ORGANIZAREA SECIILOR DE ANESTEZIE I TERAPIE INTENSIV I A BLOCULUI OPERATOR

ef lucrri dr. Dan CORNECI

Anestezia si Terapia Intensiva (ATI)

Este specialitatea medicala care asigura, prin mijloace farmacologice si tehnice specifice, pe de o parte conditiile necesare pentru desfasurarea actului chirurgical, a ingrijirii perioperatorii si a altor proceduri diagnostice/terapeutice, iar pe de alta parte suportul indispensabil pacientului critic pentru evaluarea si tratamentul disfunctiilor/leziunilor acute de organ care ameninta viata.

Secia de Terapie Intensiv

Reprezint aria din spital n care se asigur n mod continuu cel mai nalt nivel de ngrijire i tratament Serviciul care asigur pacienilor cu potenial de recuperare un nivel de supraveghere i tratament mai complex dect n oricare alt zon a spitalului Aria din spital n care:
Raportul asistent:pacient este de 1:1 Supraveghere medical specializat 24 ore Exist faciliti pentru suportul artificial al funciei organelor i sistemelor de organe

Secia de Terapie Intensiv

Numarul de paturi ale Sectiei de ATI este de 4- 6% din numarul total al paturilor din spitalele pentru pacienti cu suferinte acute Dimensiuni optime ale departamentului: - % din numrul 1 2 pacienilor cu suferine acute In Sectiile ATI categoriile II si I este obligatorie existenta unui microlaborator propriu care sa permita determinarea imediata si de cate ori este nevoie a gazelor sanguine, pH, lactat, Hb, glicemie, electroliti (Na, K ) si evaluarea coagularii. Toate Sectiile de ATI au obligatia sa foloseasca criterii obiective de apreciere a gravitatii suferintei pacientilor ingrijiti (scala de risc anestezic, scale de gravitate SAPS, IGS II, APACHE, SOFA) si criterii obiective de apreciere a activitatii de ingrijire specifica (OMEGA o, TISS 2 - R 8)

STRUCTURA GENERALA A SECTIEI DE ATI

Zona administrativa Posturi de administrare a anesteziei:
In sala de operatie In afara blocului operator (imagistica, endoscopie, UPU, Sali speciale de pansamente, dupa caz )

Compartiment cu paturi
Unitatea de Terapie Intensiva UTI Unitatea de Terapie Intermediara / Ingrijire Postoperatorie UTIIP Opional n funcie de posibilitile i necesitile locale pot funciona i una sau mai multe camere de supraveghere postanestezica (CSPA) destinate pacientilor care necesita supraveghere de scurta durata (ore).

Microlaborator propriu

ZONA ADMINISTRATIVA a ATI

Birou sef sectie
Secretariat Camere medici Vestiare Spatiu de odihna pentru asistente Camera(e) de garda pentru medici Sala de conferinta Sala de asteptare pentru apartinatori Sas pentru echiparea vizitatorilor

UNITATEA DE TERAPIE INTENSIVA (UTI)

Amplasament a. Unitatea de terapie intensiva (UTIP) trebuie sa ocupe un teritoriu definit si separat de alte sectii ale spitalului ( UTIIP, UPU, Bloc operator, sterilizare, transfuzii etc.) b. Trebuie sa aiba acces facil la unitatea primire urgente, blocul operator si serviciul de imagistica c. Daca este situata la etaj trebuie sa aiba in proximitate un ascensor pentru paturi d. Unitatea de terapie intermediara/postoperator (UTIP) se recomanda sa fie in proximitatea UTI, dar trebuie sa dispuna de spatiu separat si distinct.

UNITATEA DE TERAPIE INTENSIVA (UTI)

Acces Zona filtru permite controlul accesului pentru pacienti, personal, vizitatori si aprovizionare Traseul intre UTI si alte structuri legate de functionarea sectiei se recomanda sa fie cat mai scurt pentru a permite transferul rapid al pacientilor Se recomanda ca accesul prevazut pentru paturi (brancarduri), personal si materiale sa fie distinct de accesul rezervat vizitatorilor Accesul vizitatorilor trebuie reglementat liberal. Trebuie sa existe insa un sistem de avertizare (sonerie, interfon) care sa permita vizitatorilor sa se anunte inatinte sa primesaca autorizatia sa inttre in UTI .

UNITATEA DE TERAPIE INTENSIVA (UTI)

Capacitate Se recomanda intre 4-6% din numarul de paturi ale spitalului rezervate pacientilor cu suferinte acute Capacitatea optima pentru o unitate este de 8 12 paturi. Numarul minim de paturi de terapie intensiva este de 6 Pentru unitatile care au maimult de 12 paturi se recomanda impartirea in blocuri functionale distincte.

