ABORD ANTERIOR

Se face o incizie urmarind linia santului deltopectoral.

După incizia pielii și disecția subcutanată, se identifica spatiul între deltoidul şi
muşchiul pectoral mare.Această zonă, denumită și sant deltopectoral, este
caracterizat de vena cefalica care trebuie disecata și retrasă departe de câmpul
chirurgical.
Se descopera fascia clavipectorala subiacenta care poate fi incizată chiar la
marginea laterală a fibrelor musculare coracobrahiale . Se aduce bratul in
flexie si usoara abductie pt relaxarea deltoidului si pt a usura expunerea.
Nervul musculocutanat se afla de obicei la 5 cm de vf coracoidului, dar poate fi
si la 1 cm.
Cu ajutorul unui departator bont se trage tendonul comun medial pt a putea fi
expus tendonul si muschiul subscapular. Nervul axilar este adesea ușor palpabil
și vizualizat ușor medial și inferior la nivelul subscapularului.Ar trebui protejat
cu un departator portabil.
Se practica Tenotomia subscapularului pe verticală, pt a oferi acces la capsula
subiacentă.
In acest moment incizia capsulei poate fi efectuata in diferite moduri in functie
de preferintele chirurgului si tipul interv chirurgicale, de preferat fiind o incizie
in „T”.
ABORD POSTERIOR
- Incizia este localizata medial de coltul posterolateral al acromionului si se
extinde pana in plica axilara
- Abordul traditional dezinsera m deltoid de pe originea sa de la nivelul
acromionului. Cu toate acestea, accesul poate fi realizat cel mai usor prin
disectia m deltoid in 1/3 medie si posterioara,adesea identificat printr o
banda grasoasa. Aceasta disectie incepe de obicei de la nivelul
acromionului pana la marginea superioara a m teres minor .
- Se identifica infraspinosul care de obicei este lax și poate pur și simplu fi
retractat superior în loc să fie detasat
- Fibrele m teres minor sunt retractare inferior si astfel se expune capsula
posterioara.
 - Trebuie avut grija la manipularea m teres minor, pentru ca n axilar si
artera circumflexa posterioara se afla inferior in patrulaterul
humerotricipital
- Capsula posterioară este izolată de musculatură medial cu ajutorul unui
deget sau a unui instrument bont.
- Odata ce capsula posterioara este izolata, aceasta este incizata pt a fi
expusa articulatia.
ABORD ARTROSCOPIC
Structurile osoase subcutanate marcate pe piele înainte de operație includ
spina scapulei, acromion, claviculă, articulația acromioclaviculară și procesul
coracoid.
In functie de aceste repere poate fi stabilita localizarea portalului initial.
Abordul artroscopic utilizeaza multiple portaluri intraarticulare, cele mai
importante fiind cele standard anterior si posterior, dar si portaluri accesorii
precum cel superolateral.
Portalul posterior primar este localizat intre capul humeral si glena
posterioara, de obicei la 1-2 cm medial si 2-3 cm distal de coltul posterior al
acromionului.
Portalul anterior primar - intră în articulația glenohumerală prin spaţiul
triunghiular definit de: superior- tendonul capului lung al bicepsului , inferior-
marginea superioară a tendonului subscapular , iar medial- glena
anterosuperior și labrumul. Locul și unghiul de intrare pentru acest portal este
cel mai bine determinat cu utilizarea unui ac spinal. aceasta oferă confirmarea
că plasarea portalului va permite accesul adecvat la toate structurile necesare
înainte de a face incizia pielii. Poziția superior-inferioară a acestui portal va
varia, de asemenea, în funcție de utilizarea prevăzută.
Portalul superolateral accesoriu este utilizat frecvent pentru procedurile de
stabilizare artroscopică și se realizează prin intervalul rotator. Acest portal este
folosit în mod obișnuit pentru vizualizare a glenei anterioare în timpul
reparației labrale anterioare.

