Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
post. n prezent exist tendina de a acorda importan mai mare glicemiei jeun, mai ales cnd ea este
urmrit pe parcursul mai multor ani. Dac, de exemplu, glicemia jeun a crescut constant n timp, de
la 80 la 90, la 100. i apoi la 110 mg/dl, aceast dinamic indic aproape cu certitudine evoluia ctre
diabetul zaharat clinic manifest (24).
Interpretarea rezultatelor:
n condiii obinuite, glicemiile nu depesc la persoanele tinere 100 mg/dl (ajung ns
postprandial la vrstnici pn la 180 mg/dl) i nu scad spontan sub 50 mg/dl. Creterile "fiziologice"
legate de vrst devin semnificative numai dup 60 de ani (45).
Valoarea glicemiei, recoltat dup un post de 12-14 ore, prezint cea mai mic variaie
interindividual.
Valorile glicemiei determinate prin metoda cu glucozo-oxidaza, trebuie interpretate astfel:
- valori normale la o glicemie jeun > 60 mg/dl i sub 110 mg/dl;
- valori anormale (sczute sau crescute), cnd glicemia jeun este < 50 mg/dl sau mai mare
de 110 mg/dl;
- valoarea glicemic jeun constant peste 110 mg/dl i mai mic dect 126 mg/dl definete
stadiul de alterare a glicemiei jeun (IFG-impaired fasting glycemia). n aceast situaie este necesar
efectuarea hiperglicemiei provocate oral, deoarece glicemia jeun modificat indic un risc major
pentru progresia n timp spre diabet zaharat. De altfel, IFG ca i IGT (impaired glucose tolerance) se
asociaz cu un risc cardiovascular crescut, fcnd parte din evoluia stadial a diabetului zaharat de tip
2 (22). Se consider c o valoare glicemic jeun ntre 110-126 mg/dl indic un debit hepatic crescut
de glucoz asociat unui deficit insulinosecretor (scderea sau dispariia vrfului insulinosecretor
precoce) (45). ntr-un studiu recent (45) realizat pe 224 de subieci aflai la risc pentru diabet zaharat,
la care s-a determinat glicemia jeun, s-a observat c: 24% dintre cei cu glicemii ntre 100-109 mg/dl
i 50% dintre cei cu glicemii ntre 110-125 mg/dl au fost diagnosticai cu diabet zaharat la testul de
toleran oral la glucoz.
Autocontrolul glicemiilor
n prezent exist numeroase sisteme de determinare a glicemiei la domiciliu, utilizate n
marea lor majoritate de pacienii diabetici pentru a-i orienta tratamentul n funcie de valorile
obinute. Ca tipuri de glucometre cu performane tehnice notabile putem cita: Medisense, Reflolux-S,
Mini-Accutrend, Lifescan One Touch (57). Metodele de citire automat pe reflexomere sunt mai
precise dect cele citite de pacient cu ochiul liber pe o scal de culoare. Marele merit al testelor se
dovedete atunci cnd dorim a diferenia o hipoglicemie de o hiperglicemie, n prezena unor semne
clinice neconcludente. Acurateea estimrilor glicemice este ns ntotdeauna inferioar msurtorilor
de laborator. Ca factori de eroare ce pot interveni n exprimarea rezultatelor sunt citate variaiile de
temperatur ale mediului nconjurtor (temperaturile sczute afieaz valori glicemice sczute) i
umiditatea peste 60% (28). Problema cost-eficien n automonitorizarea pacienilor cu diabet zaharat
tip 2 rmne discutabil din mau multe puncte de vedere:
1. Pacientul nu i ajusteaz tratamentul
2. Testarea glicemiei jeun este mai puin important dect cea postprandial (27).
3. Majoritatea pacienilor tratai cu antidiabetice orale au excursii postprandiale mari
(dincolo de recomandrile OMS)
4. Hb A1C se coreleaz mai mult cu glicemia preprandial dect cu cea postprandial (4).
Un calcul aproximativ estimeaz c testarea zilnic a glicemiei pentru cei 300 000 de
diabetici aflai n evidena Centrelor de Diabet din Romnia ar costa aproximativ 6 milioane de dolari.
