Sistemul Endocrin

Hormoni/Receptori

Barem examen practic

•Anamneza

•Examen clinic general pe aparate si sisteme

•Examen clinic endocrinologic complet (ex. palparea tiroidei, evaluarea clinica a campului
vizual, evaluarea oftalmologica a pacientului cu oftalmopatie Graves)

•Diagnostic pozitiv si diferential

•Principii de tratament

Negru – ce scrie in slide-uri

Albastru – ce spune in timpul cursului
Mov – din cursurile mai vechi
De multe ori pacientii nostri arata intr-un fel. Sunt colegi care ne trimit pacienti si ne
spun sa ne uitam ca are o fata asa „de boli”. Fata asta se numeste habitus. Trebuie sa va invatati
ca atunci cand un pacient intra pe usa voastra, prima data sa va uitati la el.
Imporant e sa ne uitam daca e slab/gras, inalt/scund, daca are ochii scosi din orbite
(exoftalmie), daca s-a dezvoltat ??? 11:20 daca e copil, astfel incat de la prima impresie poti sa
iti dai putin seama daca are ceva, fara sa fie nevoie sa vorbim cu ei.

In stanga vedeti un pacient care e foarte inalt, un cap mare, totul e mare… Gigantism.
Gigantismul apare inainte de pubertate. De ce? Pentru ca afecteaza oasele lungi, inainte de
inchiderea cartilajelor de crestere. Cine inchide cartilajele de crestere la pubertate? Hormonii
sexuali. Deci la pubertae, se inchid cartilajele de crestere, nu mai putem sa crestem in inaltime
sa facem gigantism, ci crestem in latime si facem acromegalie
In a doua poza, doi copii de aceasi varsta, un copil micut cu hipotrofie staturala, poate sa
aiba nanism hipofizar.
In imaginea din dreapta sus – Basedow.
Imaginea din dreapta jos – hipotorioidie, ai senzatie ca e mai bleg.

Imaginea din stanga – Addison. ACTH-ul are un precursor comun, POMC

(propiomelanocortina), iar din aceasta provine si MSH-ul care este implicat in hiperpigmentare.
Imaginea din dreapta – Cushing, “facies in luna plina”.Daca ar fi boala Cushing, ar
inseamna a avea un adenom hipofizar secretant de ACTH. De ce nu e si ea hiperpigmentata?
Pentru ca nu e cantitate asa de mare ca in Adisson.
Acromegalie – are o piramida nazala, santuri nazo-
labiale, fruntea boselata, maini patratoase,
hipocratismul mandibular, macroglosie.
 In dreapta copil cu pubertate precoce. In stanga
copil cu pubertate intarziata.

O sa vorbim despre patologia hipotalamo-hipofizara,

tiroidiana si paratiroidiana, despre patologia glandelor
suprarenale si a gonadelor.
Hipotalamus, hipofiza, tiroida, paratiroide,pancreas,
CSR, ovare, testicul;
-aceste structuri sintetizeaza (sub actiunea genelor care
intervin in sinteza lor), elibereaza (de obicei in sange)
hormoni, care ajung apoi la nivelul organelor tinta, unde se
leaga de receptori si isi exercita apoi actiunile;
„broasca si cu cheia”

Mecanisme de
semnalizare intercelulara

Celulele au posibilitatea de a semnaliza intre ele.

Semnalizarea endocrina - o celula secreta un
hormon/substanta care intra in circulatia sangvina si
calatoreste prin sange catre un receptor de la
nivelul unei celule tinta situata la distanta.
Semnalizarea paracrina - hormonul isi exercita
efectul in imediata apropiere a celulei care l-a
produs. Celula secretorie=>celula adiacenta.
 Semnalizare autocrina - hormon sintetizat la nivelul unei celule care il poate folosi ea
insasi, adica hormonul are receptori chiar pe celula de care a fost produs.
// Spune cat de mult a evoluat endocrinologia fata de acum cativa zeci de ani si ce
mecanisme de semnalizare complexe exista...//
Exista receptori de TSH la nivelul adipocitelor si la nivelul musculaturii extrinseci a
globului ocular motiv pentru care pacientul poate dezvolta o oftalmopatie.
In categoria asta de hormoni sau substante care semnalizeaza la distanta mai sunt si
altele, multe substante sintetizate la nivel cerebral care pot sa actioneeze la distanta.

Structura chimica a principalilor hormoni

O sa discutam despre hormoni. E important sa stim ce tip de hormon este hormonul

respectiv.
Hormoni peptidici – insulina, endotelina, hh hipofizari (GH, PRL, FSH, LH, TSH, ACTH,
ADH, ocitocina, TRH etc.
- marea majoritate : proteine si hh peptidici (cu lant mic/mare de aa)
• toti hh secretati la nivelul hipotalamusului (care pot sa fie liberine sau inhibine);
• toti hh care sunt secretati la nivelul hipofizei
• PTH, calcitonina, insulina

Hormonii steroizi – sunt cei secretati de suprarenale (cortizol, aldosteron) si cei produsi
de gonade (testosteron, progesteron).
– sunt sintetizati din colesterol si exista 2 tipuri de structuri care sintetizeaza hh
steroidieni: CSR (hh corticosuprarenalieni – cortizol,aldosteron) si gonadele (ovar, testicul - hh
gonadici – progesteron, testosteron); + vitamina D (e hidroxilata la nivel renal)

