ANAFILAXIA

CONF. DR. ROXANA BUMBACEA

SEF DISCIPLINA ALERGOLOGIE
SPITALUL CLINIC DE NEFROLOGIE
“DR. CAROL DAVILA”
Agenda cursului de anafilaxie (A)

Ø Date generale

Ø Etiopatogeneza

Ø Diagnostic

Ø Cofactori A. Factori de risc. A fatala.

Ø Managment; tratament nefarmacologic si farmacologic

Anafilaxia- Definitie
WAO 2011 EAACI 2013 AAAAI/ACAAI ASCIA 2016 NIAID 2006 WHO ICD-11
2010 2019
«O reactie de «O reactie de «O reactie sistemica acuta, «Orice afectiune cu debut acut «Anafilaxia este o reactie «Anafilaxia este o reactie
hipersensibilitate hipersensibilitate care pune viata in pericol, cu manifestari tipice ale pielii alergica grava care de hipersensibilitate
sistemica sau sistemica sau cu mecanisme variate, (eruptie urticariana sau eritem / implica mai multe sistemica severa, care
generalizata, generalizata, severa, manifestari clinice si inrosire a fetei si / sau sisteme de organe (de pune viata in pericol,
grava, care poate care pune in pericol severitate care rezulta din angioedem), PLUS aparitia exemplu: piele, cai caracterizata prin debut
pune viata in viata.» eliberarea brusca a simptomelor respiratorii și / respiratorii si / sau rapid cu potentiale
pericol.» mediatorilor din mastocite sau cardiovasculare și / sau tractul gastro-intestinal). probleme respiratorii sau
si bazofile.» gastro-intestinale persistente; Poate incepe foarte circulatorii care pun viata
sau Orice debut acut de rapid, iar simptomele pot in pericol si este de
hipotensiune arteriala sau fi severe sau pot pune obicei, desi nu
bronhospasm sau obstructie a viata in pericol. » intotdeauna, asociata cu
cailor respiratorii superioare in modificari cutanate si de
care anafilaxia este considerata mucoasa. »
posibila, chiar daca nu sunt
prezente manifestari cutanate
caracteristice.»
O reactie alergica O reactie alergica
grava, cu debut acuta, multisistemica,
rapid si care poate potential fatala.
duce la deces.
AAAAI/ACAAI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma, and Immunology; ASCIA:
Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy; EAACI: European Academy of Allergy Asthma and Clinical Immunology; NIAID: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; WAO: World Allergy
Organization; WHO ICD-11: World Health Organization International Classification of Diseases 11th Edition
Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
 Anafilaxia (A) – Date generale
• Incidenta in crestere, nu s-a observat o crestere
proportionala a anafilaxiilor fatale (cu exceptia celor post-
medicamentoase)
• Variabilitatea ratei de incidenta depinde de populatie si
designul studiului: 1,5-42 cazuri per 100000 pers-an.
• A severa: 12,2-42% X A totala (A fatala: 0,1%)
• Recurenta - 26,4-54%.

Turner PJ, Jerschow E, Umasunthar T, Lin R, Campbell DE, Boyle RJ. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. The Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice.
2017;5(5):1169-1178.
Kim S-Y et al. Different clinical features of anaphylaxis according to cause and risk factors for severe reactions. Allergology International, Volume 67, Issue 1, January 2018, Pages 96-102
Patogeneza
Imunologic
Imunologic altele Nonimunologic
IgE/FcERI
Complexe imune Exercitiu fizic
Venin insecte
Activarea sistemului complementului Frig
Alimente
Activarea sistemului coagularii Medicație
Medicamente
Mecanisme autoimune altele
altele

Mastocit Bazofil

Histamina, Triptaza, Carboxipeptidaza A, Chymaze, PAF, PG, LT, alte

manifestări

Tegumente Respirator Digestiv CV SNC

Simons FER. Allergy 2011;66:31-34

 Factori etiologici
Mecanism imunologic Mecanism Mecanism Idiopatica Afectiuni care
IgE - dependent imunologic non -imunologic pot mima
IgE – independent anafilaxia
Alimente (arahide, nuci, Substante iodate de Factori fizici (efort, Alergene Sindrom carcinoid
fructe de mare, peste, lapte, radiocontrast frig, caldura, neidentificate inca
ou, soia, piersica, susan, faina ultraviolete)
grau)
Intepaturi de insecte (venin) AINS Alcool Mastocitoza sau Feocromocitom
afectiuni cu activare
Medicamente (Beta- mastocitara
lactamine, AINS, biologice – Dextrani Medicamente ( ex: Angioedem
anticorpi monoclonali) opioide) ereditar
Latex
Biologice – anticorpi Angioedem
Alergene ocupationale monoclonali dobandit
Lichid seminal
Aeroalergene Atacuri de panica
Substante de radiocontrast
Heaps A, et al. The utility of the ISAC allergen array in the investigation of idiopathic anaphylaxis. Clin Exp Immunol. 2014;177(2):483-490.
 Criterii de diagnostic
Au fost definite o serie de criterii ce pot facilita diagnosticul reacțiilor anafilactice
(sensibilitate de 95%).
SCENARIUL I A. Afectarea respiratiei.
Afectare cutanata si/sau mucoasa (min - ore) (ex: dispnee, wheezing-bronhosposm,
(ex: urticarie generalizata, prurit/flush, stridor, hipoxemie)
edem de buze-limba-uvula)

