l)att:lr: ck: istr:riogral'ic.

mcdicaltr rorn{lrreascir au stabilit c[ prirna (l'Iuu) (211) sau ctriar dotagarea unor porfiuni clin parenchim, cart: cttnstituir.:
splonr:ctomio a lirst r:xoCutat[ la ncli in 1tltt7 clc cirtrc C.Sw"irunu
la o 1emcie rrriginea unor spline lrupranumorarc'in viata poJtn atarit
e|l. niiii,.iiiii -
V-a splina, care gi-a c.$ijsat do.ia.lorma mabr6scopic[ curioscut{, coniin:lH
:1,;:tljll,lrl,l.!.r]1; nalucticit.(252). in !ssn rinssar</, $i p."r;;;i;t
cirzut uncr b.lnavo cu o splinr malaricx "*ti^rput abordeazr si
dc240o g.-A.Leonte sd cr.ea^sc[ prog. re,siv, fdr[ a-gi sihimba prgporliile. Incizurile se modcreazl
r:J. ohirurgia de exerezx.a'sptinei di.n 1813. bt;fiii;;T,iii'"itri.X'r]ii'8b3, utsparano parllal i;r men(rnandu-se doar pe marginea splinei. La nagtorc
'l'h.lonescu stdruie
in, chirurgia sprinei Ei revineli"r:r""ilu societatea de
Ohirurgic cu prezcntdri sau itudii de an*amUf r, pii"tr" ;;;;;';;;;;;
splina are mdrime de5-6 cm Ei o greutari de apioxim oiii tO s,
-o ASi,iiil.
L o ca liza td prol un d in i umdtatca su peri oarr a ab do men ulri ipti,ia
splencctomii cu 9 vindecdri; pre.zintr uncle dintre aceste studiigi i; un or-gan tora_co-lombar (Patel). Spagiuil in care se g5septe in mocl normal "itti
Ia s;;iei;t;;
do chiru.rgie din Paris. pJgg.rs*iy gi arfi aurori,printre ca;; oste denumit loja splenicr qi a fosi d-escris in detaliu de J.const;rtid;;;
u, studiu anatomic),^N qer^de"s.cu, t.na"oviceanu s E];;r;ii;;i*i; irrtr-o tezdde doctoratelaboratlin lB99la paris (324\. Cam in acclasi timo
"li-r, consacrat
c:hirurgiei sptinei..in 1889, Ia Societitea d" Chi-Ei"ii,i'pr.ir,
Le Denru
(1q98), F...Iuvara publicd Ia noi in [ard anatomii topoi'.u-fi"8;;;1il;1. L;i;
slilenicd este delimitat[ cranial..do_isal qi lateral de cupila hemidilfragmitici
prczinti in numele aurorilor.Derbet Ei inrem p.A?;";; t oui*iuai"
rupturi de splinl operatl qi vinclecatl. J" s1.fi1q5,.care Ia acest nivel iqi rXstirr inserfiile pe peregii enootoraCfti. Mel
a secolului XX zr aclus numeroase clarificdri dial,.loja este mdrginit[ de qeretele dorso-lateral'al stbmacutui,iai cauclal
lncdrclna, rar. pentru chirurgia splinei au fost semnil'icativ" mai in
.*..,,,1-{:i1-lum5}ate prrntr-un plangeu constituit in sens posteroanterior de polul superior renal
progrcsele .din hematgrogle si imunorogie. Impll;;;;; alr.i suprarena[5 stAngd, gi mczocolonul rransvers; laterdl d;
stiintrifici a :lilg:.glllde
colrc st6ng.Ei de Iigamentul freno-colonic st6ng (denumit qi saste ntacTium "oghi;i
spccialistului hemarologin stlbilirea incticaliiiorspl;;'.;#i;iin
i:. am.eliorarea progno_sticului acestei inrervenlii ";fi;;;;*; Itcnts). Iroja este larg deschisd anterior spre. mirea cavitate peritoneald,
il.lYil!'l :]P"tf si ooea ce favorize-azd, uneori exteriorizarea' splinei spre abdomenul mecliri
Iusurrcrrra a utdlca(rr|or operatorii (207). "*tina"i"u sau irrl'erior_(splina mobil5, splenoprozd) (324) sprina ..i" ;;;ii;;r[ i;
rt
krja des-cris5 de elemente afatomice qi fiziolbgice (presiunea visceral[
intraabdominal[,. mezouri gi ligarnente) precuri 9i, rineoii, ae aaerrnie
I::mbriologic, se dezvoltd ime.diat dupr aparitria ficatului gi postinflamarorii. Acesrea se dezv6rtr mai dbs pe_falaeiternr (oiit
-splill
ap.Sran.d.crtre sfarqitul primei a spline.i realizAnd uneori.o perivisceritd variabilS irr func1ie d'e care"g*iii*)
11-,111c1oa1ului, luni de'via(f inirlut"rind ca un se poate
rnugurc (sau mar mulfi), Iiind situatr in rnezogastrul posterior, in proximi sAu nu izola un plan.de clivaj (Chevrier citat de 140).
vccindtate a marei curburi gastrice qi a mugur"el"i
t;i";;;;" pili;;i"; (ii; . .. struc.tural, splina este un organ constituit din segmente a crror
tndtvtdualitate o realizeazl distributria vasculard (mai ales ar*terialS). primel:
1.1.). Determinand mai inlai o simprr p;;;idi
i,.rErosorr'u po*i"ii*-ii
?,Y'1'."1,:T::f
arerenre ]l *p-lil,l,
:" fle.zvoltx''rp iili;fr ;;;;"i,
iAii e
per.mlr_e ap3l'tll Ei formarea rigamenteror pancrcatico-spre;ic
;;;shl ;; plc$eri asupra distribugiei inrrapaie_nchimaroase a arterelor rpti"Ji upiriin"
Iur Nguye-Huu (publicate in 1956), descriindu-se segmeirte vadcufaie
gastro-splenic (22.252,325). in aceear;i Ei suprapuse. separate prin planuri. a- sau paucivasculare (Iig.3-g). Admitan_
rnici.depresiuni lineare, care evolueazr'panI q.".igiqf,.ipi.p; _rpirf."fi-;pt,;;i clu-se acest model structural al splinei, ceicetlrile ulterioarJ, ilcd insuficient
la formaunoi rncrzu,, spre
sf Arsi tu I I unii a I V - a i,cizurile se I o catizeizip j
t ;;Gi;i rp i" o clemonstratg, au supus disculiei mai'ales num[rul gi oimeirsiunib ;;";i;;
al splinei. Adancirea lor exageratx poate genera ,ri"ori *piiru "r"iil'i[l
segmentath )ogmjrlte:plenice
(ase v.edeagi capitolul "Anomalii splenice Aiit"icyr"o
,).
12) ardta in 1966 cd segmenrar.ea sprenicd este foarte variabilr,
1:111199
c.xrstand trel segmente vasculare in 41Y" din cazuri, patru segm enLe in 40o/,,',
doux segmellg il 10%; mai rar segmentarea poaid ,"uilru"qi-"irr;
rospectiv in 9"/" dirt qazr5j.
Pupx vJrresen se pbate stabili o ""iixii]
lntre segmentarea splenicd gi crenelurile marginii anterioare, "or"rporoirid
rptin6i,i"esita
crrrespunzAnd zonelor (sau planurilo.r) avasculare ale splinei
lntre ramurile prehilare ale arterei splenice existl uneorianastomoz";pur[i @nai aesaj.
anastomotice pot 9{sg 9i iltraspl6nicfirtre diversele *"g-"ri" -ipi;rri;;
lraversandu-se astfel planurile ''avasculare". Aceste intelcomuni;E;i
ingreuna actul chirur[ical in splenecrorniire parliale (170). o-"d;;6;; i;;i
.]:"-_,y-,lx!g1e a splinei este rehlizarE 9i de raimificatriiie v6n"i *p["ni""-ii;
Fig,1.1. Aspecte ale dezvoltlrii gcneraldispuse con I'orm ramiflclti il or arteriale ) (Dreycr. Budz-olsen,
tubului digestiv gi a mezourilor (iupta, Dawson s.a., citali de 170). Distribulia venoas[ niai pregnant
sale. Dezvoltarea splinei in - decai
rnezogastrul posterior. (1 - splina, yca alerial5 -pare a inilia o comparrimentare a lpiinei in loblsii"n -;errre;i;
Z - mezogaslrul posterior - regiu- (segmentele liind unit[gi morfo-vasculare ale lo6ilor, nu mai mult de aou[
nea viitoarei burse omentale). tntr-un lob).

