Istoria natural a cancerelor: cancerogeneza, prevenia cancerelor

Lucian Miron Catedra Oncologie., UMF GR.T. Popa Iasi

Cuprins

Etiopatogeneza cancerelor: cancerogeneza prin ageni fizici, biologici i chimici.

Fazele carcinogenezei: iniiere, promoie i progresie tumoral

Genetica cancerului: oncogene, gene supresoare de tumori, genele de reparare a AND

Prevenia primar, secundara, teriara

Carcinogeneza

Carcinogeneza este definit ca procesul multistadial prin care o celul normal dobndete proprieti ce permit dezvoltarea fenotipului malign, ca rezultat al interaciunilor multiple ntre factori exogeni i endogeni (genetici, hormonali, imunologici, metabolici).
Carcinogen poate fi definit ca un agent a crui administrare la animalele de experien determin o inciden semnificativ crescut statistic a neoplaziilor, de unul sau mai multe tipuri histologice, fa de animalele neexpuse
Carcinogeneza uman poate fi mprt n trei mari categorii: - carcinogeni fizici; - carcinogeni biologici; - carcinogeni chimici.

Factori carcinogeni
Factori de risc contributori la incidena cancerelor umane: Alimentaie (35%) Fumat (30%) Factori legai de comportamentul sexual ( 7%) Factori infecioi (7%) Factori ocupaionali ( 4%) Factori geografici (3%) Poluarea atmosferic (2%) Aditivi alimentari (<1%) Medicamente (1%) Produi industriali (1%) Necunoscui (?)

Fenotipul malign
Independena fa de semnalele de cretere

Reducerea sensibilitii la apoptoz

Independena fa de semnalele inhibitorii

Cancer

Dezvoltarea i meninerea unei vascularizaii tumorale (angiogenez) Potenial nelimitat de cretere

Invazia i metastazarea

Adapted from Hanahan, et al. Cell 2000

Hanahan & Weinberg: HALLMARKS of cancer: the NEXT generation. Cell, 2011 Cele 6 capaciti definitorii ale celulelor maligne au rezistat la proba timpului i permit nelegerea logic a complexitii cancerelor
Capaciti noi

Reprogramarea metabolismului energetic

Eludarea distrugerii imune

Instabilitate genomic i mutaii

Inflamaia ce promoveaz tumora

Fenomene favorizante
6

Principiile carcinogenezei

Carcinogeneza este un proces multistadial, n fiecare etap cu numeroase evenimente genetice Exist o variabilitate individual ntre indivizi privind rspunsul la expunerea de carcinogeni Expunerea la carcinogeni este difuz, afectnd suprafee (epitelii) mari care vor fi predispuse la carcinogenez n sedii multiple, avnd ca rezultat posibilitatea apariiei unor cancere multiple (teoria carcinogenezei n cmp descris iniial n 1950, pentru cancerele sferei ORL)

Carcinogeneza

Carcinogenii fizici (3-5%): - radiaii ionizante - radiaiile solare (UV) - fibre minerale: azbest i erionit Carcinogeneza viral (15%) Carcinogeneza chimica (65%)

Factorii fizici

Radiaile ionoizante- bomba atomic

Un The life Spann Study 80 000 supravieuitorii bomei atomice a rele watt 3 importante concluzii:
1. 2. 3.

Leucemiile sunt cele mai frecvente cancere induse de radiaii Vrsta este un factor de risc important, copiisunt cei mai afectai Riscul de cancer crete liniar cu doza de iradiere primit

Ex. Persoan de 30 de ani iradiat prezint risc de cancer de 47% pn la vrsta de 70 de ani.

Radiaii ionizante

Radiatiile ionizante sunt definite ca acele forme de propagare a energiei ]n mediuradiatii cu energie suficient pentru a ioniza moleculele prin dplasarea electronilor din atomi A. Electromagnetice ( wave): radiaii gamma - radiaiile sunt electroni cu vitez mare, comparabil cu a
radiaiei electromagnetice

radiaiile X sau fotonii B. Particulate formeaz radiaii ionizante. electroni, protoni, -particles neutrons i ioni de carbon prinn interaciune cu nucleii atomilor crora le
cedeaz energia, aceste radiaii produc protoni de recul, particule alfa i fragmente nucleare grele ce vor ioniza materia

Radiaii ionzante- mecanism de aciune

Aciune direct-generarea de electroni cu rupturi monocatenare (SSB) sau dublu-catenare DSB, deleii i translocai

Aciune indirect prin interaciunea cu molecula de ap i formarea de radicali liberi oxidativi: H2O H2 +O2 H2O e -OH e H2O2O2- e02 ( ROS)
radical hidroxil peroxid hidrogen radical superoxid

Aceti radicali (ROS) determin leziuni ale ADN: deleia primar, translocaii, inversarea secenelor ADN (efectul de radiobioliz a apei)

Mecanisme de aciune asupra ADN

Radiatii ionizante- rupturi ADN

Alterarea secvenei ADN = mutaie, Mutaiile pot fi: subtile o baz nlocuiete pe alta ( tranziii- o purin cu purin, sau transversii o purin cu pirimidin), aduci la cele grosire: translocaii, deleii, rupturi cromozomale, inserii tranziii i transversii 5-10% din mutaii conduc la cancer Carcinogenii sunt mutageni ! Leziunile directe ale ADN induse de radiaiile ionizante sunt: deleia primar, translocaia, inversiunea secvenelor de ADN, rupturi cromozomiale cu defecte de reparare, sau amplificarea secvenelor de ADN (mecanisme de activare a oncogenelor). Aceste mutaii pot afecta gene de control al sintezei ADN sau reparrii ADN, inducnd instabilitate genic, iar aceasta, la rndul su la creterea probabilitii erorilor n replicarea ADN n cursul ciclurilor subsecvente. Aceasta are ca finalitate modificri n expresia oncogenelor sau activarea genelor supresoare tumoral. Evenimentele finale sunt activarea protoncogenelor i/sau inactivarea GST

Efectul carcinogenezei radice este dependent de vrst

Inducerea cancerului prin radiaii este dependent de vrst. Exemple: iradierea gl mamare n timpul adolescenti i 20 de ani este mai frecvent asociata cu cancer de san decat dup varsta de 40 de ani. Distribuia dup vrst de radiaii cancer induse este smilar la modelul incidenta natural aprute. Exist o doz betweenradiation relaie i inducerea cancerului. Acest lucru se datoreaz probabil cantitatea de deteriorarea ADN-ului sunt cauzate; la doze mai mici, celulele pot supravietui n timp ce la doze mai mari, mutatii letale domina

Radiaiile solare (UV)

Lumina UV pot fi clasificate n trei tipuri, n funcie de lungimea de und: - UVC cu lungimi de und cuprinse 240 - 290 nm, - UVB variind de 290 - 320 nm, - cea mai cancerigen - UVA cuprinse ntre 320 i 400 nm. UVC nu este n lumina soarelui, care ajunge pe pmnt, pentru c este rapid absorbit de atmosfera terestr. UVB pare a fi n primul rnd responsabil pentru inducerea cancerului de piele dupa expunerea la soare. Determin mutaii directe ale ADN-ului mediat de UVB.

n pilea uman penetrarea este superficial, mai puin de 1 mm n profunzime.

