venele suprarenaliene,
unde se dozeaza cortizolul si aldosteronul. Facem un raport intre c% centrale (la nivelul cateterului) si c%
periferice, sa vedem ca am ajuns unde trebuie. Apoi facem c% intre cele 2
Se calculeaza:
– indice de selectivitate (cortisol adrenal/cortisol periferic, > 2) Facem un raport intre c
% centrale (la nivelul cateterului) si c% periferice, sa vedem ca am ajuns unde trebuie. Apoi
facem c% intre cele 2
- indice de lateralizare > 4 Apoi facem c% intre cele 2 suprarenale, pentru a diferentia
intre un adenom unilateral, si o hiperplazie bilaterala
(aldosteron/cortisol)

Diagnostic diferential
•Hiperaldosteronismul secundar (clinica: ciroza, IC, HTA reno-
vasculara; ARP crescuta)principalul diagnostic diferential
•Alte cauze de exces de mineralocorticoizi
- Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta hidroxilaza
- Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de 11
beta HSD)inac tiveaza cortizolul la cortizon
- Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului de
Na de la nivelul TC)

Tratamentul hiperaldosteronismului primar

•Chirurgical: suprarenalectomie/adnomectomie unilaterala in sindromul Conn
•Medicamentos: daca chirurgical nu se poate (hiperplazie sau contraindicatii)
-Spironolactona 200-400 mg/zi doze mari, blocheaza direct aldosteronul, dar, la c%
astea, poate da reactii secundare. Spironolactona in doze mari e teratogena, deci pacientii cu
acest tratament trebuie sa fie atenti (mai ales femeile care vor sa ramana insarcinate)–
ginecomastie, tulburari de ciclu menstrual
-Amilorid 20-40mg/zi bloc al rec de Na
-Dieta hiposodata si suplimente de potasiu la nevoie

Medulosuprarenala
•Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale, similar ganglionilor simpatici
•80% epinefrina, 20% noradrenalina

214
 215

Schema sintezei de catecolamine

Etapele sunt (in schema) – slide 13
Medulo si corticosuprarenala au secretii diferite, oarecum independente. Enzima AADC avand
nevoie de cortizol pentru a fi sintetizata (astfel, cortizolul intr-un fel controleaza secretia
medulosuprarenalei)

Metabolizarea catecolaminelor

HTA prin exces de catecolamine

Feocromocitomul
Probabil ati invatat la biochimie ca se diag prin dozarea acidului vanil mandelic din urina,dar
nu prea se mai face.Se dozeaza metanefrinele in sange si urina acum,mai ales in sange,este mai
fidel.
• Tumora MSR ce secreta catecolamine
• 10% bilaterale
• 10% maligne
• 10% apar la copii

Tumorile extraadrenale ale tesutului cromafin se numesc paraganglioame

Deci paraganglioame pot fi oriunde,e foarte dificil sa le diagnosticam.

 Sporadic

215
 216

 Familial
- MEN 2a: + carcinom medular tiroidian + hiperplazie PTH
- MEN 2b: + neurinoame, pete café au lait, aspect marfanoid + carcinom medular
tiroidian
- Sunt mai multe,dar doar astea tre sa le stim.
- Daca avem o suspiciune de sdr men facem screening pt feo inainte de a trimite pac
la operatie.E o urgent sa oprerzi carcinomul medular tiroidian,dart re sa
diagnosticam si feocromocitomul pt ca in timpul operatiei poate face salt hipertensiv
sis a-I puna in pericol viata.

Semne clinice in feocromocitom

• Cei 5 P’:
- Pressure (HTA) - 90% hta cronica sau normotensiune cu pusee hipertensive
- Pain (Cefalee)
- Perspiration
- Palpitatii
- Paloare pt ca avem vasoconstrictie pe intregul pat vascular
- Paroxisme (al saselea P!)
Nu sunt foarte specifice luate singure,dar triada ii creste specificitatea.

• Triada clasica:
• Cefalee, transpiratii, palpitatii

Criza tipica
• Durata 10-60 minute
• Frecventa: zilnic - lunar
• Spontane sau precipitate de:
 Proceduri diagnostice (substanta de contrast iodata)
 Medicamente (opioide, b-blocante, anestezice, histamina, ACTH, glucagon,
metoclopramid,anestezicele)
 Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea intraabdominala
 Mictiune (paraganglioame vezicale)-ceva extrem de rar

Indicatii pentru screening

• HTA cu manifestari paroxistice sugestive (triada cefalee- palpitatii-diaforeza)
• HTA refractara
• HTA labila daca trece de la tensiune 20 la 10 si invers fara sa exista vreo explicatie
• Raspuns presor sever sau hipotensiune inexplicabila indusa de anestezie, chirurgie
• Masa SR descoperita intamplator
216
 217

Algoritm diagnostic

• E bine sa evite cafeaua pacientii cu feo

• Se dozeaza metanefrinele plasmatice pt ca e greu sa aduni metanefr urinare.Daca ele
sunt de 2-3 ori mai mari poti sa spui ca e tumora destul de sigur sit e apuci sa faci eco, ct
de suprarenale.Sunt mari de obicei ca si dimensiuni,au un aspect particular pe ct,diferite
217
 218

de adenoame: adenoamele sunt hipodense, feocromocitomul e mare,are calcificari in

interior.
• Naspa e daca nu gasesti nimic in suprarenale si ins ca e paraganglionom.Te apuci sa-I
faci ct sau rmn de sus pana joss au sa faci scinti cu iod-metilguanidina care e captat de
tesutul cromafin. Poti sa-I faci si scinti cu analogi de somatostatin sau ii faci pet-ct cu
pet-ct classic cu glucoza sau cu pet-ct marcat cu galiu.
• Urm pas e sa faci si evaluarea genetica pt ca incidenta feocromocitoamelor in cadrul sdr
familiare e mare,nu apare doar in men.
• Pe rmn feo da semnal intens in t2.

Investigatii imagistice:
- RMN
- CT abdominal
- eco abdominala
- scintigrama cu MIBG

Testarea genetica:
• Peste 25% din cazuri sunt associate cu o mutatie genetica cunoscuta
• Cel mai frecvent sunt implicate genele: ret (MEN 2), NF-1 (neurifibromatoza de tip 1),
VHL (von Hippel-Landau) si SDH

Testarea genetica recomandata in:

a. istoric familial incidenta feo mailgne mai mare
b. debut sub 50 ani
c. feo malign
d. afectiuni associate ce sugereaza un sindrom

Tratament:
• Medicamentos preoperator: trebuie sa-I echilibrezi preoperator.2 contraindicatii
importante:nu dai beta blocant singur pt ca receptorii beta ajuta la vasodilatatie si lasam
receptorii alfa care sunt cu vasoconstrictia liberi si o sa fie stimulate->hta chiar mai mare
decat de obicei.Deci intai blochezi receptorii alfa.
• Nu se dau nici diuretice pt ca au vasoconstrictie intensa si sunt deshidratati.Cu
diureticul accentuezi deshidratarea.
- Blocante ale canalelor de calciu
- Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, prazosin)
- Inhibitori ai enzimei de conversie
- ! Nu se administreaza beta-blocante selective singure
218
 219

- Preoperator 7-10 zile trat medicamentos

• Interventie chirurgicala de excizie a tumorii

Tumorile neuro-endocrine
Nu intra la examen
• Tumori derivate din celulele sistemului neuroendocrin
• Tumori ce sintetizeaza peptide ce pot fie liberate sau nu in circulatie si astfel au sau nu
rasunet clinic.Multa vreme sunt asimptomatice si cresc lent.Diag e de obicei pus cand
are metastaze.
• In general sunt caracterizate de abilitatea de a sintetiza peptide care pot conduce la
simptomatologie clinica specifica( tumori functionale/ nefunctionale)
• Marea majoritate au o crester clinica lenta si sunt asimptomatice initial, ce duce la
diagnostic tardive.
• Majoritatea sunt sporadice, 10% sunt associate cu sidroame familiale (MEN,
neurofibromatoza, etc)

Caracteristici TNE functionale vs nefunctionale

• TNE funcţionale
• Secretă niveluri detectabile de hormoni
• Cauzează simptome asociate cu supra- producţia de hormoni
• Tind să aibă o creştere lentă
• Morbiditatea este datorată în principal creşterii secreţiei hormonale si datorita
efectelor lor periferice
• TNE nefuncţionale
• Simptomatologie data de cresterea in dimensiuni si de compresiunea pe
organele din jur
• Secreţia hormonală este nedetectabilă
• Nu provoacă simptome asociate cu producerea de hormoni
• Tind să fie mai agresive
• Adesea sunt detectate prin simptomele generate de prezenţa masei tumorale

Sindromul carcinoid
- Este apanajul TNE functionale, mai ales cele cu localizare ileala si apendiculara
- Este consecinta sintezei crescute de amine biogene, hh peptidici si citokine

219
 220

Cele functionale dau sindrom carcinoid, mai ales tumorile intestinale din intestine
subtire. Pot da si spasm bronsic si vasoconstrictie,mai ales cele ce secreta serotonina.
Cea acth secretanta poate da sdr cushing.

Diagnosticul tumorilor neuroendocrine

1. Istoricul afecţiunii, examenul fizic, simptomatologia clinică:
• simptome caracteristice pt sdr carcinoid: flushing, crampe, diaree, discomfort
abdominal – la 30-40% din TNE metastazate.Severitatea sdr carcinoid depinde
de masa tumorii,cantitatea de serotonina si plasarea tumorii intr-o zona cu multe
vase.
2. Markeri biochimici
• Cg A
• 5 HIAA
• gastrina, glucagon, etc
3. Examen histopatologic şi imunohistochimic
4. Explorări imagistice : CT, endoscopie, PET

220
 221

In functie de ce secreta ele,se contureaza tabloul clinic.Nu au o simptomatologie specifica.

Biomarkeri diagnostici: Cromogranina A crescuta la 90% din tumorile neuroendocrine

functionale sau nu,indifferent de ce secreta.
• Are valoare diagnostica pentru TNE

221
 222

• Valorile plasmatice de CgA sunt crescute la aproximativ 90% dintre pacienţii cu TNE,
indiferent de simptomatologia pe care o prezintă
• Există o relaţie direct proporţională între extinderea tumorii şi nivelul seric de CgA
• Este util si in urmarirea pacientului si are valoare prognostica
• Rezultate fals pozitive la pacientii in tratament cu IPP, insuficienta renala, gastrita
atrofica.Cresc la nivel de sute,mii de unitati de cromogranina, fix ca la tumorile mari
metastazate.Deci daca ia ipp il opresti cu 10 zile inainte de a-I lua cromogranina.

Biomarkeri diagnostici: 5-HIIA

5-HIAA
• Este metabolitul principal al serotoninei
• Secreţia urinară crescută a fost observată la pacienţii cu TNE
• Rezultate fals pozitive pot fi date de unele alimente bogate în serotonină
(banane, avocado, prune, vinete, roşii, ananas, etc)
• Nivelul crescut are valoare prognostică (asociat cu boală cardiacă progresivă secundară
sindromului carcinoid)

Ct vede bine parenchimul cu tumori,dar nu si lumenul(in iloeon de exemplu).

Pet e folosita pt tumorile metastazate.E util sa faci pet chiar daca ai vazut tumora la un
rmn pt ca rmn-ul nu o sa vada metastazele.
De multe ori diagnosticul e intamplator.Pac se prezinta pt apendicita,chirurgul trimite
apendicul la anatomo-pat si I se descopera tumora neuro-endocrina.Mai rar pui tu diagnosticul
de tumora neuroendocrina si apoi cauti pe unde e.

222
 223

Diagnosticul histopatologic si imunohistochimic in NET - panel de anticorpi pt diagnosticul de

certitudine.
• Cromogranina A
• Synaptofizina
• NSE
• Somatostatina
• CD56
• CD57
• Insulina
• Glucagon
• Calcitonona
• VIP
• ACTH
• TTF1
• PGP9.5
• EMA
• CK
• ki67
Anatomo pat e ff buna pt a evidential agresivitatea tumorii. Cum facem diferentierea? Cu ki-
67 si procentul de cellule ki-67 din tumora clasifica agresivitatea si prognosticul tumorii. Cu cat
sunt mai multe cellule cu ki-67 pozitiv cu atat tumora e mai agresiva si prognosticul mai prost.
Ki 67 e util si pt ghidarea ulterioara a tratamentului.

Ki-67
• Este un marker de proliferare celulară:
• Indicator al gradului de malignitate al TNE
• Util în determinarea ratei de creştere tumorală
• Se exprimă sub forma indexului de proliferare Ki-67
• Procentul de celule pozitive pentru Ki-67 din secţiunea tumorală
• Un index Ki-67 crescut reflectă un prognostic prost

Grading tumoral
• Foloseşte aceeaşi stadializare, indiferent de tipul de TNE
• Stadializarea in functie de gradul de proliferare celulară

223
 224

Tratamentul TNE
Chirurgia este obligatorie pentru majoritatea GEP-NETs
• În cazul bolii localizate chirurgia reprezintă metoda curativă primară
• Daca nu este posibila chirurgia sau nu vindeca pacientul recurgem la medicamente.

Tratamentul medical include:

• Analogii de somatostatin –unele cellule tumorale au receptori de somatostatin
• Bioterapiile inhiba enzyme din sinteza hormonala
• Chimioterapie

Peptide Radio Receptor Therapy (PRRT) –tumorile au rec de somatostatin,tu ii dai

somatostatin+radiopeptid si radiopeptidul distruge celula tumorala. Se gaseste in cateva centre
din europa,dar e performant,cu specificitate inalta.

224
 225

Diferentierea sexuala
Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelor care conduc la aparitia
fenotipului sexual masculin sau feminin.
Exista o succesiune de evenimente care fac ca noi sa avem un aspect normal masculin sau
feminin.
ETAPE:
•Sexul genetic (cromozomial) – 46XX sau 46XY; determina sexul gonadic
•Sexul gonadic (gonadele = testiculele si ovarele)
•Sexul fenotipic (OGI, OGE) – inseamna cum aratam (ca un barbat sau o femeie); dpdv
endocrinologic inseamna cum arata organele genitale interne (OGI) si externe (OGE)
•Sexul psihosocial (identitatea de gen, rolul de gen, orietarea sexuala)

Vedeti ca ele se determina unul pe celalalt. Cand veti invata tulburarile de dezvoltare, asa sa
le invatati : ce sex genetic are asta, ce sex gonadic are, cum arata.

