Curs 12 Pediatrie

Hepatitele cronice
-sunt afecţiuni inflamatorii hepatice caracterizate prin:
-simptomatologie clinică de afectare hepatică->icter,astenie,anorexie,hepatosplenomegalie
-anomaliile testelor ce explorează funcţia ficatului
-necroză hepatocitară + inflamaţie cu diferite grade de severitate
-criteriul timp->persistenţă peste 6 luni
-etiologie:
1. virusuri
-v.cu hepatotropism obligatoriu->HBV,HCV,HDV
-v.facultativ hepatotrope->EBV,CMV,herpes simplex,echov.,v.varicelei,v.rubeolei
2. bacterii->Treponaema pallidum,leptospiroză,salmonella,coxiella
3. toxice
-izoniazide,CCl4,contraceptive orale
-salicilaţi,hidralazina
-halotan,Fe,Amanita phalloides
4. paraziţi->Schystosoma,Entamoeba histolitica
5. cauze metabolice ereditare
-deficit de α1-antitripsină,boala Wilson
-galactozemia congenitală,intoleranţa ereditară la fructoză
6. hepatita autoimună
7. alte cauze
-ileita terminală
-colita ulceroasă
-obstrucţii biliare prelungite->mucoviscidoză,chist de coledoc
-între v.hepatitelor există diferenţe în ceea ce priveşte:
-modul de transmitere
-riscul letal
-potenţialul evolutiv->hepatită cronică,ciroză,hepatom
-clasificarea hepatitelor virale:
1. hepatita virală B
-transmitere parenterală
-HBV->v.cu ADN;învelişul = atg HBs
-hepatita este în 2/3 din cazuri asimptomatică iar în 85% din cazuri infecţie acută
autolimitantă
-rata de cronicizare = 10-15%
-markerii serologici sunt legaţi de:
i. înveliş
o atg HBs->marker constant al infecţiei cu HBV (hepatită B acută,cronică sau
purtător)
-în formele autolimitante dispare din ser în 1-3 luni
o atc antiHBs->apar în ser precoce (IgM);prezenţa lor indică:
-vindecarea infecţiei
-prezenţa imunizării omologe durabile (boală,vaccin)
ii. capsidă
o atg HBc->nu este detectabil în ser,doar în hepatocitul infectat
o atc antiHBc->apar precoce odată cu atg HBs
-marker de infecţie cu HBV (anterioară sau actuală)
-persistă în ser mai mulţi ani->dg.retrospectiv al infecţiei
o atgHBe->apare în ser odată cu atg HBs
-marker de replicare activă->contagiozitate ↑ a serului
-detectabil doar în serurile HBs (+)
-prezenţa în ser după 6-8 săptămâni->evoluţie spre cronicizare
 o atc antiHBe->apar în ser după dispariţia atg.HBe (seroconversie)
-marchează încetarea contagiozităţii şi evoluţie favorabilă
iii. enzime->ADN-polimerază
iv. genom->ADN viral->semnificaţie de replicare virală activă
2. hepatita virală D
-transmitere parenterală
-determinată de HDV (virus cu ARN defectiv)->infecţie doar în prezenţa HBV care se
comportă ca „virus helper”
-coinfecţie->infecţie recentă;suprainfecţie->ulterior infecţiei cu HBV
-prognosticul este mai sever atât în ceea ce priveşte letalitatea cât şi cronicizarea (75%)
-dg.serologic:
-determinarea markerilor HBV
-atg.HBs
-atc.IgM anti HBc
-determinarea markerilor HDV
-atg.HD->apare şi dispare precoce
-atc. anti HD->apar lent;persistă îndelungat->suprainfecţie
-atc. anti HD de tip IgM->apar precoce
-dacă persistă->replicare virală şi evoluţie spre cronicizare
3. hepatita virală C
-transmisă parenteral
-HCV este un virus ARN
-rata de cronicizare este de 50%->evoluţie lentă şi ondulantă spre ciroză şi limfom
-dg.serologic:
-atc.anti HCV
-apar târziu (15-20 săptămâni de la debut)
-asocierea cu titrul înalt al transaminzaelor serice sugerează infecţia acută
-asocierea cu valori mici şi înalte ale transaminazelor->infecţie cronică
-ARN virusal
-apare precoce;atestă hepatita acută
-persistenţa timp îndelungat marchează cronicizarea
4. hepatita virală E->nu cronicizează
-patogenia leziunilor cronice:
 teoria infecţioasă->hepatita cronică virală este consecinţa persistenţei virusului în organism şi a
acţiunii patogene a acestuia
 teoria toxică->explică hepatitele cronice toxice
 teoria imunologică->transformarea structurilor normale ale hepatocitului în structuri antigenice sub
acţiune virusală
-clasificarea hepatitelor cronice:
1. hepatită cronică persistentă