Ultima generaie a sistemelor de monitorizare a glicemiei este reprezentat de Satellit G i
Gluco-watch, care pot determina glicemii att din sngele capilar ct i din sngele venos, principiul
de funcionare bazndu-se pe existena unor senzori glicemici subcutanai i pe msurarea amplitudinii
curentului electric generat prin reacia de glucozoxidare. Aparatele portabile sunt bine tolerate i sunt
dotate cu sisteme de corecie privind valorile din sngele venos comparativ cu cele din sngele capilar,
precum i cu un electrod suplimentar care compenseaz interferenele din exterior (41, 45). Totui, n
ciuda eforturilor de a dezvolta aceste sisteme soluia aplicabil clinic pe scar larg nu este nc
satisfctoare (13).
Autocontrolul glicemic reprezint o etap important n planul educaional al diabeticului
(51, 54). Asociaia American de Diabet (ADA) recomand cel puin 3 testri pe zi pentru pacienii cu
diabet zaharat tip1.
2
Pentru a uura aceast situaie a fost recent introdus un sistem de monitorizare continu a
glicemiei, cu ajutorul unor senzori implantai subcutanat (31). Metoda minim invaziv se bazeaz pe
conceptul, conform cruia, concentraia glucozei n esutul interstiial s-ar corela cu glicemia.
Dispozitivul prezint i avantajul de a fi conectat direct la computerul medicului curant
diabetolog, valorile glicemice fiind automat nregistrate i nscrise pe un grafic.
Alte glucide sanguine
Dintre hexoze, fructoza i galactoza pot produce uneori hipoglicemii la pacienii cu tulburri
metabolice. Diagnosticul ntmpin dificulti datorit interferenei acestor zaharuri n dozarea precis
a glicemiei, atunci cnd nu se utilizeaz tehnicile enzimatice.
Fructoza poate fi determinat folosind enzima specific fructo-kinaza, sau alte metode mai
laborioase.
Fructoza nu apare n snge dect dup o ingestie crescut a unor cantiti mari care poate
duce la intoleran la glucoz i hiperlipemie. Aportul zilnic de fructoz este de 100g. Fructozemia la
diabetici este semnificativ mai mare fa de nediabetici (12,03 vs 7,70 micromoli/l) i s-a observat c
scderea glicemiei conduce la scderea fructozemiei (26). Fructozemia i fructozuria apare n
intolerana ereditar la fructoz sau n deficiena de fructoz-1,6-difosfataz. Ele se asociaz cu
hepatomegalie i hipoglicemii (26).
Testul de toleran la fructoz folosete calea i.v., ntruct administrat oral, ea produce la
bolnavii cu intoleran ereditar la fructoz simptome gastro-intestinale marcate. Dup recoltarea a
dou probe bazale se administreaz i.v. 0,25 g/Kg corp fructoz dintr-o soluie 20% introdus n
interval de 2 min. Se recolteaz probe la 10, 20, 30, 45, 60, 75 i 90 min., dozndu-se glucoza,
fructoza, insulina, lactatul i fosfatul anorganic. n mod normal dup o cretere iniial rapid a
fructozemiei, valorile revin rapid la normal. O cretere uoar ns a glicemiei este obinuit.
Dimpotriv, la bolnavii cu intoleran ereditar la fructoz se nregistreaz o scadere marcat a
glicemiei, astfel c dup 40 min. simptomele de hipoglicemie sunt evidente. Insulinemia plasmatic
scade sub nivelele detectabile, fosforul anorganic scade cu 50% sau mai mult, n timp ce lactatul
plasmatic crete.
La bolnavii cu fructozurie benign se nregistreaz o ntrziere n scderea fructozemiei, fr
ns a fi influenate insulinemia, glicemia, fosfatemia sau lactatemia (24).
La pacienii cu deficien de fructozo- 1,6-difosfataz, testul poate induce o acidemie lactic
marcat i o hipoglicemie profund, fiind contraindicat.
Galactoza poate fi i ea determinat n snge prin metode enzimatice bazate pe galactozodehidrogenaza ori galactozo-oxidaza. Galactoza nu apare n snge sau urin n cantiti semnificative
dect dup o ingestie important i nefiziologic.
Apariia ei n urin se ntlnete n afeciunile hepatice severe ori n galactozemie (erori de
metabolism date de deficiene n galactozidaz).
Testele de toleran oral sau i.v. la galactoz sunt periculoase i deci contraindicate. n
anexa ..... redm tabelul cu unitile internaionale pentru valorile biochimice uzuale, precum i unele
nomograme necesare calculrii unor parametri utili pentru diagnostic (24).
