HEMOGLOBINA GLICATA (Hb A1c)

Informatii generale si recomandari pentru determinarea HbA1c

Efectuarea glicemiei permite evaluarea statusului curent al metabolismului carbohidratilor la

pacientii diabetici in momentul recoltarii probei de sange. Spre deosebire de aceasta,
determinarea hemoglobinei glicate ofera o estimare retrospectiva a statusului glicemic,
independenta de ritmul circadian, dieta si alte fluctuatii tranzitorii ale concentratiei glucozei
in sange2;4;5.

Importanta hemoglobinei glicate sau HbA1c ca marker al controlului glicemic la pacientii

diabetici a fost evidentiata de rezultatele celor doua mari studii – DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial) si UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Acestea
au demonstrat intr-un mod convingator efectul benefic al controlului glicemic intensiv atat
asupra parametrilor metabolici (glicemia si HbA1c), cat si asupra complicatiilor pe termen
lung (micro- si macrovasculare) ale diabetului zaharat de tip I sau II si au permis stabilirea
unor tinte terapeutice specifice bazate pe HbA1c8.

Termenul de „hemoglobina glicata” (GHb) descrie o varietate de compusi ce au in comun

glicarea hemoglobinei – reactia de atasare non-enzimatica a glucozei sau a altor hexoze la
molecula de hemoglobina. Glicarea se poate produce la mai multe reziduuri de aminoacizi
din structura hemoglobinei si are loc in doua etape (vezi fig.1):

-condensarea glucozei cu gruparea amino libera a hemoglobinei genereaza o baza Schiff

(aldimina instabila);

-in urma fenomenului de rearanjare Amadori rezulta o ketoamina stabila (in cazul glucozei,
fructozamina).

Fig. 1 Glicarea hemoglobinei

(Adaptare dupa Helmut R. Henrichs, HbA1c – Glycated Hemoglobin and Diabetes Mellitus)
Initial a fost larg utilizat termenul de „hemoglobina glicozilata”, insa tinandu-se cont de
faptul ca reactiile de glicare se deosebesc din punct de vedere chimic de cele de glicozilare,
IUPAC-IUB Joint Commission on Biochemical Nomenclature (JBCN) a recomandat
termenul „hemoglobina glicata” pentru a descrie compusii mentionati mai sus5.

HbA1 desemneaza cantitatea totala de hemoglobina glicata si o diferentieaza de hemoglobina

A normala, non-glicata. Exista mai multe tipuri de HbA1; HbA1c, denumita astfel deoarece a
constituit cel de-al treilea peak individual A1 la separarea cromatografica, s-a dovedit a fi
fractiunea cea mai importanta a hemoglobinei glicate (75-80%). Conform definitiei IFCC

1
(International Federation of Clinical Chemistry), HbA1c reprezinta hemoglobina glicata
ireversibil la una sau ambele valine amino-terminale ale lanturilor β (vezi fig.2)4;5.

Fig. 2 HbA1c

(Adaptare dupa Garry John, IFCC, Achieving a Global Standardization of HbA1c: Not there
yet)

Nivelul HbA1c din sange se coreleaza atat cu timpul de injumatatire a hemoglobinei cat si cu
nivelul mediu al glucozei sangvine pe perioada duratei de viata a acesteia. Astfel, cresterea
HbA1c este proportionala cu nivelul mediu al glucozei sangvine (glicemia medie) in cursul
ultimelor 2-3 luni anterioare testarii (corespunzatoare duratei medii de viata a
eritrocitelor)2;5;6.

Un studiu recent (2006-2008), sponsorizat de principalele organizatii internationale de diabet,

a definit mai exact relatia matematica intre HbA1c si glicemia medie estimata
(eAG=estimated average glucose). Pe baza unei analize de regresie lineara, aceasta relatie
este definita prin ecuatia:

eAG (mg/dL) = 28.7 x HbA1c-46.7

Este astfel posibil ca pentru fiecare valoare a HbA1c sa fie stabilita glicemia medie (eAG)
corespunzatoare5:

A1c              eAG      

% mg/dL mmol/L

6 126 7

6.5 140 7.8

7 154 8.6

7.5 169 9.4

8 183 10.1

8.5 197 10.9

9 212 11.8

2
9.5 226 12.6

10 240 13.4

11 269 14.9

12 298 16.5

Determinarea HbA1c constituie un test de evaluare si monitorizare pe termen lung a

controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea are un rol predictiv in ceea
ce priveste riscul complicatiilor diabetului: cetoacidoza, nefropatia, retinopatia. Poate evalua
abordarea terapeutica cea mai eficienta: antidiabetice orale, insulina, transplant de celule β.
Din aceste motive, HbA1c ar trebui efectuata de rutina la toti pacientii cu diabet, atat in
momentul diagnosticului cat si ca parte a monitorizarii continue1;2;5;6.