225
 226

Sexul cromozomial
•46 XX la femei, 46XY la barbati (22 perechi de cromozomi autozomali, 2 cromozomi
sexuali)
•Se determina prin: cariotip, corpuscul Barr (cromatina sexuala-cromozom X inactiv)

Ce e corpusculul Barr ? Exista o lege a compensarii genetice, barbatii fiind 46XY, femeile
46XX si atunci orice X supranumerar (mai mult de 1) se transforma in cromatina sexuala
(corpusul Barr), cu alte cuvinte se inactiveaza. Si apare, asa cum vedeti in imaginea de mai jos, ca o
masa condensata, este un cz. X inactivat.
Cu alte cuvinte, femeile, cata cromatina sexuala o sa aiba ? Una. Dar daca as fi ca in
Klinefelter (47XXY), cata cromatina sexuala o sa aiba? Tot una. Daca ar fi fost 48XXXY ar fi avut 2
cromatine sexuale. In Turner n-o sa aiba cromatina sexuala (45X0)
Exista si studii citogenetice (fluorescence in situ hybridization – FISH) : o tehnica de
identificare a genelor de pe anumiti cromozomi. Vedeti imaginea de mai jos, in care FISH-ul
marcheaza un X si un Y, adica imi spune daca persoana respectiva are X sau Y in toate celulele, in
anumite celule (pt. ca uneori noi nu avem acelasi cariotip peste tot; cu alte cuvinte, putem fi
mozaicati, de ex. la fetitele cu Turner care pot avea simultan si 45X0 si 46XX). Asta inseamna
mozaicism genetic.

•Anomalii:
–45 X,0 – Sd Turner
–47XXY- Sd Klinefelter

226
 227

Cariotip normal feminin

Sexul gonadic
•Diferentierea testiculara – incepe in a 8-a sapt de gestatie; necesita SRY+ gene autozomale/ cz
sexuali
- celulele Sertoli secreta AMH (hormon anti Mullerian)
- celulele Leydig – testosteron
•Diferentierea ovariana- In lipsa SRY si in prezenta genelor anti-dezvoltare testiculara – din a 12
sapt

227
 228

Am zis ca sexul cromozomial determina sexul gonadic adica, daca am un Y, o sa fac testicule
(daca n-am Y, n-o sa fac testicule). Asta din gonada pluripotenta initiala (din viata intrauterina).
Vedeti ca diferentierea sexuala incepe in a 8-a sapt. de gestatie si necesita Y (SRY-ul ala e o
gena care se gaseste pe cz. Y, cu un mare determinism sexual). Voi vedeti ca acolo (in imagine) sunt
o multime de gene care intervin in diferentierea sexului. Pana acum se spunea ca daca n-ai Y, faci cu
siguranta ovar si ca ovarul se formeaza cumva in lipsa SRY-ului. E, nu e chiar asa. Sunt implicate si
aici o multime de gene (imi trebuie neaparat un Y, dar imi trebuie si gene autozomale ca sa dezvolt
testiculul).

Testiculul contine celule de tip Sertoli care secreta AMH (= MIF = Müllerian inhibiting
factor). Asta duce la disparitia cordoanelor Mülleriene din care se formeaza OGI la femeie. In acelasi
timp, testicululele, in mod normal, ar trebui sa contina celule Leydig care secreta testosteronul
(acesta ducand mai departe la stabilizarea ductelor Wolffiene, persistenta lor si dezvoltarea OG, in
principal interne, masculine).

Diferentierea OGI

228
 229

Care sunt OGI la femeie? Trompe, uter si 1/3 superioara de vagin.

Care sunt OGI la barbat? Vezicule seminale, duct deferent, epididim, in principal.

Am zis mai devreme ca dezvoltarea OGI porneste de la niste ducte Mülleriene si ducte
Wolffiene, la barbat, si am zis ca daca am sex cromozomial 46XY, gonada e testicul, am o gena SRY,
fabric din testicul testosteron si in acelasi timp sintetizez si AMH care duce la disparitia ductelor
Mülleriene, persistenta ductelor Wolffiene si dezv. OGI masculine.
Daca insa sunt 46XX, deci fac ovar, dispar ductele Wolffiene cu persistenta ductelor
Mülleriene si dezv. OGI feminine.
Diferentierea OGE

229
 230

Aici e vorba tot de un primordium comun. Din acest tubercul genital se va forma glandul
penisului. Exista aici niste plici uretrale (din care se va forma penisul) si niste protuberante labio-
scrotale (din care, la barbat, se va forma tegumentul scrotal).

230
 231

La femeie, dezvoltarea e oarecum in oglinda: din tuberculul genital se formeaza clitoris, din
aceste plici uretrale se formeaza labii mici si din protuberantele labio-scrotale se formeaza labiile
mari.
Organogeneza gonadelor şi a organelor genitale masculine

Recapitulare : gonada bipotenta se transforma in testicul daca avem cz. Y si anumite gene
implicate in dezv. testiculara. Testiculul are cel. de tip Sertoli (care secreta AMH – care duce
regresia ductelor Mülleriene) si celule Leydig (care fabrica testosteron – care e implicat in dezv., in
principal, a OGI la barbat; testosteronul se transforma in perif. in dihidrotestosteron care e implicat
in dezv. OGE la barbat, deci daca nu avem enzima care fabrica dihidrotestosteron n-o sa se
diferentieze corect OGE la barbat si anume: penis, scrot si prostata).

231
 232

In poza asta e data o dezvoltare in timp. In primul rand, trebuie sa ai cel. Sertoli ca sa-ti
dispara primordiile feminine. Dupa care apare, in sapt. 8 de gestatie, testosteronul, care stabilizeaza
ductele Wolffiene si incep sa se dezvolte, din secr. de testost., OGE //cred ca vrea sa zica OGI ?
0 :22 :00//. Tot testost. e implicat in coborare testiculara. Altfel apare criptorhidismul, daca nu
avem suficient testosteron. Testosteronul se transf. in dihidrotestosteron (DHT) si duce la aparitia
OGE.
DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA
-identitatea de gen- definita ca felul in care fiecare individ se identifica ca femeie sau
barbat; //Va dati seama ce tragedie e in capul unui om caruia lumea i se adreseaza cu Georgica si el
se vede Georgeta – vorbim aici de povestea psihologica//
-rolul de gen se refera la aspectele comportamentale prin care barbatii/baietii difera de
femei/fete, cum ar fi preferinta pentru anumite jucarii si nivelul agresivitatii fizice. Asta se refera la
faptul ca, de cand copii sunt mici, li se zice, daca sunt baieti, sa se joace cu masinutele, sa traga cu
arcul etc., iar fetelor li se zice sa se joace cu papusile, sa fie mamica etc. Unii ne identificam cu
povestea asta, altii nu.
-orientarea sexuala care consta in alegerea partenerului sexual (heterosexual,
homosexual, bisexual); include comportamentul, fantezii, atractia.

Diferentierea psihosexuala e influentata de multipli factori:

- expunerea la androgeni (asa cum iti trebuie androgeni ca sa te diferentiezi sexual in
barbat, si expunerea la androgeni a fetei, in VIU sau ulterior, poate sa duca la androgenizare si o sa
discutati, de ex., de tumorile secretante de androgeni care duc la virilizare de-a dreptul: apare par,
se ingroasa vocea, apare hipertrofie de clitoris)
- genele cromozomilor sexuali – se discuta foarte mult la intersexuali de ce unii prefera sa
ramana fata dpdv social, iar altii baiat (se pare ca intervine si genetica pana la un punct)
- structura creierului
- circumstante sociale
- dinamica familiala – aici e discutia legata de drepturile sociale / civile pe care le solicita
persoanele gay (vor sa adopte copii / sa faca copii in cazul femeilor). Sunt foarte multe discutii pt.
ca acel copil va creste intr-o familie care nu e chiar normala (adica nu e ca majoritatea familiilor).

TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE (TDS)

1. TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr Klinefelter (astea 2 sunt cele mai frecv.
sindroame de disgenezie gonadala)
2. TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor (cum ar fi rezistenta la androgeni
(sdr. de testicul feminizant)) , ovotestis (are si ovar si testicul)
3. TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC = hiperplazie adrenala congenitala),
ovotestis
4. TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA: transsexualitatea

232
 233

DSD = disorder of sex differentiation = tulburari de diferentiere sexuala, care inainte era
numita intersexualitate (dar s-a ajuns la concluzia ca nu e chiar frumos ca este intersex si e mai
frumos sa-i spui ca are TDS).
Inainte, aceste TDS, la purtatorii de 46XY, se numeau pseudohermafroditism masculin (nu
suna nici asta foarte elegant); la fel si la purtatorii de 46XX – pseudohermafroditism feminin.
Hermafroditism adevarat = o TDS ‘’ovotestis’’ – adica, omul ala are si testicul si ovar.
Exista si TDS psihocomportamentale – transsexualitatea. ,,Asta e normal cu totul, are
probleme cu caputul’’ (identitatea lui, rolul lui, atractia lui sexuala). Nu numai ca doreste sa-si puna
pene si sa iasa la parada gay, ci el se vede in aceasta postura.

//Poza de mai jos (scala Prader) e luata de pe net pt. ca am vazut ca discuta despre ea, dar nu e in
slide//

233
 234

Dpdv clinic, exista o scala Prader a aspectului ambiguu al OGE. Pe romaneste, se naste un
copil si vezi ca nu e chiar cum trebuie (la majoritate se pune diagnosticul la nastere – asta daca ai ce
vedea la nastere; exista situatii in care nu ai ce sa vezi la nastere si vezi abia la pubertate ca ceva e
in neregula).

Vedeti ca exista normalul la femeie si normalul la barbat. Intre ele exista o scala de la 1 la la
5 de anomalii //deci 5 e tot ceva anormal, ceva intermediar; daca ar fi sa punem normalul la barbat
ar urma dupa 5 ; normalul la femeie e ala cu ,,no virilization’’//. Incepe cu hipertrofie de clitoris, ne
mai uitam la fuziune labio-scrotala (incepe sa semene a scrot), apoi meatul uretral poate incepe sa
sa deschida mai sus (poate sa se deschida la baza penisului – hipospadias, asta e cea mai usoara
forma de TDS la barbat si, pt. barbat, e cu atat mai grav cu cat se deschide mai jos).

Criterii care sugereaza DSD

•Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)
•Organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris, clitoris peniform (ceva mai mult decat
hipertrofie), fuziune labiala posterioara, masa tumorala inghinala/labiala (care e testiculul care n-a
coborat de tot si ramane atarnat undeva pe canalul lui de coborare)
•Organe genitale aparent masculine cu criptorhidie bilaterala, micropenis, hipospadias

234
 235

•Istoric familial de DSD (de ex., familii cu sdr. de rezistenta la androgeni => e bine sa intrebi
daca prin familie sunt rude cu astfel de probleme etc.)
•Discordanta intre aspectul organelor genitale externe si cariotipul prenatal (de ex., se
poate face amniocenteza cu biopsie de vilozitati coriale si se stabileste sexul genetic al copiluiui, dar
cand se naste nu arata asa => avem o problema)

Majoritatea cauzelor de DSD sunt recunoscute in perioada neonatala.

Formarea testiculara porneste de sus, de la suprarenala, de la rinichi si coboara prin burta,

calatoreste prin canalul inghinal si ar trebui sa ajunga in scrot, in mod normal.
Micropenis = penis < 2 cm la nastere.
Criptorhidia e un semn ca n-a fost suficient testosteron. Baietii pot insa sa aiba ceea ce se
numeste testicule retractile. Atunci cand dai sa palpezi testiculele, pritr-un reflex cremasterian le
ridica si le ascund cumva dupa orificiul extern al canalului inghinal si poti sa crezi ca nu au
testiculele. Sau de multe ori coboara in scrot in timpul primului an de viata. De ce e asa important sa
avem testiculele in scrot? Pt. ca temperatura in abdomen e prea mare pt. functionalitatea lui
normala si exista riscul de malignizare. De asta, orice gonada (exista si cateva exceptii) purtatoare
de Y (orice testicul sau orice chestie asemanatoare cu testiculul) nu se lasa in cavitatea abdominala
peste varsta de 6 ani pt. ca exista risc de malignitate.

Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut

1. Organe genitale feminine cu:
•hipertrofie de clitoris
•fuziune labiala posterioara
•masa tumorala inghinala/labiala

2. Organe genitale aparent masculine cu:

•criptorhidie bilaterala,
•micropenis,
•hipospadias perineal izolat sau hipospadias usor cu criptorhidie

Hipospadiasul perineal (deschiderea orificiului uretral la nivelul perineului) e cea mai grava
forma de hipospadias.

235
 236

3. Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)

Criterii care sugereaza DSD -cand prezentarea la medic se face mai tarziu in copilarie sau in
perioada de adult tanar:
–ambiguitate genitala nerecunoscuta la nastere (cea mai frecventa fiind hipertrofia de
clitoris)
–hernia inghinala la femeie (vine ca are hernie inghinala si, surpriza, era testicul)
–pubertatea intarziata sau incompleta
–virilizarea la o femeie
–amenoreea primara
–ginecomastia
–hematuria ciclica la baiat

Amenoree primara inseamna ca n-a avut niciodata ciclu. Amenoree secundara inseamna c-a
avut si acum nu mai are. Difera de insuf. gonadica primara si secundara!!

236
 237

Tratamentul DSD
1.Managementul psihosocial
2.Chirurgical
3.Terapia de substitutie cu steroizi sexuali

Sindromul Klinefelter
•Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism masculin (1/400)
•Este o disgenezie gonadala a tubilor seminiferi – caracterizata prin cariotip 47 XXY (pot sa
fie variatii pe tema, pot sa fie mozaicati, dar cariotipul clasic e asta)
•Apare o hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi -> azoospermie (din cauza hialinizarii
tubilor seminiferi => la oamenii astia, progresiv, pana la pubertate, apare o dismorfie testiculara
care duce la azoospermie si infertilitate)
•Anomalii ale celulelor Leydig -> hipogonadism primar (fabrica mai putin testosteron) ->
LH crescut -> Secretie crescuta de estrogeni (cresterea de LH stimuleaza testiculul, care nu poate sa
fabrice testosteron, insa apare o imbalanta estrogeni-testosteron (si prin conversia periferica a
testost. ala putin pe care-l are) si apare ginecomastie)

Viata nu e doar in alb si negru. Exista si nuante de gri! In sdr. Klinefelter sunt multi barbati
care au o oarecare sexualizare, eventual o oarecare functie a tubilor seminiferi. Deci poate fi
infertilitate completa cu azoospermie (= nu fabrica spermatozoizi deloc; asta se vede pe
spermograma) sau poate fi o hipofertilitate, printr-un nr. mic si o calitate proasta a
spermatozoizilor.
De obicei, manifestarile apar la pubertate si daca te-ai prinde din timp ca e Klinefelter, se
poate face biopsie testiculara inainte sa apara hialinizarea completa de tubi seminiferi, astfel incat
sa prezervi din spermatozoizi ca sa poata sa-i foloseasca ulterior pt. fertilizare in vitro.

