Planul cursului

• Fibrilația atrială

• Angina pectorală stabilă

FIBRILATIA ATRIALĂ
Fibrilaía
atrială
• Tahiaritmie supraventriculară
caracterizată prin
• depolarizare dezorganizată,
anarhică si parcelară (contracții
vermiculare cu frecvență de 400-
600/min) a miocardului atrial
• pierderea consecutivă a eficienței
mecanice atriale, cu transmiterea
neregulată doar a unei parți din
excitațiile atriale la ventriculi (FV:
120-160 b.p.m)

• Clinic: palpitaţii cu ritm rapid

 debut recent, < 7
FiA paroxistică
zile

Clasificare FiA persistentă

durează de peste
7 zile

durează >1 an în
Fibrilație atrială nou diagnosticată care o eventuală
FiA permanentă
cardioversie a
eșuat)
 Confirmarea diagnosticului
Absența undelor P

Complexele QRS la
intervale neregulate

Unde atriale mici ,

neregulate , rapide ( 400-
600 b.p.m), vizibile in
derivațiile DII-DIII, aVF,
V1
 Obiective

1. Conversia în ritm sinusal

+ prevenirea recidivei
SAU
2. Bradicardizarea pentru

Tratament îmbunătățirea toleranței

hemodinamice(când conversia
nu este posibilă)

3. Tratament anticoagulant

4. Tratament intervențional
prin ablație și/sau
implantare de dispozitive
1. Conversia la ritm sinusal
Tratament de atac
Conversia chimică
Medicament Atac Întreținere
AMIODARONA i.v 5-7mg/kgc în 30-60min 200-400mg/zi

p.o 1.2-1.8g /zi în 2-3 doze pana la 10g

in total(la pacienții spitalizați)

PROPAFENONĂ 2 mg/kgc i.v în 3 min sau 600 mg 600-900mg/zi

p.o(doza unică)
1. Conversia la ritm sinusal
Tratament de urgență
Conversia electrică

Indicații optime Contraindicații

• Recent instalată(sub 12 luni)
• Emboligenă
• Persistentă după înlaturarea
cauzei
• Intoxicația digitalică
• AS mare(peste 50mm) sau IC
avansată
• FbA paroxistică
• FbA asociata cu BAV gr.III
• FbA veche (peste 2 ani)

• eficiență imediată 90%

• la 12 luni doar 30-50% dintre pacienți rămân în ritm sinusal
1. Conversia la ritm sinusal
Tratament de întreținere

Amiodarona Sotalol
600 mg în doze împărțite
timp de 4 săptămâni, 400 (160-240mg/zi în două
mg timp de 4 săptămâni, prize)
apoi 200 mg o dată pe zi
2. Bradicardizarea pentru îmbunătățirea
toleranței hemodinamice
În caz de eșec al conversiei la ritm sinusal/ pacienţi cu
contraindicaţie pentru conversie

• Beta-blocante (Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol)

• Calciu blocante (Verapamil, Diltiazem)
• Digoxin
3. Tratamentul anticoagulant
• poate preveni majoritatea accidentelor cerebrale ischemice la
pacienții cu FA și poate prelungi durata vieții.
• Se recomandă estimarea riscului de accident cerebral la pacienții cu FA în
baza scorului de risc CHA2DS2-VASc
• Se iau in considerare factorii de risc pentru hemoragie. Se pun in balanta
riscul si beneficiul.
• Acenocumarol / Warfarină
• !! Sub controlul bilunar al coagulabilitații (menținând INR = 2-3) și ajustarea dinamică a
dozei
3. Tratamentul anticoagulant

Scor
> 2 (B) Tratament anticoagulant
> 3 (F)

Ghid ESC 2016 pentru Managementul Fibrilației Atriale*

3. Tratamentul anticoagulant

anticoagulantele
antagoniste non-vitamină K
(NOAC, apixaban,
dabigatran, edoxaban,
rivaroxaban)

antagoniștii de vitamină K
Acenocumarol, Warfarina

Ghid ESC 2016 pentru Managementul Fibrilației Atriale*

 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Edoxaban
(Pradaxa) (Xarelto) (Eliquis)

