UROLOGIE

1. COLICA RENALA – DEFINITIE, CAUZE

 DEFINITIE
= paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar si iradiere antero-inferioara spre fosa iliaca ipsilaterala,
testicul si scrot la barbati, respectiv vulva la femeie.
 evolutie ondulanta cu maxime dureroase si perioade de acalmie
 urgenta medicala si urologica
 maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a
coastei XII si in aria imediat inferioara acesteia, putand avea sediu variabil, in functie de localizarea
obstacolului

 CAUZE
o Cauza principala - instalarea brusca a unui obstacol in calea evacuarii urinii, acesta poate fi situat in
cavitatile renale, ureter, jonctiunea uretero-vezicala, fenomen ce creste brusc presiunea in sistemul
uretero-pielo-caliceal si produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere.
o Obstacolul poate fi reprezentat de:
 calculi (majoritatea)- intensitatea durerii nu are nicio legatura cu dimensiunea calculului
 cheagurile sangvine - hematuria de origine reno-ureterala
 material de supuratie de origine renala
 evacuarea unei caverne tuberculoase in sistemul pielo-caliceal
 realizarea unei comunicari intre un chist hidatic renal si arborele pielo-caliceal cu eliminare urinara
a parazitului
 iatrogene - ligatura ureterului in interventiile chirurgicale pelvine, rezectia endoscopica a meatului
ureteral
 procesele de vecinatate – inflamatii, tumori – pot realiza compresie extrinseca

1
 2. COLICA RENALĂ – ASPECTE CLINICE
 durere paroxistica, sediu lombar si iradiere antero-inferioara spre fosa iliaca ipsilaterala, testicul
si scrot la barbati, respectiv vulva la femeie
 debut brusc, uneori in plina sanatate
 evolutie ondulanta cu maxime dureroase si perioade de acalmie
 urgenta medicala si urologica
 maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei
XII si in aria imediat inferioara acesteia, putand avea sediu variabil, in functie de localizarea obstacolului
 bolnavul e agitat, anxios, cauta pozitie antalgica pe care nu o gaseste (element important de DD)
 insotita de:
- simptomatologie digestiva:
o semne de iritatie retroperitoneala (greturi, varsaturi, ileus, meteorism)
o sindrom pseudoocluziv prin interferente nervoase la nivelul ggl celiac, MS,MI
- semne neuropsihice: agitatie, anxietate extrema
- simptome cardiovasculare:
o TA si pulsul sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul, iar scaderea TA, sugereaza
urosepsisul
- semne urinare:
o oligurie/anurie – obstacol pe rinichi unic congenital/functional/chirurgical
o hematurie- litiaza ce a migrat
o frecvent urina limpede prin excluderea rinichiului afectat, sau tulbure prin suferinta rinichiului
opus
o asocierea colica renala + hematurie + histurie + diabet/ consum mare de analgezice => necroza
papilara
- particularitati simptomatice in functie de pozitia obstacolului:
o obstacol inalt (pielic,ureteral lombar) : maxim dureros lombar cu iradiere in fosa iliaca si organe
genitale
o obstacol ilio-pelvin ureteral: mimeaza apendicita acuta sau diverticulita Meckel
o obstacol juxtavezical: colica renala + semne de iritatie vezicala: polachiurie, tenesme vezicale,
durere pelviperineala.

 palparea rinichiului poate sesiza nefromegalie si trebuie facuta bland.

 manevra Giordano este interzisa pentru a nu creste presiunea in cavitati, manevra fiind riscanta si putand
duce la ruperea structurilor aflate si asa in presiune.

3. COLICA RENALĂ – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Compresii nervoase radiculare

2. Colica biliara
3. Apendicita acuta
4. Pancreatita acuta
5. Ulcer perforat
6. Alte sdr dureroase abdominale

2
 4. COLICA RENALĂ LITIAZICA - TRATAMENT

 OBIECTIVE SECVENTIALE => Calmarea durerii si tratarea cauzei

o CALMAREA DURERII
1. Cura de sete: aportul hidric scazut => scade diureza si presiunea din caile urinare + NU se monteaza
PEV sau diuretice
2. Antialgice: Algocalmin, Salicilati, Piafen, Pentazocina, Fortral, Tramal, derivati morfinici
3. Antispastice, miolitice: NTG, Drotaverina, Papaverina
4. AINS: Indometacin, Diclofenac, Fenilbutazona, Ibuprofen, Piroxicam
- de preferinta ca supozitoare
- actioneaza prin 2 mecanisme
 efect antiinflamator => reduce edemul la nivelul obstacolului - efect permisiv pt urina
 scade diureza si implicit presiunea => actiune mediata prostaglandinic
5. Alfa blocante: Ergotoxin, Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Tamsulosin.
! Nu se administreaza antibiotice – DOAR in cazul aparitiei clinice a infectiei urinare

o TRATAREA CAUZEI – metode chirurgicale minim invazive

1. NEFROSTOMIA PERCUTANA
 se realizeaza sub control ultrasonic
 se repereaza rinichiul si cavitatile dilatate
 conform unei directii calculate electronic de catre aparat se punctioneaza cavitatile renale cu un ac
special pentru aceasta manevra prin care se introduce un ghid metalic
 pe acest ghid traiectul va fi dilatat cu dilatatoare succesive si la final, dupa obtinerea unui calibru
suficient sa se pozitioneze un cateter “mono J” cu extremitatea renala multi-perforata in interiorul
cavitatilor renale
 in final, cateterul se va ancora la tegument si se va racorda la o punga colectoare, asigurand temporar
sau definitiv (mai rar) drenajul rinichiului

2. CATETERISMUL URETERAL RETROGRAD

 se realizeaza sub o forma de anestezie (de preferat rahidiana)
 consta in introducerea pe traiectul ureterului a unei sonde ureterale, care ajunsa la nivelul
obstacolului il poate depasi asigurand degonflarea cailor urinare in amonte
 in locul sondei ureterale poate fi introdus un cateter autostatic “double J” ce se pozitioneaza cu o
voluta in rinichi si cealalta in vezica urinara asigurand temporar drenajul renal pe cale anatomica,
prin by-pass-ul obstacolului

3. URETEROSCOPIA => poate evidentia si rezolva uneori obstacolul, de cele mai multe ori litiazic

4. LITOTRITIA EXTRACORPOREALA CU UNDE DE SOC => se poate aplica de prima intentie

numai in cazurile selectionate

3
 5. PIURIA – DEFINITIE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 DEFINITIE
= prezenta puroiului in urina, format din leucocite MODIFICATE, germeni si produsi de degradare
tisulara => PIOCITE
 Se defineste prin
o > 5 leucocite pe camp
o > 10 elemente/ml
o > 2000 leucocite/ min
 LEUCOCITURIE => leucocite normale
 Tractul urinar normal este steril
 BACTERIURIA = prezenta germenilor in urina
 INFECTIE URINARA = bacteriurie + semne clinice - prezenta germenilor nosocomiali in urina este
considerata drept infectie urinara indiferent de numarul acestora
o Urina tulbure + polachiurie + dureri hipogastrice spontane si la mictiune = CISTITA
o Urina tulbure + durere lombara + febra si frison = PIELONEFRITA ACUTA
o Piurie putrida + histurie + hematurie + sdr casectizant = CISTITA TUMORALA
o Urina tulbure, mata cu luciu pierdut si pH acid, sterila pe medii obisnuite + sdr vezical intens cu
polachiurie permanenta = TB URINARA

 CAUZE - infectii urinare, TBC, tumori, litiaza

 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. URATURIA IN EXCES
 eliminarea in exces a sarurilor acidului uric in urina
 sunt solubile in mediu alcalin si precipita in mediu acid => alcalinizare urina in litiaza urica
 DIFERENTIERE => se filtreaza urina si se dilueaza cu o cantitate echivalenta de apa, dupa care
se incalzeste. Sub efectul caldurii, urina se limpezeste daca aspectul tulbure era determinat de
urati, pentru ca la racire sa revina la acelasi aspect
2. FOSFATURIA IN EXCES
 DIFERENTIERE se adauga cateva picaturi de acid acetic N/10
 urina se limpezeste in caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie
 daca dupa incalzire sau tratare cu acid acetic urina nu se limpezeste, ne aflam cu cea mai mare
probabilitate in fata unei urini piurice
3. CHILURIA
 prezenta limfei in urina => aspect lactescent
 DIFERENTIERE - prin coloratie cu acid osmic => aspect negru al bulelor grasoase urinare +
evidentierea limfocitelor in exces la ex microscopic
4. SPERMATURIA
 prezenta spermei in urina dupa un act sexual sau prin ejaculare retrograda dupa adenomectomie
 urina tulbure cu filamente lungi, albicioase
5. NUBECULA
 mic nor alburiu ce pluteste la supraf urinii in recipient
 format din celule epiteliale si leucocite
 nu are semnificatie patologica

4
 6. HEMATURIE – DEFINITIE, CAUZE
= prezenta sangelui in urina => se admite fiziologic pierderea de hematii in urina sub 2500/min sau sub
3/campul microscopic examinat
! intotdeauna un semnal de alarma ce nu poate fi ignorat

1. MICROSCOPICA < 1 milion/min

 detectarea sangelui in urina se face prin examenul microscopic sau rapid cu deepstick
 in functie de anumite caractere ale hemtiilor ne poate orienta spre sediul lor de provenineta
o hematiile normale - HEMATURIE DE ORIGINE JOASA
o hematiile palide, deformate - HEMATURIE CU ORIGINE INALTA
o cilindrii hematici - ORIGINE RENALA
o hematurie + piocite – INFECTIE
o hematurie + cristalurie – LITIAZA
o hematurie majora + proteinurie – NU SEMNIFICA ATINGERE RENALA
o hematurie minora + proteinurie mare - NEFROPATIE

2. MACROSCOPICA > 1 milion/min + poate fi apreciata clinic

 prezenta cheagurilor de sange => dg de certitudine

 CAUZE
1. SDR NEFROLOGICE => GnPS, sd Goodpasture, purpura henoch-schonlein, nefrita lupica, Boala
Berger
2. AFECTIUNI TRACT URINAR => tumori, litiaza, traumatisme, infectii, rinichi polichistic, parazitoze,
fistule, hemangioame, sdr Cacci-Ricci (ectazia tubulara precaliceala), amiloidoza, guta, diabet, soc,
necroza tubulara acuta
3. AFECTIUNI SISTEMICE => ateroscleroza, endocardita microbiana cu infarct renal, leucemia,
glomerulonefrite, SHU, scorbut, CID, sepsis, sunturi arterio-venoase
4. AFECTIUNI DE VECINATATE => cancer uterin, rectal, tumori embrionare, TBC intestinala,
anevrisme, fistule vasculare, salpingo-ovarite acute

5
 7. POLACHIURIE – DEFINITIE, CAUZE

= urinare frecventa neexplicata prin cresterea diurezei, cu scadere volumului urinar per mictiune dar cu
diureza globala normala
o POLACHIURIA NOCTURNA = NOCTURIE

 CAUZE
1. REDUCEREA CAPACITATII VEZICALE
 timpul necesar pt umplerea VU va fi mai scurt => bolnavul va urina mai des
 mecanisme intrinseci - tumori vezicale, litiaza vezicala voluminoasa, cistita acuta, adenom prostatic,
cancer prostatic, tb urinara
 mecanisme extrinseci - sarcina, fibrom uterin, patologie anexiala compresiva, neoplasme abdominale
2. STAZA VEZICALA
 normal - VU se goleste complet in timpul mictiunii
 in anumite situatii acest lucru nu se poate realiza, aparand reziduul vezical => scade capacitatea
vezicala si ritmul mictiunilor va creste
 cauze - adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat,
periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene, calculi inclavati in uretra, vezica neurologica, flasca,
paralitica.
3. IRITATIA SFINCTERIANA SAU A DETRUSORULUI
 leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substante iritante
 se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar si adenomului prostatic voluminos
 calculul uretral juxtavezical poate determina polakiurie prin iritatia vezicala pe care o produce
4. POLIURIA
 urinarea frecventa cu cantitate normala per mictiune si diureza depasind 2000-2500 ml/zi.
5. MODIFICARI PH URINAR
6. CRISTALURIE PERSISTENTA
7. CISTOPATIE ENDOCRINA
8. EMOTII
9. ALCOOL
10. CAFEA

6
 8. DISURIE - DEFINITIE, CAUZE
= dificultatea mictionala, golirea cu efort a vezicii urinare => simptom frecvent in serviciile urologice,
adesea tradeaza afectiuni grave

 CAUZE
1. DISECTAZIA COLULUI VEZICAL
 datorita leziunilor survenite la nivelul componentelor colului vezical: mucoasa, musculara, inervatie,
tesut conj, vascularizatie
 tumori vezicale, tumori prostatice, scleroza de col vezical, tulburari de vascularizatie, inervatie a
colului
2. SECUNDARA OBSTRUCTIILOR SUBVEZICALE - de la colul vezical la meatul uretral extern
 hipertrofie prostatica, tumori uretra, supuratii prostatice si periuretrale, litiaza uretrala, uretrite acute
si cronice, stricturi uretrale, hipertrofia de veru montanum, valve uretrale
3. CAUZA VEZICALA
 tumori vezicale ce obstrueaza colul, calculi vezicali obstructivi, vezica paralitica, leziuni nervoase
centrale – mielita, tabes, AVC – sau perferice – dupa amputatie de rect
 disuria este mai intensa spre sfarsitul mictiunii, in sdr cistitic sau in litiaza vezicala, cand o mai mare
parte din mucoasa vezicala vine in contact cu calculul
4. SECUNDARA NECONCORDANTEI DETRUSOR-COLVEZICAL
 acalazia apare in patologii congenitale – megavezica, sdr Innes-Williams
5. AFECTIUNI ORGANE VECINE
 sarcina, tumori benigne si maligne de uter, col si anexe, tumori rectale, flegmoane de fosa ischio-
rectala, abcese perianale, hemoroizi trombozati, inflamatii si supuratii pelvisuboeritoneale

7
 9. RETENTIE DE URINA – DEFINITIE, CAUZE

1. RETENTIA INCOMPLETA DE URINA

 se instaleaza odata cu aparitia reziduului vezical = cantitate de urina ce ramane in VU restanta
postmictional
 acesta creste treptat pana la capacitatea fiziologica a vezicii (300 ml la barbat si 350-400 ml la
femeie) = reziduu fara distensie vezicala
 peste aceste valori apare stagnarea cu distensie, manifesta clinic prin ,,globul vezical moale” vizibil
la inspectie, palpabil si percutabil
 bolnavul urineaza frecvent cantitati mici de urina, iar noaptea, cand controlul cortical se diminueaza,
pierde aceste mici cantitati asemenea picaturilor suplimentare puse intr-un pahar deja plin = falsa
incontinenta urinara, prin ,,prea plin”

2. RETENTIA COMPLETA DE URINA = imposibilitate de urinare cu vezica urinara plina

 retentia acuta - are debut brusc, apare la pacientii fara un trecut de afectiuni urologice, poate aparea
reflex in postoperator sau se asociaza unei patologii acute de vecinatate: tromboza hemoroidala,
pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale
 retentia ca etapa finala a unei lungi suferinte obstructive – frecventa, incepe cu disurie, apoi stagnare
fara distensie, retentie incompleta de urina , iar in final retentie completa.

 CAUZE
1. URINARE
 obstructii subvezicale - hipertrofii de prostata, uretrite, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme
uretrale, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretra, tumorile peniene cu invazie uretrala,
balanite, litiaza uretrala, corpi straini, valve uretrale, stenoze congenitale – la copii.
 vezicale - tumori vezicale care pot obstrua colul, scleroza de col, hematurii cu cheaguri, litiaza vezicala
inclavata in col
 traumatisme - rupturi uretra, hematoame compresive, hematurie cu cheaguri
2. EXTRAURINARE
 traumatisme medulo-rahidiene cu sindrom de sectiune
 fibrom uterin - alungeste uretra si basculeaza uterul
 sarcina
 patologie inflamatorie
 patologie tumorala utero-anexiala
 hematocolpos
 menstruatie
 cauze neurologice: boli cerebrospinale, leziuni sistem simpatic, sectionare nervi erectori
 tabes, herpes, zona zoster

10. ANURIEI OBSTRUCTIVA – DEFINITIE, CAUZE

= diureza sub 100ml/24h cu VU goala
 ANURIA OBSTRUCTIVA => instalarea brusca sau uneori insidioasa a unui obstacol pe rinichi unic
functional, congenital sau chirurgical, sau prin obstructia simultana a ambilor rinichi
 CAUZE
1. litiaza
2. cheaguri in hematuriile renale majore
3. tumori
4. infectii urinare specifice sau nespecifice grave
5. malformatiile complicate
6. cancer de prostata sau vezica urinara
7. compresii de vecinatate sau iatrogene

8
 11.INFECTII URINARE – DIAGNOSTIC, CLASIFICARE

 DEFINITIE
= raspuns inflamator al uroteliului la invazia micoorganismelor, frecvent bacterii
 bacteriurie = prezenta bacteriilor in urina, confirmata de urocultura
 bacteriurie + simptome clinice = ITU simptomatica
 bacteriurie - simptome clinice = bacteriurie asimptomatica

 CLASIFICARE
o Practic, se clasifica in:
1. ITU necomplicate => infectie la un pacient sanatos cu un aparat urinar normal structural si
functional
2. ITU complicate => asociate cu factori ce cresc sansa de inmultire a bacteriilor si scad eficacitatea
terapiei, apar cand tractul urinar este anormal structural sau functional si/sau bacteria are virulenta
crescuta sau rezistenta antimicrobiana.

o In functie de relatia cu alte infectii urinare:

1. Infectie primara sau izolata => prima bacteriurie semnificative la o persoana care nu a mai avut o
infectie urinara sau are un interval liber de cel putin 6 luni intre infectii
2. Infectia nerezolvata => terapie inadecvata, cauzata de bacterii rezistente, infectii cu multiple
organisme sau reinfectare rapida
3. Infectia recurenta => mai mult de 2 infectii in 6 luni sau 3 infectii in 12 luni
- apare dupa o infectie in antecedente, documentata si tratat cu succces
- se datoreaza unei reinfectii (infectie cu o bacterie diferita, din afara tractului uirnar) sau
persistentei bacteriene (infectie cu acelasi microorganism din alta sursa a tractului urinar)

o In functie de localizare:
1. ITU superior : pielonefrita acuta, pielonefrita cronica, pielonefrita xantogranulomatoasa,
pielonefrita emfizematoasa, abces renal, pionefroza, perinefrite si abces perirenal.
2. ITU inferior: cistita, uretrite, periuretrite, infectiile prostatei, infetiile continutului scrotal

 DIAGNOSTIC
 prezumptiv prin analizarea directa sau indirecta a probei de urina si confirmat prin urocultura.
 urina trebuie recoltata fara contaminare exterioara si trebuie examinata inainte de a se produce
multiplicari bacteriene
 se efectueaza din al doilea jet urinar, recoltarea se face fie individual, in recoltor steril, fie prin
punctie suprapubiana sau catetere uretro-vezicale
1. Examenul urinei proaspete => se observa bacterii sau leucocite pe campul microscopic
2. Urina centrifugata
 piurie - > 5 leucocite/ camp la barbati si >20 leucocite/ camp la femei.
 bacilurie
3. Proba dipstick = determinari colorimetrice rapide pentru pH si constituenti urinari- test de nitriti sau
esteraza leucocitara
4. Urocultura = nr bacterii viabile intr-o proba de urina
 10^3/ml in cistite la femei
 10^4 in pielonefrite la femei
 10^5/ml la barbati sau peste 10^4 in ITU complicate
 orice germen la punctia vezicala
5. Secretie prostatica - dupa masaj prostatic, utila in prostatite cronice

9
 12.INFECTII URINARE - DIAGNOSTIC DE LABORATOR
 diagnosticul este prezumptiv - analizare directa/ indirecta a probei de urina + confirmat prin urocultura.
 urina si tractul urinar sunt in mod normal fara bacterii.
 pentru realizarea unei analize de urina este necesar sa se respecte 2 conditii esentiale
1. urina trebuie recoltata fara contaminare exterioara
2. urina trebuie examinata inainte de a se produce multiplicari bacteriene
 prima parte a jetului urinar evacueaza flora de contaminare, astfel incat partea din mijloc a jetului este
corespunzatoare pentru majoritatea scopurilor diagnostice
 recoltarea se face
- individual, in recoltor steril
- prin punctie suprapubiana - copii mici, persoane cu leziuni ale maduvei spinarii
- catetere uretro-vezicale - recoltare din cateter, nu din recipient
 probele trebuie examinate in maxim 2 ore de la recoltare, deoarece bacteriile se multiplica rapid in urina
=> trebuie conservate la 4 grade C si insamantate pe medii de cultura in 24 h

1. EXAMENUL URINEI PROASPETE => se observa una/ mai multe bacterii sau leucocite pe campul
microscopic

2. URINA CENTRIFUGATA
- piurie = > 5 leucocite/ camp - barbati si > 20 leucocite/ camp – femei => 10 sau mai multe leucocite/ camp
se observa la 60-80% din pacientii cu uroculturi pozitive, totusi 25% dintre pacientii cu uroculturi negative
pot avea piurie
- bacilurie => se coreleaza mai bine cu rezultatul uroculturii (10% din uroculturile - au bacterii in urina
centrifugata)

3. PROBA DIPSTICK (benzi de reactivi speciali) => determinari colorimetrice rapide pentru pH si
constituenti urinari
- test de screening pt infectia urinara
- cele mai importante teste:
 testul la nitriti - majoritatea germenilor urinari transforma nitratii in nitriti, absenti in mod normal in
urina
 testul pentru esteraza leucocitara - corespunde piuriei si nitritilor

4. UROCULTURA => nr bacterii viabile intr-o proba de urina corect colectata = standard de aur pt
diagnostic
- uroculturile uzuale necesita 2 medii => neselectiv - identifica gradul de contaminare si selectiv pt cei
mai comuni agenti patogeni urinari
- bacteriuria semnificativa la adulti:
 ≥ 10^3/ml in jetul urinar mediu - cistite acute necomplicate la femei
 ≥ 10^4 germeni/ ml in jetul urinar mediu - pielonefrite acute necomplicate la femei
 ≥ 10^5/ml in jetul urinar mediu la barbati sau 10^4/ml in JUM la barbati (sau in urina obtinuta dupa
cateterism vezical la femei)cu ITU complicate
- orice germen la punctia vezicala suprapubiana
- REZULTATE FALS - => terapie antibiotica, detergenti pt toaleta pacientului, urina diluata sau mictiuni
frecv ce pot reduce artificial nr de colonii.
- REZULTATE FALS + => contaminarea probei, intarzierea in examinarea probei.