-infiltrat mononuclear limitat strict în spaţiul port
-limitanta dintre celulele hepatice şi zona portală este intactă
-lipseşte piecemeal necrosis
2. hepatită cronică lobulară
-infiltrat mononuclear
-necroză focală intralobulară (necroză „pătată”)
-lipsesc piecemeal necrosis şi benzile de necroză
3. hepatită cronică activă
a) moderată
-eroziuni uşoare ale limitantei externe
-piecemeal necrosis
-lipsesc rozetarea şi punţile fibroase
b) severă
-septe fibroase ce intră între coloanele hepatocitare,cu izolarea unor grupe de celule
hepatice în formă de rozetă
-punţi fibroase porto-portale şi porto-centrale
 -pt.evaluarea leziunilor hepatice se poate folosi scorul Knoddel ce se bazează pe activitatea
histologică şi stadializare
-criterii de diagnostic:
1. clinice
-modificarea stării generale->subfebrilităţi,astenie,fatigabilitate,somnolenţă postprandială
-modificarea echilibrului nutriţional->↓ în greutate
-semne digestive:
-anorexie,greţuri,vărsături,balonări postprandiale
-dureri abdominale->în hipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort/postprandial
-subicter sau icter persistent sau recidivant
-urini hipercrome şi scaune decolorate
-hepatomegalie +/- splenomegalie
-ascită tranzitorie,edeme
2. biochimice
i. teste de inflamaţie mezenchimală
-↑ γ-globuline
-alterarea testelor de floculare
-activarea mezenchimului hepatic->↑ Ig serice (IgM în hepatita acută,IgG în hepatita
cronică,IgA în ciroza biliară)
ii. teste de citoliză
-ALAT (TGP);ASAT (TGO)
-la copil V.N. = 5-40 U/l;valorile ↑ în hepatitele cronice
iii. teste de explorare a funcţiei excreto-biliare
-bilirubinemia totală ↑ pe seama bilirubinei conjugate
-↑ FA->V.N. = 50-100 UI/l la nou-născut;60-200 UI/l după 1 an şi < 240 UI/l la
pubertate
-γ-glutamiltransferază (γ-GT)->localizată în membrana hepatocitară şi în microzomi
-V.N.= 0-45 UI/l
-colesterol seric->valori ↑ în colestaza intrahepatică
-lipide serice,fosfolipide,LDL ↑
iv. sdr.hepatopriv->teste ce explorează capacitatea de sinteză proteică:
-↓ albuminei serice
-↓ sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen,factorii II,VII,IX,X,XI)->sdr.hemoragipar
-timp Quick->V.N. = 12-15 secunde
-indice de protrombină->V.N. = 85-100%
-↓ colesterolului esterificat
-↓ pseudocolinesterazei
-↓ ceruloplasminei serice
-↓ lipoproteinelor serice
3. histologice
-păstrarea în general a arhitecturii hepatice
-inflamaţie în spaţiile porte
-piecemeal necrosis
-punţi fibroase porto-portale,porto-centrale
-fibroză cu debut în spaţiile porte şi extindere perilobular şi/sau intralobular
-fenomenul de rozetare
4. teste serologice
-prima etapă->markeri esenţiali:atg.HBs,atc.antiHVC
-a doua etapă:
-atg.HBs (+):
-markerii hepatitei virale D->atg.HD,atc.anti HDV
-markerii de replicare ai HBV->atg.HBe,ADN viral
-atc.anti HCV (+)->test analitic RIBA (imunoblot)->specificitatea atc.
-atg.HBs (-),atc.anti HCV (-)->ADN viral B
-forme anatomo-clinice:
1. HC persistentă
-clinic:
-pacient asimptomatic
-pacient oligosimptomatic->astenie,fatigabilitate,inapetenţă
-intoleranţă la grăsimi,hepatalgii
-+/- hepatomegalie
-paraclinic:
-↑ moderate ale transaminazelor (de 2-5 ori V.N.)
-Ig serice puţin ↑
-atg.HBs,atc.anti HBc
-PBH obligatorie dacă alterările persistă peste 6 luni
-evoluţie şi prognostic->bun
-atg.HBs (+),Hbe (+)->formă activă moderată
-tratament:
-măsuri generale:
-regim de activitate->repaus fizic,igienă psihică
-dietă adecvată
-nu cortizon + imunosupresoare
-posibil tratament antiviral
2. HC lobulară->rară;apare esp.la ♂
3. HC activă
-etiologie->usu.virală
-clinic:
-antecedente de infecţie virală acută sau manopere potenţial infectante
-sdr.asteno-adinamic şi sdr.dispeptic
-hepatomegalie cu consistenţă ↑,splenomegalie
-angioame spider multiple (> 10)
-eritem palmar
-icter/subicter (+/- prurit,subfebrilităţi)
-manifestări hemoragice->epistaxis,gingivoragii
-edeme,rar ascită
-absenţa encefalopatiei
-paraclinic:
-transaminaze serice ↑ (5-30 * V.N.)