150 mg sau 110 mg de 60 mg sau

Doză 20 mg o dată pe zi 5 mg de două ori pe zi
două ori pe zi 30 mg o dată pe zi

- Dozele se adapteaza în funcție de ClCr

Contraindicații
Afectare renală severă (CrCl<30ml/min)
Manifestări hemoragice la pacienții cu tulburări de hemostază( spontană sau drog indusă)
Proteze valvulare
3. Tratamentul anticoagulant

Terapia cu anticoagulante orale pentru a preveni tromboembolismul se recomandă pentru toți pacienții
bărbați cu FA cu scor CHA2DS2-VASc de 2 sau mai mare, pentru toate pacientele femei cu FA cu scor
CHA2DS2-VASc de 3 sau mai mare.
Pentru scor mai mic se iau in considerare caracteristicile individuale ale pacienților
Terapia cu antagoniști de vitamină K (INR 2,0-3,0 sau mai mare) se recomandă pentru prevenirea
accidentului cerebral la pacienții cu FA cu stenoză mitrală moderată-gravă sau valve cardiace mecanice.
Atunci când pacienții sunt tratați cu un antagonist de vitamină K, pragul intervalului terapeutic (TTR) trebuie
păstrat cât mai ridicat posibil și monitorizat îndeaproape.
Nu se recomandă monoterapia cu antiagregante plachetare pentru prevenirea accidentului cerebral la
pacienți cu FA, indiferent de riscul de accident cerebral.
Nu se recomandă NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban și rivaroxaban) la pacienții cu valve cardiace
mecanice (Nivel de dovadă B) sau stenoză mitrală moderată-gravă (nivel de dovadă C) pentru ca nu exista
înca dovezi
BOALA
ISCHEMICĂ
CRONICĂ A
INIMII
 Clasificarea OMS

CIC DUREROASĂ

• Stabilă
Angină pectorala
• Instabilă

Infarctul miocardic acut

CIC NEDUREROASĂ

Moartea subită coronariana

Tulburări de ritm și de conducere de origine ischemică

(prezumate sau dovedite)
Insuficiența cardiacă de origine ischemică
 Boala
Cauzele CIC coronarelor
mici Ateroscleroza
(coronarograf
ie normală) coronariană(95%
microangiopa din cazuri)
tia diabetică,
amiloidoza
Arterite
Embolii
LUES,PAN,
coronariene
boala
vegetații , placi
Takayashu,
de aterom,
trombangeită
trombi
obliterantă

Compresiuni
Disecție de
extrinseci(în
aortă extinsa
pericardita
spre coronare
calcară)

Anevrisme
coronariene
posttraumati
ce
 ➢ Caracteristici individuale(nemodificabile)
• Vârstă
• Sex
• AHC aterosclerotice la vârste tinere
• AP aterosclerotice
➢ Caracteristici biochimice/fiziologice(modificabile)
• HTA
• Hiper LDL-colesterolemia
Factorii de risc- • Hipo HDL-colesterolemia

Clasificare • DZ sau scaderea toleranței la glucoza

• Obezitate
• Factori trombogeni
➢ Caracteristici ale stilului de viață
• Fumatul
• Alcool
• Alimentația bogată în grăsimi saturate, colesterol
• Sedentarismul
 ➢ Caracteristici clinice
Angina pectorală Subiectiv: anxietate + durere anginoasă tipică
stabilă ：
Sediu retrosternal( mai rar
interscapulovertebral sau epigastric)
Iradiere ：
▪ Maxilare
▪ Umar →braț→teritoriul cubital
▪ Interscapulovertebral
Circumstanțe
▪ Efort, frig, emoții, prânz copios
• Durată
▪ Minute (2-5 max 15)
• Proba terapeutică
▪ Cedează la nitroglicerină sublingual
Criterii de excludere a caracterului
anginos al durerii

Durata sub 5 Accentuarea la Declanșarea la o

Calmarea la
secunde sau inspir profund simplă
inghițire (apă,
peste 20 de sau modificarea mișcare(membru,
alimente)
minute posturii trunchi)

Arie foarte mică Accentuarea la Debut și sfârșit

(indicată cu vârful presiunea asupra brusc(nu
degetului) toracelui progresiv)
Angina
pectorală
stabilă
Caracteristici EKG
intre crize
-aspect normal în
50% din cazuri
 Caracteristici EKG în criză
-aspect normal în 25% din cazuri