5. SECRETIA PROSTATICA - dupa masaj prostatic, utila in diagnosticul prostatitei cronice, la fel ca si
spermocultura
o Proba Meares-Stamey => localizeaza inflamatia si culturile la nivelul tractului urinar inferior:
 proba 1=> primii 10 ml de urina eliminati = flora uretrala
 proba 2 => jetul de mijloc = flora vezicala
 proba 3 => exprimarea secretiei prostatice dupa masaj prostatic = flora prostatica
 proba 4=> primii 10 ml dupa masaj = flora combinata prostatica si vezicala

10
 13.PIELONEFRITA ACUTA - DIAGNOSTIC, TRATAMENT

= inflamatie acuta a parenchimului, calicelor si pelvisului renal, ce conduce ulterior la cicatrici renale

 CLINIC
o TRIADA CLASICA => FEBRA, DURERE LOMBARA, PIURIE
 debutul brusc, febra ridicata 39-40°C, vesperala, asociata cu frisoane si alterarea starii generale
 durerile lombare - bilaterale, intensitate moderata, caracter colicativ
 urina tulbure, aspect opalescent
o SIMPTOME CISTITA ACUTA - polakiurie, disurie, imperiozitate mictionala, tenesme vezicale
o SIMPTOME GASTROINTESTINALE - anorexie, greata, varsaturi
o SIMPTOME GENERALE - transpiratii, mialgii, artralgii, cefalee, uscaciune mucoase
 EXAMEN OBIECTIV
 pacient febril, agitat, apatic, tahicardic, normotensiv
 sensibilitate regiune lombara si flanc
 durere la palparea si percutia unghiului costovertebral

 PARACLINIC
o HEMOGRAMA - leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga, poate fi pozitiva la 12-20% din bolnavi
o SEDIMENTUL URINAR - piurie (>20 leucocite pe camp), cilindrii leucocitari, hematurie
microscopica, proteiunurie, bacteriurie
o UROCULTURA - bacteriurie semnificativa, identifica microorganismul + ANTIBIOGRAMA -
determina sensibilitatea la antibiotice
o IMAGISTIC
 ECOGRAFIE - rinichi marit, obstacol ce determina dilatarea rinichiului sau aparitia complicatiilor
– abces renal
 RRVS- nefromegalie, calculi
 UIV- rinichi marit, nefrograma palida, ingustarea tijelor caliceale
 CT – rinichi marit, atenuare parenchim, comprimare sistem colector

 TRATAMENT
1. Infectii necomplicate ce nu necesita spitalizare ci tratament ambulator per os
2. Infectii necomplicate ce necesita spitalizare pentru terapie parenterala, la pacienti cu tract urinar
normal, dar cu simptomatologie digestiva prezenta sau severa
3. Infectii complicate ce necesita spitalizare, interventii urologice, la pacienti cu tract urinar modificat

o ANTIBIOTERAPIE - initial empiric, rezultatul uroculturilor si hemoculturilor nu este valabil in

momentul deciziei si trebuie sa tina cont de rata de rezistenta locala a germenilor.
 TRATAMENT AMBULATOR - terapie 7-14 zile, neameliorarea simptomelor clinice dupa 72 ore
impune spitalizare si terapie parenterala
 Ciprofloxacin 500mgx2/zi, Levofloxacin 500mg/zi
 Augmentin 1g x2/zi
 Cefalosporine gen III - Ceftibuten 400mg/zi

 SPITALIZARE SI TERAPIE PARENTERALA - terapia 10-14 zile, urocultura de control - la 10 zile

dupa terminarea terapiei => daca prezinta deteriorarea starii generale, abces, durata terapiei - 2-3 sapt
 Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500mg/zi
 Cefotaxim 2g/zi
 Ceftriaxona 1-2g/zi
 Amikacina 15mg/kgc/zi, Gentamicina 5 mg/kgc/zi
o FORME SEVERE/ SEPSIS => asocieri (aminoglicozid + ampicilina, cefalosporine gen III +
aminoglicozid) sau Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0.5/0.5 g/zi
o GRAVIDE - terapie 7-10 zile in conditii de spitalizare => Ceftriaxon, Aztreonam, Ampicilina +
Gentamicina, Imipenem - Cilastatin

11
 14. PIELONEFRITA CRONICA – DEFINITIE, TRATEMENT
= inflamatie si fibroza a structurilor renale (interstitiu, bazinet, calice), determinata de infectii bacteriene renale
recurente sau persistente, RVU si alte cauze de obstructie a tractului urinar.
 evolueaza lent-progresiv catre IRC
 apare aproape exclusiv la pacientii cu anomalii anatomice majore - cel mai frecvent la copiii cu RVU

 DIAGNOSTIC
 dificil, se bazeaza pe examenul de urina (leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie si proteinurie redusa
cantitativ
 bacteriurie - prezenta, uroculturi - inconstant pozitive
 modificarile evidentiate la UIV ajuta la stabilirea diagnosticului:
o reducerea dimensiunii rinichiului, indicelui parenchimatos - datorita atrofiei corticale
o deformarea si dilatarea calicelor datorita cicatricilor renale,
o intarzierea opacifierii caliceale – deficit de eliminare tubulara a substantei de contrast
o bazinet hipoton sau dilatare ureterala
o in afectiunea bilaterala - ambii rinichi sunt mici, dar in boala unilaterala un rinichi e mai mic si
celalalt este hipertrofiat compensator

 TRATAMENT
o OBIECTIVE
 tratarea infectiei prezente
 prevenirea infectiilor urinare
 monitorizarea si prezervarea functiei renale

o ANTIBIOTERAPIE - antibiotice cu nefrotoxicitate redusa si concentratie bactericida urinara, dupa

izolarea si identificarea agentului patogen prin urocultura
 Fluorochinolone sau Cefalosporine din generatia 2, 3, 4 - pe cale orala sau parenterala, 14-21 de
zile doza de atac si apoi tratament de intretinere
 La bolnavii cu recurente frecvente - tratament imunomodulator cu autovaccin sau Urovaxom, 1cp/zi
pentru 3 luni.

o TRATAMENT UROLOGIC
 indepartarea obstacolului - in afectiunile obstructive
 corectarea refluxului si a altor cauze ce favorizeaza sau intretin infectia

o ALTE MASURI
 cura de diureza de 2,5-3l/zi
 regim alimentar cu aport proteic conform Cl creatinina
 corectare pH urinar

12
 15. CISTITA ACUTA - MANIFESTARI CLINICE, PRINCIPII DE TRATAMENT

 CLINIC - manifestari variabile, debut brusc

o USTURIMI MICTIONALE
o POLAKIURIE
o IMPERIOZITATE MICTIONALA CU EVACUAREA UNEI CANTITATI MICI DE URINA
o PIURIE
o DURERE SUPRAPUBIANA
o FEBRA + DURERI LOMBARE => indicatori de asociere cu infectie urinara inalta

 EXAMEN CLINIC – nespecific, sensibilitate la palparea regiunii suprapubiene

 TRATAMENT
o ANTIBIOTICOTERAPIE - pe cale orala, perioada scurta
 E. Coli - cea mai mare rezistenta – AMPICILINA, cea mai redusa - FLUOROCHINOLONE,
 PRIMA INFECTIE - variante de tratament
o Fosfomicina - 3g in doza unica - dezavantajul unor recidive mai frecvente: cu
o Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin- tratament de 3 zile
o Biseptol = trimetoprim+ sulfametoxazol - tratament de 3 zile
o Nitrofurantoin - tratament de 7 zile, rata mai mica de recidive

 Pacientele asimptomatice - dupa tratament nu necesita repetarea sumarului de urina si a

uroculturii
 Reaparitia simptomelor la mai putin de 14 zile de la terminarea tratamentului impune
realizarea de urocultura si testarea susceptibilitatii antimicrobiene a germenului
 Terapia empirica a acestor paciente se incepe cu un alt antibiotic pe o perioada de 7 zile,
presupunand ca agentul etiologic prezenta rezistenta la terapia initiala.
 ITU recurente apar la femei tinere si sunt cauzate de persistenta bacteriana sau o reinfectie
(fiecare cu tratament diferit).
 Persistenta bacteriana apare la intervale scurte de timp si e cauzata de aceeasi bacterie,
reinfectia apare la intervale mai lungi si e cauzata de bacterii diferite.
 In cazul persistentei trebuie indepartata sursa infectiei prin chirurgie, iar in recurenta, necesita
PROFILAXIE DUPA TRATAREA EPISODULUI ACUT.
 PROFILAXIE
- la pacientele cu ≥ 2 infectii simptomatice in 6 luni sau mai multe in 12 luni
o Biseptol 40/200 mg zilnic sau de 3 ori pe saptamana
o Nitrofurantoin 50 sau 100 mg /zi
o Ciprofloxacin 125 mg/zi
o Cefalexin 125 sau 250 mg/zi
o Norfloxacin 200 mg/zi
- se administreaza pe o perioada de 6 luni
- daca in 3 luni de la oprire apare reinfectia, se va administra profilaxie pe o perioada de 1-2 ani

13
 16. ORHIEPIDIDIMITA ACUTA – SEMNE CLINICE

 simptomatologie frecvent unilaterala

 FEBRA
 DURERE
o acuta, severa
o la nivelul scrotului – poate iradia spre funiculul spermatic, hipogastru, flanc
o se atenueaza prin ridicarea testiculului => semn Prehn - util si pt diagnostic diferential cu durerea
din torsiunea testiculara, care nu este ameliorata de ridicarea testiculului
 EXAMEN CLINIC
o bursa scrotala rosie, congestionata
o testicul si epididim - sensibile la palpare, marite de volum
o se prezinta ca o masa comuna

17. ORHIEPIDIDIMITA ACUTA – TRATAMENT

1. MASURI IGIENO-DIETETICE
 repaus la pat
 aplicare de gheata local
 purtare de suspensor pentru a mentine scrotul elevat

2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
o ANTIBIOTICE
- se adreseaza germenelui care a produs infectia
- etiologic, ghidat de antibiograma - pana la obtinerea antibiogramei se incepe un tratament empiric
- C. Trachomatis – cel mai frecvent implicata la tineri, cu epididimita secundara urtetritei
- Germeni uropatogeni - varstnici
- Fluorochinolone => tratamentul de prima intentie - au cea mai buna penetrare la nivelul
epididimului si testiculului, sunt preferate cele cu actiune si asupra C. Trachomatis => Ofloxacin
2x200mg/zi si Levofloxacin 500mg/zi, per os
- daca se identifica C. Trachomatis => tratamentul se continua cu Doxicilina 2x100mg/zi - 14 zile –
eficient si in cazul asocierii cu infectia gonoreica
- daca gonoreea este cauza unica => trebuie efectuat tratament specific
- partenera trebuie de asemenea tratata pentru a preveni reinfectia barbatului

o ANTIALGICE
o ANTITERMICE
o ANTIINFLAMATORII

 durata tratamentului trebuie sa fie de min 2 saptamani, chiar in cazul in care simptomatologia a cedat
dupa cateva zile, datorita riscului de cronicizare a infectiei

3. TRATAMENT CHIRURGICAL
 Rezervat doar complicatiilor
 se adreseaza orhiepididimitei abcedate sau care nu a raspuns la tratamentul medicamentos
 abcesul testicular se va drena de urgenta sub protectie antibiotica cu spectru larg
 in cazurile complicate cu orhiepididimita supurata sau sepsis se practica orhidectomie

14
 18. UROSEPSIS – DIAGNOSTIC

= bacteriemie/ stare septica in care se suspecteaza participarea aparatului urinar sau se izoleaza aceeasi
bacterie in sange si urina

 DIAGNOSTIC
1.CRITERII CLINICE
o BACTERIEMIE = bacterii prezente in sange, confirmate prin cultura
o SINDROM INFLAMATOR DE RASPUNS SISTEMIC (SIRS) => 2/ mai multe din urmatoarele
conditii:
 Temperatura - > 38°C / < 36°C
 Tahicardie - > 90 b/min
 Tahipnee - > 20 resp/min sau Hipocarbie - PaCO2 < 32 mmHg
 Leucocitoza - > 12000 cel/mm3 sau Leucopenie - < 4000 cel/mm3 sau > 10% forme
imature
o SEPSIS = activarea procesului inflamator datorita infectiei
o HIPOTENSIUNE = TA < 90 mmHg sau reducere > 40 mmHg din TA de baza in absenta altor
cauze
o SEPSIS SEVER = asociat cu disfunctie de organ (IR, IResp, Acidoza metabolica) + hipoperfuzie +
hipoTA
o SOC SEPTIC = sepsis sever + hipoTA + semne de hipoperfuzie tisulra – in conditii de resuscitare
volemica adecvata
o SOC SEPTIC REFRACTAR = soc septic cu durata > 1h, ce nu raspunde la administrare de fluide
si interventii farmacologice

2. PARACLINIC
o UROCULTURA, HEMOCULTURA – izolarea aceluiasi agent patogen (daca in focarul primar –
polimicrobism, in sange se izoleaza cel mai agresiv germene)
o SEPSIS - SIRS – + trombocitopenie
o SOC SEPTIC – SEPSIS - + hipoTA – in conditii de hipoperfuzie =>
 oligurie – diureza < 500ml/24 h
 modificari stare de constienta
 lactacidemie > 1.6 mmol/l – in conditii de normovolemie
o SDR INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN
 I Resp - SDRA
 IH – BB totala > 4 mg/dl
 IRA – oligurie, debit urinar < 0.5 ml/ kg/ h
 I Hemodinamica – hipoTA, index cardiac <1.5 ml/ min/ m2
 ACIDOZA METABOLICA – pH < 7.3 / deficit bazic > 5mm/l
 HEMATOLOGIC – trombocitopenie < 80 000/ mm3, INR > 1.5

15
UROLOGIE - Subiecte examen

19. ANTIBIOTICE CONTRAINDICATE ÎN SARCINĂ*

o AMINOGLICOZIDE - Gentamicina, Kanamicina, Streptomicina, Neomicina, Amikacina => risc

toxicitate pt fat (ototoxice, nefrotoxice)
o SULFAMIDE – TMP-SMX (Biseptol) – efect teratogen
o CHINOLONE, FLUOROCHINOLONE – Ciprofloxacin, Nolicin – risc de dezvoltare a unor
artropatii la copiii expusi
o TETRACICLINE - Tetraciclina, Doxiciclina, Oxitetraciclina, Minociclina – se concentreaza si se
depoziteaza in dintii si oasele fatului, la gravida pot produce insuficienta hepatocelulare severa,
encefalopatie hepatica
o METRONIDAZOL – realizeaza concentratii mari in lichidul amniotic
o CLORAMFENICOL
o ANTITUBERCULOASE
 IZONIAZIDA - hepatotoxica si neurotoxica - poate fi administrata in timpul sarcinii pentru o
tuberculoza activa dar asociata cu vitamina B6, se recomanda evitarea in primele trei luni.
 RIFAMPICINA - contraindicata in timpul sarcinii cu exceptia cazurilor amenintatoare de viata
cand trebuie asociata in trimestrul trei al sarcinii cu vitamina K
 PIRAZINAMIDA - trebuie evitata pe tot parcursul sacinii
 ETAMBUTOLUL - poate fi folosit in sarcina

16
 UROLOGIE - Subiecte examen

20. GANGRENA FOURNIER – DEFINITIE, TRATAMENT

= fasceita necrozanta polimicrobiana a regiunii perineale, perianale sau organelor genitale

o cauza identificabila - procesul necrotizant are origine:
 la nivel ano-rectal - abcese perianale, perirectale si ischirectale, fisuri anale
 tract urogenital - leziuni uretrale, orhiepididimite, ITU
 tegument genital - hidrosadenita supurativa, traumatisme
o prognostic - rezervat, mortalitate - 20-30%
o etiologie - infectii polimicrobiene, cu o medie de 4 germeni => E. Coli (aerob) si Bacteroides
(anaerob) - cei mai frecventi
o factori favorizanti - diabet, obezitate morbida, ciroza, afectiuni vasculare pelvis, neoplazii, supresie
imuna

 TRATAMENT - intensiv, rapid instituit - in principal CHIRURGICAL

1. Debridare larga – urgenta, in primele 24 de ore - excizia tesutului necrozat pana la zona sanatoasa, cu
eventuale incizii de limitare a zonei interesate si lasarea plagii deschise
2. Recoltare de probe pt examen bacteriologic
3. Derivatie urinara temporara prin cistotomie, eventual colostomie in caz de perforatie a colonului sau
rectului
4. Antibioticoterapie - spectru larg, pana la obtinerea rezultatelor bacteriologice => Cefalosporina generatia
III + Aminoglicozid (Gentamicina, Amikacina) + Clindamicina (eficienta pe anaerobi)
5. Reanimare activa cu sustinere hidro-electrolitica, volemica, cardiovasculara si metabolica
6. Oxigenoterapie hiperbara

17
 UROLOGIE - Subiecte examen

21.TUBERCULOZA UROGENITALA – DIAGNOSTIC

 Istoricul pacientului- existenta unei infectii TB anterior, perioada de latenta intre manifestarile
pulmonara si genitourinara poate fi foarte lunga.
 TB de tract urinar trebuie avuta in vedere in una din urmatoarele situatii
o Cistita cronica, ce nu raspunde la tratament
o Piurie sterila
o Hematurie
o Epididim dur, marit
o Canal deferent moniliform
o Fistula scrotala ce dreneaza cronic
o Induratie sau noduli prostatici si ingrosarea uneia sau ambelor vezicule seminale

 TB INCHISA
 asimptomatica, fiind prezente doar simptomele generale
o STARE DE ASTENIE, FATIGABILITATE
o SUBFEBRA
o TRANSPIRATIE NOCTURNA
o SCADERE PONDERALA, ANOREXIE

 TB DESCHISA IN CAILE EXCRETORII

 faza de debut clinic al bolii
 sunt prezente manifestari generale, semne si simptome urinare intermitente, de intensitate mica
 ocazional pot aparea
o DURERE LOMBARA
o URINA TULBURE
o POLACHIURIE SAU HEMATURIE (macro - 10%, totala, nedureroasa; micro- 50%
 in urma contaminarii secundare a VU => CISTITA TB
o POLAKIURIE - initial nocturna apoi diurna
o TENESME
o FALSA INCONTINENTA URINARA - rebela la tratamentul obisnuit
o DURERE HIPOGASTRICA - devine totala, chinuitoare, persistenta si postmictional
o PIURIE - intensitate medie, urina tulbure fara luciu
 PROSTATA TUBERCULOASA - arie de induratie, noduli.
 VEZICULA SEMINAL - indurata, marita si ferma.
 EPIDIDIMITA TUBERCULOASA- nodul nedureros/ insotita de durere usoara, ingrosat, dur
 CANALUL DEFERENT - ingrosat, moniliform

 PARACLINIC
o IMAGISTIC
1. ECOGRAFIE
 are valoare limitata
 evidentiaza => leziuni chistice, cavitare, cicatrici ale corticalei, hidronefroza, abcese, leziuni
epididimare si testiculare
 ecografia transrectala este utila in evaluarea leziunilor prostatice si ale veziculelor seminale

2.RADIOGRAFIE
o PULMONARA - leziuni pulmonare
o RENOVEZICALA SIMPLA - calcificari in aria de proiectie a sistemului urinar superior, ganglioni
calcifiati, contur renal micsorat, contur sters (abces perinefretic).