12
t3
 Crenelurile sau incizurile marginii anterosuperioare a splinei denumite
crenelat[ a lui Luschtka" au importan[X-in semiologia splinei
Ei "marginea
patolog'ice. Aceasta deoarece incizurile se men(in in Jo._atq hipertroliile
iplenice care pXstreaz[ forma splinei, delenind palpabile.in spline.l.e cu
dlezvoltare caudal5, spre abdomen (1a0). Deci orice. formafiune localizatl
in hipocondrul stAng $i care la palpare permite individualizarea unei margini
cren-elate este sigui splina (21,5); faptul nu este valabil pentlu turnorile
propriu-zise ale splinei care prin dezvoltarea lor f6r[ conservarea formei
^spliirei
incizuri I or (40).
^ Histologic splinargerea
determin[-gte
este un organ limfoid care arc o structur[ vascular[
gi mezenchimato-as5, cu o important6 participare lirnfaticfi, dar. f5r[ un
parenchim propriu. Situat[ organic$i funcfional in centrul circulaliei portale,
are strAnse conexiuni vasculare, limfatice, mezenchimale qi nervoase cu
ficatul gi m[duva hematogen5. I.Ha[ieganu denumea splina " inima circula[iei
portale" sau "inima abd-ominal5" tocmai ca urlnare a interdepenrf?n[ei ei
itructural-functionale cu ficatul gi circulalia abdominalS (160). Splina are
un " schelet" pe carc se cl[degte organul in intregime; acpst schelet coniunctiv,
constituit diii fibre colagene gi reticulare, realizeazd un sistem dc travee
tibroase intrasplenice; de aceeaqi structuri, elemente colagene gi reticulare,
beneficiaz[ gi iapsula perisplenici. ea fiind lipsit5 de fibre musculare 9i..cu
rare fibre elastiie. Traveefu intrasplenice implantate pe fafa viscerald a
capsulei penefieazd pulpa splenic[ 9i real,rzear_-6 o relea in care sunt
adXpostite-cele dou[ cohpbnente principale ale splinei: pulpa rogie gi pulpa
albH. Pulpa rcSie (77"/" din parenChimul splinei) este reprezentat6 deci de
acest retibul dens ionjonctiv, cu fibre colagene, fesut reticular (Tiari, 1,847)
gi celule endoteliale, in ochiurile c5ruia se termin[ capilarele arteriale, se
constituie sinusoidele venoase, gi apar venele circula[iei de intoarccre; ele
sunt populate cu s0nge gi constituie in ansamblu marea mas5 a "lesutului
splenic'i, structurandu-se astfel cordoanele splenice. Pulpa albl (L9'l" din
parenchimul splenic) este constituitl din elemente limf'oideqi rcahze,azltre
mangoane periarterial^e, fie structuri nodulare (toduli limfoizi), aga-numilii
corpusculi Malpighi. [n manqoanele Iimfoide, periarteriale, sunt collcen-
trate mai ales limfocitele T (cu subtipurile lor T B - supresoare, 9i T 4 -
ajutXtoare sau "helper"); in structurile nodulare sau centrii foliculari se
ghsesc in special limtbcitele B, purtltoare ale IgM, IgD qi uneori.ale.IgA 5i
[gG. La perif'eria manpoanelor limfoide, in apa-numita zonl marginal[, ca-re
putpa rogie de cea alb5, existb un amestec de limfocite T $i_F Q32.).
^ Caiacleristicile
sdpar[
histologice ale splinei nrai sus enumelate explic[ - fie
gi numai in parte - multiplicitatea func(iilor splinei.
Cercet8rile asupra liziologiei splinei dateazftot de la sfArgitul secolului
trecut, constituind gi o preocupare a gcolii de medicin[ rom6neasc[. Astf'el,
in L887 in cadrul cercet5riloi gtiinlifice efectuate la Paris, in laboratorul
prof'esorului de tiziologie Berth, C.Grlgore.scu s-a preocupat de circula[ia
iplinei. Zece ani mai tdrziu (1897), N.Paulescu a reluat aceeagi lgqq -d.e
c^ercetare, prin injectarea de'substan[e colorante. Intre anii 1900-1901,
E.Juvara gi I.Bil[cescu au studiat experimental ef'ectul ligaturii vaselor
splinei. Astt'el I.Bil[cescu aplic6nd ligatura complet[ a vaselor.a.produs
necroza splinei; nu s-a cons[atat au:laqi f'enomern distructiv dacl ligatura
14
vcnei $i arterei se ctbctua la nivclul capului pancreatic. Sintetic, fttttc[iilc
srrlinei sunt (6, 2O7, 252, 265, 266):
' u- Funciii heiocliiamicd in6lude un rol posibil de rezervor sanghil9i
un rol de reglator al circulafiei portale. S-a aCceptat mult timp 9! splina. ar
cilnstitui, ininod normal, un reiervor sanghin care-prin-contracfie ar putell
olibera in anumite condiiii (stres, anemie acut5, efort tizic etc.).o cantitatc
clo sAnge ameliorAnd astfel volemia_, hemoglobinemia, circula[ia in v4sek:
i,igun"Tor vitale. Cercetdrile de fiziologie comparal6 au.demonstrat c[ Accst
I'afrt este valabil la animale (pisic5, capr5 eti.)^$iIu la om.-Scintigratiile
cairtitative ale globulelor rogifmarcate cu.C1l pi
ee* Tc a.u m1i demonstrat c[
iu o," *pliru cinline in mod normal 5'lo (sau.chiar mai Pllin) din volumul
|llobulir. Deci-rezervorul sanghin splenic in condi[ii normale cstc
iiosemnificativ. Fluxul sanghin intrasplenic constituie un ex€mplu.dc
comunicare rapidd intre art-er[ Si vend, ceca ce dovedegte c5 in co-ndilii
liz,iologice spliria uman[ nu este un rezervor de s6nge. In condilii patologictr
ins[, afumuiSrile cle sAnge in splinI devin posibile, acestea tiind valabilc tn
iuir"ti" de tipul de boalX la care ne referim. Astfel qg-at-e.ti vorba desprc
.iiuri*" fbrme clinice de splenomegalii sau de moiliticiri patologicr'r.ale
gk)6ulelor roSii. Hematiile dl,a exemplu pot deveni anormale (st'erocite,.elulo
f,il.ifn.*", eiiptocite) sau alterate; afterdrile eritrocitare de supraf'a[[.so
pot produc" piit antiborpi, sau prin indep5rtarea unor componenfi lipidici
hc suprafat5, sau blocafea gruilelor sul-fhidrilice etc. Rezervorul splenic
cro$rd varidUil in func[ie gi de fipul de splenomegalie; asttbl ex.pansiunca
gsto rnai rapidl in pohllo6ulii sau mieloflbroze decAtin maladiile limltrido
nnk:nice (iri timfoain" Jpl"nom"galia nu este o consecin[[ a stazei sanghine,
t,l a amplificdrii compohentei tisulare limloide cu destruc[ia sinusurilor 9i
ci,rd.,airelor splenice inlocuite de proliferarea tumoralS)' Un volum splenic
groscut a fost^identificat in ciroz6le hepatice, in unele anemii hernolitictr
nri,nitiu". in polielobulii etc., unde hislologic s-a descris o amplificare.a
!i",rr"nt"ior r^eticrilare. Modific6ri asem5ndtoare a selnnalat Pryor (citat de
265) in splcnomegaliile tropicale la care se constituie un adevXr6[ "pool"*
ipldnic, b injeclie" cu adrenalin[ administrat[ subcutanat eliber8ncl lntro
+hiZ, Ui' 77"/"" di; volumul sanghin splenic stagnant; faptul poato otbri.cr
cxplicalie pentru toleranfa la efort.observat5 la uhii bolnavi cu splenomegalii
-- '
trrinicale si concomitent cu anemii severe.
aeci'la om se poate accepta o funclie de rezervor splcnic in dou[
lnotczr.::
' - in cazul in care hematiile sunt alterate gi
- in cazul in care hematiile tiind normale splina este organul sutbrind.
a circula[iei portale
Hunc[ia de reglare '
-("il-Iry-".abdominal["
j e.ste toTugi o realitate .t.scrisX incd din
aiiceariu 1935 de Guillery (citat
f ,f f
rlc 6j. Splinl este un aparat de reglare hemodinamicS, un adevlrat gunt
lntro ciicula[ia general5 (sistemicd) 9i cea portal+. Qpli.na reugepte.o
iiinrtorr"rre'a iri'pulsului siitolic inteimitent a[ arterei splenice, ln " energic
eiinlinrr" ln circuialiaportal[, regl8nd fluxul portal prop.ortional.cu aportul
iiitriiat splcnicgi mezeirteric. Se ilenline astt6l echillbrul hemodinamiclhffi
* ipooli - bazin (eugl.)
l5
 r r.tTr.,{

cazvti a fost^ acceptatS. intr-un sjngrl caz, bSiatul M.v. in varst5

splenectomia a adus
<Ie 13
p irnbuniti[ire a evolutiei, in celelalte cazuri ei
ani,
12.
constituind un e$ec. In cele 5 cazuri de anemie hemoliticx autoirnunx
dobdnditx, in care s-a practicat splenectornia, aceasta s-a reco[landat clupir
a treia recxdere, atuuci c6:rd te-rapia rnedicalS s-a dovedit eficientr in puseul
CHIRI]RGIA SPLINEI SI
acut, iar beneficiul ob[inut a fost instabil la intreruperea tratarnentului cu
Prednison 9i CiclofosfamidX.
COMPLICATIILE P OSTOPERATORII
. {lgqptificdrn prin caz'rl f'etitei P.V.. in vArstX de 15 ani, cu anemie
hemoliticx autoirnuni cu anticorpi "la-ca.l{", care rxspunde bine la terapia
imunosupresiv5, dar recade de fiecare dati Ia tentativa cle reducere a clozejor
gi/sau intreruperea tratameutului. Dupd a treia recrclere se recornand5
splenectomia, care aduce o norrnalizare a constantelor hernatologice; copilui
a.fost supravegheat postsplenectomie timp cte 5 ani gi nu a ma"i prezentat
nici o rec5dere. 1.2.1. TERMINOLOGIE
in .concluzie,. arn dori sx subliniem incr o datd cx splenectomia ca
manevri terapegticS in pediatrie Du este grevati cle risc maior gi cx existi Refcrindu-selaintervenliadeexerezlasplinei,uniia.u'torifolosesc
oetrtru a dilere.[ia acest
sulicicrrteeriterii ce.perrnit o jndicarc riguroasi a mornentului practicdrii tot mai [recvent tenn",r*il" "splenectomielolall" ' teritoriale, i,di-
rio de int-erven[ie dc rpiii""r,|*iil-p"-i[iuft,.esmb,tare,
ei, pennifand in acelagi r.irnp gi o evaluari prognosticd de bunl
"'ilitot". :L"t ;L:;; i5 i^,r iin1 i i'iO:ii (i, oJ, ;;i
tLs' ioo' zet' z so1
abla[ia' iutre8'ul orgau
Nu ne insuqtm .t,''tug;u^i"*p"qi"S' dccarece ca qi pe.tru uuelo
patorogicd,
reprezintx regura p.r"t.ir'^ori"e'splind pe,tru di-
soienectomii tactice di;;;";i;;iil*'"i[unlto' iuitasplenice"sau tnen[ionarea
v'erse alte afecliuni pu""iiutitt; inioate
aceste'situatii'
splenectomiei ca alare ;;1; "Jii"r"a"rtx.
Interven(iile practicate p?^ylirl,l
splpa. traumatlca - ln
cu substrat organlc
(i;ii;iii
"oi-ut jiTrl -.respectiv
histologic
si tu anumite varsre (copit, adoles-
a'umire starriireziond" sesmentare splenice' cazin care
fl'il'ffi ;i;;)'plt'JX r"]ii" iicze la ex.,r:e)n
se..impunJqi este ra[iorral''.
termenul de splenectoliit'ii"tt'"tx in prelentul. capitol' ca de
A$adar ttrro",r,t'ii'fl"n"It"*it' a6finesie
men[iunoa de "totalX"
altfel in toatX lucrar"":5;;;;i;i;"s.1;i ';gan'
devenind inutilI Ei oarecum pleonasttca'