Lumina UV- n special UVB!

A) Efectul direct al UVB and UVC este mediat determin apariia mutailor de tip dimerizare pirimidinelor (ciclobutanpirimidin i pirimidin-pirimidon); formarea dimerului de pirimidin creaz o ndoire a helixului ADN i ADNpolimeraza nu mai poate citi configuraia ADN i polimeraza include un reziduu A dimerii de ciclobutan-pirimidin reprezint 80% din mutaiile UVB. Cel mai important dimerul ciclobutan-pirimidin (fotoprodus 6-4) B) Efecte indirect prin specii oxidative i imunosupresie aciune asupra celulelor Langerhans

Melanomul malign

Rolul azbestului i erionit

Azbestul este un grup complex de fibre minerale naturale de siliciu, fiecare cu structur unic, compoziie i reactivitate chimic diferite. Cele dou subgrupe distincte principale de fibre sunt chrisotil (serpentinate, lungi) i amfiboli (scurte, drepte).

Efect direct stres oxidativ- majoritatea acestor efecte sunt datorate proceselor oxido-reductive (avnd ca suport ionii de fier din structura chimic a fibrelor de azbest), care elibereaz radicali liberi de oxigen (ROS=) reactivi= induce leziuni ale ADN (inclusiv mutaii tip DSB i deleii ale crs. 1p, 3p, 6q, 9q, 13q, 15 i 22q), perturb mitoza i segregarea cromozomilor inactivarea unor GST cu rol crucial n controlul ciclului celular i apoptozei, fie activarea de protooncogene (fos, jun, met, fra-1); acestea stimuleaz proliferarea celulelor mezoteliale prin mecanisme auto/paracrine ce implic supraproducia factorilor de cretere tisulari: factor de necroz tumoral alfa (TNF), factor de cretere epidermal (EGF), plachetar (PDGF), hepatocitic (HGF), keratinocitic (KGF) etc. GENERAREA DE ROS Efectul indirect: ca rezultat a fagocitozei fibrelor de azbest i eliberrii de citokine, cu inducerea unui rspuns inflamator. Inflamaia poate la rndul su facilita creterea, selecia clonal i expansiunea celulelor cu mutaii, precum i angiogeneza

Carcinogeneza biologic
Carcinogen viruses: DNA viruses Papillomaviruses [HPV]: col uterin, orofaringe, cancere anale Epstein-Barr virus [EBV]: limfom malign Burkitt, hepatitis B virus [HBV]- hepatocarcinomul Herpes virus- Sarcomul [KSHV] Virusuri ARN Retroviridae: human T-lymphotropic virus (HTLV) human immunodeficiency virus (HIV) Flaviviridae hepatitis C virus (HCV) Helicobacter pylori

Human Papillomavirus (HPV)

70 genetically distinct types of HPV: oncogenes are 16,18, 33,34, 44 Some types (e.g., 1, 2, 4, and 7) cause benign squamous papillomas (warts) in humans Genesis of several cancers: squamous cell carcinoma of the cervix anogenital region Oropharyngian cancer and laryngeal cancers E6 and E7 enhance p53 degradation, causing a block in apoptosis and decreased activity of the p21 cell cycle inhibitor. E7 associates with p21 and prevents its inhibition of the Cyclin

Structura genomului HPV

Oncogene HPVmutagene prin inserie

Carcinogeneza HPV

Efectul de proteine HPV E6 si E7 pe ciclului celular. E6 i E7 spori degradarea p53, provocnd un bloc n apoptoza i a sczut activitatea inhibitorului ciclului celular p21. E7 asociaz cu p21 si previne sa de inhibare a complexului Cyclin/CDK4; E7 se poate lega la RB, restricie eliminarea ciclului celular.Efectul net al HPV E6 si E7 proteine este de a bloca apoptoza i nlturarea restrictionri la proliferarea celulelor

(see Fig. 7-29). (Modified from Mnger K, Howley PM: Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Research 89: 213-228, 2002.)

Genomul HPV

Cancerul de col uterin

Epstein-Barr Virus

Ilustrarea schemei prin care EBV induce limfomul Burkitt.

Virusul hepatiei B

ADN-ul viral este integrat n genomul celulei gazd Genomul VHB nu codifica oncoproteine, i a fost sugerat c ar putea dezvolta tumori prin mutagenez insertionala Este probabil, un efect direct al VHB Cauzatoare de leziuni cronice de celule hepatice de regenerare i care nsoesc hiperplazie, VHB extinde piscina de celule de ciclism la risc pentru modificrile ulterioare genetice Mutaiile pot aprea n mod spontan sau pot fi provocate de ageni de mediu, cum ar fi aflatoxinele alimentare VHB codific un element de reglementare numit HBX de proteine, care perturba controlul cresterea normala a celulelor hepatice infectate prin activarea transcriptie a mai multor gene promovarea creterii economice

Virusul hepatiei B

Ciclul HBV

Procesul multistadial de transformare malign hepatic

HCC[2]
Epigenetic alterations Genetic alterations Dysplastic nodules[1] Liver cirrhosis Hepatitis C Hepatitis B Ethanol NASH Potential Targets Oxidative stress and inflammation Growth factors
Loss of cell cycle checkpoints

Viral oncogenes Telomere shortening Antiapopto sis

Carcinogen s Cancer stem cells Angiogenesi s

Normal liver

1. Tornillo L, et al. Lab Invest. 2002;82:547-553. 2. Verslype C, et al. AASLD 2007. Abstract 24.

Mecanismul oncogenezei retrovirusurilor

Ciclul de replicare retrovirale ncepe atunci cnd glicoproteine retrovirale plic se leaga de receptorii specifici celulare si medieze fuziune a membranelor celulare virale i, ca rezultat eliberarea de capsida virale n celul.Retrovirale ARN genomului este apoi neacoperite, inversa transcrise n o copie ADN dublu catenar, i integrate n genomul celulei gazd, n cazul n care acesta i are reedina ca un provirus. Transcrierea rezultatelor provirusuri n producerea de ARN viral, care pot fi traduse in proteine virale. Aceste proteine virale mpacheta, apoi ARN-ului viral genomice n virioni infectiosi, care sunt eliberate din celula. (Caracteristici generale comune de retrovirusuri sunt ilustrate, exist variaii ale proceselor de teze de retrovirusuri ntre diferite.)