3.UROGRAFIA INTRAVENOASA + CISTOGRAFIA MICTIONALA => gold standardul pt dg -

apreciaza severitatea si extinderea bolii
o RENAL

18
 UROLOGIE - Subiecte examen

1) TB parenchimatoasa- urografie N / hipotonia cailor urinare => imaginea mai intensa "trop belle image"
2) modificari pielo-caliceale izolate/ combinate - ulceratii, caverne, stenoze si dilatatii pielocaliceale
3) ulceratia pielocaliceala - aspect caracteristic de "rosatura de molie"
4) stenoze caliceale si pielice - ca urmare a procesului de vindecare prin scleroza, calice dilatat in bula sau
maciuca
5) spin caliceal - prin ichiderea completa a unei tije caliceale apare excluzia cavitatii supraiacente, iar
calicele se termina „in spicul”
6) bazinet - dilatat (stenoza a jonctiunii) sau retractat si stenozat, mic, in "floare de margareta"
7) rinichi complet distrus si nefunctional – pionefroza => nu se mai elimina substanta de contrast - rinichi
mut urografic
o URETER
1) initial - dilatatii segmentare deasupra zonelor de stenoza
2) in stadii avansate - ureter rigid, fibrozat cu stricturi multiple in "sirag de matanii"

4.CISTOGRAFIA MICTIONALA
 vezica urinara cu contur neregulat
 deformare si tractiune determinata de scleroza peretilor vezicii
 contractata (ca trasa cu compasul, deformarea in pinten a unui corn vezical)
 capacitate mult diminuata, cand detrusorul e invadat si sclerozat - "vezica mica tuberculoasa"

5.URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA
 evaluarea lungime stenoze in partea distala a ureterului, grad de obstructie si dialatare supraiacent
 recoltare probe de urina pentru cultura de la fiecare rinichi prin cateterizare ureterala

6.PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANA

 in cazurile in care fibroza duce la blocarea rinichiului afectat si bacteriile nu vor mai fi eliminate in urina
 recoltare de urina pentru diagnostic si administrare chimioterapice in cavitate

7.SCINTIGRAFIA RENALA CU RENOGRAMA IZOTOPICA => evaluare functie renala,monitorizare

terapie
8.ARTERIOGRAFIA RENALA - nu se face de rutina

9.CT CU SUBSTANTA DE CONTRAST

 in stadii avansate - evaluarea extinderii bolii, starii functionale a rinichiului afectat
 foarte sensibila pentru calcificari si ingrosarea peretilor ureterali si ai vezicii urinare
 leziuni de prostata si vezicule seminale
10.RMN => modificari si leziuni prostatice

19
 UROLOGIE - Subiecte examen

22.TUBERCULOZA UROGENITALA – SCHEME MODERNE DE TRATAMENT

1. TRATAMENT MEDICAMENTOS
o MEDICAMENTE LINIA I
 IZONIAZIDA
 RIFAMPICINA
 RIFABUTIN
 RIFAPENTIN
 PIRAZINAMIDA
 ETAMBUTOL
 STREPTOMICINA

o MEDICAMENTE LINIA II
 CAPREOMICINA
 KANAMICINA
 AMIKACINA
 CYCLOSERINA
 ETIONAMIDA
 LOVOFLOXACIN
 MOXIFLOXACIN
 ACID AMINOSALICILIC

o REGIM TERAPEUTIC
1. Faza de tratament intensiv – INH + RMP + EMB(SM) – 3 luni – zilnic + Faza de intretinere
– INH + RMP 2-3x/sapt – 3 luni
2. Faza de tratament intensiv - INH + RMP + PZM + EMB – 2 luni – zilnic + Faza de
intretinere INH + RMP 2-3x/sapt – 4 luni

2. TRATAMENT CHIRURGICAL
 INTERVENTII CHIRURGICALE
1. ABLATIVE - extirpare organ morfofunctional
2. CONSERVATOARE – plastice si reconstructive

 PROCEDURI CHIRURGICALE
1. DRENAJ – hidronefroza (sonda JJ, nefrostomie percutana)
2. DRENAJ - abcese, colectii
3. TRATAMENT LOCAL DEFINITIV TB RENAL (nefrectomie partiala/ totala,
nefroureterectomie)
4. RECONSTRUCTIE TRACT URINAR SUP (pieloplastie, calico/pielo ureterostomie,
ureteroliza, ureteroneocistostomie, inlocuirea ureterului)
5. MARIREA CAPACITATII VEZICALE
6. RECONSTRUCTII URETRALE
7. MANAGEMENT TB GENITAL (epididimectomie)

20
 UROLOGIE - Subiecte examen

23.MANIFESTĂRILE CLINICE ALE LITIAZEI URINARE:ENUMERARE

1. LITIAZA RENALA
o DURERE – nefralgie, colica nefretica
o HEMATURIE –micro/ macroscopica
o + INFECTII URINARE => PIELONEFRITA ACUTA – febra, dureri lombare, piurie
o MANIFESTARI DIGESTIVE – greata, varsaturi, meteorism, tablou pseudoocluzie intestinala

 EXAMEN CLINIC => loja renala sensibila la palpare, rinichi palpabil, dureros, Giordano +,
sensibilitate palpare puncte ureterale

2. LITIAZA URETERALA
o COLICA RENALA
o HEMATURIE –micro/ macroscopica
o MANIFESTARI DIGESTIVE – greata, varsaturi, ileus dinamic, staza gastrica, diaree

 LITIAZA URETERALA PROXIMALA => colica renoureterala + hematurie totala

 LITIAZA URETERALA DISTALA => dureri colicative intermitente cu iradiere spre canal
inghinal, testicul, fata interna coapsa – barbat si hipogastru, labii mari – femei + IRITATIE
VEZICALA – dureri iradiate spre uretra, tenesme vezicale, polakiurie

 EXAMEN CLINIC => sensibilitate palpare puncte ureterale

3. LITIAZA VEZICALA
o DURERE – hipohastru/ perineu, cedeaza la repaus
o HEMATURIE – micro/ macroscopica, provocara de miscare, cedeaza la repaus
o SIMPTOMATOLOGIE INFECTIE URINARA
o MICTIUNE IN „2TIMPI” – intrerupere brusca a jetului cu reluare dupa schimbarea pozitiei

4. LITIAZA PROSTATICA
o DURERE – perineal/ hipogastric
o TULBURARI DE MICTIUNE – polakiurie, disurie, dureri mictionale
o HEMATURIE - micro/ macroscopica
o HEMOSPERMIE
o SIMPTOMATOLOGIE INFECTIE URINARA

 EXAMEN CLINIC => la tuseul rectal – calculi uretrali, prostatici – semnul „sacului cu nuci”

5. LITIAZA URETRA ANT LA BARBAT

o DURERE – perineal, de-a lungul traiectul uiuretral, accentuata la mictiune
o URETRORAGIE
o SECRETII URETRALE PURULENTE
o PIURIE
o TULBURARI DE MICTIUNE
o RETENTIE COMPLETA/ INCOMPLETA URINA
o PSEUDOINCONTINENTA URINARA

 EXAMEN CLINIC => calculi decelabili la palpare

21
 UROLOGIE - Subiecte examen

24.PROTOCOLUL INVESTIGATIONAL IN CAZUL LITIAZEI DE APARAT

URINAR
1. EVALUARE CONSECINTE
 debitul urinar
 curba febrilă
 examen citobacteriologic urinar (frotiu direct) + urocultură
 funcţia renală
 morfologia aparatului urinar

2. BILANT METABOLIC
 Sanguin => uree, creatinină, ionogramă, calcemie, fosfatemie, acid uric, magneziemie
 Urinar
- urina proaspătă: pH urinar, sumar şi sediment (cristalurie, cistină)
- urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, acid uric, oxalurie, Mg, citraţi, uree urinară, creatinină,
ionogramă, proteinurie

3. PARACLINIC
 ecografie
 radiografie renovezicala simpla
 urografia intravenoasa
 ureteropielografie retrograda
 CT
 scintigrama + renograma izotopică
 uretroscopie
 cistoscopie
 ureteroscopie

4. ANALIZA CALCULULUI

5. ISTORIC CLINIC
 dieta, aport lichidian
 guta, ulcer
 diuretice
 antecedente familiale, conditii de mediu
 depistare cistinurie

22
 UROLOGIE - Subiecte examen

25.INVESTIGATII IMAGISTICE UTILIZATE IN LITIAZA DE APARAT

URINAR

1. ECOGRAFIA
 metoda neinvaziva ce poate permite atat evidentierea calculului cat si a rasunetului acestuia asupra
sistemului pielocaliceal si parenchimului renal - aprecierea gradului hidronefrozei si a indicelui
parenchimatos
 localizarea calculului nu e intotdeauna posibila si exacta
 topografia calculilor ureterali poate fi dificil de stabilit
 la nivelul vezicii - imagini hiperecogene, mobile, cu con de umbra posterior si o serie de modificari
caracteristice cauzei obstructive
 litiaza prostatica - ecografia transrectala - de electie

2. RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA

 imagini radioopace de dimensiuni si forme variate, situate pe aria de proiectie a rinichiului si/sau pe
traiectul ipotetic al ureterului
 calculii continand calciu sunt radioopaci
 calculii de oxalat de calciu au opacitate crescuta
 calculii din cistina pot fi usor radioopaci, la fel si cei fosfo-amoniaco-magnezici

3. UROGRAFIA INTRAVENOASA
 evidentiaza calculii radiotransparenti ca imagini lacunare inconjurate pe tot conturul de substanta de
contrast = „mantel simptom”
 sediul litiazei, dimensiuni, efectul asupra caii urinare supraiacente
 starea parenchimului renal (indice parenchimatos) si a functiei renale
 diagnosticul de obstructie a caii urinare suprerioare este confirmat de aparitia cu intarziere a nefrogramei
dupa injectarea intravenoasa a substantei de contrast
 rinichi nefunctional urografic => explorari suplimentare pt morfologie si functie

4. CT, RMN -
 diagnosticul litiazei renale in general + forme secundare - asociate cu tumori de uroteliu sau renale, TB
o RMN
- depisteaza obstructia caii urinare, permitand evaluarea hidronefrozei si nivelului obstacolului in 96%
cazuri
- util la pacienti cu afectarea functiei renale, alergie la substanta de contrast iodata, la care CT cu contrast
este contraindicata
- nu permite asemenea CT vizualizarea majoritatii calculilor ureterali
o CT
- localizare si dimensiune calculi ureterali, evaluare obstructie ureterala
- hidroureter, aspect grasime periureterale
- hidronefroza si nefromegalie
- diagnostic diferential - apendicita, chist ovarian - simptomatologie similara litiazei ureterale

4. URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA
 calculi radiotransparenti a caror localizare e greu de stabilit prin alte mijloace
 diagnosticul diferential cu tumorile uroteliale
 rinichi nefunctional urografic
 insuficienta renala sau alergie la iod
 cea anterograda, percutanata, este indicata cand calea urinara superioara nu este abordabila retrograd sau
la pacienti cu nefrostomie preexistenta
5. SCINTIGRAMA RENALA CU NEFROGRAMA IZOTOPICA
 functionalitate paremchim si drenajului urinii la nivelul cailor urinare sup
 IR, litiaza pe rinichi unic, alergie la iod
6. ANGIOGRAFIA => suspiciune malformatii vasculare , litiaza cu HTA secundara renovasculara

23
 UROLOGIE - Subiecte examen

26. INDICATII DE TRATAMENT IN LITIAZA DE APARAT URINAR SUPERIOR

o CRITERII
 marimea calculului
 litiaza la pacientii cu risc mare de recidiva
 gradul de obstructie al sistemului pielocaliceal
 prezenta infectiei urinare
 simptomatologia cauzata de litiaza (durere, hematurie)
 calculi mai mari de 15 mm
 calculi mai mici de 15 mm daca supravegherea nu e o optiune
 preferinta pacientului
 comorbiditati
 statut social al pacientilor
 persistenta calculului peste 2-3 ani
 compozitia calcului poate influenta alegerea tratamentului

o calcul asimptomatic - localizat in calice => supraveghere anuala, indicata in functie de spitalizari si
explorari imagistice (RRVS, eco, CT), durata de supraveghere este de 2-3 ani dupa informarea
pacientului.

o Indicatii de tratament conform ghidurilor EAU:

o calculii proximali => nu exista diferente intre ESWL si ureteroscopie in ceea ce priveste rata de „stone
free”
- calculi < 10 mm ESWL prezinta o rata superioara de succes
- calculi >10 mm – ureteroscopia are rate de „stone free” superioare ESWL

o calculi iliolombari => ureteroscopia pare sa fie superioara ESWL, acelasi lucru fiind valabil si pt
calculii distali
- abordul percutanat anterograd reprezinta o alternativa atunci cand ESWL nu este indicata ori a esuat
sau cand tractul urinar sup nu este abordabil retrograd.

24
 UROLOGIE - Subiecte examen

27. INDICATII DE TRATAMENT IN LITIAZA DE APARAT URINAR INFERIOR

o LITIAZA URETERALA
 MEDICAL - simptomatic sau cu intentie curativa-eliminarea calculului: stimularea diurezei,
antispastice, antiinflamatoare, alfa-blocante, blocanti de Ca, caldura locala
 DISTRUCTIE EXTRACORPOREALAN CU UNDE DE SOC (SWL) - in situ/ dupa impingerea
calculului uretral in sistemul pielocaliceal
 URETEROSCOPIE - extragerea calculului / dupa litotritie intracorporeala
 ABORD PERCUTAN – localizari ureterale lombare, asociate cu litiaza renala sau cu cale urinara
subiacenta greu practicabila
 ENDOVEZICAL-incizia orificiului ureteral pt calculii inclavati in meatul ureteral
 CHIRURGICAL DESCHIS (rar)
 LAPAROSCOPIC (cazuri selectionate)

o LITIAZA VEZICALA
 impune extragerea calculului impreuna cu rezolvarea obstacolului subvezical
 se asociaza tratament antiinfectios si simptomatic
 marea majoritate a cazurilor - tratament endoscopic, cu litotritie ultrasonica, balistica, laser sau
electrohidraulica de contact, urmata de extragerea fragmentelor
 calculi mari/ asociati cu adenom de prostata => cistolitotomie + tratament cauza obstructiva
subvezicala

o LITIAZA PROSTATICA
 medical => simptomatic si antiinfectios, avand la baza AnB specific germenului dupa urocultura si
antibiograma
 chirurgical => indepartarea cauzelor obstructive subiacente (uretrotomie optica – stricturi uretrale,
rezectia tumorilor uretrale) si terapie propriu-zisa a litiazei

o LITIAZA URETREI ANTERIOARE LA BARBATI

 medical –AnB tintit, pt prevenirea sau tratearea complicatiilor infectioase
 chirurgical - rezolvarea cauzei obstructive favorizante, extragerea calculului sau impingerea sa in vezica,
unde poate fi prelucrat in fragmente usor de extras
 calculii voluminosi sau cei situati in diverticuli, necesita diverticulectomie si extragerea calculului

25
 UROLOGIE - Subiecte examen

28. INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU NEFROLITOTOMIA

PERCUTANATA

o INDICATII:
1. Calcul bazinetal voluminos (peste 2 cm) sau litiaza multipla (bazinet,calice)
2. Calcul caliceal voluminos, in special inferior, cu sau fara stenoza de tija caliceala
3. Calculi in diverticuli caliceali
4. Litiaza renala unica sau multipla, indiferent de dimensiuni, cu stenoza congenitala sau castigata a
jonctiunii pieloureterale
5. Calcul coraliform, ca monoterapie sau in combinatie cu swl
6. Extragere calculi restanti dupa chirurgia deschisa sau swl
7. Esecul eswl
8. Calcul inclavat in jpu si cantonat mai mult de 4 saptamani
9. Litiaza asimptomatica are indicatie terapeutica de ordin socio-profesional la cosmonauti, piloti, mecanici
de locomotiva

o CONTRAINDICATII:
 Absolute - tulburari de coagulare, pacient comatos sau pacient necooperant, sarcina, obezitate excesiva
 Relative
- Comorbiditati decompensate
- Anumite afectiuni cardiovasculare cu tratament prelungit (toata viata) cu anticoagulante
- Anomalii renale (maresc gradul de dificultate NLP,uneori o fac imposibila) : rinichiul in potcoava,
distopiile renale, anomeliile de rotatie etc
- Anomalii de schelet care antreneaza modificari de sediu/rotatie si chiar interpunerea unor organe
(colon, plaman, pleura)

26
 UROLOGIE - Subiecte examen

29. INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU ESWL

o INDICATII
 calculi localizati la nivelul bazinetului si a grupelor calciceale mijlocii si superioare de orice dimensiune
 calculi localizati in calicele inferior
 calculi mai mici de 2 cm
 extinderea indicatiilor SWL se poate face si pentru litiaza renala „la limita” (diametru calcul 1,5-3 cm)
sau masa litiazica mare
 CONDITII OBLIGATORII
- rinichi functional urografic
- rinichi fara o dilatate importanta a cavitatilor pielocaliceale
- cale urinara libera distal de sediul litiazei supuse tratamentului SWL

o CONTRAINDICATII
 ABSOLUTE:
- insuficienta renala acuta obstructiva si insuficienta renala cronica (Cr >3 mg%)
- infectii acute ale parenchimului si ale cailor urinare (PNA, pionefroza, urosepsis)
- lititaza pe rinichi nefunctional
- obstructia necorectata a caii urinare in aval (stenoza de tija caliceala, stenoza de jonctiune pieloureterala,
stenoza ureterala)
- dezechilibru fluidocoagulant (coagulopatii netratate)
- hipertensiune arteriala necontrolata
- sarcina
 RELATIVE:
- tulburari de ritm/conducere, pacientii cu pace-maker cardiac
- anevrism de aorta sau calcificari artera renala
- tulburari metabolice necorectate (DZ decompensat, ciroza decompensata)
- contraindicatii tehnice: obezitate >130kg, pacienti >2m sau <1m
- tuberculoza activa
- deformari coloana vertebrala, micului bazin sau ale extremitatilor
- tratamentul medicamentos pentru afectiuni asociate (tratament antiagregant-anticoagulant)