12.7.7.PREGATIRE,A PREOPE,RATORIE

Aceastacomportd(inmodPaiticulalil:33111.:t"-*i:l',:l':,"::'l:::l*:
AG.,asLd LUr,PVr Lc' \ur
precum ggecialqa
bilaD! pe.baza unor el . ;;; .afidte qi paragliuicp' 9i
vedere ni meroritatea
-i-:r:, avand in .,orrare
^-,A.-.{ ?,^
"5.T11?1'13.T.-1
'"Hd;;;!!i1l{ii;;;;;a"hiperteniiuneportarxsi
iloJff l::i:fi :'l"J"t'liffi
;;;iil";;;"cin{ele unor trautnatisme'
'-"---d"ti, atenlia in mod particular: cu
_-.,iirturuaiit" t ca atare, precum $i ago-gie[ea acestora
"mui&qgi""
clif'erit5le eia ge ele FlnosG7ef- qi urm[rile lor asupra bolnavului
- terapeutrcl aomrffiffifrq429{q'!9l
r5i devetli'
- riscul po-!g4ial infectios, care durpX sPlgn94'gEle.poatc
rt'6.aT---
i *" oi ui't u" i i ra-iv,
263
 Bncuregti inc5 de la C. Severeanu, G, Assaky, Th. Ionescu, A. Leonte, N.
B5rdescu, I. Racovicetrnu-Pitegti q.a. Inci de atunci (sfArqitul secolului XIX
qi inceputnl celui de al XX-lea), A. Leonte, Th. Ionescu, N. BXrdescu au
stabilia c5 in splenornegalii de 4-5 000 g calea optim[ de acces era incizia
median[ sau paramediand. Un timp esenlial a fost considerat ligatura
primar[ a periiculilor vasculari (tie in rnas5, fie separat) cu mobilizarea
irlterioar5 a splinei. CAnd aceasti manevrh nu era posibil6 se recornanda
ligatura gi seiliunea ligamentului spleno-tienic, mobilizarea splinei gi .in
aceste posrtirlrttr(r se adaug{ hernoliza din ulole boli hernatologrce sau liiral tratarea pediculilor vasculari. Th.Ionescu preconiza pentru cazurtle
hipersplenismu[ mayor pos*uit $iEZEiT,. clincl splina nu putea li extirpatl (multiple aclerenle vasculare) ligatura
91rg t3c ca trtr.sluzin ae"gtouuio
rogii s[ devurd iueficace sau periculo asx (97,325). De aceca intra- gi imediat 'orincioalilor oediculi vascu Iari.
lir pr.zeil,splenectomia se ef'ectuea zd dupdprincipii de lehnich qi tac-
postoperatorse impu.ne 9 a+geqaIg4glgJ5 (peirtru.a se asigura o saturalie
cornpletH a. hem.o.globinei existelilE cu oxigen) gi rne"ntrinerea unei ticd diferite, ip func[ie de afec[iunea care o impune, caracterele anatomice
hemodinamici stabile; gi raporturile dintre splin6 Ei lojrr splenici stru organele adiacente. ExistX
cAteva eventualiti[i.
r _' jI9+!8BSf $i
,hipersplenl5ffi)*cEfE?mind @ (fbnome,ne auroimune,
rlsc-ul hemoragic. Existd liuncte de vedere con-
form cxrora la valori trom6=o-.eit-areT,FZ0 000 elernente/mm3 sunt utile A. vorba
tl?:rf*iil9 9?Jl^g-h"p sau cu sAnge prozsp5t (q?5-si Garison citat ae Oi;. de unelb splinelraumatice_ nsrlla sau clin cadrul unor afecliuni
Alti auto.ri(D-elaitre) consicler5 Transfuziile irta"n"ui" t dil;;
J;
"u
lete alor t{atamentg oreoeeratorii. [_a o bund parte dintre
b oln avii @ c=.,
". "orti !! l,lBia BregggA2i ..pera
.**Tfr
seDuce.
afcr ri ta tea a u t ori I or prcl'e rI in accs te si t u a i i iqglZh-Eqdiaunn i fo-
p a;Jiee
:'Hgghglglra
Fs::o@d6trffiUiaii;i,;il,;;;;;,ffi
+*+,-t:
r 1

qubili.Bl-5 (207, 277,32.5, 3 5'0), cn rc exp urle t a o s3 n ger aiaittailGG uEilH),

!p*;;,lq pffiffii, .xpi o ru i" cornplc h a ah4srnarultii-ft oelc-Ti-prrelii Ir gith ) ui
t

in lc s re7lffi7lE2i[nl
ncst e colca]lIlqtrte in ca'z*clelr i+umaLis m e ;
t'onffiiliare (anernia Minkowski-Chauffard)
beneiiciazd iu egall rnhsur[ dc lap-iffiornia xifo-ombilicalS. Ca]ea sqbcostall
starsi., parame{lg4atupJsembilicata sau.Pil4Jgplali, sau ingiz:ial*sqne
sun tlnaiftEi}6losite in situalia ln care rre ref'erirn" Cdile cle abord Eeu,:ye$g.le
(inclusivEa subcostal5 bilaterald) sunt indicate numai cu cartrcter de
cxceulio Q07,277,325, 35QL(1ig.12.f ). O rnodalitate patticularh de acces
a-ffiI--spiirrei, maiales la(gp"r,liipreciinizat ltr rroi iu 1ai5 Szava ('l'g.Murcg)
care prelu6nd o iclee rnaiilechc a lui l-Iilvebrand (1902) a lolosit abordul
logboilqhirral cu descniaere"asi"nim@(317). Metoda

FiS. 12.1. CIi de acces ir chilurgia

splinei. ,4- I - inciz\e srtprncostiili
siAngd prelungiiir (clania.l, caudal
etc.); 2 - incizie subcostall st6ngi; -?
12,1.2.DAT8 DE TEIINICA CFIIRT]RGICALA . - idern 2 prelungitd caudal; 4 - ilcizig
ir echer.'8. 1 - "lrpa iotoracototn ic(2J
Problemele cle tehnich operatorie in spre.ectomie au prc.rcu.pat/qc,.,ala - incizic Licenc; j.1i 4 - divcrse tiptiil
noastri de chirurgie suscitand vii disculii la socierarea cle'incZ'iioi7Jnt:rle; .f - inc?ia rnedi-
ie ctriiurgie clin anI (supra) xilb- (srtb) ombilicalit.
264 265
 illlrll
' t,.
lil I

i,i'

lriq. 12.2. Decoiarea gt

Iuxarea splinei din loja sa
prin incizia pdrilonettlui Pe
3:1fi,Jl"ffii#'*'
;ffiJ#iJiiii,iiXi"iE;'pffi ircr-a;i,siliiafr
ll:Tl?.s#i
ipeieteru.iabdominaran-
n.eglijabil, aI limitxrii
:,

linia de reflexie sPleno-

parietal[ (ligamentrtl lieno- terior, are concomrrenisi'-dezavanta1ul,, deloc
cavi tX ti i Deritoneal e.
renal) (dupi Maingot). i,"Jiiriii rXtii ;; ;;;b.-" in deraliu a,.eitu lui
I, ce ne prrve$te ;'ria","lq( i"atiidAruqe'd-t",Tfl 'P
"rr"rlJi'ulidopii*x'i'i'iii,.tl,-ifi it';l .,-"
a",i^aioiirore din"anumite etape al.ll9!ii_Flgdgl<!g,
;;ffi;;pi;;""t.i"iir,
g"ttir-titupil;;;8" (P.rfevarea dnui frasment b9!a!!!
la care se impun s,
rn fo g-ziii!1i6-rii-pen ru ex rnc n ffi
ti,nfosriiifr6-ffiffi&;'lt" hlst opato
o gr c
.i hI lnultiplii'
gi rnult inlii I i t a I /.
1n ve-n,arrer*a rU5i-*riini Ji mai alr-a everityal e t or sp t in?. apcesol li
extii[aie- es.te ttecesard' sc - poate. e feit'ua m al
(sunrhnume rarc ) a "aioi n a ces t

:ffili;:riiffiliffi
:#;t1; I
;i;' q i'6.rGipr;*l*"t'ulzarca-ejsorejir:-iamedialu'

:qilu:?F+Hlj""

:ffin',::l'"
"offi*t"r"ta ?ilffifiitea vasel or splen ice in
fi;; ;i;;;;,i;
-a;'F#",tiii)cjz)'G
s.iz.ii Li sa ruri re se apl icx in i ri ar in
;iil'5;i cii,iii',iir*i;;;;;;i;;,Liffi1* eaze fiecare vas sau pedicur vas-
culai mai nii" i,, parte(fig.12'5)

B.lExerez*WLmelolLoJututu"
nffi ;sti itternative t: lllllt'I*:fl1t-
i"tri,ri, ;iiJ;*i, ;;ig,r' (*ii utrs sar.oaniele),
n ot e. n er azitoz.e
^ --^ -,-r,..,,7unele parazitoze

Fie. 12.3. Mobilizarea in Fig. 12.4. Splenectomia continuare. Metoda

liffiffi j, pt"""*$ iit''itt" ipleh galii prin h ip ertensiun e p or-
cranlocaudal a splinei din
sens
loja sa celor ntrei pense" @6deroff). Pensele sunt Aiiii;i: iio
tardQ46).
orne

(dup5 Maingot). aplicate pe ligamentul gastro-splenic (degetele s-gli'ii,

introduse poslerior de respeclivttl ligamenl 6i"r'"" i, a v o lumin oas X, tib ro -con gestiv 5 s au f ib 1 o as i' P:':f; :
protejeazl coada pancreasului\ t',lrrpi Maingot) *",,'ii,lHiiil#iiffi; il;. i;i&4d6et qi poare antrena prin
:}"f:i:
;:H;H,:ffi ;;;,,'x;;;Ii,e".;ffi ffi r'if :gl"'lel1-f^',lf Tii:*i:
alt[ parte, ve
care ingre

Fig. 12.5. Metoda celor "lrei pense". DupE

extirparea splinei pcdicirlii vasculari reslanli
sunt ligaturali fiecare cu material
-(ligaturi
n ereso"rba bil drible ) (dup5 Main go t).
26',1
266

)
 a cdror llecrQzd
.rict) mai rnulI sau-rnai pu[in tardive
postoperatorii (1 caz in expei 4 noastrf,). Iu aserncnea situagii_vascle
n,I'r:qbillatsa ob 1i n utI aifilinE i
poate a

Este cazul splinelor din

[, a splinelor .li" ]gggggk (via gqtqla ft rp"t1_14[ 9t
le, precuin Ei*l teriilo$oitalS'). La
asuY aY eJihJ:-ftr t re l u o An
b a Io n \---:--*
deschrde sr bal()aAsuI drrr vena t
QrI$a, I I ga t u ra re a ace sIo ra ( in @*[]cle bil0nas*pgnutI:Af!9,I:.r] rin
ntnlru6ffi-liiiil
:- - \;;r,,
w maiTxn-dd5. So le ne cto rni a sc co n tinu h in m a o ie rh
fisi-[L(20).
DupI extirparea splinei, chirurgul poate fi confruntat cu o larg5
suoralath dialiaprnaticl si din retroperitoneu carc sAnuereazX de ccle rnai
Su-isc multiple, urici, gieI de identilicat. AsigurArea in astf'e]
rnulfe ori-dln,....,.,'@
dc eazuri ir hr:rnosTEtffiesupulrc pe lAng5 llgglurarea slrsc,[s vizibilc
utilizarea a diverse metode. ca de cxemrrlu nregqjgl, sulgliglcltUli Apliqate
p" Oi"f,"gr" f ,il-. .Iuva'ra) Sf,'-u aptrcarea a;1l.qlgprc rrgaturl
A!co-!-a!e (modalitate pc care plel'erAntl-o, arn aplicat-o). Mai recenI s-a
introdus utilizarea gelurilor hemostatice diverse, cu rezultate favorabile mai
ales in s6ngerXrileffiffir6lT)*ileffiufiEjei splenice restante la carr: ne referim
constituie un irnperativ asupra cdruia vour reveni.
confortabile sunt o. Wercn,*Eil*ulhffhEs[c necesarI iu-.o-r&.-_--__rl.G
rupturile splinei
*.ry---:.,{
( r1a u rn a t icg s a u ng) cu
.
htruop eu!eu"a-u, a&eygggllFlisJiffi-IlqlFlgIgj
lvulusul i(a se vedea capitoleG:Splenopatiile. iIffiffi ar,il'
$i'T
r ste o!!ig4!oric.+enrru-S
a lezrullrlor $l aprecreTea
(irr cazul traurnatisrnclor)
-ul-oriluioal. In cazurile de
parte
cozii

in )j nd rga rte,s p, tni.tist,fu{Elgg,

al es
(48).
rne le d e h ip e i urr e rl.al i_) g i
S6fgr. u

Graclul posibil de difi Itate al acestei iutervenfii se rel]ectX in

modiljcXrile de tacticX qi tehr: operatorie introcluse de divcrEi autori. Astl''el
ffii colab., rel'erin -se la calea dc abord abdornino-toracicl
flpteli"{ra"r5 care asigurd u!
cale sa lrnpun
sunt mai trrce CU
vsi

