Medicina de familie

CURS 10
AN VI MG
CUPRINS
SIMPTOME ŞI SINDROAME FRECVENT ÎNTÎLNITE ÎN PRACTICA M.F (2):
• DISPNEEA,
• CEFALEEA,
• SINDROMUL DISPEPTIC,
• DUREREA TORACICĂ,
• DUREREA ARTICULARA
 DISPNEEA
• Definiție: dificultate în respirație care,
în funcție de timpul respirator în care apare,
poate fi: inspiratorie, expiratorie sau mixtă.
Numărul fiziologic de respirații la adult este de
14-16 la bărbați și 16-18 la femei.
 DISPNEEA -CAUZE
1. PULMONARE:
a) prin sdr. obstructiv: BPOC, astm
bronsic, cancer bronho-pulmonar
b) Prin sdr. restrictiv: pleurezie,
pneumotorax, fibroza pumonara
2. CARDIACE: insuficienta cardiaca, angor,
valvulopatii
3. ALTELE: hipoxie, acidoza metabolica
severa, anemia, obezitatea, leziuni ale
hipotalamusului
4. PSIHOGENE
 DISPNEEA - CLASIFICARE
Polipnee (creșterea frecvenței
respiratorii) apare în:
• Stări febrile
• Pneumotorax
• Embolie pulmonară
• Pneumonie/bronhopneumonie
• Pleurezie
• Boli cardiovasculare
• Anemie
Bradipnee (scăderea frecvenței
respiratorii) poate fi:
A. Inspiratorie:
• Corpi străini
• Tumori mediastinale
• Gușă plonjantă
• Edem glotic
• Paralizii laringiene
B. Expiratorie:
• criza de astm bronșic,
• bronșita cronică în criză de
bronhospasm
 DISPNEEA - CLASIFICARE
Dispneea mixtă apare în:
• Acidoza metabolică (DZ dezechilibrat)
• Insuficiență renală terminală
(uremie)
• Intoxicații diverse (Paracetamol,
alcool etilic sau metanol)
• Procese tumorale intracraniene
• Insuficiență hepatică severă
• Stări terminale, agonice
 MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ALE DISPNEEI
1. Prin incapacitatea unei ventilaţii
pulmonare corespunzătoare:
- rigiditatea cutiei toracice
- compresia plămânului
- obstrucția căilor respiratorii
- complianță (elasticitate) pulmonară
diminuată
- cauze neuro-musculare
2. Prin creşterea necesităților de
ventilație pulmonară:
• Febră înaltă, Hipoxie, Acidoză
MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ALE DISPNEEI
de cauza pulmonara
MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ALE DISPNEEI
de cauza cardiaca
DISPNEEA-CLASIFICAREA SEVERITATII
DISPNEEA DE CAUZA CARDIACA-CLASIFICAREA
Dispneea de cauză cardiacă

• Dispneea de efort - poate apare precoce în evoluţia unei boli cardiace,

frecvent valvulare, ca stenoza mitrală, fiind determinată de creşterea
presiunii în vasele pulmonare (hipertensiunea pulmonară), dar și în
insuficiența ventriculară stângă.
• Ortopneea (dificultatea de a respira în poziţie culcată) apare în fazele
avansate ale insuficienței cardiace, chiar în repaus, iar bolnavul nu
tolerează decubitul dorsal și pentru a putea respira, este silit să stea
ridicat între perne.
Dispneea de cauză cardiacă

Dispneea paroxistică, trebuie atent diagnosticată și monitorizată, deoarece

este un semn de afectare cardiacă severă. Dispneea paroxistică se poate
manifesta în trei moduri diferite:
1. Dispneea din astmul cardiac - boala cardiacă determină creșterea presiunii
în venele și capilarele pulmonare;
2. Dispneea din edemul pulmonar acut - este forma cea mai severă a
astmului cardiac, însoțită de fenomene de insuficiență repiratorie și tuse cu
expectorație sero-mucoasă, rozacee.
3. Dispneea periodică Cheyne-Stokes este caracterizată prin perioade de
hiperpnee, alternativ cu perioade scurte de apnee, ce pot apare la pacienții
cu afecțiuni cardiace sau pulmonare, dar și la cei cu sindrom de
hipertensiune intracraniană, din leziuni cerebrale profunde sau tulburări
metabolice cerebrale.
 CEFALEEA
• este o durere resimtita la nivelul craniului.
• se poate manifesta intr-o anumita zona sau pe toata
suprafata capului.
• Poate fi acuta/cronica
• Poate fi
a)primara:
- cu debut în copilărie, adolescență sau la vârste tinere
- evoluează ciclic, cu aceleași caracteristici la anumite
intervale de timp.
ex. migrena, cefalee de tensiune, algie vasculara a fetei
b) secundara:
- Reprezinta un simptom NU o cauza
Ex. criza HTA, infectii ORL, afect reumatologice, afect
neurologice
CEFALEEA

