Sunteți pe pagina 1din 76

BOLI INFLAMATORII

INTESTINALE
ABREVIERI
• BII = boli inflamatorii intestinale = IBD =
inflammatory bowel diseases. CU = colita
ulceroasă = UC. BC = boala Crohn = CD.
• MHC = major histocompatibility complex =
HLA = human leukocyte antigen.
• IL = interleukina
• TNF = tumour necrosis factor
• LT = limfocit T. LTh = LT helper. LTs = LT
supresor. LTreg = LT regulator.
• LB = limfocit B.
ABREVIERI
• TGF = transforming growth factor.
• Ig = imunoglobulina.
• AINS = antiinflamatorii nesteroidiene.
• IFN = interferon.
• NF-kB = factor nuclear kB.
• pANCA = anticorpi anticitoplasma
neutrofilelor, pattern perinuclear.
• ASCA = anticorpi anti Saccharomyces
cerevisiae.
DEFINITIE. EPIDEMIOLOGIE
• Grup de boli inflamatorii cronice de cauza
necunoscuta afectand tractul gastrointestinal.
• Boli cronice care apar prin interacţiunea dintre
factori genetici şi de mediu, în special în ţările
dezvoltate.
• Colita ulceroasa (CU) 1,5 – 20,3 cazuri / 100.000
persoane ani. Boala Crohn (BC) 0,7 – 15,6
cazuri / 100.000 persoane ani.
• Caucazieni; F = B; CU > / = BC; 15 – 30 ani, 60
- 80 ani.
FACTORI GENETICI
• Factori genetici: gemeni, grupuri etnice, CU
- DR2, BC- DR1, DR3,DQ5.

• BC - cromoz.16 - IBD1 – CARD15 –


homozigoti 40X. Alelele CARD asociate BC
permit activare excesivă NF-kB.

• CU – alele IL-23R, TLR, MDR.


FACTORI DE MEDIU
• Urban > rural. Tari dezvoltate > tari subdezvoltate.
Scăderea cantităţii de fibre alimentare? Paraziti,
bacterii G-, antibiotice, AINS, alimentatie.

• Factori infectiosi: Pseudomonas, enterobacteriacee,
Clostridium, fungi. Probiotice: Lactobacillus,
Bifidobacterium, Saccharomyces boulardi.
ALȚI FACTORI
• Factori psihosociali: stress, tulburari psihice,
deficit functional.

• Apendicectomie: risc scăzut CU / risc crescut


BC.

• Fumat: risc scazut CU / risc crescut BC.

• Contraceptive orale: risc crescut BC.


MODIFICĂRI IMUNE
• Crestere Ig G, M. LT periferice scazute.
• Anergie la IDR.
• p-ANCA (anticorpi anticitoplasma
neutrofilelor – perinucleari). ASCA (anticorpi
anti Saccharomyces cerevisiae).
• Exces citokine proinflamatorii: TNF, IL-1, IL-
4,IL-6, IL-8,IL-12, IL-23, etc.
• Deficit relativ IL-10, TGF beta.
• Tratamente biologice - anti TNF efecte
favorabile.
PATOGENIE
• LT CD4 activate - activare macrofage, LB,
endoteliu etc. LTh1, LTh2, LTh17. LT reg
diminuate.

• BC = LTh1 - IFN gamma, IL-12, IL-23;


formare granuloame.

• CU = LTh2,LTh17 - IL-4, IL-5, IL-13, IL-17;


inflamatie mucoasa, recrutare PMN N.
PATOGENIE 2
• Alterari mucus intestinal.

• Alterari ale conexiunilor intercelulare


intestinale.

