LP 6 Compliana terapeutic: factori psihologici care influeneaz compliana terapeutic.

Exemple n anumite tulburri cronice (TBC, astm, HTA) Efectul Placebo: modaliti de exploatare a efectului Placebo n terapie, varietatea efectelor Placebo, factori care influeneaz apariia efectului Placebo. Dependena psihologic de medicament: exemple, cauze i consecine. Calitatea vieii i relaia cu profilul medicamentului: echilibrul ntre ctiguri i pierderi.

Compliana terapeutic
Raport procentual sau explicit ntre comportamentul bolnavului i prescripia clinic
Hipercomplian cu iniiativ personal de sporire a cantitii de medicamnete i a duratei trtamentului, precum i adugarea altor mijloace terapeutice neprescrise de ctre medici Hipocomplian mergnd pn la noncomplian, nendeplinirea rtiguroas sau deloc a indicaiilor terapeutice

Factori de care depinde CT

Factori implicai de natura prescripiilor terapeutice
Complexitatea prescripiilor terapeutice Consecinele negative asupra bolnavului: disconfort fizic sau psihic, efecte secundare previzibile sau imprevizibile Eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare.

Factori care depind de medicul care prescrie

Medicul exponent al puterii sociale puterea social reprezint un potenial pentru schimbarea real a comportamentului unui individ Medicul influeneaz bolnavul prin cinci faete ale puterii sale sociale
Puterea legitimat determinat de statutul su social Puterea expert determinat de statut dar i de gardul i nivelul de pregtire Puterea informaional descrete odat cu aflarea de ctre bolnav a unor soluii terapeutice Puterea coercitiv bolnavul poate s antipatizeze medicul Puterea recompensiv uneori bolnavul abuzeza de micile indulgene terapeutice

Prestigiul medicului influeneaz direct proporional CT Calitile de instructor ale medicului: rbdare, tact, ordine, ierarhizare, instruciuni scrise, avertizare asupra efectelor secundare Caliti relaionale fa de bolnav: autoritate, apropiere, rceal, distan fa de pacient.

 Factori care in de bolnavul, ca receptor i executant al indicaiilor medicale

Nivelul de nelegere al bolnavului Tipul de personalitate al bolnavului
Cu implicaii pozitive: conformitii, optimitii Cu implicaii negative: descurcreii, anxioii, boilnavi cu atitudini problematizante, de resemnare sau evaziune.

Preri preconcepute ale bolnavului despre tratamentul prescris Noncomplian deliberat sau fortuit la bolnavii recalcitrani, simulani dar i aceia care nu au ncredere n medic i tind s abandoneze relaia terapeutic

 Factori dependeni de boal

Severitatea bolii induce de regul o CT crescut, dat fiind lipsa de replic a bolnavului n faa unor ameninri la adresa vieii ori a integritii sale Evoluia acut sau cronic
Bolile acute n cazul unor simptome uoare Ct sczut, dar tema de complicaii, ca i dorina unei vindecri rapide pot ameliora CT, dup cum disconfortul crescut oblig bolnavul la o supunere absolut Bolile cronice sunt diferite din punct de vedere al semnificaiei pentru bolnav cele cu prognostic sever dar cu evoluie torpid, pot ncuraja bolnavul la abateri de la diet i medicaie; n schimb bolile psihosomatice, cu faze frecvente de acutizare impun bolnavului o grij atent pentru respectarea programului terapeutic viznd prevenirea recidivelor.

Implicaiile bolii asupra activitii bolnavului CT este favorabil infleunat de dorina bolnavului de a se vindeca, cu orice pre, n cazul bolilor care i afecteaz cele mai elementare sau mai scumpe aspiraii.

Influena social adiacent relaiei interpersonale dintre medic i pacient

Gndirea de grup reprezint o veritabil for ce se impune individului, devenit tot mai dependent i mai sugestibil din cauza bolii, dispus s adopte cliee i mentaliti tradiionale despre boal bolnavul vrea s cunoasc eficiena recomandrilor primite i informaia furnizat de grup este n msur s-i ofere date concrete Intervenia familiei, colegilor sau bolnavilor din salon asupra CT a bolnavului

Efectul Placebo
Placebo reprezint o form medicamentoas identic cu cea a unui medicament, dar fr substana activ a acestuia Placebo apare ca un mijloc de control necesar cercetrii terapeutice, fiind definit ca un medicament aparent, cu nfiarea i gustul unui medicament adevrat, care permite n cazul unei prescrieri corespunztoare, deosebirea ntre aciunea real a medicamentului i cea exercita n planul psihic al bolnavului. Caracterele generale ale EP sunt:
Substana administrat este inert farmacologic Efectul este simptomatic ( att simptome psihice ct i somatice) Durata efectului este, de regul, scurt Instalarea efectului este mai rapid dect cea necesitat de ajungerea n snge a unei substane farmacodinamice active Aciune nespecific, indiferent de natura bolii.