Hormoni derivati din tirozina – hh tiroidieni si o parte din hormonii de la nivelul

medulosuprarenalei
- derivatii de tirozina – aa din care deriva 2 tipuri de hh: tiroidieni
(tiroxina/T4/tetraiodotironina si T3/triodotironina) si catecolaminele;

Sinteza hormonilor proteici si peptidici

1.Transcrierea secventei ADN in ARN

2.Eliminarea anumitor secvente (introni) din lantul initial

de transcriptie si modificari ale segmentelor 3” si 5”
terminale

3.Procesul de translatie a ARNm cu sinteza proteinei

4.Inaintea secretiei, prohormonul sufera un proces de

clivare in mai multe fragmente

Au nevoie de o transcriere a unei secvente

de ARN. De obicei dupa aceasta transcriere apare o
eliminare a unor secvente din lantul initial de transcriere,
unele modificari. Urmeaza procesul de translatie si
sintetizarea unei proteine care nu este hormonul pentru
ca de multe ori aceasta proteina este un pro hormon sau
preprohormon. Pana sa fie eliminate in circulatie, prin
actiunea unor enzime (convertaze) se scindeaza
fragmente asa incat in final sa se obtina hormonul respectiv (pre-pro-hormon => pro-hormon
=> hormon)
*dupa ce se formeaza hormonii peptidici exista intotdeauna un lant mai lung care se
numeste prehormon si exista enzime de clivare care duc la aparitia hormonului final; cateodata
h nu e eliberat singur, el poate sa fie eliberat impreuna cu alta structura care a facut parte din
lantul mare (ex insulina – e eliberata in sange alaturi de peptidul C – unui pac cu DZ nu i se pot
face dozari de insulina, mai ales daca e pe tratament, si atunci dozez peptidul C)
*gena care duce la sinteza acelei enzime de clivare poate fi afectata si atunci in loc sa fie
in sange hormonul activ, exista prehormonul care nu e la fel de activ;
Sinteza hormonilor steroidici

•Captarea colesterolului la nivelul celulei

steroidogene (endocitoza)
•Prima etapa a sintezei – intramitocondrial (StAR)
•Ulterior sinteza se desfasoara in RER
•Necesita prezenta enzimelor specifice ce
transforma colesterolul in diversi hormoni
Hormonii steroidici se sintetizeaza pornind de la
colesterol. Colesterolul trebuie sa fie endocitat. E
nevoie de foarte multe enzime care actioneaza in
cascada pana la produsul final.
Din colesterol, sub actiunea unei enzme care
scindeaza lantul lateral? al colesterulului, enzima
23:20 care se cheama STRAT???, apoi apar niste
precursori (pregnenolona).
o Pe calea 17 hidroxi-pregnenolona
=>androgeni.
o Pe calea 17 hidroxi progesteron =>
cortizol.
o Pe calea progesteronului =>
corticosteron =>aldosteron.

Transportul hormonilor in circulatie

• 90% din hormonii steroizi si hormonii tiroidieni circula sub forma unor complexe cu
proteinele de legare
• Forma libera este cea biologic activa
• Proteine de legare – sintetizate hepatic, modificarile lor afecteaza concentratia serica
totala a hh dar nu si fractiunea libera
• Timp de injumatatire: - secunde: catecolamine
- minute: hormoni proteici
- ore: steroizi, hh tiroidieni
 Hormonii circula sub forma unor complexe cu proteine de legare. Exista si o fractiune
libera, care nu e legata de proteine plasmatice si reprezinta forma biologic activa. Ca sa
obtinem forma activa, hormonul respectiv trebuie sa fie scindat de proteina de legare.
Proteina de legare se sintetizeaza in principal la nivel hepatic si evident ca modificarile
de cantitate a acestor proteine influenteaza cantiatea de hormon liber: daca am foarte multe
proteine de legare, o sa lege foarte mult hormon si o sa am putin hormon liber. Deci, e
important sa stim daca pacientul are o patologie hepatica, o disalbuminemie sau o
hipoalbuminemie astfel incat sa putem judeca analizele de laborator pe care le primim.
Timpul de injumatatire al hormonilor variaza foarte mult. Epinefrina este un hormon de
stress si apare in prima parte a stressului. Pe termen lung, in cazul stressului apare cortizolul
(care are nevoie de cateva ore pana sa fie produs).
*Hormonii, dupa ce au fost sintetizati sunt eliberati in sange, unde nu circula de obicei
liberi, ci intr-o forma legata; metabolizarea formei legate e mai lenta, e ca un fel de depozit;
*e important pt dozarile hormonale; !dozarile formei libere pt max de informatie
*formele libere sunt cele care sunt active; exista posibilitatea de a doza forma totala si
forma libera (ex la hh tiroidieni dozare TSH si free T4; cortizolul liber urinar (evaluarea secretia
zonei reticulare a CSR) preferabil cortizolului plasmatic care e un cortizol total));
*hh nu sunt secretati liniar, sunt secretati cu o anumita frecventa intr-un anumit fel, iar o
dozare bazala nu spune mare lucru;
*hh daca circula liberi si nu sunt legati de proteine pot fi foarte usor metabolizati;
*hh hipotalamici – eliberati in sange si sunt imediat metabolizati – motiv pt care dozarea
in sange pt hh hipotalamici e greu de facut, se face in conditii de cercetare, kituri scumpe;
*catecolaminele au si ele timp de injumatatire foarte rapid; in feocromotitom = exces de
catecolamine, se face dozare de metaboliti ai catecolaminelor, dg se pune pe dozarea de
metanefrine serice;