Angina pectorală -subenivelări segment ST

stabilă -unda T negativă sau turtită

-blocuri intraventriculare
 Profil metabolic
-glucidic (glicemie, test de toleranță la
glucoză, HbA1c)
-lipidic
-acid uric

Markerii ischemiei miocardice

-CK-MB
Planul de -troponină
investigații
Markerii inflamației
-PCR
o Nivelul funcțional hepatic (GPT, GOT) și
renal (uree, creatinină)

Markerii prognostici
-homocisteină
-NT-BNP
 Electrocardiografice
-ECG la repaus
-ECG la efort
-ECG Holter
Planul de
investigații Radiologice(cardiomegalie,
staza, calcificari cardiace)
Echocardiografice
–funcția cardiacă(FE)
-cardiomegalie, valvulopatii
Evaluarea clasei funcționale a anginei
pectorale
Clasificarea Canadiană
Clasa Nivelul simptomelor

I Activitatea obișnuită nu declanșează angina. Angina apare doar la efort

intens, rapid sau susținut.

II Ușoară limitare a activității obișnuite. Angina apare la mersul sau

urcatul scărilor/pantei rapid, la efort postprandial, la frig, la emoții sau
doar în primele ore ale dimineții.

III Limitare marcată a activității obișnuite. Angina apare la deplasare de

200-400m sau urcat scările în ritm normal.

IV Incapacitatea de a desfașura o activitate fizică fara disconfort sau

angină de repaus.
 Afecțiuni cardio-vasculare
1.IMA
2.Pericardita acută
3.Disecția de aortă
Afecțiuni extracardiace toracice
1.Pneumonie
2.Embolie pulmonară
3.Pneumotorax

Diagnostic 4.Mialgii
5.Nevralgii intercostale

diferențial 6.Radiculite(spondiloză cervicala)

7.BRGE
Afecțiuni extratoracice
1.Hernie diafrgmatică
2.Ulcer peptic subcardial
3.Colica biliară
4.Nevroză cu acuze cardiace
 Tratament
Obiective
• Prevenirea IMA și a deceselor
de cauză cardică prin reducerea
progresiei și stabilizarea plăcii
de aterom cu evitarea
destabilizării plăcii de aterom și
a trombozei consective
• Ameliorarea simptomelor și
creșterea capacității de efort
Mijloace
• Corecția factorilor de risc
• Măsuri generale privind
schimbarea modului de viață
• Medicația antiaginoasă
• Revascularizarea miocardică(by
pass coronarian)
• Identificarea și excluderea
factorilor precipitanți și
conditiilor asociate favorizante
Corecția factorilor de risc
Nicotina
• spasm coronarian
• crește necesarul de
oxigen miocardic

Controlul HTA, evitarea stresului

Ghidul ESC 2019 de diagnostic şi management al sindroamelor coronariene cronice ..

Arsenalul medicamentos normolipemiant
Nu este
Colestiramina= rășini disponibil in
schimbătoare de ioni, România
A.Sechestranții biliari insolubile, nehidrolizabile
de către enzimele
digestive

Mod de administrare： 1
Efecte secundare ：
pachet=4g/zi preprandial,
tulburări digestive-
crescând progresiv, cu
balonări, constipație,
câte un
greață, inapetență,
pachet/zi/săptamâna pâna
epigastralgii.
la 4 pachete/zi.
Arsenalul medicamentos normolipemiant
B. Inhibitorii HMG-CoA reductazei (Statinele)
Mod de acțiune
• inhibă hidroxi-metil-glutaril-CoA-reductaza, blocând sinteza de colesterol ceea ce crește
sinteza de LDL-receptori hepatici și reduce nivelul plasmatic de LDL.
Eficiența statinelor
• Frânarea creșterii volumului plăcii de aterom și stabilizarea acesteia (prevenirea IMA și
AVC)
Mod de administrare
• Seara , în priza unică
Exemple
• 1.Simvastatina 10 - 40mg/ zi(dozele mai mari nu sunt recomandabile)
• 2.Atorvastatina 10—80mg/ zi
• 3.Rosuvastatina (Crestor)-cp de 10-20-40mg
Efecte adverse
• -digestive
• -hepatocitoliză
• -rabdomioliză
 Arsenalul medicamentos
normolipemiant
C.Fibrații

