PROF.DR. E.

TÂRCOVEANU
Definitie
• ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitatea
abdomino-pelvină, printr-un traiect sau orificiu,
anatomic preexistent, denumit şi punct slab al
peretelui abdominal
TREBUIE DEOSEBITE DE :

• EVENTRATII (hernii incizionale)- iesirea

viscerelor din cavitatea abdominala printr-o
zona neherniara ce apare postop.

• EVISCERATII – iesirea viscerelor printr-o

plaga op, traumatica recenta
 Puncte slabe ale peretelui
abdominal:
zone slabe preformate
 canalul inghinal;
 regiunea vasc.nerv. rădăcina
membr. inf. (lacuna vasc., neuro-
musc);
 ombilicul;
 linia albă;
 linia semilunară Spiegel şi mai ales
punctele Spiegel (intersecţia cu
arcada Douglas);
 triunghiul lombar (Jean Louis Petit);
 patrulaterul lombocostal (Grynfelt) ;
 Alte zone slabe ce nu aparţin propriu-
zis pereţilor abdominali:
zone slabe ale diafragmului → superior;
regiune perineală → inferior;
regiune obturatorie → inferior;
regiune fesieră (ischiatică) → inferior.
Hernia treatment in Ancient times
---------------------------------------------
Cod Hammurabi (Babylon 1750 î.e.n.)
(Paris:Louvre)

Hernia treatment :
reduction and bandaging

Grecia antica - taxis

EVUL MEDIU
------------------
• Guy de Chauliac (1300-1368)
diferenţiază h. inghinală de cea femurală

(Chirurgia Magna) 1363

Renaissance : Anterior Repair
---------------------------------------

• Ambroise Paré
( 1510-1590)

“Golden Stitch”.
A introdus castrarea
in chirurgia herniilor
Renaissance: Anterior Repair
-----------------------------------------
• Pierre Franco (1505-1579):
« Traité des hernies »
(1561)
• Dimitrie Cantemir
(n. 26 octombrie 1673 - d. 1723), domn al
Moldovei (1693 şi 1710 - 1711)
• Descriptio Moldaviae (Descrierea
Moldovei),
scrisă în latină (1714 - 1716), când trăia în
Rusia, la cererea Academiei din Berlin
 Era descoperirilor anatomice
• The identification of the inguinal canal was based on
the work of many men at the turn of the 18th
century: Pott, Richter, Camper, Scarpa, Morton,
Gimbernat, Cooper, Colles, Hasselbach, and Hunter.

• This in turn was enhanced with Gimbernat’s

ligament (1793), the transverse fascia and Cooper’s
ligament (1804), Hasselbach’s triangle, and the
iliopubic tract (1814).

• All names that are associated with a contemporary

gross anatomy dissection of the inguinal region.
Modern age
---------------------
• Repair of anterior wall after narrowing of
internal inguinal ring
1881: Just Lucas-Championnière
(1843-1913)
sectioneaza aponevroza oblicului extern
Rezectia sacului dupa ligatura si
fixarea la orificiul profund

1882: Henri O. Marcy (1837-1924)

anestezia+antisepsia

Mortalitatea 2-7%
Recidiva la 4 ani 100%
Eduardo Bassini (1844-1924)
----------------------------------------
- ‘Nuovo metodo per la cura radicale
dell’ernia inguinale’.
Atti Congr Med Ital 1887, 2 :179
- ‘Sulla cura radicale dell’ernia
inguinale’
Arch Soc Ital Chir
1887, 4: 380

- William S. Halsted (1852–1922)

 Bassini technique
--------------------------
1. Splitting of external oblique.

2. Suturing of threefold layer of conjoined

tendon (internal oblique, transversus
abdominis, transversalis fascia)
to Poupart’s inguinal ligament

3. Suturing of external oblique

over spermatic cord

Bassini E. 1888
« Sopra 100 casi di cura radicale dell’ernia inguinale
operata col metodo dell’autore ».
Arch ed Atti Soc Ital Chir , 5: 315, 1888.
 The other posterior repairs
----------------------------------
1897: Georg Lotheissen: suture of the conjoined
tendon to the Cooper ligament instead of the
Poupart inguinal ligament for posterior repair

Sir Astley Cooper

(1768-1841)
Posterior repairs
------------------------
• Problem:
1. tension on the sutures
between conjoint tendon
and inguinal or Cooper’s
ligament
2. high recurrence rate
(10-15%)

