ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA

DR.RUXANDRA VIDLESCU

ARTRITA

ARTRITA :inflamatia spatiului

articular asociata cu tumefiere
articulara (eventual si cu modificari
inflamatorii ale tegumentelor
supraiacente calor, rubor), durere
locala, limitarea miscarilor articulare

ARTRALGIA :durere articulare in

absenta semnelor inflamatorii locale
(tumefactie, caldura, roseata locala)

ARTRITA ACUTA

TRAUMATICA in general artrita monoarticulara

aparuta secundar unui traumatism local

REACTIVA : sinovita sterila asociata unei infectii

bacteriene, virale (infectii respiratorii superioare,
gastrointestinale, urogenitale)

Bacteriene shigella, salmonella, campylobacter, yersinia

Virale: rubeola, herpes simplex, varicela, oreion, infectie cu
CMV, parvovirus B19, HIV, HVB

SEPTICA : infectii bacteriene articulare, mono_

sau poliarticulare

H.influenzae, streptococ de grup B, stafilococ

ARTRITA ACUTA

RAA :
poliartrita, rara ca frecventa in tarile dezvoltate

BOLI ONCOLOGICE: LAL, neuroblastom

VASCULITE:
purpura Henoch Schonlein, boala Kawasaki
COLAGENOZE
LES, dermatomiozita, sclerodermie

SINOVITA TRANZITORIE

ARTRITA CRONICA

ARTRITA IDIOPATICA
(REUMATOIDA) JUVENILA (AIJ)

ARTROPATIA HEMOFILICA

Multe din artritele acute

(enumerate anterior) pot persista in
timp, devenind artrite cronice

ARJ generalitati

Grup de boli caracterizate prin

Sinovita cronica
Asocierea cu alte manifestari extraarticulare

Cea mai frecventa colagenoza a copilului;

Boala cronica, multisistemica cu cauza necunoscuta
Nu este o boala rara; greu de estimat frecventa
reala; afecteaza 1/5000 copii
SUA : prevalenta 10-20/100000 copii (1183/100000 copii, depinde de localizare)
SINONIME : ACJ artrita cronica juvenila
AIJ artrita idiopatica juvenila

ARJ generalitati

Este manifestarea
raspunsului imun al
unui organism
susceptibil genetic la
prezenta unor factori
agresori endogeni si
exogeni

reactie inflamatorie
declansata la nivelul
membranei sinoviale,
urmata de leziuni
proliferative sinoviale
si de distructie de
cartilaj

MANIFESTARI CLINICE - artrita

Articulatia afectata are semne inflamatorii

tumefactie, durere, caldura locala, impotenta
functionala
! Conform criteriilor ACR pentru diagnosticul de artrita sunt
necesare 2 din urmatoarele (limitarea miscarii, caldura
locala, durere la mobilizare)

Pot fi afectate toate articulatiile

Articulatiile mari cu predilectie in formele
pauciarticulare
Articulatiile mici ale mainii si piciorului in
formele poliarticulare

Caracteristica este REDOAREA MATINALA

(urmare a inactivitatii nocturne)

ARTRITA

ARJ : grup de boli caracterizat prin sinovita

cronica si manifestari extraarticulare
ACR
Artrita cu durata 6
saptamani, aparuta la un copi
16 ani, la care s-au exclus
alte cauze

Forme clinice (in primele 6

luni de la debut)
1.OLIGOARTICULARA
(afectare 4 articulatii)
2. POLIARTICULARA
(afectare 5 articulatii)
3. SISTEMICA

EULAR
Artrita cu durata 3 luni, la
un copil 16 ani
Forme clinice (in primele 6
luni de la debut)
1. OLIGOARTICULARA
persistenta ( 4 articulatii)
extensiva ( 4 articulatii,
dupa ce la debut au fost 4)
2. POLIARTICULARA - FR +
- FR 3. SISTEMICA
4. PSORIAZICA (artrita + semne
psorizis/diateza psoriazica)
5. SPONDILARTROPATII (artrita
+ entezita)
6. ALTE ARTRITE (neincadrabile
in cele de mai sus)

MANIFESTARI CLINICE
extraarticulare

Febra

Manifestarile cutanate
Rash cea mai importanta modificare in forma
sistemica; eruptie roz pal, dispusa predominant la
nivelul regiunii cefalice si a trunchiului, decelabila
in timpul febrei
Zona de pigmentare periarticulara (articulatii
mici); traduce cronicitatea bolii
Fenomen tip Raynaud
Nodulii reumatoizi constituie semn de evolutie
severa; frecvent asociati cu prezenta FR

in principal la forma sistemica, dar si

poliarticulara
valori mari (39C), 1-2 crosete zilnice, raspunde
greu la terapia antitermica