Carcinogeneza indus de ARN virusuri

Virusul HIV

HIV-1 and HIV-2 are members of the Lentivirus genus of retroviruses

Mecanismele carcinogenezei virale

Virusul poate provoca modificri directe oncogenetic de numeroase mecanisme, inclusiv urmtoarele: - activarea de protooncogeneoncogene n celula normal; -inhibarea gena supresoare funcie; care afecteaz modificrile epigenetice, de exemplu, de metilare cauznd inhibarea transcriptiei; - consolidarea deteriorarrii ADN-ului - care acioneaz sinergic cu cu mutaiile iie, induse de radiaii - apoptoza inhibarea celulelor deteriorate; interfereze cu mecanismele de repararea ADN-ului; rezistent la gazd ale organismului mecanismelor imune efectoare

Helicobacter pylori

Carcinoame gastrice si limfoame gastrice Tratamentul infeciei cu H. pylori cu rezultate antibiotice in regresie a limfomului, n cele mai multe cazuri Tulpinile de boala cauzatoare de conin o "insul de patogenitate" care conine cagA (gena citotoxina asociat A), gena i un sistem secretorie, care injecteaza proteine cagA n celulele gazd O alt gen asociat cu virulenta este Vaca, care codifica o toxina care cauzeaza vacuolizare celular i apoptoza. Infecia este asociat cu adenocarcinoame gastrice de tip intestinal, printr-o secven care implic gastrite cronice, atrofie multifocala cu secreia de acid gastric mai mic, metaplazie intestinal, displazie, si carcinom

Carcinogeneza chimic

Carcinogenii chimic - clasificare

Clasificare n 10 grupe: Hidrocarburile policiclice aromatice Aminele aromatice Azo colorani Nitrozaminele i nitrozamidele Compuii hidrazo i azoxi Carbamaii Compuii halogenai Produii naturali Carcinogeni inorganici Compui diveri ( agenii alkilani, aldehide, fenolii)

Diol epoxide

Metabolism of carcinogens
Activare i detoxificare prin 2 ci: ETAPA I: Faza I OXIDARE enzime (cum ar fi mono-oxigenases, oxidazelor, reductases, dehidrogenases, i esterazele) s introduc sau mascarea grupe funcionale grupuri funcionale pe substrat mam. Cea mai importanta faza I sistemul enzimatic este citocromul P450 mono-oxigenase CYP) CYP A1 superfmiliy constnd din formarea de hemoproteins care catalizeaz oxidarea de atomi de carbon, azot i sulf. Oxidarea prin P 450 enzimele pot produce fie electrophiles instabile (epoxizi) sau compui stabile hydroxiladed care pot servi ca substraturi pentru enzimele de conjugare apoi transferaz. FAZA II: Teste-de faza a II-detoxifierea enzimelor, de obicei, metabolii reactive. Acestea includ UDP-glucuronozil, sulfontransferaes, metiltransferaza, glutatione S-transferazele i acetiltransferases care catalizeaz conjugarea voluminoase, adesea solubile n ap substitueni pe mlecules chimice hidroxil de grup, astfel nct produsele lor pot fi excretate.

Model conceptual al carcinogenezei prin fumul de igar:

PKA, protein kinase A.

Benzopyrene DNA adducts

Aducii ADN

Model conceptual al carcinogenezei prin fumul de igar

Erori frecvente la nivel ADN

Mutaiile frecvente la nivel sunt: - Pierderea unei baze purinice sau pirimidinice (AP) site-uri (site-uri
abasic); - Modificri de baz, cum ar fi alkylations sau deamidations care transform citozina, adenina i guanina la uracil, hipoxantin i xantin, respectiv. - Mutageneza fotochimic prin lumin UV poate genera dimeri pirimidinice, dimerii astfel de pirimidin cyclobutane (CPDs) i (6-4) pirimidin photoproducts pyrimidone (6-4PPs). - Ageni chimici i specii reactive de oxigen (ROS) poate modifica baze. Erori de replicare i de conversii de baz pot genera perechi de nucleotide nepotrivire. Eecuri n metabolismul ADN-ul normal de topoizomeraze i nucleaz sau radiaii ionizante poate genera monocatenar i dublu-pauze Strand.

FAZELE CARCINOGENEZEI CHIMICE

Iniierea

Iniierea- primul pas n carcinogenez

Iniierea este procesul rapid ireversibil prin care se produc modificri discrete dar permanente ale ADNului celular sau alterarea ireversibil a structurii genetice a unei celule, rezultnd o celul cu potenial evolutiv spre o clon malign. Cel puin trei funcii celulare sunt importante n iniiere: metabolizarea carcinogenului, repararea ADN-ului i proliferarea celular. Caracteristici: - mutaie ireveersibil - mutaia este fixat n succesiunea generaiilor celulare - mutaiile sunt cumulative

II. Promoia- al doilea pas

Promoia este al doilea pas al carcinogenezei. Promoia este procesul prin care celula iniiat dobndete capacitatea de diviziune selectiv i de expansiune clonal prin dereglarea creterii i diferenierii. Promorii celulari prezint urmtoarele trsturi Nu sunt mutageni i nu sunt per se carcinogeni i mediaz efectele biologice fr activare metabolic Determin reducerea perioadei de laten pentru formarea tumoral dup expunererea la un iniiator tumoral. Cresc numrul tumorilor formate Determin geneza tumori n asociaie cu un iniiator a crui aciune nu este suficient singur s induc carcinogeneza.

