Menopauza

Disciplina de Endocrinologie ”C.I.Parhon”

UMF ”Carol Davila” Bucuresti

Bucuresti, 2017
 DEFINITIE
Menopauza reprezinta situatia fiziologica in care
menstruatia inceteaza ca urmare a reducerii unor
functii ovariene precum:
• productia de estrogeni
• Ovulatia

Apare la o varsta medie de 51 de ani

• 1% din femei pot avea menstruatie si peste 60 ani
• 1% din femei pot avea menopauza precoce inainte
de 40 ani (insuficienta ovariana prematura)
 Epidemiologie

• Se estimeaza ca numarul femeilor

aflate in perioada postmenopauzala
la nivel international va creste de la
467 milioane (raportat in 1990) la
1.200 milioane in 2030
(Report of a WHO Scientific Group, Geneva, 1996)

• Aproximativ 30% dintre femeile USA au ≥ 50 de ani

(estimare din anul 2001)

• Marea majoritate a femeilor traiesc o treime din viata lor

dupa menopauza
Stadializarea menopauzei (STRAW)
Modificarile hormonale asociate
menopauzei
• Tranzitia de la cicluri ovulatorii la statusul PM
• ↓ productiei de hh. estrogeni
• ↑ FSH, LH seric (de 10 -15 ori)
• ↓ inhibinei B
• GnRH ↑ cu varsta
• E1 > E2, (inversarea raportului), dar cu valori serice
scazute in PM comparativ cu varsta reproductiva
• Sursa majora de E2 in PM = aromatizarea
androstendionului
• Raportul E / T scade
• DHEA si DHEAS scad cu varsta
E1=estrona, E2=estradiol, T=testosteron
Modificarile estrogenilor in timpul
vietii reproductive a femeii

Prior JC. Perimenopause: the complex endocrinology of the

menopausal transition. Endocr Rev. 1998;19(4):397–428.
CLINICA
MENOPAUZEI
Bufeurile

• Simptome vasomotorii
– bufeuri
– transpiratii noctune
• Se pot asocia cu
– tulburari de somn si dispozitie
– scaderea functiei cognitive
• Cele mai frecvente simptome asociate cu
menopauza
• Pot determina dificultati sociale si
profesionale, scaderea calitatii vietii
Utian WH, Health and quality of life outcomes, 2005
Epidemiologia bufeurilor

• 50-75% of din femeile in perimenopauza raporteaza

bufeuri (max. in perioada tarzie de menopauza)
• Durata medie a simptomelor: 4 ani
• La 30-50% din femei, starea se imbunatateste in
cateva luni, in 85-90% se rezolva in 4 pana la 5 ani,
dar 10-15% pot avea bufeuri pentru multi ani
• Durata este variabila: 1 pana la 5 minute, in medie
4 minute.

Freedman RR, Seminars in reproductive medicine, 2005

Grady D, NEJM, 2006
 Evenimente fiziologice periferice legate
de producerea valurilor de caldura
•Senzatie acuta de caldura
(fata, gat, piept)
•Asociate cu transpiratii,
palpitatii, anxietate
•Vasodilatatie periferica,
cresterea temperaturii
tegumentelor si a fluxului
sanghin
•Transpiratii si conductanta
pielii (= o masura electrica a
transpiratiilor)
•Temperatura centrala a
corpului creste inaintea
valului de caldura
Freedman RR, The American Journal of Medicine, 2005
Cresterea ponderala

• ≥ 70% din femeile cu vârstă între 55 şi 75 de ani şi

65% din cele cu vârstă între 45 şi 55 ani au IMC ≥ 25
kg/m2

• 40% din femeile din aceste grupe de vârstă sunt obeze

(IMC peste 30 kg/m2)
Efectele tranzitiei menopauzale
asupra masei grase

Phoehlman ET, Acta Obstet Gynecol Scand 81, 2002

Modificarile de compozitie
corporala si menopauza

Factorii legati de menopauza care pot fi

asociati cu modificarea compozitiei corporale
sunt:
• deprivarea estrogenica
• tulburarile de somn
 Menopauza si compozitia corporala
• Tranzitia menopauzala poate reprezenta o perioada la risc in viata unei
femei, prin initierea evenimentelor metabolice si cardiovasculare care o
predispun la o incidenta crescuta a comorbiditatilor legate de obezitate

• Cresterea ponderala, obezitatea determina cresterea prevalentei

sindromului metabolic la femei in postmenopauza

• Terapia hormonala substitutiva nu este indicata pt cardiopreventie;

totusi unele date sustin ca interventia hormonala specifica precoce in
tranzitia menopauzala poate fi benefica

• Dieta, exercitiul fizic, stilul de viata, interventia farmacologica sau

chirurgia metabolica in cazuri selectionate sunt recomandabile
Calitatea vietii femeii la menopauza