Actiunea hormonilor la nivelul celulelor

tinta
Hormonii interactioneaza la nivelul
celulelor tinta.
Receptorii pe care acesti hormoni
actioneaza sunt fie la nivelul suprafetei
membranei celulare fie intracelular.
Aveti figurat un hormon complexat cu
proteinele de legare. Trebuie scindat/rupt de
proteina de legare si apoi ajunge la nivelul celulei
cu care interactioneaza, receptorii putand fi
localizati intracitosolic sau la nivelul nucleului (in
functie de hormonul despre care discutam).
 Receptorul de pe suprafata celulei tinta, dupa interactiunea cu hormonul, determina
activarea unei cascade de mesageri secunzi care duc la efectele specifice hormonului

Definitie receptori
Receptorii sunt molecule (proteine, glicoproteine, mono- sau policatenare intracelulare
sau localizate pe membrana):
 au capacitatea de a recunoaste si lega specific hormonii
 duc la promovarea unor efecte intracelulare specifice (hormonului respective)

Exista mai multe tipuri de receptori;

o hh peptidici au receptori – pe membrane = receptori membranari
o hh sterolici – receptori in citoplasma; acolo se face legatura receptor-hh si apoi
actioneaza intranuclear;
*tot la nivel nuclear mai actioneaza hh tiroidieni; la nivel nuclear mai exista receptori pt hh
sexuali;

Criterii definire receptori

Ligandul:
 se leaga de receptor in mod specific
  trebuie sa aiba o complementaritate 3D
 legarea este:
o reversibila (nu se leaga acolo si ramane pe veci pentru ca in acest caz ar actiona
continuu)
o discriminatorie (nu se leaga orice ligand de orice receptor).

Receptorul:
o are capacitatea de recunoastere a hormonului
o exista o relatie doza efect.
 are afinitate (pentru ligand)
 are o anumita distributie (pot fi mai multi sau mai putini exprimati in functie de
necesitatile organismului)
 are o saturabilitate (nu se poate lega la infinit),
 numarul este controlat (prin diverse mecanisme de down-regulation sau up-
regulation, deci numarul de receptori translocati in membrana celulara variaza),
 are situsuri multiple (se pot gasi in diverse locatii din organism in functie de
necesitati).

Efecte celulare specifice

• Reglarea directa a ratei de transcriptie a ADN pe situsuri specifice din genom, cu
stimularea sau inhibarea exprimarii de proteine intracelulare
• Inducerea unor modificari biochimice intracelulare care promoveaza in aval modificari
la nivelul altor functii celulare
//nu trebuie stiuta schema asta//
//ne recomanda sa cautam pe youtube cum arata cascada de activare a unui anumit
hormon//
Receptorii membranari sunt de 2 feluri:
 cuplati cu tirozin kinaza
o exista un subgrup 1 (receptorul pentru factor de crestere care au tirozin
kinaza intrinseca alipita de receptorul respectiv, de exemplu insulina IGF-
1)
o exista un subgrup 2 care e un receptor pentru citokine care recruteaza
tirozin kinaza in momentul in care se leaga ligandul de receptor, cum e
cazul GH, PRL.
 cuplati cu proteinele G care:
o cresc adenilat ciclaza (cum e cazul hormonilor hipofizari)
o cresc nivelul PLC .

Vedeti ca exista hormoni care actioneaza pe ambele cai intracelulare.

Receptorii intracelulari, ne referim la receptori citosolici pentru steroizi si mai exista
receptori nucleari cum e in cazul calcitriolului.

Reglarea secretiei endocrine

1. Reglarea prin feedback

In principal, noi am spus ca vorbim despre patologie hipotalamo-hipofizara si patologia

glandelor periferice, respectiv tiroida, suprarenala, gonade. Hipotalamusul si hipofiza se gasesc
in relatie directa cu aceste glande periferice, astfel incat de la nivelul hipotalamusului se
elibereaza releasing factors, factori de stimulare care stimuleaza in aval activitatea hipofizara
care la randul ei sintetizeaza hormonii hipofizari, care or sa actioneze ca factori trofici si
stimulatori pentru glanda periferica. La randul ei, glanda periferica, prin mecanism de feedback
negativ exercita o inhibitie a sintezei la nivel hipotalamohipofizar.
Spunem ca pacientul este in insuficieta tiroidiana primara cand tiorida nu mai
functioneaza, si insuficienta tiroidiana secundara atunci cand leziunea e la nivel hipofizar (la fel
se aprila ci pentru suprarenale si gonade). Primar inseamna afectare a glandei periferice, iar
secundar inseamna afectare hipofizara.
In insuficienta tiroidiana primara hormonii tiroidieni sunt scazuti, iar TSH si TRH-ul or sa
fie crescuti. Daca avem insuficienta tiroidiana secundara, TSH scazuti si hormoni tiroidieni sunt
scazuti. Desi exista feedback negativ, nu mai avem pe cine sa actioneze.
Mecanismul care se afla la baza reglarii hormonale = mecanismul de feedback; exista
mai multe tipuri de feedback;

