Curs 17 Pediatrie

Simptome i sindroame n bolile rinichiului i ale cilor urinare

1. retenia acut de urin = imposibilitatea instalat brusc a eliminrii urinii vezicale -nou-nscut: -obstrucia meatului uretral cu detritusuri epiteliale -obstrucia meatului uretral cu urai -obstrucia uretrei posterioare -dg.diferenial cu anuria din agenezia renal,ocul neo-natal,deshidratarea acut -copil: -ulceraie a meatului cu crust obstructiv -constipaie + distensie rectal -corp strin uretral -prolaps endouretral al unui neoplasm intravezical -proces obstructiv cronic->diverticul vezical,malformaii uretrale 2. incontinena de urin i. incontinena nocturn necomplicat->enurezis nocturn ii. incontinena imperioas -infeciile tractului urinar -stress -IRC + poliurie,DZ,diabet insipid iii. incontinen + scurgere de urin cu pictura -retenie cronic -ureter ectopic -vezic neurogen iv. incontinen la efort -ureterocel -vezic neurogen -enurezis = miciuni involuntare,frecvent noaptea,peste vrsta de 4 ani -clasificare etiologic: i. enurezis funcional (primar,idiopatic) -predispoziie ereditar -frecven maxim->5-6 ani -capacitate vezical -uneori legtur cu tulburrile emoionale ii. enurezis organic anomalii ale tractului urinar (+/- ITU) -stenoza meatului urinar extern -uretrite -valv uretral posterioar -diverticuli -stenoz de col vezical -reflux vezico-ureteral ITU IRC->poliurie boli endocrine->DZ,diabet insipid afeciuni ale SNC->epilepsie,patologie rahi-medular -paraclinic: -puncie renal -funcie tubular -examen neuropsihiatric 3. polakiuria = miciuni frecvente,n cantitate mic -patogenie: -poliurie->postprandial,diabet,IRC

4.

5. 6.

7.

8.

- capacitii vezicale->malformaii,compresiune prin tumori pelvine -staz vezical->malformaii -iritaia mucoasei vezicale->cistit,litiaz,corpi strini -urin patologic->cristalurie marcat,piurie -cauze psihice (emoii) + endocrine (hipertiroidie) proteinuria = eliminare patologic de proteine prin urin -etiologie: i. funcional->febr,frig,efort fizic intens ii. ortostatic -apare la 3-5 % din adolesceni -< 0.5 g/24 h -determinat de lordoza accentuat i ortostatism cu durata de 20 minute -usu.nu are semnificaie patologic iii. glomerulonefrite acute->GNA postinfecioas,sdr.nefrotic iv. glomerulonefrite cronice v. nefropatii ereditare sau congenitale -sdr.Alport -nefroftizia -rinichi polichistic vi. tubulopatii congenitale sau dobndite vii. boli sistemice -purpura Henoch-Schnlein -LES hematuria -dg.diferenial cu o fals hematurie -dg.diferenial hematurie glomerular/hematurie non-glomerular piuria = aspect tulbure al urinii ce persist dup nclzire sau proba cu acid acetic -determinat de prezena leucocitelor alterate -etiologie: -ITU joase/nalte -malformaii: -hidronefroz->sdr.de jonciune -reflux vezico-ureteral -ureterocel ectopic -obstrucii ale tractului urinar inferior durerea i. durere ce ine de parenchimul renal -infecii acute,inflamaii -tulburri vasculare->tromboze ii. durerea din afeciunile tractului urinar -bazinet + calice->durere lombar -uretere->durere n lomb,n flanc,descendent,iradiaz n regiunea inghinal i la nivelul organelor genitale -vezica urinar->durere n hipogastru -uretr->durere la miciune iii. durere lombar,localizat->hidronefroz disuria = miciune dureroas,de durat mare i cu efort -etiologie: -obstrucia tractului urinar inferior -obstacol cervico-ureteral -calculi,corpi strini -ureterocel -maladia colului vezical -ITU joase -vezica neurogen

9. n volum a rinichilor i. la natere -rinichi polichistic -hidronefroz->sdr.de jonciune -tumori ii. la 1-6 luni -rinichi polichistic -hidronefroz iii. la 6 luni-4 ani -tumor Wilms,neuroblastom -infiltrat inflamator leucemic -hidronefroz -abces perinefritic iv. dup 4 ani -tumor Wilms -hidronefroz -pionefroz -abces renal 10. HTA -insuficien renal -glomerulopatii -infecie urinar -pielonefrit,glomerulonefrit -sdr.hemolitico-uremic -rinichi polichistic -hipoplazie renal -stenoza arterei renale