269
 ?r"l,t
; ti

rii'
,l
Fic. 12.6. Dist-rozitivrrl arterial splenic al cozii Alti autori, printre
paircreasului ii sptinei (varianli posib.ilSl / (309) q.a., conside
artera solettici; 2 - arlerA polara superloarai J - cipal al acestora e:;te
ramificatii artctiale in hil;-4 - arteri recurenti a c
cozii pancreasului; 5 - artera gastroepiploic[
stdngS.
Te6iie aUwWeWW!" Ifiiffiiul acestei idei, Cerise gi,cgla!.
azil rezullalul un or exPer

282 solenectornii pentru boala Hodgkln collstant drenate lnreglstreazi

0;?"i;-d;;;;;;bf.;;i";i;mbiicitilideeT),8@'
I'ir"itii ain alard spre lt);pi;;i;' Rotort' qiffiu
;'i-,.1ib;tdsdrc" "ar.i sh d.pxseS*-g{ tgg Pq i care sx fie
co n nfifrf-irr tr n qc dgsQlostbrnd et q]-. {%l]Lps-tegJrmen t' perlo lc
1 i - u s u o

/tffiamfbot prezenta uneori.divslttisrJi-de-t^racliune dipltispltusi, expusi -- -i, (277).

reinnpit
tSX ^
fifffiE*; sau sectrgl4. Este necesarX identificarea lor Si rezolvarea priveste credem c{ drenajul pottsplell?-l9gi?^:*^::b1'^c:.t:ll
imed.ialia-acestorlEZiiin t (5 / )' "Jn" pe care
pentru raliunile le j partiianii drenajulur qiil folosim a,e rutllt{
(@s te p osi bil 5 il !: il.:-l i: i:: l-'^t: in douX variante' a) lie uri- olasate in'loia solenicd, runul cranial
.','1":
;G$Ii3er44rs.li.""u',,
e*teiiorizate pe li
1:
iln contralnclzll;
-lb:.
i r.

vascular
-'ffith
terrninal din artera
in cursul
i"ui,iii"-tii"ie ;;i iee plastic; b) lie
fi7l.Ol. Ca atare lisatura aCi:stula acest al treilea dren
sp.le riel poatc utteori
- det@5 a cozii sau a unci "aXiigA"J"tt"r
este filasat in lojffilenic5 tiind iv, pentru a nu se
pat ti din p"""reasutur. Alteoi Er*in-tfu t"tlug-4" mi@re.
iona, '6nteri Drenul
""^"d"
;Ailfiivel si dac5 secJiunea intereseazd por[iunea final[ a asat ic fiexGriorizat irr
iilifrffisfozilia-sa obliiS, desceridentH din loja splenici spre
atic. tran
ffiarczi al^ loieii6G ttic6, fii s..tz.7 ). Am talbti t de -a
rin leziu tuuEffffiFrenteiirdastre gi drerta-iul aspirativ
9i p'e cel ciecliv, precutn gi drenajul irrchis, fIrE
a ne permite observarea ullor avantale sau
dezavantaie substantiale intre lnetodele rc-
spective.ffiffilB)tuburilor de drert so
po a te f a GiEi-T6?6 excepli-i,-a-&Rff4-Zl
bostooerator. CAt priveste eveutualele abtpse
ffi
(Drenaiulbostsplenectomle constrtulp pentru lnulll autorl o pr(
.*f pr:11!topl:,:p"iq*f^l:111*:,lq-yi,':i:"r*P1",'ll
.ontEveffiffin chirurgie. Astfel, o -oarecare-majorf@ c9yi!11i X'I
;uffi;"il?ependente de prezenta tuburil or
de dren, exp-erien[a la care ne ref'e.rirn ne
auiir"
dacd nu ilriar ;;i"bira iiii*raffi;fuilp
obtigatorlu pe o durat[ variabitd-intr.@gpEl'33:D
crriar obtigar";"ir;;;;;;"; (?9,
!?9, permite nefarea unei astfel de complica{ii,
5i 64 97.176-277-317.339 q.a')
53,64,97,176,277,317,339 drenalulul ar collsta ln (o4,
Avantatele drena.lulul
s.a.) Avanta.lele (o4,
deoarece in foarte pulinglg-sazuri care au
777,339): evoluat cu cottstituifei uuuLiabces subfrenic
-ev postsplenectornies;
lui restant oostsplenectornie sau a (s'7. i, crrcrTeree-fffii
"rp"ii""iu
t"6 "outtrdf
dqterininante a eviclen[iat germeni Figt 12.7 Moda.tjtate de dr-enaj

in unndtoare
rbstante in

in lojd
nlca

ca uTlnare a
in cursul
ffi
'iii"r*n
:tq,#li.*ffii*ffi
'_*-t;...
corictf;alEffiiidtii
* u"*:x
fl lJ:r:
i-rrstrtulursi++odseqinJd-ap-eff{€+kiJUsseu\ri
:0,'r,r::
o*u