*feedback pozitiv - feedback-ul e de obicei intre 2 glande/ 2 structuri/ intre o glanda si un

parametru biochimic periferic (ex. feedback intre valoare insulina si glicemie; PTH si calciu);

*pt insulina – in mom in care creste glicemia, creste si insulina/ scade glicemia, scade insulina =
feedback POZITIV;
*pt Ca, PTH determina Hipercalcemie, creste calcemia inhiba PTH si invers scade calcemia –
creste PTH = feedback NEGATIV;
Axe endocrine

Axa hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliana. La nivelul hipotalamusului se

elibereaza CRH care stimuleaza sinteza de ACTH care stimuleaza cortiscosuprarenala (sinteza
cortizol aldosteron). Aldosteronul este reglat in principal de SRAA. ACTH-ul isi exercita efectul si
pe aldosteron insa efectul este de mica intensitate.
La nivelul hipotalamusului se elibereaza GHRH care stimuleaza sinteza de GH de la nivel
hipofizar. Exista un factor de reglare negativa numita somatostatina. Somatostatina inhiba
sinteza de GH. GH-ul are efecte intrinseci proprii, dar multe din efectele lui se exercita prin IGF-
1, care se sintetizeaza la nivel hepatic sub influenta GH-ului. IFG-1 feedback negativ pe secretia
de GH.
Axa gonadica. De la nivel hipofizar se sintetizeaza GNRH care stimuleaza secretia de LH
si FSH la nivel hipofizar care actioneaza la periferie la nivelul gonadelor. Stimuleaza sinteza de
estrogen si progesteron la femeie si testosteron la barbat. De exemplu LH-ul la barbat
stimuleaza sinteza de testosteron iar FSH-ul stimuleaza spermatogeneza. Se exercita un
feedback negativ in functie de nivelul hormonilor periferici asupra hipofizei si hipotalamusului.
Axa prolactinica. De la nivelul hipotalamusului se elibereaza si factori stimulatori ai
sintezei de prolactina, dar principalul factor care controleaza sinteza de prolactina la nivelul
hipofizei este dopamina, care are efect inhibitor asupra secretiei de prolactina.
Dintre toti hormonii hipofizari, majoritatea sunt sub control stimulator, mai putin
prolactina care are predominant control inhibitor prin dopamina. Prolactina exercita efecte
privind lactatia.
 Tiroida. TRH de la nivel hipotalamic stimuleaza secretia de TSH de la nivel hipofizar. TSH
determina sinteza hormonilor tiroidieni T3 T4.

Toti tropii hipofizari stimuleaza nu numai secretia glandelor periferice, dar stimuleaza si
troficitate, functionalitatea si vascularizatia glandelor periferice, astfel incat daca ne lipseste un
trop hipofizar, glanda periferica o sa se atrofieze, nu numai ca nu secreta hormoni.
TREBUIE SA LE STITI CA PE TATAL NOSTRU.
Exista axe: implica 3 parteneri HIPOTALAMO-HIPOFIZO-GL.PERIFERICA: hipotalamo-
hipofizo-tiroidiene/adrenale/ovarian/testicular; intre toate aceste etaje exista un mecanism de
feedback NEGATIV;

ex Tiroida – secreta printr-un mecanism autonom hh tiroidieni – exces de hh trimit info la nivel
hipotalamic unde se va inhiba secretia de TRH, si la nivel hipofizar va inhiba secretia de TSH; TSH
primeste influente inhibitorii din 2 parti, nu mai e stimulat de hipotalamus si e inhibat direct de
excesul de hh tiroidieni; o val mic a TSH/TSH supresat = in organism exista mai multi hh
tiroidieni decat e cazul (exista o hipertiroidie);

*Mecanismul Autoimun – t. Tiroidian e distrus – secretia de hh tiroidieni va fi f mica – etajele

superioare – incep sa sintetizeze si elibereze TRH (hipotalamusul) care va stimula secretia de
TSH; deci hh tiroidieni putini si TSH f mare = insuficienta tiroidiana primara (tiroida e cea
afectata);

*daca hipofiza e afectata – exista un adenom – hh tiroidieni vor fi f mici, TRH crescut, dar TSH
mic pt ca e afectata hipofiza = insuficienta hipofizara de TSH;

* CRH – actioneaza pe cel corticotrofe de la nivelul hipofizei care sintetizeaza si elibereaza ACTH
(in cadrul lantului de proopiomelanocortina) care actioneaza pe CSR (are 3 zone: glomerulara,
fasciculara – cu cortizol si reticulara) si se produce cortizol; daca e distrusa CRS – pacientul va
avea un cortizol mic si asociaza un ACTH mare = insuficienta CSR primara;

*intr-o insuficienta primara testiculara – LH (face feedback cu testosteronul) si FSH (face

feedback negativ cu inhibina (h secretat de celule Sertoli)) sunt mai mari;
*la insuficienta ovariana primara: FSH mare si estrogenii sunt f mici;