!FSH-ul stimuleaza spermatogeneza, iar LH-ul stimuleaza, la niv. cel. Leydig, secretia de
testosteron.

Manifestari clinice

237
 238

Deci, e 47XXY. Testicul o sa aiba. Dar, in timp devine mic si dur, se hialinizeaza => gonada e
un testicul prapadit, care nu functioneaza. Din motivul asta, omul asta, la pubertate, n-o sa capete
toate caracterele sexuale secundare masculine (pt. ca n-are testosteron). Vedeti ca debutul, de
obicei, al acestor simptome e la pubertate (pana atunci e un copil normal, abia la pubertate incep sa
intervina gonadele si se vede defectul).
E un baiat inalt, de obicei. Are caractere eunucoide (inalt, cu diametru pube-sol mai mare
decat vertex-pube).
Nu are caractere sexuale secundare masculine ca lumea: au pilozitate, dar mai rar faciala);
au pilozitate genitala de tip feminin (deci nu e distributia aia in romb caracteristica a barbatului, ci
in triunghi, cum e caracteristic femeilor).
Diametrul biacromian redus, diam. bitrohanterian mare – ca la femei.
Alte anomalii asociate sindromului Klinefelter
•Afectiuni autoimune : cum ar fi tiroidita cronica autoimuna, DZ
•Cancer mamar (din cauza niv. crescut de estrogeni si ginecomastiei)
•Predispozitie spre varice hidrostatice de mb. inf si boli tromboembolice
•Osteoporoza (orice hipogonadism duce la osteoporoza (si la femeie si la barbat) pt. ca iti
trebuie si testosteron ca sa mentii masa osoasa)
•Tumori germinale

238
 239

Diagnostic
• Test Barr pozitiv (la barbat, in mod normal, ar fi negativ)
• Cariotip XXY (pe asta se pune diagnosticul, in principal) sau mozaicism
• Spermograma – azoospermie, infertilitate
• Testosteron plasmatic scazut sau normal (in functie de cat de afectate sunt celulele Sertoli)
• FSH intotdeauna crescut
• LH crescut sau normal
• Biopsia testiculara (hialinizare tubilor seminiferi si acumularea pseudoadenomatoasa a
cel. Leydig) – diag. histopatologic precis (de obicei, nu biopsiem toti pacientii suspectati de
Klinefelter pt. ca e mai usor sa-i facem un cariotip)

Tratament
•Al hipogonadismului
– tratament substitutiv - testosteron enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat im
In trecut se putea administra testosteron si oral, dar s-a scos de pe piata pt. ca era
risc mare de hepatocitoliza. Mai exista geluri / patchuri, dar daca folosesti alea te poti atinge
de femei, copii si nu e bine sa transferi testosteronul => se prefera injectarea. Pe piata
noastra exista Nebido (e un testosteron injectatbil, se face o data la 13 sapt.)

239
 240

•Al infertilitatii – ICSI (intracytoplasmic sperm injection) cu material obtinut prin biopsie
testiculara – in cel mai bun caz poti faci fertilizare in vitro daca ai obtinut material prin biopsie
testiculara inainte sa apara hialinizarea completa de tubi seminiferi.
•Al ginecomastiei - chirurgical

Q: E posibil ca si copii lor sa aiba 47XXY?

A: Nu mai mult decat orice alt copil. Noi avem 22 autozomi, un X si un Y. Astia fac o
disjunctie si apoi se unesc jumate de la mama cu jumate de la tata. 47XXY apare in cazul in care un X
ramane alipit. Deci ei nu comporta neapart un risc de transmitere. In plus, la tehnicile de fertilizare
in vitro sa verifica celulele alea, deci riscul de transmitere e destul de mic.
Sindromul Turner
•Disgenezie gonadala 45 X0/ mozaicism
•1/2000-2500 nn de sex feminin // au 2 infirmiere cu turner cica
•Statura mica (prezinta hipogonadism dar o sa vedeti ca are si o haploinsuficienta genei
SHOX gena asta se gaseste pe cromozomul X care reglementeaza cresterea , inaltimea, asa cum am
discutat la cursul de crestere. Daca lipseste un X lipseste o gena SHOX, asta inseamna ca ramane
oricum mai mic)+ infantilism sexual + anomalii somatice

Deci X0 feminin , are infertilitate pt ca : daca am X0 , sex cromozomial, o sa faca ovar ? o sa

faca niste gonade fibroase cu foliculi ovarieni f putini sau deloc , motiv pt care nu o sa sexualizeze
spontan , nu o sa faca copii.

240
 241

Se nasc cu limfedem , au un gat palmat lat – pterigium coli. Pubertate incompleta , nu au

menstre.

Mici de inaltime. Capul de forma triunghiulara , par jos inserat pe ceafa , urechi mai laterale ,
gat palmat. Torace este in “scut” , mameloane indepartate . Metacarp 4 scurt (il pui sa faca pumnul
si te uiti la articulatii si sa fie in aceeasi linie. Unghii mici , multiple nevi.

Asociaza malformatii din sistemul cardiovascular si ren al (Coarctatia de Ao , bicuspidia Ao,

etc.)

De la nastere te poti prinde ca face limfedem , aspect destul de tipic.

Manifestari clinice
•Nou-nascuti: limfedem
•Facies caracteristic Facies cu o “gura de peste” scrisa in carti.
,•Habitus si modificari osoase Au palatul in bolta ogivala (termen de arhitectura ,
imagineaza-ti bolta aia curbata cum e la notre-dame)

241
 242

Alte manifestari
•Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA – trebuiesc screenate periodic ; este
importanta povestea cu malf cardiace , unele paciente pot fi mozaicate , pot obtine o
sarcina(prin fertilizare in vitro) comporta risc mare de probleme cardiace de sarcina pana la
disectie de Ao , de asta sun sfatuite sa nu faca
•Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale ,ptoza s.a.m.d.)
242
 243

•Otita medie recurenta si din cauza asta poate duce la ....[1 :02 :27]

•Nevi pigmentari
•Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita Hashimoto, poliartrita reumatoida etc. tb
screenati de tiroidita autoimuna ;

Diagnostic
•Cariotip 45 X0
•Test Barr negativ
•Estradiol scazut, gonadotropi crescuti nu face taman ovare ,ci niste gonade fibroase , si deci
va face hipogonadism primar, nu o sa isi faca pubertatea singura, motiv pt care tb sa o
sexualizam noi
•Examen ginecologic: infantilism genital

Indicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH crescut : insuficienta ovariana primara

Tratament
•Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea
•Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de terapia estrogenica, doze mai mari decat
in nanismul hipofizar pana cand ? , pana incepi sa ii duci pubertatea , adica la varsta
fiziologica de aparitie a pubertatii. La fetitele astea poti sa le lasi mai mult pt a mari
fereastra ca sa le tratezi cu GH.
•Terapia de substitutie hormonala (asa o sexualizezi)
- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol valerat
- dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un progestativ (ele uter au)
Ovotestis (hermafroditismul adevarat)
•Prezenta ambelor gonade
•Cariotip 46 XX (66%) fie 46 XY (10%) sau mozaicisme

243
 244

•Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism, ovotestis in faldul labioscrotal sau undeva in
abdomen
• Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale
•¾ au ginecomastie, ½ menstruatie (daca ai uter si cv estrogeni poti sa ai menstruatie)
•Paraclinic: test pozitiv la hCG (hCG o sa iti creasca nivelul de testosteron) si la menotropine
(o sa iti creasca secretia de estradiol) deci are structura gonadica de barbat si de femeie.

Cum vine treaba ? pot sa am si de o parte si de alta si testicul si ovar , ori pot sa am un
testicul pe o parte si un ovar pe cealalta. Este cea mai « suie ». Este o varza cu totul , are un anumit
cariotip , din cauza faptului ca nu se dezvolta gonada care tb , nici OGI nu o sa fie care trebuie nici
OGE, e un mix de gonada , are un mix de OGI si OGE

Aspect clinic

Daca te-ai uita asa ai putea spune ca arata ca un klinefelter . Eunucoid , penis mic,
ginecomastie , testicule care nu sunt la locul lor, de obicei intraabdominare , sau in canalul inghinal ,
pilozitate nu mare lucru , distributie adipozitatii mai mult catre feminin.

Atitudinea terapeutica
•Atribuirea sexului in functie de caracterele anatomice predominante, pana la varsta de 3
ani (de obicei crescuti ca femei pt ca e mai frecvent 46XX) ca sa stabilesti sexul pe care sa il
aiba si sexul juridic.
244
 245

•Indepartarea chirurgicala a structurilor gonadice ce contravin sexului

Caz clinic: CS, 20 ani 46 XY DSD, Ovotesticular DSD

•Fara antecedente heredocolaterale importante; istoric prenatal normal
•La nastere -organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris- clitoroplastie la 12 luni
•Cariotip 46 XY
•Identitete de gen feminina
•Catalogata pana la pubertate ca sindrom de rezistenta partiala la androgeni

BMI 29Kg/m2, inaltime=172 cm, habitus android, caractere sexuale secundare feminine,
acnee, hirsutism; clitoromegalie problema e ca hirsutismul nu prea se pupa cu sindromul de
rezistenta la androgeni

Paraclinic:
•DHEAS=449.4μg/dl, testosteron total=8.13nmol/l, 17OHprogesterone=1.8ng/dl
•estradiol=127.1pmol/l, FSH=17mUI/l, LH=10mUI/l
•markeri tumorali: CA125=14.9U/ml, CEA=1.4ng/ml, αFP=1.13ng/ml, - normal,
LDH=217U/l- usor crescut; LDH poate fi si el marker tumoral
•total hCG=1.1mUI/ml- normal
Nu am discutat despre gonade , nimeni nu stia ce e cu gonadele ei :
Imagistic: RMN abdomen cu substanta de contrast: //zice si abdomen si pelvis
245
 246

•glande suprarenale normale

•uter 5/1.7/4.6 cm, endometru 9mm
•2 structuri gonadale de 2/1 cm, respectiv 2.3/1.5 cm

Anexectomie bilaterala

Examen histopatologic si IHC: structuri mixte ovariene si testiculare in ambele gonade,

disgerminom asociat cu gonadoblastom, tumora mixta de celule germinale si cordoane sexuale
Se scot amandoua si se face radio si chimio terapie

De ce avea pe interior str feminine ? pt ca structura preponderenta era ovariana .

Tumora mixta de celule germinale si cordoane sexuale. HE 10XA

246
 247

Ki 67 15%. IHC 20X

Consult oncologic: radio/chimioterapie

TDS 46 xx
•Ovare si derivate mulleriene normale + OGE ambigue
•Se datoreaza excesului de androgeni in perioada fetala sau postnatala
•Gradul de masculinizare depinde de stadiul diferentierii sexuale la momentul expunerii

247
 248

Asta este un normal la femeie( cea din stg) , in care avem meatul uretral , uretra separata de
vagin (dar vedeti ca poate fi in comun cu ......[1 :17 :29] vaginal ,sau poate sa se deschida pe peretele
vaginal, sau poate sa fie ca la barbati , sa se deschida catre clitoris)

Cauze TDS 46XX exces de androgeni :

•Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de 21-OH-aza, deficit de 11 β OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi nu o sa o diagnosticam , dar e vorba cam asa , daca am
rezistenta la glucocorticoizi , o sa creasca acth-ul si o sa stimuleze formarea din suprarenala
si de glucocorti si de androgeni sexuali .
•Sursa materna
- Iatrogena – ingestie testosteron sau androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale (numai astea pot sa faca androgeni la
femeie)

Hiperplazia adrenala congenitala

248
 249

Sunt multe enzime care intervin in cascada in dorinta lor de a forma mineralo/glucocorti si
steroizi. Exista niste forme de hiperplazii congenitale adrenale datorata unor deficite enzimate si
anume : deficitul de 21 hidroxilaza : daca barajul e aici , omul nu mai fabrica aldosteron/gluco cum
trebuie -> totul va deriva catre androgeni. Spuneam ca mai devreme este o cauza de
hiperandrogenemie.

La fel barajul la 11 B hidroxilazei -> sinteza preponderent androgeni.

Nu tb sa le invatati pe dinafara dar puteti sa va uitati asa putin pe ele. DOC care ati invatat la
cauzele de HTA endocrina.

Deficitul de 21 hidroxilaza
Forme clinice:
•simpla virilizanta
•cu pierdere de sare
Amandoua astea sunt diagnosticate la nastere (cele 2 forme de sus). Este o forma mai
benigna//cred ca se refera la cea simpla virilizanta// decat forma cu pierdere de sare in care
deficitul enzimatic este sever . Nu fabrica aproape deloc cortizol si aldosteron. Deci e o forma de
insuficienta corticosuprarenaliana(ICSR) care trb diagnosticata si tratata de la nastere.
•nonclasica – in functie de gradul de afectare enzimatica cu debut tardiv , in care femeia e dg
in viata adulta , exista deficit enzimatic dar e foarte mic. Enzima functioneaza , dar cu rateuri (nu
foarte mari) seamana foarte mult cu un sd de ovar polichistic.