Examinri paraclinice n patologia aparatului reno-urinar

1) examenul biochimic i citologic al urinii a) determinarea pH->hrtie-test mbibat cu nitrazin -usu.pH acid -pH alcalin->infecii urinare (cu proteus->puternic miros amoniacal) -pH neutru sau uor acid->acidoz tubular renal de tip distal (+ aciditate sistemic) -pH acid + alcaloz sanguin->hiperpotasemie b) determinarea densitii->urodensimetru->100 ml urin -urina recoltat dimineaa are usu.densitatea > 1024 c) proteinurie -determinare calitativ->hrtie-test;precipitare cu acid sulfo-salicilic -determinare cantitativ->metode gravimetrice (Esbach) d) studiul elementelor figurate n sediment -V.N. = hematii 0-2/cmp;leucocite 0-5/cmp -proba Addis->hematii < 1000/minut;leucocite < 2000/minut;cilindri < 10/minut e) examen bacteriologic urocultur cantitativ -germeni < 104 colonii/ml->nu exist infecie -104-105 + 1 tip de germeni->repetarea uroculturii ->105,repetat n 2 uroculturi->diagnostic de ITU identificarea germenilor antibiogram 2) examenul biochimic sanguin a) uree -V.N. = 15-40 mg% -BUN (azot ureic) = 1 / 2 uree -nu este un indicator fidel al alterrii incipiente a funciei renale -rmne relativ normal dac filtrarea glomerular > 50%

-depinde de aportul proteic ,strile hipercatabolice,HDS -interferene->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilai b) creatinin -nu este influenat de regimul alimentar -depinde de masa muscular -V.N. = 0.8-1.3 mg% c) acid uric -rezultatul catabolismului purinelor -V.N. = 2-6 mg% -->guta primar,IRC n cadrul reteniei azotate d) amoniemie -V.N. = 80-110 % -->insuficien hepato-renal acut e) ionogram seric Na - n limitarea funciei renale,aport inadecvat de lichide n raport cu diureza sau n caz de pierdere prin urin->nefrita cu pierdere de sare K-> n caz de eliminare glomerulare , filtrrii glomerulare P usu. bicarbonat usu.->acidoz metabolic Ca n bolile renale avansate f) probe inflamatorii->VSH,fibrinemie,PCR 3) explorri funcionale renale a) clearance-ul creatininei endogene -V.N. = 94-142 (medie 113) ml/min/1.73 m2 - = semn de insuficien renal precoce b) explorrile funciei tubulare -timpul de transport maxim al glucozei i al aminoacizilor -excreia acidului paraaminohipuric (PAH) -capacitatea de concentrare: -eustenurie = eliminarea unei cantiti de urin cu densitatea de cel puin 1027 -hipostenurie->densitate < 1024 -izostenurie->densitatea urinar = densitatea plasmatic (1009-1011) -contraindicaii->HTA,insuficien cardiac,insuficien renal avansat,edeme mari 4) explorare imagistic renal a) urografie i.v. -mrimea,forma,sediul rinichilor -prezena/absena funciei renale->rinichi mut urografic -anomalii anatomice -funcia cilor urinare -calculi radio-opaci -limite->morfologia i funcia vezicii urinare i a uretrei -contraindicaii: -stare de deshidratare,oc,insuficien cardiac -reacii adverse anterioare la substane iodate -grade avansate de insuficien renal b) ureterocistografie micional -indicaii: -UIV cu rezultate patologice -UIV normale + argumente clinice de reflux vezico-ureteral -informaii asupra vezicii urinare: -capacitate funcional -puterea de contracie -timp de golire -contur -prezena/absena reziduului post-micional

c) echografie -mrimea rinichilor i a ureterelor -sediul i mrimea rinichiului mut urografic -depistarea tumorilor d) examinare radioizotopic nefroscintigram -anomalii constituionale->aplazie/hipoplazie,rinichi n potcoav,duplicaie ureteral, rinichi ectopic -inomogenitate de fixare->chiste,tumori nefrogram izotopic -suspiciune de boli parenchimatoase unilaterale -diagnostic diferenial al anuriei postrenale/prerenale -aprecierea permeabilitii cilor urinare superioare -rolul factorului reno-vascular n producerea HTA -capacitatea funcional restant n bolile renale cronice 5) puncia-biopsie renal -indicaii: -hematurie/proteinurie persistent sau neexplicat -SN corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic -LES -glomerulonefrit persistent -HTA neelucidat etiologic -contraindicaii: -rinichi unic -rinichi foarte mici,scleroi -HTA sever -pielonefrit acut -suspiciune de abces perinefritic -hidronefroz marcat -diateze hemoragice

Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic

-apare usu.dup vrsta de 2 ani,cu frecven maxim la 7-8 ani -etiologie->streptococ grup A -debut precedat de angin streptococic -inciden n epidemii cu streptococ -uneori este identificat streptococul n secreia faringian -usu.titru ASLO -riscul de a dezvolta glomerulonefrit dup infecia streptococic = 1% (10-15% pt.tulpinile nefritigene) -fiziopatologie: -leziuni glomerulare-> ratei de filtrare glomerular->retenie hidro-salin-> spaiului extracelular ->suprancrcare volemic + edeme -epurarea incomplet a substanelor rezultate din catabolism->retenie azotat -suprancrcarea volemic + secreia n exces de renin (ischemie)->HTA -clinic: 1. infecia streptococic->evident la 50% din pacieni;precede debutul real -angin,amigdalit -sinuzit,otit -pneumonie -piodermit 2. perioada de laten (asimptomatic)->7-21 zile -peste 4 sptmni->dubii asupra etiologiei -sub 4 zile->usu.exacerbarea unei glomerulonefrite preexistente 3. debut real i. acut -febr,frison,cefalee,vrsturi