lgjei
splenicedupXsplenectotniematdepttrde$ldeW
271
270

ar putea ramane.drenaJul ll1 Dollle ne.maJql48J-ce $l r11 .unele qp+Lq"q+l$em,
r'rrr'd" argurrentele qi contraargumentdlEffitate mai sus aipffiluate
in considerare.
:- La bolnavii lu mai alesGil66Gl$.inter-spleuo-
dialgrgm.atice determ"ur".Sffihpi
i n5 sanggffiabl]ltde.n,l9 in tra ope ra tori i sa u rup l-uri
dediafragm creAnd gi oportunitatea ultor surse de sAugerare minimale, dar
persistente postopg,rgtgriltrgff4ilI (de exemplu tip Mickulicz) cu drenaj ar
fi o solulie (57,246). Aceastd tezolvare nu pare a li cea mai bun5,
tsut+4u+ejg&g1Asau-gpnera-r'icllzii-etc., fap t pcntlu careJgIg}
iD ,tuG
Iniffite
mbflalitate intrunegte avantajele uneilrcmolt^ze- uEJ19, precurn gi a unei
Iqco$s+rqetii:pqtigl,e a diafragmului (176).Tlri cenE priveqte am pref'erat
'fuIlEtft-gq
cu fire rnriltiqle ancorate a$a culn arn mai rnen[ionat.
12.,1.3. INCRT.NNI POSTOPERATORII
Pot intra in disculie trei aspecte terapeutice:
a) Instituirea unei agBiratij-easlrice active gi eficiente pentru combaterea
stazei gastrice, virsiturilor gi riscului potential de inundare bronpic6. Mai
ales in cazul splinelor voluminoase gastroplegia postoperatorie poate fi mai
prelungith qi periculoasd prin consecin{ele ei.
b) Flematologic, hipgpJgghsJoza cste aproape constant[; valorile
plachetare pot cre$tc in primele L5 zile postoperator, duph care valoarea
Ior devine stalionarh sau se normaliz-eaz5. Dep5girea unei corrcentratii de
500 000 de trombocite/mrns impurre introducerea unei terapii antiagregante/
(aspirinh 300 - 500 rng/zi, solulie Dextran 40, Dipiridarnol (Pcrsantin)/, sau
chiar heparinoterapie (Sharp citat de 97). Rareori creqterile num[rului de
trombocite devin amenin[5toare, respectiv mai mari de 1-1,5 milioane pe
mm3(245); in aceste situalii se preconizeazX scurte cure de citostatice care
pot normaliza situalia. IJn exernplu cle acest fel il reprezintd qi observalia
urmdtoare.
Obs.12.1. Bolnavul V.A., 12 ant11,987, a foEt trarsferat din clinica de pediatrie
spitalului clinic Fundeni pentru o purpurd trombocitopelici autoimun6, par{ial
corticodependentS. Num5r de trombocite la data transfbrului in plirrl corticoterapie (cure
repetate) 20-30 000 elemente/mm]. Operal (C.O.11'l/198'l) - splenectomie. Evolulie
postoperatorie simplE. In a 2-.t zr postoperator 220 000 trombocite/mmr; ulterior a urmat o
cregtere rapidl
a valorii respective; a 5-a zi 600 000; a B-a zi 950 000. Se instituie terapia cu
Dextrzn 40, Dipiridamol. A-10-a zi p.o. 1 150 000 - heparinoterapie (1 cc. s.c. Ia 6 ore). In
pofida tratamentrllui iustituit gi mentinut, tr a 13-a zi - p.o. 1 800 000 irombocite/rnmr. Se
introduc mici doze de ciclofostam.idd (50 mg la 6 ore). Dupd 3 zile de tutarnent valoarea
trombocitopeniei s-a stabilizat la 400 000 elemente. Se intrerupe chimioterapia. Vindecare.
c) Riscul unor infeclii irnediate posloperatorii a determinat pe unii
autori sd recomande antibioterapia postoperatorie "trintith" (peiiicilin5
pentru pneumococ) sau "de acoperire" cu spectru mai larg, de-a lungul
272
I
unor intervale variabile de tir:np iutre unir gi trei luni. Girrrison gi colab.
recomandl ctriar in cazul splenectomiilor electuate pentru hemopatii
I
i
maligne antibioterapia permanentX, pe viatr5 (132, 350).
R.M.Zollinger considerX c[ profilaxia postsplenectomicl a inf'ec1iilor
este obligtrtorie la copilul rnic. Penicilina se administreazd i)r asociere cu
eritromicina gi sunt unni.rte der vaccin5ri anl.ipneumocociee. La adult, autorul
crede cI o vaccinare anti-Flaernophilus inlluenzae este utilX. Vaccindrile
diverse sunt totugi contraindicate la copiii sub 2 ani, f'emeile gravide gi
bohiavii febrili (350).
' Alte opinii (Mahrraeus gi colab.) nu acceptX ideea antibioterapiei
sistematice postoperatorii, consider0ncl cii incidpnla complica{iilor
inl'ecqioase postsplenectomie (20%,) nu este semnificativ diferitzi de cea a
unor grupe paralele cle bolnavi la care antibioterapia a fost el'ectuat6 (210).
Punctul nostru de vedere este mai selectiv, administrAnd antibioticele
duph vArsta bolnavilor (rnai ales Ia copii gi trdolescen[i cXrora li sc atribuie
o protec[ie imunitar5 mai deficitirrd), in raport cu a1''ec!iune.a ce a irnpus
splenectomizr (in mod particular in hemopatiile maligne) qi in func[ie cle
anumite particularitili preoperatorii (hipersplenisrn cu leucopenie,
corticoterapie sau chiraio qi radioterapie preoperator etc.).
O semnificatie aparte o are ef'ectul posibil al tratamentullrlpgpgAlsr
cqJp,:cficoslsrcizi in perioada imecliat consecutivi intervenfiei. Intreruperea
biuscX tr acestui tratament o dath cu opera[iapoate dete'.rmina o insuficie-n]H.
acuti crrrlicosuprarenalianir r-le pe urma ciil'eia Artz- ti l{artlt, aLr irrregistlat
un-tlffis.
:- Ca urrnarE-sFiEiffianZI coutirruarea pirstoperatolie a
in doze progresiv rnai rnici pAnI la terapia de:
corticoterapiei, eventnal
substitulie cu AC'TH. Ilnii autori cnnsiclerii totugi cI menfirrerea
corticoterapiei postoperator poate c:re$lc riscul cornplica{iilor inl''eclioase
(343).
12.2. COMPLICATTTLE POSTOPtrRAI'ORII $I MOIITALI-
TATEA CONSECUI-IVE Str}LENL]CTOMIEI
Morbiclitatea conse cutivl splenectorrici cste in principal clepeuclentX
a
de actul chirurgical, de suprimare tr unor lutrclii de aprirerre gi antiinfeclioase
(imunitare) prin exeleza spliuei, ca gi de a1'ccliunea pentru care a ltist indicat5
qi ef'ectuatl splenectomia. Apreciate global, cee2l ce nu este corect qtiinlific,
cornplicaliile postsplenectornie varlazz"r stalistir', dupir dilbrite expcrien[e,
intre 11,-57" (Mc l(innon,in'19'73, citat cle 3a9) gi 88'2, (I{odirrn, in 1970,
citat de 349) din totalul bolrravilor operali. Valorile statistice medii se
incadreazdintte 25"/" 9i 55% (97, \16, 184,343,349). Morbiclitatea (ca 9i
mortalitatea clealtf'el) esle rnai crescutA consecutiv s;llenectomiilor eLectuatc
in hipertensiunea portalX, ca urmare a utror traumatisrne abdotrrinale
(caracteizate de obicci prin leziuni viscerale concornitenle tnultiple), precum
qi in cazul splenectomiilor tactice sau de necesitatc (184,207).In general,
rnai mult de 50"/" din totalul cc.rmplica{iilor;:osibile dupd splenectomie includ
int'ec[iile pl Xgii 9i af'ectXrile pleuro-pulrnorlarc (3 43, 3 49).
213
 in cele ce urmeazi vom analiza trei grupe majore de complicatii
posibile consecutiv splenectomiei: dependente de actul operator; consecu-
'tive aspleuiei gi il legXturi cu afectiunea pentru care a fost indicatl
spletrectotnia.
12.2.1.. COMPLICATIILE POSIBIL-DE PENDENTE DE ACTUL
OPERATOR
Sunt r:onsiderate ca atare deoarece at putea li evitate printr-o tehnic[
chirurgicalX corectX.
a) Sangerarea postoperal-orie precoce sau tardivX poate prezenta ca
forme.clinice hemoragia exteriorizatd, hemoragia interni cu rXsunet
hemoclinamic Ai hematomul simptomatic sau nu al loiei splenice. Etiologic,
sAngerarea poate fi urlnarea unui delicit de hemostazfi intraoperatorie, rnai
ales cu punct de plecare intr-o periviscerit[ sAnger6ndX qi greu controlabilX
in cursul splenectotniei. Sunt citate cazuri de relu[ri la distantd de actul
operator a npor asttbl de hemoragii care pXreau bine stipAnite in cursul
iriterventiei. In astfel de situatrii pot fi supraadXugafi i;i al[i lzrctori etiologici,
ca de exernplu coexistenfa unor tulbur5ri de coagulare, evoluAndin coutextul
bolii de fond, ca $i in cazul unui ef'ect terapeutic insuficient sau pasager al
splenectomiei (132,349). furai gi colab., referindu-se la splenectomiile
altclte sau la spleno- pancreatectomiile crludtrle, citeazd cazul unui bolnav
cu o'sAngerare importantti intraabdominal[ (ce a impus reintervenlia de
urgentrX)1a 30 zile dupd splenectornie; cauza s-a dovedit a fi o erodare a
b oir tuiui a rterei sple-urec-pritr tr-o rX l n- i tat
pan cr gati,t{ -npcro ti
(3Iil.In , in sAngerXrile semnilicative postoperatorii - plggoce sau
'.ntia hernostaticX
tardive - rEirrtervenqia trebuie
heinostaticX tre si constituie
buie sI corrstituie repula. f iirrcl indicatl
regula,liincl
eTitE?ea transfuziilor de s6nge ca unic miiloc terapeutic iutrucAt acestea
agraveaz5 uneori tulbur5rile tle coagulare. SAngerXrile difuze, de amploare
rninim[, din loja splenicl pot li urmate de constituirea lentfi a unor
hernatoarne caro evolutiv sc pot suprainf'ecta (abcese stth{renic-e) sau resorbi
(pirliai
el'ectul cdfhpt'#iv helnatomul a realizat hetnostaza.
b) Sindroarnele ocluzive Irot fi orecoce sau tardive. Ele sunt favorizatc
de spaliul llbei-iEnffifi]displenici gi cle aspira(ia realizati de mipc5rile
dialiagrnei. Treptat, unele organe mobile (ansa splenici a transversului,
Ilexurl colici stAngi, anse ieiunale) pot fi atrase iu loja splenic[.
Se creeazX
progresiv o periviscerit6, cate aglutineaz5 ansele, stenozAudtt-le par[ial gi
!enerAnd siridroame subocluzive intermitente szru ocluzive. Instalarea acestei
iornplicalii precoce rnai este tavorizatl de o supura{ie postsplenectotnie a
lojei respective. Btitrureanu, citAndu-l pe.I. Patel, rnen[ioneazi gi posibilitatea
unor ocluzii precoce gi/sau tardive prin penetrarea qi lixarea tlnor anse
jejunale in cavitatea retrogastricl rirnasl deschis[ dupi splenectomie. Ca
urmare, autorul recomandii pentru ptofilaxia acestui tip de ocluzie izolarea
lojei gi cavitXtii retrogastrice prin sutura tnarelui epiplon qi a por{iunilor
re.stante din epiplonul gastro-splenic la peritoneul parietal in f'unclie de
posibilitir[ile locale (57).
2',74
c) SOlonoza peritonoaki este o corrsecilr[I a uuei splcncctornii carc
-H-=H-*
extirplrii. Cu
comprcrn-il-e iirlESrtatea oryarrului in tirnpul lnobilizXrii sau
aceastX ocazie se pot dezmembra mici lragrnente de splinX caie cad in
cavitatea peritoneal5, implantAndu-se la dive.rse niveluri gi continuAnd sI
fie viabile. Este deci o autogrefare splenic)i, posibill rnai ales la bolnavii
tineri, qi cel mai liecvent din spline.s6n5toase (posttraurnatic, spline extir-
pate tactic sau de necesitate) {1,36,207). Asirnptomatici in general, nodulii
de splenoz5 determin[, uneori, ocluzii prin aglutindri ale anselor intestinului
subgire (140). Caracterul lor noncapsular permite, alXturi de absenfa
chirurgicalX tr splinoi, identificarea lor intraoperatorie (in caz de
reintervenIii).
d) leziuni accidentale recunoscute sau nu, deci tratate sau nu, ale
viscerelcir.*diziCffi-tE-5irnt posil'rile in splenomegaliile importante cu
periviscerite strAnse, obligAnd la o disecfie intervisceral5. Pot fi implicate
stomacul, colonul, dialiagmul sau pancreasul. Stomacul poate fi originea
unor.listule, cel mai acle.sea nu prin devascularizare exageratl perigastricl
ci prin necroze segmentare de perete gastric ca urnlare zr aplic5rii unor
ligaturi pe peretele gastric (in smulgeri accidentale ale venelor gi arterelor
spleno-gastrice). Degi rare (343,349),, aceste fistule sunt semnalate pe
experienlele mari privind splenectomia. Evolutia lor este spre cronicizare,
irnpunAnd pentru rezolvare, de regul6, reinterven[ia. Aceasta poate fi mai
precoce sau mai tardivX, dupX curn fistula dreneaz[ numai in afar6 sau parfial
gi in peritoneu, gener6ud colec[ii septice. l,eziunile pancreatice comentate
la paragralul de tehnici chirurgicalX au fbst analizate rnai ales din punctul
de vedere al semnificaliei lor patogenice. Consecinfele liecvente ale acestor
leziuni sunt fistula pancreaticl gi pancreatita acuti caudalX.
Bu!ureanu insistl asupra ulror lcziulri asociatc prirnitive
(posttraumatice) sau secunclare (postsplenectornice) ncidentificate (rinichi
stAng, ficat, pancreas, alte organe cavitare) care ini[ial suut sirnple contuzii
dar care evolueazX spre escare viscerale a clror elirnirrare poate detennina
peritonite (57).
e) Pancreatita aculX pgglgpqalslte. Frecvenla acestei complica[ii
.,v^'.Fr%
n variazX in tliverse CipdffifiTlelGl-orTilc@centualc publicate oscilArid intre
3'2, (Burlui - 50) gi 19'y" (349), raportarea f[cAudu-sc Ia totalitatea
cornplicafiil or postsplenectomic.
Patogenic se considerl cX proclucerea pancreatitci acute de reguli cau-
dald sau corporeo-cauclal5 ar fi favorizatl de:
- leziuni discrete ale cozii pancreasului produse cu ocazia eliberSrii
acesteia din hilul splenic (50,176);
- ischemieri ale cozii (t iurndtdtrii stAngi)' a pancreasului, rnai ales prin
interceptarea recurentei pancreatice, ramurl din artera splenic5, care se
desprinde din splenic5 juxta-hilar (57) sau prin aplicarea aciidentalX a urlor
ligaturi pe lesutul pancreatic (tig.1.2.6).
. Consecutiv se poate produce o necroz6 a cozii pancreasului cu sau
tiri tendinll extensiv5. ln cazul unei rrccroze lirriLaie. coexistur[a uliui
c_anal Wirsung cu calibrul caudal egal cu cel corporeal poate produce o
fistulS pancreaticii. Secrefia pancreaticX se poate evacua gi'fistula se
croniirzcazva sau poate li relinutX in loja splenic[ gi peripancreatic generAnd
27s
 alc tegumentului 5i
determinand local leziuni iritative-ulceratLve sectlndare
chir-urgical' Conlinutttl acestor ;ilffi;i;;"rr"r,iii op"rurorii. Acesrea por consta in rezeclii cauclale
o colcctie septic[ care ilnpunc clre-naju1
cu.miros fad-iuainte de suprainfbctarc, oancrearice ., i];it]; ge stivu-
i traiecr ului fistulos, fist ulo-dprelu,girei

de.r"ir"iil vascoasd
colectii are aspect "*.r, exctusr) sau drena.ie
devenind purutent utteii"Iirz?)'
|J;ttii cozii pancreasului devine Iil:",#:;;; G;;;i;., cu agtepiaie.a ttnei vindeclri per secuudaur.
o ur*a1*1u,ath
''"t'o'u (50)' pancre"t?lilli ,"""i"i. piiri laparotornie
extensivr spre corp $i';h ia-; ;'p; ;;d9-pancreas
peripancreatic ei s" p?tl: asocra
;;;;il;;si5u"re-rtlt"-iu t" poot" extinde
spleuic restant, a'a c*m mentroneaza
cu ulcerarea rroo, uu.. dinpddiculul COMPLICATII CONSECUTIVE AS PLENIEI
T;;;i;i .ntnu., i,, tui [a care ue-anr relerit (333)'
*x",'f 12.2.2.
poate
tteburut p;I;;;iiil;*tengi,, postsplerietoinie
f i
cli'ic, ^exprimat li.xe.rer.asolinei este ururat5 cle uroditic[ri hematologice imrtnitare'
gi
orin dur.eri ouao,r"nl"t';il;i.;i1;if,ti,i',ir" iile postopeil,tt)l
i,., Ttli:i.t-$i
arrlllazcr se.cc ' 6lirr"i#;;;;;;;i;i dc lasfareirur secolulni rrecut unnxrirea pre-
i,l;;;;il;dii;;;irr; . altI iauzii) eicic.etcrca ct-rucc*tra[icl
niveluri crescute, fie in lichidul gtnrnci irl cazul spl
ri o oJioo.."oi.iti'"-
*' o t, ctorni i' ene e
i:+Sl. Amilaza devine ;;;"bii5,'ffieori'la "il;"d; "*n
li..i;i; h;;; i.T.gicc p ot fi p aia ge re (ca-dc. exernp I u cre Ete re^
exteriorizat pli,, tuuuriiJA;A;'\ ]i; ottrinut
prin punclie (eventual eco- "
,umXrului de norrnoblaqti,
numdrului de hematii circuTa,td cu cr'egterea
ghidatd)' etc.), caractcrul
""* iotrn.orilPuter
rnu 'i;;;";;ii",rto ,i"urtrh esre cuprins[ qi o observatie a unui bolnav
care soorirea indi.,lui de h;;;i;i,rd,l"*,,ilrozl cu eozinolilic
rlvcrsibi i tare a acesror fenorneue d up I
o"^"ri^io po'r"r.utita.n"croticS $i supurat[ a portlunll i# ;;i;' I