Fazele carcinogenezei umane

Factorii de cretere celulari

Factorii de cretere celulari (growth factors) sunt polipeptide produse de celule care stimuleaz sau inhib prolifearea fie pe aceiai celul sau pe alte celule. Interacineaz cu celula prin receptori n membrana celular Factori de cretere: Epidermal (EGF), al Plachetelor (PDGF), Fbroblastic (FGF) Receptorii factorilor de cretere prezint o poriune extracelular, transmembranar i intracelular)

Secreia factorilor de cretere celulari

Transducia semnalului
Transducia semnalului la nivel celular se refer la semnalizarea de la exteriorul celulei n interiorul celulei pe calea:

micrii ionilor n interiorul sau spre exteriorul celulei prin canalele ionice cu modificarea potenialului electric al celulei care este convertit n semnal prin celu

cuplarea ligant-receptor determin evenimente precum fosforilarea prin intermediul tirozinkinazelor i/sau serine/ troninkinaze; fosforilarea proteinelor determin modificri n activitatea enzimelor i conformaei proteice.

Activarea acestor ci conduce la: proliferare celular, diferentiatiere, migration/motilitate, adeziune, perturbarea apoptozei, supravieuire lung i activarea transcripiei genice.

Proliferarea celular- etape

Celula normala necesit semnale de stimulare a creterii pentru a prolifera. Aceste semnale sunt transmise pe calea receptorilor transmembranari, care se leag de liganzi precum factorii de cretere, componentele matricii extracelulare, molecule de adeziune intercelulare i moleculele de interaciune Proliferarea celulelor normale parcurge urmtoarele etape:

legarea unui factor de cretere de un receptor specific localizat la nivelul membranei celulare activarea limitativ i tranzitorie a factorului decretere care activeaz un semnal de transducie prin sinteza unei proteine la nivelul feei interne a membranei transmiterea unui semnal de transducere prin intermediul citozolului prin intermediul mesagerilor secundari sau a intermediul moleculelor de senal care activeaz direct transcripia inducia i activarea unor factori reglatori nucleari care iniiaz transcripia ADN. Intrarea i progresia celulei n cadrul ciclului celular, avnd ca rezultat diviziunea celular.

Receprorul Her2: Mecanism de actiune

Copyright 2005 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Burstein HJ, et al. N Engl J Med. 2005;353:1652-1654.

EGFR ocupa un loc important (driver) in cile de semnalizare din interiorul celulelor tumorale
1. Dimerizarea receptorilor care au fixat ligandul

2.

Fosforilarea domeniului tirozinkinazic Calea PI3K-AKT-mTOR

P
Calea RAS-RAFMEK-MAPK

3.

Activarea a doua cai majore de semnalizare intracelulara

4.

Raspuns celular la semnalizare

Proliferare/ maturizare celulara

Metastazare Angiogeneza

Supravietuire/ anti-apoptoza

Activarea semnalizarii intracelulare prin intermediul EGFR

P
Calea PI3K-AKT-mTOR

P
Calea RAS-RAFMEK-MAPK

ATP

ATP

Proliferare/ maturizare celulara

Metastazare Angiogeneza

Supravietuire/ anti-apoptoza

Efectele blocarii semnalizarii pe calea EGFR utilizand un inhibitor de tirozinkinaza

Calea PI3K-AKT

Calea MAPK

ATP

ATP

EGFR TKI blocheaza fixarea ATP si impiedica activarea domeniului TK

Proliferare / maturizare celulara

Inhibarea Metastazare semnalizarii Angiogeneza intracelulare

Supravietuire/ anti-apoptoza

EGFR: biologia sa moleculara

Proteina EGFR (170 kDa) Transcriptia EGFR Cromozom 7

Domeniul Extracelular

Exoni 116

EGFR

Domeniul Transmembranar

Exon 17

Domeniul Tirozin-kinazic

Exoni 1824

Domeniul de reglare

Exoni 2528

Exemplu: supraexpresia receptorului HER2 in cancerul mamar

HER2 is overexpressed in ~ 25% of breast cancers

Normal (1x) ~ 25,000-50,000 HER2 receptors

Overexpressed HER2 (10-100x) up to ~ 2,000,000 HER2 receptors

Pegram MD, et al. Cancer Treat Res. 2000;103:57-75. Ross JS, et al. Am J Clin Pathol. 1999;112(suppl 1):S53-S71. Slamon DJ, et al. Science. 1987;235:177-182.

Excessive cellular division

Supraexpresia receptorului HER n cancerul mamar

HER2 oncogene amplification

HER2 oncoprotein overexpression

Shortened survival
Median Survival From First Diagnosis HER2 overexpressing 3 yrs HER2 normal 6-7 yrs

Slamon DJ, et al. Science. 1987;235:177-182. Slamon DJ, et al. Science. 1989;244:707-712.

Cile de semnal eseniale la nivel celular

Calea protein-kinazelor: ligant (factor de creterereceptor activaredimerizareautofosforilare RAS/RAF/ MEK/ MAPKactivare factor de transcripie nuclear expresie genic Calea fosfatidil-inositol-3-kinaza: PTEN/ PI3K/ AKT/ mTOR

Protein kinaze C (PKC)

calea Ras-Raf-MEK-MAPK calea P13K-Akt-TOR Calea PKC

Cile de semnal celulare

O cale a cancerului poate fi definit ca un sistem reglator a crui activare sau inactivare de o mutaie genetic sau sau epigenetic este esenial pentru dezvoltarea unui cancer uman. Aceste ci ale cancerului includ: calea MAPK ( n majoritatea cancerelor) implic oncogenele RAS, RAF, MEK i ERK necesar pentru proliferarea celulelor normale ca i a multor tipurii de celule canceroase. calea P13 K ( oncogenele PI3K, AKT i genelke supresoare PTEN, CTMP) funcioneaaz n controlul metabolismului celular, particular n cel al transportului i utilizrii glucozei i n reglarea creterii celulare, particular n biosinteza proteinelor i prevenirea apoptozei. Aceste ci implic activarea receptorilor tirozinkinazici. calea TP53- proteina p53 este n centrul reelei implicate n activri inactivri; implic oncogenele MDM2, HDM2 i genele supresoare TP53, ATM,BAX. Calea RB1 ce implic oncogenele ciclina D1, CDK4(MYC) i genele supresoare p16,p15,p57. Calea TGF (n carcinoame, leucemii , sarcoame de pri moi) include inactivarea genelor supresoare SMAD2, SMAD4, RUNX). Calea Jak/STAT ( n anumite carcinoame, leucemii i limfoame) implic oncogenele STAT3,i STAT 5 i genele suprsoare STAT1, SOCS1 Cile NFB ( n leucemii i carcinoame) implic oncogenele REL i gena supresoare CYLD Calea WNT ( colon, mamar gastric, hepatic) oncogene:WNT1, catenin, genele supresoare APC, AXIN. Calea SHH ( cancere cutanate, cerebrale, plmn), oncogene SHH, SMO, GLI1, genele supresoare PTCH1, PTCH2 i SUFU. Calea NOTCH ( exprimat n limfoamele T, unele carcinoame), implic oncogenele i genele supresoare NOTCH1.