*prolactina – la nivel hipotalamic exista neuroni care secreta dopamina, prin sistemul port
hipotalamo-hipofizar varsa dopamina – aj la nivel hipofizar la celulele lactotrofe si le inhiba
secretia de prolactina;

2. Reglarea prin bioritm

 Ritm circadian – cortizol – se secreta mai mult dimineata. E hormon de stress. Se
secreta mai putin seara, ca sa putem dormi linistiti (incepe sa scada pe la 10 seara cu un minim
pe la 12-2 noaptea). Pacient cu sindrom Cushing nu o sa mai aiba ritm pentru ca are prea mult
cortizol !!!
Ritm ultradian – pe parcursul zile mai multe spike-uri. De exemplu LH. Hormonul se
secreta intr-o anumita cantitate si cu o anumita ritmicitate. Daca nu ai ritmicitate, degeaba am
cantitate!!! De exemplu la femei, ciclicitatea e data si de cantitatea de hormon, dar in principal
de ritmicitate. LH-ul si FSH-ul se sintetizeaza cu o anumita ritmicitate la inceputul ciclului
menstrual, cu o anumita ritmicitate la ovulatie, cu o anumita ritmicitate la final, la sfarsitul
celor 28 de zile de ciclu. Daca nu ai ritmicitate, nu o sa ai ciclicitate. Restul organelor nu stiu sa
functioneze, desi tu poti sa-i masori si sa aiba cantitate normala de hormoni. Acesta cu ciclul
menstrual poarta numele de ciclu circatrigintan – pe o luna de zile
*ex secretia de insulina depinde de alimentatie; exista intotdeauna o secretie bazala si exista o
secretie legata de alimentatie;
*GH e secretata intr-o cantitate mai mare in timpul somnului; proteinele stimuleaza GH, glucoza
il inhiba; !!!
*cortizolul – secretie mare dimineata, seara mult mai mica;
-cand banuim un pac care are un exces de cortizol – dozarea se va face dimineata (ora 8) si
seara (la ora 23); ex in boala Cushing valoarea de la ora 23 poate fi mai mare ca cea de
dimineata = ritm inversat (rimul poate sa fie sters sau inversat in cadrul unei boli); la N secretia
ritmica e intotdeauna pastrata; o valoare mare la ora 23 de cele mai multe ori exclude o
patologie;
*reglarea circatrigintana – se refera la F la descarcarea de LH; peek LH – ovulatie;

-------------------------------------------------------------44:30-------------------------------------------------------
3.Reglarea la nivel tisular

Mai devreme cand vorbeam despre hormoni spuneam ca cantitatea variaza in functie de
necesitati sau in functie de mediul hormonal la un anumit moment dat.
Exista acest down-regulation la nivel hipofizar si la nivel periferic. Aici aveti un exemplu cu
GnRH, care e eliberat la nivel hipotalamic, care actioneaza pe receptori de la nivel hipofizar si ii
stimuleaza, rezultand sinteza de FSH si LH. Daca administrez un tratament continuu cu doza
mare de GnRH, atunci receptorii se vor internaliza, iar efectul va fi contrar => lipsa stimularii
efectorilor. !!!
Stiti din clinica vreo utilizare a GnRH? Ati auzit de Triptorelin sau Diferelin? De exemplu,
tratamentul cu GnRH se utilizeaza in adenomul de prostata, ca sa se realizeze un fel de castrare
chimica, sa nu mai produca testosteron. Mecanismul acesta este.
Aceeasi poveste in pubertatea precoce. Cantitate mare de hormon => internalizare receptori =>
scaderea efectului.
Dar daca ar fi sa administrez pulsatil? Daca as administra pulsatil, cum este fiziologic, as obtine
efect. Exista pompe de GnRH care administreaza pulsatil hormonul, ca sa obtin fertilitatea.
Aceeasi substanta, administrata diferit, doua efecte total diferite.
Acelasi lucru o sa invatati ca este valabil in tratamentul cu PTH recombinat in osteoporoza. PTH
per-se (hiperparatiroidism) duce la osteoporoza. Dar daca il dau intr-un anumit fel, obtin efectul
paradoxal anabolizant osos.
*reglare joasa si in tratamente – GnRH/gonadoliberinele secretat la nivel hipotalamic, actioneaza
pe hipofiza sa elibereze gonadotropi (LH,FSH); exista un preparat care se numeste agonist de
gonadoliberine, seamana dpdv structural cu ei dar are o posibilitate de a bloca receptorii mult
mai mare ca si gonadoliberina, si deci va exista permanent o cantitate mare de gonadoliberina –
la inceput (1 zi/2) poate sa stimuleze hipofiza sa sintetizeze gonadotropi, apoi receptorii
membranari de gonadoliberian se internalizeaza si dispar, si dupa cateva zile nu mai are cine sa
stimuleze sinteza de gonadotropi, scade sinteza lor; vor scadea hh sexuali si deci voi determina o
castrare chimica (neoplasm san, prostata/ puberatate precoce – cu superagonist de
gonadoliberine;)

Fiziopatologia afectiunilor endocrine

• Alterarea sintezei hormonale:

- Productie excesiva (acromegalie, tireotoxicoza, boala Cushing)

- Diminuarea productiei hormonale (nanism, mixedem, boala Addison)

• Alterarea bioritmului hormonal:

- Pubertatea precoce

- Anovulatia de cauza hipotalamica

*de fiecare data cand avem o boala care se datoreaza unui hormon in exces – dg. se va pune
folosind niste valori bazale a hormonului respectiv, care vor fi crescute + test de inhibitie;

• Patologia de receptor

*se numesc REZISTENTE;

-Rezistenta la hormoni tiroidieni – Sd Refetoff

-Rezistenta la hh androgeni – Sd testiculului feminizant

-Defect al receptorului de GH – nanismul Laron

La ce ne gandim in cazul asta? Avem un receptor (glicoproteina) infipt in membrane. De el

trebuie sa se lege niste hormoni. Poate receptorul e bolnav (mutatie activatoare sau
inhibitoare) sau ceea ce se leaga de el nu e fiziologic (un anticorp, blocant sau stimulant). Sau
poate sa fie defecta calea de semnalizare post-receptor, care poate fi activatoare sau
inhibitoare.

Etiopatogenia bolilor endocrine

1. Tumorala
2. Iatrogena (postchirurgical, radiotratat, medicamentos)
3. Autoimuna (insuficienta/ hiperfunctie)
Cazurile, ce-i drept rare, pe care vi le dau ca sa va sensibilizez cu privire la asocierea unor semne
si simptome care pot fi importante atat pentru pacient, cat si pentru familia lui.

Caz clinic
M.N., 52 ani, sex masculin Motivele
internarii:
 Asa-zisa ginecomastie (=hipertrofie de
glanda mamara LA BARBAT; la fetite nu e
ginecomastie) asimetrica bilateral
Impresionant este volumul si circulatia
colaterala urata (ceva tumoral?)
Anamneza
De la 25 de ani litiaza renala, pe care o tot tratase si tot facea colici. Prin 2007 fusese
diagnosticat cu adenom de suprarenala stanga, pe care il urmareau. Tot in 2007 diagnosticat cu
tumora neuroendocrina pancreatica, pt care s-a facut o pancreatectomie corporeo-istmica.
Ma rog, si mai asocia si o hepatita cu VHB.
AHC: tatal decedat intraoperator la Bagdasar (operatie pt tumora hipofizara); fiica cu adenoma
hipofizar; baiat cu hiperparatiroidism primar
Nasol.
Chestiile astea insirate sunt greu de tinut minte. Ce-I important sa tineti minte sunt asocierile.
Daca nu tin minte asocierea, dar il vad pe unul care aduna niste nenorociri si mai are si in
familie nenorociri, ma duc, iau o carte si vad – nenorocirile alea se aduna intr-un sindrom
cunoscut?
Asta avea toate astea si a ajuns la endocrinologie pt ca ii gasisera adenomul de suprarenala.
Examen clinic general
• Obezitate grad I cu distributie faciotronculara, BMI = 32.5 kg/m2

• Ginecomastie importanta asimetrica stanga> dreapta

• TA = 150/100 mmHg, AV = 70/min, ritmic

• Hepatomegalie usoara
Analize de laborator
•Ca t=12.4 mg/dl (VN: 8.4-10.2) – V-ati speria daca ati vedea un calciu mare in analizele cuiva?
O sa invatati ca hipercalcemia este una din urgentele in endocrinologie (sunt vreo 6, trebuie sa
le stim, ca fara ele nu trecem examenul: coma mixedematoasa, criza tireotoxica, insuficienta
CSR acuta, hipo-/hipercalcemia severa, hiponatremii...nu o sa insiste foarte mult la noi).
Hipercalcemia severa (>14) este una din urgentele medicale; In endocrinologie ne intereseaza si
daca e peste 12

• Ca i=2.55 mEq/l

• Fosfor=1.7 mg/dl (VN: 2.5-4.5)

• PTH=216 pg/ml (VN: 15-65) => hiperparatiroidism primar. Cand vad un calciu mare, dozez si
PTH. !!! Daca am PTH mare, inseamna ca aici e buba. Daca PTH e mic, supresat din cauza
hipercalcemiei, ma gandesc la alte cauze. Cea mai frecventa cauza, in afara
hiperparatiroidismului, este cancerul.

• Calciurie = 355.2 mg/24 h (volum 1200/24h)

• Evaluare:  functie hipofizara- in limite N

 functie testiculara- in limite N
 functie corticosuprarenala- in limite N

Investigatii
• Ecografie tiroida: nodul istmic hipoecogen de 1.2/0.5 cm cu circulatie prezenta intra- si
perinodular la ex. CFD; inferior de LTS nodul hipoecogen de 1.79/1.07 cm sugestiv pentru
adenom paratiroidian stang inferior

• Scintigrafia glandei paratiroide cu dublu trasor: adenom paratiroidian stang

• Ecografie abdomen: hepatomegalie, steatoza hepatica; RD in regiunea pielocaliceala multipli

calculi de 0.5-0.7 cm, hidrocalice pe grupul caliceal mijlociu si inferior, cateva microcalcificari in
parenchimul renal; RS cu contur boselat, calculi 0.5 cm, neobstructivi,; in polul superior al RS
formatiune tumorala SR stanga de aproximativ 3.69, hipoecogena, cu microcalcificari

• Mamografie bilaterala: sani predominant radiotransparenti, prin involutie lipomatoasa. Omul

nostrum mai avea lipoame si pe spate, tooracic.