Poate fi negativ influentata de:

• Simptomele vasomotorii (valurile de caldura,
transpiratiile nocturne)
• Tulburarile de dispozitie
• Uscaciunea vaginala, dispareunia
• Disfunctii sexuale
• Modificarea compozitiei corporale
• Osteoporoza cu risc de fractura
Trebuie tratata menopauza?
Lung istoric al HT
China: urine extract to treat “sexual debility” and keep women young

Europe: ovarian extracts used for “hysterical” women

Germany: estrogens found in “pregnancy urine”

EU/US: efficacy in hot flushes, bone loss

900-1500 1890 1928 1935 - 41 1943 60’s 70’s 80’s 90’s 2002 - 04

Conjugated estrogen pill developed

Menopause – a preventable disease

HERS, WHI, MW
Estrogens cause endometrial cancer lead to a HRT
reassessment
Endometrium protected by progestogens
and a move to
LOW DOSE
20-30% of women take HRT in US and EU
Recomandari generale acceptate

• Decizia clinica de initiere a terapiei, ca si doza si

regimul de HT ar trebui individualizate fiecarei
paciente, avand in vedere beneficiile totale si
riscurile
• Managementul modului de viata: exercitiu fizic,
aport alimentar, incetarea fumatului si a
consumului intens de alcool
Criterii minim necesare pentru initierea
si mentinerea terapiei hormonale la
menopauza
• Evaluare preterapie obligatorie
• Istoric
• Simptome
• Menstre
• Istoric personal sau familial al fracturilor osteoporotice,
tromboza venoasa, boli cardiovasculare, cancer de san
• Examen fizic
• Mamografie
• Evaluari complementare
• Ginecologic: examen PAP, ecografie cu SEV, biopsie
endometriala
• DXA
Indicatii pentru terapia hormonala
la menopauza

• Tratamentul simptomelor vasomotorii moderate si

severe (valuri de caldura, simptome vasomotorii,
insomnie, transpiratii, iritabilitate, astenie, usoara
depresie).
• Tratamentul simptomelor moderate si severe atribuite
atrofiei vulvo-vaginale (uscaciune vaginala, prurit
vaginal, atrofie vulvo-vaginala, disconfort, incontinenta)
• Preventia osteoporozei postmenopauza
Recomandari

• US Food and Drug Administration (FDA) si

European Agency for the Evaluation of Medicinal
Products (EMEA) recomanda
– Cea mai mica doza care controleaza
simptomele
– Pentru cea mai scurta perioada de timp
Contraindicatii ale terapiei
hormonale la menopauza (1)
• Cancer de san diagnosticat, suspectat sau prezent
in APP
• Alte cancere estrogen sensibile cunoscute sau
suspectate
• Sangerare genitala nediagnosticata
• Hiperplazie endometriala netratata
• Antecedente recente sau indepartate de
tromboza venoasa sau accidente trombo-embolice
(tromboza venoasa profunda, TEP)
FDA, 2006
Contraindicatii ale terapiei
hormonale la menopauza (2)
• Boala arteriala tromboembolica activa sau
recenta (angina, IM)
• HTA netratata
• Boala hepatica activa
• Hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa
din HT sau la excipienti
• Porphyria cutanea tarda (contraindicatie
absoluta)!
Terapie hormonala la menopauza (1)

• Initiere!
• In perimenopauza si precoce in
postmenopauza, pentru ameliorarea
simptomelor, in asa-numita “fereastra de
oportunitate”, cand:
−Endoteliul arterial este inca intact iar estrogenii sunt
cardioprotectivi
−HT este benefica si pentru unele domenii cognitive

IMS, Press Statement, Feb. 2006

MacLennan AH et al, Menopause, vol.13, no.1, 2006
Terapie hormonala la menopauza (2)

• Regim
• Estrogen simplu la femeile histerectomizate
• Estrogeni + progestative la femei care au uter intact
− Combinat ciclic (secvential)
– Progestative pentru 10-14 zile in fiecare luna
– Au menstre lunare
− Combinat continuu
– Doza mica de progestative administrat zilnic
− Terapie “Long cycle”
– Progestative pentru 14 zile la 3 luni
Terapie hormonala la menopauza (3)
• Calea de administrare: determinata de
acceptabilitatea pacientei si experienta anterioara
– Oral
Prim pasaj enterohepatic
Sinteza crescuta a trigliceridelor si anumitor proteine
(CBG, SHBG, angiotensinogen)
– Transdermal
Preferat la femei cu HTA, hipertrigliceridemie, risc
crescut pentru colelitiaza
– Vaginal
 Simptome vasomotorii: terapie

• Tratamentul simptomelor vasomotorii moderate

si severe ramane indicatia primara a terapiei
hormonale la menopauza

In ciuda existentei a numeroase alternative, estrogenii

si terapia hormonala raman terapia cea mai eficace a
simptomelor vasomotorii (80% din cazuri), si singura
aprobata de FDA.