• Result: - early: pain and difficult movement

- late: recurrence
Posterior repair: Reducing tension
----------------------------------

Anton Wölfler
(1850-1917):

Relaxing incision
in anterior rectus
sheath (1892).
Posterior repair: Reducing tension
------------------------------------

Chester McVay (1911-1987)

combines the techniques

of Lotheissen and Wölfler
in 1948
Reducing recurrences
-------------------------------
• Theodor Kirschner
and William Halsted:
subcutaneous shift
of the spermatic cord
(1939)

• Earle Shouldice (1890-1965): duplication of

transversalis fascia (technique 1945-1951)
Shouldice Repair
----------------------------
1.Transversalis fascia is incised
and duplicated whereby the
superior part is sutured to the
internal border of the inguinal
ligament (1st row)
2.Then the transverse musle
part of the conjoined tendon is
sutured to the external border
of the inguinal ligament (2nd
row)
Technique, adapted to hernia class
------------------------------------------

• Adaptation of technique
according to type of
Lloyd Nyhus (°1923) :

Different techniques
(1955)
 Reducing tension and recurrences
---------------------------------------
• Irving Lichtenstein
Inforcemnent of the
posterior wall with
allogeneic material!

Result: TENSION FREE

technique 1986
CONCLUSION
-----------------------
• Lichtenstein’s technique has
lowest rate of recurrences
(3-5 %) and gives least pain

GOLDEN STANDARD
TECHNIQUE
The other side of the story…
------------------------------------------

• THE GROIN SEEN FROM BEHIND!

Reinforcing the posterior wall and
narrowing the internal inguinal ring
from intraabdominally
----------------------------------------
• During laparotomy
for other indication:
Lawson Tait 1891

• For hernia indication: René Stoppa 1973

Preperitoneal open approach
(René Stoppa, 1973)
-----------------------------------
- Dissection between
transversalis fascia and
peritoneum through
midline low abdomen incision

- Closing fascia defect

with mesh
…. until surgery became

mini invasive!!!!!!

1990: laparoscopic approach

R.Ger (USA) – 1982 : inchide orificiul profund cu

agrafe
L.W. Popp (Austria - 1990): proteza de duramater
Schultz (1991): mesa de polipropilena plug and
patch
Laparoscopic Approach
----------------------------------
Transabdominal Properitoneal Patch Technique
( TAPP ) 1990

Maurice Arregui (USA)

Laparoscopic Approach
--------------------------------
Total Extraperitoneal Patch technique (TEP) : 1991
-----------------------------------------------------------------

J. Barry McKernan (USA) Jean Louis Dulucq (France)

Factors influencing type of repair
----------------------------------------
• Uni- or Bilateral hernia
• “Nyhus” type of hernia
• Incarceration of hernia
• Giant inguinoscrotal hernia
• Recurrent hernia or Previous surgery
• Preferred type of anaesthesia (patient/surgeon)
• ……
 Clasificare
Topografică

• H. inghinală
• H. femurale
• H. ombilicale
• H. liniei albe
• H. lombară
• H. perineală
• H. obturatorie
• H. diafragmatica
 Clasificare
etiologica clinica

• congenitale • simple
• dobândite • complicate

localizare
• externe
• interne (hiatus Winslow, fosete paraduodenale,
intersigmoidiana, retrocecala etc.)
 1.para duodénale 53%
2.péricaecale 13%
3 3.foramen de Winslow 8%
4.transmésentérique 8%
5.pelvienne 7%
6.trans mésosigmoide 6%
2
4
 ETIOPATOGENIE
• Cauza determinantă
- efortul brusc şi violent
- efort mai puţin intens, dar repetat

● Factorul funcţional patogenic reprezintă

relaţia dintre presiunea intraabdominală şi
rezistenţa peretelui, ce acţionează asupra
structurilor parietale abdominale
 ETIOPATOGENIE
• Cauzele favorizante
- Factori congenitali - canalul peritoneo-vaginal care
genereaza hernia inghinală congenitală, modificari ale
colagenului
- Factori favorizanţi - boli acute sau cronice, consumptive
ce duc la o deteriorare a calităţii peretelui musculo-
aponevrotic
- Tuşitorii cronici - BPOC
- Efortul de defecaţie (constipatie) si mictiune (adenomul
de prostată)
- Cirotici decompensaţi (ascita)
- Profesiunea (suflători, hamali) ↑ presiunea
intraabdominală
 ETIOPATOGENIE
dezechilibru intre