• RMN hipotalamohipofizar cu substanta de contrast: aspect hipofizar si cerebral in limite

normale;
In poza avem o scintigrafie cu Technetiu 99 stabil, vedem mai intai tiroida, dupa care se face
substractie pt tiroida si in pozele urmatoare vedem paratiroidele. In dreapta jos vedem
adenomul.
Diagnostic
1. Tumora pancreatica neuroendocrina nesecretanta operata (2007)
2. Hiperparatiroidism primar prin adenom paratiroidian stang inferior
3. Adenom suprarenala stanga nefunctional
4. Lipomastie bilaterala asimetrica, lipom occipitoparietal stanga, multiple alte lipoame
subcutanate
=> SINDROM MEN 1 = Sindrom de neoplazii endocrine multiple de tip 1
Cei trei P: tumori la nivel Pituitar + Paratiroidian + Pancreatic => MEN 1
Se poate face tipare genetica; Nu exista corelatie genotip-fenotip.

Sindroame tumorale

• majoritatea benigne, pot evolua cu hipersecretie hormonala /insuficienta prin compresie (t.
hipofizare)
 Neoplazii endocrine multiple:
• MEN1: Hiperparatiroidism, angiofibroame, tumori enteropancreatice, tumori hipofizare,
carcinoide

• MEN 2A: Carcinom medular + feocromocitom + HPTH – sindrom autozomal dominant, se

poate identifica codonul mutat la pacientul respectiv. Exista corelatie intre genotip si fenotip.
Daca diagnostichez un astfel de om si ma gandesc la sindrom, pot sa il caut si de celelalte
patologii associate. Ii gasesc cancerul medular de tiroida, sa nu ma prind ca e in cadrul unui
MEN2, il trimit sa se opereze de cancer medular de tiroida si moare la inductie anestezica pt ca
avea si un feocromocitom. De asemenea, daca il gasim pe el pozitiv, trebuie cautate rudele de
gradul 1 si, daca sunt positive, trebuie cautate toate aceste boli. In MEN 2, daca are o anumita
mutatie pe un anumit codon, se indica tiroidectomie profilactica in primul an de viata, ca sa nu
apuce sa faca cancer medular de tiroida.
* e afectata gena RET prin diferite mutatii; exista si o corelatie intre tipul de mutatie si
agresivitatea MEN; se face si DG de genetica moleculara;

• MEN 2B (MEN 3): Carcinom medular + feocromocitom + neurinoame mucoase + status

marfanoid

• MEN 4: Adenoame paratiroidiene + adenoame pituitare + tumori gonadice + tumori

renale/suprarenaliene -> struto-camila descrisa in ultimii ani
Medicina preventiva. Angelina Jolie. Mamectomie bilaterala dupa testarea BRCA.

Caz clinic 2
I.L. 35 ani, sex feminin
APP:
• Diabet zaharat tip 1 de la 18 ani- insulinoterapie bazal-bolus – bazal = are o secretie a ei
bazala acolo, bolus = dupa fiecare masa isi face insulina
• Amenoree secundara de la 29 ani- fara tratament substitutiv

Motivele internarii:
• Scadere ponderala
• Astenie fizica marcata
• Melanodermie - se poate vedea hiperpigmentarea la nivelul fetei, comparative cu toracele, la
nivelul plicilor (de exemplu palmare), cicatricilor, gingiilor, coate, articulatii, zone de frecare.
• Hipotensiune arteriala
• Hipoglicemii frecvente- a necesitat scaderea dozelor de insulin

Examenul clinic:
• IMC < 18kg/m2, tesut adipos slab reprezentat
• Melanodermie
• Hipoplazie mamara
• Colorarea areolelor mamare
• Gusa medie usor neomogena. Gusa = tiroida marita punct. Nu se spune gusa tiroidiana.

Analize de laborator:
• Profil glicemic: ora 7: 45/120/53/211; ora 12:30: 235/150/193/153;
ora 15:30:190/163/165/67; ora 18:30: 132/154/130/255;

• ACTH=956 pg/ml (VN:3-66)

• Cortizol plasmatic in baza=1,5ug/dl (VN:6,2-19,4) – ACTH mare, Cortizol mic, are insuficienta
suprarenaliana primara = Addison.

• TSH=7 microIU/ml (VN:0.3-5.4)

• FT4= 1,2 ng/dl (VN: 0,8-1,7)

• ATPO=1200 IU/ml (VN: 5-35) = anticorpi anti-tiroidperoxidaza, markeri pt tiroidita autoimuna

Hashimoto.

• Estradiol= 3 pg/ml (VN: 12,5-166 faza foliculara)

• FSH=60 mIU/ml (VN: 0,1-12,5 faza foliculara) => Insuficienta gonadica primara

Toate aceste probleme sunt boli autoimune. Doamna noastra are Sindrom poliglandular
autoimun de tip 2.