Majoritatea asociatiilor recomanda 6.5% sau 7% HbA1c ca tinta terapeutica pentru pacientii
diabetici. Frecventa testarii HbA1c depinde de tipul de diabet si de stabilitatea controlului
glicemic:

la 3-4 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat tip I sub tratament conventional;
la 1-2 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat tip I sub tratment intensiv;
la 6 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat de tip II cu un control glicemic stabil;
la fiecare 1-2 luni pentru gravidele cu diabet zaharat;
la fiecare 1-2 luni pentru pacientele cu diabet gestational1;2.

Desi inca din 1994 ADA (American Diabetes Association) a stabilit tinte terapeutice
specifice pentru HbA1c, variabilitatea mare intre rezultatele obtinute prin metode diferite a
limitat initial utilizarea adecvata a acestora de catre medicii clinicieni. Pentru ca rezultatele
HbA1c sa fie comparabile cu cele din studiile DCCT/UKPDS si sa se realizeze astfel o
standardizare a acestora, a fost implementat in 1996 programul NGSP (National
Glycohemoglobin Standardization Program). Prin intermediul unei retele de laboratoare de
referinta NGSP certifica metodele HbA1c ale diversilor producatori ca fiind trasabile la
DCCT. Pentru asigurarea stabilitatii rezultatelor, NGSP recomanda ca producatorii sa isi
certifice metodele anual8.

Pana recent nu s-a recomandat folosirea testului HbA1c in diagnosticul diabetului zaharat in
principal datorita lipsei de standardizare a rezultatelor. In 2010 insa, ADA a recomandat
includerea HbA1c in criteriile de diagnostic ale diabetului la o valoare cut-off de 6.5% (testul
trebuie sa fie efectuat printr-o metoda standardizata DCCT si certificata NGSP). In stabilirea
acestei decizii au fost luate in considerare avantajele pe care le prezinta HbA1c fata de
glicemie:

Nu sunt necesare conditiile “a jeun”;

Stabilitate preanalitica mai mare;
Variatie biologica intraindividuala ↓ in comparatie cu glicemia;
Variatii ↓ in conditii de stres si afectiuni intercurente.

Pe de alta parte, exista si unele dezavantaje ale HbA1c:

Cost mai ridicat;

Lipsa de disponibilitate a testului in unele tari/regiuni;
Lipsa de corelatie a HbA1c cu glicemia medie la unele persoane;

3
HbA1c nu este relevanta la pacientii cu turn-over eritrocitar anormal (anemii hemolitice,
anemii feriprive); in aceste situatii diagnosticul diabetului trebuie sa se bazeze exclusiv pe
valorile glicemiei.

De asemenea ADA a recomandat ca pacientii cu valori ale HbA1c cuprinse in intervalul 5.7-
6.4% sa fie inclusi in categoria celor cu risc crescut pentru diabet, impreuna cu cei care
prezinta glicemie bazala modificata (impaired fasting glucose=IFG) sau intoleranta la glucoza
(impaired glucose tolerance=IGT)1.

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate)7.

Specimen recoltat – sange venos7.

Recipient de recoltare – vacutainer cu EDTA K37.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul7.

Stabilitate proba – 7 zile la 2-8°C7.

Metoda – imunoturbidimetrica (standardizata DCCT: Diabetes Control and Complications

Trial si certificata NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program). Datorita
specificitatii inalte a anticorpilor anti-HbA1c pentru o secventa de 4 aminoacizi de la capatul
N-terminal al lantului β in stare glicata, testul nu prezinta interferenta cu majoritatea
hemoglobinelor patologice, cu hemoglobina carbamilata intalnita la pacientii uremici si nici
cu hemoglobina acetilata generata de terapia cu aspirina. Testul masoara astfel HbA1c
“adevarata”, conform definitiei IFCC. Determinarea HbA1c in sangele total hemolizat se
bazeaza pe o reactie de inhibitie turbidimetrica:

- in prima etapa HbA1c din proba reactioneaza cu anticorpii anti-HbA1c si rezulta

compexe antigen-anticorp solubile;
- in a doua etapa se adauga polihaptene ce reactioneaza cu anti-HbA1c in exces
formand complexe anticorpi-polihaptene ce vor fi determinate
imunoturbidimetric.