Activarea acestor ci conduce la: proliferare celulara, diferentiatiere, migration/motility, adeziune, perturbarea apoptozei apoptosis, enhanced survival si activarea transcriptei genice

Activarea EGFR poate implica activarea cilor de semnal n amonte care includ K-ras

III. Progresia
Progresia tumoral cuprinde expansiunea fenotipului malign i tendina celulelor tumorale de a achiziiona caracteristici mai agresive. n timpul progresiei, tumorile dobndesc abilitatea de: - cretere, distrugere a matricii extracelulare - invazie a stromei - angiogeneza - locomoie - metastazare Acentuarea instabilitii genice i alterarea cariotipului reprezint

emblemele progresiei

Progresia = invazia local +angiogeneza + metastazarea

GENELE CANCERULUI

 Analiza

recent A NTREGULUI GENOM al celulelor canceroase, n diferite tipuri de tumori maligne:

a)

Modificrile genetice, foarte numeroase (1.000 !), sunt distribuite aleator n genom:

unele, relativ puine, afecteaz gene cheie = GENE CANCER (~400) dereglarea mecanismelor de control a proliferrii celulare tumor (driver mutations = mutaii conductoare/ transformante);

altele nu influeneaz proliferarea (passenger mutations).

75

1. Oncogenele

Oncogenele sunt gene care joac un rol esenial n controlarea proliferrii celulare, codificarea factorilor de cretere i factorii transcripionali. Acestea promoveaz creterea autonom a celulelor canceroase iar corespondentul lor celular normal se numesc protooncogene. Oncogenele se formeaz cnd protooncogenele sunt modificate (mutate). Genele celulare normale sunt denumite protooncogene, iar variantele lor activate - oncogene celulare (c-onc). Activarea acestor gene este rezultatul unor mutaii cu ctig de funcie. Aceste gene stimuleaz continuu, exagerat creterea conducnd la creterea necontrolat i la transformarea malign. Oncogenele au efect dominant la nivel celular ca atare o singur alel mutant (activat) este suficient pentru modificarea fenotipului celular. n prezent, sunt cunoscute peste 100 de oncogene.

1. Oncogenele- gene proproliferative

PROTO-ONCOGENE ------------- ONCOGENE ~ 150 de oncogene identificate in cancere Mecanismele de activare ale oncogenelor sunt: Mutatie punctiform; Translocaie cromozomial la o parte activ a genomului; Amplificarea (realizarea de copii multiple ale c-ONC); Inserarea unui virus oncogen la un loc adiacent; Eliminarea / pierderea unei gene, segment cromozomiale sau a unui cromozom ntreg; Derepresion / pierderea controlului gena supresoare.

1. Oncogene - gene proproliferative

Oncogena este gena a crui produs proteic contribuie la dezvoltarea fenotipului malign. 150 oncogene in cancere

PROTONCOGENE (normal)----------------- ONCOGENE viral insertion gene amplification chromosomial translocation CLASIFICARE: I. FACTORII DE CRETERE: EGF, v-sis, int-1 II. RECEPTORII FACTORILOR DE CRETERE: FGF,IGF,PDGF, HER-2/neu, VEGF III. PROTEINE G DE SEMNAL : H-ras ,K-ras, N-ras (70%) IV. PROTEINKINAZE CITOPLASMATICE: BCR-ABL, src, v-raf, mos V. FACTORI DE TRANSCRIPIE NUCLEARI: c-myc, N-Myc, L-myc, fos, jun, VI. PROTEINA ANTIAPOPTOTICE: bcl-2, twist

ZILELE ONCOLOGIEI IEENE

1. ONCOGENELE

Rezult prin activarea protooncogenelor mutaii / hiperexpresie. Activarea oncogenelor mutaii dominante ce determin ctig de funcie

activare ctig n o x A funcie

Protooncogene (represate) Ex. SRC, RAS, MYC, ERK

ONCOPROTEINE
Proliferare celular crescut Inhibitori ai: oncoproteinelor Ac. Monoclonali (umanizai) Ac. scFv (intracorpi) aptameri (oligopeptide scurte) 79

DOMINANT o mutaie ntr-o alel determin un efect.

Produc cantiti mari de oncoproteine* proliferare celular crescut.

Inhibitori ai transcripiei oncogenelor: oligonucleotide antisens ribozime

Ciclului celular. Un ciclu de diviziune necesit o nalt fidelitate duplicarea ADN-ului n timpul fazei S a ciclului celular i segregarea corect a cromozomilor in timpul mitozei duplicate, sau faza M. nainte i dup faza S i M faz, tranzitele de celule, prin "gap" fazele, numit G1 i G2.Tranziie adecvat prin aceste etape este controlat de aciunea specifice cyclin / CDK complexe.

Mecanismele de control ale ciclului celular

Celul strom

Activare de oncogene=semnalizarea proliferativ susinut (exacerbarea capacitii proliferative)

paracrin

Cantiti crescute (ex., VEGF) Factori de cretere Receptori TK x Activare fr ligand (ex. EGFR) Hiperpexpresie (ex. HER2)
RAS

AVASTIN

autocrin

ERBITUX HERCEPTIN

Cantiti crescute
Proteine semnalizare intracelular

Activare fr receptori

MEK

MAPK

INHIBITORI: Ac. Monoclonali (umanizai) Ac. scFv (intracorpi) aptameri

CANTITI CRESCUTE ONCOPROTEINE

Factori de transcripie

ACTIVARE GENE

PROLIFERARE CELULAR

ACTIVARE A ONCOGENELOR
82

2. Gene supresoare de tumori (GST)

Genele supresoare de tumori (GST) determin inhibarea proliferrii celulare. Versiunile mutante GST din celulele canceroase au activitatea pierdut. Ambele copii alele trebuie s fie inactivate nainte ca funcia genei supresoare de tumori s fie pierdut, rezultnd absena unei proteine normale (recesive). > 40 GST identificate in genom! GST sunt gene care blocheaz dezvoltarea neoplaziilor maligne prin reglarea creterii i proliferrii celulare. GST sunt deci gene normale a cror funcie este inactivat prin mutaii care trebuie s se produc n ambele alele. RECESIV= ambele alele alegenei trebuie sa fie mutate (pierdute ) ca defectul fenotipic s apar Dou evenimente sau mutaii trebuie s se produc n prima i apoi n a doua alel . (inactivare alelic) Sunt gene recesive-. studiile citogenetice au permis identificarea mai multor mecanisme de inactivare a celei de-a doua copii a unei gene supresoare a creterii tumorale n cancerele ereditare:

Genele suprsoare de tumori (GST)antiproliferative

Genele supresoare tumoral (GST) sunt gene gene normale recesiv care sunt inactivate prin mutaii n dou alele i suprimarea fenotipului malign. Negativ reglementa promovarea gene. > 40 GST n genomului! mecanismul de: - Eliminarea cromozomial - Somatice recombinrile - Pierderea cromozomial Chategories: GENE GATE KEPPER (Gene portar) de reglare-implicate n controlul ciclului celular: APC, VHL, p53, Rb, WT, PTEN, NF1, BRCA1, BRCA2 (repararea ADN-ului, transcriere). GENE CARE TAKER sau ngrijitor - "de reparare", implicate n funcia de stabilitate genomice, de reparare prin excizie nucleare: XP-A, hMSH2, hMSH LH1 (ADN mismach de reparaii), WRN-H (genomicstability), BRM (sensibilitate la rupere cromozom), FANC, TTD-A radiosensibilitate (

GENELE SUPRESOARE TUMORALE (GST) (GATKEEPERS portar )

GST n mod normal: blocheaz proliferarea celular i activeaz apoptoza

GST sunt inactivate prin dou mutaii recesive pierderea funciei proteinelor codificate* Unele persoane se nasc cu o mutaie germinal (Na) PG la cancer cancere ereditare i familiale

dou mutaii recesive: NNNaaa

pierdere funcie

ax xa

Gene supresoare Tumorale. Ex. PTCH, APC, NF1,TP53

ANORMALE

Proliferare celular crescut

PROTEINE Reducerea
apoptozei

Terapie genic: inseria unor GST (ex., TP53)

Mutaii germinale predispoziie genetic la cancer

85

Sustragerea (insensibilitatea) la supresorii proliferrii

Blocare Activarea ciclu celular proliferrii n interfaz celulare
Activare Blocarea senescen i apoptozei apoptoz

Program antiproliferativ

GST :

gena RB gena TP53

*proteine pRB + p53

ANORMALE

Semnale inhibitorii extracelulare

Semnale inhibitorii intracelulare

matrice celule vecine alterare ADN

87

Inactivarea genelor supresoare - ipoteza celor dou lovituri

Revisiting the two-hit hypothesis. In Knudson's classic two-hit hypothesis of retinoblastoma (bottom left), loss of both tumor suppressor alleles is required for tumor progression. In the PTEN paradigm (top center and bottom right), one hit is sufficient for cancer susceptibility, whereas a double hit actually opposes tumorigenesis through induction of irreversible growth arrest (senescence).

3. GENELE DE STABILITATE (reparare, caretakers ) 4. GENELE LANDSCAPERS (peisagist) 5. GENELE micro ARN oncomics
Replicarea ADN i diviziune

Protein
Reparare

ARN oncomirs ONCOGENE

(activarea protooncogenelor)

GENE SUPRESOARE DE TUMORI

gatekeepers

GENE DE STABILITATE
(repararea ADN) (caretakers)

CLON

micro ARN GENE DE REGLARE SENESCEN / MOARTE CELULAR

INSTABILITATE GENOMIC: favorizeaz apariia de noi mutaii i aberaii cromozomiale

MICROMEDIU Semnale inhibitorii

PROLIFERARE CELULAR INTENS

T U M O R

GENE LANDSCAPER

89

3. Gene de reparare-caretakers

Genele de reparare ale ADN afecteaz proliferarea sau supravieuirea indirect prin influenarea capacitii organismului de a repara leziuni neletale n alte gene incluznd protooncogenele, genele supresoare tumoral i genele care regleaz apoptoza. Unele defecte n mecanismele de reparare a ADN pot predispune la mutaii n genom i astfel, la transformarea neoplazic. Aceast predispoziie la mutaii se numete fenotip mutator iar genele implicate n mecanismele de reparare se numesc i gene mutator. Cu unele excepii, sunt necesare mutaii n ambele alele ale genelor de reparare ale ADN pentru a induce ceea ce se numete instabilitate genomic - adic capacitatea de achiziii sau reparare a mutaiilor n absena unor factori cauzatori. n acest sens, genele mutator pot fi considerate gene supresoare. Incapacitatea mecanismelor de reparare a ADN poate predispune la mutaii n celulele canceroase mutaiile au fost identificate n genele care regleaz ciclul celular (protooncogene i genele supresoare de tumori) sau de reparare a leziunilor ADN ( genele de reparare). Mutaiile funcionale ale genelor de reparare ale ADN accelereaz acumularea mutaiile genelor supresoare i protooncogenelor. De exemplu, gena ATM (pe cromozomul 11) codific o protein implicat n detecia leziunilor ADN, cu un rol important n progresia celulei n ciclul celular. Rupturile dublu-catenare (DSB) multiple conduc la o rat crescut a rearanjamentelor cromozomiale determinnd sindroame precum sindromul ataxie telangiectazie asociat cu ataxie cerebeloas progresiv, creterea incidenei anumitor maligniti precum: limfoamele i leucemiilor i creterea rspunsului la tratamentul cu radiaii ionizante (6).

3. Genele de reparare ale ADN care taker

Sunt 5 tipuri de reparare a defectelor (mutaiilor) ADN:

1. 2.

3.
4. 5.