Factori de care depinde EP

Variabile psihologice ale pacientului
Placebo reactivii
Indiferent de sex, vrst i inteligen, pacienii pot fi Placebo-reactivi Referitor la frecvena rspunsurilor pozitive, femeile sunt mai reactive Pacienii cu boli mai uoare rspund mai frecvent prin EP Un pacient Placebo- reactiv poate deveni Placebo- nonreactiv i invers Referitor la tratamentul care li se acord, ei sunt mai preocupai i mai mulumii de acest tratament.
Nemaleabili Extravertii Agresivi Elibereaz anxietatea la exterior

Placebo- nonreactivii

Variabile psihologice ale medicului

Caracterisitici pozitive
Prestigiul Optimismul terapeutic Calitile relaionale Comunicarea explicit referitoare la aciunea medicamnetului n cadrul unor explicaii succinte asupra bolii Autoritatea medicului Opusul celor pozitive Lipsa de preocupare fa de bolnav Indiferna fa de medicamentul pe care l prescrie

Caracteristici negative

 Variabila medicament
Trsturi cu EP pozitiv:
Noutate Administrare parenteral Design (plcut, sofisticat) Gustul medicamentului Mirosul Culoarea
n strile anxioase: verdele, mai activ dect roul n strile depresive: galbenul n strile de iritabilitate: ble-ul i verdele.

Efectul pseudoplacebo i nocebo

Efectul nocebo rspuns advers la placebo, poate avea mai muli determinai, inclusiv expectanele negative sau condiiile care rezult din nencrederea n medic, eecuri ale tratmentelor anterioare sau n situaiile n care are loc o avetizare legat de posibilitatea administrrii unei substane placebo. Efectul pseudoplacebo reprezint un efect asupra unor simptome subiective ale bolnavului exercitat de medicamente active farmacodinamic, dar care nu au aciune terapeutic specific asupra simptomelor respective ( ex. Preparate pe baz de vitamine de stimulare a apetitului sau producearea unor efecte tonice.

Mecanisme ale EP
Modelul opioid analgezia indus placebo poate fi anihihilat de naloxon (antagonist opioid) Modelul condiionrii reflexe EP este datorat condiionrii reflexe unor aspecte exterioare ale medicului (halatul alb, gesturile sale) i ambiana cunoscut a cabinetului Modelul expectanei corespunde implicaiei pozitive a unor mari sperane pe care i le pune bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau ntr-un medicament renumit, dar i a unor ateptri concrete asupra unei presupuse aciuni a medicamentului.

Indicaii i contraindicaii ale placeboterapiei

Indicaii
Cazurile care beneficiaz de o relaie terapeutic excelent (medic optimist, apropiat, autoritar, preocupat de bolnav) Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamnete active sau aplicarea acestora are efecte echivalente fr a fi grevate de efecte secundare Situaii n care se urmrete sevrajul unui medicament, care, dup ce i-a ndeplinit rolul terapeutic nu mai este necesar dar s-a instalat dependena Situaii n care se urmrete dovedirea bazei funcionale (absena substratului organic) al unor simptome zgomotoase.

Contraindicaii
Existena unei medicaii active i fr efecte secundare marcate pentru simptomele de tratat Bolnavii placebo-negativi, ca i cei care stabilesc o relaie interpersonal deficitar cu terapeutul Cazurile de aplicare repetat a EP, la care aciunea terapeutic diminu progresiv i la care, adesea apare efectul Nocebo, caracterizat prin simptome negative, scderea efectului terapeutic chiar la medicamente active. Discriminarea ntre bolnavii tratai cu Placebo i cei cu preparate active n cazul evalurii unor medicamente noi la bolnavii aflai ntr-o stare critic.