NAMS 2008 Position Statement

 Simptomele vaginale

• Terapia estrogenica reprezinta cea mai eficace

abordare a simptomelor moderate si severe de
atrofie vaginala si vulvara (uscaciune vaginala,
dispareunie, vaginita atrofica)
• Cand terapia hormonala este administrata doar
pentru aceasta indicatie, in general se recomanda
terapia locala

NAMS 2008 Position Statement

Terapia hormonala la
menopauza si DMO

Wells G et al, Endocrine Reviews, 23 (4), 2002

Controversa: beneficiile terapiei
hormonale justifica riscurile?

Hazard Ratio (95% Confidence Interval)

Clinical Event WHI (E+P) WHI (E)

CHD events 1.29 (1.02-1.63) 0.91 (0.75-1.12)

Stroke 1.41 (1.07-1.85) 1.39 (1.10-1.77)
Pulmonary embolism 2.13 (1.39-3.25) 1.34 (0.87-2.06)
Breast cancer 1.26 (1.00-1.59) 0.77 (0.59-1.01)
Colon cancer 0.63 (0.43-0.92) 1.08 (0.75-1.55)
Hip fracture 0.66 (0.45-0.98) 0.61 (0.41-0.91)
Death 0.98 (0.82-1.18) 1.04 (0.88-1.22)
Global index 1.15 (1.03-1.28) 1.01 (0.91-1.12)

Writing Group for WHI Investigators, JAMA 2002, 288:321-333

The WHI Steering Committee, JAMA 2004, 291:1701-1712
Criticile rezultatelor trialului WHI

• Varsta populatiei de femei inrolate:

– Varsta medie de 63.3 ani
– numai 10% intre 50 si 54 ani
– numai 16% au avut <5 ani de la debutul menopauzei

• 36% au fost hipertensive

• 49% au fost fumatoare curente sau foste
• 34% au avut IMC>30kg/m²

Resultatele nu pot fi generalizate la femeie in

menopauza pecoce !
Densitatea mamara si
terapia hormonala la
menopauza

• HRT combinat continuu ↑ densitatea la 46-50%

• Tratament ciclic si ↑ densitatea la 10-25%

estrogen monoterapie

• HRT transdermal ↑ densitatea la 2-6%

• Tibolone ↑ densitatea la 2-6%

(Harvey J et al. Climacteric 2005; 8: 185-192

Lundström E et al. Climacteric 2001; 4: 42-48)
TH si riscul de cancer mamar
WHI (E+P) WHI (E)
Cancer mamar 1.26 (1.00-1.59) 0.77 (0.59-1.01)

• Riscul creste cu durata folosirii

• Riscul dispare la 5 ani de la oprirea terapiei si este foarte
mic la cei cu TH < 5 ani
• Nivelul asociat cu TH este similar cu cel din alti factori de
risc:
- Obezitate de postmenopauza, menopauza tarzie, abuz
de alcool, etc.
Terapia hormonala la
menopauza si functia cognitiva
- Studiile randomizate
placebo-control au
demonstrat ca HT NU este
eficienta in preventia
secundara sau tratamentul
dementei la femei > 65 ani
- Eficacitatea HT in preventia
primara a disfunctiei
cognitive la femei tinere
postmenopauza ramane o
posibilitate ce necesita mai
WHI Memory Study multe studii
JAMA 2003;289:2651
 Concluzii
• Marea majoritate a femeilor
traiesc o treime din viata lor dupa
menopauza
• La menopauza sunt prezenti mai
multi factori care pot contribui la
scaderea calitatii vietii, dar…
EXISTA SOLUTII
• modificarea stilului de viata
• terapia hormonala de substitutie initiata in
fereastra de oportunitate
• terapii alternative
 Concluzii

• Initierea TH la femeile aflate in menopauza

simptomatica ar trebui bazata de individualizarea
evaluarii in ceea ce priveste beneficiile si riscurile iar
momentului initierii ar trebui sa respecte “fereastra
de oportuntate”
• Folosirea TH pentru 5 ani sau mai putin (pe timp
scurt) nu pare a fi asociata cu riscuri semnificative
• Nu exista dovezi privind initierea TH la femeile in
varsta in PM pentru a trata patologia medicala
asociata precum bolile CV si dementa, ca preventie
secundara
Menopauza reprezinta momentul ideal in viata
unei femei pentru a incepe un program de
promovare a sanatatii care ii va aduce beneficii
pentru tot restul vietii

Sophia Loren, 63 ani. Mama lui Dürer, 63 ani.