^a,ii; i"iriutuari lrernatologicc pot l'i persisterrte r;i

dupI splenectorrre il
caudale, cu tabtou clirric gra-v, caracterlzat
de qoc qi
i'enomcne
'4"8:; "#;;^Ioiiii*a
;il. i,;iliil;;"i" anumite linrite este
,9.1i1
;;.s;i;;;;; ;; &.r'*;i;'r'if'erplaciretoza, catecd intre
i"t"ti"i"hta respiratorir:' Relat[rn aceast6 observatle' i.re.rnretata.u r,r,ortsllX. a'itr"i se considera hipertrornbocitetnia csLe
(34e)..* perltru ao
obs.*12.2.BolrravrrlM.E.,55ani/1985,s-aintefnatinclinic[rlintr.oaltlunitate, ;i#;;;'i;';;J;lb"i; Jirii,.""*nr5 bornavii splenedourizaqi
o cb'ce*trafie de 400 000 Gombocite/
untle arrterior, cu circa :o ,il", "i practicat
o splenectornie pentru o ruptlue tlaumaticl de |;ilid;;;;"iotogica
"rt, al trornrrocitclor explici laptul
sptinf,. Evotulia imer.liarllJi[p.Ir^rii" "u
t.b.[ ,".peri16 (38" - 3s,5"), aslenie fizicl, ;?;;;;;;i". f,.orJug;;;;iii
ctimplicagiile trombot.ice vonoase postoperator[
c-1

Lo internare bolnav palicl, hipopouderal; rrimic obiectiv

inapetertS; scedere ponu"'.rii.gr,i,i-g'2. (19 000 - 24 000/mrnr);
iiiilrd;Jlr; Lr fiuorrr"uix
abclominal. paracli,ic ,"r,iili , Ht257. , riipirteucociic,ie
o coleilie subfrericd. Evolutiv, bolnavul
(57).-- . ^,-knr.irc*ia nu se r
'rirnh; la
sau estc lnrl:
exarnenul ecografic ,r".r"fr,a".iii"niro '"'''Uo"ori hipertrombocitemia rrrr se.produce
menlinAndu-se febril se rlezvoltd semne cle^goc septic cu f:rroT"l:-9-:^insuficient6
urroxi*nti, qw ain uol,avii splenectorniiati s-au clescris clia. purpure
acest conlext se irttervine c,iru'rgical
resoirarorie (fnre obiectiii." *,rr]"gi"e). In
.r;bf;"oic,tan[ qi pancreatiri necrorico-supurata candald pentru ii;v#iil?bzi,ieie " ili;;; Di;;-"ti lo (jo'" iirtervenEia crc<ruatit pcntru o
ati,s scopul'
;"":ffiffi;rl;;; ^;;* urmatS de evacuare 5i drenaj' ;;;ffi;Hr#op"ni"x autoirnuir6 nu si-a
care se efeotne azi rczecye pancreatrciiiorporeo-caudiild zi postoperator. Revine insi la
ra"""t.chimrgical a 14-a
Bolnavul a Ibst externat ^irL"*i stare subl'ebrilS qi prezerila unei secretii
5 zile dela externare "., aiir"ii io liipocondrul stang, De aceasti rJatd, ecografia evidentiaz[
ouflrlente 1a Aivelul orificiilor.io*t"tir, ,ruori ,le dren.
cr. a) Complica{iile tromboembolice
5i de scintigrarna c* cali, |i <le
examenul
:Ti:;;::'r'ilt;,,"h'.;il,^;;"rir,"r,; i|||rtc lol' 1i2"/"
(cirre descrie,r.,re uuo.."t,irrirrr".'"argtl. Se insLliuie un clre,aj perculanat sub control Frccvcnta ilcestor cornplicatii cste. apreciatl in P.erreral irrcitlc,[c
Sc pune in evidenld tttl abcesretrogastric ,1;;i;;i;;';"perieir,tre care sctil*irlcaz5
C.T. catr: e6uearu ,rpr,,,rni'o-u'io,iu ,"inrJ*entrie. (Deliiirre, Charteux,l, 'tai
(97,3-09)
sisubfrenicsl6ngcareseclrctteazi.PostopelatorsellrotJuceslopcalcliacprinfibrilaIie
stangi' slop caie se resusciteaza ulre- )n?i;;;18,/",iri-ftriiJti" ile acliunei.care a premers spleuectomiei
i,:ilil;;; ;; l:*l,i ""ti't'l'"' *.,it,.le 'aLnrr-ra A;ii;i;" p;i;t "x iio*1,o"rnbolismul tste mai frecvent consecutrv
ri*'"t.fi,fi"'frvorabil[ ctl vindecare chirurgicall' sDlenectolniitor pe,rtiu t upturi traurnatic'o alc 'splinci' pcl\ru hipcrtensitrnca
iitrog,cde (dc. ncccsitate) (-50,
Observa[ia este ilustrativ5 pe'ntru originea
pu":l:l,t]."=u:c.ornplica'1iei ;"J;d,;:il'.;;;i*pl;n""r'"rniitor racric. s:ru
vettoase-sunt mai trecvente decAt
caudalS)' I apt ?rlq ?14\ t,rrri
;;t;";tita. *ecrbtico-supurativ6
iJ"";J il'O! 3)l;;;;;;; ;;i; ;i;,il' ele sunt pe
septice postoperato;ii 6
Ia.prima.reintcrvenf,ie,
"..ri.ilo "[1io*Uor"le asimprorn aticc (e7 citan dtt-r
dernonstrabil prin leziuriilr: pancreatice descoperift *ai.ales siite rnul vettos visccral'
put" hecventin supuraliile ;"C;; intr-o ii'o,IluoriG ;;;il'ia;,
ca qi pri, egecul clrcnai;1",';It*'1"i"-'1 ,^1G"L" secv"eiti'^ tui llurlui qi c'olirb', consecutiv
sutfrenice obigrruite (253)' inrrunesc
oancreatice, spre cleo'sebirc de
p.riuilx,tri
abcesele
rarI, consecurivx unor pancreatite acute sole,ectomiitor eteciuate i, "ip.ii"'riti
hiperre'iiur.,eu portali, valoitrea,dc 12't3'/",
, "'"-6;;;;bii*ti" traurnahza, ,;i;;il;;;;"rii'ale extrernithlilor' i!;;i;;; ;;;"; ;;d ;;;;st"ra prot err -sc I ri, rno rtzrl te a dcoseb t e
rJ u i r ir i d
I caudalc cronicizate sau ,nor in aceste cazui 194"/" ) ('1U)'
"*-i;;&;;i"
IiOicatX
r,ip"rpiuchetoza pgary" fi un element fzrvorizant trl
tis)3';flq:t,;'""^1'Jf if,'',ffi [r;l**lli;;"Jii'1"J,:l':1.:]13il:i rromtrozelor, au.,r""srlrli";l s;;idcntificat tromboze -9i la bol*zrvi fSrx
"supuraliil.e.prrncreat'ice li s-a considerat c[ iir aceste caz[ri
,- Olrservalia a fost publicati in _monografia irlfii|l*iltore-po*to-peratorie;
S'.C;;,.*;,,, Mrt,", zit. Artas, Eciitura MedicalS, Buc*re5ti'
peripancrearice,, tf.pop"*]r,,
19eo). 211