UNITATEA DE TERAPIE INTENSIVA (UTI)

Zona de spitalizare
Culoar. Culoarul zonei de spitalizare trebuie sa aiba o latime de cel putin 2,50 m si sa fie fara structuri care sa impiedice trecerea brancardului sau patului de terapie intensiva. Salon de terapie intensiva

Camera de izolare. In functie de nevoile si dimensiunea UTI trebuie amenajate 1-2 camere de izolare. Suprafata camerei este de cel putin 22 m2 cu un sas de intrare de cel putin 2 m2. Post central de supraveghere Zona tehnica

Zona tehnica a ATI

Depozit de materiale
Trebuie sa dispuna de mai multe incaperi usor accesibile. Se recomanda ca fiecare spatiu sa permita circulatia concomitenta lejera a 3 persoane.

Oficiu alimentar, pentru pregatirea alimentelor destinate pacientilor Spatiu pentru curatirea, spalarea si decontaminarea materialelor Camera de evacuare a reziduurilor biologice conform cu normele spitalicesti

Departamentele de tip high dependency unit

Terapie intensiv intermediar sau Terapie intensiv postoperatorie sau Unitate de supraveghere postanestezic Raport nr. asistente : nr. pacieni = 1:2 Disponibilitatea 24 de ore a personalului medical specializat din secia de baz sau din terapie intensiv Nivel corespunztor de echipament de monitorizare i tratament

Patul de terapie intensiv

Are alocat o suprafa mai mare dect n orice alt zon din spital Spaiul din jurul patului trebuie s permit intervenia terapeutic a mai multor persoane simultan Fiecare pat este dotat cu:
Acces la oxigen, vacuum central, aer comprimat Monitor pentru funciile vitale Prize 220 V (12); este obligatorie existena unei surse alternative de curent (generator electric) Spaiu adecvat de depozitare pentru medicaie i materiale dispozabile Balon Ruben care s permit susinerea ventilaiei artificiale n cazul n care este afectat sursa electric sau de gaze proaspete

ECHIPAMENTE PENTRU PATUL DE TERAPIE INTENSIVA

Pat special de terapie intensiva:

Mobil pe roti care sa dispuna de sistem de blocaj Echipat de mecanisme care sa permita ridicarea, coborarea sau inclinarea in functie de necesitati Sa aiba 4 segmente care pot fi mobilizate separat Sa permita efectuarea masajului cardiac extern Sa dispuna de saltea speciala antidecubit

ECHIPAMENTE PENTRU PATUL DE TERAPIE INTENSIVA Pozitionarea si orientarea patului: Sa permita pacientului sa vada personalul care il ingrijeste Pacientul sa aiba acces vizual la fereastra si ceas Sa fie accesibil vizual din postul central de supraveghere ( alternativa : sistem de Tv cu circuit inchis) Partile laterale si partea de la picioarele pacientului trebuie sa fie accesibile permanent In caz de nevoie trebuie sa permita deplasarea pentru accesul la capul pacientului fara sa aduca prejudicii circulatiei in jurul patului.

ECHIPAMENTE PENTRU PATUL DE TERAPIE INTENSIVA

Paravanele (sau peretii despartitori) de separare dintre paturi nu trebuie sa constituie un obstacol pentru supravegherea pacientului de catre asistenti Distanta intre paturi trebuie sa fie de cel putin 2,5 m. Fiecare pat trebuie sa dispuna de o distanta de 33,5 m de la perete, pentru a permite mobilizarea si accesul la capul pacientului, fara sa impiedice circulatia in incapere.

ECHIPAMENTE PENTRU PATUL DE TERAPIE INTENSIVA

Instalatii electrice
Cel putin 12 prize amplasate de ambele parti ale patului la o inaltime mai mare de 120 cm de sol, usor accesibile, cu impamantare si protectie antistatica Lampa articulata care sa permita lectura pacientului si/sau desfasurarea diverselor manevre terapeutice Lampa puternica in plafon (200w) care sa permita iluminarea patului in ansamblu in caz de nevoie Sonerie de alarma Priza de telefon Priza radio si tv cu casti individuale Consola care sa permita instalarea la nevoie a unui aparat tv individual

ECHIPAMENTE PENTRU PATUL DE TERAPIE INTENSIVA

Gaze medicinale: 2 prize rapide pentru oxigen care sa furnizeze o presiune de 4 atmosfere legate la o sursa centrala sigura 1 priza de aer comprimat medicinal la 4 atm, furnizand aer filtrat. Sursa centrala cu compresor fara ulei alimentat de grup electrogen in caz de pana de curent. Cel putin 2 prize de vacuum de- 00 mmHg legate la un 2 generator alimentat de grupul electrogen in caz de nevoie Prizele si conectoarele de oxigen, aer si vacuum sunt de forme si culori diferite