OPEN BANKART REPAIR

-Pozitionare: beach-chair
-Abord: deltopectoral clasic.
-Se practica tenotomia subscapularului.
Se practca incizia capsulei pt a avea acces la articulatia glenohumerala si
labrumul rupt.Se pot folosi diferite tehnici in fct de preferintele chirurgului si
anume: o incizie transversala sau o incizie verticala combinata cu cea
transversala pt a forma o capsulotomie in forma de T .
-Un retractor de cap humeral este plasat intre capul humeral si marginea
posterioara a glenei pt a deplasa capul humeral posterior.
-Colul si marginea glenei sunt debridate pana in tesut sangerand pt a crea un
pat sanatos pt vindecarea labrumului.
-Reparatia labrumului se realizeaza cu ancore de sutura. De obicei sunt
necesare 3-4 ancore pt a acoperi toata zona de la ora 3 la 6 (ora 9 la 6 pt
umarul stg) pozitionate de a lungul glenei anteroinferioare.
-Se foreaza pe marginea glenei, mentinand burghiul paralel cu suprafata glenei
si se introduc ancorele. Se verifica stabilitatea acestora, apoi sunt trecute prin
labrumul rupt si tesutul capsuloligamentar. Daca este prezent un mic fragment
osos de tip bankart osos, acesta poate fi incorporat in tesutul moale in timpul
reparatiei.
-Suturile trebuie legate in afara articulatie de a lungul capsulei pt a evita
aparitia simptomatologiei de tip mecanic.
-Brațul este de obicei poziționat la aproximativ 30 de grade de abducție și
rotație externa pentru a evita strângerea excesivă a reparației. Suturile nu sunt
taiate dupa ce se leaga, marginile libere fiind folosite pt a suprapune lamboul
superior si inferior al capsulei sectionate la zona de reparatie. Dupa repararea
capsulolabarala , se practica sutura subscapularului

ARTHROSCOPIC BANKART REPAIR

Pozitionare: beach chair sau decubit lateral
Abord: anterior/posterior sau accesoriu
-Se creeaza prima data portalul posterior pt a inspecta articulatia
glenohumerala si pt a localiza ruptura.
-Se creeaza un portal anterior chiar deasupra marginii tendonului subscapular.
Acest portal este utilizat pentru instrumentar și plasarea ancorelor în timpul
reparației labrale și ar trebui să fie suficient de jos pentru a oferi acces complet
la labrumul anteroinferior.
In continuare se stabileşte un portal superolateral accesoriu prin intervalul
rotator si se plaseaza artroscopul în acest portal.
-Reparația labrală artroscopică utilizează aceiași pași ca și tehnica deschisa.
Labrumul detașat este mai întâi ridicat de la colul glenei pentru a mobiliza
țesutul. Glena si marginea acesteia este curatata pana in tesut sangerand pt a
ajuta vindecarea labrumului.
Ancorele de sutură sunt apoi plasate secvenţial prin portalul anterior de-a
lungul marginii glenei anterioare. Ca si in tehnica deschisa, sunt necesare 3-4
ancore pt a acoperi zona de la ora 3 la ora 6 de a lungul glenei
anteroinferioara.
De obicei cea mai inferioara ancora este plasata prima in pozitia orei 6. Aceiași
pași se repetă apoi cu celelalte ancore pe măsură ce sunt plasate, deplasându-
se in sus, superior pe marginea glenoidiană anterioară.
Ca și în tehnica deschisă, se are grijă ca sutura să treacă prin țesutul inferior
locului de ancorare, atât pentru a restabili labrumul rupt de-a lungul locației
sale anatomice și pentru a efectua capsulorafia dorită. Suturile trebuie din nou
legate de suprafața articulației, de-a lungul capsulei, pentru a preveni nodurile
să se afle în interiorul articulației și provocând simptome mecanice. Mai nou
sunt folosite ancore fara noduri. Cu aceste ancore, o sutură neabsorbabilă este
de obicei trecută mai întâi prin capsula ruptă și labrum folosind tehnici
standard și apoi încorporată în ancora fără noduri în timp ce ancora este
plasată.