-dureri lombare,urin tulbure,nchis la culoare, cantitii -debut rar prin complicaii->convulsii,amauroz->edem cerebral ii. insidios->paloare,fa tumefiat,astenie dup angin acut 4. perioada de stare i. sdr.hidropigen->retenie hidro-salin - n greutate -edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+) -usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole -pot fi accentuate ii. sdr.urinar -hematurie->modificarea cea mai caracteristic (boal n activitate) -usu.macroscopic;dup cteva zile sau sptmni poate deveni microscopic -oligurie->manifestarea iniial i semnul major al filtrrii glomerulare -densitatea urinar este sau normal -sediment: -leucocite->dg.diferenial cu pielonefrita bacterian (semn predominant + bacteriurie) -celule epiteliale -cilindri->hialini,granuloi,hematici -proteinurie->98% din cazuri;usu.moderat : 0.3-1 g/l iii. sdr.de retenie azotat -uree sanguin->valori normale sau uor - cretininemia paralel cu ureea iv. sdr.cardio-vascular -HTA: -->ameeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburri vasomotorii periferice -->cefalee violent,vrsturi,dispnee paroxistic,convulsii -durat de la cteva zile pn la 1-3 sptmni -semne de congestie circulatorie->hipervolemie: -hepatomegalie -jugulare turgescente -reflux hepato-jugular -dispnee -dg.diferenial->insuficiena cardiac (este prezent tahicardia) v. alte semne -paloare->anemie de diluie,compresiune capilar prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare -complicaii: -exacerbarea manifestrilor: -insuficien cardiac -encefalopatie hipertensiv -IRA - rezistenei organismului->infecii supraadugate -paraclinic: 1. afectarea glomerular -sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie -densitatea urinar->normal sau -clearance creatininic (cel mai semnificativ n sptmnile 3-4) 2. etiologie streptococic -secreie faringian (+) n 10-15% cazuri -ASLO (> 250 U Todd) de la 2-3 sptmni de la debutul infeciei pn la 2-6 luni 3. mecanism imun->fraciunea C3 prin consum 4. retenie azotat->uree,creatinin,acid uric -dg.pozitiv->circumstane de apariie + sdr.caracteristice

-dg.diferenial: 1. GN persistent i GN rapid progresiv -nu exist infecie streptococic n antecedente -evoluie fr tendin la ameliorare -GN persistent->azotemia persist,semne de insuficien renal -GN rapid progresiv->oliguria persist->deteriorare rapid a funciei renale 2. GN secundar din bolile sistemice->LES,PAN,purpura Henoch-Schnlein 3. sdr.Alport->anamnez,hipoacuzie 4. nefropatia Berger 5. nefropatii hipocomplementare->GN membrano-proliferativ,GN lupic -fraciunea C3 dup 6 sptmni -tratament: 1. tratament profilactic -tratamentul infeciilor streptococice->penicilin 1.600.000 UI/zi -nu previne nefrita, intensitatea manifestrilor -monitorizarea contacilor intrafamiliali: -examen de urin -controlul TA -determinarea fraciunii C3 2. tratament curativ -internare n spital n caz de edeme marcate,HTA,retenie azotat i. regim igieno-dietetic -repaus la pat: -absolut->perioada acut (edeme,HTA) -relativ->hematurie,proteinurie -restricie Na->edeme,HTA -aport proteic ->retenie azotat -aport caloric adecvat pe seama hidrailor de C ii. tratament antiinfecios -asanarea focarelor -penicilin 7-10 zile 1.2-1.6 milioane UI/zi iii. tratamentul edemelor i al congestiei circulatorii -aport hidric = diurez + 200 ml -diuretic->furosemid -detres cardio-respiratorie->emisie de snge,dializ peritoneal cu soluii hipertone iv. tratamentul HTA HTA moderat/medie -restricie hidro-salin + repaus -hidralazin (Hipopressor) 0.15 mg/kg/doz la 6 h iniial i.m. apoi p.o. HTA sever->valori > 180/150 mmHg -vasodilatatoare->diazoxid,raunervil,nitroprusiat -blocani ai canalelor de Ca->nifedipin -IECA->captopril v. tratamentul hiperpotasemiei - aportului -diuretic -rezine schimbtoare de ioni -monitorizarea pacienilor: 1. perioada de stare -spitalizare -zilnic->greutate,temperatur,diurez 2. perioada oligo-anuric -zilnic->sumar de urin,uree,creatinin,ionograma seric 3. dup perioada acut -timp de 1 an->TA,examen urin