Deficit CYP21 -> scaderea sintezei de cortizol± aldosteron -> cresterea secretiei de ACTH ->
Cresterea sintezei de androgeni SR

249
 250

•La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere, crestere rapida si maturizare
osoasa precoce ramane mic : la pubertate precoce , este inalt la varsta lui dar in final ramane adult
mic din cauza inchiderii cartilajelor de crestere prematur. Cu cat avem timp sa crestem din GH mai
mult si ne facem pubertatea mai tarziu , cu atat suntem mai inalti (din principiu)

E acelasi lant de sinteza de la colesterol – porneste de la linia pregnenolol ,progesteron in

dorinta de a forma aldosteron . Dar este un baraj la 21-OH-aza , daca este forma cu pierdere de
sare , ins ca acel copil o sa aiba la nastere aspect de ICSR cu Na scazut , K crescut si renina crescuta,
ii lipseste aldosteronul si cortizolul, motiv pt care tb dg la nastere si tratate ca orice ICSR (cu
gluco/mineralocorticoizi). Pt ca ACTH creste se deriva sinteza catre androgeni in SR, avand o
cantitate mare de androgeni . Daca avem noroc si enzima functioneaza cat de cat nu se vor resimti
deficitele de aldosteron si de cortizol (omul nu va avea ICSR). Insa va suferi ca are ceva mai multi
androgeni – seaman cu sd de ovare polichistice

250
 251

Manifestari clinice

Tratamentul in HAC
Daca este forma cu pierdere de sare , este o ICSR primara , se trateaza cu gluco/mineralocorti toata
viata , inca de la nastere . Este musai sa administrezi si gluco/mineralo
•Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg
HC/m2/zi), in 3 prize
•La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
•Chirurgie plastica a OGE
•Forma nonclasica- ACO (se manifesta ca un sd ovar polichistic- femeia vine cu tulb de ciclu
si hirsutism ) –anticonceptionale orale

251
 252

TDS 46XY
•Testicule + ducte genitale interne/ externe ce nu sunt complet masculinizate;
hipospadiasul este cea mai usoara forma
•Cauze:
-Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
-Deficite enzimatice in sinteza testosteronului
-Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul testiculului feminizant
-Disgenezii gonadale

Sindromul testiculului feminizant= sindromul de rezistenta la androgeni

Omul nostru are testicul , ca are Y , insa nu arata ca barbat , chiar daca testicul si face
testosteron , nu are pe cine sa actioneze.
•Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip feminin
•Fiziopatologie: deficit al receptorilor pentru androgeni, deficit de 5 alfa reductaza(enzima
care transforma testosteronul in dihidrotestosteron – forma lui activa) Deci fie ca am defect la
receptor de testosteron , fie ca nu sunt in stare sa activez testosteronul.
•Nu se produce masculinizarea OGI sau OGE
•Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatelor mulleriene. Pubertate:
caractere sexuale secundare feminine, fara pilozitate
Alea interne ce s-au intamplat ? Nu s-au format , deloc, deci are un vagin in fund de sac , nu
are uter , nu are derivate mulleriene.
Deci 46 XY , are testicul , acesta fabrica anti-mullerian factor din celulele sertoli (deci
ductele mulleriene vor disparea). Are testosteron dar nu are ce face cu el , de aia nu isi face OGI
masculine (si OGE). De aceea prin lipsa de testosteron isi face OGE feminine (cele interne feminine
nu s-au facut din cauza factorului anti-mullerian).
Cand ne prindem de povestea asta ? Arata a fete. Te prinzi ca e o problema cand ? La
pubertate : o sa se faca aromatizare la estrogen (are nivelul de testosteron de barbat) si o sa creasca
sani , nu are par pe el deloc si are vagin in deget de manusa. Deci la pubertate o sa aiba caractere
sexuale secundare feminine fara pilozitate.

Receptorul pt androgen se gaseste pe X , motiv pt care femeia este purtatoare de boala .

252
 253

In orice amenoree primara ii faci un cariotip.

Aflii ca are 46Xy , sigur are testicule ( trb sa fie undeva in burta, nu au coborat). Fenotipul
este feminin.
Atitudine terapeutica in sindromul testiculului feminizant
•Mentinerea juridica si psihologica a sexului feminin 
•Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie endogena de estrogeni) risc de malignitate
este mic – o pastrezi pt sexualizare
•Castrare postpubertar (risc de malignizare) si substitutie estrogenica de ce nu ii dau
progesteron ? nu are sens

Caz clinic : CP, 17 ani 46 XY DSD, Sindrom de rezistenta completa la androgeni

•La nastere- organe genitale feminine
•Identitate de gen feminina
•La 6 ani –operata pentru “ hernie inghinala stanga”

•La 17 ani- internare pentru amenoree primara, absenta pilozitatii axilopubiene

•Cariotip 46 XY
•Ecografie pelvina: absenta OGI, gonada sugestiva de testicul in zona inghinala dreapta

Caz clinic: GT, 16 ani 46 XY DSD, Sindrom de rezistenta partiala la androgeni

253
 254

•La nastere organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris (pt ca raspunde la androgeni
partial)
•Identitate de gen feminina
•Cariotip 46XY
•La pubertate: dezvoltarea pilozitatii axilopubiene, amenoree primara
•Ecografia pelvina: vizualizeaza 2 gonade cu aspect testicular in canalul inghinal.

Intersexualitatea psihologica

Poza e facuta dupa ceva timp de tratament cu estrogeni (aici e doamna cu « papuceii lui »)

254
 255

Patologia gonadică masculină

Testiculul

Testiculele coboara in bursele scrotale si la adult au aceasta forma ovoidala si diam. longit
in jur de 4,5-5 cm.
255
 256

Dpdv structural avem:

- zona medulara: exista o multime de lobuli si in acesti lobuli exista unit morfofunctionala
a testiculului = tubul semnifier. Fiecare tub semnifier ajunge sa formeze ductele eferente
si toate ductele eferente formeaza corpul epididimului, coada epididimului si ductul
deferent

Ductul deferent duce spre o cale comuna de eliminare a urinei si a spermei.

Gonadele au functie endocrina si functia gametogenetica.

Histologie

Daca am face o sectiune prin tubii semnifieri vedem:

Pe margine sunt celulele care taptezeaza si sunt importante si in unui hormon (inhibina /
epididina?) care face feed-back negativ cu FSH-ul. si acesteau au si un rol de aparare.
Inauntru are loc spermatogeneza. Observati ca, pe langa tubii semnifieri sunt celulele
interstitiale care apar printre celulele Leydig. Care e rolul fiziologic al cel Leyidig? Secreta testosteronul.
Exista un efect paracrin al testosteronului: testsot secretata de cel Leydig trece in tubii
seminiferi si e f important in ultimele faze ale spermatogenezei. Cel Leydig sunt aproape de capilar pt ca
trebuie sa-si elimine secretia in sange.
Mai avem membrana bazala si dupa mb bazala ase vad stadiile spermatogenezei care pornesc
de la celule stem -> spermatocit primar, secundar, spermatii, iar la final spermatozoizi.

256
257

257
 258

Hormonii sexuali

Ce hormoni steroidieni secreta testiculul:

- testosteron
- androstendion
- atat la nivel testicular, dar mai ales la nivel periferic e enzima numita 5 alfa reductaza care transf
tesost in DHT
- exista alta enzima (CYP 18) care va transforma testost in estradiol

La ce e important DHT? Testosteronul e necesar ca sa poata sa se diferentieze din canalele Wolffiene

OGI masculine, iar DHT este necesar pt formarea OGE. Daca nu ai 5 alfa reductaza in cloaca, o sa fie OGE
fie feminine, fie ambigue.

258
 259

Controlul funcției testiculare

Reglarea e in principal prin feedback negativ.

La etajul superior sunt nucleii care sintetizeaza GnRH (gonadoliberina). Ea e secretata cu o
anumita amplitudine si o frecventa. La femei, daca nu apare aceasta secretie ritmica (stres, efort fizic,
medicamente) poate sa apara amenoreea hipotalamica, care e cea mai frecventa cauza de amenoree
secundara.

259
 260

Secretia ritmica de la niv hipof controleaza secr de fsh si lh. FSH actioneaza pe cel Sertoli si
stimuleaza spermatogeneza. La niv cel Sertoli e sintetizata inhibina. Cand sunt afectate cel Sertoli si tubii
semnifieri, scade sinteza de inhibina => FSH o sa creasca= > diag de insuf testiculara primara necesita
FSH mare pt diag si de multe ori e si LH mare pt ca LH este cel care stimuleaza cel Leydig (care sint
testost) si ele fac feedback neg la niv hipot si hipof (daca sunt afectate si cel Leydig => testost putin =>
creste LH). Asa stabiliti daca e insuf testic primara sau secundara. Daca e insuf testic => androgeni
testiculari mici (e o valoare prag sub care spunem ca e insuf testic).
Testost mic + LH mare, inhibina mica cu FSH mare => insuf testi c primara.
Invers, FSH / LH mici, cu inhibina mica/testost mic => insuf testic secundara.

Testosteron

Testsost e principalul hh. Pe langa el, testost mai produce si androstendion, DHT si estradiol. Mai
produce si cant mici de precursori : DHEA (nu ai cum sa ajungi la androstendion fara DHEA). Mai produce
si inhibina.
Testost circula legat, dar ne intereseaza si testost liber si cel biodisponibil.
Testost legat: 90 si ceva % e legat de o globulina specifica (SHBG = sex hh binding globulin –
leaga estradiolul si testost). Intr-un proc mai mare circula legat de albumina si o fractie f mica (max 3%) e
testost liber.
Sigur ca cel activ e testost liber.
Testost actioneaza pe rec. nucleari (asa fac toti hh steroidici, dar pt estradiol exista si receptori
membranari).
Toti hh polipeptidici au hh membranari.
Si vit D e hh sterolici => act la nucleu

Testost biodisponibil = liber + legat de albumina.

260
 261

Femeia are menopauza = nu e fertila si nu are secretie hormonala. La barbat, fenomenul asta
poate fi usor, nu mereu manifest, si la 90 de ani barbatul poate fi fertil si sa aiba testost. La 70 anu
testost biodisp e semnific mai mic fata de 20 de ani.
Testost e f imp in VIU pt ca formeaza OGI. La fel ca androstendionul, testost e un hh anabolizant,
deci formeaza masa musc si osoasa.
Alti hh anabolizanti, in afara de androgeni: GH, insulina.
De asemenea, este important in spermatogeneza prin efectul paracrin (testosteronul) –
sintetizat local si ajunge in tubii semniferi.
Prin 5 alfa reductaza se formeaza DHT: in VIU diferentiaza OGE, determina cresterea prostatei,
iar in viata adulta influenteaza cresterea prostatei (=> medicam ce o inhiba in hipertrof de prostata).
DHT este cel care favorizeaza foliculul pilos => pilozitate crescuta si acnee.
Estradiolul sint in cant mica in testicul, dar mai ales apare prin conversia periferica. El
actioneaza: in creier e aromataza. Testost se sint in sapt 8. Testic cum apare si sint testost, care prin
estradiolul care se formeaza prin aromataza in creier va influenta formarea creierului.
Acesti hormoni sunt importanti si in resorbtia osoasa. Testost are nevoie, ca sa inchida epifizile si
de aromataza.
Daca e un raport inadecat testost/estradiol => ginecomastie.
Estrogeni multi => efecte vasculare

Metabolism

Metabolizarea se face la nivel hepatic si la nivel renal.

Atat pt ovar cat si pt testicul, dpdv clinic, nu avem nevoie de analize. Daca urmarim barbatul
clinic, putem sa vedem daca are sau nu probl legate de sexualizare. Probl legate de fertilitate se diag prin
analize.

261
 262

Evaluarea funcției testiculare

• Caractere Sexuale Secundare:
- apar la pubertate
- 1. dezv OGE (penis, scrot): important sa aiba o deschidere la niv glandului a uretrei;
hipospadias => afectarea sexualizarii; lungime de minim 7 cm pt penetrare
- 2. Pilozitatea sexuala la niv pubian: trebuie sa fie sub forma de romb. Trebuie sa aiba
neaparat pilozit pe linia alba. Daca e doar triugi => e nasol
- 3. Pilozitate pe fata – obligatoriu. Nu e obligatoriu pe spate, piept etc.
- 4. Vocea: trebuie sa fie ingrosata
- 5. Mai multa masa musculara comparativ cu masa grasa
- 6. Diam biacromial mai mare ca cel bitrohanterian
Daca totul e normal: activit sexuala normala, are dorinta (libido), are erectii normale
(peste ½ din cazuri in care e stimulat sexual => erectie) si nu are nici tulb de ejaculare.
Trebuie intrebat daca are copii.

• Examen clinic OGE (Lungime Penis Elongatie Max)

Cu orgidometru comparam dimensiunile testiculare.
E important ca testic sa fie simetrice si sa nu simti altceva in bursa scortala (lichid,
epididim, formatiuni testiculare etc.)

• Spermograma + Spermocultura
Cand totul e ok, pacientii vin pt. probleme de fertilitate. Il punem sa faca spermograma.
Daca pe spermagrama sunt prea multe leucocite face si spermocultura.

• Testosteron Total, Testosteron Liber, SHBG (pot fi afectiune hepatice care modif cant SBG),
E2 (estradiol)

• FSH, LH
Daca astea de sus sunt normale, pac e ok in general.

• Teste dinamice: hCG, GnRH

Daca avem un FSH mai mic, un LH mai mic si testost mai mic, spermograma nu e grozava
=> facem teste de stimulare => folosim hCG (care seamna cu LH). Daca ii dau hCG ar trebui sa
creasca testost. Nu creste suficient => problema
Cand faci test cu GnRH => sindromul Kallman. Afectarea e la niv neuronilor ce sint
gonadliberine. Daca GnRH nu ajunge in hipof => LH si FSH mici. Daca adm GnRH si hipof e
normala => vor creste FSH si LH. Daca nu cresc => afectarea nu e la niv hipotal, ci hipofizar. Intr-
un sdr Kallman, daca vreau sa-l sexualizez pot sa folosesc pompe de GnRH (3-6 luni) si stim
spermatogeneza

262
 263

• Cariotip (Test Cromatina Barr)

Il facem cand banuim ca pacientul are insuf testic primara (cea mai frecv e Klinefelter).
Femeia are test barr poz, barbatul neg, Klinefelter poz.

• Biopsie testiculara
Nu se face pt. diag. Se face de multe ori in scop de tratam. Avem pacienti cu
azoospermie, la care FSH si LH sunt in limite normale. ma gandesc ca afectarea e la niv ductelor
si de-asta nu ajung spermatozoizii in liq spermatic (facut de vezic seminale si prostata). Fac
biopsie ca sa pun in evidenta spermatozoizii si ii pot recolta eventual ca sa fac tehnici de
reporducere asistata (bag spermatozoizii direct in ovulele pac). Poti face biopsie de la copii cu
Klinefelter si pot face copii prin inseminare.

263
 264

Hipogonadism
Hipoandrogenism, Infertilitate masculină

Mereu cand e patol testic ne gandim la hipogonadism. Exista si hipogonadism cu deficit

de androgeni si spermatogeneza, dar exista, mai ales in formele centrale, eunucul fertil (nu are
LH dar are FSH) sau un barbat care are LH dar nu are FSH (=> nu are spermatogeneza). De multe
ori insa sunt comune deficitele.