B. Afectarea circulatiei: TA scazuta sau

plus ≥ 1 dintre simptome asociate disfunctiei de organ:
urmatoarele: (ex:hipotonie [colaps], sincopa, incontinenta)

C. Altele: Simptome gastro-intestinale

severe.
(ex:colici abdominale severe, varsaturi repetitive)

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Criterii de diagnostic
SCENARIUL II
Hipotensiune / bronhospasm / afectare laringiana, acuta, dupa expunerea la un alergen
cunoscut sau foarte probabil chiar si in absenta unor manifestari cutanate.

Sugari sau copii Adulti

TAS scazuta (specific varstei) TAS < 90mmHg
sau scadere peste 30% din TAS** sau o scadere peste 30% din TAS de baza

* afectarea laringiana include: stridor, sau

disfonie
** hipotensiune sugari si copii < 10 ani:
TAS < (70mmHg + [2 x varsta in ani])

Bronhospasm Afectare laringiana

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
 Simptomele principale
Tegumente (84%) flush (eritem difuz), prurit, urticarie, angioedem
Respirator (68%) disfonie, tuse, stridor, wheezing, dispnee, constricție toracica
congestie nazala, rinoree

Gastrointestinal greață, balonare, crampe, incontinența, diaree

Cardiovascular (72%) sincopa, aritmii, angina, tahicardie, hipotensiune, ameteala, soc
Oral prurit labial, lingual si al palatului, edem labial si lingual
Ocular edem periorbital, eritem conjunctival, lacrimare
Genito-urinar crampe urterine, incontinenta
Altele senzatie de pericol iminent, gust metalic

• In primele 2 ore de la expunere, frecvent la: 30 min - aliment;

15 min - venin insecta;
5 min - medicatie iv
Worm M, et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012 May;67(5):691-8.
Anafilaxia bifazica si prelungita
A. bifazica = recurenta simptomelor dupa rezolutia celor initiale, fara o
re-expunere la alergen
Ø debut în 4-12 ore (1-72 ore)
Ø 20% dintre anafilaxii, pacientii pot necesita mai multe doze de adrenalina
pentru controlul simptomelor.
Ø necesita urmarire clinica pe o perioada extinsa

B. prelungita = simptome continue pentru 5-32 ore

Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1986 Jul;78(1 Pt 1):76-83.
 Diagnosticul (+) de anafilaxie
• Clinic: bazat pe manifestarea clinica si istoricul de expunere alergenica
• frecvent asociaza simptome cutanate (urticarie, prurit)
• foarte rar, doar hTA severa
• se poate confirma prin nivel ridicat de triptaza serica:
Ø specific pentru degranularea mastocitara
Ø nivel ridicat pentru 6 ore

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
 Teste de laborator

National Clinical Guideline Centre (UK). Drug Allergy: Diagnosis and Management of Drug Allergy in Adults, Children and Young People. London: National Institute for Health
and Care Excellence (UK); 2014 Sep. (NICE Clinical Guidelines, No. 183.) 7, Measuring serum tryptase after suspected anaphylaxis.
 Diagnosticul diferential
Piele si Angioedem si urticarie fizicala
mucoase Sindromul alergiei orale
Boli ale Laringo-traheita acuta
sistemului Obstructie traheala sau bronsica (ex: corp strain, disfunctia corzilor
respirator vocale)
Status astmaticus (fara implicarea altor organe)
Boli ale Sincopa vaso-vagala
sistemului Embolia pulmonara
cardio- Infarct miocardic
vascular Aritmii cardiace
Criza hipertensiva
Soc cardiogen
Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Diagnosticul diferential
Reactii Etanol
Histamina (ex: intoxicatie peste scombroid)
farmacologice
Opiacee
sau toxice
Boli neuro- Sindromul de hiperventilatie
psihiatrice Anxietate si atac de panica
Tulburari somatoforme (ex: dispnee psihogena, disfunctia corzilor vocale)
Tulburari de disociatie si conversie (ex: senzatia de nod in gat)
Epilepsie
Eveniment cerebrovascular
Psihoze
Coma (ex: metabolica, traumatica)
Boli Hipoglicemia
endocrinologice Criza tireotoxica
Sindrom carcinoid
Tumori VIP
Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Anafilaxia indusa de alimente
• expunerea accidentala la alergenii alimentari este frecventa si
imprevizibila
• mai frecventa la copii, adolescenti si adultii tineri

