Curs 6 Pediatrie

Dezvoltarea TGI în viaţa intrauterină

-în S4 intestinul primitiv are aspectul unui tub care se întinde de la cavitatea bucală până la cloacă
-epiteliul intestinal derivă din endoderm iar stratul muscular şi ţesutul conjunctiv din mezoderm
-componentele intestinului primitiv:
1. intestin proximal
-esofag,stomac,duoden
-ficat,veziculă biliară,pancreas
2. intestin mijlociu
-jejun,ileon,colon ascendent
3. intestin distal
-colon descendent,recto-sigmoid
-în S5 prin dilatarea unei porţiuni a intestinului primitiv se formează stomacul
-între S5 şi S10:
-ansele intestinale ↑ în lungime
-până în S20 are loc fixarea anselor la mezenter şi rotaţia cu 270°
-tulburările în alungire şi rotaţie->malrotaţie/volvulus
-în S5->obliterarea unor porţiuni ale lumenului urmată de repermeabilizarea lor;perturbări->atrezie/stenoze
-în S6->cloaca se divide printr-o membrană într-un compartiment dorsal (rect) şi unul ventral (sinus uro-
genital)

Funcţiile TGI
-surse nutritive->lichidul amniotic (înainte de naştere) + alimentaţia lactată
-funcţiile TGI după naştere:
-supt,deglutiţie,evacuare gastrică,defecaţie
-reglarea secreţiei salivare,gastrice,pancreatice,hepato-biliare
-activarea sistemului enzimatic
-răspuns imunologic la stimulii antigenici alimentari

Malformaţiile TGI
-creştere->alungirea şi rotaţia intestinului->malrotaţie
-formarea lumenului->recanalizare->atrezie,stenoză
-separare:
-proximal,de tractul respirator->fistulă esofago-traheală
-distal,de tractul uro-genital->fistule recto-ureterale
-formarea rectului şi anusului->imperforaţie anală
-motilitate->inervaţie intestin->boala Hirschprung
-regresie->închiderea intestinului accesoriu (sistem vitelin)->diverticul Meckel