Cauze duale:
- hemocromatoza: pac cu talasemie majora => infiltrare cu fier => infiltrare centrala dar si
testiculara
- varsta: afectare si centrala si periferica
- alcool: afecteaza si creierul dar si testic
- ketoconazol inhiba steroidogeneza => e folosit in Cushing

264
 265

Insuf primara:
- mereu ne gandim la Klinefelter: vedem un FSH mare, testicule mici si dure (sub 2 cm), facem
cariotip
- criptorhidism ce nu a fost tratat la timp: testic tre sa stea la temp mai mica ca cea interna, daca
raman in abd e afectata spermatogeneza + risc mare de cancer testicular
Insuf secundare:
- bolile cronice: cele mai frecvente

Le citesti pe toate in tabel.

Hipoandrogenism prepubertar
Eunucoidism
- infantilism genital cu penis mic si scrot hipoplazic, ce nu
prezinta incretituri si pigmentare carcteristica
- masa musculara scazuta (umeri si pectorali), distributie
prepubertara a tes. adipos (predominant fata, piept si
glutei); membre excesiv de lungi (anvergura bratelor
depaseste inaltimea; distanta pubis-sol superioara celei
pubis-vertex; Voce inalta datorata hipodezvoltarii
laringiene)
- dimetru biacromial egal cu cel bitrohanterian, mai mult
tesut adipos ca musc, pilozit sexuala mai putin evidenta,
OGE cu aspect infantil

Semne și simptome sugestive pentru deficitul de testosteron la bărbați scăderea

dorinţei şi activităţii sexuale
- reducerea erecţiilor spontane
- disconfort la nivelul glandei mamare, ginecomastie
- reducerea pilozităţii corporale, a feţei (bărbierit rar)
- testicule mici, <5ml
- incapacitatea de procreere (oligo-, sau aspermie)
- scădere în înălţime, DMO (densit minerala osoasa) scăzută, fracturi spontane
- scăderea rezistenţei şi tonusului muscular
- valuri de căldură, transpiraţii – ca la femei

Insuf testic, mai ales prepubertara e cauza de osteop secundara.

Semne şi simptome asociate cu deficitul de testosteron la bărbat, mai puţin specifice

265
 266

- scăderea energiei, motivaţiei, iniţiativei, agresivităţii, a încrederii în sine, a stării de

bine
- tristeţe, stări depresive, distimie
- tulburări de memorie şi concentrare
- tulburări ale somnului
- anemie uşoară (normocromă, normocitară)
- creşterea IMC, a adipozităţii corporale
- scăderea performanţelor fizice şi în activitate

EVALUARE

Avem clinica + testost < de 200 ng/dl => hipogonadism => dozez LH:

266
 267

- LH mare: insuf testic primara

- LH mic / normal: insuf testic secundara

Clinica sugestiva + testost > 350 ng/dl (SI NU FACE TRATAM CU ANDROGENI) =>
excludem hipogonadismul

Borderline: clinica + testost 200-350 => repet testost plasmatic sau fac testost liber si in
functe de valoarea testost liber zic daca e normal sau insuf testic.

Daca am clinic + testost < 200 => tratament substistutiv

Terapia hipoandrogenismului masculin

1940 subdermal testosterone pellet implants,

1954 intramuscular testosterone enanthate,
1977 oral testosterone undecanoate,
1992 scrotal testosterone patch,
1995 and 1998 Ľ transdermal testosteronepatches,
2002 transdermal testosterone gels,
2004 buccal testosterone and intramuscular testosterone undecanoate.

Copil cu insuf testic secundara (deficit GnRH sau FSH / LH) => fac tratament fie cu GnRH
(Kallman), fie dam FSH si LH. Se face tratam pt. 2-3 (mai intai FSH si apoi LH – pt ca am sansa ca mai itnai

267
 268

sa-i cresc testic si apoi apare fertilit).Daca am insuf testic primara si fertilit nu e o optiune => se face
tratam substist cu androgeni.
La adult, tratam se face cu androgeni. Putem sa-i dam un hCG care stim sint de testost locala =>
stim spermatogeneza.
Androgenii se metab hepatic => nu dam tablete (risc de ciroza, cancer etc.)
Noi folosim gelurile si produse injecabile. Nu putem da produse inj retard unui tanar cand il
sexualizam, pt ca ne terbuie doze mici de androgeni ce trebuie date in cant crescatoare (ca sa nu faca
ginecomastie). La un adult cu deficit de androgeni se da testost undecanoat (Nebido) injectabil
intramusc (eficienta pt 3-4 luni)
Ce grija trebuie sa avem:
- sa aiba testost scazut
- sa faca un tuseu rectal, PSA – obligatorii
- urmarim hematocritul (poate creste => face tromboza)
- profilul lipidic – sa il mentinem in limite normale

Disfuncția erectilă
Nu e capabil de erectie si nu o poatementine pt a avea un act sexual in > ½ cazuri.
MECANISM
• vascular:
- sildenafil, taldalafin - ajuta
- injectii cu PG – ajutau si ele
- DZ: are afecatare vasc si neurologica
• neurologic
 AVC
 afectare medulara sacrala / lombara
 alcool, droguri
• hormonal
 deficit testost: ca sa il eliminam, dozam testost, estradiol, FSH, LH si un
prolactina (poate fi crescuta si da disfct sexuala); si hiper/hipotir poate duce
la disfunctie erectila (hipertir e f agitat, nu se concentreaza, ala hipo e lent);
si ala cu Cushing are probleme de erectie
 tinerii care iau androgeni
• psihogen
 primar: tanar care nu stie despre ce e vorba si se sperie
 secundar: disfunctie erectila si nu are curajul sa discute de problema lui =>
poate sa apara componenta psihogena

CAUZE ENDOCRINOLOGICE
- Hipogonadism Primar
- Hipogonadism Central
268
 269

 Cele 9 “I”
 Hiperprolactinemia
- Diabet zaharat (tip I si II)
- Hipo / Hipertiroidism
- Hipo / Hiper Coriticism
- Hepatopatia
- Insuficienta renala cronica (uremie)

EVALUARE
• Hemoleucograma, Profil Inflamator
• Glicemie; HbA1c
• AST, ALT
• Creatinina, Uree
• Colesterol Total, LDL, HDL, Trigliceride
• Testosteron Total, Estradiol, LH, Prolactina, TSH, (Cortisol, ACTH)

TERAPIE
• INIHIBITORI FOSFODIESTERAZA CLASA 5 (oral)
 Sildenafil
 Tadalafil
 Vardenafil
• PROSTAGLANDINA (injectabil)
 PG-E1

Criptorhidie

• Absenta unilaterala sau bilaterala a testiculelor din scrot

269
 270

• 2-4% din nn la termen de sex masculin

• 30% din nn prematur
• 50% se rezolva spontan
• 0.3-1% la tineri adulti
De multe ori e vorba de un testicul retractil. Cum va dati seama? Cand aveti mana rece
apare reflexul cremasterian. La baie, cand e cald si copilul e relaxat, puteti sa vedeti cum
coboara si simtiti testiculele in bursele scrotale.
Sdr vanishing testicles = se formeaza testiculul in ViU si apoi dispare, nu-l vezi in bursele
scrotale. De cele mai multe ori sunt la niv canalului inghinal. Unele pot ramane in pelvis (trebuie
neaparat operat si scos)

Examen clinic:
- Pot exista semne de hipoandrogenizare

Laborator:
- Testosteron plasmatic, gonadotropi – normali
- (Test la hCG pozitiv)

Imagistic:
270
 271

- Ecografie, CT, Laparoscopie

Complicatii:
• Hernie
• Traumatisme
• Torsionare
• Neoplazii (2.5-8x)
• Infertilitate
Tratament:
Medicamentos: intre 6-24 luni; rezultate in 10-20% din cazuri
- hCG 3000 u/sapt, 6-8 sapt – coboara testiculul
- GnRH intranazal pulsatil 4 saptamani – coboara testic

Chirurgical: orhidopexie – coboara testic chirurgical

Ginecomastie
• Crestere a glandelor mamare datorata proliferarii benigne a tesutului glandular la
barbat
• Diferentiata de proliferarea adipoasa (= adipomastie = tesut adipos)

271
 272

CAUZE
• Fiziologica: neonatala, pubertara (mai ales la baiati grasi)
• Exces Estrogenic
 terapie estrogenica, tumori C Sertoli/Leydig sau adrenale (rar), tumori ce
produc hCG; Cresterea activitatii aromatazelor (obezitate, varsta)
• Reducerea efectului androgenic
o Hipogonadism, insensibilitate la androgeni (rar); farmacologica (Inhib
5AlfaReductaza, Spironolacton)
• Patologii sistemice
• Idiopatica
• Neoplazica: cancer de san

Ginecomastia poate sa afara cand e afectat raportul testost / estradiol. Fie nu am

suficient testost (insuf testic primara/secundara – ex Klinefelter, prolactinom) sua testost e
secretat dar sunt prea multi estrogeni (T SR care secreta estrogeni) sau anumite medicam care
inhib sint de androgeni si dau ginecomastie.
La adolescenti, ginecomastia poate sa dispara. Nu avem medicam foarte eficiente:
testosteron local (gel) sau SERM (tamoxigen, raloxifen). Daca vin taziu si test adipos depaseste
cu 4cm areola => singura posibil eficienta de tratam e chir plastica.
Trebuie sa dozez: testost, estradiol, FSH, LH, prolactina, beta-HCG. Hh tir si SR nu prea ii
cer ca imi dau seama daca e o patol. De asemenea, fac ecografie si daca ceva nu e ok =>
mamografie.
Exista cazuri rare de prolactinoame la barbati cu galactoree.

Neoplazii testiculare
• 1-1.5% din neoplaziile sexului masculin
• 5% din tumorile aparatului urogenital
• 3-6 cazuri noi in 100,000 barbati/an in tarile occidentale

272
 273

• incidenta maxima in a IV-a decada pentru tumori seminomatoase pure si in a III-a

decada pentru tumori non-seminomatoase
• asociere de tip familiar

Clasificare tumorilor testiculare

Sa stiu ca se clasif in tumori germinale sau non-germinale.

Masa scrotala unilaterala, de obicei nedureroasa sau descoperita accidental in curs de

evaluari radiologice
• 20% din cazuri au ca prim simptom durerea scrotala
• Ginecomastie in 7% din cazuri si este mai frecventa in tumorile non-
seminomatoase
• Lombalgie / Pubalgie in 11% din cazuri
• Reducerea volumetrica a testiculului poate preceda aparitia tumorii

273
 274

MARKERI
o AFP
o hCG
o LDH (indicator aspecific de crestere tumorala - Metastaze)
o Fosfataza Alcalina (optional)

ECOGRAFIA TESTICULARA
o Trebuie efectuata la barbati tineri fara masa palpabila scrotala dar care prezinta
limfoadenopatii retroperitoneale sau mase viscerale abdominale
o Trebuie efectuata la barbati tineri cu Ginecomastie sau valori crescute ale
Gonadotropinei Corionice Umane (hCG) or sau Alfa-Feto Proteinei (AFP)
o Recomandata pentru follow-up la pacienti cu risc crescut (criptorhidie, insuficienta
gonadica primara)

Pt. diag, facem biopsie si sunt tratate de urologi.

Doping
o Varsta liceului: 4-6% din baieti si 1-2% din fete au folosit macar 1 data substante
anabolizante
o Numar mare de molecule disponibile

274
 275

o Cele mai utilizate: Testosteron, Nandrolon (Deca-Durabolin), Stanozolol (Winstrole),

Methandienon (Danabol), Methenolol

EFECTE ADVERSE
• Citoliza hepatica (cresterea transaminazelor, hepatita), carcinom hepatic (compusi
orali)
• Tensiune mamara sau ginecomastie (compusi aromatizabili)
• Infertilitate / Azoospermie
• Eritrocitoza
• Sindrom de Abstinenta

Patologia gonadică feminină

Ovarul

Sunt 2, asezate in pelvis, foarte aproape de cel 2 tube care au niste franjuri care prind ovulul,
care se intalneste cu spermatozoidul in trompa, se formeaza oul/zigotul.

Structură

275
 276

Are o corticala foarte mare (la testicul e doar albugineea). Zona medualara e f mici, in principal
stroma si vase sanguine/limfatice. In zona corticala e unit morfo-funct a ovarului = foliculul ovarian:
1. Foliculul primordial = apare inca din VIU, inca din VIU are loc un proces de atrezie foliculara, ai
fetita are aprox 400 000 foliculi primordiali la nastere. Cand intra la pubertate, din acesti foliculi
primordiali incep sa fie selectati unii foliculi care evolueaza spre
2. Folicul primare: trecerea de la folicul primordial la folic primar nu e dependenta de gonadotropi.
Sunt alti factori locali care determina terecere. In mijloc e ovulul, in jurul caruia sunt 1-2 randuri
de cel granuloase. Daca exista secr de gonadotropi, acestia, mai ales FSH vor determina ca din
foliculii primari sa apara folic secundari
3. Folic secundari: un nr mult mai mare de cel granuloase, dar si celule tecale (teaca int si ext). In
mij e ovulul. Incepe incet cu incet sa apara o cavitate in care va fi liq folicular, care esential pt
hranirea ovocitului. Unul din multii foliculi care au inceput aceasta dezv va fi selectat si va fi
folicul tertiar (de Graaf) si in fiecare luna aprox, apare un astfel de folicul
4. Folic de Graaf: celule granulease, celule tecale (teaca interna, externa), zona pellucida, ovocit in
mijloc, lichid folicular.
Daca are loc ovulatia, focilul de Graaf se transf in corp luteal (galben). Acesta are celule granuloase si
tecale care vor sintetiza lucuri diferite. La inceput, celulele tecale sintetizeaza androgeni, celulele
granuloase – estrogeni. Aceste celule, fie tecale, fie granulare secreta si progesteron si estradiol.
Secretia de estradiol dureaza tot ciclul menstrual.

Daca nu are loc fecundarea si nidarea, acest corp progestativ se autolizeaza. El dureaza in
general cam 14 zile. Variatia unui cilclu menstrual e data de faza foliculara si nu de faza luteala, care
de obicei e de 14 zile. Aceasta autolizare => corp albicans.

Pe langa astea, sunt o multime de folicule atretici: nu sunt foliculi dominanti, nu au fost selectati
sa evolueze. Ei sint si androgeni si estrogeni.

276
 277

Foliculogeneza

Per total, foliculogeneza dureaza cam 150 de zile. Se incepe cu trecerea folic primordiali in folic
primari. Folic primari pot creste, sunt selectati cand ajung la 2-3 mm si, maturarea unuia dintre ei, are
loc fix in faza foliculara a ciclului menstrual.

