II.6. Hiperhomocisteinemia i mutaiile genei MTHFR.

Homocisteina a fost recunoscut ca factor de risc cardiovascular pe lng cei

tradiionali precum fumatul, obezitatea sau HTA, n urma observaiilor fcute la pacienii cu
hiperhomocisteinemii severe precum n homocistinurie (15, 105, 132). Aceasta presupune o
eroare nscut n metabolismul homocisteinei cu acumularea ei n exces ce are loc datorit
deficitului de cistationin--sintaz (CS) (48, 82). Numeroase studii au demonstrat la aceti
pacieni apariia precoce i dezvoltarea accelerat a proceselor aterosclerotice dar mai ales
evenimente tromboembolice arteriale i venoase, ce constituie principala complicaie fatal la
vrste tinere (105, 18, 102, 106).
Date experimentale au sugerat mecanismele posibil responsabile de leziunea
endoteliului vascular n prezena concentraiilor crescute de homocisteina: proliferarea
musculaturii netede arteriolare, inflamaia vascular prin alterarea expresiei TNF i NOsintazei, creterea ADMA (asimetric dimetilargininei), un inhibitor endogen al NO-sintazei,
biodisponibilitate redus a oxidului nitric, interfer n metabolismul lipoproteinelor la nivelul
hepatocitelor i macrofagelor, stress oxidativ. De asemenea s-a demonstrat rolul n
trombogenez prin stimularea expresiei factorului tisular n monocite, intensific agregarea
plachetar i activeaz factori implicai n coagulare. Un nou studiu experimental a
demonstrat c hiperhomocisteinemia exacerbeaz remodelarea vascular de tip constrictiv
dup lezarea vascular produs de angioplastia cu balon prin depunerea de colagen n
grosimea adventicei i creterea grosimii neointimale, procese ce au avut ca rezultat scderea
considerabil a ariei lumenului arterial fa de subiecii din grupul control (45, 64, 65, 66).
Nivelul plasmatic al homocisteinei variaz, ns concentraia intracelular este
meninut relativ constant. Cantitatea total de homocistein din organism este dependent
de activitatea enzimelor implicate n metabolismul ei, concentraia vitaminelor din grupul B i
folailor, cantitatea de metionin din diet, funcia renal, hipotiroidie, diabet zaharat sau
medicamente (31, 126). Majoritatea acestor factori acioneaz prin interferena cu nivelul total
i funcia vitaminelor din grupul B i folailor, implicai ca i cofactori n metabolismul
homocisteinei. Alte mecanisme sunt alterarea funciei de epurare renal sau influenarea
activitii enzimatice. Cel mai important determinant al homocisteinemiei n populaia
general pare s fie cantitatea de folai din organism. S-a demonstrat c aportul zilnic de folai
ntre 0,5 i 5 mg scade nivelul homocisteinei cu 25%, iar aportul suplimentar de vitamin B12
(1,02-1 mg/zi) l reduce cu nc 7%. Aportul de vitamin B6 sau betain s-a dovedit mai puin
eficient (140).

Tabel IX. Cauze de hiperhomocisteinemie. Adaptat dup [66]

Mutaia C677T a genei MTHFR
Mutaia genei CS
Homocistinuria

Factori genetici

Factori
fiziologici

Vrsta avansat
Sexul masculin
Menopauza
Reducerea ratei de filtrare gomerular
Creterea masei musculare

Stil de via

Aport sczut de vitamine (vit. B12, B6, folai)

Fumat, cafea, alcool
Sedentarism

Stri patologice

Medicamente

Hipolipemiante:

Insuficiena renal
Hipotiroidism
Diabet zaharat
Psoriazis
Neoplazii
Deficit de vitamine (B12, B6, folai)
colestiramin,

acid

nicotinic,

fenofibrai; fac excepie inhibitorii reductazei HMG-coA

Anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin
Hormoni sexuali: androgeni
Antireumatice: metotrexat
Alte: ciclosporina, levodopa, diuretice, teofilina,
trimetoprim