Semiologia aparatului digestiv

1. deficitul de dezvoltare
-poate fi acut (după boli acute->inapetenţă,vărsături,diaree) sau cronic
-particularităţi epidemiologice:
-dependenţa de vârstă->incidenţă maximă în primul trimestru de viaţă->ritm de
creştere ridicat,perioada cea mai vulnerabilă la deficite nutriţionale
-legătura cu alimentaţia:
-în primele 6 luni->esp.la sugarii alimentaţi artificial incorect
-6-12 luni->sugarii la care nu se îmbogăţeşte dieta (în condiţiile continuării
alimentaţiei naturale)
-legătura cu condiţiile socio-economice
-prezenţa unor factori predispozanţi:
-prematuritatea
-infecţii repetate;deficite de îngrijire
 -etiologie:
i. ţări în curs de dezvoltare
-alimentaţie naturală > 6 luni,fără diversificare adecvată
-infecţii repetate enterale şi parazitare (impun diete şi realimentări)
-condiţii socio-economice precare->familii numeroase,venit mic,obiceiuri alimentare
vicioase
ii. ţări dezvoltate
-prematuritatea,sdr.de malabsorbţie
-erori în prepararea diluţiilor de lapte praf
-tulburări de deglutiţie
-boli organice->malformaţii cardiace,malformaţii buco-faringiene,paralizii cerebrale
2. sdr.de deshidratare
-pierderi de apă şi electroliţi->vărsături,diaree
-aport hidro-electrolitic insuficient->anorexie,tulburări de deglutiţie
3. regurgitaţia = eliminarea fără efort a unei cantităţi minime din conţinutul gastric
-fenomen frecvent în primele 9-12 luni în care predomină poziţia de decubit
-dg.diferenţial cu vărsăturile->volum mic
-dacă starea generală este bună,sugarul ↑ în greutate,nu apar complicaţii (aspiraţie,esofagită)
->nu există semnificaţie patologică
-semnificaţie patologică->consecinţa unor obstrucţii esofagiene şi a refluxului gastro-
esofagian
4. vărsăturile
-anamneza trebuie să precizeze:
-când au apărut primele vărsături
-legătura cu alimentaţia
-frecvenţa
-abundenţa
-aspect + conţinut->alimentar,apos,mucos,bilios,fecaloid
-dacă este izolată sau este însoţită de alte manifestări:
-diaree,constipaţie
-dureri abdominale
-convulsii,tuse chinuitoare
-miros acetonemic al respiraţiei
-etiologie:
i. vărsături „fiziologice”->mucozităţi,lichid amniotic,meconiu;apar în primele 24 h
ii. sdr.neurovascular->vărsăturile apar în primele 24 h
iii. esofag
 stenoză + atrezie congenitală +/- fistulă esofago-traheală
-apar în primele 24 h înainte de încercarea de alimentaţie
-însoţite de salivaţie abundentă
 achalazie (cardiospasm)
-apar imediat după ingerarea alimentelor;însoţite de disfagie
 esofagită postcaustică
-apar după vârsta de 1 an,după alimentaţie
iv. stomac
 stenoza hipertrofică de pilor
-există un interval liber de 2-3 săptămâni
-vărsături imediat după alimentaţie,”în jet”
-unde antiperistaltice vizibile în epigastru
 spasm piloric->vărsăturile apar de la naştere,după alimentaţie
v. duoden
 stenoză şi atrezie subVateriană->vărsături bilioase,meconiul decolorat
 stenoză şi atrezie supraVateriană->vărsături fără bilă,scaun normal colorat
 vi. intestin
 ileus meconial
-vărsăturile apar în primele 2 zile după naştere
-vărsături bilioase,fecaloide
+ meteorism,absenţa meconiului,peritonită
vii. greşeli alimentare->supra-,subalimentaţie,greşeli de tehnică
viii. legate de suferinţa diferitelor organe,aparate,infecţii generale
 rinofaringită,adenoidită,bronşită
 meningo-encefalită,afecţiuni renale,boli infecţioase,intoxicaţii
 tulburări metabolice
 afecţiuni neuro-psihice->epilepsie
 migrena->apare după 10-11 ani;însoţită de tulburări vizuale,cefalee
5. constipaţia = scaune cu consistenţă ↑ (deshidratate),eliminate cu dificultate şi la intervale
mari (2-4 zile)
-evaluare anamnestică:
-acută/cronică
-dacă influenţează procesele de creştere şi dezvoltare
-etiologie:
a) lipsa eliminării meconiului în primele 24 h
-imperforaţia membranei anale
-atrezie/stenoză ano-rectală
-ocluzie intestinală congenitală
-ileus meconial
b) constipaţie accidentală->la debutul unor infecţii generalizate sau localizate
c) constipaţie cronică
 greşeli alimentare->exces de lapte de vacă,lipsa substanţelor de lest
 erori în educaţia sfincterelor->sugarul pus precoce pe oliţă,utilizarea
supozitoarelor
 boli organice->megacolonul + dolicocolonul congenital
-stenoza anală/rectală
-fisura anală
-dischinezii intestinale sau biliare
 mixedem,hipotiroidism frust
 exces de săruri de Ca
 anemii
 cauze neurologice->mielodisplazie,paralizie cerebrală
 deshidratare->diabet insipid,tubulopatii,hipercalciurii
 constipaţie cronică funcţională
6. dureri abdominale
a) dureri epigastrice->ficat,pancreas,căi biliare,stomac,duoden,intestin subţire proximal
b) dureri periombilicale->intestin subţire distal,cec,apendice,colon proximal
c) dureri suprapubiene->colon distal,tract urinar,organe pelviene
7. hemoragie digestivă
a) hematemeză
-etiologie->esofag,stomac,duoden
-aspect:
-roşu->HD masivă,proximală
-„zaţ de cafea”->sânge în contact cu sucul gastric sau intestinal
b) hematochezie
-etiologie->tractul digestiv sub ileon
-aspect->roşu/maroniu
c) melenă
-etiologie->segmentele proximale ale tractului intestinal sau segmentele distale + tranzit
încetinit
-scaun negru
 d) rectoragie
-etiologie->ano-rectală
-sânge roşu,proaspăt,mulat pe suprafaţa exterioară a scaunului
-cauze de HDS:

sugar copil
esofagită esofagită
gastrită varice esofagiene
UGD UGD
sdr.Mallory-Weiss gastrite
hemoragie nazo-faringiană