1.2. Testul oral de toleran la glucoz
Testul oral de toleran la glucoz sau hiperglicemia provocat oral este unul din testele cele
mai frecvent utilizate n practica medical i cel mai bine codificat, de explorare a metabolismului
glucidic. Valoarea sa pentru diagnosticarea etapelor subclinice ale intoleranei la glucoz este bine
dovedit. Pentru diagnosticul hipoglicemiilor, testul prezint o valoare mai mic, dar nc suficient
pentru utilizarea sa curent (36).
Exist mai multe variante ale testului, att n ceea ce privete cantitatea de glucoz folosit,
ct i a frecvenei determinrilor (la 30 sau la 60 minute) sau perioada de urmrire (ntre 2 i 6 ore).
Cantitatea de glucoz: n prezent, conform recomandrilor OMS, se folosesc 75 g glucoz
anhidr pulvis, dizolvat n 250-300 ml ap, eventual aromatizat. La copii se utilizeaz o doz de
1,75 g/Kg corp nedepind ns 75 g (24).
Frecvena determinrilor: criteriile OMS de ncadrare a unui bolnav se refer la analiza
valorilor la timpul zero i la 2 h (eventual i la l h).
Durata testului: pentru diagnosticul de diabet, durata de 2 ore este suficient, fiind n acelai
timp aplicabil pe scar larg n scop de depistare activ a bolii. Pentru diagnosticul hipoglicemiei
3
reactive ns, se recomand un test oral de toleran la glucoza prelungit, la 3, 4 sau 5 ore. El va fi
descris separat (22).
Factori de variaie: exist numeroi factori care pot influena n mod semnificativ valoarea
hiperglicemiei provocate orale. Dintre acetia menionm:
1. Dieta: n absena unui aport glucidic adecvat, valorile glicemice n cursul testului pot
prezenta cifre anormale. Astfel, o caren glucidic n zilele ce preced determinarea, induc valori
crescute (diabetul de foame). Dei cantitatea de glucide necesar evitrii alterrii toleranei la
glucoza prin nfometare este de ~ 100 g/zi, se recomand ca, n cele trei zile ce preced testul, aportul
glucidic s fie de 200-300 g/zi (4).
2. Efortul fizic: inactivitatea fizic poate scdea tolerana la glucoz. Problema este
important la vrstnici. Acelai efect l are statul prelungit n pat.
3. Bolile cronice: se nsoesc adeseori de valori crescute ale glicemiilor n cursul testului.
Frecvena acestora este mai mare n afeciunile hepatice, i se datoreaz numai n parte dietelor
carenate i inactivitii fizice.
4. Medicaia: numeroase medicamante au o influen marcat asupra valorilor glicemice, pe
care de cele mai multe ori le cresc (tabelul 1). Dintre cele mai frecvente medicamente utilizate, cu
efect hiperglicemiant, menionm: diureticele (in special tiazidicele), datorit depleiei potasice;
glucocorticosteroizii (prin aciunea lor antiinsulinic); estrogenii de sintez; difenilhidantoina (printrun efect de inhibiie a celulelor - pancreatice) (30).
Ingestia cronic de salicilai i de inhibitori ai monoaminooxidazei (n special derivaii de
hidrazin) se nsoesc uneori de hipoglicemie. Pentru multe din medicamentele menionate (n special
pentru corticosteroizi, estrogeni de sintez i salicilai), tulburarea toleranei la glucoz este de durat,
normalizarea nregistrndu-se dup sptmni sau chiar luni de la ntreruperea lor (31).