La nivelul ficatului, cresc captarea, legarea si oxidarea acizilor grași liberi, reduc sinteza TG
și secreția de VLDL
Mod de acțiune La nivelul vaselor stimulează metabolizarea TG
Efecte antiinflamatorii(scad reactanții de faza acută)

Mod de Fenofibrat 1tb/zi (Ex Lipantyl Nano 145mg)

administrare

tulburari dispeptice
afectare hepatica și musculară
Efecte secundare leucopenie
litiază biliară colesterolică
Arsenalul medicamentos normolipemiant
D. Inhibitorii enzimatici ai absorbției intestinale de
colesterol
Ezetimiba (Ezetrol)
- Inhibă absorbția intestinală a colesterolului fără să
scadă absorbția vitaminelor liposolubile și a TG
- 10 mg / zi (1 tb)
Administrare
• de preferat în asociere cu statină
• monoterapie în cazul intoleranței la statină
Medicația antiaginoasă
Tratamentul medicamentos
Nitrații si nitriții
Mod de administrare

• În criză sau în iminența efortului

• -1 tb (0.5mg) sublingual, repetabil de 2-3x la 5 min
• -1 doză-spray (Nitrolingual-spray)-repetabil la 5 min

• Preventiv-preparate cu eliberare lentă

• -Nitroglicerină-retard 1tb = 5 - 25mg, adm per os la 8-12h

• În angorul instabil –injectabil , în perfuzie i.v 2-10mg/h (1f=5mg)

Efecte secundare
• Imedite- cefalee, hTA, sincopă
 Betablocante
Mod de acțiune al beta-blocantelor

BETA-BLOCANTE

CONTRACTILITATEA↓ TAS DE EFFORT↓ ELIBERARE DE AGL ↑ FV↓

CLASIFICAREA BETA-BLOCANTELOR

NESELECTIVE CARDIOSELECTIVE
(B1 blocante)

PROPRANOLOL NEBIVOLOL
TIMOLOL METOPROLOL
NADOLOL BISOPROLOL
ATENOLOl
BETAXOLOL

Mod de administrare
1. Propranolol – daca are și hipertensiune portală
- Se începe cu doze mici, in 2 prize, crescând doza progresiv
până la obținere efectului scontat cu condiția ca FV de bază
să nu scadă ﹤ 50b.p.m, iar la efort (urcarea unui etaj) să nu
crească cu mai mult de 120 b.p.m.
2. Metoprolol
- 50-100mg x2/zi
3. Atenolol
-50-100mg/zi în administrare unică
Betablocante
Indicații
-angor de efort sau prin hiperstimulare simpatică( stres emoțional), la care stimularea adrenergică (TA
↑, FV↑, contractilitate↑) amplifică MVO2, deci la :
a. Tineri
b. Tahicardici
c. Hipertensivi

Efecte adverse
• Bradicardie sinusală→oprire sinusală
• BAV
• IVS
• Bronhoconstricție
• Fatigabilitate
• Mascarea hipoglicemiei în DZ tratat cu insulină
• Efect dislipoproteinemic
• Rebound : aritmii, crize anginoase și chiar IMA la întreruperea bruscă
Betablocante
Contraindicații
• Angorul vasospastic (pot agrava coronaro-spasmul)
• Bradicardie sinusală
• Insuficiență cardiacă destabilizată hemodinamic
• BAV grad II-III
• DZ tratat cu insulină( pot masca efectele adrenergice ale hipoglicemiei )
• hTA
• Sdr Raynaud și ischemie periferică cronică cu claudicație
• Astm bronșic
Asocieri medicamentoase
A. Favorabile
- cu nitriții (B-blocantele combat tahicardia indusă de nitriți, iar nitriții combat creșsterea PVTD
indusă de propranolol prin efect inotrop negativ)
- cu Ca-blocante DHP (clasa A1), scăzând eventuala tahicardie reflexă consecutivă b-stimulării
B. Nerecomadabile
- Cu calciu –blocanții non DHP cu efect antiaritmic (clasa A2 și B3) deoarece au efect aditiv
cronotrop și dromotrop negativ
Blocanții canalelor de calciu
Mod de acțiune