MANIFESTARI CLINICE
extraarticulare

Modificarile localizate de crestere

Afectarea musculara manifestata prin

dureri musculare
atrofie musculara

Afectarea cardiaca

sunt datorate partial distrugerii cartilajelor de

crestere

Mai frecvent pericardita (relativ comuna in

forma sistemica)
Miocardita,endocardita

Adenohepatosplenomegalia

caracteristica formei sistemice

MANIFESTARI CLINICE
afectarea oculara

Una din manifestarile de temut;

Fie precede artrita, fie apare o data sau dupa aceasta
Se prezinta ca
Uveita anterioara / iridociclita
Manifestari clinice (uni/bilaterala) : roseata, dureri,
fotofobie, scaderea acuitatii vizuale
Sclerita
Episclerita
Keratoconjunctivita
Sechelele uveitei : sinechii posterioare , cheratopatie in
banda, cataracta, glaucom, degenerescenta globului
ocular cu orbire definitiva
Importanta depistarea si tratarea precoce
Mai frecventa la fete (F/B = 4/1)
In forma pauciarticulara cu AAN prezenti si mai rar in
formele poliarticulare

PARACLINIC

Hemograma

Reactantii de faza acuta

Anemie hipocroma in special in formele sistemice

Leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga (forma
poliarticulara, sistemica)
Trombocitoza (forme sistemice, poliarticulare; semn
de exacerbare)
VSH reflecta activitatea bolii, creste in special in
forme sistemice; posibile valori normale in formele
pauciarticulare
CRP, Fbg crescute
EF proteine - hiper 2, hiper;
Imunoelectroforeza : crestere IgA, IgM, IgG

Teste serologice

PARACLINIC

Teste serologice

FR in formele poliarticulare; prognostic mai

nefavorabil; cazurile cu FR negativ nu se
pozitiveaza ulterior; nu se modifica sub terapie;
nu constituie test de evolutivitate

AAN determinati prin imunofluorescenta, intalniti

in formele pauciarticulare (90%) si poliarticulare;
prezenta lor asociata cu risc crescut de uveita

Complement seric crescut

Antigene de histocompatibilitate HLA se pot
evidentia antigene asociate cu diverse grupe clinice
(HLA-DR4 poliarticulara; HLA DR5, 8
pauciarticulara; HLA-B27-pauciarticulara, baieti)

PARACLINIC

PUNCTIA ARTICULARA

Lichid sinovial : usor tulbure, >3000 leuc/mmc,

ragocite, posibil FR pozitiv
Biopsie sinoviala reactie inflamatorie nespecifica, cu
hiperplazia celulelor sinoviale si infiltrate in manson
de limfocite si plasmocite

EXAMENE RADIOLOGICE

Tumefactia tesuturilor moi periarticulare, osteoporoza

juxtaarticulara, neoformare de os
Ulterior in evolutie: tulburari de crestere epifizara,
eroziuni, anchiloze
ALTELE : ecografie abdominala, cardiaca, parti moi

EXAMEN OFTALMOLOGIC pentru polul

anterior; la debutul bolii si ulterior periodic

FORME CLINICE DE BOALA

Dupa circa 6 luni de evolutie de la inceputul

bolii, functie de afectarea articulara se descriu
3 forme de ARJ

ARJ poliarticulara
ARJ pauci (oligo) articulara
ARJ sistemica

Incadrarea in aceste forme clinice permite :

sistematizarea conduitei terapeutice

elaborarea unor previziuni referitoare la evolutia
procesului reumatismal
urmarirea aparitiei complicatiilor si tratamentul
precoce al acestora

ARJ forma poliarticulara

35 % pacientii cu ARJ; in principal fete

Afectarea in primele 6 luni de boala a 5
articulatii (mari, mici ale mainilor si
picioarelor)

ARJ poliarticulara FR negativ

20-30% pacientii cu ARJ

Debuteaza oricand in copilarie
Severitatea bolii medie
Poate afecta orice articulatie (mare, mica)
Semne sistemice minime
Iridociclita rara (AAN 25 %)
10-15% cazuri pot dezvolta artrita severa

ARJ forma poliarticulara

ARJ poliarticulara FR pozitiv

5-10% pacientii cu ARJ, mai frecvent la fete
Debut in a doua copilarie
Artrita mai severa, afecteaza orice articulatie,
simetric; are evolutie progresiva si severa
apare sinovita eroziva precoce
Medicatia de linia a doua trebuie inceputa
precoce
Clinic noduli reumatismali, vasculita
HLA-DR 4

ARJ forma poliarticulara

ARJ forma pauciarticulara

40-45% pacientii cu ARJ

Prezenta artritei la una pana la patru articulatii
In general articulatii mari;

TIPUL I : 30-40% din cazurile de ARJ

Fete 80%; debut 1-5 ani

Articulatii mari afectate (cot, genunchi, glezna)
AAN pozitivi 90%; FR absent
30% afectare oculara uveita
HLA-DR5, DR6, DR8