Copil - Lapte de vaca, ou, grau, arahide, oleaginoase, seminte

Adult - Grau, fructe de mare, peste, arahide, oleaginoase

Smith PK, Hourihane JO, Lieberman P. Risk multipliers for severe food anaphylaxis. The World Allergy Organization Journal. 2015;8(1):30. doi:10.1186/s40413-015-0081-0.
 Anafilaxia indusă de medicamente
• Cea mai comună cauză de anafilaxie fatală, incidența pare a fi
în creștere
• Indivizii > 50 ani cu afecțiuni cardio-vasculare pre-existente – la
risc mai mare de anafilaxie fatală indusă medicamentos

• Antibiotice B-lactamice
Cei mai frecvenți
• Miorelaxantele (anestezie generală) triggeri pt A fatală
indusă
• RCM - radio contrast media-substanțe de contrast iodate medicamentos

Turner PJ, Jerschow E, Umasunthar T, Lin R, Campbell DE, Boyle RJ. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Sep-Oct;5(5):1169-1178.
 Cofactori A severa
Raspuns imun Impact Factori Tratament
Doza IgE specific boala Metabolici / Medicatie rapid /
alergen alergica Fziologici eficient

Reactie
usoara

Reactie
severa

Efort
Ingredient IgE Astm Caldura Aspirina Training
nedecelabil Limfocit T Rinita Boala AINS utilizare
Alcool IgA/IgG4 Eczema Varsta IECA adrenalina
Condimente Mastocitoza Alcool β - Blocante
Smith PK, Hourihane JO, Lieberman P. Risk multipliers for severe food anaphylaxis. ECA
The World Allergy Organization Journal. 2015;8(1):30. doi:10.1186/s40413-015-0081-0.
AH1 PAF
Cofactori A severa
Medicatie concomitenta /
Alcool /
Droguri recreationale

Beta-blocante Alcool / sedative /

IECA hipnotice / antidepresive /
AINS droguri recreationale

Co-factori care agraveaza anafilaxia

Efort Infectii acute Stress Schimbare rutina Status

emotional (ex: calatorii) premenstrual
Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Implicatii clinice - rolul alergologului

• Identificarea cauzei si a factorilor de risc pentru o anafilaxie severa si

potential fatala.
• Preventie re-expunere la factorii cauzali/ de risc.

• Prescriptia si trainingul pentru utilizarea dispozitivelor cu adrenalina

auto-injectabila.
 J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov;134(5):1125-30. doi: 10.1016/j.jaci.2014.05.018. Epub 2014 Jun 27.

REZULTATE:
Dintre 11.972 de persoane, 2.622 (22%) au avut anafilaxie severa. Analiza neprelucrata a aratat ca anafilaxia
severa a fost asociata cu varsta mai inaintata si cu comorbiditatile. De asemenea, acesti pacienti, au avut mai
putin probabil o prescriptie de autoinjector cu adrenalina sau o evaluare la un alergolog / imunolog, dar mai
probabil sa fi fost o vizita in UPU / spitalizare (orice cauza). La analiza statistica multivariabila, detinerea unei
prescriptii de adrenalina (odds ratio [OR], 0,64; 95% CI, 0,53-0,78) sau vizita la un alergolog / imunolog (OR, 0,78;
95% CI, 0,63-0,95) inainte de asocierea evenimentul anafilactic a fost asociata cu un risc mai mic de anfilaxie
severa, in timp ce orice vizita anterioara in UPU (OR, 1,18; IC 95%, 1,07-1,30) sau spitalizare (OR, 1,55; IC 95%,
1,36-1,75) a fost asociata cu un risc mai mare de anafilaxie severa.
CONCLUZII:
In aceasta cohorta mare cu o vizita in UPU sau spitalizare pentru anafilaxie, 22% au avut anafilaxie severa.
Masurile preventive pentru anafilaxie (de exemplu: prescrierea unei reteta de dispozitiv cu adrenalina
autoinjectabila si vizita la alergolog / imunolog) au fost asociate cu un risc semnificativ mai mic, sustinand
beneficiile evaluarii si masurilor preventive pentru anafilaxie in practica de zi cu zi.
 Factors increasing the risk for a severe A:
data from The European Anaphylaxis Registry
Factori declansatori ● veninuri
● medicamente
● alimente (in special la copii)