• Modificari ale microcirculatiei


intestinale.
ASPECTE CLINICE CU -
DIGESTIVE
•Semne majore: diaree sanghinolenta, dureri /
crampe abdominale, febra, scadere ponderala.
•Diaree nocturnă şi postprandială.
•Tenesme rectale, rar constipatie,
• Tahicardie, hTA.
•Anorexie, greaţă,
•Iritaţie peritoneală.
CU - EXTRAINTESTINAL
• Stare generala: normala – profund alterata.
• Cutanate: eritem nodos, pyoderma
gangrenosum.
• Hepatice: colangita sclerozanta, pericolangita,
hepatita autoimuna, steatoza hepatica.
• Oculare: uveite, episclerite, conjunctivite.
• Articulare / osoase: artralgii, artrite,
osteoporoza, osteomalacie, osteonecroze.
• 85% CU usoara - medie; 15% severa.
PYODERMA GANGRENOSUM
ASPECTE CLINICE BC 1 -
DIGESTIVE
•Semne majore: febra, dureri abdominale –
cadran inferior drept, scadere ponderala,
diaree (+/- sanghinolenta), fatigabilitate.
•Fisuri, fistule perianale, piele.
•Abcese perirectale.
•Mase palpabile abd.
•Ileon terminal ~ apendicita.
•Afectare stomac, duoden.
•Afte orale.
BC - EXTRAINTESTINALE
• Stare generala: normala – profund alterata.
• Cutanate: eritem nodos, pyoderma
gangrenosum.
• Hepatice: hepatită autoimună, colestază, ciroză,
pericolangita, steatoza hepatica, litiaza biliara.
• Oculare: uveite, episclerite, conjunctivite.
• Articulare, osoase: artralgii, artrite art. mici si
mari, spondilită anchilozantă, osteoporoză.
• Renale: obstructie ureterala, litiaza oxalica.
EXAMENE DE LABORATOR
• Fara teste patognomonice.
• Teste nespecifice de inflamație - VSH, CRP,
fibrinogen crescute.
• Anemie, leucocitoza.
• Calprotectina fecală crescută.
• CU – pANCA (Anticorpi Anti Citoplasma
Neutrofilelor – pattern perinuclear)
• BC: ASCA (Anticorpi Anti Saccharomyces
cerevisiae).
EXAMENE DE LABORATOR 2
• Cresteri F alc, GGT, bilirubina
(pericolangita, colangita sclerozanta).
• Cresteri TGP, TGO.
• Hipopotasemie.
• Hipoalbuminemie.
• Pentru diagnosticul diferential sunt necesare
examene coproparazitologice, coproculturi,
test de steatoree.

RADIOLOGIE CU
• Initial aspect normal.
• Ulterior umplere incompleta, iritabilitate,
margine neregulata.
• Ingustare, scurtare, dehaustrare.
• Depresie flexuri.
• Pseudopolipi.
• Abcese.
• Leziuni continue. Rect.
RADIOLOGIE BC

• Initial nespecific.
• Ulterior mucoasa “piatra de pavaj”.
• Rigiditatea mucoasei ileonului.
• Stricturi multiple, stenoze, dilatatii.
• Leziuni intermitente.
• Neafectare rect.
ALTE TEHNICI
IMAGISTICE
• CT cu
contrast
intestinal.

• RM cu
contrast
intestinal.
COLONOSCOPIE CU
• CU = 8 - 10 cm rect mucoasa eritematoasa,
friabila, aspect granular, sangereaza la
atingere, ulceratii, mucus, puroi.

• Leziuni continue pornind din rect.

• Ileon terminal rar afectat = “ileita de


stropire” (“backwash ileitis”).

• Biopsie – PMN neutrofile.


CU
CU
COLONOSCOPIE BC
• BC = Ulceratii, “piatra de pavaj”,
ulceratii longitudinale, ulceratii aftoide,
abcese, edem.
• Leziuni discontinue ileon și colon.
• Biopsie - aspect granulomatos.
• Capsula endoscopica este utila.
BC
BC
CAPSULA ENDOSCOPICA
MORFOPATOLOGIE CU 1
• Inflamatie continua, mucoasa
hemoragica, sangerare contact, ulceratii,
hiperemie, aspect granular.
• Rect, sigmoid 40 – 50 %. > sigmoid 30 –
40%, colita totala 20% - rar ileon
terminal 10 – 20% (1 – 2 cm “backwash
ileitis”).
• Mucoasa, submucoasa - inflamatie PMN,
ulceratii, abcese criptice.
MORFOPATOLGIE CU 2
• Musculara, seroasa neafectate.