Pentru a determina concentraia plasmatic a homocisteinei se utilizeaz cel mai des

homocisteinemia a jeun. Determinarea dup ncrcare cu metionin poate fi mai sensibil n
decelarea variaiilor minore n metabolismul homocisteinei, dar are utilitate practic redus. n
plus administrarea de metionin poate declana n cazuri foarte rare o encefalopatie
toxic/metabolic potenial letal. Pentru indivizii care primesc suplimente de folai sau diet
mbogit cu folai se consider c limita superioar a nivelului de homocistein plasmatic
este cu 20-25% mai sczut (66, 117).
Tabel X. Limita superioar a valorilor de referin pentru homcisteinemia total a
jeun. Adaptat dup [66]

Populaia

Cu

suplimentare

Fr suplimentare

de folai

de folai

Copii (< 15 ani)

8 moli/L

10 moli/L

Aduli (15-65 ani)

12 moli/L

15 moli/L

Vrstnici (> 65 ani)

16 moli/L

20 moli/L

Femei gravide

8 moli/L

10 moli/L

Homocisteina este un aminoacid cu grupare sulfhidril derivat din metionin,

abundent n proteinele de origine animal, i este metabolizat pe 2 ci: transsulfurare i
remetilare. Aceste ci sunt eseniale pentru buna funcionare a numeroase biomolecule
inclusiv ADN, proteine, fosfolipide i neurotransmitori. Transsulfurarea reprezint
conjugarea a dou molecule de homocistein sub aciunea cistation--sintazei cu formarea
cisteinei. Activitatea suboptimal a acestei enzime se datoreaz defectelor genetice de sintez
i produce boala numit homocistinurie. Remetilarea are loc sub aciunea seriat a enzimelor
metilen-tetrahidrofolatreductazei i metioninsintazei MTHFR i MS cu participarea
cofactorilor (FAD, vit. B2, B6 i B12) i determin transformarea homocisteinei n metionin.
n urma mutaiilor la nivelul genei MTHFR se produce alterarea structurii chimice i scderea
activitii enzimatice (140).
Principalul rol al MTHFR este n metabolismul homocisteinei. MTHFR catalizeaz
conversia

ireversibil

5,

10-metilentetrahidrofolatului

(5,

10

MTHF)

la

5-

metiltetrahidrofolat, compus care servete ca donor de grupare metil n reacia subsecvent de

remetilare a homocisteinei cu obinerea metioninei sub aciunea metioninsintazei i
cofactorului vit. B12. Are loc astfel direcionarea folailor fie ctre reacia de remetilare
descris, fie ctre biosinteza de acizi nucleici dup formarea de formil-tetrahidrofolat,
MTHFR fiind enzima plasat la aceast rscruce metabolic. Factorii care influeneaz
activitatea enzimei MTHFR sunt genetici i nutriionali. Din prima categorie fac parte
genotipurile MTHFR i mutaiile descrise, iar din a doua categorie nivelul folailor i
vitaminelor din complexul B din organism (11, 140).
La nivelul genei MTHFR au fost identificate 2 polimorfisme principale: C677T i
A1298C. Prima mutaie are loc prin substituia C cu T n exonul 4 al genei ce determin
nlocuirea alaninei cu valina n structura biomolecular a enzimei. Poate fi ntlnit n forma

heterozigot cu o frecven de 35-40% n populaia general, i homozigot (TT) cu frecvene