• Sunt cunoscute aproximativ 200 de tipuri/cauze de cefalee, fiind o

problemă de sănătate in intreaga lume.
• Poate fi un simptom care să indice afecțiuni neurologice grave, dar poate fi
și frecvent întâlnită în rândul persoanelor sănătoase.
• Datele Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) arată că 50%-70% din
adulții cu vârsta cuprinsă între 18 şi 65 de ani în întreaga lume au avut
dureri de cap în ultimul an.
• Simptome de insotire: greaţa, vărsăturile, anorexia, sensibilitate la lumină și
zgomote, dificultăţi în vorbire şi tulburări ale somnului. La unele persoane,
această durere de cap poate fi asociată şi cu vedere înceţoşată, diaree,
crampe abdominale, paloare facială, senzaţie de căldură sau frig.
CEFALEEA
Un diagnostic corect, etiologic al cefaleei, mai ales al celei persistente,
recidivante, necesită examine de specialitate:
- Neurologic sau neurochirurgical
- Cardiologic
- ORL
- Oftalmologic
- Endocrinologic
- Boli infecțioase.
CEFALEEA - TIPURI
1. Migrena
- cel mai frecvent tip de cefalee,
- are caracter intens, pulsatil,
- localizată frontal, supraorbital, temporo-parietal,
- crize precedate de grețuri, vărsături, fotofobie,
- debutează frecvent înainte de pubertate în ≥50% din cazuri,
- rareori apare după 40 ani,
- crizele scad ca frecvență și intensitate odată cu înaintarea în vârstă,
- durata crizei este de obicei 1 - 2 zile.
CEFALEEA - TIPURI
2. Cefaleea din criza hipertensivă
- frecvent matinală, cu caracter pulsatil
- apare la creșterea bruscă a valorilor TA (TAs>160 mmHg, TAd>110 mmHg)
- localizată predominant occipital
- poate fi foarte intensă,
- însoțită de amețeli, grețuri,vărsături, fotofobie.
O cefalee instalată brusc, de intensitate mare, ce nu cedează la antihipertensive
administrate sublingual (Nifedipină, Captopril) sau injectabil (Furosemid i.v.), la
persoane cunoscute cu HTA, poate să semnifice instalarea unui accident
vascular cerebral (AVC).
CEFALEEA - TIPURI
3. Cefaleea din sinuzită
- apare ca urmare a inflamației sinusurilor fronto- maxilare,
- localizată frontal sau fronto-orbital,
- are intensitate mai mare dimineața,
- accentuată de aplecarea înainte a capului.
- cedează la AINS combinate cu vasoconstrictoare de tipul pseudo-
efedrinei, fluidifiante (ACC) și chiar antibiotice, dacă se evidențiază
clinic și radiologic semne de infecție.
CEFALEEA - TIPURI
Cefaleea psihogenă
- localizată în regiunea cervicală și vertex
- are caracter constrictiv,
- are intensitate și durată variabile (ore-zile-săptămâni)
- declanșată de emoții, efort intelectual, stări conflictuale
- apare la persoane nevrotice sau psihotice
SDR DISPEPTIC
• Dispepsia este definită ca durerea sau disconfortul abdominal
superior, având caracter persistent sau recurent și o durată de minim
3 luni. Este o afecțiune destul de frecventă în populația generală (7-
40%), doar aproximativ 50% apelând la medicul de familie, internist
sau gastroenterolog.
SIMPTOME:
- senzație de sațietate precoce
- meteorism abdominal
- grețuri
- uneori pirozis
- reflux acid sau biliar
SDR DISPEPTIC

SEMNE DE ALARMĂ în sindromul dispeptic:

- pacienți ≥ 45 de ani
- scădere ponderală
- sindrom anemic asociat
- disfagie (dificultate la înghițit)
- hemoragie digestiva (hematemeză = vărsături cu sânge digerat, în “zaț
de cafea”, sau melenă = scaune diareice negre, lucioase, ca “păcura”).
 SDR DISPEPTIC - CLASIFICARE
Există 3 tipuri de dispepsie:
1. Dispepsia ca simptom al unor boli specifice: ulcer duodenal sau gastric, boală de
reflux gastro-esofagian (BRGE) cu esofagită de reflux, cancer gastric, afectiuni bilio-
pancreatice, gastrita cu Helicobacter pylori (HP), gastrite medicamentoase.
2. Dispepsia de însoțire a altor boli: litiaza biliară veziculară, tulburări de motilitate
gastro-duodenală (la pacienții diabetici-gastropareză, sau cei cu boli neurologice),
duodenita hiperemică.
3. Dispepsia idiopatică (de cauză neidentificată).