ARJ forma pauciarticulara

TIPUL II : 1015% cazurile ARJ

Baieti 90%; debut la varsta mai mare

Articulatii mari afectate, in special de la
membrele inferioare (sold)
Frecvent entesopatia (dureri calcaneene,
fasciite plantare, tendinite); sacroileita
AAN absenti ; FR absent
AHC: artrita pauciarticulara, spondilita
anchilozanta, boala Reiter, iridociclita
75 % HLA-B27
Pacienti cu risc de a dezvolta
spondilartopatie

ARJ forma sistemica

10-20% pacientii cu ARJ, ambele sexe egal

afectate
Se caracterizeaza prin prezenta manifestarilor
extraarticulare (febra, rash)
Febra mare si intermitenta (cresteri pana la 39C,
o data sau de doua ori pe zi

In perioadele febrile stare proasta; frisoane frecvent

Raspunde greu la medicatia antitermica uzuala

Rash- aproape la toti pacientii (90%), in general in

perioadele febrile maculoeritematoasa, pe trunchi
si membre, cu elemente care pot conflua

Hepatosplenomegalie, limfadenopatie generalizata,

posibil poliserozita (pericardita, pleurezie)

ARJ forma sistemica

Manifestari articulare poliarticulare,

afecteaza orice articulatie

Biologic:

pot aparea de la debut sau dupa cateva

saptamani/luni, ;
sunt cele care dau morbiditatea acestei forme (se
cronicizeaza)

anemie, leucocitoza (pana la valori leucemoide, cu

neutrofilie importana)
AAN si FR absenti !!!

Diagnostic diferential :

stari septicemice,
hemopatii maligne,
boli infectioase prelungite

TRATAMENTUL
TRATAMENTUL in AIJ este complex
Scop imediat
disparitia durerii
- pastrarea functionalitatii articulare
- prevenirea deformarilor articulare
- controlul inflamatiei

Scop pe termen lung

- minimalizarea efectelor secundare ale
tratamentului si bolii
- asigurarea unei cresteri si dezvoltari normale
- reabilitarea articulara
- educarea pacientului

TRATAMENTUL

Linia I : AINS
Linia II / medicatia de fond : MTX, saruri de
aur, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina,
ciclofosfamida, hidroxiclorochina,
Dpenicilamina
Corticoterapia
Tratamentul biologic anticorpi
monoclonali anti TNF
- etanercept (blocheaza receptorul TNF)
singurul utilizat in pediatrie
- infliximab (blocheaza TNF)
Terapia complementara fizioterapia,
terapia ocupationala, psihoterapia

AINS
Medicatia de baza in ARJ, prima la care
se recurge

Aprobate pentru copil:

Naproxen 15-20mg/kg/zi ,Q12h

Ibuprofen 35-45mg/kg/zi, Q6-8h
Tolmentin 25-30mg/kg/zi, Q8h

Efectul antiinflamator se instaleaza mai greu

decat cel analgezic (raspuns terapeutic
asteptat la 1-3 luni)

Monitorizarea pacientilor la 3-4 luni cu

hemograma, probe hepatice, renale

MEDICATIA DE LINIA IIa

Medicamente cu actiune antireumatica

lenta, medicamente de fond sau
modificatoare ale bolii
METHOTREXAT de electie in formele cu raspuns
inadecvat la AINS;

Medicatia cea mai eficienta in poliartrita refractara

10mg/m2/saptamana (po, im)

SARURI DE AUR

cea mai veche medicatie utilizata in ARJ

poliarticulare; inlocuite partial de methotrexat
HIDROXICLOROQUINA rar folosita

SULFASALAZINA

de electie pentru spondilartropatii

D-PENICILAMINA

CORTICOTERAPIA

Utilizare restransa in prezent datorita

severitatii si frecventei reactiilor adverse

Indicatii

ARJ forma sistemica (in doze mari, eventual

si pulsterapie in formele amenintatoare de
viata)
Iridociclita (tratament local impreuna cu
midriatice sau general in formele severe)
Intraarticular in formele pauci/monoarticulare

ALTE TRATAMENTE

ETANERCEPTUL : anticorpi monoclonali

anti TNF (blocheaza receptorul TNF)

In tratamentul formelor poliarticulare si

sistemice refractare la medicatia uzuala

Fizioterapie - pentru sporirea si/sau

mentinerea fortei musculare; prin exercitii
fizice zilnice, incurajarea sportului (inot,
bicicleta), caldura umeda locala

Psihoterapie pentru copil, pentru

familie

Incurajarea continuarii scolarizarii

ALTE TRATAMENTE
CLASE
FUNCTIONALE

1. copil capabil sa
efectueze toate
activitatile
2. activitate
adecvata, dar cu
unele limitari
3. activitate
restransa la
autoingrijire
4. copil tintuit la
patsau in caruciorul
de invalizi