2"16
moclilicXrile calititrii trombocitelor au o importanli,i mai mare, ceea ce ar
duce Ia o crestere a adezivitd[ii lor gi as1l'el la o declangare a procesului
coagulSrii (perturbXrile acestui proces vor li cornentate ulterior in acest
capitol) (176,343,349). Au mai fost descrigi gi altri lactori favorizan[i ai
cornplicafiei trornbotice: obezitatea, coexisten[a varicelor mernbrelor
inferioare, diverse tulbur5ri limfoproliferative care altereazd qi kinetica
trombocitelor Qa9).
Identilicarea trornbozelor venoase superficiale (inclusiv a trombotle-
bitelor hemoroidale - 176) este lesnicioasX; dificil este diagnosticul
trornbozelor profunde ale membrelor inf'erioare pi mai ales viscerale,
rnanifestzirile clinice fiind absentc ini(ial, fur faza operativti terapeutic. Ca
atare, prezen{a lor trebuie suspectatX mai ales ihtre a 3-a .;i a 1.2-a zi
postoperator, in conditriile, unei pare.ze intestinale prelungite postoperatorii
+ dureri abdominale t grefuri, vdrsdturi (evocatoare deci peutru un sindrorr
ocluziv) sau din contrX in cazul uuor perturb5ri nemotivate ale tranzitului
(diaree altern0nd cu constipa[ia). In aceste situafii se recomandX instituirea
imediatl a tratamentului antiagregant-anticoagulant (heparinoterapie,
dextran 40, aspirini, fibrinolitice etc.) (251, 309, 334, 349). Aprecielea
"mornentului terapeutic util" este dificil5, deoarece instituire a protilactic5,
de principiu, a tratamentului rnen[ionat. este periculoasX (mai ales in cazul
coexistenfei insulicien[ei hepatice), iar indicarea terapiei in momentul
considerat al instalSrii trombozei poate li tardivX (50).
Evolutiv se succed constituirea trornbozei, extinderea ei, infarctizarea
visceralS gi exist5 riscul embolismului, in mod particular puhnonar. Thoma
Ionescu semnala in experienta sa uu c.az, de trombozX spleno-porto-
rnezenteric5 (verificat necropsic) dupi splenectomie. Frecventra emboliei
puhnonate in conditriile trombozelor venoase prolunde ale mernbrelor
pelvine etc. postplenectomice oscileazi intre 37o (1) Ei 4'l" (309), crcsc6nd,
uneori, pAni la 8%-12% dupX splenectomiile pentru traumatisrne gi mai
ales inso[ite de {racturi pelvine (309). Pentru aceste cazuri,in mod particu-
lar, poate fi recomandat tratarnentul profilactic cu doze unice, zilnice de
heparinir sau derivafi (fraxiparinX etc) cu efect prelungit.
b) Complica(ii pleuro-pulmonarc
intrevlz-ute de mult (cump5na secolelor XIX-XX), elc au fost oarecurn
clarificate in ultimele decenii. Este interesant de sernnalat cz\ inc5 de la
primele splenectomii, Th. Ionescu a rernarcat frecvenfa rnai mare a
complica(iilor pulmonare postoperatorii in raport cu alte intervontii
chirurgicale abdominale, otrserva[ie pe care autorul o rnentine ca valatril5
gi cAfiva ani mai tArziu, cu ocazia diverselor reuniuni ale Societ5lii de
chirurgie (1899). CercetAnd literatura epocii, N.BXrdescu constata cX nu
era clar dacl dupd splenectornie scddea sau cregtea imunitatea generalS sau
dacX proteclia imunitari a organisrnului era operantb pentru to[i germerrii
sau numai pentru unele tulpini microbiene. Pe de altS parte, A. Leonte a
observat cX dup6 anestezia cu eter surveneau in cazul splenectomiilor mai
multe complicafli puhnonare decit dup5 alte tipuri cle intbrven[ii; pe bolnavi
218
studia[i in comun in condiliile de mai sus V. Sion a izolat in expectora[ia
acestora pneurnococ.
De$i considerate de unii autori "nespecifice spleuectomiei", frecven[a
complica[iilor pleuro-pulillonare (in rapo:t cu celelalte complicatii posibile
ca uimare a splenectorniei) s-a dovedit a li superioarh aceleia consecutive
altorinterven[iipe abdornenul superior. E>:ernplificativX poatefi urm[toarea
constatare: la bolnavii cu traumatisme abdominale ce au impus 5i o
splenectomie, frecventa cornplicaliilor rer',piratorii postoperatorii a fost de
I6n/", itt timp ce la cei in situa[ii similare ce nu au itnpus splenectornia,
trecventarespectiv5 a fostde numzri3,3"/" (309). Ctrqiin caz-ul altor complicalii,
cele pleuro-puhnonare sunt mai des selnnalate consecutiv splenectomiilor
tactiCe sau iatrogene (de necesitate), respectiv intre 3 1"/" ;i40'h sau consecutiv
splenectomiilor posttrautnatice (intrt- 21,"/" Ei 28%) (1,97).
Patogenia acestor cornplica(ii invoc5 circunrstatr[e variate ca:
hipomobilitatea postoperatorie a hemidialiagrnului stAng; tulburlrile lo-
cale circulatorii, inclusiv lirnfatice; pertrubdri ale ventila[iei pulmonare bazale
st6ngi gi prezenfa unor colec{ii lichidieue (aseptice sau inf'ectate) sublienice
st6ngi. Consecin[ele acestor factori - asociafi sau nu - pot fi succesiv
aLelectazie pulmonari bazal5 st6ngS, reac[ie lichidian5 variabil6 localX,
pneumonii Ei rnai rar bronhopneumonii (50, 57, 176, 333, 349). Reactiile
pleurale exudative exprimate clinic printr-o pleurezie serofibrinoas5 (rar
I
serohernatic5) sunt cea rnai frecveut,{ alternativX. Lichidul pleural este steril
bacteriologic qi in cantitate variabilS pAnd la 1 000 ml. Profilaxia
pneumopatiilor cu pneurnococ se face de rutinX de cXtre urii autori iu
perioada postspleneCtomie, utilizSndu-se vaccinarea cu Pneurnovax R. (334).
c) Complica[iilc infcc[ioase
Se includ abcesele sublre.nice gi inf'ec[ia fultninantS, bacteriemicX,
precoce sau tardiv5 postoperatorie;.nu intrH in discu(ie supura[iile parietale
postoperatorii secundare intervenfiei studiate, pe care le considerXm
ncspecifice.
Abcesul subtienic stdng. Prezrnte intre cornplicafiile postsplenectomice
cu o frecven{5, variabilh dup5 autori, oscilAncl intre 3"/,r-7'Yo (97, 3a9) si
12y" -16,3"/" (309, 349), abcesele subtrenice stAngi, iu contextul etiopatogenic
respectiv, reprezintX varianta anatomo-clinicH cea rnai frecventX a
supuratriiior abclorninale (Mouchet citat de 1). in cazurile in care
splenectomia insofeqte o interven{ie maior5 digestivX, trecvenfa acestot
abcese postoperatorii se poate apropia de 50% din cazuri, duph experien[a
lui Chapuis, superioar5 incidenfei lor in splenectorniile posttraumatice (citat
de 1.), statisticd care pare totugi singular5.
Produwrea unui aboes subfrenic st6ng consecutiv exerezei splinei poate
tiprecoce sau tardivS postoperatorie. Abcesele precoce sunt de obicei
urmare a acumul[rii gi neevacu[rii in gi din spa[iul subdiafragmatic st6ng a
unei cantit5tri variabile de sAnge, lirnfd sau secrefie pancreaticd care se pot
279
supraintbcta. Alteori un hematorn organizatin loja spleuic5 poate prernerge
formarea unui abces subfrenic tardiv tot prin suprainf'ectare (57). IJn teren
rnai predispus par a-l oferi bolnavii cirotici sau cei cu diverse leziuni maligne
c5rora cu variate indicalii li se extirp5 splina (349). Semnilicalia debi a unui
drenaj eficient al lojei splenice reiese limpede ca element prolilactic al
abceselor subfienice p ostoperatorii.
Evolutiv abcesul sublrenic poate sX prezinte un tablou clinic carac-
teristic (l'ebrX, clurere, hiperleucocitozd,, imtrgine hidroaericd subfrenicl)
sau dimpotriv5 un tablou clinic qters (eventual cu o stare septic6 minirnh
sau clr o stare febrilX intermitcntX, caz in care diagnosticul poate fi o
descoperire ecogralicl sau C.T.). Majoritatea acestor abcese pot li drenate,
evacuate qi vindecate percutanat sub ilhidai C.T., rareori ele necesitAnd
interveutie <:hirurgical6 (in cazurile cu evolutie indelungatX, cu cavitXli cu
pereli organizati, septate, cu intereornuuiclri minime).
InfecSiile gra ve p os tsple nectomie. Iufectiile grave septicernice posibi le
postsplenectomie au Iost semnalate in ,t952 de cXtre I(ing qi Schumaker; a
urmat o lung5 epoc5 de controverse, pAnE cAnd faptele au lost verificate, gi
in 1969 Diarnond a introdus sintagma ".o{e..tvhelminqrBostlp
fectiorr" (OPSI) peutru a descrie gravul sindrorn septicefridposT6iTuneorr
(236J. Considerate inilial a fi apauajul copilului lbarte mic (0 - 1 an) Ei
intr-o rnhsur5 rclativ rnai redusl a copilului mic ( I - 7 ani) qi prepubertar (8
- '10,12 ani), aceste st5ri septicemice grave, supiaacute, au iosf descrise iit
1973 de cfltre Singer ca posibile si la aclulti cu aceleagi caractere clirice ca la
copii, dal cu o incidenll semnificativ rnai redus[ (236).
Cliuic, OPSI este definit ca o septio:rnie gravX, cu debut brutal, de
obicei p]]gllmococil[, punclul de plecare fiind greur sau neiclentificabil.
Debutul se poate manifbsta ca o angiu5 cu clureri faringiene, febrX, fiisoane,
senzatie " de rdu"; urmeazX celalee intense, vhrsdturi, hiperpirexie, convulsii
gi uneori sindrom meningitic. Bolnavul intrl in coml gi moare in 12-l B ore
de la debut, niciodatl mai mult de24 orc (Diamond). Fenomenele descrise
se insofesc. de. coagulare diserninatX ,jpJexrs
.irltravascular5 GIJ)) $i. ?pj
nde le (siridrornul
Waterhouse-Fri
waternouse-I,iledericllsetl-Marcnand). I'Tez,e]oLa acestor maoilestiri permite
difbrenlierea diagntxtic5 clc septicerniile pneumococice la bolnavi l'hr5 sptina
extirpatH in antecedente, la aceqtia rnanif'estlrile enurrerate fiind abfente
11.,97,236,215).
Germenii implicatri in sindrornul OPSI, in ordinea fiecven[ei, sunt:
pneurnococul, meningococul, E,.coli, I{ernophilus influenzae, statilococul
6i stleptococul. Arnploar.: a inf'ecfiei este demonstrabild prin frotiul sanghin
p.erifbric, care eel pu{in 1 000 000 cle rnicroorgauisrne/mri:r in
sindromul OPSI -evidenfiazd.
(ceea ce reprezintl o valoare de 10 000 de ori mai marc
dccat intr-o septicemie pneumococicd car: poate inso{i o pneurnonie lobard
la trn bcllnav fHrX asplenic; de asemenea pre;zen1a masiv[
microorganisrnelor in lichidul cefalorahidian este o altX caracteristic5
bacteriologici a sindlomului la care ne referirn (1,237,275).
- Momentul posibil al debutului oPSI in rapoif cu splenectorni avirriazd
intre cateva zilc, srptdm6rri sau luni (ccl rnai arlesea) qiani, respectiv 25-30
280
-
ani postoperator (1). Majoritatea infec[iilor se produc ins[in cursul prirnelor
24 luni dupX splenectornie.
Studierea raportului intre complicatia inf'eclioas[ 9i at'ectriunea pentru
care s-a ef'ectuat splenectomia a determinat o clasificare a bolnavilor in:
"cazuri crr risc crescut": incluzAnd hepatita cu hipertensiune portalS,
thalasemia major gi sindromul Wiscott-Alddch'F' " cazuri cu risc rninimal " :
st'erocitoza ereditarS; qi "caznri fdrl risc": splina traumaticS, pulpura
trombopenici idiopatica, splina congestiv5 din sindroamele de hipertensiune
portal5. In func{ie de aceast5 incadrare, conform rnultor opinii (Oakes,
Rodkey, Alexandre q.a.), indicalia splenectomiei trebuie atent c6nt5rit[ gi
evaluatX intre risc qi beneticiu (1,237,275). Pe de alt5 parte se poate susline
astfel ideea [&ulcilino-prolilaxiei prelunsite (cAtiva ani) oostsple:rectomie.
Ea sc impunc la bolnavri din categoria "cu risc crescut" gi mai ales cuprinEi
intre 0 gi 1. - 2'ani in momentul splenectorniei; dup5 ce copilul a implinit 3
sau 4 euri penicilino-profilaxia poate fi intreruptS, reinstituindu-se imediat
ce apar semnele celor rnai banale faringite sau ale unui catar nazal.
Constituirea OPSI gi confirmarea paraclinic5 a diagnosticului
eclrivaleazl in mod constant cu un prognostic fbarte tezerval. Necropsic,
cu toatX evolu[ia supraacutd a sindrornului OPSI, care nu ar lHsn timp pentru
coustituirea unor leziuni organice, se descoperl totuqi constant leziuni
menirrgeale qi hernoragiiin glaudele suprarenaliene (sindromul Waterhouse-
'---R6flil;bsentrei splinei in producerea acestui grav
sindrom septicemic
pare a fi consecutiv unei prdbugiri imunologice a organismului. Se pare cI
extirparea splinei creqte susceptibilitatea la infec{ii prin diverse rnecanisrne:
sc[derea capacitX{ii de epurare zr sAngelui de unii antigeni; reducerea
ctrpacit5trii de elaborare a ullor imunoglobuline; dirninuarea producliei de
opsonine; absenfa tufsinului - un tetrapeptid-horrnon sintetizat in splinS,
care stimule'azd activitatea fagocitar6 a leucocitelor. Nu insistXrn asupra
acestor mecanisme pe care cititorul le poate g5si descrise in subcapitolul
"Asplenia" - din prezenta monografie.
ln incheierea trcestui paragraf subliniern cd uneori, probabil in contextul
aceluiagi cleficit imunitzrr postsplenectomie, o hepatit5hcut5 viralS ce poate
surveni postoperator are o gravitate mult mai mare (309, 343),Iiind urmatd,
dupX unii autori, de un ilclice de mortalitate mult crescut, respectiv pAn;i la
I
80% din cazuri (Stone qi Stanley citali de 309).
I
CATI I DEPEND ENTE DE, AFECTI UNEA
72.2.3 . CO}'[PLI
PENTRLT CARE A ITOST INDICATA SPLENESTOMIA
a l:ntitatile uosologice la care ne vom rel'eri in eelc ce urmcazfr sunt
irnpropriu considerate drept complica{ii ale splenectomiei. De fapt, ele sunt
etape de agravare a at'ectiunii pentru care - sau in cadrul cireia - a fost
* Sindromul Wiscott-Aldrich: rnal;rdia lui Werlhof i'nmiliaizi, congenitalS, eredifari.
!
281
efectuatd splenectomia" Intervenfia chirurgicall reprezintd in acest caz ut7
tactor favorizant sau declangant al acestor agrav[ri-complicafii gi ttu un ele-
men t patogenic determinant.
Se includ in grupul acestor complicafii insuficienta hepaticd, tulbur5ri
de coagulare, reaparilia trombopeniei cu manifestdri purpurice (a se vedea
capitolul "Particularitdti ale indicatiilor splenectorniei la copil") sau unele
agrav5ri ovolutive in hemopatiile maligne.
Ilsqficien[a hepaLicd este consecutivl, in mod deose[riL, splenectomiilor
efectuate rn- undle siRdroame de hipertensiune portalS (ciroze). putdnd
evolua cx un tablou clinic complet sau eliptic, incluZAnd de obicei sindrornul
icteric. ln acest caz, diaguostiCul dilbren[ial cu un icter hemolitic sau cu url
icter posttransfuzional se impune (5O, 17 6, 343).
Insuficientrahepatic5 determinX gi tulburlri decoagulare, dintrec aro cea
mai sever5 este fibrinoliza; incidenfa sa poate ajunge la 8,3"/" consecutiv
splenectomiilor el'ectuate in cirozele cu hipertensiune portalH (Burlui - 50)
sau chiar lat5% din totalul complica[iilor postsplenectomice in general, ca
de exemplu in unele hernopatii maligne (349). tribrinoliza poate debuta
intraoperatorsauinprimeleorepostoperator,estegreucontrolat5terapeutic,
faptpentrucarepoateconstituicauzXdemortalitatepostsplenectornieinpAnd
lal2'/" din cazuri, fiind ins5, subliniem, consecinfa bolii de baz5 gi nu a
splenectomiei ca ataro (349). O eventual[ profilaxie a fibrinolizei s-ar putea
obgiire, in afar5 de corectarea preoperatorie c6t mai completd a insuficienfei
hepatice,maialesprincercetareauneitibrinolizelatente,care odatldepistatS
beneficiaz5 de unele mbsuri terapeutice aplicabile pre- pi intraoperator
(adrninistrareadeplasrnXproaspXtScongelatS,fibrinogen,acidepsilon-amino-
caproic, antienzirne, corticoizi
",".). ,,
Consecutiv splenectomiei se pot produce Ei o serie de complicalii di-
verse, nespecifice interven[iei respective, dependente in principal de teren,
printre care trebuie men[ionate supura[iile pl5gii abdorninale, dehiscenfe
ale pligii cu eviscera[ii, tulburdri urinare (retenfii acute sau infec[ii de
ampldare variabilS), infest5ri rnicotice secundare unei antibioterapii excesive
-'"
il,l'lHa;:k?ili'i3!Tt;:i Jllt ili).r" cururogur, carc poaro osc,a
lntre simpla manifestare clinicX trecXtoare gi cornplica[ie propriu-zisd, este
hiperterrnia postsplenectomicS, denumit6 astt'el mai curdtrd sub raport
cronologic dec6t cauzal.
Clinic "fe.bra postsalenectomicX" debuteazi intre a 4-a Si a 7-a zi
postoperator. Are caracter vesperal, oscileazd intre 38", 39", 39,5", fiind in-
tr-o primi etap5 constant ascendent5, rnen[intndu-se la valori ridicate c6teva
zile, dup6 care c.edeazd progresiv. In ansarnblu, curba febrilX poate cSp5ta
un aspect "de clopot" (176).
Patogenic nu exist5 o explica[ie cert5. Unele puncte de vedere pl edeazl
in favoarea existen[ei unor rnici procese trornbotice, pe venele viscerale
profunde, (mai ales pe bontul venei splenice), fSrH alte-manifestiri clinice;
ipoteza se intemeiaz5 pe efectul benefic, uneori asupra febrei, a terapiei cu
anticoagulante (t antibiotice) (176). .AIte ipoteze, neverificate, pun in
282
discufie: rcsorbtria unor substanfe toxice din peritoneu, provenite prin
acurnularea unr:r protcine, gerrneni, toxine care nu rnai sunt stopate cle
tiltrul splenic; prezenta unor minime leziuni pancreatice care evolueazd
spontan spre cicatrizare; producerea gi persisten{a in sAnge, postsple-
nectomie, a unor leucoaglutinine (50, 57,333). Cel rnai probabil insd cauza
t'ebrei pare a fi acumularea in loia splenic5 a unei minime cantiti[i de s0nge;
limfh, secrefie pancreaticX etc., suprainf'ectate sau nu, men[in6ndu-se in steire
fluidl (Ei neevacuate prin tuburile de clren) sau constituind uu henratom,
care ulterior se resorb lent. De re[inut este faptul cX indifbrent de cauzd,
tbtrra postsplenectomich evolueaz5 in alara unor selnlle clinice gi de laborator
cars sfl trddeze un sindrom septic qi fird modificarea st5rii generale a
bolnavului care r5m6ne constant bunX (50, 57,333). ExistX gi opinii care
atribuie sindromul febril unei inl'ecfii latente in loia splenicX, care poate
cvolua lent,'spre rezolu[ie spontanX, opinii rnai greu de adrnis (349). $i
poate loimai din cauza multitudinii acestor ipoteze, rnaioritatea gr.eu de
argurnentat, un sindrom fbbril postspleneq:tomie trebuie sX no determine sh
gdndirn la o colec[ie septicl localS, Ia o intbc[ie pulmonard sau chiar gen-
eral5. Numai dupl exclude,rea bine argumentatd a acestor posibilititi
(ecografie, tomografie-computerizatb eic)) este permisX discuiarea unor
ipoteze patogenice din categoria celor pe care le-arn trectrt in revistX.
I
12,2.4. MORTALITATEA
Mortalitatea globalS, dupf, totalitatea splenectomiilor elbctuate,
indilbrent de indica[ie, variaziaintre 4"1' qi 10%-137" din cazuri (97,349).
Exist5 varialii in luncfie cle afecfiunea pentru care s-a el'ectuat splenectomia.
Astfel, in traumatisrne rnortalitatea poate atinge valoarea de 169lo, cu oscila[ii
insd gi in acea"std situafie: 0% lXrX leziuni asociate celor splenice; 3% Ui
peste in cazul unor leziuni asociate Si'24'/" in altemativa concomiten[ei
unor leziuni extraabdominale. Cauzele rnortalit5trii in splenectomiile
posttraurnatice sunt in general gocul hernoragic (13'% Feliciano) gi
complicafiilc septice (97). Precizim ci multe statistici ilclud in grupa acnasta
de splenectornii gi pe cele considerate de cauzd iatrogen[. Spleiectomiile
cu indica[ie hematologic5 urmate de o mortalitate medie c\el'% pot ajunge
in cazul sindroamelor rnielo-prolif'erative la o rnortalitate de28,% din cazuri
(97,349). in egal5 m5sur5 splenectomiile el'ectuate in hipertensiunea f or-
tal6 pot li complicate de o mortalitate variabilS intre 8"/" Ei24/"; cauzele
directe ale sf6rgitului acestor bolnavi sunt in principal dependente de
decompensarea hepaticd postoperatorie deci db af'ec(iunea de fond (36,48,
50, 52, 1 84, 1 98, 251, 296, 299). F,xp crtenfa noastri privind hipertensiunea
portald indic5 o valoare medie a mortalit[[ii postoperatorie cuprinsb intre
2,5"/"-3y" in hipertensiunea portal5 presinusoidald qi 6.1%,-8y" in cea
cleterminatS de cirozele hepatice (analiza s-a efectuat pe loturi compara-
tive de 100 de bolnavi neselecta[i, alese in douX perioade cuprinse intre
1960 gi 1990). Pentru celelalte pfecfiuni splenice referiri la mortalitatea
postoperatorie au fost fXcute la fiecare capitol in parte.
283
 ln lncheiere dorim sX subliniem cE deqi splenectomia este o intervenfie
cu un istoric indelungat gi bine codificat5, ea r5mdne totuqi grevatd de o
morbiditate gi o mortalitate care nu pot fi neglijate. Dependente de
L3.
afectiunea care impune ca gest terapeutic splenectomia (tumori, boli de
sdn[e, hipertensiunea portal5, ttaumatisme etc.) sau de alli factori,
iN LOC DE, CONCLUZfi
moibiditaiea gi mortalitateapostoperatorie - indif'erent de cauzd deci - impun
o diagnozl certd, indica{ii operatorii riguros respectate gi mai ales o
colaborare medical[ pluridisciplinar6.