ECHIPAMENTE PENTRU PATUL DE TERAPIE INTENSIVA

Monitor multiparametric de terapie intensiva
Monitorizare cardiovasculara: ECG cu limite de alarma si posibilitate de printare sau inregistrare; presiune arteriala non invaziva; presiune arteriala invaziva, presiune pulmonara si venoasa centrala Monitorizare respiratorie cu alarme adecvate: frecventa respiratorie, volum curent, debit/min, capacitate vitala, presiune inspiratorie, PEEP, FiO2, End tidal CO2, oximetrie periferica Monitorizarea temperaturii, inclusiv in caz de hipotermie EEG, presiune intracraniana (in cazul monitorizarii neurologice sau neurochirurgicale)

ECHIPAMENTE PENTRU PATUL DE TERAPIE INTENSIVA

Aparat de ventilatie mecanica de inalta performanta Seringi automate (injectomate) Infuzomate Sisteme de incalzire a lichidelor perfuzate Sistem de incalzire externa a pacientului Nutripompe

ECHIPAMENTE COMUNE PENTRU UTI ( 8-12 paturi)

2 ECG portabile 2 Stimulatoare cardiace 1 EEG portabill 2 Aparate mobile pentru epurare extrarenala ( hemodiafiltrare, hemofiltrare, plasmaexchange) 2 Fibrobronhoscoape 1 Aparat Rx mobil 1 Ecograf 1 monitor de transport 1 ventilator de transport 1 brancard cu butelie de oxigen 1 carucior cu materiale de resuscitare 1 carucior pentru pansamente 1 sistem de perfuzie rapida. Metode pentru realizarea hipotermiei

CATEGORIILE DE PERSONAL DIN SECTIILE DE ATI

CATEGORII DE PERSONAL MEDICI ATI ** SECTII CATEGORIA III
MEDIC SEF SECTIE 1 medic/ sala operatie UTIIP 1 medic / 4 - 6 paturi UTIP ASISTENTA SEFA 1 asistent/sala de operatie + 1 asistent/tura pentru sala de opertiede urgenta UTIIP 1 asistent /4 paturi/tura ---

SECTII CATEGORIA II
MEDIC SEF SECTIE 1 medic / sala operatie UTI UTIIP 1 / 2 - 4 paturi * 1/ 4 - 6 paturi** ASISTENTA SEFA 1 asistent/sala de operatie + 1 asistent/tura pentru sala de operatie de urgenta UTI 2 asistenti / 5 paturi / tura 1- 4 1 infirmiera / 4 asistente 1 / tura 1 1 / 10 - 15 paturi 1 -2 UTIIP 1 asistent / 4 paturi / tura --1 infirmiera / 4 asistente 1 / tura

SECTII CATEGORIA I
MEDIC SEF SECTIE 1 / sala operatie + UTI UTIP 1 / 2-4 paturi * 1/ 4-6 paturi** ASISTENTA SEFA 1 asistent/sala de operatie + 1 asistent/tura pentru sala de opertie de urgenta UTI 2 asistenti / 5 paturi / tura 1-4 1 infirmiera / 4 asistente 1 / tura 1 1 / 10- 15 paturi 1-2 UTIP 1 asistent / 4 paturi / tura --1 infirmiera / 4 asistente 1 / tura

ASISTENTI Asistenti supraspecializati***

INFIRMIERE BRANCARDIERI PSIHOLOG FIZIOKINETOTERAPEUT TEHNICIAN INTRETINERE APARATURA OPERATORI CALCULATOR SECRETARA

1 infirmiera/ 4 asistente 1 / tura ---1 / 15 paturi 1

2-4

2-4

---

1-2

1-2

Principii de admisie n terapie intensiv

Principiul discuiei interdisciplinare: bazat pe discuia ntre medicul care transfer i medicul de terapie intensiv Principiul reversibilitii afeciunii pentru care este transferat sau a compatibilitii cu viaa a acestei afeciuni Transferul va fi limitat pentru pacienii care au boli cronice avansate i la care calitatea i durata vieii este sever limitat Advance Directive ('Living Will): dorina pacientului trebuie respectat

Factori de care depinde admisia in terapie intensiva

Diagnostic Gravitatea bolii Varsta Boli coexistente Rezerva fiziologica Prognosticul Raspunsul la terapia anterioara Oprirea cardiaca recenta Anticiparea calitatii vietii Dorinta pacientului