27
 UROLOGIE - Subiecte examen

30. ANATOMIE STRUCTURALA – ZONELE PROSTATICE

o MACROSCOPIC => 5 lobi prostatici – 2 lat + ant + post + median – impartire bazata pe dezvoltarea
embriologica
o Au fost descrise 4 zone

1. ZONA PERIFERICA – 70-75% din volumul glandei, contine 75% din structurile glandulare
 vecinatate directa cu PERETELE RECTAL – accesibila prin tuseu rectal
 sediu de electie al aparitieicancerului de prostata

2.ZONA CENTRALA - 20% din volumul glandei

 inconjoara ductele ejaculatorii
 se proiecteaza sub baza colului vezical
 structura asemanatoare veziculelor seminale – origine embriologica comuna
 cel mai frecvent afectata in prostatite
 foarte rar poate fi sediul cancerului de prostata

3.ZONA TRANZITIONALA – 5% din volumul glandei

 se dezvolta periuretral de la uretra proximala pana la canalele ejaculatorii
 zona cea mai densa in structuri glandulare ramificate
 sediul dezvoltarii hiperplaziei benigne de prostata

4.ZONA FIBROMUSCULARA => situata ant

28
 UROLOGIE - Subiecte examen

31. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL ADENOMULUI DE

PROSTATA

 CLINIC
a) Anamneza
 momentul aparitiei, severitatea
 prezenta de boli asociate
 tratamente concomitente
b) Simptome
 perceperea simptomelor este subiectiva
 se foloseste scorul IPSS => permite urologului sa incadreze severitatea si impactul asupra vietii
cotidiene, a simptomatologiei HBP
- 7 intrebari notate de la 0 la 5 + 1 intrebare calitate viata 0-3
- aprecieaza severitatea simptomelor si impactul asupra calitatii vietii
- evaluarea HBP, poate ghida initial, tratamentul specific
- imparte pacientii in 3 categorii: cu simptomatologie usoara (1-7), moderata (8-19), severa (20-35)
c) Examen clinic
o TUSEUL RECTAL:
 manevra standard si obligatorie la orice bolnav cu HBP si nu numai
 se poate efectua cu bolnavul in pozitie de litotomie (ginecologica), in ortostatism (aplecat si cu
coatele sprijinite), cu pacientul asezat pe coate si pe genunchi sau in decubit lateral (cu genunchii la
piept)
 pozitia nu influenteaza acuratetea examinarii
 se lubrifiaza degetul examinator (de regula indexul) si se dilata cu blandete canalul anal, apoi incepe
explorarea propriu zisa
 prostata este apreciata doar in 2 din diametrele sale, pentru cel de-al treilea si implicit volumul ei,
fiind necesara ecografia abdominala sau transrectala
 se apreciaza consistenta prostatei, marimea acesteia, prezenta de noduli duri (cancer de prostata sau
litiaza prostatica) sau arii fluctuente dureroase (abces prostatic), se inspecteaza santul median
 in HBP
- consistenta ferm-elastica, comparabila cu cea a eminentei tenare
- nedureroasa, bine delimitata, suprafata este neteda si proemina pe peretele anterior al rectului,
care nu adera la adenom
- lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale, iar in functie de marimea prostatei, santul median
poate fi prezent sau sters
 se mai pot decela
- tonus sfincterian, induratie, noduli, formatiuni tumorale
- polipi, carcinom anal, fisura anala
- abces rectal, fistule perianale, hemoroizi

 PARACLINIC
o PSA
 component esential al plasmei seminale
 sintetizat de celulele acinare si in epiteliul ductal al prostatei, dupa care este secretat in sistemul ductal
unde atinge concentratii mari
 valoare normala = 0-4 ng/ml
 se dozeaza obligatoriu la toti bolnavii cu HBP. Tesutul adenomatos este secretant de PSA, o valoare
crescuta este relativa in ce priveste posibilitatea existentei unui cancer de prostata.
 este util sa se dozeze si fractiuni ale acesteia ca free-PSA, raport PSA liber/PSA total, densitatea si
velocitatea PSA sau densitatea PSA a zonei tranzitionale
 pentru a calcula free PSA se exprima procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor si PSA
total (obligatoriu cele doua teste se efectueaza din acelasi ser)
 daca free- PSA este peste 19% se poate afirma ca e vorba de o HBP, cu o S/S de 82%

29
 UROLOGIE - Subiecte examen

o FUNCTIE RENALA
 creatinina si ureea pentru rasunetul HBP pe aparatul urinar inalt
 valorile lor serice pot stabili gradul de coafectare renala ( uropatie obstructiva secundara cu IRC)
o ECOGRAFIE
 se pot aprecia: volumul prostatei, volumul zonei tranzitionale, ecostructura prostatei, prezenta lobului
median, reziduul vezical postmictional, impactul suferintei prostatice asupra aparatului urinar superior
 in cursul efectuarii ecografiei se pot decela si patologii concomitente ale tractului, cum ar fi litiaza
prostatica sau vezicala secundara, tumori vezicale, litiaza aparatului urinar superior, chiste, tumori
renale, diverticuli vezicali, tumori uroteliale inalte
 poate fi efectuata in maniera suprapubiana cu transducer abdominal sau transrectal (are sensibilitate mai
mare, se pot evalua si veziculele seminale, cu acuratete mai mare zone hipoecogene de cancer de
prostata)
 volumul prostatei nu este intotdeauna corelat cu severitatea simptomatologiei si nu stabileste singura
diagnosticul si indicatia terapeutica
 volumul se calculeaza dupa formula: lungimea (col-apex)x latimea x diametrul sagial x 0.52
 masoara reziduul vezical mictional cu o acuratete mare si valoarea minima de la care se incepe un
tratament medicamentor fiind de 50ml (in prezenta simptomatologiei)
o UROFLOWMETRIA
 investigatie functionala, evalueaza gradul de obstructie subvezicala
 apreciaza volumul de urina eliminat din vezica urinara in unitatea de timp si cel mai important parametru
este debitul urinar maxim (Qmax, cu caracter de screening)
- Qmax <10ml/sec – obstructie subvezicala
- Qmax - 10-15ml/sec – obstructie subvezicala neconcludenta , necesita investigatii suplimantare
sau repetarea investigatiei
- Qmax> 15ml/sec – nu exista obstructie subvezicala
 volumul urinar in cursul investigatiei trebuie sa fie minim 150 mL,Qmax difera functie de sex,varsta,
volum urinar, patologie neurologica asociata
o STUDIUL PRESIUNE-DEBIT - nu se practica de rutina.
 indicatii: uroflowmetrie irelevanta, reziduu veizcal > 300ml, vezica neurologica, esec tratament
chirurgical
o URETROCISTOSCOPIA - nu este de rutina
 se asociaza in cazul in care simptomatologia LUTS se asociaza cu hematurie M/m persistenta sau in
cazul decelarii unei formatiuni intravezicale la ecografia suprapubiana
 evidentiaza lobi prostatici crescuti in dimensiuni (in kissing), prezenta/absenta lobului median, aspectul
mucoasei vezicale cu celule si coloane, complicatii : litiaza vezicala sau diverticuli vezicali
o GRAFICELE MICTIONALE - in cazul poliuriei nocturne sau a altor boli nonprostatice
o URETROGRAFIA INTRAVENOASA
 cand exista asocere cu o alta patologie (litiaza, tumori), se pot observa uretere in carlig de undita
 amprenta prostatica sau prezenta reziduului vezical postmictional pe cistografie

ELEMENTE DE BAZA ELEMENTE OPTIONALE

 Istoric, anamneza  Ecografie transrectala +/- biopsie prostatica
 Examen clinic general ecoghidata
 Tuseu rectal  Teste urodinamice
 Scor IPSS  Grafice mictionale
 Examene de laborator  Cistiscopie
o PSA o daca IPSS este crescut si simptomatologia nu se
o CREATININA amelioreaza sub tratament
o GLICEMIE o hematurie M/m persistenta
o TESTE DE COAGULARE o posibila patologie tumorala vezicala asociata
o UROCULTURA, SUMAR DE URINA
 Ecografie aparat urinar – abdominala
 Uroflowmetrie

30
UROLOGIE - Subiecte examen

32. DESCRIETI COMPLICATIILE EVOLUTIVE ALE ADENOMULUI DE

PROSTATA

1. RETENTIA ACUTA DE URINA

 imposibilitatea de a elimina urina acumulata in vezica
 urgenta urologica
 clinic => glob vezical dureros, palpabil suprapubian
 globul vezical moale si nedureros poate semnifica o retentie cronica de urina sau o vezica atona
 descrisa ca „aparitia unei furtuni pe cer senin” deoarece poate sa apara la un barbat in plina sanatate
aparenta
 nu trebuie confundata cu cea din anurie, unde vezica urinara este goala („vezica uscata”)

2. LITIAZA VEZICALA
 consecinta stazei vezicale cu infectie secundare (principal factor litogen)
 clinic => jet urinar brusc intrerupt si reluat la schimbarea pozitiei , dureri la nivelul glandului in
timpul mictiunii (semn patognomonic!)

3. INFECTIILE URINARE => deteminate de staza vezicala si de prezenta calculilor

4. DIVERTICULI VEZICALI
 consecinta cresterii presiunii intravezicale si a hernierii mucoasei intre coloane
 pot fi unici sau multipli, mici sau mari
 clinic => “mictiune in 2 timpi”

5. HEMATURIA
 micro/ macroscopica, poate fi consecinta rupturii vaselor ce vascularizeaza adenomul
 necesita investigatii imagistice suplimentare sau cistoscopie pentru excluderea patologiei tumorale

6. URETEROHIDRONEFROZA
 consecinta uropatiei obstructive atunci cand reziduul vezical depaseste capacitatea fiziologica a VU
 dilatatia este de obicei bilaterala, spre deosebire de cancerul de prostata unde se observa mai frecvent
UHN unilaterala (semnul urografic descris de Bibus-Couvelaire-Hohenfellner)

7. IRC
 stadiul final al evolutiei HBP
 semne si simptome de impregnare uremica

31
 UROLOGIE - Subiecte examen

33. DESCRIETI FORMELE CLINICE ALE RETENTIEI DE URINA

o RETENTIA INCOMPLETA DE URINA

 mictiunea este fizologic un proces voluntar si complex, existand un reziduu fiziologic de 2-5 ml, ramas
in pliurile mucoasei
 cand apare dificultate in urinare, initial detrusorul se hipertrofiaza pt a compensa, astfel incat vezica se
goleste complet, iar reziduu este nul. Aspectul este de vezica „de lupta” cistografic.
 in urmatoarea faza, cea decompensata, apare reziduul vezical/ stagnare vazicala
 reziduul creste treptat, ajungand la capacitatea fiziologica de 300 ml la barbat respectiv 350-400ml la
femeie - acest reziduu este fara distensie vazicala
 capacitatea vezicala scade si se va asocia polakiuria
 in reziduul cu distensie, a carui expresie clinica o reprezinta „globul vezical moale”, bolnavul urineaza
frecvent si in cantitati mici, iar noaptea, cand controlul cortical diminueaza, pierde aceste cantitati mici
asemenea picaturilor suplimentare puse intr-un pahar deja plin => falsa incontinenta , numita mictiunea
din „prea plin”
 daca nu se adopta masuri terapeutice => IR

o RETENTIA COMPLETA DE URINA

 imposibilitatea mictionala cu vezica plina - bolnavul nu urineaza fiindca nu poate
 la pacienti fara trecut urologic, retentia acuta survine brusc, fara prodroame urologice, fiind un accident
trecator, care dispare dupa cateva sondaje vezicale, dupa mentinerea unei sonde temporar sau dupa
administrare de alfa-simpatolitice si/sau parasimpatomimetice
 poate aparea reflex, postoperator sau se asociaza unei patologii acute de vecinatate: tromboza
hemoroidala, pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale
 retentia completa ca etapa finala a unei lungi suferinte obstructive - previzibila dupa o lunga suferinta -
ce a debutat cu disurie, a continuat cu stagnarea fara distensie, apoi cu distensie, deci retentie incompleta
de urina
 anuria => imposibilitate mictionala cu vezica goala (diureza <100 ml/24h), intr-o faza finala, toate
entitatile amintite mai sus evolueaza spre anurie

32
 UROLOGIE - Subiecte examen

34. TRATAMENTUL NON-CHIRURGICAL AL HIPERTROFIEI BENIGNE DE

PROSTATA

1. WATCHFUL WAITING
 scor IPSS< 8, fara complicatii evolutive
 PSA in limite de siguranta
 fara comorbiditati importante
 chiar daca volumul prostatei este semnificativ crescut
 schimbarea stilului de viata => renuntarea la condimante, alcool, eviteare frigului, umezelii si
constipatiei daca se asociaza si instabilitatea de detrusor: se reduce consumul de cafea, ciocolata,
bauturi carbogazoase, cantitatea de lichide vasperal (evitatea nocturiei)
2. MEDICAMENTOS
 scor IPSS 8-19
 absenta complic evolutive ale HBP si a indicatiei chirurgicale absolute
o Alfa-blocante -Terazosin, Doxazosin, Afluzosin, Tamsulosin, Silodosin - amelioareaza
simptomatologia
o Inhibitori de 5 alfa-reductaza - Finasterida, Dutasterida
 DHT este pp androgen intraprostatic care se form din T sub act 5 alfa-reductaza =>
scaderea DHT scade volumul prostatic si stopeaza progresia (reducere cu 25-30%). De
asemenea reduce si PSA la jumate !!!
o Terapie combinata – alfa-blocante + inhibitori de 5 alfa-reductaza, cel mai folosit -
Tamsulosin si Dutasterida
3. FITOTERAPIA
 fructe de Serenoa repens, seminte de dovleac
 ceai de pufulita (studii observationale -efecte antiandrogenice, antiinflamatoare, par sa fie similare
alfa blocantelor si inh de 5 a-reductaza)

35. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTROFIEI BENIGNE DE

PROSTATA

o INDICATII
 retentii acute de urina repetate
 infectii urinare recurente secundare HBP
 litiaza vezicala, diverticuli vezicali
 insuficienta renala cronica
 esec tratament medicamentos, cerere pacient

o TRATAMENT MINIM INVAZIV

 TURP (transuretrorezectia prostatei)
 TUIP (transuretroincizia prostatei - pentru pacienti tineri, adenoame sub 30cc, fara lob median)
 Alte variante
- stenturi intraprostatice
- TUNA (transurethral needle ablation)
- TUMT (termoterapie cu microunde)
- laserterapia transuretrala
- cogularea cu laser a insterstitiului
- electrovaporizarea cu plasma
- crioablatia, embolizare selectiva a arterelor prostatice cu polivinil alcool
 Indicatii TURP
 retentie acuta de urina repetata la bolnavi peste 50 ani, cu HBP confirmata si PSA total/ free normal
 retentie cronica de urina cu complicatii
 pacienti care nu raspund medicamentos

33
 UROLOGIE - Subiecte examen

 situatii particulare (tumora vezicala care nu poate fi rezecata fara a elimina obstacolul prostatic)
 scor IPSS peste 20
 hematurie persistenta datorata HBP
 insuficienta renala cronica cu ureterohidronefroza bilaterala secundara (intai drenaj vezical pana la
normalizarea sau ameliorarea statusului uremic apoi se efectueaza TURP)
 Contraindicatii TURP
 imposibilitate de a aseza bolnavul in pozitie de litotomie (coxartroza bilaterala, proteze de sold)
 comorbiditati grave cum ar fi insuficienta cardiorespiratorie severa
 coagulopatii severe sau afectiuni cardiace care necesita tratament permanent cu anticoagulante
 afectiuni neurologice grave cu vezica atona sau incontinenta
 calculi vezicali giganti ce nu pot fi rezolvati endoscopic
 diverticuli vezicali voluminosi cu simptome proprii
 volum mare adenom peste 80-100 grame
 Complicatii TURP
 Intraoperatorii => perforatiile capsulei prostatice, sangerare importanta, subminarea trigonului
vezical, leziunea sfincterului anal extern
 Postoperatorii imediate => sangerare, probleme de drenaj, sindrom post TURP, RAU la extragerea
sondei uretro-vezicale, complicatii infectioase
 Postoperatorii tardive => incotinenta urinara, ejaculare retrograda (65% cazuri), scleroza col
vezical, stricturi uretrale, infectii urinare persistente.
 Sindromul post TURP
 apare in timpul interventiei/ la 24-48 ore postoperator
 se datoreaza absortiei intravasculare a lichidului de irigatie
 factori favorizanti => presiune mare – lichid de irigatie, hipoTA, adenoame voluminase cu timp
indelungat de rezectie
 clinic
- HTA, bradicardie, aritmii prin hipoNa de dilutie, stop cardiac
- dispnee, cianoza,EPA
- agitatie, confuzie, cefalee, voma, convulsii, coma
- oligurie, IRA
 tratament => fortarea diurezei, corectia hiponatremiei, reechilibrare hidroelectrolitica, AnB
 preventie
- limitare timp de rezectie ( max 60-90 minute)
- scaderea presiunii de lucru (< 60-70 cm H20)
- folosirea lichide de irigatie izoosmotice (sorbitol, glicina)
- furosemid intraoperator, corectare hipoNa

o TRATAMENT CHIRURGICAL CLASIC

 Indicatii
- adenoame voluminoase (peste 100grame)
- diverticul vezical voluminos
- litiaza vezicala voluminoasa care nu poate fi rezolvata endoscopic
- afectiuni care contraindica TURP
 Tehnica
- pacientul in decubit dorsal, anestezia rahidiana este suficienta, incizie de talie hipogastrica
- pentru varianta transvezicala la inceputul operatiei, vezica trebuie sa fie plina pentru un abord facil si
pentru a evita anumite accidente intraoperatorii (deschidere peritoneu, enterotomie )
 Complicatii precoce si la distanta
- sangerare postoperatorie, infundare cateter urinar
- incontinenta urinara, scleroza de col vezical
- stricturi uretrale, fistula recto-prostatica, fistula vezicala hipogastrica
- ejaculare retrograda, disfunctie erectila
- infectii urinare persistente

34
 UROLOGIE - Subiecte examen

36. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE PROSTATA

 CLINIC
 simptomatologie urinara obstructiva (de evacuare)
- scaderea fortei jetului urinar
- dificultate initiere mictiune
- jet urinar intrerupt cu aparitia treptata a retentiei de urina initial incompleta (fara distensie),apoi
distensie vezicala si retentie completa de urina
 simptomatologie iritativa (de umplere)
- polakiurie nocturna si diurna
- imperiozitate mictionala si incontinenta prin imperiozitate => influenta directa a tumorii in
apropierea colului/ trigonului vezical si indirect de modificarile detrusorului in fata obstacolului
cervico prostatic
 hematurie - rara => invazia trigonului sau complicatii datorate distensiei
 hemospermia, scaderea volumului spermatic si disfunctia erectila => progresia tumorala in canalele
ejaculatorii si spre bandeletele neuro-vasculare din proximitatea prostatei
 durere loco-regionala in perineu si rect, cu iradiere spre hipogastru sau penis, apare in stadiile avansate,
extracapsulare
 manifestari clinice generale
- sindrom consumptiv: inapetenta, astenie, iritabilitate, adinamie
- osos: dureri lombare sau in bazin, anemie (maduva - metastaze), sdr. compresiune medulara
- limfatic: edeme membre inferioare prin compresie vene iliace cu sau fara tromboflevite profunde
- hepatic: durere sau icter obstructiv in metastazele hepatice
- cerebral: cefalee, sindrom de hipertensiune intracraniana
- greata, varsaturi, durere lombara - in obstructia ureterala bilaterala cu instalarea IR obstructive
 EXAMEN CLINIC
o Tuseul rectal
 neoplasmele prostatice sunt localizate in mod obisnuit in zona periferica, fiind accesibile
 detecteaza clinic aprox. 50% din tumorile prostatice
 aspecte:
- focarele microscopice T1, nu produc nicio modificare a reliefului prostatic
- nodului prostatic dur, de marime variabila, unic sau multiplu, situat in periferia glandei si spre partea
caudala. Poate fi inconjurat de tesut prostatic normal sau adenomatos, poate ocupa un lob in
intregime sau se poate extinde la lobul opus, fara sa depaseasca capsula
- prostata mare, dura - cand leziunea cuprinde intreaga glanda interesand capsula uni/bilateral,
eventual veziculele seminale. Duritate de tip lemnos, cu suprafata neregulata, nodulara. Cand
avanseaza local , bombeaza in ampula rectala = semnul clasic al "capului de taur" (T4a), in care
glanda prostatica este capul, iar coarnele sunt veziculele seminale marite
- carcinomatoza prostato-pelvina (T4b) - masa tumorala ce cuprinde tot pelvisul, fixata la peretii ososi
uni sau bilateral, dureroasa, neregulata. Rectul poate fi comprimat pana la desf. lumenului sau
invadat tumoral.