Tabelul 1. Medicamentele i agenii chimici care influeneaz tolerana la glucoz
Catecolaminele i ageni activi neurologic
-Adrenalina
-Izoproterenolul
-Levodopa
-Noradrenalina
-Fenitoinul
Agenii
antiinflamatori
-Corticotropina
-Dextrotiroxina
-Glucagonul
-Glucocorticosteroizii
-Contraceptivele orale
-Somatotropinul
-Hormonii tiroidieni
analgezici,
antipiretici
Agenii neoplastici
-Aloxanul
-L-asparaginaza
-Streptozotocinul
Diferite
Agenii psihoactivi
-Clorpotinexul
-Haloperidolul
-Carbonatul de litiu
-Fenotiazinicele
-Antidepresivele triciclice
-Izoniazida
-Acidul nicotinic
5. Vrsta: Glicemia jeun crete nesemnificativ cu cca 1 mg/ dl/ decad de vrst. Dup
ncrcarea cu glucoz, creterea glicemic la l h sporete per decad de vrst cu ~ 10 mg/dl (ntre 4 i
14 mg/dl); valoarea la dou ore crete cu ~ 50 mg/dl (ntre 1 i 11 mg/dl) (45). Distribuia
concentraiei glucozei dup o ncrcare oral pare a fi unimodal. Aceasta susine ideea c printre
4
vrstnici nu exist dou populaii separate de persoane, una normal i alta diabetic. Cauza
deteriorrii cu vrsta a toleranei la glucoz este complex. Dintre factorii implicai menionm: dietele
carenate, hipoactivitatea fizic, scderea masei active (n special musculare) care stocheaz o parte
din glucide, alterarea secreiei de insulin, creterea concentraiei antagonitilor insulinici. Seltzer
arat c la vrstnicii cu diete carenate i activitate fizic sczut, testul oral are valori patologice n
53% din cazuri; n condiii de diet carenat, dar cu creterea activitii fizice, procentul scade la
33%; n fine, cnd att dieta, ct i activitatea fizic sunt optimizate, testul rmne anormal n numai
17% din cazuri.
6. Sarcina: n sarcin, homeostazia glicemic este modificat de doi factori cu aciune opus.
O tendin la hiperglicemie se nregistreaz n cursul unei ncrcri orale cu glucoz, datorit
antagonismului insulinic exercitat de hormonii placentari (lactogenul placentar i somatomamotropina corionic). O tendin la hipoglicemie, se nregistreaz datorit creterii cerinelor de
glucoz pentru dezvoltarea ftului. Valorile normale ale glicemiilor la femeile nsrcinate, n sngele
venos vor fi: jeun, sub 90. mg/dl; la l h, sub 170 mg/dl; la 2 h, sub 145 mg/dl; la 3 h, sub 125 mg/dl
(33, 48).
Testul de toleran oral la glucoz se va efectua n sptmnile 24-28 pentru gravidele cu
risc la limit pentru a dezvolta un diabet gestaional. Testarea va fi efectuat imediat (glicemiei jeun,
apoi test de heredocolaterale de diabet gestaional, sau cu ncrcare cu 100g glucoz) pentru gravidele
cu risc crescut, nelegnd prin aceasta obezele, cele cu antecedente patologice personale de diabet
gestaional n cursul unei sarcini anterioare. Determinrile se vor face dup un post alimentar de 8-14
ore pe o diet de peste 150g hidrai de carbon pe zi.
Glucoza sanguin(mg/dl)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
50
100
150
200
minute
mai lent apoi. Rezult n final o scdere fluctuant a glicemiei i a insulinemiei. Dei fluctuaiile
glicemice i insulinemice difer de la persoan la persoan, valorile nregistrate pe parcursul testului
nu depesc anumite limite (160 mg/dl pentru glucoz, 75 U/ml pentru insulin), avnd o tendin de
stabilizare n 3-4 ore (30).
Reproductibilitatea testului hiperglicemiei provocate
Reproductibilitatea testului de toleran la glucoz la 48 de ore interval, evideniaz o
variabilitate marcat. Att glicemia jeun (ntr-o msur mai mic), ct i cea nregistrat la 1 h i 2 h
prezint o diferen care oscileaz ntre 10% i 30% fa de primul test. Variabilitatea este mai mare la
persoanele cu alterarea toleranei la glucoz. Exist o variabilitate diurn a valorilor glicemice, care
sunt mai mari la un test efectuat dup amiaz fa de cel efectuat n cursul dimineii. Diferena a fost
explicat prin ritmul diferit de secreie al hormonilor de contrareglare n raport cu secreia de insulin.
Interpretarea testului oral de toleran la glucoz
Testul se efectueaz numai la persoanele la care glicemia jeun este sub 126 mg/dl dar peste
110 mg/dl (45).