ntre 4-16%. Primul efect observat a fost termolabilitatea enzimei, iar principalul efect
nregistrat este scderea activitii enzimatice specifice cu mai mult de 50% la subiecii
homozigoi i cu pn la 20% la cei heterozigoi. Scderea activitii enzimatice determin
nivele crescute ale homocisteinei cu 35 % la indivizii homozigoi fa de genotipul normal
(57, 74, 76, 123, 125).
Dac n ceea ce privete riscul cardiovascular asociat unei hiperhomocisteinemii
severe datele par a fi ferme, n schimb n cazul unei hiperhomocisteinemii moderate sau
uoare, determinate mai frecvent de genotipurile MTHFR TT i CT, rezultatele studiilor sunt
discordante. Principalele incertitudini sunt legate de existena unei reale asocieri ntre riscul
cardiovascular i hiperhomocisteinemie per se. Dac majoritatea studiilor reuesc s
demonstreze aceast asociere, nu exist ns argumente solide pentru o relaie de cauzalitate
direct. Dei au fost dovedite multiple mecanisme ce ar putea explica rolul patogenic direct al
hiperhomocisteinemiei, au fost enunate n literatur cteva semne de ntrebare:
hiperhomocisteienemia pare a fi mai curnd asociat cu factorii clasici de risc precum
fumatul, dislipidemia, HTA, ceea ce creeaz un grad de confuzie referitor la rolul ei
independent n procesul patologic; hiperhomocisteinemia este mai degrab un efect al
aterosclerozei precum i a evenimentelor vasculare acute; existena unui grad de afectare
renal precoce i subclinic la pacienii cu ateroscleroz ceea ce ar putea produce o inflectare
a clearance-ului homocisteinei. Din aceste motive unii consider c hiperhomocisteinemia
este cel mult un marker al riscului cardiovascular i nicidecum un factor etiologic. Studierea
relaiei dintre genotipurile MTHFR i riscul cardiovascular a fost necesar pentru a dovedi c
o cauz de hiperhomocisteinemie cronic va fi asociat implicit cu creterea acestui risc (21,
26, 27, 37, 81).
Hiperhomocisteinemia moderat este considerat un factor de risc cardiovascular
independent de factorii de risc clasici, afirmaie susinut de rezulatatele studiilor
epidemiologice. S-a observat riscul crescut de aterotromboz a arterelor coronare, cerebrale i
periferice, precum i de tromboze venoase. n plus, a fost pus n eviden asocierea cu
defectele de tub neural i complicaii ale sarcinii. S-a demonstrat c o cretere cu 5 moli/L a
homocisteinemiei determin o cretere cu 30% a riscului cardio-vascular n studiile
prospective i cu 60% n cele retrospective. O mataanaliz cu 30 de studii observaionale a
dovedit c o cretere cu 25% a homocisteinei plasmatice peste nivelul normal crete riscul de
boal cardiac ischemic cu 11%, i cel de AVC cu 19%, rezultate ce sugereaz un rol

independent, dei modest al aminoacidului ca factor de risc cardiovascular. O alt metaanaliz

evideniaz pstrarea asocierii semnificative i n cazul studiilor prospective, ea fiind mai
puternic pentru boala cerebro-vascular comparativ cu cea coronarian. Homocisteina a fost
asociat cu o rat mai mare de restenoz intrastent (22, 30, 52, 57, 72, 76, 123, 147).
Indivizii purttori ai mutaiei MTHFR au o activitate enzimatic sczut i nivele ale
homocisteinei plasmatice mai mari cu pn la 25%. S-a observat o relaie invers proporional
ntre concentraia homocisteinei i cea a folailor. O metaanaliz ce a inclus 40 de studii, 35
retrospective i 5 prospective, a demonstrat c pacienii cu genotip MTHFR-TT au un risc cu
16% mai mare de a dezvolta boal coronarian comparativ cu genotipul normal, risc ce s-a
meninut uor crescut i pentru heterozigoii MTHFR-CT. De asemenea rezultatele au artat
c riscul pacienilor cu genotip TT apare numai n prezena nivelului sczut de folai (81). O
alt metaanaliz cu 92 de studii a artat un risc semnificativ crescut de boal cardiac
ischemic i tromboz venoas profund la pacienii cu genotip MTHFR-TT, asociere ce se
menine dup analiza studiilor prospective incluse. Aceast corelaie ntre genotip i risc
pledeaz n favoarea implicrii homocisteinei n procesul patologic (147).
Tabel XI. Efectele n vitro ale homocisteinei. Adaptat dup [66]
ATEROGENEZA

induce hipometilarea ADN-ului i expresia genelor implicate n difereniere i creterea

celular

favorizeaz stress-ul oxidativ

influeneaz expresia TNF- i NO-sintazei favorizeaz inflamaia vascular

induce disfuncie endotelial prin stress oxidativ crescut, biodisponibilitate redus a

oxidului nitric, efectul proinflamator, creterea ADMA (asimetric dimetil-arginina)

altereaz metabolismul hepatic al liporptoteinelor

produce hipertrofie i tulburri hemodinamice la nivelul microcirculaiei, crete raportul

intim-medie.
TROMBOGENEZA
stimuleaz expresia factorului tisular n monocite
moduleaz interaciunile dintre leucocite i endoteliu
favorizeaz agregarea plachetar

 interfer cu factorii coagulrii