Efecte Efect vasodilatator

NIFEDIPINA
Inotrop –
Cronotrop –
Dromotrop+

VERAPAMIL

DILTIAZEM
Blocanții canalelor de calciu

Indicații
• Angor de repaus
• Angor + HTA
• Angor + arteriopatie periferică
• Angor + tahiaritmii supraventriculare( doar verapamil și diltiazem)
• Angor+ CHMO

Efecte
-crește toleranța la efort ( crește pragul anginos , scade frecvența, intesnitatea și durata crizelor)
Blocanții canalelor de calciu

CLASIFICAREA CALCIUM-BLOCANTELOR
CLASA DCI
FUNCȚIONALĂ CHIMICĂ
NIFEDIPINĂ
NICARDIPINĂ
A1 Dihidropiridine
AMLODIPINĂ

Fenilalkilamine VERAPAMIL
GALOPAMIL
A2
DILTIAZEMUL
Benzotiazepine
PRENILAMINĂ
B3 Difemetilamine
FLUNARIZINĂ
BEPRIDIL
Blocanții canalelor de calciu

NIFEDIPINĂ
Mod de administrare
20mg x3-4/zi(mx 160mg/zi), 1cp retard= 20mg
• Per os intră în acțune după 20min, atinge efectul maxim
la 1-2h, durata de acțiune fiind de cca 4h
Efecte adverse
• Comune tuturor blocanților calcici : cefalee, amețeli, hTA,
greță, vărsături
• Specifice
-tahicardie reflexă cu angor
-edeme
Blocanții canalelor de calciu
VERAPAMIL
Mod de administrare
40-120mg x4/zi p.o până la eficiență (mx 480mg/zi)

Efecte
- antianginos
- Antiaritmic
- Moderat inotrop negativ

Contraindicații
- Bradicardie sinusală
- Tulburări de conducere A-V
- Suspiciune de intoxicție digitalică
Blocanții canalelor de calciu
DILTIAZEM
Mod de administrare
30-90 mg x 4/zi p.o până la eficiență (mx 360mg/zi)

Efecte
- antianginos
-Antiaritmic

Contraindicații
- Bradicardie sinusală
- Tulburări de conducere A-V
- Asocierea cu betablocante
- Insuficienta cardiaca
Inhibitorii ECA
-recomandabili la pacienții cu angină stabilă care asociază HTA, DZ,
postIMA, IVS.

Ivabradina
-inhibitor de nod sinusal cu efect cronotrop negativ
-eficiență ca antianginos de fond, atât ca alternativă la beta-blocante (în caz
de contraindicații), cât și în asociere cu acestea
Medicația metabolică

Trimetazidină (Preductal, Vastarel)

Mod de acțiune
- proteaja miocardul de ischemie, scăzând producerea radicalilor liberi
oxigenați

Efecte
-crește toleranța la efort
-scade numărul crizelor anginoase →scade necesarul de nitriți
-asocierea cu betablocante este benefică

Indicații
-angor
-IMA (reduce aria de necroză)
-protecția miocardului după revascularizația prin tromboliză, APTL sau by-
pass
Antiagregantele plachetare

➢ Aspirina
-"cheia de boltă" în prevenția farmacologică a trombozei arteriale şi este foarte bine studiată
-acționează la doze mici (75-150mg)
-administrarea în angina stabilă este consiferată ca recomandare de clasa I
-riscul hemoragic poate fi diminuat fie prin folosirea de comprimate filmae gastrorezistente
(Aspenter) fie prin asocierea cu prostacicklină (Misoprostol)
-dozele mari au eficiență mai slabă

➢ Clopidogrel (Plavix)
-se administrează o dată pe zi (1tb=75mg)
-eficiență similară cu aspirina și toleranță superioară ( deși impune precauții la pacienții ulceroși și
la consumatorii cronici de AINS , riscul hemoragic este net inferior aspirinei).
Medicația anxiolitică

Efect adjuvant la pacienții anxioși

Alprazolam
- în doze mici (0.25-0.50)

Benzodiazepine
• Diazepam 1tbx3/zi
• Nitrazepam 1tb(2.5mg) x3/zi
Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013*
Ghidul ESC 2019 de diagnostic şi management al sindroamelor coronariene cronice ..