• Edem submucoasa - fibroza- retractie


longitudinală, dehaustrare.

• Modificari de regenerare - pseudopolipi


de regenerare - risc carcinom.
CLASIFICARE MONTREAL

• E1 – proctită.

• E2 – colon stâng până la unghiul splenic.

• E3 – suferinţă extinsă.
MORFOPATOLOGIE BC 1

• Leziuni discontinue. Normal / “piatra de


pavaj”, ulceratii serpiginoase penetrante.

• Inflamatie cronica granulomatoasa.

• Toate straturile peretelui intestinal.


Intestin subtire si colon - 30% I, 30% C,
40% I + C. Stomac, dd.
MORFOPATOLOGIE BC 2
• Ileon teminal hiperemic, ingrosat, edem,
stenoze, adenopatii. Mezenter ingrosat,
“grăsos”.

• Colon ingrosat, lumen scăzut – stenoză,


zone normale, dilatări.

• Fisuri, fistule – vezică urinară, perianal,


vagin, piele.
CLASIFICARE MONTREAL
• Vârstă: < 16 ani (A1). 16 – 40 ani (A2). > 40
ani (A3).
• Localizare: Ileon (L1). Colon (L2). Ileon +
colon(L3). Afectare GI superioară izolată
(L4).
• Evoluţie: Fără stricturi. Fără penetrări (B1).
Stricturi (B2). Penetrări (B3). p – suferinţe
perianale.
DIAGNOSTIC
• Aspecte clinice, date de laborator, Rx,
colonoscopie, biopsie, calprotectin.
• Dg dif: diaree infectioasa Shigella,
Salmonella etc - culturi.
• Parazitoze - ex coproparazitologic.
• Micoze - culturi. HIV – teste serologice.
• Carcinom, limfom - colonoscopie, biopsii,
biopsii ganglionare.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Colita de iradiere - anamneza.

• Ulceratii rectale mecanice - anamneza.

• Colită microscopica: Colita limfocitară (F = B),


colita colagenică (B / F = 9 / 1) colonoscopie
normală + diaree apoasă, 60 – 70 ani. Diagnostic
pozitiv = biopsie. Tratament: sulfasalazina,
cortizonice, Loperamid etc.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Colita ischemică: dureri cadran abdominal
stang inferior, hemoragie digestivă inferioară,
inflamaţie colon descendent, flexură splenică.
Diagnostic – evidențiere ischemie mezenterică,
exluderea altor suferințe.

• Diagnostic diferențial între colita ulceroasă și


boala Crohn.
• Colita nedeterminată / nediferenţiată.
COMPLICATII I
• Perforatii, fistule, abcese.
• Dilatatie toxica (clisme, antidiareice) > 6 cm,
cec > 9 cm, T> 38.6, PMN N > 10500/mmc,
tahicardie, deshidratare. CU
• Carcinom colonic CU > BC.
• Artralgii, artrite art mici. Spondilartrite
enteropatice. Osteoporoză, osteomalacie.
• Eritem nodos, pyoderma gangrenosum,
ulceratii orale.
COMPLICATII II
• Uveite, sclerite, conjunctivite.
• Colangita sclerozanta - CBIH si EH.
• Pericolangita - inflamatie portala, proliferare
ducte biliare, fibroza concentrica
periductulara.
• Cresteri TGO, TGP, GGT, fosfataza alcalină.
• Hepatita autoimuna. Steatoză hepatică.
Ciroză.
• Tromboflebita, trombembolism pulmonar.
CRITERII SEVERITATE CU
SEVERA USOARA
• Diaree sanghinolentă • Diaree < 4 / zi.
> 6 /zi
• Hgb > 9 g / dl.
• Temp > 37.5 2 / 4
• VSH < 30 mm / h.
zile.
• Fără febra,
• AV > 90 / min.
tahicardie.
• Hgb < 7.5 g / dl.
• Colonoscopic:
• VSH > 30 mm / h. eritem, aspect
• Colonoscopic: granular.
ulceratii, sangerari.
REMISIUNEA IN COLITA
ULCEROASA
• UC – DAI ≤ 1.
• Frecventa scaunelor normala = 0.
• Fara sangerari rectale = 0.
• Aprecierea globala a medicului: normal
sau boala usoara = 0 sau 1 punct.
• Aspect colonoscopic normal sau usor = 0
sau 1 punct.
CRITERII SEVERITATE BC
• CDAI (Crohn Disease Activity Index)
• Dureri abdominale, stare generala, nr scaune /
zi ultimele 7 zile, Hct, scadere ponderala, T >
37.