Reparare ntr-un singur timp (one step repair) Reparare prin excizia nucleotidelor (base excision repair) Reparare prin excizia bazelor (base excision repair) Repararea defectelor de mperechere (mismatch repair) Repararea prin recombinare (recombinational repair)

Genele de reparare protejeaz de aciunea carcinogenilor chimici

Eecul mecanismelor de reparare

3. Gene de reparare: BRCA-1 caretaker

Rolurile genei BRCA-1:
- Repararea ADN-ului defecte

- Inactivarea cromozomului X - TP53 mutaie - Instabilitate genic

Mutaia BRCA1/2 crete riscul pentru cancerul mamar debutat precoce

40 ani 50 ani 70 ani

Riscul in populatia general

0.5% 10%-20%

2%

7%

Risc ereditar

33%-50%

56%-87%

4. Gene de stabilitate- gena supresoare p53

gardianul genomului gatekeeper

Gena p53 este inactivat in 70% din tumorile maligne prin: - deleie i mutaie punctual - inactivare prin oncogena celular - inactivare prin oncogenez viral

U.M.F IAI

ZILELE ONCOLOGIEI IEENE

CARACTERISTICI FAVORIZANTE INSTABILITATE GENOMIC

INFLAMAIA TUMORAL

Caracteristica esenial a tumorilor achiziia celor 8 capaciti distinctive Determin creterea ratei mutaiilor: creterea sensibilitii la agenii mutageni; alterarea unor componente a sistemului de meninere a integritii genomului; compromiterea sistemului supresor care monitorizez

Inflamaia tumoral, prezent din stadiile iniiale ale tumorii (!), are efect paradoxal de stimulare a progresiei tumorilor incipiente furnizeaz molecule bioactive: factori de cretere proliferarea factori de supravieuire apoptoza factori proangiogenetici Favorizeaz enzime extracelulare angiogeneza,
invazia, metastazarea

integritatea genomului i declaneaz apoptoza.

97

5. Genele landscaper (peisagist)

Genele landscaper codific produsul genelor care controleaz micromediul n care celulele cresc. Creterea celulelor depinde att de interaciunile intercelulare ct i interaciunea dintre celul i proteinele matricii extracelulare. Aceste mecanisme i exercit controlul prin reglarea proteinelor matricii extracelulare, a markerilor celulari de suprafa, moleculelor de adeziune celular i factorilor de cretere celular.

Produsul codificat de aceste gene contribuie la creterea tumoral prin supravegherea micromediului stromal conducnd la proliferarea celular necontrolat
Celulele comunic unele cu altele att prin contact direct ct i prin intermediul moleculelor implicate n transducia semnalului biologic. Anomalii ale celulelor stromale provenind din produsul genelor codificate de defectul genelor landscaper pot induce anomalii ale creterii celulare n epitelii, conducnd la la apariia carcinoamelor.

N CANCER SUNT IMPLICATE 5 CATEGORII DE GENE (driver mutations mutaii conductoare) T U M O R

Replicarea ADN i diviziune

Protein
Reparare

ARN

ONCOGENE
(activarea protooncogenelor)

GENE SUPRESOARE DE TUMORI

(gatekeepers)

GENE DE STABILITATE
(repararea ADN) (caretakers)

CLON

MICROMEDIU Semnale inhibitorii

PROLIFERARE CELULAR INTENS

micro ARN GENE DE REGLARE SENESCEN / MOARTE CELULAR

GENE LANDSCAPER

99

Activare de oncogene, inactivare de gene suprsoare= cancer

Cancerul o boal a perturbrii semnalelor biologice

Creterea celulara, metabolismul, moarte, difereniere, invazia circulaie i sunt controlate de cai de semnalizare intracelulara. Semnalizare intracelular este mecanismul prin care indicii prezente n mediul extracelular sunt transmise / interpretate de celula. Aceste indicii externe pot fi factori de cretere care semnaleaz o celula pentru a imparti, proteine extracelulare matrice care promoveaz supravieuirea, hormoni care schimba metabolismul celular, de citokine care instrui celula pentru a diferenia, sau semnale care promoveaz motilitatea si capacitatea de invazive. Aceste cai sunt iniiate de liganzi obligatorii la, i acionnd receptorii lor inrudit, care sunt, de obicei, proteinele membranare plasmatice. Activarea receptorilor iniiaz o cascad de evenimente de semnalizare, inclusiv activarea kinazelor proteice i / sau lipide, precum i recrutarea de proteine adaptor, activarea factorilor de transcriptie i schimbri n citoscheletului.

BOALA CANCEROAS ESTE O BOAL A GENELOR LA NIVEL CELULAR !

produs de multiple mutaii somatice i modificri epigenetice, dobndite;

2 tipuri de mutaii geice:

- a) activarea genelor responsabile de coordonarea proceselor celulare- activarea de oncogene . b) inhibarea proliferrii celulare- inactivarea de GST

prin aceste evenimente, o clon celular capt un set comun de capaciti distinctive i
formeaz o tumor, care evolueaz multistadial, crete necontrolat i disemineaz.
102

Derereglarea oncogenelor i genelor supresoare n cursul progresiei tumorale

I. ONCOGENE activate prin: - mutaii punctuale - amplificare genic Caracter dominant - translocaii cromozomiale 1 eveniment este - expresia unei oncogene virale suficient II. GENE SUPRESOARE DE TUMORI (GST) sunt inactivate de: - dubla deleie genic Caracter recesiv - mutaii punctiforme i deleia genic 2 evenimente - pierderea expresiei genice sunt necesare . Interaciune cu o oncogen celular activat - interaciune cu o oncogen viral activat

Replicarea ADN i diviziune

CLON

Protein

Represie prostnatal
Reparare

ARN

GENE PROLIFERATIVE
(protooncogene)

GENE ANTIPROLIFERATIVE (supresoare)

micro ARN
GENE DE REGLARE

CONTROL GENETIC AL PROLIFERRII I CRETERII CELULARE

104

MICROMEDIU Semnale inhibitorii

NORMAL

DEZVOLTAREA EMBRIONAR CRETEREA NLOCUIREA CELULELOR SENESCENTE I REPARAREA LEZIUNILOR

GENE DE STABILITATE (repararea ADN) GENE LANDSCAPER

CONTROLUL PROGRESIEI PRIN CICLUL CELULAR

SENESCEN / MOARTE CELULAR

A). n CANCER se produc multiple mutaii somatice i modificri epigenetice, dobndite

MUTAIILE SOMATICE:

modificri n secvena de nucleotide/ structura ADN (informaia genetic); se produc:

postnatal (dobndite),

spontan n cursul replicrii ADN sau diviziunii i/sau

sub aciunea unor ageni mutageni exogeni sau endogeni;

sunt definitive, se acumuleaz n timp creterea frecvenei cancerelor la vrsta a III-a.