Diagnostic
• Diabet zaharat tip 1
• Insuficienta ovariana primara
• Insuficienta corticosuprarenala primara (B. Addison)
• Tiroidita cronica autoimuna
 SINDROM POLIGLANDULAR AUTOIMUN DE TIP 2

Sindroame poliglandulare autoimune

• Apar prin simultaneitatea agresiunii imunologice asupra mai multor glande endocrine
SPA tip 1: hipoparatiroidism, boala Addison, candidoza muco-cutanata cronica - Sindrom
genetic autosomal recesiv, printr-o muatie genica la nivelul genei AIRE (autoimmune regulator).

SPA tip 2: boala Addison, boli autoimune tiroidiene, DZ tip 1, insuficienta gonadica
+ alte afectiuni AI: anemie Biermer, vitiligo, psoriazis etc. - destul de frecvent in clinica, nu are o
gena anume (spune ca e poligenica). Dpdvd endocrinologic de multe ori DZ tip 1 si Tiroidita
autoimuna sunt diagnosticate concomitant - Tiroidita autoimuna Hashimoto sau Graves.
Boala Graves este tot un fel de tiroidita autoimuna
Nu e musai sa le aiba pe toate!
Asociere cu alte boli autoimune: vitiligo, psoriazis, boli reumatologice (mai rar, lupus,
poliartrita). Cea mai frecventa asociere este cu boala celiaca sau cu anemia Biermer (tot boli
autoimune).
Nu trebuie acuma sa cauti pacientul de toate bolile sau sa il sperii. Singura indicatie de
screening in acest moment este pentru boala celiaca in asociere cu tiroidita autoimuna si
diabetul zaharat de tip 1 !!!

Intrebare: Ce e menopauza?
Se epuizeaza foliculii, pt ca femeia are un numar finit. Pana cand se naste copilul de sex feminin
astia mor intr-o disperare, astfel incat la nastere mai are cateva sute de mii. La fiecare ciclu
pornesc in calatoria catre ovulatie vreo 10-15 si toti astia mor, unul singur eventual ovuland. Si
tot asa la fiecare ciclu moare un numar de pana se epuizeaza.
Menopauza este o insuficienta ovariana primara, care poate aparea la 45+ ani, cum e media,
sau poate sa apara <40 de ani, precoce.
Cand intrebam la anamneza cand a aparut menopauza, daca ni se raspunde “acum 5 ani, cand
m-am operat de fibrom”, nu ne oprim aici. Intrebam daca au scos numai uterul sau si ovarele.
Daca s-a scos doar uterul, firesc ca nu mai are ciclu. Dar daca ovarele sunt la purtator, femeia
nu e la menopauza. !!!

Ca un corolar a tot ceea ce s-a discutat pana acum:

In endocrinologie vorbim de glande. Unitatea morfofunctionala din glanda endocrina = celula,
sintetizeaza un produs de secretie = hormon, care actioneaza asupra celulelor tinta (la distanta).
De obicei hormonii circula prin sange, legati de proteine plasmatice. Intr-o proportie mica sunt
si in forma libera = hormone active.
Patologia endocrina cu hiperfunctie, adica discutam despre exces de hormoni, sau cu
hipofunctie, adica de un deficit hormonal.
Exces de functie prin: tumora secretanta (acromegalie – tumora hipofizara secretanta de GH)
sau prin distructie (tiroida subacuta, distrusa de un proces viral arunca in circulatie ce are ea
acolo), patologie autoimuna cu exces de functie (Boala Graves – autoanticorpi anti-receptori pt
TSH; Hashimoto merge catre insuficienta) etc.
Hormonii pot fi multi pt ca sunt produsi mult, din cauza unor defecte enzimatice care duc la
acumularea lor in exces, sau din cauza unei hipoproteinemii (=> fractiune libera mai mare) etc.
Deficite de functie prin mecanisme iatrogene (i-a scos tiroida), tumori nesecretante (prin efect
de masa, compresiv, duc la storcosirea celulelor din jur), boli infiltrative (sarcoidoza),
modificarea bioritmului, distructie autoimuna (Hashimoto) etc.
Nivelul hormonal poate sa scada prin administrarea anumitor substante, prin deficite
enzimatice care impiedica sinteza acelui hormone, in hiperproteinemie (fractiune libera<), cand
metabolizarea hepatica e deficitara etc.
La nivel de receptor: rezistenta receptorului la hormon, de exemplu.
Cum tratez excesul de functie?
Daca excesul e la nivelul celulei secretoare, in general solutiile sunt chirurgia, tratamentul
medicamentos si radioterapia.
Daca este o boala autoimuna: tratament medicamentos sau radical (scot glanda).
Iatrogenie: depistare si corectie.
Hipoproteinemie: corectie.
Insuficienta se trateaza:
Tumora: chirurgie, radioterapie
Boala infiltrativa, granulomatoasa: corticoterapie
Iatrogenie – depistare si corectie.
Terapia bolii de baza + substitutie cu hormonii care lipsesc. Substitutia, in general, se face cu
hormonii glandelor periferice (nu cu hormoni hipofizari), care sunt proteici (ar trebui tinuti la
rece, injectati, complicat in viata de zi cu zi)