• presiunea intraabdominală pozitivă

si

• presa abdominală
(centura muşchilor peretelui ant-lat abdominal,
diafragm si ridicatorul anal, care menţin viscerele în
abdomen prin tonicitatea musculară)
ANATOMIE PATOLOGICA

ORICE HERNIE ARE CA

ELEMENTE
CONSTITUTIVE:

• TRAIECT
• INVELISURI
• CONTINUT
 TRAIECTUL

a) un simplu orificiu (hernia epigastrica)

 TRAIECTUL
b) un canal :
1. un orificiu (inel) intern
sau profund , peritoneal
2. un traiect intraparietal
3. un orificiu (inel) extern
sau superficial
4. traiect subcutan dupa
ce a iesit prin orificiul
superficial
 ÎNVELIŞURILE HERNIEI

• Sac şi învelişurile externe

• Sacul - prelungire peritoneală de formă
cilindrică, conică, sferică
- prezintă un gât în raport de obicei cu
orificiul de ieşire din abdomen, un corp şi
fundul
- în h. câştigate sacul rezultă din alungirea
peritoneului parietal care aluneca treptat
sub impulsul organului herniat,
- în h. congenitale – preexistă
EPIPLOON
• sacul poate fi complet sau poate lipsi parţial
(herniile vezicii urinare sau colonului sigmoid
– h. prin alunecare)

• sacul poate fi unic sau multiplu

/multidiverticular (herniile properitoneale)

• sacul poate suferi modificări prin lipsa

conţinutului (chist sacular), în relaţie cu cavitatea
peritoneală sau complet separat de aceasta
 Structurile externe

– lipom preherniar
– fascia transversalis
– tesut celular
subcutanat
– piele
• Conţinutul herniei este variabil, (teoretic orice organ
al cavitatii abdomino-pelvine, cu exceptia duodenului
si pancreasului care sunt strâns acolate la peretele
posterior abdominal)
• cel mai frecvent vom găsi în sac epiploonul, intestinul
subţire şi colonul
COLON
DIVERTICUL MECKEL – H. Littre
 PROBLEME DE DIAGNOSTIC

• Diferite la hernia simpla fata de cea complicata

• Semne functionale in raport cu marimea:
- herniile mici, cu colet stramt , pot fi dureroase la
mers , ortostatism prelungit si efort
- herniile mari sunt adesea bine tolerate, dar pot
deveni o infirmitate
 SEMNELE FUNCTIONALE
• Apariţia unei deformări după efort, într-o zona herniară

• durerea - în perioada de constituire a herniei, când

formaţiunea tumorală este mică
 EXAMENUL CLINIC
• în decubit dar şi în
ortostatism

• vor fi examinate atât

zona interesată cât şi
alte puncte herniare
 EXAMENUL CLINIC
• INSPECTIE: tumefactie herniara mai ales in ortostatism
• PALPARE:
-se determina pediculul si consistenta
- formatiunea palpabila
- impulsiunea la tuse
-se cauta reductibilitatea, expansiunea la tuse
-se exploreaza traiectul herniar si tonicitatea peretelui

ESTE OBLIGATORIE CERCETAREA TUTUROR ZONELOR

HERNIARE MAI ALES CELE SIMETRICE CONTROLATERALE!

• PERCUTIE – matitate sau timpanism

• ASCULTATIE – zgomote hidro-aerice

• TUSEU RECTAL
 Inspecţie
• sediul
• volumul
• forma
• suprafata
• aspectul tegumentelor
• dimensiunea în ortostatism sau la
efortul de tuse = expansiunea la tuse
Inspecţie
Inspecţie
 Palpare
• existenţa unui pedicul care se continuă în
abdomen la polul ei profund
• reductibilitatea formatiunii în repaus prin
apăsare sau spontan, însoţită sau nu de
zgomote hidro-aerice
• consistenţa herniei
• dacă coexistă un lipom preherniar, după
reducerea conţinutului herniar palparea
evidentiază consistenţa caracteristică a
acestuia
 Palpare
• după ce hernia a fost redusă
vom introduce indexul în
defectul parietal şi se va
aprecia dimensiunea inelului
musculo-aponevrotic

• bolnavul va fi pus să tuşească

impulsiune la tuse

• impulsul şi expansiunea la
tuse constituie semnele
esenţiale ale unei hernii
 Hernii incoercibile
• Herniile care nu se pot menţine reduse
 Explorari imagistice

• Ecografie
• Tranzit baritat, Irigografie
• CT
• Cistografia - când se suspicionează
angajarea vezicii urinare în sacul
herniar
 EVOLUTIA HERNIILOR
• Herniile cresc trept in dimensiuni, devin
clinic manifeste, si se pot complica
ceea ce impune tratamentul chirurgical
de urgenta.