• Utilizare opioide antidiareice.

• Artrite, uveite, fisuri, fistule, abcese, afectare


cutaneomucoasa, mase abdominale.
SEVERITATE BC - CDAI
• Uşoară 150 – 220 p,
ambulator, CRP = N.

• Medie 220 – 450 p,


CRP +, G - 10%.

• Severă > 450 p, CRP


++, G – caşexie,
simptome severe,
internare.
TRATAMENT
• Forme usoare CU – trat local intrarectal.
• Forme severe CU – internare, repaus alimentar,
tratament cortizonic / imunosupresor
intravenos. Tratament biologic.
• Forme ușoare BC – tratament oral ambulatoriu.
• Forme severe BC / fistule: repaus alimentar,
nutritie parenterala, tratament cortizonic /
imunosupresor intravenos. Tratament biologic.
• Tratament chirurgical CU și BC.
SULFASALAZINA –
SULFAPIRIDINA + ACID 5
AMINOSALICILIC

Acid 5
aminosalicilic
Sulfapiridina

Legătura diazo –
desfăcută de
bacteriile colonice
MESALAZINA – ACID 5
AMINO SALICILIC
TRATAMENT CU 1
• Oral: Sulfasalazina (cp 500 mg) 3 - 6 g/zi.
• Oral: 5 ASA - mesalazina (Asacol, Pentasa) 2
- 4,8 g/zi.

• Intrarectal: Pentasa supozitoare (sau


miniclisme) 500 mg x 2/zi / 1 g x1/zi.

• Combinatii de mesalazina - Olsalazin,


Balsalazide, Claversal.
COMBINAȚII MESALAZINA
Olsalazine Balsalazide
TRATAMENT CORTIZONIC
• Oral: Prednison (cp 5 mg) 0,5 – 1
mg/kgcorp/zi apoi scadere lenta: 5 mg/ sapt
până la 0 sau la doza minimă necesară.
Budesonid 9 mg/ zi oral.
• Intravenos: HHC 400 mg/zi, pev
Metilprednisolon 60 mg/zi forme severe.
• Clisme – forme usoare: budesonid 9 mg / zi 2
- 3 luni apoi reducere doză.
AZATIOPRINA

6 - Mercaptopurina
6 - MERCAPTOPURINA
IMUNOSUPRESOARE

• Azatioprina (cp 50 mg) 2 - 2.5 mg /kg/zi.


• 6 -mercaptopurina 1- 1.5 mg/kg/zi (derivat de
Azatioprină).
• Metotrexat (cp 2,5 mg, injectabil sc, im seringi
preumplute 10, 15, 20 mg) 15 – 20 mg/sapt.
• Ciclosporina A (flac 250 mg) 4 mg/kg/zi iv
forme severe. 7.5 mg/kg/zi oral (cp 50 mg).
• Micofenolat mofetil (cp 500 mg) 500 mg x 2 /zi.
DIVERSE
• Antibiotice la nevoie: Metronidazol 15 – 20
mg / kg corp / zi. Ciprofloxacina 1000 mg / zi.
• Probiotice oral, rectal.
• Acizi grasi nesaturati?.
• Colangita sclerozanta – acid ursodezoxicolic
(cp 250 mg) 5 – 10 – 20 mg/kgcorp/zi.
Preventie cancer colonic.
• Intreţinere: mesalazina, azatioprina.
PROGNOSTIC NEFAVORABIL

• Varsta tânără la diagnostic.