 PARACLINIC
o PSA
 specificitate de organ, creste si in : HBP, prostatite, dupa TR/ instrumentari uretrale, contact sexual
recent, traumatisme pelvine sau perineale
 valoare predictiva mai importanta pt D+ de cancer prostatic, decat TR sau ecografia transrectala
 valoarea PSA e importanta pentru stabilirea indicatiei de punctie biopsie prostatica cat si pentru
stadializarea bolii
 limita inferioara de indicatie a punctiei biopsiei depinde de varsta, volum prostatic si istoricul
pacientilor

35
 UROLOGIE - Subiecte examen

o PCA3
 se determina in sedimentul urnar dupa 3 sedinte de masaj prostatic prin TR
 foarte util pt a determina necesitatea re-biopsierii dupa o biopsie negativa
 are o valoare superioara PSA in detectarea pacientilor cu cancer de prostata

o ECOGRAFIA TRANSRECTALA - de electie

 evaluarea imagistica a tumorii primare/ ghidaj biopsie prostatica transrectala
 indicatie - valoare crescuta markeri (in special PSA) sau suspiciunea clinica
 evalueaza - volumul si forma prostatei/ vezicule seminale
 ADK-P - arie hipoecogena relativ bine delimitate, in prostata periferica ce poate fi limitata la organ
sau poate depasi capsula

o BIOPSIA PROSTATICA
 stabileste diagnosticul de certitudine
 obligatorie inainte de orice tratament
 cel mai frecvent: punctie biopsie transrectala ecoghidata, secundar transperineal dar si combinat
 nr. de biopsii este dp cu volumul si ip cu varsta pacientului si cu valoarea PSA seric
 necesita AnB profilactica, anestezie locala periprostatica sau anestezie generala iv
 complicatii: hematurie, rectoragie, infectii prostatice, hematospermie (necesita trat. conservator)

o CT
 determinari limfoggl si sistemice, pentru stadializarea cancerului
 CT torace pentru metastaze pleuro-pulmonare

o RMN
 nu foarte util, sensib si specif destul de scazute
 RMN transrectal/multiparametric poate oferi o imagine mai buna a prostatei si a tumorii dar e scump

o SCINTIGRAMA OSOASA - metastaze osoase (PSA mare/ simptomatologie sugestiva)

o RADIOGRAFIA TORACICA - metastaze pleuro-pulmonare/ osoase

36
 UROLOGIE - Subiecte examen

37. TUSEUL RECTAL IN ADK-P

 cele mai importante semne clinice sunt furnizate la tuseul rectal

 neoplasmele prostatice sunt localizate in mod obisnuit in zona periferica, fiind usor accesibile
 detecteaza clinic aprox. 50% din tumorile prostatice
 aspecte:
- focarele microscopice T1 - nu produc nicio modificare a reliefului prostatic
- nodului prostatic - dur, de marime variabila, unic sau multiplu, situat in periferia glandei si spre
partea caudala. Poate fi inconjurat de tesut prostatic normal sau adenomatos, poate ocupa un lob in
intregime sau se poate extinde la lobul opus, fara sa depaseasca capsula(T2)
- prostata mare, dura - cand leziunea cuprinde intreaga glanda interesand capsula uni/bilateral,
eventual veziculele seminale. Duritate de tip lemnos, cu suprafata neregulata, nodulara. Cand
avanseaza local , bombeaza in ampula rectala = semnul clasic al "capului de taur" (T4a), in care
glanda prostatica este capul, iar coarnele sunt veziculele seminale marite
- carcinomatoza prostato-pelvina (T4b) - masa tumorala ce cuprinde tot pelvisul, fixata la peretii
ososi uni sau bilateral, dureroasa, neregulata. Rectul poate fi comprimat pana la desf. lumenului sau
invadat tumoral.

38. CE ŞTIŢI DESPRE PSA?

 glicoprotein-serin-proteaza produsa aproape exclusiv de catre celulele epiteliale prostatice, fiind un

component esential al plasmei seminale
 specificitate de organ, creste si in : HBP, prostatite, dupa TR/ instrumentari uretrale, contact sexual
recent, traumatisme pelvine sau perineale
 valorile normale sunt cuprinse intre 0-6.5 in functie de varsta
 valoare predictiva mai importanta pt diagnosticul de cancer prostatic, decat TR sau ecografia transrectala
 valoarea PSA e importanta pentru stabilirea indicatiei de punctie biopsie prostatica cat si pentru
stadializarea bolii
 limita inferioara de indicatie a punctiei biopsiei depinde de varsta, volum prostatic si istoricul pacientilor

39. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CANCER PROSTATIC

o EXAMEN CLINIC – efectuat prin tuseu rectal => formatiune dura, neregulata/ nodul
1. HIPERPLAZIE BENIGNA DE PROSTATA
2. PROSTATITA CRONICA
3. TB URO-GENITALA
4. LITIAZA PROSTATICA
5. ABCES PROSTATIC
6. CALCIFICARI INTRAPROSTATICE
7. INTERVENTII CHIRURGICALE PROSTATICE IN ANTECEDENTE

o VALORILE PSA MARI, PUNCTIE BIOPSIE NEGATIVA

1. HIPERPLAZIE BENIGNA DE PROSTATA CU VOLUM CRESCUT
2. PROSTATITA ACUTA SAU CRONICA
3. TUSEU RECTAL
4. TRAUMATISM PERINEAL/ PELVIN
5. CONTACT SEXUAL RECENT

37
 UROLOGIE - Subiecte examen

40. STADIALIZARE CANCER PROSTATIC

 CLASIFICARE TNM
o T – TUMORA PRIMARA
 CLINIC (cT)
o Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
o T0 – fara evidente de tumora primara
o T1 – tumora clinic inaparenta, nepalpabila sau identificabila prin tehnici imagistice
 T1a – focare <5% din tesutul obtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pt
hiperplazie nodulara
 T1b – focare >5% din tesutul obtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pt
hiperplazie nodulara
 T1c – tumora identificata in unul sau ambii lobi prin punctie biopsie prostatica
o T2 – tumora palpabila la nivelul prostatei
 T2a – tumora afecteaza < ½ dintr-un lob
 T2b - tumora afecteaza > ½ dintr-un lob
 T2c - tumora afecteaza ambii lobi
o T3 – tumora cu extensie extracapsulara
 T3a – extensie extracapsulara uni-/ bilaterala
 T3b – tumora invadeaza veziculele seminale
o T4 – tumora fixata/ invadeaza structurile de vecinatate – col vezical, sfincter extern, rect,
m. ridicator anal, perete pelvin

o N – LIMFOGANGLIONI REGIONALI
o Nx – ln regionali nu au fost invadati
o N0 – fara metastaze in ln regionali
o N1 – cu metastaze in ln regionali

o M- METASTAZE LA DISTANTA
o Mx – metastazele nu pot fi evaluate
o M0 – fara metastaze
o M1 – metastaze la distanta
 M1a – ln non-regionali
 M1b - oase
 M1c – alte localizari +/- afectare osoasa

38
 UROLOGIE - Subiecte examen

41. PRINCIPII DE TRATAMENT ALE ADK-P

A. Tratament cancer de prostata localizat ( T1-T2 N0M0)

1. Supravegherea activa
 program de urmarire si monitoriza activa prin PSA seric si biopsii prostatice
 permite amanarea tratamentului pana cand apar semne de evolutie
 indicatii: pacientii cu tumori bine sau moderat diferentiate (scor Gleason < 6, speranta de viata >10
ani sau cei care nu accepta riscurile celorlalte forme de tratament)
2. Prostatectomia radicala
 gold standard, pacienti cu speranta lunga de viata, peste 10 ani si cu un status biologic favorabil
 consta in extirparea prostatei si a veziculelor seminale in bloc cu tesutul celulograsos
periprostatoseminal
 asociaza extirparea lanturilor ganglionare de la nivel pelvin, bilateral
 abordul poate fi deschis (retropubic - gold std), laparoscopic sau robotic
 cele mai bune rezultate oncologice pe termen lung, mortalitatea perioperatorie este 0,1-5%
 complicatii postoperatorii precoce => TVP, embolia pulmonara, tardive => incontinenta urinara,
disfunctia erectila
3. Radioterapia definitiva
 CU 65-80 de gy utila ca si alternativa la tratamentul chirurgical in stadiul localizat
 campurile de iradiere: prostata si in cazuri selectionate, veziculele seminale si ariile limfoggl pelvine
 complicatiile sunt dependente direct de doza, volumul tumoral tratat si distributia dozelor si
modalitatea de administrare a radiatiei X
 complicatii acute: diareea, tenesme rectale, polachiuria, imperiozitatea mictionala
 complicatii tardive: GI (rectoragie, scaune mucoase,incontinenta anala, ocluzie intestinala si stenoza
rectala), edeme ale MI si scot, urologice (cistita radica, stricturi uretrale, disf. erectila)
4. Brahiterapia
 implantarea unor surse radioactive in prostata cu scopul de a genera doze de iradiere inalte la nivel
tisular cu menajarea tesuturilor din jur
 indicatia optima a procedurii este pentru boala T1c-T2a, cu scor Gleason <3-4 su PSA<10ng
 brahiterapia cu doze inalte: plasarea de Iridiu 92 in prostata o perioada scurta. Se utilizeaza in
combinatie cu iradierea externa
 brahiterapia cu doze joase: plasarea permanenta a surselor radioactive in prostata. Izotopii folositi
sunt Palladium 103 si Iod 125. Rata controlului biochimic e 6-84% la 10 ani
5. Tratament hormonal
 70-80% raspund la deprivare androgenica
 T liber patrunde in celula prostatica si este transformat in DHT, care moduleaza transcriptia ADN
 rol => scaderea nivelului intraprostatic de DHT sau impiedicarea legarii de receptorii specifici
 tipuri de hormonoterapie:
o ablatia chirurgicala - orhidectomie bilaterala - gold-standard, ca modalitate de suprimare a
testosteronului de origine testiculara. Este indicata in cazurile cu boala metastatica semnificativa,
sindrom de compresiune medulara sau necesitatea scaderii rapide a concentratiilor testosteronului
o analogi LHRH - interfera cu mecanismul de feedback care controleaza productia testiculara de
testosteron. Dupa o crestere initiala a T (flare-up), Se suprima rapid prin down-regulation,
ajungand la un nivel similar cu castrarea chirurgicala. Se folosesc: Goserelina, Leuprorelina,
Buserelina. Se administreaza lunar la 3 luni sau 6 luni.
o antagonisti LHRH - se leaga imediat si competitiv de receptorii LHRH din hipofiza cu scadere
rapida a LH, FSH si testosteron. Abarelix si Degarelix sunt utilizati ca terapie hormonala de linia
2 la cei cu cancer prostatic hormono-refractar.
o antiandrogeni - inhiba actiunea testosteronului si DHT la nivelul celulei prostatice prin
competitie pe receptorii androgenici. Pot fi steroidieni(ciproterone acetat) sau nonsteroidieni
(flutamida). Pot fi utilizati in monoterapie (cancer avansat) sau in asociere cu analogii de LH
pentru o supresiemaximala. Efecte adverse - greata, toxicitate cardiovasculara, hepatica,
ginecomastie, mastodinie

39
 UROLOGIE - Subiecte examen

B. Tratament cancer de prostata local avansat( T3-T4,N0M0, orice T,N1M01)

1. Prostatectomia radicala
 cazuri selectionate de pacienti cu speranta lunga de viata, peste 10 ani
 in cadrul unui management multimodal (in asociere cu radioterapia externa si/sau hormonoterapie)
 rate de supravietuire de 84-91% la 10 ani, singura sau in asociere
2. Radioterapia externa
 gold standard pentru cancerul local avansat in tarile occidentale , cu rate crescute de supravietuire
 se asocieaza de regula cu hormonoterapia
 radioterapia externa vs postatectomia radicala: de experienta urologului, disponibilitatea
radioterapaiei, preferinta pacientului
 tratamentul combinat are RA semnificative (durata terapiei e lunga 3-4 ani)
3. Hormonoterapia
 terapie unica => pacienti simptomatici cu boala extensiva T3-T4, PSA valori mari (>25ng/ml), cu
speranta de viata scazuta sau la cei care refuza/ nu pot fi tratati prin prostatectomie radicala sau
radioterapie externa

C. Tratament cancer prostatic metastatic

 Hormonoterapia- gold standard, deprivare androgenica prin castrare chirurgicala sau farmacologica
 Boala metastatica – refractara in timp la tratament hormonal cu cresterea PSA si agravarea
simptomatica/ progresia lezionala, in medie dupa 2 ani
 Discontinuarea terapiei antiandrogenice la cei cu progresia PSA sub hormonoterapie aduce
beneficii in 30% din cazuri. Atitudinea se recomanda inaintea initierii tratamentului hormonal de
linia 2 sau a terapiei sistemice

D. Tratament cancer de prostata hormono-refractar (HRPC)

 Terapie hormonala secundara: Ketoconazol, Aminoglutetimid, Estramustina Si CS
 Chimioterapie citotoxica: Docetaxel + Prednison( trat. Standard pentru HRPC)
 Imunoterapie sistemica: Ac monoclonali anti CTLA4, Sipileuceul T, ProstVac
 Alte forme de tratament: Abiraterone acetat, tratament cu radioizotopi, bifosfonati

40
 UROLOGIE - Subiecte examen

42. DIAGNOSTICUL CLINIC IN TUMORILE TESTICULARE

o ANAMNEZA
 varsta de risc (20-34 ani)
 principali factori de risc: cancer testicular contralateral in antecedente, testicul necoborat sau coborat
chirurgical, cancer testicular in familie, infertilitate, sindrom Klinefelter sau Down
 vechimie si cronologie - semne si simptome locale de boala
 existenta, in istoricul masei tumorale scrotale sau inghinale, a unor gesturi chirurgicale “ofensatoare
oncologic” (punctii bioptice, cura herniei etc.)

o EXAMENUL CLINIC
 examenul clinic atent reprezinta cea mai buna metoda de diagnostic
 intotdeauna trebuie mers pe principiul “orice tumora descoperita la nivelul testiculului este cancer,
pana la proba contrarie”
 INSPECTIE sac scrotal => aspect normal/destins si deplisat de partea afectata, datorita
dimensiunilor tumorii
 PALPARE => bimanual, cu blandete, incepand cu bursa contralaterala, se urmareste aprecierea
comparativa a marimii, formei, suprafetei si consistentei testiculului normal, apoi a celui patologic
 testiculul normal – usor sensibil, mobil si perfect delimitabil de epididim, prin prezenta santului
interepididimo-testicular; are forma ovoidala si consistenta omogena, scazuta; identificarea
epididimului constituie manevra esentiala a examenului local
 orice zona de consistenta inegala in interiorul tunicii albuginee trebuie sa atraga atentia
 FAZELE LOCALE FRANC TUMORALE – palparea releva o induratie (nodul tumoral), cu
diametru de cativa centrimetri, nedureroasa, ce deformeaza ovoidul glandei
 FAZELE LOCALE AVANSATE – extensie la epididim, funicul spermatic si tegumentul scrotal
 FAZA LOCALA INDELUNGATA – particulara seminoamelor si teratoamelor mature =>
marire globala a glandei, cu respectarea formei ovoidale a acesteia (seminom), dar cu
consistenta dura si suprafata neregulata (teratom)
 in 10% din cazuri, coexista hidrocel secundar si rezulta reducerea sensibilitarii palparii pana la
anularea ei; se impune explorare ecografica a “actorului de dupa cortina”
 examenul clinic local si general sugereaza existenta cancerului testicular, investigatiile paraclinice il
confirma, iar examenul histopatologic al piesei operatorii certifica prezumptia clinica
 + EXAMEN CLINIC
o examenul clinic al bursei scrotale
o examenul clinic al grupelor adenopatice periferice (inghinale, axilare, supraclaviculare)
o examenul clinic al abdomenului pentru decelarea palpatorie a tumorii sau a maselor adenopatice
retroperitoneale
o examenul clinic toracopulmonar (ginecomastie, sputa hemoptoica, semne de revarsat pleural)

41
 UROLOGIE - Subiecte examen

43. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN TUMORILE TESTICULARE

1. TUMEFACTII SCROTALE DUREROASE

o Orhiepididimita acuta nespecifica
o Epididimita acuta nespecifica
o Epididimita cronica nodulara
o Orhita granulomatoasa
o Torsiune funicul spermatic
o Hidatida Morgagni
o Hernie inghino-scrotala

2. TUMEFACTII SCROTALE NEDUREROASE

o Hidrocel
o Hematocel
o Spermatocel
o Chist epididimar
o Varicocel
o Periorhita nodulara

3. TUMORI PARATESTICULARE
o Tumori maligne/ benigne epididim sau funicul spermatic

42
 UROLOGIE - Subiecte examen

44.MARKERI PENTRU TUMORILE TESTICULARE

 au o valoare deosebita, atat diagnostica(pozitiv si stadial), cat mai ales prognostica si in urmarirea
raspunsului terapeutic

1. ALFAFETOPROTEINA
2. BETA - CORIOGONADOTROFINA UMANA
 nu sunt markeri ideali (20% din TTG- semioame, teratoame mature, nu produc acesti markeri)
 niciunul nefiind absolut specific pentru TTG
 valorile crescute ale markerilor arata o specificitate maxima si o sensibilitate variabila in functie de
histotipul tumorii primare si de boala
 dozarile sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) si seriat intra si post terapeutic
 valorile crescute dupa tratament indica boala reziduala sau recurenta, impunand masuri terapeutice
foarte agresive
3. LDH
 test nespecific, util in evaluarea volumului de tesut tumoral doar in asociere cu AFP si beta-HCG.
4. Markeri tumorali citogenetici
 anomalii genetice/cromozomiale a izocromozomului 12-i (12p),valoare diagnostica si prognostica
5.Markeri moleculari ai TTG - doar in laboratoare de cercetare

45. PRECIZATI STADIALIZAREA BODEN - GIBB A TUMORILOR

TESTICULARE

o Stadiul I: tumora in scrot, ce nu a depasit testiculul

o Stadiul II: tumora in scrot cu adenopatii exclusiv retroperitoneale
o Stadiul III: tumora in scrot cu metastaze depasind spatiul retroperitoneal

* Caracterul imprecis al stadiului II (include grade diferite de extensie a bolii cu, evident, prognostic
diferit), a necesitat ulterior aplicarea acestei corectii
 II A - metastaza microscopica descoperita prin limfodisectie
 II B - adenopatie cu diametrul <5 cm
 II C - adenopatie cu diametrul >5 cm