• Numai la copil, herniile ombilicale mici

se pot vindeca spontan prin tratament
conservator
COMPLICATIILE HERNIILOR
• STRANGULAREA

• IREDUCTIBILITATEA

• ACCIDENTE SIMILARE STRANGULARII

(SUBOCLUZIA şi PERITONITA HERNIARĂ)

• COMPLICAŢII RARE

• CONTUZIA HERNIARA

• TUBERCULOZA HERNIARA

• TUMORILE HERNIARE
 HERNIA STRANGULATA
- constricţia brutală, strânsă şi
permanentă a conţinutului din
sacul herniar , ce determină
gangrena acestuia

- Hernia este ireductibilă şi foarte

dureroasă, la care se adaugă
semne de ocluzie intestinală
(suprimarea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze apare numai
când conţinutul este intestinul)
 HERNIA STRANGULATA

Cauza determinantă este efortul la care

se adaugă 2 condiţii anatomice:

1. INELUL fibros
2. GÂTUL sacului şi coletul diverticulilor
intrasaculari
 INELUL fibros
• hernia femurală - arcada crurală, lig. Cooper şi
Gimbernat formează un inel inextensibil,
compresiunea este produsă de ligamentul
Gimbernat care comprimă intestinul
 Gâtul sacului
• intervine în hernia inghinală
prin transformarea sa scleroasă devine un
orificiu ineextensibil ce produce strangularea
• rar ştrangularea se poate produce datorita unor septuri sau
bride intrasaculare
 PATOGENIE
• Ti-am pus în deget un inel
 HERNIA STRANGULATA

• Leziunile ansei trec prin 3 stadii

evolutive:

1.Stadiul congestie
2.Stadiul echimoză (ischemic)
3.Stadiul de gangrena si perforatie
 HERNIA STRANGULATA
• STADIUL
CONGESTIV: leziuni
reversibile

- jena a circulatiei venose

de intoarcere
- ansa edematiata ,
destinsa , rosu inchis
- la piciorul ansei apare
şanţul de strangulare
 HERNIA STRANGULATA
• STADIUL ISCHEMIC:
(leziuni ireversibile , impune rezectie)

- se intrerupe si circulatia
arteriala
-Intestinul devine violaceu-
negricios cu sufuziuni
hemoragice subseroase
-leziunile severe sunt la colet
-straturile interesate sunt
musculara si mucoasa
-lichidul din sac este hematic
 HERNIA STRANGULATA

• STADIUL DE
GANGRENA SI
PERFORATIE:
-placarde de sfacel pe ansă
-gangrena incepe în santul de
ştrangulare
-infarct localizat în mezenter
-intestin destins în amonte
-in marea cavitate lichid de
ocluzie
 Forme particulare de
strangulare

• Pensarea laterală a intestinului – H. Richter

– interesează parţial partea liberă a circumferinţa intestinului
– absenţa ocluziei - menţinerea tranzitului
– evolutie spre gangrena si perforaţie (herniile de dimensiuni mici-
hernia crurală, hernia ombilicală)
 •Strangularea retrogradă - hernia în “W” Maydl

- prezenţa a două anse intestinale în sac legate între ele printr-o ansă
intermediară intraabdominală (retrogradă)
- ansa iuntermediară, intraabdominală este de obicei strangulată.
Mecanismul strangulării ansei intermediare: tromboza si infarct
secundar, prin indoirea mezenterului ansei intermediare.
 Tabloul clinic
• brusc în urma unui efort - vechi purtător de hernie acuză
durere la nivelul pediculului herniei, asociată cu
ireductibilitatea herniei

• La care se adaugă dureri abdominale colicative, greţuri,

vărsături, oprirea tranzitului pentru materii şi gaze, meteorism
abdominal
 Examenul fizic
• inspecţie
- tumoră herniară ce bombează, ovalară sau
rotundă

- piele ce o acoperă iniţial de aspect normal,

devine edematoasă, roşie modificările
tegumentului fiind în raport cu vechimea
ştrangulării

- abdomenul iniţial de aspect normal apare

ulterior destins, meteorizat cu unde
peristaltice care se opresc în vecinătatea
zonei herniare
 Examenul fizic