Ovulație
• Imagini obtinute in timpul unei histerectomii laparoscopice la o
femeie de 45 de ani de catre Dr Jacques Donnez

277
 278

• Durata procesului : 15 minute (se credea ca expulzia ovulului este un eveniment brusc)
• Ovocitul, zona pellucida si celulele foliculare ce inconjura ovocitul (corona radiata) sunt
expulzate

Hormonii ovarieni

2 tipuri de celule: tecala si granuloasa. Intre ele e o mb bazala si in aceasta exista niste zone care
pot permite trecerea hh din cel tecale in cele granuloase.
Cel granuloase au mai ales rec pt LH si Lh e cel care va stim sinteza la niv. lor pana la niv. de
androgeni (androstendion, testosteron). Acesti androgeni vor trece prin feresterele acestea din mb
bazala in cel granuloasa, care are multi rec. pt fSH, care stimuleaza act aromatazei, care va transforma
testost in 17 beta estradiol si va transf androstendionul in estrona. Exista, deci, hh estrogeni (in principal
estradiolul format din testost, estrona care apare din androstendion; exista si estriolul care e un
metabolit al estronei si estradiolului). Estradiolul este pur si e sint la niv. ovarian. Estrona e sint si in ovar
dar poate sa apara si in afara lui, prin covnersie periferica pt ca androstendionul mai e sint de CSR.
In organismul unei femei trebuie sa fie un raport clar estradiol/estrona, tre sa fie mai mult
estradiol. Daca se modif raportul, poate fi afectata eliberarea de gonadoliberine si pot aparea tulb de
ciclu menstrual => anovulatie, manifestata fie prin amenoree, fie prin sangerari disfunctionale.
Androgeni: testost, androstendion, DHT (in ovar), DHEA (necesar ca sa ajungi la androstendion).
De asemenea, sint progest. El e sint putin in primele faze ale ciclului menstrual (adica, de
celulele tecale ale folicului). Ele in prima faza sint androgeni care se transf in estrogeni. Daca are loc
ovulatia si aparitia corpului progestativ (din folic de Graaf), atunci sinteza o sa fie prioritara pe
progesteron si o sa continue si sint de estradiol.

278
 279

Ce mai secreta ovarul? Dintre hormonii peptidici pe care-i secreta e AMH. AMH e sint de cel
granuloase si se face o corelatie intre nivelul de AMH si ??? 1:17. Daca o femeie are 30-40 ani si vrea sa
vada daca mai are foliculi viabili si cati sunt si daca poate fi stimulata ca sa faca copii, dozarile pe care le
facem sunt estradiolul si AMH. AMH normal = rezerva foliculara. AMH mic = nu are rezerva foliculara si
nu poate rasp la tratam. Pe langa AMH, cel granuloase pot sint si inhibina (A, B).
Ce urmarim: estradiol, porgest, gonadotropi. Cerem androgeni daor daca are menifest de
hiperandrogenemie.

Fiziologia ciclului menstrual

279
 280

Ce e ciclu menstrual? Este perioada de timp de la prima zi a unei menstruatii pana la prima zi a
urmatoarei menstruatii.
In principiu 25-30% din femei au aceasta dist de 28 de zile. Altele pot avea 27 zile, 30 zile etc.
Limita de jos a N e de 24 zile. Limita de sus e de 36 zile.
Dc e important? Cand vine o pac cu tulb ale ciclul menstrual, o rugam sa ne arate un
calendar in care si-a notat prima zi de menstra. E aproape imposibil sa ai menstra in aceeasi zi a lunii.
Poate sa zica ca are 2 menstruatii pe luna: daca are la 26 de zile, e posibil. Poate sa zica ca aiba o luna
fara (daca are 36 de zile, se poate)
Daca depasete limitele, atunci cand ea a avut un anumit pattern (pt. ca sunt femei care spun ca
aveau la 29 de zile mereu, dar acum au la 36 zile), faptul ca si-a modif patternul poate fi o problema.
Daca are mai putinde 6 menstruatii intr-un an = oligomenoree.
3 luni consect fara menstruatie, nu e menstruatie = amenoree secundara.
Nu a avut niciodata menstruatie = amenoree primara. Asta trebuie sa se si asocieze cu niste
semne de pubertate intarziata. In principiu, daca o femeie are sani, pilozitate sexuala normala si nu are
menstruatie si vine asa la 20 de ani, ar putea sa nu aiba uter (sdr Rokitanski) / malformatii. De obicei,
decalajul dintre mom cand incep sa se dezv sanii si prima menstruatie e de 2 ani.
Menstruatie = perioada de sangerare, ce poate dura 2-7 zile. Aici e f imp sa ne zica daca mereu a
avut menstru de 7 zile abundente si recent are de 1-2 zile si e sub forma de spotting, poate fi o
problema.
Cand are modif ale menstruatiei / ciclul menstrual => anamneza ca sa vedem ce se intampla

280
 281

Modificari in cliclul menstrual:

- endometriale
- folicul ovarian
- hormonale

1. Endometrul
In prima imag e o curba a temp bazale, care merge cu progesteronul.
Ciclul menstrual incepe cu per de sangerare / menstra.
Menstruatia apare pt ca la sf unui ciclu menstrual scad estrog si progest. Endometrul are
un strat bazal, apoi unul superf. Cel care creste in ciclul menstrual, e stratul super.
Stratul superf are niste artere care il hranesc, insa aceste artere au niste sfinctere
situate intre statul bazal si stratul superf si sunt dep de variatiile hormonale. Cand sunt hormoni
(estrogeni, progest), ele sunt deschise si permit ca sangele sa irige stratul superf al
endometrului. Cand scad, se inchid sfincterele => ischemie => necroza => stratul superf al
endom se elim. Asta se intampla in cele 2-7 zile ale menstr. Apoi, stratul superf creste sub
influenta estradiolului, care detemrina o proliferare a stratului superf al endometrului.
Daca am imparti ciclul menstrual dupa cum se modif endom: faza prolif (sub infl
estradiolului: prolif stratului superf), faza secretorie (explicata prin cresterea nr de glande din
endoemtru si prin modif endometrului, de tip secretor, care sa permita nidara, iar aceasta faza
e dependenta, pe langa estrogeni, si de progesteron => daca n-am niv normal al progest => faza
secretorie nu e ok => endom nu e ok).

2. Foliculul ovarian + hormonii

CE se intampla cu foliculii in prima faza? Foliculii, care au fost selectati cu mult timp, din
ei e selectat foliculul dominant = cel care are ceva mai multe cel granuloase : fiecare cel are mai
multi rec pt FSH => FSH ar merge pe o cant mai mare de celule => stim crestererea cel
granuloase si sint de estradiol => acest folicul mai bine echipat incepe sa sint o cant de estradiol
ceva mai mare (are mai multe cel gran, mai multa aromataza), estradiol care va prelua
conducerea; daca la inceput am FSH mare si estradiol f mic, cu cat creste foliculul si s-a selectat
folic dominant, cu atat in mom in care creste sint de estradiol, fSH o sa scada. Foliculul
dominant are multe celule => e suficient FSH, dar pt ceilalti nu e suficient => ceilalti devin
atretici. Deci in primele faze ale ciclului menstrual, pana la ovulatie, adica in faza foliculara e
acest joc interesant prin FB- intre fSH si estradiol.
Ce se intampla la mij ciclului menstrual? Arre loc ovulatia, care e declansat de cresterea
estradiolului. La un anumit niv al estradiolului nu mai e FB-, ci am FB+, deci se schimba FB.
Cresterea estrad va det cresterea FSH si mai ales LH. Acest proces dureaza cam 36 h. Creste LH.
In mom incare Lh a crescut => ovulatie si ca urmare a ovul, folic de graaf se transf in corp
progestativ / luteal. Lucrul acesta se va intampla in faza luteala.
In faza luteala ce se observa? Incepe sa creasca secr de progesteron si continua si creste
si secr de estradiol. Daca nu a avut loc fecundarea, se autolizeaza acest corp progestativ si scad
mult estrad si progest, se inchid sfincterele, apare urmatoarea mesntra.

281
 282

Foliculul creste pana la ovulatie cu cam 2 mm/zi. Ceea ce inseamna ca atunci cand are
loc ovulatia, el ajung ela vreo 18-20 mm si e vizibil, motiv pt care, in mom incare se discuta de
de morfologia ovarului (vizibila la eco transvaginala), daca e un ecografist neginecolog si nu
intreaba cand a avut ultima menstruatie, poate sa spuna ca e un chist pe ovar => eco
transvaginala se face in primele zile ale ciclului menstrual (zilele 3-5, imediat dupa menstra) ca
sa nu am formatiuni > 1cm.

• Kisspeptin = ligand al
receptorului GPR54 (G Protein
Coupled receptor 54)

• GPR54 localizat la nivelul

neuronilor secretanti de
GnRH

• Moduleaza secretia GnRH via

sistemul kisspeptin/GPR54 .

Cum e reglat ciclul menstrual

Pot sa fie hormoni:
- glucocorticoizi: stres =>
modificari
- leptina: hh sint de test adipos
- grelina: sint de stomac
- peptidul Y: sint in intest

Toti astia intervin in apetit,

echilibrul ponderal. Grelina e orexigen, iar PY e anorexigen.
La niv creierului e o zona cu mai multi neuroni ce secreta un hh numit kisspeptina, ce e
influentata de tot felul de factori externi / interni. Trebuie sa exista gena care sint kisspeptina si un
receptor pt ea. Dac anu are rec => apar deficite ale expresiei kisspeptinei. Aceasta moduleaza, prin rec.
ei, elib de gonadoliberine (GnRH).

282
 283

Evaluarea funcției ovariene

• Examen clinic cu stadializare Tanner
 caracteristicile ciclului menstrual; fertilitatea
 Tanner se refera la stadiul de dezv al sanilor
 sanii trebuie sa fie B5 (areola pigmentata, mamelon format si tesut mamar ce
depasete areola; dimens sanului nu conteaza)
 in asimetriile de sani nu se fac tratam hormonale, ci se asteapta sa treaca
adolescenta si se face chir estetica
 trebuie sa ne mai uitam la pilozitatea sexuala (pilozit pubiana), ce trebuie sa
fie sub forma de triunghi; disparitia spontana a pilozit sexuale poate
semnifica: ICSR asoc cu insuf ovariana (pt ca nu are androgenii secretati de
cele 2). Daca pilozit e pe abd, in jurul sanilor, pe spate, coapse, fata si calit
pilozit e modificata (fir gros si pigmentat) => hirsutism, ce semnifica o cant
mai mare de androgeni sau o sensibil mai mare a folic pilos la androgeni
 caract cilului menstrual
 menarha
 duarata cea mai scurta si cea mai lunga, media pt menstruatie
 tulburari ale ciclului menstrual: nu a mai avut, a fost mai frecv,
sangerari abundente, in ce context (daca e scurta si cu o cantitate
foarte mica, pana la absenta, poate fi un chiuretaj sau sarcina =>
sinechie uterina)
 daca a luat medicam
 daca menstruatia e dureroasa sau nu = dismenoree; peste 25% din
femeile cu menstruatii foarte dureroase pot avea endometrioza
 fertilitatea
o daca a avut vreo sarcina
o daca sarcina s-a terminat cu o nastere
o greutatea copilului la nastere
o fat macrosom = risc ca mama sa faca mai tarziu DZ
o daca a intrerupt sarcinile: interupere benevola + tulb ciclu menstrual
= sinechie uterina; daca a avut nenumarate intreruperi => fertilit buna
o avort spontan
 secretii din san: orice secretie in afara de sange proaspat = galactoree; un
semn important = galactoree + amenoree secundara = prolactinom; alt semn
important: femeia a nascut + agalactie (nu poate alapta) => sdr Sheehan;
sange proaspat, noduli la niv sanlilor, adenopatie laterocervicala, modif
tegument => trimitem la oncolog
 alte operatii: extrauterine, chiste ovariene

283
 284

Daca e normal sexualizata, ciclu menstrual regulat => e f putin probabila patologia. Ea
vine si nu e sigura daca poate face copii. O intrebam daca a incercat. Trebuie sa incerce cam 1
an. De-abea dupa un an putem sa discutam. Daca femeia a tot incercat si nu a reusit, nu mai
asteptam si atunci facem teste pt. ovulatie.

• Teste pentru documentarea ovulatiei:

 evaluarea peak de LH urinar
 cand are loc descaracarea de LH => apare in urina => reactie in urina
care modif culoarea betisorului => a fost ovulatia
 ecografie transvaginala
 urmarim cresterea folicului sa vedem daca ajunge la foli de Graaf
 dozarea progesteronului z 21(aprox a 7-a zi dupa ovulatie)
 trebuie facuta cand e val maxima a progest => 21 zile (z 7 dupa ovul)
 de obicei, trecem cam 3 probe (3 zile la rand sau o zi da-o zi ba)
 daca valorile sunt normale => femeia respectiva a avut ovulatia
 depinde cand ii cer sa faca aceasta dozare de progesteron!!! Se face
aprox a 7-a zi dupa ovulatie. Daca are ciclu la 24 de zile => ovuleaza in
ziua 10 => trebuie sa ii dozez progest in ziua 17. Daca are menstruatie
la 34 zile => ovulatie in ziua 20 => dozare de progest in ziua 27

Daca se apropie de 40 de ani, are casa, masa si a zis ca e timpul sa faca copil, noi trebuie
sa facem un test prin care sa documentam rezerva foliculara.

• Teste pentru documentarea rezervei foliculare (se fac in prima faza a cilcului
menstrual – zilele 3-5 ale ciclului menstrual):
 Estradiol (ziua 3-5 faza foliculara)
 FSH (ziua 3-5 )
 AMH (ziua 3-5)

284
 285

Ovarul
Amenoreea
2 cauze de amenoree fiziologica: sarcina, menopauza. In rest, amenoreea e patologica.
Amenoree primara = femeia nu a avut niciodata menstra
Amenoree secundara = a avut ciclu regulat pana la un moment, cand au aparut tulb de ciclu
menstrual sau dintotdeauna de la menarha a avut menstruatii neregulate (fie oligomenoree, fie
perioade de amenoree secundara, adica mai mult de 3 luni consec nu a avut menstr)

• Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau lipsa menstrelor cel putin 3-6 luni
consecutiv (secundara)
• Cauze:
-hipotalamice
-pituitare
-ovariene
-anatomice-uterine

Hipotalamice : avem neuroni care sintetizeaza kisspeptina, gonadoliberina.