43
 UROLOGIE - Subiecte examen

46. ARĂTAȚI CARE ESTE ”TREPIEDUL TERAPEUTIC” AL TUMORILOR

TESTICULARE

1. TRATAMENT CHIRURGICAL
o TERAPIA PRIMARA A TUMORII => ORHIDECTIMIA RADICALA - prima etapa, obligatorie
 ablatia monobloc a testiculului, tunicii vaginale si a cordonului spermatic pt confirmarea naturii maligne
a leziunii si tratamentului radical al tumorii primare
 pe cale inghinala, testiculul este mobilizat in plaga inghinala dupa deschiderea canalului inghinal
 clamparea funiculului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal, este explorat si extirpat
 in caz de dubiu (nodul mic, central, greu interpretabil) se face orhidotomia larga si se examineaza direct
 se preleva biopsii din zonele suspecte, pentru examen anatomopatologic extemporaneu => se decide
ablatia glandei sau conservarea ei, pt TTG in testicul necoborat se va realiza orhidectomie transperit.

o LARP(limfadenectomia retroperitoneala-terapie chirurgicala adjuvanta) – diagnostic

stadial/tratamentul tumorilor non-seminomatoase
 ablatia in bloc a statiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaza testiculul tumoral si a pediculului
testicular homolateral, restant dupa orhidectomie
 cea mai fidela metoda de evaluare a invaziei ganglionare, are si valoare terapeutica prin indepartarea
tesutului adenopatic tumoral
 presupune disectia tesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcatia vaselor
mari, de la un ureter la celalalt
 procedura radicala (sacrifica ggl simpatici paraV T12-L3 si filetele nervoase simpatice eferente ) =>
principala sechela postoperatorie: anejaculare(orgasm uscat)
 limfodisectia retroperitoneala limitata cu menajarea nervilor simpatici si scaderea incidentei anejacularii
si infertilitatii (prin intelegerea cailor neuroanatomice ale emisiei seminale, ejacularii, distributia
metastazelor)
 poate fi primara/ secundara - de salvare (precedata de chimioterapie)
 valoare diagnostic-stadiala (singura care precizeaza natura restantelor tumorale) , cat si terapeutica
(reductie tumorala, in intentie totala)

2. CHIMIOTERAPIE ADJUVANTA
 tratamentul adjuvant de electie al TTGNS indiferent de stadiu si al TTGS in stadiul de boala avansata
 regimuri citostatice combinate extrem de eficiente au condus la rata de supravietuire la 5 ani de 90-100%
in stadiile precoce si de 60-85% in stadiile avansate
 Regimurile polichimioterapice utilizate curent sunt:
- chimioterapia de prima linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE
- chimioterapie de linia a doua (esecul regimurilor de linia intai): combinatia Vinblastica – Ifosfamida –
Cis-Platinum (VIP) sau aceleasi droguri + Etoposida (VeIP)
- chimioterapie de salvare – indicata la pacientii cu TGNS rezistente la protocoalele chimioterapice
curente; Paclitaxel (Taxol), Docetaxel (Toxotere), Gemcitabina (Gemzar), Irinotecan (CPT-11),
Topotecan si Oxoliplatin
*Toxicitatea si infertilitatea reprezinta probleme majore legate de utilizarea regimurilor
polichimioterapice enumrate.

3. RADIOTERAPIE ADJUVANTA
 rol restrans, limitat la terapia adjuvanta a seminoamelor pure in stadiul I,II A si II B
 strategia radioterapeutica standard stadiilor I si II, consta in iradierea externa a statiilor limfoganglionare
superioare stadiului de boala (iradiere profilactica)
 rationamentul consta in eficienta deosebita a radioterapiei pentru volumul mic de tesut neoplazic si in
posibilitatea unei substadieri preterapeutice, tradusa prin existenta microscopica de celule tumorale in
ariile limfoganglionare urmatoare
 se excepteaza stadiul de boala adenopatica abdominala avansata si cel de diseminare metastatica in acest
concept terapeutic, radioterapia asociaza riscul mielodisplaziei si al infertilitatii

44
 UROLOGIE - Subiecte examen

47.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL VARICOCELULUI

1. TUMORA TESTICULARA
2. HIDROCEL
3. HIDROCEL CORDON SPERMATIC
4. HERNIE INGHINALA
5. CHIST EPIDIDIMAR

48. ENUMERAŢI ELEMENTELE CLINICE CARE SUNT ESENŢIALE ÎN

PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI DE HIDROCEL IDIOPATIC (PRIMAR)

o Se manifesta ca o tumefactie progresiva, posibil dureroasa, cu discomfort local (accentuat de

efortul fizic), la nivelul bursei scrotale afectate

o EXAMENUL FIZIC: (inspectie + palpare bimanuala) - se face cu pacientul in pozitie culcat si in

picioare
 INSPECTIA:
o in afara asimetriei scrotale, inspectia releva tegument scrotal normal (fara semne de
inflamatie locala) si stergerea pana la disparitie a pliurilor pungii scrotale prin etalarea
tegumentului pe punga lichidiana din bursa
o in hidrocelele foarte mari, aspectul penisului se modifica secundar (laterodeviat si ombilicat
pana la a deveni impropriu copularii)
o cu exceptia hidrocelului congenital comunicant, formatiunea nu-si schimba forma si
dimensiunea in functie de pozitia pacientului sau efort

 PALPARE BIMANUALA:
o se efectueaza cu blandete
o se cerceteaza intai orificiul inghinal superficial, cu si fara efort de tuse, pentru evaluarea
coexistentei unei hernii inghinoscrotale
o apoi se cerceteaza supletea tegumentului scrotal, forma si consistenta formatiunii (ovoid cu
senzatia palpatorie de lichid in tensiune), se vor aprecia dimensiunile acesteia si va fi tentata
manevra de pensare a vaginalei
o daca cantitatea de lichid este mica, palparea testicului este inca posibila
o diagnosticul clinic pozitiv va fi obligatoriu confirmat ecografic

45
 UROLOGIE - Subiecte examen

49. MANIFESTARI CLINICE ALE TUMORILOR DE CAI URINARE

SUPERIOARE

1. HEMATURIA MACROSCOPICA TOTALA

 cel mai frecvent semn, prezenta la 70-90% dintre pacientii cu tumori uroteliale inalte
 conduce la efectuarea investigatiilor diagnostice

2. TUMORA LOMBARA SAU IN FLANC

 10-20% cazuri
 masa tumorala palpabila in flanc sau in lomba
 mai rar consecutiva tumorii propriu-zise si mai frecvent cauzata de hidronefroza secundara

3. FEBRA
 foarte rar, in cazurile cu staza si infectii urinare asociate

4. ALTELE
 scadere ponderala
 anemie, paloare, astenie
 semne generale de intoxicatie neoplazica (sugereaza agresivitatea clinica a acestor tumori dar si
stadiile avansate de evolutie, cu metastaze limfoganglionare sau viserale in momentul diagnosticului)
 + la examen clinic - adenopatii inghinale sau supraclaviculare, hepatomegalii metastatice

46
 UROLOGIE - Subiecte examen

50.EXAMENUL IMAGISTIC PENTRU TUMORILE DE CAI URINARE

SUPERIOARE

1. ECOGRAFIA
 formatiune tumorala dezvoltata in cavitatile renale
 prezenta dilatatiei supraiacente a cailor urinare
 extensia limfoganglionara
 depozite tumorale metastatice

2.RADIOGRAFIA RENOVEZICALA SIMPLA

 sistem osos adiacent care poate fi sediul metastazelor (liza osoasa)

3.UROGRAFIA INTRAVENOASA
 sugetiva pentru cancerul de cai urinare
 defecte umplere intraluminale, hidronefroze, urterohidronefroze, stenoze de conducte
 rinichi nefunctionali consecutiv obstructiilor tumorale complete

4. URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA
 creste acuratetea imagisticii radiologice
 se folosesc catetere tip Chevassu sau Braasch
 tumorile ureterale - dilatatie a ureterului distal de leziune („ cupa de sampanie”), calculii
radiotransparenti - produc ingustarea lumenului ureteral distal de obstacol
 2 semne radiologice cvasipatognomonice pentru tumora ureterala: lacuna sub forma de cupa (
semnul Bergman) si stenoza ce antreneaza dilatatia conductului supraiacent

5. CT, RMN
 identifica tesuturile moi anormale, tumorale, dar nu sunt fiabile pentru diagnosticul defectelor de
umplere ureterale( imagini lacunare)
 evidentiaza cu mare acuratete dilatatiile supraiacente, starea cavitatilor si parenchimului renal
 metastaze hepatice, adenopatia regionala si eventuale modificari osoase sugestive de tumori
secundare
 pot diferentia cheagurile sangvine si tumorile de cai, de calculii radiotransparenti

6. URETEROPIELONEFROSCOPIA
 tumorile (si alte leziuni de cai urinare sup) pot fi direct diagnosticate si biopsiate
 indicatii
- defecte de umplere (lacune) la examene urografice imprecis incadrate ca semiologie imagistica
- pacienti cu hematurie totala unilaterala sau citologie urinara exfoliativa maligna
 ureteropielonefroscopia ascendenta - utila ca metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii
conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale inalte. Poate face: biopsie, eventual rezectie
completa, fulgurare sau vaporizare cu laser
 mai utila pentru diagnosticul tumorilor ureteropielocaliceale decat metodele clasice de mai sus

47
UROLOGIE - Subiecte examen

51. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL TUMORILOR DE CALE URINARĂ

SUPERIOARĂ

1. CANCER RENAL PAREMCHIMATOS

2. LITIAZA RADIOTRANSPARENTA
3. HIDRONEFROZA CONGENITALA
4. RINICHI MUT UROGRAFIC

52. ALTERNATIVE DE TRATAMENT CHIRURGICAL IN TUMORILE DE CAI

URINARE SUPERIOARE

1. TRATAMENT IN STADIUL LOCALIZAT

 TRATAMENT CHIRURGICAL - standard pentru toate tumorile uroteliale inalte (caliceale,
pielice,ureterale) = nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatica
o NEFROURETERECTOMIA TOTALA => extirparea rinichiului,ureterului, excizia
pastilei vezicale atasata ureterului terminal pe cale extravezicala sau transvezicala si
limfodisectie
- se poate efectua si laparoscopic/ robotic
- alteranative terapeutice pentru bontul ureteral: rezectia endoscopica si stripping-ul sau
abordul laparoscopic

 TRATAMENT CONSERVATOR => tumori uroteliale distale, cazuri selectionate, cu tumori unice
neinfiltrante (Ta-T1, cel mult T2), dar cu grad mic de analplazie(G1), cu N0,M0
- in cazuri de tumori pe rinichi unic sau tumori bilaterale de cai urinare superioare, isi
pastreaza indicatiile si cand rinichiul contralateral este indemn
o NEFRECTOMII PARTIALE(tumori caliceale)
o EXCIZII PARTIALE DE BAZINET (baza de implantare a tumorii plus cel putin 1 cm de
perete normal in jur)
o URETERECTOMIE SEGMENTARA - cu anastomoza ureterala T-T pe cateter tutore, de
drenaj modelant
o URETERECTOMIE SEGMENTARA DISTALA CU UCNS (utererocistoneostomie)

 TRATAMENT ENDOSCOPIC
o ELECTROREZECTIA TUMORILOR SAU VAPORIZAREA CU LASER
 tendinta de substadiere si tratamente incomplete
 rata inalta de tumori in uroteliul restant pentru toate interventiile conservatoare (clasic/endoscopic)
=> 15-42%
 recidive reduse cu terapie adjuvanta- instilatiile endoureterale cu BCG (bacilul Calmete-Guerin)
(imunoterapie) sau chimioterapie ( Mitomicin C)
 tratamentul adjuvant nu are inca o indicatie absoluta in terapia tumorilor uroteliale inalte

2. TRATAMENT TUMORI UROTELIALE INALTE IN STADIU AVANSAT/METASTATIC

 NEFROURETERECTOMIA TOTALa - caracter paliativ
 RADIOTERAPIA - rol limitat in tumorile uroteliale de tract urinar superior
 CHIMIOTERAPIA - tumori uroteliale inalte metastatice, obligatoriu cu cisplatinium in cure
(similare cu cele pentru tumorile vezicale – Gemzar + Cisplatinol), au eficacitate scazuta

48
 UROLOGIE - Subiecte examen

53.MANIFESTARI CLINICE ALE TUMORILOR VEZICALE

1. HEMATURIA
 cel mai frecvent simptom din cancerul VU,nedureroasa, prezentata de aprox. 85% din pacienti
 in realitate, aproape toti pacientii cu cancer detectabil citoscopic au cel putin microhematurie
 frecvent intermitenta, de aceea rezultatele negative la una sau doua probe nu infirma prezenta
cancerului
 daca la prima proba apare hematurie (micro sau macroscopic) si la a doua nu, se indica fara nici o
retinere examenul citoscopic

2. PIURIA
 rar ca semn izolat, prezenta ei tradeaza tumori infiltrative, ulcerate, sacelate, necrozate, cu supuratie
asociata
 ignorand semnele si simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiaza, infectie
urinara

3. POLAKIURIA
 inconstanta, se intalneste cu frecventa - 20%, foarte rar izolata
 mai recvent in forme infiltrative care diminueaza capacitatea si supletea organului, insotind alte
manifestari de tip vezical
 semn de etapa tardiva in evolutia tumorilor vezicale

4. DISURIA
 consecinta a infiltrarii colului vezical in cazul localizarilor cervico-trigonale
 se poate maniesta izolat (semn foarte rar, pana la 2% din toate cazurile)
 consecutiva cheagurilor din vezica urinara sau a unor franjuri tumorale papilare, care se angajeaza in
col in timpul mictiunii
 tumorile cu localizare cervicala sau plonjante in colul vezical pot reproduce toata simptomatologia
obstructiva indusa de adenoamele prostatice, la care se adauga hematuriile relativ frecvente si
importante cantitativ

5. DUREREA PELVINA
 incidenta variabila (5-15%)
 semnul sugestiv de infiltratie tumorala pelvina sau metastaze in oasele bazinului
 manifestarile obisnuite constau in senzatii dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane
sau declansate de mictiune, putand avea iradieri in perineu, rect, gland

6. CISTITA TUMORALA
 sindrom cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate
 aparitie tardiva, rezultat din invazia detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si
infiltratiile neoplazice parietale
 frecventa cistitei tumorale depaseste 45%, deosebindu-se de cistitele de alta etiologie prin
caracterului predominant hemoragic si tenacitatea durerilor, rebele la tratament.

7. POLACHIURIA NOCTURNA INTENSA

 provoaca lipsa de somn, impregnare tumorala, anemie prin spoliere hemoragica
 dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenusiu, de mare suferinta, pierdere ponderala, astenie,
adinamie, stare de rau general
 simptomele de boala avansata includ dureri osoase induse de metastaza sau dureri lombare prin
extensie limfogangionara retroperitoneala sau obstructii ureterale cu simptomatologie secundara
insuficientei renale

49
 UROLOGIE - Subiecte examen

54. EXPLORARI IMAGISTICE PENTRU TUMORILE VEZICALE

1. ECOGRAFIE
 se poate executa pe cale abdominala, transresctala sau transuretrala
 tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care
nu-si schimba pozitia cu pacientul, cu perete vezical normal adiacent tumorii
2. RRVS+UIV
 semn radiologic cardinal imaginea lacunara pe cistograma urografica
 tumorile infiltrative pot induce modificari ale supletii peretelui vezical, care devine rigid,
inextensibil, retractat
 ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei si obstructiei ureterelor intramurale
induse de tumorile solide, infiltrative
3. CT
 ridica procentajul acuratetei diagnostice pana la 85% in aprecierea infiltratiei parieto-vezicale a
tumorilor si la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelvine
4. RMN
 diferentierea tumorilor infiltrative, cele intraorgan(T2b) de cele cu extensie extravezicala(T3,T4a,4b)
 adeopatie regionala - prin ambele metode se apreciaza ca ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm
sunt intotdeauna invadati tumoral, in timp ce adenopatiile cu diametre mai mici - considerate
reactive, desi unele au determinari neoplazice
5. SCINTIGRAFIE OSOASA
 cele mai multe metastaze la distanta sunt localizate in plamani si oase
 diagnosticul acestora se face prin: radiograii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame
osoase (evidentiaza metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme decat expresia evidenta a acestora
pe radiografiile standard)

55. ROLUL ENDOSCOPIEI IN CADRUL TUMORILOR VEZICALE

 cistoscopia se efectueaza sub anestezie pentru a avea relaxare, confort si pentru a putea destinde vezica
urinara, utilizand mai multe tipuri de telescoape, cu angulatie diferita pentru a putea examina o suprafata
cat mai completa a campului urotelial
 poate fi completata de rezectia endoscopica
 permite recoltarea de biopsii randomizate, din tesut sanatos in vederea detectiei de leziuni
neoplazice microscopice, inclusiv concomitenta Cis
 tumorile cu grad mare de anaplazie sunt, de regula, mai mari si sesile, cu baze largi de implantare,
franjuri scurte si rigide („inghetate”), solide
 prin fluorescenta se pot pune in evidenta aceste zone de displazie microscopica si biopsierea lor
dirijata urmata de distructia selectiva a acestora
 substantele instilate in vezica (hexvix) sau injectate intravenos se fixeaza in zonele patologice, permitand
obtinerea unei fluorescente slective a acestor zone care pot fi puse in evidenta pe cale endoscopica prin
lumina unei ampule de xenon

56. GRUPELE DE RISC PENTRU TUMORILE VEZICALE NON-INVAZIVE*

1. PACIENTI CU TUMORI CU RISC MIC = tumora unica, primara, TaG1 sub 3cm, fara recidiva la 3
luni, necesita o noua cistoscopie la 9 luni, apoi anual pe o perioada de 5 ani, datorita ratei reduse de recidiva;
in cazul in care apar recidive au, in 95% din cazuri, aceeasi histologie cu tumora primara
2. PACIENTI IN GRUPUL CU RISC INTERMEDIAR - se evalueaza cistoscopic in functie de factorii
de prognostic
3. PACIENTI IN GRUPUL CU RISC MARE - necesita o cistoscopie la fiecare 3 luni in primii 2 ani, apoi
la 4 luni in al 3-lea an, la 6 luni pana la 5 ani, apoi anual

50
 UROLOGIE - Subiecte examen

57.TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE NON-MUSCULO-INVAZIVE

o TURV+ instilatie cu citostatic in primele 6 ore +/- tratament adjuvant in functie de grupul de risc
al tumorii vezicale

o Parametrii cu valoare prognostica pentru recidiva, descrescator:

1. Numarul tumorilor in momentul diagnosticului
2. Rata recidivelor: o recidiva la 3 luni
3. Dimensiunile tumorii:o tumora voluminoasa are sanse mai mari de recidiva
4. Gradul de anaplazie
o Pentru evolutia spre infiltratie, G si T sunt importante
o Pe baza factorilor prognostici:
o tumori cu risc scazut: unice, Ta, G1, sub 3 cm
o tumori cu risc mare:T1G3, multiocale sau cu recidive multiple, Cis
o intermediare:toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multiocale, peste 3cm

1. REZECTIA TRANSURETRALA ENDOSCOPICA SAU/SI FULGURATIA(coagularea tumorii

vezicale) – TURV
o metoda de electie, dupa pregatirea preoperatorie, in continuarea cistoscopiei exploratorii sub aceeasi
anestezie
o viza de radicalitate, permite pe langa indepartarea tumorii vizibile macroscopic obtinerea de specimen
pentru examenul histopatologic de diagnostic si stadiere
o controlul rezectiei prin prelevarea de biopsii din suprafata de rezectie cat si prelevarea de biopsii
randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal
 CISTECTOMIA TOTALA
 rar necesara la pacientii cu tumori nonmusculo-invazive
 exceptie fac toate tumorile nerezecabile sau/si carcinoamele in situ care nu raspund la terapia
intravezicala