105

MODIFICRILE EPIGENETICE:

NU intereseaz secvena de nucleotide a ADN (informaia genetic) (epi= n plus). Acestea remodeleaz conformaia cromatinei (ADN+histone), producnd:

decondensarea cromatinei ACTIVAREA unor gene

o

acetilarea histonelor,

demetilarea ADN;
cromatinei INACTIVAREA unor gene

condensarea
o o o

metilarea ADN *, metilarea / dezacetilarea histonelor, ARNsi (small interfering ARN).

106

Modificrile epigenetice sunt REVERSIBILE !!!

Modificri epigenetice

Termenul de epigenetic se refer la orice informaie implicat n reglarea expresiei genelor ce nu codific secvena nsi a ADN i care poate fi transmis n succesiunea generaiilor de celule odat cu diviziunea celular. Epigenetica implic reglarea proceselor critice intracelulare care modific informaia genetic n genom utiliznd alte informaii dect secvena ADN. Reglarea epigenetic implic cel puin trei mecanisme interconectate: (1) metilarea AND (2) modificrile posttranslaionale ale histonelor i (3) alterrile cromatinei ce acioneaz la distan precum modificrile proteinelor specifice care se leag de secvenele insulatorii.

b)

Modificrile epigenetice (potenial reversibile !) sunt mai numeroase dect mutaiile somatice. Numai un numr limitat de modificri genetice (mai puin de 10) sunt absolut necesare iniierii creterii tumorale (obinuit 2-4 mutaii) i supravieuirii / expansiunii tumorii (5-6 mutaii)

b)

Nu se tie nc dac este important ordinea achiziiei sau combinaia lor

108

MODIFICRI EPIGENETICE:

INACTIVARE GENE (de ex., genele antiproliferative)

Metilarea ADN
promotor

condensarea cromatinei INACTIVAREA GENEI

MODIFICRI REVERSIBILE !!!

Inhibitori ai: - metilrii ADN (azacitidina; decitabina). - histon-dezacetilazelor HDAC (ex., acidul hidroxamic)
109

EVOLUIA MULTISTADIAL A CANCERELOR

Nu exist gene specifice a cror mutaii s conduc la dezvoltarea unui anumit tip de cancer. Cancerul este determinat de mutaii multiple care afecteaz ns numai anumite gene (oncogene + GST) Fiecare tip celular este caracterizat printr-o combinaie de mutaii, n care o anumit gen gatekeeper are un rol dominant (ex., APC cancere acolo-rectale; VHL cancere renale.

110

Cancerele au o evoluie multistadial determinat, probabil, de o secven de evenimente genetice, n care anumite evenimente sunt mai frecvent asociate cu un anumit stadiu evolutiv (ex., cancerele acolo-rectale).

111

Cancerogeneza in cancerul colo-rectal

Cancerul mamar-fazele carcinogenezei

Breast cancer

Cancerul bronho-pulmonar

Capacitile celulei canceroase- 2011

Reprinted from Cell, 144, Hanahan D and Weinberg RA, Hallmarks of Cancer: The Next Generation, 646-674, Copyright (2011), with permission from Elsevier.

Cancerogeneza- rezumat

Carcinogeneza uman este un proces multistadial att la nivel fenotipic ct i genotipic, care reflect acumularea unui numr de alterri genetice ce conduc la transformarea progresiv a celulei normale spre o celul malign. Acest proces de durat poate fi arbitrar mprit n mai multe etape: iniierea tumoral, promoia tumoral, conversia malign i progresia tumoral. Cancerul este o boal cu mecanism genetic activ la nivel celular. Alterrile genetice pot lua forma mutaiilor, deleiilor sau amplificrilor ADN, dar pot fi ntlnite i rearanjri cromozomiale sau alterarea numrului de cromozomi. n acelai timp, cancerul este o boal a alterrii expresiei genice, incluznd o arie complex de evenimente epigenetice (modificri n statusul de metilare a ADN, rezultnd n activarea/supresia unor gene din regiunea respectiv). Progresia de la un esut normal spre un cancer invaziv are loc n decurs de 5-20 ani i este influenat att de factori de mediu, ct i de factori genetici (ereditari sau nu), metabolici, hormonali sau imunologici

Concluzii

Cancerul este o boal a genelor la nivel celular Majoritatea carcinogenilor sunt mutageni Acumularea mutaiilor n timp este responsabil pentru transformarea unei celule normale n celula malign. Mutaia n promoter-ul genei determin alterarea reglrii sale iar mutaia regiunii de codare altereaz funcia sa prin modificaea produsului. Crarcinogenii includ: radiaiile, ageni infecioi i substanele chimice Activarea oncogenelor (mutaii ale protonocogenelor) & inactivarea genelor supresoare de tumori Apoptoz, autocrinie, independena la semnalele replicative, angiogenez, invazie i metastazare Celula trebuie considrat n micromediul su-rolul micromediului (stromei) n progresia tumoral Analiza genomului n totalitate Celula stem

PROFILAXIA CANCERULUI

Prevenia primar

Prevenia primar, conform definiiei Organizaiei Mondial a Sntii (OMS) este depistarea pacienilor nainte de declanarea bolii. Scopul principal al preveniei primare l reprezint diminuarea frecvenei cancerelor prin identificarea i, eventual, suprimarea factorilor de risc
Prevenia primar se poate concentra pe ntreaga populaie (strategia populaional) ca i spre populaiile cu risc (strategii populaionale cu risc crescut i strategii individuale la persoanele cu risc crescut).

Metode de prevenie primar

Educaie sanitar Norme de reglare a carcinogenilor profesionali Msuri fiscale Restricii publicitare la factori carcinogeni Restricii temporo-spaiale a consumului de toxice

The European Code Against Cancer o capanie de rducere a cancerelor cu 15% prin educaie !
Prevenie: 1. A nu fuma 2. Limitarea consumului de alcoolla 28g/zi adic sticl de vin i din aceast camtitate la femei 3. Evitarea expunerilor exagerate la razele de soare. 4. Respectarea normelor de igien i protecie la locul de munc. 5. A se mnca pete, fructe i legume ca i alte alimente bogate n fibre. 6. Combaterea obezitii (efort fizic zilnic) i scderea grsimilor din alimente. Depistare precoce: 7. A se prezenta la medic n prezena celor 7 semne de alarm. 8. A se prezenta la doctor pentru aciunile curente de screening.

Conf. Dr. Lucian Miron Iasi

Regional Oncology Institute