Concentratia de hemoglobina totala este determinata intr-un canal separat. In proba de sange
hemolizata hemoglobina eliberata este convertita intr-un derivat cu un spectru de absorbtie
caracteristic ce va fi masurat bicromatic; calculul HbA1c in procente este efectuat conform
protocolului DCCT/NGSP cu ajutorul unei formule de corectie:

%HbA1c = (HbA1c/Hb) x 91.5 + 2.157.

În laboratorul central Synevo, detecția hemoglobinei glicate (Hb A1c) se efectuează prin
metoda HPLC (High – Performance Liquid Chromatography assay).

Valori de referinta si interpretarea rezultatelor

Interpretarea rezultatelor conform ADA:

– normal: 4.8-5.6%

4
– risc crescut de a dezvolta diabet: 5.7-6.4%

– diabet zaharat: >=6.5%

Tinta terapeutica la pacientii diabetici: <=7%1.

Observatii:

• Cresterea Hb A1c indica prezenta unei hiperglicemii în ultimele 2-3 luni;

• Valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharat controlat deficitar sau nou
diagnosticat;

• Nivelul Hb A1c poate creste până la 20% in cazul unui control glicemic deficitar;

• Scaderea HbA1c are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe masura ce hematiile cu
hemoglobina glicata normal le înlocuiesc pe cele cu niveluri crescute2;6.

• Un rezultat crescut obtinut la un pacient asimptomatic trebuie repetat pentru confirmarea

diagnosticului de diabet zaharat1.

Limita de detectie
– HbA1c: 0.2 g/dL (0.124 mmol/L)

– Hb 0.3 g/dL (0.186 mmol/L) 7.

Interpretarea rezultatelor

• cresterea Hb A1c indica prezenta unei hiperglicemii in ultimele 2-3 luni;

• valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharat controlat deficitar sau nou
diagnosticat;

• diabetul zaharat este controlat adecvat cand se obtin valori sub 7%6;

• nivelul Hb A1c poate creste pana la 20% in cazul unui control glicemic deficitar;

• scaderea HbA1c are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe masura ce hematiile cu
hemoglobina glicata normal le inlocuiesc pe cele cu niveluri crescute2.

Un rezultat crescut obtinut la un pacient asimptomatic trebuie repetat pentru confirmarea

diagnosticului de diabet zaharat1.

Limite si interferente

In afara diabetului zaharat, cresteri ale HbA1c pot sa mai apara si in urmatoarele situatii:
anemie feripriva, post-splenectomie, policitemie (datorita unei oarecare prelungiri a duratei
de viata a eritrocitelor).

5
Scaderi pot fi intalnite in sarcina, pierderi cronice de sange, posttransfuzional si in anemiile
hemolitice (datorita scaderii duratei de viata a hematiilor si reducerii consecutive a expunerii
la glucoza)2;6.

• Medicamente

Cresteri: aspirina, atenolol, betablocante, gemfibrozil, hidroclorotiazida, indapamid,

lovastatin, nicardipin, propranolol3.

Scaderi: deferoxamil, diltizem, enalapril, glipizid, insulina, lisinopril, metformin, pravastatin,

ramipril, verapamil3.

• Interferente analitice: in cazuri foarte rare, la pacientii cu gamapatii monoclonale, in

special de tip IgM (boala Waldenström) rezultatele obtinute pot fi neconcludente7.

Bibliografie

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. In Diabetes Care,

vol.34, supplement 1, January 2011.

2. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.

Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 355-359.

3. Frances Fischbach. Effects of Drugs on Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and

Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1242.

4. Garry John, IFCC. Achieving a Global Standardization of HbA1c: Not there yet.

5. Helmut R. Henrichs. HbA1c -Glycated Hemoglobin and Diabetes Mellitus, 1st edition,
Bremen: UNI-MED, 2009.

6. Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura

Stiintelor Medicale, Bucuresti, 7 Ed., 2006; 804 806.

7. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type:
Catalog.

8. Randie R. Little, Curt L. Rohlfing, David B. Sacks, National Glycohemoglobin

Standardization Program (NGSP) Steering Committee. Status of Hemoglobin A1c
Measurement and Goals for Improvement:From Chaos to Order for Improving Diabetes Care.
In Clinical Chemistry, 57:2, 205-214, 2011.