EVALUAREA

STATUSULUI NUTRITIONAL IN
PEDIATRIE
 SCOP

Prevenirea:

tulburarilor de nutriţie,

a morbiditaţii / mortalitaţi.
Pentru o evaluare nutriţională corespunzătoare, pe lângă
cunoaşterea modelului de creştere şi dezvoltare normală şi a
factorilor de risc pentru malnutriţie şi obezitate, practicianul
trebuie sa fie famiiarizat cu:

inregistrarea antecedentelor şi istoricului dietetic al
pacienților,

efectuarea examenului obiectiv cu măsuratori
antropometrice periodice,

utilizarea unor investigaţii de laborator,

investigaţii tehnice specifice evaluaării stării de nutriţie.
Tabel 1.1. Ritmul de crestere în primii doi ani de viata
(modificat dupa Puntis JWL)
 Antecedente şi istoric dietetic


Reprezintă un aspect esenţial al evaluarii statusului nutritional.

Afecţiunile acute/cronice pe care le-a prezentat au un impact
nutritional important.

Medicaţia utilizată poate interfera cu absorbţia / metabolizarea unor
nutrienţi:

antiacidele şi antagoniştii receptorilor H2 pot produce deficit de Fe;

metotrexatul şi fenitoinul induce deficit de acid folic;

fenobarbitalul poate produce deficit de vitamina D.
Inregistrarea datelor despre antecedente si istoricul dietetic
(modificat dupa Valdes-Ramos R)

Etapa de varsta Datele inregistrate


Sugar Evolutia sarcinii, varsta gestationala, greutatea la nastere, scor
APGAR. Rangul copilului

Dezvoltarea neurologica,

Antecedente patologice familiale si personale

Alimentatia naturala: nr mese / zi, tehnica alimentatiei

Alimentatia artificiala: vârsta / modalitatea de înţărcare, tipul /
prepararea formulei (estimarea concentratiei / 100 ml), nr mese / zi,
volumul oferit / consumat pe masa

Durata unei mese, comportament alimentar anormal, utilizare
suplimente dietetice / medicaţie, utilizare suzetă

Frecvenţa scaunelor / micţiunilor

Status psihologic şi socio-economic parental,

Intrarea în colectivitate.
Etapa de varsta Datele inregistrate

Datele corespunzătoare vârstei de sugar +

1 - 3 ani Antecedente personale patologice,

Nivel de activitate fizică

Aptitudini de alimentare:

număr mese / gustări / zi,

descrierea apetit de către aparţionători,

cine / unde / cum prepară / consumă mesele (acasă /
colectivitate)

cantitatea de lapte / sucuri / zi,

Comportamnetul alimentar anormal
Etapa de varsta Datele inregistrate
3 - 10 ani

Datele corespunzătoare vârstei de 1 - 3 ani +

Antecedente personale patologice,

Nivel de activitate fizică

Evaluare apetit si spor ponderal
Etapa de varsta Datele inregistrate


10 - 19 ani Datele corespunzătoare vârstei de 3 - 10 ani +

Antecedente personale patologice,

Nivel de activitate fizică

Comportament alimentar

Maturare sexuală (menarha, caractere sexuale
secundare, activitatea sexuală)

Consum alcool / tutun / droguri

Status psihologic, percepţia despre sine
Evaluarea dietetica

Calitativa şi cantitativa presupune utilizarea unor chestionare:


retrospective (pe ultimele 24h) sau

prospective (pe durata a 3-7 zile) care sa inregistreze tipul
alimentelor şi cantitaţile ingerate.
Datele inregistrate se raportează la raţiile dietetice recomandate pentru
vârstă.
 EXAMENUL OBIECTIV
(ANTROPOMETRIA)

Poate decela aspecte relevante pentru afecţiunile susceptibile sa

influenţeze semnificativ statusul nutritional,
Determinarile antropometrice permit definirea cu acurateţe a stării
de nutriţie a copilului.
Pentru copiii nascuţi prematur, până la vârsta de 2 ani se scad din
varsta cronologică numarul de săptamâni "lipsă" faţa de naşterea la
termen, pentru reprezentarea vârstei "corectate" pe curbele de
creştere.
Măsuratorile antropometrice se efectuează după cum urmeaza:
Determinarea greutăţii:
- copilul sub 2 ani se cantareşte dezbracat,
- cel peste aceasta varsta purtand doar lenjerie uşoara.
Este esenţial sa utilizăm cantare exacte, calibrate, de
preferinţă electronice (digitale)
Determinarea staturii (lungime / inălţime):
se efectueaza la copiii sub 2 ani.
Este nevoie de doua persoane:
- una fixeaza capul,
- cealalta fixeaza genunchii pe masa şi talpile pecursorul mesei de
masurare.