- Monografia de fa[5 a dezbltut in mod explicit - credem - indicaliile

splenectomieiinpatologia generalX pi in cea proprie a splinei. Reiese cu
claritate c5..o indicalie corectd pentru a splenectbrniza rin bolnav este gi
trebuie si fie elaboratl de mai mulli speCialigti din dornenii variate. Im-
plicit au reiegit, presupunem, gi contraindica[iile splenectomiei. Importanla
acestora este atAt de rnare, reztltatele nerespectdrii lor cu urmlri at6t de
grave uneori pentru bolnav, incAt in acest ultim capitol ne propunem sh
enumer5rn sintetic situaliile in care nu trebuie et'ectriatd o spienectomie.
. Deci nu orice splqnomegalie sau sindrom de hipertrincgie splenic5
impune splenectomia. ExistX in acest sens contraindicalii absolute'gi rela-
tive.

CONTRAINDICATII ABSOLUTE
1) Infarctele splenice cu sau fdri splenomegalii meclii, asimptornatice
gi necomplicate, descoperite ocazional prin -explorlri imagistice sau
operatorii, chirurgicale.
- 2) Sindroa.mqlg de hipertensiurre porralS cu hemoragii digestive,
splenomegalie (* hipersplenismlin care obstacolul portal ire orice altd
localizare in afara venei splenice. I'n toate aceste situatii trebuie preferatd o
intervenfie patogenicE care sx tindx la corelarea regimului piesional ?n
arborele portal. Hipersplenismul poate justilica o spi-enectomie numai cer
"gest.comolernentar" unei interven{ii cu scop patogenic. contrainclica{ia
mentignata este cu atat rnai valabilr la copll sau adolescent Ia care
dezvoltarea anatornicd a arborelui portal este incomplet desdvargitd (cu
unele excepfii).
3) splina norrnald sau hipertrofiatr din stxrile septice sistemice
nespecilice (de ex. tuberculoza miliard).
4) Anemia ereditard hemoliticd de grad mediu.
5) Leucerniile acute (+ splenornegal-ie), avand in vecrere caracterul de
boald generalizat[.
...6) Limfoamele non-Hodgkin generalizate in care spliua are un
t tulburiri rirecanice).
coelicient minimal de nocivitate (hipersplonism

285