Dependena psihologic de medicament

Premisele dependenei de medicament
Experinea administrrii de medicamente n scopul diminurii unor simptome chinuitoare cu impact major psihogen (tuse, durere, dispnee) a fost nsoit uneori, pe lng dispariia sau atenuarea acelor simptome i de o stare de euforie sau de linite, la care, dup vindecarea i oprirea tratamentului, fostul bolnav ncepe s viseze ca la un paradis pierdut. Rezultate spectaculoase dar temporare ale administrrii unor medicaemnete foarte active n bolile cronice ( ex. corticoterapia)

Aspecte de ordin psihologic ale corticodependenei

Cauze dependente de bolnav
Bolnavii anxioi Bolnavii timizi Bolnavii dependeni de anturaj Structurile de personalitate rigide, impenetrabile la argumentaia medicului referitoare la riscurile corticoterapiei Bolnavii descurcrei, cu un Ego puternic, ancorai n sarcini profesionale ce nu le permit momente de cdere Bolnavii lipsii de voin Bolnavii depresivi

Cauze dependente de medic

Amatorii de succes medical, de rezultate spectaculoase Anxioii, care, la priomele simptome de recidiv a bolii recurg cu uurin din nou la corticoterapie

Calitatea vieii
Calitatea vieii reprezint satisfacia individual dat de via sau bucuria de a tri legat de domenii pe care fiecare le consider importante Calitatea vieii raportat la sntate (HRQL Health Related Quality of Life este satisfacia dat de domenii ale vieii care afecteaz sau sunt afectate de sntate) HRQL reprezint o ncercare de evaluare a variabilelor dimensiunii sntii corelate cu dimensiunile particulare ale vieii definite ca importante pentru oameni n general (HQRL generic) sau cu dimensiunile vieii celor afectai de o anumit boal (HQRL specific) Cea mai mare parte a conceptelor HQRL nfieaz influena bolii asupra componentelor bio-psiho-sociale ale sntii, adic asupra funciilor fizice, sociale, psihologice/emoionale i cognitive. Simptomele, percepiile asupra propriei snti i calitatea vieii n general sunt, i ele, incluse HQRL.

Evaluarea strii de sntate individual

Se face cantitativ cu ajutorul indicatorilor de sntate:
Dup adresabilitate: indicatori individuali i populaionali Dup aria de cuprindere: indicatori specifici i indicatori generali Dup baza de date: indicatori obiectivi ( aparin de regul abordrii funcionale) i indicatori subiectivi (aparin abordrii perceptuale). Indicatorii obiectivi pot fi grupai n:
Care nregistreaz senzaii despre starea fizico-psohic general Care nregistreaz simptome ale bolii Care vizeaz manifestrile comportamentale personale legate de starea de boal

 Indicatorii cei mai des ntlnii ai QOL sunt:

Funcionalitatea
Fizic capacitatea de realiza o varietate de activiti fizice De rol limitri de rol atribuite problemelor de sntate Social limitele pn la care sntatea influeneaz activitile sociale obinuite

Starea de bine
Sntatea mental diferite stri sufleteti: depresii, anxieti, triri pozitive cu referire la o anumit perioad de timp Energie- fatigabilitate, vitalitate aprecierea tonusului energetic Durerea corporal (aprecierea durerii)

Autoaprecierea sntii
Autoaprecierea general a sntii ( evaluarea curent a ntregii stri de sntate) Modificri n starea de sntate n ultimul an

Factori extramedicali de care medicul trebuie s in seama:

Bunurile i serviciile economice Condiiile de mediu (calitatea mediului natural i urban) Condiiile sociale i umane calitatea organizrii vieii sociale la diferitele sale niveluri, calitatea relaiilor interpersonale Posibilitile de informare, de perfecionare intelectual i de participare cultural

Scalele de evaluare a calitii vieii

Sickness Impact Profile SIP 136 itemi pentru msurarea indicatorilor privind starea de sntate general, simptomele respiratorii, parametri fiziologici i ai dispoziiei la pacienii cu obstrucie respiratorie cronic utilizat la bolnavii cronici: respiratori, artrozici i diabetici. Medical Outcome Survey MOS
36 itemi, 8 grupe de indicatori ai sntii
Funcia fizic Limitarea activitii datorat problemlor fizice Funcia social - de inserie social i susinere a rolului social Sntatea mental Limitarea activitii datorat problemelor emoionale Percepia sntii Energie/fatigabilitate - vitalitatea Prezena durerii

Functional State Questionnaire FSQ prezint 4 funcii: fizic, psihic, social i limitarea rolurilor