-cauze de HDI:

sugar copil
fisuri anale diaree infecţioasă
diaree infecţioasă polipi juvenili
invaginaţie fisuri anale
diverticul Meckel invaginaţie
intoleranţa la proteinele din boli inflamatorii cronice intestinale
laptele de vacă diverticulită
hemoroizi (foarte rar)

8. ↑ în volum a abdomenului
-↓ tonusului musculaturii abdominale
-↑ conţinutului cavităţii abdominale:
-acumulare de lichide/gaze
-organomegalie
-mase tumorale
-etiologie:

sugar copil
intestinală: intestinală
-b.Hirschprung -constipaţie funcţională
-enterocolită necrozantă -obstrucţie intestinală
-celiachie -celiachie
-mucoviscidoză -mucoviscidoză
peritoneală peritoneală
-ascită -ascită
-peritonită -peritonită
hepatomegalie hepatomegalie
hidronefroză hidronefroză
mase tumorale
-tumoră Wilms
-neuroblastom

9. icterul

Boala de reflux gastro-esofagian

-clasificare:
1. fiziologică
-apare la sugarul mic,esp.prematur
-maxim 5 episoade de reflux
2. patologică->mai mult de 5 episoade de reflux
-conţinutul gastric persistă la nivelul esofagului
 -alterări ale mucoasei esofagiene
-clinic:
1. la sugari
-regurgitaţie
-vărsături voluminoase,în jet
-falimentul creşterii
-esofagită de reflux
-simptomatologie respiratorie (consecinţa aspiraţiei):
-tuse persistentă
-pneumonie,abces pulmonar
-crize bronhoobstructive
2. la copilul mare şi adolescent
-pirozis
-odinofagie,disfagie
-modificări endoscopice
-manifestări respiratorii
-diagnostic pozitiv:
1. endoscopie->diagnosticul esofagitei,herniei hiatale şi al complicaţiilor (stenoză)
2. Rx baritat->evaluare anatomică (hernie hiatală)
3. scintigrafie cu Tc->aspiraţie în căile respiratorii,evacuare gastrică întârziată
4. pH-metrie esofagiană distală continuă pe 24 h
-diagnostic diferenţial:
1. boli manifestate prin regurgitări + vărsături
-achalazie
-stenoză hipertrofică de pilor
-ulcer peptic
-hipertensiune intracraniană
2. boli manifestate prin hematemeză
-sdr.Mallory-Weiss
-ulcer peptic
-gastrite erozive
3. boli manifestate prin pirozis
-ulcer
-costocondrită
4. boli manifestate prin wheezing,stridor,tuse
-aspiraţie de corp străin
-hiperreactivitate traheo-bronşică
-fibroză chistică
-tuse convulsivă
-compresiune extrinsecă
-tratament:
1. conservativ
i. postural->decubit dorsal,extremitatea cefalică la 30°
ii. dietetic->↑ consistenţei alimentelor->cereale (orez)
-↓ grăsimi,citrice,tomate,băuturi carbogazoase
iii. se evită medicamentele ce favorizează refluxul->anticolinergice,xantine,blocanţi ai
canalelor de Ca,prostaglandine
2. medicamentos
a) prokinetice->↑ tonusul sfincterului esofagian inferior
-metoclopramid
-domperidona (Motilium)
-cisaprid
b) hipoacidifiante
-antiacide->hidroxid de Al şi Mg
-ranitidină
-blocanţi ai pompei H-K->omeprazol