PROCEDURA LATARJET
Pozitionare: beach chair
Abord: deltopectoral
-Inainte de a intra in articulatia glenohumerala, procesul coracoid este expus pt
osteotomie.
-Tendonul pectoralului mic este eliberat de pe marginea mediala a coracoidului
si baza osului este expusa
-Osteotomia coracoidului poate fi facuta cu osteotom sau cu fierastrau oscilant,
taietura incepand de a lungul suprafetei superioare a osului, anterior de
ligamentul coracoclavicular langa baza coracoidului dinspre medial spre lateral.
-Ligamentul coracoacroamial este eliberat lasand in urma un fragment de
aprox 1 cm atasat de procesul coracoid lateral.
-Tendonul comun (coracobrahial si capul scurt al bicepsului) ramane atasat de
coracoidul osteotomizat si este mobilizat pt a permite plasarea de a lungul
glenei anteroinferioare.
-Trebuie avut grija pt a nu leza n musculocutanat in timpul mobilizarii.
-Articulatia glenohumerala este urmatoarea expusa. Marginea si colul glenei in
zona defectului sunt debridate pt a stabili un pat sanatos pt a favoriza
consolidarea.
-Acelasi procedeu este realizat si pe suprafata coracoidei care va fi plasata in
zona defectului.
Superior si inferior se vor realiza niste gauri prin grefa coracoida prin care se
vor introduce suruburile. Osul este plasat in defectul glenei de obicei sub
ecuatorul glenoidei. Pozitia poate fi mentinuta temporar cu brose. gaura
superioara din coracoid este folosita ca sa burghiem prin glena ambele corticale
urmat de plasarea surubului . Aceiasi pasi sunt repetati pt surubul inferior.
Suruburi partial filetate de 4 mm sau 3.5, de corticale pt fixarea coracoide in
maniera lag si de obicei masoara 30-36 mm lungime.
aceeasi tehnica se foloseste si pt reconstructia glenei cu grefa din creasta iliaca
CAPSULORAFIA DESCHISA – INSTABILIT POST
-Pozitionare: beach chair sau decubit lateral
-Abord: posterior
-Tehnica: Capsula este incizată transversal in punctul central dinspre medial
spre lateral (departe de nervul suprascapular) urmată de o incizie verticală la 5
mm inserția sa humerală. De obicei, o eliberare de la nivelul orei 6 este
suficienta, dar cand capsula prezinta o laxitate foarte mare, trebuie eliberata
din jurul colului humeral.
-Colțurile sunt marcate cu suturi de tracțiune și un retractorul de cap humeral,
cum ar fi un Fukuda, este apoi ușor plasat în articulație fără a deteriora
cartilajul.
-Labrumul posterior este inspectat pentru o leziune. Dacă se găsește o leziune,
colul glenei posterioare trebuie debridat cu o raspa și ar trebui plasate ancore -
de obicei trei sau mai multe.
-Suturile sunt trecute în jurul labrumului și legate cu noduri pe suprafața
externă a capsulei/labrumului—acționând ca un sprijin.
-Înainte de legare, brațul este abdus în planul scapulei la 20 de grade și rotație
neutră.
-Atentia se indreapta acum catre capsula posteroinferioara. Lamboul inferior
este deplasat lateral si superior, iar cel superior este deplasat lateral si inferior.
Spatiul dinstre lambouri este intarit cu suturi neresorbabile.
- În acest moment, dacă tendonul infraspinos este simțit a fi excesiv de slăbit,
acesta poate fi, de asemenea, scurtat ușor prin suprapunerea lui.
CAPSULORAFIA ARTROSCOPICA
pozitionare: beach chair sau decubit lateral
Abord: standard pentru artoscopie
Tehnica: - la inspectie se constata detasarea labrumului si a capsulei. ambele
trebuie mobilizate cu 3-5 ancore ce incep a fi inserate de la pozitia orei 5 sau 6.
In plus, poate fi efectuata o plicatura pt a reduce redundanta capsulei
posteroinferioare.
In primul rand un dispozitiv de sutura este trecut prin toata grosimea capsulei
in pozitia de la ora 6. A doua trecere se face sub labrum pt a forma un pliu.
Se practica o sutura monofilament cu un fir de 2 neresorbabil.
Sutura se face cu scopul de a scadea redundanta posterioara. Pașii se repetă
superior de-a lungul capsulei posterioare până când capsula redundantă este
suficient de redusă și strâns.