2.TRATAMENT ADJUVANT
o dupa rezectia endoscopica a tumorii vezicale primare, 60-80% sanse de recidiva
o majoritatea recidivelor sunt tumori noi
o nu toti pacientii cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament instilational intravezical.
o Indicatiile terapiei intravezicale includ:
1. Tumori primare multiple
2. Recidive tumorale multiple
3. Grading tumoral mare-G3
4. Tumori in stadiul T1
5. Citologie urinara pozitiva pst TURV
6. Displazie sau Cis in biopsiile randomizate
o Scopurile terapiei intraveicale
1. Preventia sau intarzierea aparitiei recidivei
2. Eradicarea eventualei prezente de cancer rezidual microscopic sau Cis
3. Prevenirea progresiei tumorale
4. Reducerea indicatiilor de cistectomie radicala
5. Mentinerea sau prelungirea calitatii vietii

3. CHIMIOTERAPIE INSTILATIONALA -cu citostatice pentru instilatii endovezicale - Adriablastina,

Dexorubicin, Mitomicina C

4. IMUNOTERAPIA INTRAVEZICALA CU BCG

o cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical
o tratament de prima linie la pacientii cu tumori vezicale agresive T1G3 si Cis

51
 UROLOGIE - Subiecte examen

o Indicatii si contraindicatii
1. profilaxia impotriva recidivelor si progresiei dupa indepartarea tumorii
2.tratamentul Cis
3.terapia ablativa a bolii reziduale sau multifocale
o Scheme terapeutice
 nu trebuie incepute mai devreme de 3 saptamani de la TURV, pe mucoasa inca necicatrizata,
deoarece exista risc de diseminare sistemica
 se incepe cu un ciclu de 6 instilatii saptamanale cu 120mg BCG dizolvat in 50 ml ser iziologic
 la 3 luni se efectueaza o cistoscopie => daca nu se gaseste recidiva pacientul va urma tratament de
intretinere cu BCG timp de 1-3 ani, daca se gaseste recidiva tumorala la cistoscopia de 3 luni se
rezeca tumora si se reia tratamentul adjuvant dupa schema initiala
o Efecte adverse => cistite, polachiurie nocturna sau/si diurna, stare ebrila, artralgii

 CARCINOMUL IN SITU AL VU
o entitate histopatologica descrisa la nivelul mucoasei vezicale, poate interesa vezica urinara,
bazinetul, ureterul sau uretra
o simptomatologia poate fi iritativa vezicala (polachiurie, disurie,usturimi) alti pacienti fiind
asimptomatici
o Cis este secundar, fiind diagnosticat in acelasi timp cu o tumora vezicala, in cursul unei rezectii
transuretrale
o celulele maligne pot fi detectate in urina acestor bolnavi, inainte de vizualizarea cisoscopica a
tumorii vezicale
o endoscopic poate fi focal sau difuz (multifocal), solitar (primitiv) sau asociat (secundar) cu displazie
sau tumori vezicale
o Cis este un precursor al tumorilor solide sau papilare ale carcinomului tranzitional. Netratat
evolueaza 54% spre tumora vezicala infiltrativa.
o tratamentul intravezical cu citostatice da rezultate in 48% dintre cauri, iar cu BCG 72-93%din cazuri.

 SUPRAVEGHEREA PACIENTILOR DUPA TUR PENTRU TUMORILE VEZICALE

NEINVAZIVE
o CISTOSCOPIE - prima - la 3 luni
 pacientii cu tumori cu risc mic (unica, primara, TaG1 sub 3 cm) fara recidiva la 3 luni o noua
cistoscopie se face 9 luni mai tarziu, apoi anual pe o perioada de 5 ani, datorita ratei reduse de
recidiva - in cazul in care apar recidive au in 95% din cazuri aceeasi histologie ca tumora primara
 in grupul cu risc mare se face o cistoscopie la fiecare 3 luni in primii 2 ani, apoi la 4 luni in al 3-
lea an, la 6 luni pana la 5 ani, apoi anual
 grupul cu risc intermediar se evalueza cistoscopic in functie de factorii de prognostic
 recidivele por aparea la 10-12 ani de supraveghere
 pacientii cu recidive regulate vor fi supravegheati toata viata sau pana la cistectomie

o ECOGRAFIA => desi poate detecta tumori de cativa mm, valoarea sa nu este suficient stabilita.

o CITOLOGIA => omite depistarea celulelor cu G mic. Depisteaza celulele cu Gmare, utila in
depistarea Cis

o UROGRAFIA => in cazurile cu Cis cu citologie pozitiva in perioada de urmarire

o BIOPSIILE RANDOMIZATE ALE MUCOASEI APARENT NORMALE IN CAZ DE

RECIDIVE => se vor recolta biopsii din uroteliul modificat. Pacientii cu citologie pozitiva dar
mucoasa normala necesita biopsii randomizate pentru depistarea Cis. In acest caz se va biopsia si
uretra prostatica.

52
 UROLOGIE - Subiecte examen

58.TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE INFILTRATIVE

1. TRATAMENT CHIRURGICAL
o CISTECTOMIE RADICALA - „standard de aur”
 La barbat => indepartarea in bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale si ganglionilor limfatici
pelvini
 La femeie => indepartarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al
vaginului superior si ganglionilor limfatici (exenteratia pelvina anterioara, pelvectomia anterioara)
 supravietuirea la 5 si 10 ani scade cu cresterea stadiului T, cu o rata de vindecare generala de 50% pentru
tumora adanc invaziva
 supravietuirea la 5 ani pentru bolnavii cu cancer vezical pT2a, pT3a poate fi de pana la 80%, scazand la
30-50% la bolnavii cu pT3b-pT4
 cistectomia partiala nu este de obicei recomandata. Candidatii la cistectomie partiala dupa chimioterapie
neoadjuvanta sunt reprezentati de:
1. Cei care au obtinut un raspuns clinic complet sau un raspuns clinic partial semniicativ la
chimioterapie neoadjuvanta
2. Leziuni solitare in regiuni anatomice favorabile
3. Cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivant
4. Cei care nu au Cis
5. Cei care au o buna capacitate vezicala

o TURV unica
 studiile arata ca bolnavi selectionati cu cancer vezical invadat in musculatura (T2 mici, bine diferentiate)
pot fi vindecati prin combinarea unei rezectii endoscopice si chimioterapie sistemice, fara cistectomie
sau radioterapie
 cei 41 de bolnavi care au suferit chimioterapie si TURV, rata de supravietuire la 5 ani a fost de 71%

o RADIOTERAPIE
 decizia se bazeaza pe factori de prognostic, solicitarea pacientului, preferinta medicului
 pacientii trebuie sa aiba capacitate vezicala buna, functie vezicala normala, fara infectie urinara, are
fenomene inflamatorii sau interventii chirurgicale cu aderente la nivelul pelvisului

o CHIMIOTERAPIA SISTEMICA
 15% dintre pacientii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze in momentul
diagnosticului
 30-40% din pacientii cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaza la distanta chiar dupa
cistectomia radicala sau radioterapia efectuata in doze terapeutice
 pentru aceste categorii de pacienti ameliorarea supravietuitorilor nu poate fi obtinuta decat prin
chimioterapie sistemica
 cele mai eficiente citostatice s-au dovedit sarurile de platina (Cisplatinol, Carboplatinium) cu rezultate
favorabile in circa 30% cand sunt adm singular). Mai recent se utilizeaza asociatia Carboplatin+Gemzar
 se poate utiliza si ca tratament neoadjuvant (pregatind cistectomia radicala) cu scopul reducerii maselor
tumorale locoregionale.
 beneficiaza de modalitatile terapeutice diverse, adesea combinate, dar rezultatele terapeutice ale
cancerelor vezicale infiltrative sunt departe de-a fi satisfacatoare
 efortul terapeutic maximal trebuie adresat tumorilor vezicale nonmusculoinvazive, pentru a preveni
recidiva acestora, infiltratia si extensia limfoganglionara sau la distanta

53
 UROLOGIE - Subiecte examen

59.MANIFESTARI CLINICE ALE TUMORILOR RENALE

PARENCHIMATOASE

TRIADA CARACTERISTICA: DURERE, HEMATURIA, MASA TUMORALA RENALA (triada la

15% din pacienti, este modalitatea de prezentare a tumorilor avansate)

1. HEMATURIA
 microscopica/macroscopica, totala, spontana, unica sau repetata, insotita de colica renala (consecinta
eliminarii de cheaguri), izolata sau asociata altor semne
 unica la aprox. jumatate din pacienti si este un semn esential ce impune investigatii diagnostice
 macroscopica apare prin penetratia tumorala in caile urinare
2. DUREREA
 40% cazuri, cu caractere variate
 predomina nefralgia surda si permanenta provocata de distensia capsului si tractiunea pediculului
renal
 daca elimina cheaguri => colica renala
 rar initiala si izolata, fiind de obicei asociata cu hematurie si nefromegalie
3. MASA TUMORALA
 procent la fel ca si durerea si in functie de marime si localizare in rinichi
 se palpeaza mai precoce cand este situata polar inferior , tardiv cand este ascunsa de bolta
diafragmatica si grilajul costal
 semne clinice de masa retroperitoneala, dura, neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala
 sonoritate anterioara cand este mica , ascunsa de ansele intestinale sau mata cand s-a abdominalizat
prin volum, dislocand intestinul
 mobila/ nu cu respiratia, in functie de extensie si perinefrita neoplazica

o SINDROAME PARANEOPLAZICE:
 febra prelungita permanenta rezistenta la antibiotice, fara infectie urinara, fara alte semne de infectie, in
platou, nedepasind 38.5-39
 alterare stare generala cu: astenie, anorexie, paloare, anemie, scadere ponderala, semne de intoxicatie
profunda
 sindrom hematologic: hiperglobulie, anemie, reactii leucemoide
 afectare hepatica - Sdr. Stauffer: hepatomegalie nemetastatica, difuza , ce dispare dupa nefrectomia
rinichiului tumoral
 forme endocrine
o hipercalcemia prin sinteza de PTH-like => apar calcificari intratumorale, miocardice, creier,
periarticular (sdr. Sanarelli)
o Sindrom Cushing, Sindrom Schwartz-Barter, miopatii
o paraproteine IgM
o enteropatie proteica(enteroglucagon)
o galactoree(prolactina), ginecomasie si scadere libidou (gonadotrofine)
o alopecie de tip masculin, hirsutism ,amenoree
 formele cardiovasculare => IC si HTA sistolica prin secretie excesiva de renina de catre tesutul tumoral
sau de parenchimul renal ischemiat de compresiunea tumorala. Uneori tumora comprimra chiar trunchiul
arterei renale principale, diminuand fluxul sanguin renal ca intr-un sindrom Goldblatt.

o EXAMENUL FIZIC
stadiile initiale - nimic evocator, in stadii tardive - palparea tumorii abdominale, adenopatii cervicale
 semne de extensie venoasa - varicocel nereductibil, edeme MI

54
 UROLOGIE - Subiecte examen

60.EXPLORARI IMAGISTICE PENTRU TUMORILE RENALE

PARENCHIMATOASE

1. ECOGRAFIA
 prima investigatie recomandata unui pacient cu suspiciune
 neinvaziva, neiradianta, repetabila
 permite diferentierea intre tumorile lichide si solide cu specif. 98%
 Eco Doppler - certifica trombusul tumoral in vena cava inferioara si extensia lui in amonte, inclusiv
in cavitatile cardiace drepte, situatie in care este obligatorie si ecocardiografia transesofagiana
 Eco cu substanta de contrast - cand pacientii sunt alergici la substante iodate sau pe baza de gadolin

2. CT:
 de electie pentru detectarea, caracterizarea si stadializarea
 informatii despre extensia tumorii primare, extensia venoasa, adenopatii, functionarea si anatomia
rinichiului contralateral, evaluarea ficatului si a glandelor suprarenale
 CT cranian pentru metastaze cerebrale
 CT pulmonar pentru metastaze pulmonare

3. RMN
 neiradianta, cu S/S similare cu CT in aprecierea extensiei tumorale locale sau la distanta
 cand pacientul e alergic, la gravide, cand CT nu poate distinge extensia tumorala

4. ARTERIOGRAFIA RENALA SI CAVOGRAFIA - rol limitat

5. INVESTIGATII RADIOIZOTOPICE - SCINTIGRAFIA OSOASA => metastaze osoase cu 9-12

luni inainte sa apara radiologic

6. RX PULMONAR => metastaze pulmonare

55
 UROLOGIE - Subiecte examen

61.TRATAMENTUL CANCERULUI RENAL

1. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR RENALE LOCALIZATE – STD I, II, III

o NEFRECTOMIA RADICALA
 operatia standard, consta in ligatura primara a arterei si venei renale, cu excizia in bloc a rinichiului,
tesutului celulo-grasos si glandei suprarenale in afara fasciei Gerota, asociata cu limfodisectie
regionala de la nivelul hiatusului diafragmatic pana la nivelul arterei mezenterice inferioare
 Alegerea caii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia (pol S/ I/ mediorenal),
prezenta/ absenta adenopatiilor, a extensiei in VCI, conformatia, varsta si starea biologica
 se face prin abord transperitoneal si incizie mediana, subcostala extinsa pararectal si subcostala
bilaterala-Chevron, sau prin abord toraco-abdominal (toraco-laparotomie)
 in centrul Fundeni: incizia de electie = subcostala prelungita pararectal si spre apendicele xifoid sau
subcostal contralateral
 limfodisectia
o locala- excizie tesut peripedicular
o regionala- tesut limfo-grasos de pe vasul adiacent (Ao, VCI) de la nivelul hiatusului
drafragmatic pana la nivelul AMI
o extinsa -indepartare tesut limfo-grasos de pe vasele mari abdominale de la diafragm, la vasele
iliace

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CARCINOAMELOR RENALE PAREMCHIMATOASE

CU EXTENSIE VENOASA
 10% din pacienti – tromboze neoplazice ce intereseaza VCI, acestea pot depasi diafragmul si sepot
extinde pana in AD
 in cazul tumorilor ce intereseaza VCI – SUB LOCUL DE VARSARE AL VV. RENALE (std III B),
fara adenopatie sau metastaze – prognostic similar std II – in vazul extirparii radicale a tumorii + a
trombusului din VCI = CAVOTOMIE- in cazul trombilor flotanti, iar in cazul trombilor aderenti
=>rezectie totala a segmentului venos
 pentru trombozele SUPRADIAFRAGMATICE/ INTRAPERICARDICE/ INTRACARDIACE (AD)
=> tehnici chirurgicale complexe

3. OPERATII CONSERVATOARE
 ENUCLEOREZECTIE TUMORALA – pt cazuri selectionate (T1a)
 Indicatii
o ABSOLUTE => rinichi unic
o RELATIVE => afectiuni benigne cu potential evolutiv pe rinichiul contralateral (litiaza,
pielonefrita, nefroangioscleroza diabetica)
o ELECTIVE => rinichi contralateral normal

4. CHIRURGIE LAPAROSCOPICA SI TEHNICI MINIM-INVAZIVE

 NEFRECTOMIE RADICALA/ PARTIALA LAPAROSCOPICA
 ABLATIE PRIN RADIO FRECVENTA
 CRIOABLATIE

5. TERAPIE SISTEMICA
 CHIMIOTERAPIE – nu este folosita in carcinomul renal metastazic
 IMUNOTERAPIE - folosita in carcinomul renal cu determinari secundare –IFN-a, IL2

56
 UROLOGIE - Subiecte examen

62. TUMORILE WILMS : DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

= tumora renala parenchimatoasa aparuta la copii, numita si nefroblastom sau tumora mixta renala
 reprezinta rezultatul proliferarii anormale a blastemului metanefrogen fara diferentierea normala in
tubuli si glomeruli

 DIAGNOSTIC
 descoperita deobicei intamplator la un examen clinic de rutina
 are origine retroperitoneala si se abdominalizeaza prin volum
 ea isi pastreaza contactul lombar la palpare
 este fragila
 de regula tumora este neteda sau putin neregulata, mobila si mobilizabila, nedureroasa
 sub tegumentul flancului si al lombei se pot observa venectazii
 semne si simptome generale: dureri abdominale, distensie abdominala asociata cu greturi si varsaturi,
anorexie, febra
 hematurie rar - 10%
 HTA mai frecvent - 25-60% (indusa de nivelele crescute de renina, secretata de rinichiul tumoral)
 este palpabila atat in flanc cat si in hipocondru, ocupand adesea mai mult de jumatate din cavitatea
abdominala

 TRATAMENT
o TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
 are drept scop extirparea completa a tumorii
 nefrectomia radicala perifasciala se efectueaza pe cale anterioara transperitoneala, incluzand
limfadenectomia regionala, precum si extirparea completa a tesutului tumoral, incluzand adeseori
abordul venei cave inferioare, viscerotomii interesate de extensia tumorala si chiar limfadenectomii
extraregionale
 copiii cu tumori renale bilaterale necesita un tratament chirurgical individualizat

o CHIMIOTERAPIA
 tumorile Wilms sunt neoplasme chimio-sensibile
 raspund favorabil la droguri citostatice ca: actinomicina D, vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida
si cisplatina

o RADIOTERAPIA
 tumorile Wilms sunt de asemenea si radio-sensibile
 este utilizata cu reticenta, din cauza tulburarilor de crestere si a binecunoscutelor efecte toxice pe
cord,plamani si ficat
 eficacitatea drogurilor citostatice a condus, practic, la eliminarea radioterapiei preoperator, ca
tratament neoadjuvant

57
 UROLOGIE - Subiecte examen

63. CLASIFICAREA CONTUZIILOR RENALE IN FUNCTIE DE GRAVITATE

o GRADUL 1 => contuzia renala minima, caracterizata prin aparitia unui hematom interstitial sau
subcapsular, cu mentinerea intacta atat a capsulei renale cat si a sistemului pielocaliceal
o GRADUL 2 => leziuni ale corticalei superficiale, cu profunzime mai mica de 1 cm, care determina
hematom perirenal dar fara a afecta medulara profunda sau sistemul colector
o GRADUL 3 => include ruptura parenchimului cu profunzime peste 1m, fara lezare sistem colector sau
extravazare urinara
o GRADUL 4 => leziuni parenchimatoase care afecteaza corticala, medulara si sistemul pielocaliceal;
leziuni vasculare ale arterelor sau venelor segmentare cu hematoame limitate sau rupturi vasculare
partiale ori tromboze
o GRADUL 5 => include zdrobirea rinichiului precum si leziunile pediculului renal ori avulsia acestuia.