Hipotal tre sa functioneze bine. Orice hormon trebuie sa aiba o anumita ritmicitate.
In nanismul psihosocial e afectata eliberarea pulsatila de GHRH.

Hipof tre sa fie indemna : sa functioneze cel care sint FSH, LH sa aiba rec pt GnRH. Aceste cel
sint FSH si LH in fct de cum e elib GnRH si act pe ovar.

Ovarul tre sa fie functional ca sa sint hh sexuali implicati in fB (estradiol, progesteron)

E nevoie sa existe un uter normal, cu o cavitate uterina, cu un endometru care sa treaca din
faza proliferativi in cea secretorie, daca nu e sarcina apare menstra etc.

Tulb pot sa apara la oricare din aceste niveluri.

285
 286

Daca vine cu amenoree secundara, tre sa excludem sarcina in primul rand.

Ne intereseaza dpdv clinic urmatoarele lucruri :
1. Tot ce e eval fct ovariene:
a. cum e sexualizata
b. date legate de ciclu menstrual

286
 287

c. date legate de fertilitate

d. operatii
2. Daca a fost intr-o per stresanta
3. Modif mari de greutate, mai ales scadere mare in greutate. Pt scaderea mare in greutate,
ne sugereaza niste tulb de alimentatie (cum e anorexia nervosa unde apare mereu
amenoreea). Si cresterea in greutate poate fi o cauza de afectare a secr fiziol de GnRH si
poate sa apara amenoree
4. Efort fizic extenuant (gimnastica, canotoare), medicamente ce amelior masa musc forta
5. Anticonceptionale: daca a luat, daca a facut pauza (dupa ce le intrerupe, poate sa aiba o
per scurta de amenoree = amenoree fiziologica functionala post-pill
6. Daca a observat tulb de ciclu menstrual legate de chiuretaj uterin => afectare de tract
7. Galactoree
8. Pilozitate : mai ales daca are piloz sex in exces (hirsutism) sau diminuare a pilozit
sexuale
Ce facem mai departe:
Indiferent daca are sau nu galactoree, dar mai ales daca are galactoree, facem dozare de PRL
si TSH. Dc TSH? Pt. ca pot fi insuf tiroidiene sau la debutul unei hipertiroidii. Daca ele sunt
modificate, ce facem.
Daca PRL e mica nu e probl, dar daca e mare (>100 mai ales) si are amenoree, galactoree,
PRL mare, ne gandim la prolactinom => RMN hipofizar. Daca e amenoree secundara prin
prolactinom => dam agonisti dopaminergici. Cum tratam infertilitatea? (multe femei cu amenoree
secundara sunt si infertile) Daca e prolactinom, e suficient sa-i dam agonistii de dopamina pt. ca
prolactina e cea care inhiba FSH, LH (e modificata sensibil cel gonadrotrope la gonadoliberine pt. ca
daca prolactina e mare, prin feedback creste si dopamina si afecteaza si sensibil cel gonadotrope la
gonadoliberine).
La gravide, urmarim prolactinomul prin camp vizual ca nu putem sa facem CT.
Daca avem un prolacinom de 2cm cu PRL de 40, face compersie hipofizara, gonadotropi
mici, ce facem ? Poate fi compresie pe tija pituitara. In aceste conditii scoatem tumora. Presupunem
ca am operat, dar a persistat o leziune pe tija si pac postop continua sa aiba hiperPRL, insuf tir /
gonadica / CSR sec si diabet insipid. Vrea sa aiba menstruatie si copil, ce facem ? Ca sa aiba
menstruatie, trebuie sa-i dam estrogeni si progesteron. Poate sa faca copii in acest caz, prin
tratament cu gonadotropi (FSH, LH).
Exista un caz ciudat, fenomenul Cook, atunci cand am PRL mica, dar in realitate e mare.

Daca TSH e afectat, dau vreun tratament pe amenoreea secundara ? Da, cu hormoni
tiroidieni, daca e insuf tir primara, caz in care apare hiperprolactinemie prin cresterea TRH. Daca
TSH e supresat si hh tir sunt mari => hipertiroidie => rezolv hiperfunctie tiroidiana.

Daca PRL si TSH sunt normale, mergem mai departe si vedem ce se itnampla cu ovarul, vad
care e rezerva ovariana. Faca un dezaj de estradiol si FSH.
Daca estradiolul si FSH sunt normale, ce problema ar putea sa aiba totusi ? Poate sa fie o
afectare de tract => o trimit la ginecolog si face o histerosalpingografie / histeroscopie (vede
sinechia uterina, polip etc.). Daca si histerosalpingografia e normala => are o amenoree functionala
si nu o leziune organica. Asta e cauza cea mai frecventa, determinata de modif ale eliberarii de
287
 288

GnRH si de cele mai multe ori are FSH, TSH, estradiol normale ; dupa ce facem aceste dozari si sunt
absolut ok, ii administram progesteron timp de 10 zile (ea are estradiol normal => uterul ei e intr-o
oarecare faza proliferativa => daca dau progesteron intra in faza secretorie, iar dupa 10 zile, cand
intrerup, daca e o amenoree hipotal functionala, o sa vina o functionare => testul la progesteron e
pozitiv – pt. ca raspunde ca la un om normal) – in acest caz dam tratament cu progesteron (pt ca
testul e pozitiv) pt. 4 luni, apoi isi reia menstra. Daca histerosalpingografia / histeroscopia sunt
modificate, atunci, cu siguranta, afectarea e legata de tract. Ce facem? Ginecologul rezolva sinechia,
poate da un tratam substitutiv cu estrogeni etc.
Daca estradiolul si FSH sunt modificate :
1. Estradiol scazut, FSH crescut => hipogonadism hipergonadotrop => insuf ovariana prima
=> femeia poate sa aiba menstra daca ii dau tratament – ii dau tratamentul nu neaparat ca sa aiba
menstra, ci ca sa repar deficitul de estrogeni (sa nu faca osteoporoza secundara, sa nu aiba
modificari de profil lipidic, sa nu aiba afectare trofica (vagin atrofiat, dispareunie, micsorare sani
etc.)).
Ce tratament ii dau ? Estroprogestative ca sa aiba menstruatie. Ce pot sa dau ?
Anticonceptionale sau preparate cu estrogeni naturali si progest naturali. Ideal e cu hormonii
naturali. Care e diferenta intre tatam natural si anticonceptionale (anticonceptionalele contin
progesteron in fiecare pilula pt. ca scopul lui e sa inhibe ovulatia (prin inhibarea LH de progest)).
Pana la ce varsta? Pana se apropie de varsta de menopauza (50 ani). Ce urmaresc cand fac
tratamentul asta ? Cand sunt tinere nu e probl, dar dupa 40 de ani trebuie sa-i fac MAMOGRAFIE (la
fel cum la un barbat fac PSA, hematocrit cand dau testost), Papanicolau, ecografia transvaginala la
un anumit interval (ca sa vad ce se intampla cu endometrul, ovarele).
Femeia respectiva poate sa mentina o sarcina ? Daca are FSH mare si estradiol mic nu
poate, pt ca populatia foliculara e mica, dar poate fi mama purtatoare pt. ca are uter. Dar, in
principiu retinem ca e infertilitate. Trebuie sa mai facem cariotip, ca sa vedem daca are Turner sau
paraTurner (mozaicism 45X0 cu 46XX) sau pot fi alte boli genetice – cerem mai ales pt. paraTurner,
ca in Turner e amenoree primara, nu secundara.

2. Estdaiol, FSH mici => hipogonadism hipogonadotrop => insuf ovariana secudnara.
Cauzele sunt cele 9 I –uri. Ce facem cu ele? Facem un RMN hipofizar ca sa vedem daca e o tumora in
hipofiza sau ceva care face compresie pe tija sau daca tija e mare (=> boala infiltartiva, autoimuna).
Daca e un adenom hipofizar, craniofaringiom, mai intai fac tratam etiologic.
Dar daca e insuf hipofizara din cauza unei apoplexii hipofizare = se astupa un vas de sange,
pocneste => necroza si poate ramane cu insuf globala sau doar pe gonadotropi (sau alte linii). In
acest caz nu pot da tratam etiologic (chir), ci trebuie sa ii fac tratam substitutiv. Ce ii fac ?
Estroprogestative. Ele pot sa aiba menstre, sa fie fertile. Infertilitatea o tratez cu gonadotropi.

Daca din anamneza si examen clinic vad ca are hirsutism, acnee, alopecie seboreica => exces
androgeni => caut mai ales androgenii. Putem face testost plasmatic, DHEA, androstendion, DHT.
Daca testost e normal pt varsta si sex, e ok.
Daca e mare, mai ales daca e mai mare de 200 ng/dl (RETINE NUMARUL), deci mai mare de
val de jos a normalului pt B => e probabil tumora (la niv ovarului sau CSR) si e obligatoriu CT abd pt
a le vedea => daca vad ceva, fac operatie.
288
 289

Daca testost e spre limita de sus a normalului (200), femeia e cu oligmoneoree, amenoree, e
mai plinuta => probabil e SOPC.
Daca androgenii sunt ceva mai mari si femeia este hirsuta, poate fi si hiperplazie andrenala
congenit, cu deficit de 21 hidroxilaza, cu exprimare tardiva. Foarma clasica e doar cu virilizare,
forma cea mai severa e cu virilizare si pierdere de sare (pt. ca e deficit de mineralocortic), dar e si
forma criptica (care se exprima mai tarziu, la pubertate) – are acnee, hirsutism, poate avea musc
mai bn dezv, tulb ciclu menstrual => fac CT suprarenala si le vad mai mari si dozez 17-OH
progesteron. Cum tratez HAC forma criptica ? II dau glucocorticoizi care sa inhibe ACTH-ul si va
ajunge cu un nivel normal de androgeni suprarenalieni. Daca uterul a devenit mic intre timp (ca nu
a avut menstre) si ovarele au capatat aspect polichistic, poate ii dau si tratam hh substitutiv ca sa
aiba menstruatie. Ea poate ramane gravida, dar trebuie sa fac un test genetic ca sa vad ce tip de
mutatie are, sa ii fac sfat genetic (sa nu aiba un sot tot cu boala asta).
Daca e SOPC. Diag se pune prin excluderea altor forme de hiperandrogenemie si alte forme
de amenoree secundara. Cu analizele astea am exclus hiperPRL, am exclus disfct tir, estrogeni / FSH
normali. Daca femeia e mai subtire, poate sa aiba specific un LH mai mare ca FSH (LH/FSH > 2), dar
mereu are androgeni. Se face un TTGO si un indice HOMA ca sa vedem daca are rezist la androgeni.

Amenoreea functionala hipotalamica

- 15- 35 % din cauzele de amenoree
- Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de GnRH cu valori reduse ale FSH, LH
- Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic, postpill
- Posibil implicate:
- deficitul de leptina (actioneaza pe nn care elib kisspeptina)
- hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH) – creste ACTH

Paraclinic:
- test la progesteron pozitiv

Anorexie nervosa
- Forma severa de amenoree hipotalamica
- Estradiol scazut, anovulatie
- Test la progesteron negativ – pt ca au si estrogeni foarte mici 
- ACTH, cortisol crescut
- obligatoriu doar tratamen hormonal substitutiv, niciodata nu i se dau anticonceptionale
- fie refuza sa manance, fie isi provoaca varsaturi, folosesc varsaturi, efort fizic excesiv etc.
- scadere leptina => secretia mica de GnRH => FSH, LH, estrogeni mici.
- ACTH si cortizol sunt mari pt ca sunt stresate
- GH e crescut pt ca e starving
- tratam in echipa cu psiholog, psihiatru, ii facem un regim alimentar, sa renunte la varsaturi
etc. Tratam dureaza 2-3 ani. Ele raman cu tulb ale ciclului menstrual si dupa ce trec de episod ; alte
riscuri : anovulatie, osteoporoza.

SOPC
•Una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce apar la femeile de varsta reproductiva
•Cea mai frecventa cauza de anovulatie si infertilitate
289
 290

•Cea mai frecventa cauza de hiperandrogenism

•Asociaza:
- rezistenta la insulina (pt. ca sunt obeze, in general)
- hiperinsulinemie
- obezitate
• Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica a expresiei fenotipice variabile
• Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE

1. Oligo – sau anovulatie,
2. Semne clinice si/ sau biochimice de hiperandrogenism (olbigatoriu),
3. Ovare polichistice ecografic
! cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante de androgeni, sindrom Cushing,
prolactinom)

Oligo/anovulatia se exprima dpdv clinic prin tulb de ciclu menstrual (oligo/amenoree

secundara).
Semenel clinice / biochimice de hiperandrogenism sunt eticheta, obligatorii.\
HAC o exclud cu dozare de 17-hidroxi-progesteron.
Tumorile secretante se exclud prin dozare de test (e f. mare).
Sdr Cushing se exclude usor. Cortizol salivar la ora 23, CLU pe 24 h, cortizol dimineata etc.
(teste screening).
Prolactinomul il exclud prin dozare de RPL.

Clinica :
- hirsutism : parul trebuie sa fie mai lung, mai gros si negru. Daca edoar puf, nu e hirsutism.
- acanthosis nigricans (il legam de rezistenta la insulina) – il cautam la axila, plici, coate,
genunchi, regiunea inghinala – vezi slide 46
- acnee

Eco : ovar mai mare, cu multe chisturi (>10), asezate in coroana, <1cm

Evoluția naturală a SOPC

290
 291

Evoltuia proneste din VIU.

CVD = cardiovascular disease. Vezi pe schema

IPOTEZE PATOGENICE – nu intreaba la exam

-Dereglarea activită ții citocromului P450c17;
-Dereglarea generatorului pulsatil hipotalamic de GnRH;
-Rezistența la insulină / hiperinsulinism;
-Dereglarea funcțională a axei GH-IGF1;
-Factori ereditari și genetici.