DIAGNOSTICUL de certitudine necesită îndrumare către specialistul

gastroenterolog, dacă este trenantă și cu semne de alarmă, și necesită: tranzit
baritat eso-gastro-duodenal, endoscopie digestivă superioară (EDS), teste pentru
HP- anticorpi în sânge sau antigen în fecale, ecografie abdominală, eventual
examen CT, dacă se suspectează cancer gastric sau pancreatic.
SDR DISPEPTIC - TRATAMENT
*Regim igieno-dietetic:
- Suprimarea/reducerea fumatului, alcoolului și a condimentelor
- Mese la ore regulate, reduse cantitativ,
- Alimente recomandate: carne și legume fierte sau la grătar, supe, pește slab,
brânzeturi nefermentate, fructe coapte sau compot
- Băuturi: apă plată, ceai de mușețel, sunătoare, mentă, slab indulcite.
* Medicamentos:
- Blocanți de receptori H2- Ranitidină, Famotidină
- Inhibitori de pompă de protoni: Omeprazol, Esomeprazol, Lanzoprazol,
Pantoprazol.
- Prokinetice: Metoclopramid, Domperidon.
Dacă în majoritatea cazurilor dispepsia este o afecțiune benignă, pasageră, ce
se ameliorează prin ajustarea stilului de viață, ea poate ascunde afecțiuni grave
precum cancerul gastric sau pancreatic.
 DUREREA TORACICĂ
Durerea toracică este deseori simptom al unei crize cardiace
şi, de aceea, trebuie cunoscute semnele de alarmă:
- caracterul intens, apăsător, ca o constricție toracică sau
senzație de greutate mare ce apasă toracele, regiunea precordială;
eventual iradiază în spate, interscapular, alteori spre baza gâtului
sau pe membrul superior stâng- marginea cubitală;
- transpiraţii abundente, reci;
- dispnee cu polipnee;
- greţuri, vărsături;
- ameţeli, astenie;
-tahicardie (puls ≥100 /min) sau bradicardie (puls≤ 60 /min), aritmii.
DUREREA TORACICĂ-CAUZE
Nu întotdeauna durerea toracică este de cauză cardiacă.
Alte cauze, chiar mai frecvente decât cele cardiace, sunt:
1. - Dureri ale cutiei toracice, musculare sau osoase- cresc în intensitate odată cu
mişcarea, exerciţiul fizic, nevralgie intercostală;
2. - Dureri toracice cu caracter de arsură, junghi localizat, accentuate și însoţite de
tuse - în infecţiile căilor respiratorii superioare;
3. - Dureri toracice cu caracter de arsură, cu iradiere de-a lungul coastelor, însoţite
deseori de o roşeaţă pe traiectul nervului intercostal - în Zona Zoster;
4. - Durere vie într-un punct fix, costală sau vertebrală- fractură sau metastază
osoasă;
5. - Durere cu caracter de arsură retrosternală- Boala de reflux gastro-esofagian; se
ameliorează după administrarea de antiacide/ antisecretorii.
6. - Durere toracică vie, intensă cu dispnee brusc instalată poate semnifica
pneumotorax (colabarea unui plămân în hilul pulmonar).
7. - Junghi toracic cu hemoptizie și dispnee- bronhopneumonie, embolia
pulmonară, cancer pulmonar;
DUREREA TORACICĂ-CAUZE
DUREREA TORACICA -INVESTIGATII
• EKG
• RX PULMONAR
• ENZIME MIOCARDICE
• D-DIMERI
• EX. CT TORACE
DUREREA TORCICA- FRECVENTA PREZENTARII LA MEDIC
 DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIACĂ
• reprezintă o urgență atunci când este asociată cu simptomele de alarmă.
- Dureri de tip anginos, cu durata de 15-20 minute, cedează la Nitroglicerină
sublingual (angina pectorală stabilă) , nu este accentuată de mișcare, tuse sau
inspir profund.
- Durerea pericardică (pericardită) este continuă, accentuată de tuse și inspir,
este însoțită de frecătură pericardică.
- Durerea din infarctul miocardic acut este prelungită, peste 20 de minute, nu
cedează la Nitroglicerină, este însoțită de senzație de moarte iminentă.
Ischemia coronariană apare ca urmare a lipsei de oxigen, în condiții de perfuzie
inadecvată, datorată aterosclerozei semnificative de la nivelul arterelor
coronare (plăci de aterom ce ocupă peste 75% din lumen), eventual însoțite de
alte condiții agravante ca: spasm arterial, tromboză arterială, hipertrofie
ventriculară stângă (din HTA), anemie.
DUREREA TORACICA CARDIACA –
INVESTIGATII SPECIFICE
• Investigații specifice necesare:
- EKG,
- Ecocardiografie,
- Radiografie toraco-pulmonară,
- Test de efort, dar nu în criza acută coronariană,
- Examinări de laborator: glicemie, profil lipidic, creatinină, hemogramă,
ex sumar de urină.
DUREREA TORACICA - TRATAMENT
Durerea toracică de cauză cardiacă necesită modificări în stilul de viaţă:
- evitarea activităţilor care solicită efort intens;
- dietă echilibrată;
- menţinerea greutății corporale normale;
- evitarea excesului de alcool şi renunţare la fumat.
- program de reabilitare fizică sub control medical;
- respectarea tratamentului medicamentos prescris.
- aplicare locală de unguente cu efect antialgic şi antiinflamator, în afecțiunile
articulare și musculare ale cutiei toracice;
- la indicație, pe termen scurt, medicamente cu efect antialgic şi antiinflamator, ca
acetaminofen (Paracetamol), antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen) sau Aspirină.
Pacienții cunoscuți cu afecțiuni gastrice sau gravidele nu pot lua decât cure scurte de
Paracetamol, și doar cu aprobarea medicului.
Pentru situaţiile de urgenţă, ca angorul instabil sau suspiciunea de infarct miocardic
acut, nu este indicat tratamentul la domiciliu, pacientul trebuie trimis rapid către
Unitatea de primire urgențe.
 DURERILE ARTICULARE
Sunt cauze frecvente de prezentare la medicul de familie și asociază, pe lângă
sindromul dureros, și alte semne CELSIENE (inflamaţie, tumefacție, căldură
locală și limitarea mișcărilor articulare).
CAUZE:
- Guta -apare prin depunerea cristalelor de acid uric în articulații: artrita
gutoasă;
- Artritele: osteoartrita şi artrita septică;
- Osteoporoza - scăderea densității osoase, cel mai frecvent postmenopauză
sau postmedicamentoasă, mai ales după corticoterapie;
- Osteomielita - infecția osului;
- Bolile autoimune cu afectare articulară: artrita reumatoida, lupus
eritematos sistemic;
DURERI ARTICULARE
 DURERILE ARTICULARE
• Durerile articulare pot afecta toate categoriile de vârstă, copii, adulţi sau
vârstnici.
• Sportivii pot avea dureri articulare în codițiile de suprasolicitare, pe când
pacienţii obezi sau supraponderali prezintă frecvent dureri la nivelul
articulațiilor genunchilor şi gleznelor, datorită presiunii exercitată de greutatea
excesivă.
• Deoarece durerea articulara este un simptom, nu impune neapărat un
diagnostic de urgență, importantă este depistarea cauzelor artralgiei şi
administrarea unui tratament corespunzător.
• Diagnosticul se realizează prin: anamneză și examen fizic, radiografii țintite,
imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) doar la recomandarea
medicului specialist reumatolog sau balneofizioterapeut, teste de sânge (VSH,
hemogramă, creatinină, acid uric, TGP,TGO, etc), examen de urină.
DURERILE ARTICULARE - tratament
• Terapia convenţională, care ajută la ameliorarea rapidă a durerilor
articulare, este preferabil a fi utilizată în paralel cu elucidarea
etiologiei sindromului dureros.
• Antialgicele, precum Ibuprofenul, sau relaxantele musculare
(Mydocalm, Clorzoxazonă, Diazepam) sunt frecvent recomandate
pentru controlul simptomelor uşoare.
• La pacienții cu dureri articulare severe, persistente, cu limitarea sau
chiar imposibilitatea mișcărilor articulare, mai ale asociate unor
afecţiuni cronice, se preferă administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene (Ketoprofen, Nimesulid, Meloxicam), inclusiv inhibitori
de COX2 (Celecoxib, Rofecoxib, etc) eliberate cu prescripţie medicală
(vezi capitolul ”terapia durerii”).
Dureri articulare-tratament
• Autoîngrijirea și schimbarea stilui de viață sunt esenţiale pentru
managementul durerilor articulare și creșterea calității vieții. Alimentaţia
corespunzătoare, combinată cu un program de exerciţii fizice uşoare, mers
zilnic pe jos, exerciții de stretching, ajută la creşterea mobilităţii şi
flexibilităţii articulare şi contribuie cert la ameliorarea durerilor. Metodele
alternative, precum compresele reci, plasturii antiinflamatori locali cu efect
antialgic, aduc un beneficiu minor, tranzitoriu, în cazul durerilor articulare.
• Terapia durerilor articulare cronice se realizează cu succes în țara noastră în
clinici și centre de recuperare, medicină fizică și balneologie. Ținând cont
de poziția noastră favorizată pe harta balneo-climatologiei, nu putem să nu
amintim efectele benefice ale peloidoterapiei (împachetări reci sau calde
cu nămol din lacul Techirghiol), urmate de băi în apa sărată a lacului
menționat, asupra durerilor articulare.