Capacitatea unui individ de a rspunde normal la o ncrcare glucidic depinde n primul
rnd posibilitatea celulelor beta pancreatice de a produce i a elibera insulina proporional cu creterea
glicemic indus. n al doi lea rnd, depinde de sensibilitatea esuturilor periferice (n special a
celulelor hepatice, musculare i adipoase) la aciunea insulinei. Pentru ncadrarea unui adult ntr-o
anumit categorie de toleran glucidic, n raport cu valorile glicemice preprandiale i la 2 ore de la
ingestia a 75 g glucoz, exist trei posibiliti:
-valorile glicemice n plasma venoas sub 110 mg/dl jeun i sub 140 mg/dl la 2 ore
reprezint parametrii normali;
-valorile glicemice jeun peste 126 mg/dl i/sau peste 200 mg/dl la 2 ore indic diabet clinic
manifest;
-o glicemie jeun sub 110 mg/dl, dar cu o valoare a glicemiei la 2 h ntre 140 i 200 mg/dl,
definete categoria denumit toleran alterat la glucoz (IGT - Impaired Glucose Tolerance). Ea se
suprapune n mare parte cu vechiul termen de diabet chimic. Acest termen sugera mai bine
caracterul evolutiv al intoleranei la glucoz, chiar dac nu totdeauna un diabet chimic evolueaz ctre
diabet clinic manifest. ntr-un studiu efectuat de noi, din 507 cazuri de diabet chimic rencadrate
conform criteriilor OMS n categoria IGT, dup o perioad de urmrire n medie de 5,2 ani, n
aproximativ o treime din cazuri intolerana glicemic s-a agravat, trecnd deja n categoria diabetului
clinic manifest. Aceast grup de bolnavi s-a recrutat n special din cazurile care nu au respectat
indicaiile terapeutice de ordin dietetic, aa cum rezult din faptul c nu au sczut n greutate.
Dimpotriv, n cele o treime din cazuri, n care valorile glicemice la cel de al doilea test s-au
normalizat, n majoritate au fcut parte din cei care au respectat indicaiile terapeutice. Aceste date
sugereaz c n formele minore de intoleran la glucoz, tulburrile pot fi reversibile prin msuri de
ordin dietetic i prin creterea gradului de activitate fizic (25). Prezena IGT pare a fi un predictor mai
bun al evoluiei toleranei la glucoz ctre diabet, comparativ cu IFG. Din punct de vedere
fiziopatologic IGT ar sugera existena unei insulinorezistene periferice crescute (40).
Scderea toleranei orale la glucoz poate fi ntlnit n afeciuni precum: hipertiroidie,
hiperlipidemie (dislipidemie) tip III, IV, sau V, hemocromatoz, boal Cushing, feocromocitom,
afeciuni hepatice severe, sau intervenii chirurgicale pe tractul gastrointestinal (gastrectomie,
gastroenterostom). n aceste cazuri se poate practica testul i.v. de toleran la glucoz. Creterea
toleranei la testul oral de ncrcare cu glucoz (cu tendina la hipoglicemie) poate s apar n tumori
pancreatice, afeciuni gastrointestinale cu deficit de absorbie (steatoree, sprue celiac, boal celiac),
hipotiroidism, boal Addison, hipoparatiroidism sau hipopituitarism (45).
1.3. Testul oral de toleran la glucoz prelungit
Pentru urmrirea ripostei pancreatice i pentru diagnosticul de hipoglicemie se folosete, de
regul, testul oral de toleran la glucoz prelungit timp de 3, 4 sau 5 ore. ntr-adevr, analiznd un
numr mare de teste de toleran la glucoz administrat oral, se constat o valoare minim a glicemiei
plasat la 180 min. n mai mult de jumtate din cazuri, foarte puine prezentnd scderea maxim la
300 min. (30).
6
Dei limita superioar a glicemiilor care definesc diagnosticul diabet sau IGT sunt
standardizate i respectate (chiar dac nu totdeauna considerate ca potrivite), valorile minime
fiziologice nregistrate n cursul acestui test nu au fost nc definite. Pentru acest motiv, muli autori
consider hiperglicemia provocat oral ca fiind un test cu valoare limitat n diagnosticul
hipoglicemiei. Aceast limitare mai decurge i din faptul c stimularea cu 100 g glucoz este
nefiziologic, depind cantitile de glucide existente ntr-un prnz obinuit. Mai mult, rareori se
poate nregistra un aport de glucide simple depind 30-40 g/mas, fapt care explic neconcordana
dintre valoarea minim glicemic nregistrat postprandial, comparativ cu cea nregistrat n cursul
testului oral de toleran la glucoz (30).
O curb plat a hiperglicemiei provocate se definete prin valoarea maxim glicemic
nregistrat < 130 mg/dl (dup unii < 140 mg/dl).Nu sunt puine cazurile n care nici una din valorile
glicemice din cursul testului de ncrcare nu depesc 100 mg/dl. Curbele plate au fost considerate ca
exprimnd un hiperinsulinism, care n perspectiv ar putea duce la un diabet zaharat de tip 2. n fapt, o
valoare glicemic mic indic o funcie -celular normal i o bun sensibilitate periferic la insulin
(4).