Factori de agravare Intrinseci

(co- factori) ▫ varsta inaintata
▫ sex masculin
▫ mastocitoza concomitenta

Extrinseci
▫ efort fizic intens
▫ stresul emotional
▫ medicamente (ex: B-blocante, IECA)

Worm M, Francuzik W, Renaudin J-M, et al. Factors increasing the risk for a severe reaction in anaphylaxis: An analysis of data from The European Anaphylaxis Registry. Allergy. 2018;00:1–9
Management
Monitorizare UPU/ TI
– adrenalina 1:1000
– oxigen
– solutii perfuzabile
– antihistaminice AH1 injectabile
– corticosteroizi iv
– vasopresoare (ex: dopamina)
– glucagon
– defibrilator automat
 Management anafilaxie
Tratamentul de linia I
Adrenalina administrata i.m. (ex. coapsa)
-salvatoare de viata
- 0.3-0.5 ml (0.01 mg/kg la copii); se repeta la fiecare 5-15 min la
nevoie
- autoadministrare: 7.5-30 kg: 0.15 mg (EpiPen Junior) ;
> 30 kg: 0.3 mg (EpiPen)

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Management anafilaxie
Masuri terapeutice:
• indepartarea alergenului (ex ac albina/oprirea pev);
• pozitionarea pacientului:
- pozitie sezut- cand exista dificultate respiratorie;
- in decubit dorsal si ridicarea membrelor inferioare-cand exista
instabilitate circulatorie;
- semidecubit stang -gravide;
• oxigen, flux ridicat 6-8 L/min

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
 Management anafilaxie
• suport lichidian: sol salina normala iv; hipotensiunea severa-
solutie cristaloida-bolus 20 ml/kg
• β2 agonisti inhalatori cu debut rapid de actiune (ex salbutamol-
pMDI)-pentru bronhospam
• AH1 - controlul simptomelor cutanate
• Glucocorticoizi iv

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Management - Cazuri particulare
• pentru bronhospasm sever: nebulizare salbutamol 2.5-5 mg in 3 ml
solutie salina
• pentru hipotensiunea refractara: dopamina, 400 mg in 500 mg sol
salina iv 2-20 ug/kg/min
• glucagon, 1-5 mg (20-30 ug/kg, max 1 mg la copii), iv in 5 min urmat
de adm. iv continua pev 5-15 ug/min (la cei ce nu raspund la
Adrenalina), la cei cu tratament cu betablocante;

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
 Masuri de reducere a incidentei anafilaxiei
medicamentoase
• istoric detaliat al reactiilor de hipersensibilitate la
medicamente
• evitarea medicamentelor ce au cross-reactivitate cu cele la
care pacientii sunt sensibilizati
• folosirea caii de administrare orale fata de cea iv
• verificarea prospectului
• monitorizare pacientului pentru 30 min dupa terapia
injectabila

Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Masuri de reducere a incidentei anafilaxiei
medicamentoase
• identificarea factorilor cauzali
• recomandari specifice de evitare
• purtarea de etichete de avertizare
• instruirea privind folosirea autoinjectoarelor de adrenalina si
purtarea acestora
• repetarea instruirii la fiecare an
• reevaluarea necesitatii folosirii tratamentului cu blocante
beta-adrenergice, IEC, inhibitori de monoaminooxidaza si
antidepresivele triciclice
Cardona V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Prescriere dispozitiv de
autoadministrare a adrenalinei
EpiPen 300 micrograme
• auto-administrare intramusculara in regiunea antero-laterala a
coapsei
• la adulti, adolescenti si copii cu greutate de peste 30 kg
• o doza suplimentara poate fi administrata dupa circa 5-15 min,
daca este necesar
EpiPen 150 micrograme
• copii cu greutate 15-30 kg: doza uzuala 150 micrograme
• utilizare im, similar ca la adult
CONCLUZII (I)
• Anafilaxia = reactie de hipersensibilitate, acuta,
multisistemica, grava, datorata eliberarii mediatorilor din
mastocite si bazofile (IgE mediata sau non IgE mediata)
• Simptome ce survin imediat fata de expunerea la factorul
trigger (mai rar, poate fi reactie tardiva, prelungita sau
bifazica)
• Triggeri comuni: alimente, medicamente, venin himenoptere,
• Tratament de linia I: Adrenalina
• Masuri importante: educatia si preventia
CONCLUZII (II)
• Factorii intrinseci si extrinseci pot facilita sau agrava anafilaxia:
• Varsta inaintata, sex masculin si mastocitoza concomitenta
• Efort fizic intens, stressul psiho-emotional si medicamentele
concomitente (beta-blocante and IECA)
• Prezenta mai multor co-factori este asociata cu anafilaxia severa.
• Prescriptia unui autoinjector cu adrenalina si evaluarea la un
alergolog a fost asociata cu un risc semnificativ mai scazut.