64. INDICATII DE TRATAMENT CHIRURGICAL IN TRAUMATISMELE

RENALE

o SCOPUL TRATAMENTULUI => reducerea morbiditatii si prezervarea functiei renale

o INDICATII
 ABSOLUTE
 pacientii cu stare de soc hemoragic care nu poate fi corectata prin masurile de reechilibrare volemica,
interventia chirurgicala are caracter de urgenta si are ca scop realizarea hemostazei
 in majoritatea cazurilor se impune nefrectomia de urgena, dar si in cazul asocierii de leziuni de alte
organe cand sangerarea pune in pericol viata pacientului.
 hematomul perirenal voluminos sau expansiv si hematomul pulsatil
 leziunile vasculare renale gradul 5 (potential letal)=> explorare chirurgicala de urgenta.
 RELATIVE
 extravazarea urinara
 leziunile vasculare
 existenta fragmentelor de parenchim renal neviabil
 evaluarea incompleta a pacientilor
 traumatisme minore cand imagistica nu e concludenta sau daca au fost decelate afectiuni renale
preexistente

o TRAUMATISMELE RENALE DESCHISE => majoritatea leziunilor renale penetrante (peste 70%)
 necesita explorare chirurgicala
 in cazul pacientilor stabili, trebuie efectuata o evaluare completa pentru a stabili extensia leziunilor
 doar cand evaluarea preoperatorie indica cu certitudine existenta unor leziuni minore se poate institui
un tratament conservator

o TRAUMATISMELE GRADUL 1 SI 2 => pot fi tratate conservator, indiferent daca sunt produse prin
traumatisme inchise sau penetrante
o TRAUMATISMELE GRADUL 3 => a fost pentru mult timp , un subiect de controversat, insa
imbunatatirea rezultatelor demonstrata de majoritatea studiilor recente,sustine tratamentul conservator

58
 UROLOGIE - Subiecte examen

65. CLASIFICAREA SI PRINCIPIILE DE TRATAMENT IN TRAUMATISMELE

VEZICALE

 CLASIFICARE
Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate - in functie de localizarea si profunzimea afectarii
peretelui vezical => CLASIFICAREA SANDLER
o TIP 1: contuzia vezicala, care consta in interesarea traumatica a mucoasei si stratului muscular
o TIP 2: ruptura intraperitoneala care conduce la aparitia revarsatului urohematic intraperitoneal
o TIP 3: ruptura interstitiala, care consta in aparitia hemoragiilor intramurale si submucoase
o TIP 4: ruptura subperitoneala care are drept consecinta aparitia revarsatului urohematic
extraperitoneal
o TIP 5: ruptura combinata extra si intraperitoneala

 TRATAMENT
o CONTUZIA VEZICALA => drenajul vezicii urinare pentru cateva zile sau in cazurile usoare nu
necesita tratament

o RUPTURA INTERSTITIALA A VEZICII URINARE => trebuie diferentiata de contuzia

vezicala deoarece necesita drenajul vezicii urinare pentru un timp mai lung, putand exista o leziune
completa a peretelui acoperita de un cheag.

o RUPTURA INTRAPERITONEALA (EXPLOZIA VEZICALA)

 tratamentul este intotdeauna chirurgical.
 rata crescuta a mortalitatii prin leziunile asociate (20-40%)
 tratamentul consta in controlul cavitatii peritoneale si a organelor intraabdominale cu evacuarea
colectiei urohematice si lavaj, urmate de sutura bresei in dublu strat
 postoperator se asigura drenajul vezicii urinare cu sonda uretrovezicala si drenaj suprapubian

o RUPTURA SUBPERITONEALA (SFASIEREA VEZICALA)

 rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul vezicii urinare, chiar in
cazul unei extravazari importante.
 se supravegheaza permeabilitatea sondei pentru asigurarea vindecarii.
 afectarea traumatica a colului vezical sau prezenta fragmentelor osoase la nivelul peretelui vezicii
impun interventia chirurgicala deschisa

o RUPTURA INTRA SI EXTRAPERITONEALA A VEZICII URINARE

 in traumatismele penetrante si fracturile de bazin
 tratamentul se adreseaza fiecarei situatii patologice, acesti pacienti prezinta de obicei, fracturi
pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei si colului vezical.
 refacerea chirurgicala poate asigura rezultate favorabile pe termen lung

o PERFORATIA VEZICALA CU REVERSAT SUBPERITONEAL MINOR

 indica montarea unei sonde uretro-vezicale si mentinere 10-14 zile.
 revarsatele subperitoaneale importante se trateaza asemenea sfasierii vezicale
 revarsat intraperitoneal se trateaza asemenea exploziei vezicale

o TRAUMATISMELE DESCHISE ALE VEZICII URINARE

 se trataeaza chirurgical si are drept scop explorarea abd. cu decelarea leziunilor produse de
agentul virulent
 ruptura vezicala intraperitoneala necesita rezolvare chirurgicale imediata indiferent de momentul
descoperirii

59
 UROLOGIE - Subiecte examen

66. MANIFESTARI CLINICE SI PRICIPII DE TRATAMENT IN RUPTURA DE

CORPI CAVERNOSI

 traumatismele directe ale penisului in erectie pot conduce la ruptura corpilor cavernosi
 apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia fortata a penisului aflat in stare de erectie
 60%- in cursul actului sexual

 CLINIC
 durerea locala intensa si detumescenta peniana
 hematom penian voluminos care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata si
superior si anterior spre zonele de insertie ale fasciei coraco-claviculare
 penisul e incurbat de partea sanatoasa, avand aspect in saxofon

 TRATAMENT
 prezenta hematomului subcutanat, fara ruptura albugineei corpilor cavernosi si detumescenta
imediata a penisului nu necesita tratament chirurgical
 se recomanda administrarea de analgezice si gheata local
 in ruptura de corpi cavernosi se intervine chirurgical de urgenta cu sutura tunicii albuginee
 adoptarea unei atitudini conservatoare este CI datorita incidentei crescute a complicatiilor, incluzand:
o Abcesul penian
o Rupturile partiale de uretra care pot fi omise
o Curbatura peniana
o Hematomul persistent care poate necesita interventie chirurgicala

60
 UROLOGIE - Subiecte examen

67. TRAUMATISMELE URETREI – DIAGNOSTIC, TRATAMENT

 CLINIC
o URETRORAGIE => contraindicatie pt instrumentarea uretrala fara o evaluare imagistica adecvata
o HEMATURIE => nespecifica, uneori poate aparea hematurie initiala, gradul sangerarii nu se
coreleaza cu gravitatea leziunilor
o RETENTIE URINARA POST-TRAUMATICA => sugereaza ruptura uretrala
o TUSEU RECTAL => masa imprecis delimitata, determinata de hematomul pelvin – impiedica
palparea prostatei, se pot decela eventuale leziuni concomitente ale rectului
o HEMATOAME => prezenta, localizarea si extinderea ofera date asupra limitelor anatomice ale
uretrei ant. Extravazarea urohematica de-a lungul penisului => leziuni delimitate de fascia Buck.
Ruperea acesteia => aparitia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins sup pana la fascia
coracoclaviculara si inf, pana la nivelul fasciei late – aspect de „fluture”
o TRAUMATISME URETRA POST
o DURERI LOCOREGIONALE => determinate de fracturi de bazin
o RETENTIE COMPLETA DE URINA
o URETRORAGIE
o HEMATOM PERI –PROSTATIC, PERI-VEZICAL => decelat clinic la examenul
hipogastrului, dar mai ales la tuseul rectal  masa pseudotumorala de consistenta redusa,
prostata dureroasa deplasata cranial
o TRAUMATISME URETRA ANT
o DURERE LOCALA => SOC TRAUMATIC
o URETRORAGIE
o HEMATOM PERINEAL/ PENIAN – extensie in „fluture”
o RETENTIE DE URINA
o FLEGMON PERIURETRAL
o SUPURATII

 PARACLINIC
o RADIOGRAFIE DE BAZIN => leziuni osoase, corpi straini
o URETROGRAFIE RETROGRADA => explorare imagistica de electie
o UROGRAFIE INTRAVENOASA
o CISTOGRAFIE EXCRETORIE => vezica urinara in „picatura”/ „lacrima” – hematom pelvin
important
o ECOGRAFIE => nu este explorare de rutina, utila in obiectivarea prezentei si extinderii
hematomului pelvi-subperitoneal

 TRATAMENT
o TIPUL I => nu necesita tratament chirurgical
o TIPUL II, III => tratament conservator prin cistostomie suprapubiana sau cateterizare
uretrovezicala
o TIPUL IV, V => tratatment chirurgical deschis sau endoscopic, primar sau secundar
o TIPUL VI => tratament chirurgical deschis primar

61
 UROLOGIE - Subiecte examen

o TRAUMATISME URETRA POSTERIOARA

 CATETERISM URETRAL + DRENAJ SUPRAPUBIC => urmate de repetarea uretrografiei
retrograde la 2 saptamani
 vindecare => STENOZE – DILATATIE URETRALA/ URETROTOMIE OPTICA INTERNA
- daca este scurta/ URETROPLASTIE – in cazulunui calus dens
 leziuni pe intreaga circumferinta
o REALINIERE URETRALA PRIMARA – deschis/ endoscopic
o REALINIERE URETRALA IMEDIATA – leziuni concomitente rectale/ vasculare, dislocare
prostato-uretrala prin hematom voluminos, leziuni col vezical, fragmentari prostata
o URETROPLASTIE CHIRURGICALA IMEDIATA – nu este indicata din cauza din cauza
imposibilitatii de reperare a structurilor si evaluare a gradului leziunii din cauza edemului si
hematomului
o URETROPLASTIE PRIMARA AMANATA – metoda de electie, cistostomie suprapubiana +
interventie chirurgicala la 10-14 zile dupa traumatism
o INCIZIE ENDOSCOPICA AMANATA – se introduce o sonda metalica curba pe traiectul de
cistostomie pana in uretra + uretrotomie optica interna retrograda – rata crescuta de restenozare
(80%)

o TRAUMATISME URETRA ANTERIOARA

 CISTOSTOMIE SUPRAPUBIANA + CATETERIZARE URETRALA
 tubul de cistostomie se mentine aproximativ 4 sapt pt a permite vindecarea uretrei, ulterior se
efectueaza uretrocistografie mictionala => daca nu se observa extravazare mictionala/ zone de
stenoza, se poate suprima tubul
 COMPLICATII => INFECTII + STENOZE (tratate prin dilatatii/ uretrotomie optica interna in
cazul celor scurte sau prin reconstructie uretrala in cazul celor dense)
 URETROPLASTIE IMEDIATA – nu este indicata
 DERIVATIE URINARA SUPRAPUBIANA - de electie
 RUPTURI PARTIALE – recanalizare satisfacatoare – 50% din cazuri
 RUPTURI TOTALE => URETROPLASTIE AMANATA – dupa 3-6 luni
 + RUPTURA CORPI CAVERNOSI – interventie chirurgicala imediata

o TRAUMATISME URETRA FEMEIE

 URETROPLASTIE PRIMARA=> de obicei traumatismul se asociaza cu rupturi vezicale

62
 UROLOGIE - Subiecte examen

68. HIDRONEFROZA CONGENITALA PRIN SINDROM DE JONCTIUNE

PIELOURETERALA: DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC; METODE DE
TRATAMENT

= entitate anatomo-clinica ce se caracterizeaz prin ingustarea congenitala a lumenului jonctiunii

pieloureterale, generand hidronefroza
 incidenta este 1/1.500 de nou-nascuti, fiind considerate cea mai frecventa malformatie a aparatului urinar
superior.

 CLINIC
 obstructiile jonctiunilor pieloureterale se intalnesc la toate varstele, insa nu de putine ori diagnosticul
este stabilit tardiv, la adulti intrucat majoritatea pacientilor sunt asimptomatici pe perioade lungi de timp
 staza supraiacenta stenozei congenitale reprezinta substratul aparitiei litiazei renale si al infectiei. C
 se manifesta prin
- nefralgii de intensitate moderata sau prin colica renala
- infectie urinara
- palparea unei mase lombare reprezentate de rinichiul marit de volum

 PARACLINIC
 ECOGRAFIA FETALA (dupa saptamana 15 de VIU) evalueaza distensia pielocaliceala si gradul
de afectare a parenchimului renal, permitand monitorizarea imagistica a hidronefrozei congenitale
 UIV, CT, RMN => certifica diagnosticul de disfunctie congenitala de JPU, evaluaeaza
hidrodistensia, gradul de afectare a functiei renale si poate decela malformatii asociate (cel mai
frecvent vase polare aberante) sau complicatii (litiaza)
 la copii RENOSCINTIGRAMA IZOTOPICA cu diureza indusa farmacodinamic (testul
Whitaker) este proba de electie

 TRATAMENT
 in stadiile incipiente ale hidronefrozei congenitale se urmaresc evolutia si gradul de afectare a
functiei renale.
 in stadiile avansate tratament chirurgical: de electie pieloplastia deschisa sau laparoscopica
 in caz de afectare severa a functiei renale se practica nefrectomia

63
 UROLOGIE - Subiecte examen

69. CHISTUL RENAL SIMPLU: ELEMENTE DE DIAGNOSTIC SI

COMPLICATIILE EVOLUTIVE

= formatiune chistica rotunda sau ovalara, de dimensiuni variabile, unica sau multipla, de obicei
unilaterala, situate de obicei la periferia rinichiului, mai rar in interiorul lui
 diametrul variaza intre 1 si 10 cm
 peretele chistului este fibros, subtire, tapetat cu epiteliu neted sau cuboidal si nu contine elemente renale

 TABLOUL CLINIC SI COMPLICATII EVOLUTIVE

 asimptomatic, descoperit intamplator la eco/ uro/ CT
 la dimensiuni mari => dureri abdominale surde care se pot acutiza dupa un traumatism minor sau in
caz de ruptura spontana a chistului
 evacuarea continutului in calea excretorie determina hematurie
 HTA secundara prin compresie vasculara

 PARACLINIC
o ECOGRAFIA
 edificatoare pentru diagnostic, putand stabili dimensiunea, numarul, pozitia in rinichi, date despre
peretele si continutul chistului.
 cea mai inofensiva si sigura metoda de screening/ urmarire a evolutiei CRS
 criteriile pentru diagnosticul CRS necomplicat
1. absenta ecourilor intrachistice
2. prezenta unor contururi bine delimitate, suple, cu forma rotund-ovalara
3. distributie omogena a semalului la nivelul chistului. Daca se deceleaza septuri sau calcificari
se impune exament CT cu substanta de contrast

 CLASIFICAREA BOSNIAK
o TIPUL 1 => criteriile unui chist simplu = densitati fluide si contur fin, fara oriza de contrast sau
incarcare tardiva cu contrast in faza excretorie
o TIPUL 2 => chist complicat (infectat, hemoragic) cu septuri subtiri, calcificari parietale minime,
continut spontan hiperdens (hemoragic, infectat)
o TIPUL 3 => chisturi nedeterminate (50% carcinoame renale, 50% leziuni benigne) cu semne de
malignitate, septuri groase sau noduli, calcificari groase sau neregulate, strucutra heterogena, perete
gros si neregulat pe versantul intern, iodofilie,gadolinofilie la nivelul portiunilor solide
o TIPUL 4 => neoplasme chistice (20% din carcinoamele renale) cu aspect heterogen
(necroza,hemoragie,componente solide), cu arii iodofile/gadolinofile

64
 UROLOGIE - Subiecte examen

70. RINICHIUL IN POTCOAVA – DEFINITIE, PARTICULARITATI CLINICE SI

IMAGISTICE

= anomalie de forma si fuziune ce apare prin fuziunea rinichilor la nivelul polilor inferiori in majoritatea
cazurilor sau prin unirea plilor superiori.Istmul traverseaza planul median al corpului si poate fi fibros
sau parenchimatos, anomalie prezenta la 0.25% din populatie, de 2x mai frecventa la barbati.

 CARACTERISTICI CLINICO-IMAGISTICE
 rinichii sunt situati mai jos decat normal, cu istmul proiectat in dreptul verterbrelor L3-L4
 in cazul simfizei polare inferioare, axele longitudinale ale rinichilor sunt orietate oblic, in jos si
medial
 in simfiza polara superioara, axele sunt oblice in jos si lateral
 bazinetele sunt rotate anterior, cu calicele normale ca numar si raspandite in toate directiilor in
„ spite de roata”
 ureterele prezinta implantare inalta in bazinet, cu traiect anterior de istm
 calicele inferior si mijlociu ocupa o pozitie inferioara fata de jonctiunea pieloureterala;
 pediculul vascular este ramificat, existand frecvent 4-5 pediculi arteriali cu origine in aorta, artere
iliace comune, artere hipogastrice
 se asociaza cu alte anomalii, in special vasculare si ureterale
 CLINIC
 asimptomatici, descoperit cand se suprapune cu o patologie de aparat urinar
 exista cazuri cu dureri abdominale difuze, care pot iradia lombar , insotite de tulburari
gastrointestinale
 Semnul ROVSING: dureri abdominale + senzatia de voma sau chiar varsaturi, cand pacientul
mentine mai mult timp hiperextensia coloanei vertebrale
 IMAGISTIC =>explorari imagistice uzuale - prezenta/ structura istmului,asocierea cu alte malformatii
sau existenta complicatiilor

 TRATAMENT - adresat complicatiilor => abord deschis chirurgical anterior transperitoneal

65
 UROLOGIE - Subiecte examen

71. GRADELE IMAGISTICE ALE REFLUXULUI PIELOURETERAL

o GRAD 1 => reflux numai in ureter, cu dilatatie variabila

o GRAD 2 => refluxul ajunge in bazinet, fara dilatarea sistemului colector, papilele fiind normale
o GRAD 3 => dilatatie moderata a ureterului cu sau fara sinuozitati, dilatatie moderata a sistemului
colector, calice normale sau minim deformate
o GRAD 4 => dilatatie moderata a ureterului cu sau fara sinuozitati, dilatatie moderata a sistemului
colector, calice aplatizate, dar cu amprenta papilelor inca vizibila
o GRAD 5 => dilatatie severa cu sinozitati ureter si dilatatie marcata sistem colector, reflux
intraparenchimatos cu subtierea parenchimului.

72. EPISPADIAS (DEFINIŢIE, CLASIFICARE)

= anomalie caracterizata prin deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului la distanta variabila de
gland, curbarea dorsala a penisului si anomalii ale preputului

 CLASIFICARE
o Dupa locul de deschidere al meatului uretral
1. BALANIC - defect incomplet distal
2. PENIAN - defect incomplet proximal
3. PENO-PUBIAN - defect complet, asociat frecvent cu extrofia vezicala cu care alcatuieste o
entitate patologica distincta, complexul extrofie – epispadias

73. HIPOSPADIASUL (DEFINIŢIE, CLASIFICARE)

= anomalie caracterizata prin deschiderea uretrei pe fata ventrala a penisului, la orice nivel intre gland si
perineu, determinand o incurbare ventrala a penisului (coarda). Pacientii cu hipospadias prezinta
frecvent anomalii ale preputului si ale scrotului, criptorhidie, hernii inghinale si hidrocel.

 CLASIFICARE
o In functie de nivelul la care se deschide meatul uretral
1. GLANDULAR
2. CORONAL
3. SUBCORONAL
4. PENIAN DISTAL
5. MEDIOPENIAN
6. PENIAN PROXIMAL
7. PENOSCROTAL
8. SCROTAL
9. PERINEAL

66
 UROLOGIE - Subiecte examen

74. ENUMERAŢI ŞI DEFINIŢI MALFORMAŢIILE TESTICULARE

A) ANOMALII DE NUMAR
 ANORHIE - absenta ambelor testicule in prezenta unui fenotip normal masculin (46XY)
 MONORHIE - absenta unui testicul
 POLIORHIA - prezenta a mai mult de doua testicule
 SINORHIDIA - fuziunea celor doua testicule in acelasi sac scrotal

B) ANOMALII DE DEZVOLTARE
 MICROORHIDIA - testicule mici, hipotrofice, cu caractere sexuale secundare absente
 MACROORHIDIA - poate fi secundara afectarii testiculului contralateral sau poate fi bilaterala in
cadrul unor sindroame congenitale (sindromul X fragil) sau altor afectiuni (adenoame hipofizare,
deficienta de aromataza)
 DISPLAZIA CHISTICA A TESTICULULUI - tumora benigna, congenitala, asociata frevent cu alte
malformatii testiculare

C) ANOMALII DE MIGRATIE
o CRIPTORHIDIA - testicul necoborat
 necoborarea testiculului in scrot sau coborarea pe un traiect anormal
 testiculele se formeaza in viata intrauterina la nivel lombar, de unde vor migra pana in scrot incepand cu
saptamanile 26-28
 factorii care determina aparitia acestei anomali nu sunt cunoscuti in totalitate
 in prezent se considera ca procesul de „descensus testis” este afectat de factori anatomici si mecanici
precum o conexiune deficitara intre gubernacul si testicul, si de factori endocrini, ca deficienta de
testosteron, manifestata in viata intrauterina sau insensibilitatea la actiunea HCG a testiculului
 este o malformatie frecventa, prezenta la aproximativ 3% dintre baietii nascuti la termen
 in aproximativ 70% din cazuri, testiculul coboara in scrot pana la varsta de 1 an

67
UROLOGIE - Subiecte examen

68