Peste varsta de 2 ani se determina inaltimea

utilizand stadiometrele.
Copilul este fara incaltaminte, priveşte drept inainte şi
are umerii, fesele şi călcâiele lipite de stadiometru.
Deoarece lungimea supraestimeaza înaltimea cu 0,5-1,5 cm,
trebuie menţionată tehnica utilizata la tranziţia dintre
măsurarea lungimii, respectiv inalţimii, tranziţie insoţita de
utilizarea curbelor de creştere corespunzatoare varstei > 2 ani
Culoar (curbă) de creştere
TALIA NORMALĂ
= +/- 2 DS faţă de talia medie a copiilor de acelaşi sex si aceeasi
vârstă sau între percentilele 3 si 97
Talia.
Deficitul statural (SDS)

Talia şi greutatea
(se vor puncta pe curbele standard)

SDS = ( Talia actuală – Talia ideală vârstei )

σ (deviaţia standard pentru vârstă)
CULOARUL DE CREȘTERE
se definitivează în jurul vârstei de 2- 3 ani, ulterior creşterea
urmând acest culoar până la atingerea taliei adulte.

Devierea de la acest culoar sugerează existenţa

unor factori care împiedică creşterea normală a
copilului şi impune evaluarea acestuia.
Determinarea perimetrului cranian:

se utilizeaza panglici de masurare flexibile şi non-extensibile, alegandu-se cea mai
mare valoare din trei masuratori circumferenţiale plasand panglica supraorbitar
(mijlocul frunţii) şi la nivelul proeminenţei occiputului.

se face periodic în primii 2 ani de viaţa avand in vedere ca in acest interval de
timp creierul ajunge la 80% din volumul corespunzator vârstei de adult.
Determinarea circumferinţei jumătăţii braţului:

cu o panglică de masurare se determina jumatatea distanţei dintre
acromionul umarului şi olecranul cotului.

Dupa marcarea acestei referinţe, se determină circumferinţa
perpendicular pe axul braţului, facandu-se media a trei determinări.

Determinarea grosimii pliului cutanat tricipital:


masurătorile de efectuează la jumătatea braţului, pe partea posterioară a
acestuia (la nivelul tricepsului).

Examinatorul realizeaza un pliu cutanat de aproximativ 1 cm şi plasează la
locul de referinţă un dispozitiv special (tip şubler) cu care se determină Aceste
doua determinari aduc informaţii despre depozitele proteice,
respectivgrosimea pliuluilipidice. ale corpului, indirect despre rezervele energetice
ce depind de compoziţia corporală.
Se face media a trei determinări.
 Investigaţii de laborator


Sunt efectuate in functie de afectiunile prezente.

Determinarea albuminei aduce informatii despre depozitele proteice pe termen lung, în
timp ce pre-albumina (timp de injumătăţire 2-3 zile) reflecta aportul caloric/proteic pe
termen scurt.


Prezenta anemiei impune cautarea multiplelor deficite nutriţionale posibile (Fe, acid folic,
vitamina Bi2).


Testele de laborator vizând metabolismul osos includ determinarea Ca, P, fosfatazei alcaline,
Mg, 25-OH-vitamina D.


Starea de hidratare a pacientului, precum şi estimarea funcţiei renale sunt
evocate de nivelul electroliţilor serici, creatininei, ureei şi de examenul de urină.
 Evaluarea statusului nutriţional
(evaluarea necesitătilor energetice zilnice)

Aproximativ 60-70% din aceste necesităţi zilnice sunt reprezentate de
necesităţile energetice bazale (NEB).

Exista metode predictive de calcul pentru NEB bazate pe:

vârstă,

sex,

greutate,

Lungimea / înăltimea copilului, dar acestea sunt aproximative.


Abordarea cea mai corecta este determinarea NEB utilizand calorimetria
indirectă si determinarile metabolice privind consumul de O2 si producerea
de CO2.

Utilizarea calorimetriei indirecte presupune condiţii standardizate:

testare după somn şi repaus digestiv de 8-12 ore.