291
 292

Investigatii de laborator
•Testosteron plasmatic – mai mult ca sa excludem alte patolgii, pt. ca nu am un cut-off pt.
diagnostic
•SHBG – il facem si la barbat si la femeia ca sa calculam un indice de testost liber
•LH/FSH > 2

•ecografie utero- ovariana

•glicemie si insulinemie – casa calculam indicele HOMA ca sa vad daca e rezist la insulina
•OGTT – ca sa diag toleranta alterata la glucoza (glicamie la 2h > 140, pana in 200 ; daca e >
200 => diag de DZ) ; glicemia a jeun ar trebui sa fie 100 (>100 = glicemie inadecata a jeun) ;
glicemie inadecvata a jeun (>100), glicemie la 2h intre 140-200 = prediabet

Tratamentul SOPC – posibile obiective

1. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual
2. Tratamentul anovulatiei cu restabilirea fertilitatii
3. Tratamentul hiperandrogenismului
4. Tratamentul rezistentei la insulina – sa tratam obezitatea ; daca are semne de
prediabet sau DZ secundar, se adm un medicam care scade rezistenta la insulina = metformin.
Metforminul e folosit in SOPC doar in aceste conditii (daca are rezist la insulina)

Cum rezolva oligo/amenoreea? Cu progesteron in primul rand (testul la progest e pozitiv in

SOPC) – pt ca estrogenii sunt in limite normale (pt. ca e o conversie perif a androgenilor => nu o sa
am deficit de estrogeni). La progesteron asociem spironolactona, de ex. (un antiandrogen). Daca
sunt in perioada fertila, trebuie sa avem grija sa nu aiba sarcina nedorita => dam anticonceptionale
(pt. ca ele n-au neaparat anovulatie) ; al doilea motiv pt care dam anticonceptionale, e ca ele
292
 293

blocheaza elib de fSH si LH si nu mai are cine sa stim cel tecale si pacienta o sa aiba un tesost ceva
mai mic.
TRATAMENTUL HIRSUTISMULUI
•Contraceptive orale
•Antiandrogeni
– spironolactona
– ciproteron acetat
– flutamida
•Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala congenitala)

Sangerari uterine disfunctionale

ANOVULATIA
Diag e unul de excludere ? Cand apare aceasta sangerare disfunctionala in mod obinsuit? Ea
este aproape regula cand apare prima menstruatie. In primii ani, rar fetele au menstra in fiecare
luna si f rar ovulatie in fiecare luna. De asemenea, in premenopauza sunt tot cicluri menstruale
anovulatorii. Se pot manifesta clinic prin 2 lucruri:
- fie oligomenoree (f. rar amenoree secundara)
- sangerari disfunctionala = menstruatia, in loc sa fie de 7 zile, e de 10 si e f abundenta sau
apar sangerari ce nu mai tin cont de perioada de menstra. Sangerari f abundente =
menometroragii. Sau, cand sunt mai putin abundente, sub forma de spotting.

Diagnostic diferential:
1. Coagulopatii – 25% din sangerarile ,,disfunctionale’’ au in spate coagulopatii => trimitem
la hematolog
2. Sarcina anormala – daca e in per fertila
3. Leziuni ale tractului genital
4. Terapie hormonala inadecvata
5. Boli sistemice – IR, IH etc.
6. Boli endocrine cu anovulatie – ca sa le excludem, facem dozare de TSH, PRL (exclude
prolactinom), testost plasm (exclude SOPC)

De ce apare aceasta sangerare uterina disfct ? CE inseamna ca are anovulatie? Inseamna ca

ea e permanent expusa la estrogeni si atunci endometrul se hiperplaziaza. Apar fluctuatii ale
estroegnilor si cand sunt scaderi de estrogeni, se pot inchide sfincterele si in zonele respective
apare necroza => se elimina endometrul superficial, dar in alte parti ramane si proneste alta data
alta sangerare etc. => sangerari prelungite, uneori f abundente.
Pt ca e hiperplazie de endometru. La o femeie cu >36-38 ani, chiar daca banuim ca sunt
sangerari disfunctionale, nu-i dam tratam pana nu se face un chiuretaj biopsic (pt. ca poate fi un
carcinom in situ).

Evaluare:
1. HLG, coagulare
2. Test de sarcina
3. Teste endocrine
4. Analize generale pt boli sistemice
Patogenie

293
 294

•Productie de estrogeni neinsotita de secretie corespunzatoare de progesteron (defecte de

faza luteala)
•Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in eliminarea mucoasei uterine
•Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in perimenopauza
Tratament
•Progestative in a doua jumatate a CM – il dam pt 10-15-21 zile. Mereu se incepe cu un
progestativ
•Preparate estroprogestative – la sangerari f abundente, combinatia opreste sangerarea
(dam anticonceptionale)
•Hemoragii acute, prelungite – estrogeni IV
•la femei >36 ani- chiuretaj biopsic anterior tratamentului

Tratam se face 4 luni, apoi pauza, putem relua tratam. Hemorag se opreste cu
anticonceptionale doza mare, dar apoi pt o luna o tableta de anticonceptionale pe zi.

Menopauza
•Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului menstrual la sfarsitul vietii reproductive
•Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree
•Varsta medie 50 ani,
•< 40 ani – menopauza precoce
•menopauza chirurgicala (castrare)

Femeia nu mai are cine stie ce popul foliculara, foliculii care au ramas nu sunt f sensib la
gonadotropi => cresc gonadotropii. Dispare progestronul, apoi estrogenii, scade si secr de testost
=> menstra se opreste. Cand a trecut un an => menopauza.
Menopauza = o femeie nu a mai avut menstre de un an.

Cand avem nevoie de dozari hormonale?

Daca i s-a facut histerectomie fara anexectomie si are 42 ani si a inceput sa aiba tulb
neurovegetative, valuri de caldura, transpiratie. Trebuie sa fac dozari hormonale. fSH,LH mare,
estradiol mic => menopauza

Menopauza precoce = menopauza inainte de 40 de ani

40-45 ani = menopauza precipitata => sugeram un tratam hormonal de menopauza, macar
pana la 50 de ani
Menopauza chir = castrare = histerectomie + anexectomie bilaterala
Daca e daor histerectomie => amenoree secudnara post-histerectomie

294
 295

Mecanisme fiziopatologice in menopauza

Creste eliberarea de GnRH Cresc valorile FSH si LH Continua sinteza in celulele tecale a
testosteronului, precum si sinteza de androgeni SR

295
 296

Modificari Hormonale

Manifestari clinice
• Pot sa nu existe
• In perimenopauza – tulburari de CM (anovulatie) – oligomenoree alternand cu sangerari
uterine disfunctionale. De cele mai multe ori sunt 3-4 menstr pe an pt 4-5 ani, pana apare
menopauza
•Tulburari neurovegetative (prin deficit de estrogeni):
- valuri de transpiratie si caldura (bufeuri)
- stari depresive sau anxietate
- tulburari de somn
- incapacitate de concentrare
•Tulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala, dispareunie, frecvente infectii urinare
(ca sa prevenim atrofia genitala, dam tratam local cu estrogeni postemop, nu intra in sange si scad
riscul de ITU)
296
 297

•Pe termen lung

– scaderea masei osoase, osteoporoza (FRAX: glucocorticoizi, fract de sold materna,
fractura anterioara la ea, varsta, tratam / boli ce scad masa osoasa – Cushing,
hiperparatiroidism, hipertiroidie etc., boli reumatologice)
– tulburari cognitive
Terapia in menopauza
1. Progestative in premenopauza pt. tulburarile de ciclu mestrual
2. Estrogeni naturali +/- Progestative (THS in fereastra de oportunitate ) pt tulburarile
neurovegetative
3. Estrogeni local pt tulburarile trofice genitale
4. Tratamentul osteoporozei – bifosfonati, denosumab etc.
Reguli :
1. Folosim estrogeni, progesteron natural
2. Nu adm unei femei la menopauza numai estrogeni daca are uter – trebuie dat si progest.
Daca nu are uter, pot sa dau daor estrogeni
3. Nu dau tratam pana nu stabilesc indicatiile si CI.
4. Indicatii : tulb neurovegetative, risc osteoporoza, tulb trofice genitale
5. CI : risc de cancer de san in familie sau al ei, risc de cancer de uter, ovar, afectare hepatica
(acolo se metab hh si se modif cantitatea lor), risc de HTA sau boala CV severa, DZ ce nu e bine
compensat, orice sangerare (daca ea e la menopauza de la 49 de ani, are tulburari neurovegetative
severe si vine la 51 de ani si in aceasta per de timp a mai avut sangerari, e posibil sa le fi facut de la
diferite medicamente OTC)
6. Inainte de a da estroprogestative : facem mamografie, Papanicolau, ecografie
transvaginala. Daca e ok la toate, atunci pot sa dau acest tratam (daca la mamograf e ok, endometru
< 4 mm, nu are chiste de ovare, Papanicolau e ok) daca are indicatii. Il dam in fereastra de
oprotunitate (in care pot sa fac tratament hormonal fara a expuna pacienta la risc de cancer, risc
CV) – pana la 55-60 ani, pt 5 ani e f safe sa dam tratament (fie estroprogestative, fie doar estrogeni
daca n-are uter)

INFERTILITATEA
•Incapacitatea de conceptie a unui cuplu dupa 1 an de raporturi sexuale neprotejate
•Primara (in cuplul respectiv nu a fost nicio sarcina)/ Secundara (sarcina in trecut – unul
din ei a putut crea o sarcina)
•CAUZE
- masculine
- feminine
- mixte
- idiopatice = fac evaluare completa, amandoi sunt ok dupa evaluarea noastra

Evaluare infertilitate
DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale : trebuie sa incerce in per in care se banuieste
ca femeia are ovulatie (un contact sexual la 2 zile)
2. Debutul infertilitatii
3. Antecedente patologice personale – DZ (probl pt amandoi)

297
 298

4. Boli cu transmitere sexuala – infectii cu gonococ (poate ramane cu stricturi barbatul),

Chalmydia (infectiile cu Chlam. duc la boala inflamatorie pelvina si duce la afectare a trompelor)
5. Expunerea la toxine gonadice - fumatul
6. Drug story – medicam care modif spermograma sau actul sexual: un barbat care ia
betabloc poate avea tulb de erectie; spironolactona

ELEMENTE CLINICE:
Barbat :
- Examinarea penisului – sa n-aiba hipospadias, sa n-aiba fimoza
- masurare si palpare testicul
- cercetare prezenta si consistenta canale deferente
- habitus – daca are aspect eunucoid, alte semne de deficit de androgeni
- ginecomastie

Femeie:
- Aspect san
- aspect pilozitate
- caracteristici ciclu menstrual

Cum stabilim daca un barbat e fertil sau nu ? Face spermograma !

298
 299

Daca nu are sperma deloc = aspermie = problema cu vezic seminale, prostata.

Nu sunt spermatozoizi = azoospermie
< 10 mil spermatozoizi / ejaculat = oligospermie
Spermatozoizi mai putin mobili = astenospermie
Morfologie modif spermatozoizi = teratospermie

299
 300

Insuf testic. primara => nu prea am csf, eventual fac o biopsie testiculara ca sa caut
spermatozoizi.
Insuf pe spermatogeneza (test N, FSH mare) => dam putin FSH sau HCG sa vedem daca
amelioram spermatogeneza
Insuf testic secundara => dam gonadotropi pt 1-2 ani
Patol obstuctiva banuita => facem biopsie
Managementul infertilitatii de cauza masculina
-Corectarea disfunctiilor endocrine
-Gonadotropine: FSH +/- HCG
-Antiestrogeni: Clomifen, Tamoxifen
-Infectii ale tractului genital (facem spermocultura) – tratament anti-inflamator si antibiotic
-Inseminari intrauterine (IUI) – daca sunt spermatozoizi mai putin, dar de calitate ok
-Fertilizare in Vitro (FIV / ICSI) – dupa 3-6 incercari de IUI nereusite, inercam asta (trebuie
sa aiba 3-4 spermatozoizi N)

300
 301

Etiologia infertilitatii feminine

1. Endocrina: disfunctii ovulatorii
2. Cauze pelvine
3. Infectioase
4. Autoimune

Trebuie sa evaluam functia ovariana si sa excludem o infertiltiate endocrina. In ziua 3-5

dozam FSH, estradiol, AMH (mai ales daca are >36 ani; N = rezerva folic). 3 zile dupa ovulatie –
dozam progest; daca are secr N de progest si la eco obs ca endometrul si foliculii cresc => nu e probl
endocrina.
Tulb ciclu menstrual (oligomenoree, amenoree sec, sg uterine disfunctionale), trebuie
incadrata.

Disfunctii ale ovulatiei

Anovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii)
301
 302

- SOPC
- CAH = hiperplazie adrenala congenit
- Tumori: ovariene/ suprarenale
- sdr. Cushing

Anovulatie cu hipoestrogenemie
1. Hipoestrogenemie hipogonadotropa:
a) Reversibila (gasesc cauza, o tratez si apoi se rezolva infertilit):
- hipotalamica functioanala - o scap de stres, o ingras / slabesc
- hiperprolactinemie
- hipo/hipertiroidism
- tumori Ht- Hy

b) Ireversibila (dam gonadotropi):

- genetice – Kallman, deficite izolate de FSH/LH (fara anosmie)
- hipopituitarism – dupa necroza, operatie, lezarea tijei

2. Hipoestrogenemie hipergonadotropa
a) Fiziologic (perimenopauza/menopauza)
b) Insuficienta ovariana prematura
c) Genetice

Optiuni terapeutice in disfunctii ovulatorii

1. BROMOCRIPTINA: hiperprolactinemie (daca are prolactinom mai ales, in niciun caz daca e
afectare pe tija ; putem da si in hiperPRL functionale)

2. CLOMIFEN CITRAT:
- necesita un nivel estrogenic adecvat
- anovulatie cronica, defect de faza luteala, mucus cervical nefavorabil
- medicam de electie in SOPC, disfucntii hipotal
- blocheaza rec de estrogeni de la niv hipotal pt gonadoliberine => gonadoliberina e stim,
trece prin tija si stim FSH in hipof => stim foliculogeneza => creste estradiol => fb poz =>
descarcare LH si ovulatie
- se da in primele 5 zile ale ciclului menstr, se incearca maxim 5 cicluri
- in SOPC se poate combina cu un antidiab oral (metformin)

3. GnRH:
- necesita o adenohipofiza normala
- amenoree hipotalamica functionala si lezionala, SOPC
- pompa cu elib de GnRH

4. GONADOTROPI:
- lipsa de raspuns la Clomifen sau GnRH
- hipopituitarism – deci, cand afectarea e pur hipofizara
- SOPC (necesita doze mai mici)

302
 303

Afectiuni pelvine
•Afectiuni ale trompelor uterine (boala inflamatorie pelvina, endometrioza, chirurgie in
antecedente – aderente)
•Evaluare – ex ginecologic, histerosalpinografie, laparoscopie exploratorie

Histerosalpingografie (aici e o posibila salpingita) Endometrioza (laparoscopie) – aici

poate e endometrioza

Metode de reproducere asistata

•Indicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi indepartat
•Suprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovocite
•Fertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilor intrauterin
•ICSI – spermatozoidul injectat direct in ovocit

303