Transferul (evacuarea) din terapie intensiv

Transferul se va efectua atunci cnd condiia pentru care s-a fcut admisia a fost tratat cu succes sau cnd insuficiena de organ s-a rezolvat Pacienii cu evoluie nefavorabil beneficiaz de ngrijiri paleative terminale, preferabil ntr-o arie a spitalului gen high dependency unit

Decizia n secia de terapia intensiv

Medicul primar/specialist ATI (consultant)
ia decizii terapeutice i etice bazate pe o experien mare n specialitate

Medicul specialist/rezident
Primul n contact cu personalul mediu sanitar Este prezent permanent n cadrul departamentului nregistreaz evoluia clinic a pacientului Face recomandri de tratament Rezolv urgenele

Asistenta de terapie intensiv

Sarcini diferite n funcie de ar

Deciziile i consemnarea lor n documente sunt n sarcina medicului ATI i NU a altor specialiti

CLASIFICAREA SECIILOR ATI

Sectiile ATI cu COMPETENTA BAZALA Sectiile ATI cu COMPETENTA MEDIE Sectiile ATI cu COMPETENTA EXTINSA

Blocul operator
Poate fi unic pentru ntreg spitalul sau un bloc operator pentru fiecare secie chirurgical Blocul operator unic:
Zona extern (recepia personalului i a bolnavilor) Zona curat (circulaie pentru personalul care a schimbat echipamentul i pentru pacienii care urmeaz a fi operai) Zona aseptic: zona de asepsie personal chirurgical, camera de pregtire a instrumentarului pentru operaie, camera de anestezie (opional), sala de operaie Zona pentru eliminarea materialelor consumate

Sala de operaie
45-60 m2 Sursele de gaze i electricitate situate n zona capului pacientului Conexiunea conducte gaze/reea electric: sistem stalactit (NU pe podea) Temperatura 22-24C, umiditate 50-60% Sistem de schimbare a aerului din sal: 15400 ori/or (sistem radial sau laminar) Presiunea aerului n sal puin mai mare dect cea atmosferic

Riscuri n sala de operaie

Electrocuie Explozie Poluare
National Institute of Occupational Safety and Hygiene (USA): concentraiile acceptate ale gazelor anestezice max. 25 ppm N2O i 2 ppm volatile (100/50: UK)

Infecie: HIV, hepatit

Echipamente generale necesare ATI n sala de operaie

Prizele de gaze medicinale
2 prize de oxigen o priza de N2O 2 prize de aspiratie (vid); o priza de aer comprimat medicinal
Presiunea de gaz trebuie sa fie de 3,5 0,7 bar (350 70kPa) si depresiunea aspiratiei de -0,6 0,1 bar (- 60 10kPa) Medicul anestezist trebuie sa cunoasca localizarea manomerelor si circuitelor de alimentare cu gaze medicinale

Prizele de curent electric (230V 15%) trebuie alimentate de doua circuite diferite.

Echipamente generale necesare ATI n sala de operaie

Mijloace de telecomunicatie intre postul de anestezie, salonul de supraveghere postanestezica si salonul de terapie intensiva / terapie intermediara-postoperator.
Toate posturile de anestezie trebuie sa dispuna de telefon si/sau intrefon si /sau sonerie de alarma Telefoanele mobile nu sunt recomandate datorita posibilelor interferente electromagnetice cu aparatura electronica folosita ( ventilator, monitor)

Podea antistatica Sisteme antipoluare

Echipamente specifice ATI n sala de operaie

Aparat de anestezie
aparat basic, aparat de performanta medie , aparat de performanta inalta - in functie de specificul chirurgiei practicate

Aparatur pentru monitorizare

electrocardioscop, puls oximetru, presiune arteriala non invaziva, capnograf, analizor de vapori anestezici, temperatura, aparat de urmarire a transmisiei neuromusculare

Material necesar accesului cailor aeriene si oxigenoterapiei

Echipamente specifice ATI n sala de operaie

Sisteme de aspiraie (diferite de cel chirurgical)
Ci aeriene Drenaj pleural Cell-saver

Material necesar accesului vascular si perfuziei endovenoase Material pentru incalzirea lichidelor perfuzate si infuzie rapida Material pentru prevenirea si tratamentul hipotermiei

Echipamente specifice ATI n sala de operaie

Material pentru tratamentul hipertermiei maligne Material pentru tratamentul opririi circulatorii.
Fiecare post de anestezie trebuie sa dispuna de: un defibrilator in mai putin de 5 minute material necesar transferului pacientului in sala de supraveghere postoperatorie sau unitatea de terapie intensiva

Materiale pentru asigurarea securitatii transportului pacientului din sala de operatie in UTIP sau UTI
Un dispozitiv manual de ventilatie cu butelie de oxigen (sau dupa caz ventilator de transport) si monitor cu traseu ECG si pulsoximetru