Pe durata testului pacientul nu face mişcări, nu vorbeşte, nu
primeste medicaţie cardiotropă, rezultatele fiind exprimate în
kcal/zi.
 Evaluarea statusului nutriţional
(evaluarea necesitătilor energetice zilnice)

Necesităţile energetice totale (NET)


înseamnă adaugarea la NEB a energiei necesare creşterii şi activităţii fizice,
fiind determinate prin tehnica extrem de laborioasa a apei dublu marcate
radioactiv.

Alternativa este reprezentata de utilizarea necesităţilor energetice estimative
(NEE), care se bazează pe un calcul predictiv bazat pe date antropometrice.

In Tabelul 1.3. sunt prezentate metodele de calcul până la vârsta de 2 ani
 Evaluarea statusului nutriţional
(evaluarea necesitătilor energetice zilnice)


NEE între 3-8 ani şi 9-18 ani fiind de 20, respectiv 25 kcal/kg/zi, nivelul de
activitate fizica (NAF) al copilului are o mare importanţă.

Calculat ca si raportul dintre NET si NEB, nivelul de activitate fizica (NAF) are
patru categorii:

sedentar: NAF > 1,0 si < 1,4

slab activ: NAF > 1,4 si < 1,6

activ: NAF > l,6 si < 1,9

foarte activ: NAF > 1,9 si < 2,5
 Evaluarea statusului nutriţional (evaluarea
necesitătilor energetice zilnice)
 In cazul copiilor bolnavi/spitalizati estimarea necesarului
energetic zilnic este posibila prin multiplicarea NEB cu un factor
de corectie dependent de activitatea fizica si stresul legat de
boala (vezi Tabelul 1.4.)
 Evaluarea statusului nutriţional
(evaluarea necesitătilor energetice zilnice)

Absorbtiometria (DXA)

Permite determinarea rapida a compozitiei corporale.

In practica pediatrica se efectueaza DXA la nivelul coloanei
lombare sau intregului corp. Principiul metodei consta in
emisia a doua doze de intensitate diferita care nu sunt
absorbite identic de catre tesuturile moi si os.

Energia reziduala este captata de senzori, oferindu-se
posibilitatea obtinerii datelor referitoare la:

continutul mineral al osului (g),

suprafata osului (cm2),

densitatea minerala osoasa (g/cm2),

continutul in tesut grasos/moale (%).
Rezultatele obtinute sunt evaluate utilizand scorul Z (scorul pe deviatii standard).
Un scor Z intre -2 şi +2 este considerat în limite normale.
Se permit astfel estimari asupra continutului grăsos al corpului
(evaluarea obezităţii) sau osteoporozei la copil (scor Z < -2).
 Tulburari ale statusului nutritional

Clasificarea malnutritiei s-a modificat substanţial în ultimele decade.

În functie de utilizarea unor parametri derivati din determinarile
antropometrice si raportati la tabelele sau curbele de creştere normală
pentru vârstă (cel mai frecvent utilizati fiind înălţimea pentru vârstă şi
greutatea pentru înălţime) astazi se vorbeşte despre:

malnutritie usoara, moderata sau severa, sau de

malnutritie acută ("wasting", scadere ponderala), în care deficitul
energetic / caloric este de scurta durata, respectiv de

malnutritie cronica ("stunting", scadere staturala), in care deficitul este
de lungă durată.
2

Indexul de masa corporala (IMC = greutate (kg) / inaltime (m ) permite
incadrarea în suprapondere sau obezitate (vezi Tabelul 1.5.)
- supraponderea = IMC>1 DS faţă de medie (scor Z >1) sau > percentila 85
- obezitate = IMC > 2 SD faţă de medie (scor Z > 2) sau > percentila 97.

Obezitate

Suprapondere

Normal

Denutritie

Denutritie severa
 Concluzii

Succesul evaluarii statusului nutritional depinde de:

inregistrarea cu acurateţe a antecedentelor patologice

a istoricului dietetic,

de efectuarea evaluării antropometrice.
Pentru aceasta din urmă este important:

să selectăm indicatorul antropometric potrivit,

să efectuăm corect tehnica de determinare,

sa interpretăm corect datele prin referire la curbele de creştere.
Masurarea periodica a greutătii şi înălţimii (cel puţin !) precum
şi marcarea acestora în dinamică pe curbele de creştere
reprezintă o metodă cheie pentru evaluarea stării de nutriţie.