• palpare
- formatiune tumorală -
dureroasă, dură, sub
tensiune, ireductibilă
- expansiunea şi impulsul
la tuse lipsesc
 Examenul general

- iniţial - stare generala bună

- ulterior - treptat de o alterare a stării

generale, greţurile şi vărsaturile la început
alimetare bilioase şi în final fecaloide

- excepţional - mai ales în pensarea laterală,

evoluţia se face către flegmon piostercoral
cu tranzit intestinal păstrat
Forme clinice ale herniei strangulate

• Forma supraacută - în herniile mici cu ştrangulare

• Forma subacută – rară, în herniile voluminoase la
care strangularea este intrasaculară prin bride şi
aderenţe
• Forma latentă - la vârstnici, taraţi

• Tratamentul - chirurgical şi de urgenta după

reechilibrare hidro-electrolitica rapidă
 TRATAMENT

• Operatie de urgenţă

• Viscerul herniat nu se reintegreaza decât după o atentă

examinare

• In flegmonul piostercoral abordul este dublu: abdominal

şi local
 Enterectomie în std III -
enteroenteroanastomoză cu staplerul
 IREDUCTIBILITATEA HERNIEI

• prin pierderea dreptului

la domiciliu

• prin aderenţe stabilite

între sac şi conţinut
 PIERDEREA DREPTULUI DE DOMICILIU

• Apare în hernia gigantă care ar putea fi

reintegrată dar nu poate fi menţinută

• Reducerea se însoţeşte de dispnee ,

dureri abdominale şi tulburări de ritm
cardiac

• Infirmitate gravă care expune la

complicaţii: contuzia viscerelor herniate ,
strangulări intrasaculare

• Necesită pregatire preoperatorie specială

 IREDUCTIBILITATEA PRIN ADERENTE

• Poate avea doua cauze:

1.Hernia unui organ acolat(cecoascendent ,
colon ileopelvin)
-se mai numesc si hernii prin alunecare
-sacul peritoneal lipseste
-voluminoase , partial reductibile
-prezenta colonului poate fi obiectivata
prin irigografie

2.Aderenţe inflamatorii
-apare în herniile vechi , voluminoase
• -risc mare de strangulare
• -tentativele de reducere sunt periculoase
• -intervenţie laborioasăpentru liza
aderenţelor
 COMPLICATII RARE

• traumatismele herniilor - contuzia şi

ruptura traumatică ale organelor din sac
• TBC herniară - peritonită TBC care se
extinde şi la sac
• tumorile herniare - se dezvoltă la nivelul
organelor herniate
• corpi străini intrasaculari - surpriză
intraoperatorie - migrează din lumenul
intestinal în sac: sâmburi, fragmente de os
 TRATAMENTUL HERNIILOR
• Tratament conservator

• Tratament chirurgical

are - 2 timpi:
• tratamentul sacului şi
conţinutului
• repararea defectului parietal:
tipuri de procedee:
anatomice
protetice
ROCKS
Árbol de Piedra - Bolivia
Bárdenas Reales - Navarra - Spain
Balanced Rock, Garden of the Gods
Colorado, USA
Boulders - South Island - New Zealand
Brimham Rock - England, UK
Bryce Canyon National Park - Utah, USA
Delicate Arch - Utah, USA
Pinnacles desert - Nambung National Park - Western Australia
Devils Tower - Wyoming, USA
Geiser Black Rock Desert - Nevada, USA
Goreme Valley Fairy Chimneys - Turkey
James Bond Island - Thailand
Karlu Karlu or Devil's Marbles - Northern Territory - Australia
Krishna's Butterball - India
Landscape Arch - Utah, USA
Los Roques - Tenerife
Maltese Cross Rock - South Africa
Montserrat - Catalonia
Mushroom Rock - Kansas, USA
Nanya Rock - Taiwan, China
Palo Duro Canyon - Texas, USA
Perce Rock - Canada
Piedra movediza del Tandil - Argentina
Port Campbell - Australia
Prekestolen - Norway
The Cheesewring - UK
Spider Rock, Chelly Canyon - Arizona, USA
The Externsteine - Germany
The Giant's Causeway - Northern Ireland, UK
The Wave - Arizona, USA
Torcal de Antequera - Andalusia
Uluru, Ayers Rock - Australia
Wadi Rum - Jordania
Wave Rock - Western Australia
 Iti dai seama ca e
aproape primavara
cand fetele incep sa-si
arate ombilicul