• Colita extensivă.
• Colangita sclerozantă.
• Manifestari extraintestinale.
• Intervenții chirurgicale anterioare.
• Fumat efect favorabil!
TRATAMENT BC
• Azatioprina 2- 2,5 mg/kgcorp/zi, 6 –
mercaptopurina 1- 1,5 mg/kgcorp/zi.
• Prednison oral 0,5 – 1 mg/kgcorp/zi. Tratament
intravenos la nevoie. Budesonid 9 mg /zi oral.
• Sulfasalazina 3 - 6 g/zi, mesalazina 2 – 4 g/zi
oral.
• Metotrexat 15 - 25 mg/sapt.
• Micofenolat mofetil 500 mg x 2 / zi.
TRATAMENT BC
• Antibiotice – abcese perianale. Metronidazol
15 – 20 mg / kg corp / zi. Ciprofloxacina
1000 mg / zi.

• Probiotice.

• Acizi graşi nesaturaţi?.

• Ac anti IL-12 / IL-23 (ustekinumab)(Ac anti


p40).
PROGNOSTIC NEFAVORABIL
• Varsta tanara la diagnostic.
• Necesitate corticoterapie.
• Suferinta perianala.
• Afectare intestin subtire.
• Stricturi, fistule.
• Scadere in greutate.
• Fumat.
• Markeri genetici prezenți.
• Markeri biologici inflamație.
TRATAMENT BIOLOGIC
Anti TNF. Indicatii:
•BC /CU formă moderată – severă fără
raspuns la 2 cure de tratament cortizonic si la
8 – 12 saptamani de tratament imunosupresor
(Azatioprină, Metotrexat).

•BC cu suferință perianală neresponsivă.

•CU fără raspuns la 3 – 5 zile corticoterapie iv.


TRATAMENT ANTI TNF
• Infliximab - Remicade (flacoane de 100 mg) - 5
mg/kg pev 0, 2 saptamani, 6 saptamani, apoi la
6 - 8 saptamani.

• Adalimumab - Humira (fiole preumplute 40


mg) - 40 mg injecție sc / 2 sapt. BC 80 / 160 mg
initial apoi 40 / 80 mg / 2 sapt.
TRATAMENT ANTI TNF
• BC: Certolizumab pegol – Cimzia (flacoane
200 mg) 400 mg / luna injecție sc.
• Screening: TBC, VHB, VHC, infecții,
cancere, boli autoimune.
• Reacții adverse: reactivare TBC, VHB,
infecții, neoplasme, demielinizări, reactii
alergice, reacții autoimune.
TRATAMENT CHIRURGICAL
• CU - forma fulminanta (- efect 5 zile), > 8 scaune
/ zi SAU 3 – 8 scaune/zi + CRP > 45 mg/l in ziua
3 de trat cortizonic.
• Perforatie, abcese, stenoza, megacolon toxic,
ocluzie. Hemoragie digestivă inferioară
necontrolabilă. Neoplazie.
• Forma cronica neinfluentata de tratament.
Anastomoza ileoanala cu “pungă” (pouch) ileală
– “pouchitis”.
• 30% pacienți.
TRATAMENT CHIRURGICAL
• BC - perforatii, stenoze, abcese, fistule,
stricturi.
• Lipsa de răspuns la tratament.
• Hemoragie digestivă inferioară
necontrolabilă prin tratament conservator.
• Ocluzie.
• 70% pacienţi.
BII ŞI SARCINA
• Forme blânde sarcini normale.
• Concepţie, de preferat, după 6 luni de
remisiune.
• Sulfasalazina (+ derivati), cortizonice pot fi
utilizate în sarcină. Azatioprina riscuri mici
în sarcină.
• Tratament biologic în timpul sarcinii – trim
II.
• Intervenţii chirurgicale (colectomie) pentru
urgenţe.
CONCLUZII
• BII – frecvente.
• Manifestari specifice + extraintestinale.
• Colonoscopie.
• Tratament imunomodulator,
imunosupresor, biologic.
• Tratament chirurgical.
• Complicatii.
• Monitorizare.