23.

Ligamentoplastia intraarticulara in tratamentul leziunilor

ligamentului incrucisat anterior
Cu grefa autologa din tendoanele muschiului semitendinos si gracilis

Indicatii: Leziuni ale ligamentului incrucisat anterior, cu instabilitate obiectiva

Moment operator: dupa ce a trecut faza acuta a entorsei care a produs ruptura. Cand genunchiul
este nedureros, fara sau cu minima efuziune, cu amplitudinea miscarii completa sic and pacientul
are un mers normal, fara schiopatare.

Preoperator: Se recomanda kinetoterapie pentru un tonus muscular si mobilitate articulara bune

Instrumentar specific reconstructiei artroscopice a ligamentului incrucisat anterior: bancul

de lucru pentru prepararea grefei, brose ghid, burghie si ghiduri pentru prepararea tunelurilor
osoase, buton de fixare extracortical la nivelul femurului, suruburi de interferenta pentru fixarea
grefei la nivel tibial.

Tehnica chirurgicala:

1. Asepsia tegumentelor membrului inferior cu o solutie pe baza de iod si izolarea campului

operator

Recoltarea grefei autologe(semitendinos si gracilis - hamstrings)

1. Incizie oblica de 3 cm la nivelul pes anserinus, 1 cm medial de tuberozitatea tibiala

anterioara si la 5 cm inferior fata de interliniul articular

2. Incizia intereaza pielea, tesutul cellular subcutanat si fascia

3. Se identifica tendoanele care formeaza pes anserinus. Cel inferior este tendonul
semitendinos iar cel superior este tendonul gracilis

4. Se izoleaza tendoanele cu fire groase si se sectioneaza la nivelul insertiei commune si se

fixeaza cu ajutorul penselor pentru a preveni retractia

5. Se incarca tendoanele in stripper care este impins de-a lungul tendonului tinut in tensiune
si se sectioneaza la nivelul jonctiunii musculare – recoltarea incepe cu tendonul gracilis

si continua cu semitendinos dupa ce in prealabil au fost sectionate toate aderentele astfel

incat tendoanele sa poata fi tractionate
 eroare tehnica posibila: amputarea prematura a tendoanelor cu obtinerea unui grefon
insufficient

6. Tendoanele recoltate sunt duse pe bancul de lucru si se indeparteaza excesul muscular de

pe acestea

7. Se vor sutura tendoanele impreuna la ambele capete pe o distanta de aprox 3 cm, iar apoi
acestea vor fi dublate, formand un tendon cvadruplu. O noua sutura este aplicata la
nivelul portiunii tibiale a grefonului pentru a obtine o tensiune egala a fasciculelor in
timpul fixarii finale

8. Se masoara si se marcheaza cu carioca sterila distanta la care butonul cortical se aplica pe

femur. Se ataseaza butonul de fixare extracorticala la capatul femural al grefonului.

9. Inainte de forarea tunelurilor se masoare diametrul grefonului, atat la capatul femural cat
si cel tibial

Abord: abordurile standard in artroscopia genunchiului: antero-lateral si antero-medial

1. Se efectueaza portalul AL la marginea ligamentului rotulian aproximativ in dreptul

varfului rotulei

2. Se introduce trocarul si camera artroscopului se extinde membrul inferior si se avanseaza

in fundul de sac cvadricipital;

3. Se porneste admisia de ser fiziologic si se denstinde articulatia. Se inspecteaza fundul de

sac cvadricipital, recesurile laterale si mediale ale articulatiei genunchiului,
compartimentul femuropatelar, compartimentele intern si extern, nisa intercondiliana.

(Compartimentul intern se exprima prin aplicarea unui stress in valgus cu genunchiul in

semiflexie sau extensie. Compartimentul extern se exprima prin stresin varus si flexie de
90 de grade, in pozitia cifrei 4)

4. Se efectueaza apoi portalul central(C) necesar vizualizarii corecte a amprentei femurale a

LIA pentru plasarea corecta a tunelului femural. Se introduce un ac prin treimea mediala
tendonului rotulian sau imediat medial de acesta. Se urmareste pozitionarea acului in
centrul nisei intercondiliene, in centrul amprentei tibiale a LIA. Se foloseste o lama de
bisturiu nr 11.
 5. Cu genunchiul flectat se mentine camera la niveul nisei intercondiliene si folosind un ac
se stabileste traiectul portalului AM deasupra cornului anterior al meniscului intern,
portal care va fi folosit pentru forarea tunelului tibial.

6. Cu genunchiul la 90 de grade si artroscopul in C, se identifica amprenta femurala a LIA

in centrul careia se va plasa tunelul femural. Prin portalul AM se introduce in centrul
amprentei femurale o brosa ghid. Cu genunchiul la 120 de grade se avanseaza brosa ghid
pana trece de corticala femurala laterala. Se introduce apoi pe brosa ghid burghiul pentru
pasajul butonului extracortical. Se extrage burghiul si pe brosa ghid care a trecut de
tegumente la nivelul coapsei laterale se introduce burghiul corespunzator diametrului
grefei(masurat in prealabil) cu care se foreaza tunelul femural(pana la 5 mm de corticala
femurala laterala). Apoi se introduce firul de tractiune atasat de brosa ghid, dinspre lateral
pana la originea canalului femural.

7. Urmeaza efectuarea tunelului tibial: camera fiind in portalul AL se inspecteaza amprenta

tibiala. Ghidul pentru introducerea brosei, setat la aprox 50 de grade se plaseaza in
centrul amprentei tibiale a LIA, folosind portalul AM. Apoi se introduce brosa ghid.Dupa
plasarea brosei se foreaza tunelul tibial cu burghiul de aceeasi grosime ca si grefa.

8. Camera in C: se retrage firul de tractiune ramas la nivelul tunelului femural prin tunelul
tibial si se ataseaza la firele butonului extracortical. Firele atasate butonului extracortical
si ulterior grefa sunt tractionate prin tunelul tibial, intraarticular si in tunelul femural.

9. Se realizeaza fixarea femurala cu butonul extracortical, se verifica prezenta sau absenta

impingementului si tinand in tensiune manuala grefa se realizeaza fixarea tibial cu surub
de interferenta - fixarea grefei se face in extensie sau in flexia genunchiul de 15-20 de
grade.

10. Lavaj. Sutura portalurilor pe un dren aspirativ.

11. Pansament compresiv cu bandaj elastic

Nota: Daca se gasesc leziuni associate acestea se vor trata: shaving, meniscectomie, sutura,
microfracturi pentru leziunile de cartilaj.

Post-operator

1. Tratament antialgic, antiinflamator profilaxie antritrombotica pana la mobilizarea

completa. Profilaxie antibiotica.
 2. A doua zi pansament de control, suprimarea drenului;

3. Reluarea mersului a 2-a zi postoperator cu sprijin in limita dureroasa, ajutat de carje de

mers.

4. Kinetoterapie de recuperare

5. Incarcare completa la 4 saptmani

Complicatii intra-operatorii:

- Lezarea iatrogena a cartilajului cu instrumentarul de artroscopie.

- Ruperea instrumentarului.

Complicatii post-operatorii:

- Infectia precoce.

- Hemartroza.

- Tromboza venoasa profunda.

- Infectia superficiala la nivelul portalurilor.