-↑ bilirubina serică,↑ FA
-hipoalbuminemie
-↑ timpul de protrombină
-↑ γ-globulinele serice,↑ IgM,↑ IgG
-atg.HBs (+),atg.HBe (+)
-PBH
-diagnostic diferenţial:
-alte forme clinico-anatomice->PBH
-colagenoze->manifestări extrahepatice
-b.Wilson
-ciroza postnecrotică,CBP

Hepatita autoimună
-este o boală hepatică cronică progresivă caracterizată prin existenţa celulelor lupice şi a ANA
-genetic->asociere cu HLA-B8 şi HLA-DR3;afectează esp.♀ (8 : 1)
-clinic:
-debut insidios->astenie,icter (în 1/3 din cazuri asemănător cu hepatitele acute virale)
-amenoree,sdr.hemoragipar
-steluţe vasculare,striuri abdominale livide,acnee,hirsutism
-iniţial hepatomegalie,ulterior ficat mic;frecvent splenomegalie
-tardiv->ascită,edeme,encefalopatie
-paraclinic:
-transaminaze ↑ (50 * V.N.)
-↑ bilirubina serică;↑ FA
-hiper-γ-globulinemie
-autoatc.->ANA,SMA,LKM-I (atc.antisistem microsomial ficat-rinichi)
-clasificare:
 tip I->apare la adult;ANA (+),SMA (+) sau ambele
 tip II->apare esp.la copii;LKM-I (+);progresie mai rapidă spre ciroză
 tip III->SLA (+) (atg.hepatic solubil)
-evoluţie->atacuri ondulante
-condiţii asociate:
-tiroidită Hashimoto,anemie hemolitică autoimună
-vasculită,purpură
-splenomegalie,adenomegalie,glomerulonefrită
-pleurezie,infiltrat pulmonar fugace
-manifestări endocrine->b.Cushing,acnee,hirsutism,hipersplenism
-tratament->prednisolon +/- azatioprină

Tratamentul hepatitelor cronice

1. regim de activitate
-repaus fizic şi psihic->ameliorează circulaţia hepatică şi ↓ încărcarea funcţională hepatică
-depinde de forma clinică şi momentul evolutiv
2. dieta->depinde de:
-stadiul evolutiv
-complicaţii->gastrite,insuficienţă pancreatică exocrină,colite,diskinezii biliare
-unele terapii asociate->cortizon
3. tratament patogenetic->corticoterapie:
-nu aduce beneficii în hepatita virală B cronică în cure lungi
-cura scurtă poate reprezenta primul pas al terapiei,urmată de IFN
-prednison 60 mg/zi 2 săptămâni,40 mg/zi ↑ săptămâni,20 mg/zi 2 săptămâni apoi IFN
4. tratament etiologic->interferon
-criterii de răspuns complet în hepatita virală B:
-climic->ameliorarea sau dispariţia simptomelor
-biochimic->normalizarea transaminazelor serice
-virusulogic:
-dispariţia atg.HBe,ADN viral şi a atg.HBs
-dispariţia din ficat a atg.HBc şi a ADN viral
-apariţia atc.anti HBe
-cauzele lipsei de răspuns:
-blocaj anticorpic
-receptori defectivi ai IFN
-inhibarea prezentării atg.pe membranele hepatocitelor
-lipsa de răspuns a LT helper
-mutanţi virali
-doza şi durata tratamentului inadecvate
-alternative terapeutice:
-doze ↑
-durată prelungită (12 luni)
-pretratament cu prednison
-contraindicaţii:
-hepatopatii cronice non-virusale
-ciroză hepatică medie sau avansată
-afecţiuni severe coexistente->afecţiuni psihiatrice,cardiace,renale,medulare,imune,
boli tiroidiene asociate
-hipersensibilitate la IFN în antecedente
-doză->6-9 milioane U/m2/săptămână în 3 prize s.c. sau i.m. 6 luni
-măsuri adjuvante:
-glucoză,fructoză i.v.
-aminoacizi->acid aspartic,acid glutamic,ornitină,arginină
-baze purinice şi pirimidinice->acid orotic,adenină
-retratament cu IFN
-asociere cu alte substanţe virale
-protectoare şi stabilizatoare ale membranei hepatocitare->silimarină,tropofor
-antifibrozante->colchicină