Dac investigarea este efectuat pentru diagnosticarea unei presupuse hipoglicemii organice,
bolnavul va fi supravegheat continuu, notndu-se semnele i simptomele care survin, precum i
momentul instalrii lor. Dac semnele clinice caracteristice neuroglicopeniei sunt marcate sau n
iminena pierderii strii de contien, se va efectua ultima prelevare de snge, dup care testul va fi
ntrerupt.
n practic, la un pacient supus testului pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de
hipoglicemie funcional sugerat pe baza simptomelor clinice, interpretarea valorilor acestui test se
va face n felul urmtor:
-diagnosticul poate fi susinut atunci cnd valoarea glicemic scade sub 40 mg/dl i se
nsoete de apariia semnelor clinice de neuroglicopenie. O cretere concomitent a cortizonului
plasmatic peste 275 Mol/l i a STH peste 10 g/l constituie un argument suplimentar (dei nu
absolut) util;
-diagnosticul de hipoglicemie devine ndoielnic atunci cnd o valoare glicemic sub 40
mg/dl nu se nsoete de semne clinice de neuroglicopenie. Dac valoarea este nregistrat accidental,
n cursul unei probe efectuate la persoane aparent sntoase, ea nu justific includerea persoanei n
categoria pacienilor cu hipoglicemie asimptomatic aa cum suntem ndreptii s includem un
pacient cu intoleran la glucoza, cnd valorile glicemice sunt crescute, fr manifestri clinice
caracteristice (4);
-diagnosticul poate fi exclus cnd semnele clinice sugestive de neuroglicopenie nu se
nsoesc de o scdere a glicemiei sub 50 mg/dl;
-hipoglicemia (glicemie sub 40 mg/dl) aprut n cursul testului i nsoit de simptomele
clinice de neuroglicopenie, se poate ntlni i n hipoglicemiile organice (insulinom sau
endocrinopatii), mai ales dac n cursul probei se instaleaz pierderea strii de contient;
-o curb plat a hiperglicemiei provocat oral, fr a atinge valorile minime de 40-50 mg/dl,
nu constituie un argument pentru diagnosticul de hipoglicemie funcional, acest aspect fiind ntlnit
cel mai adesea la persoanele sntoase (30);
-trebuie inut seama de variabilitatea mare a valorilor glicemice la repetarea acestui test,
variabilitate care poate ine de condiii diferite (n special de ordin alimentar sau de grad de activitate
fizic), dar i de factori endogeni greu de controlat (stare psihic, rspunsul hormonilor de
contrareglare etc.);
-mai informativ dect un test oral prelungit de toleran la glucoz, este obinerea n cursul
zilei a unei valori glicemice sub 40 mg/dl pe o prob recoltat n prezena simpomelor caracteristice
de neuroglicopenie (30).
1.4. Testul prnzului standard
Urmrirea rspunsului glicemic i insulinemic dup ingestia unui prnz standard a fost
considerat ca o metod diagnostic mai potrivit pentru identificarea cazurilor cu hipoglicemie
reactiv, datorit caracterului su fiziologic (12).
Din pcate, pn n prezent nu exist un consens sau o standardizare a compoziiei prnzului
de testare i nici a timpilor de recoltare a probelor pentru determinarea glicemiei i insulinemiei. Cei
7
mai muli autori consider c acest test trebuie s conin aproximativ o treime din raia caloric
zilnic (pentru un adult cu activitate fizic uoar - cca. 750 Kcal), alctuit n aa fel nct s cuprind
50% glucide complexe, 30% grsimi j 20% proteine. n Institutul de Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice N. Paulescu din Bucureti, testul la mas este folosit att pentru evaluarea rspunsului
hiperglicemlc i insulinemic al bolnavilor cu diabet zaharat de tip 2, ct i al urmririi scderilor
glicemice postprandiale. Prnzul standard este alctuit din:
50 g pine
l mr de 150 g sau 2 roii mari (200g)
l ou fiert
.....50 ml lapte sau iaurt.
Acest prnz conine ~ 500 Kcal.
La bolnavii diabetici, interpretarea testului (glicemie i insulinemie jeun, apoi la o or i la
dou ore de la terminarea consumrii alimentelor) este urmtoarea:
- bolnavul este considerat bine echilibrat, dac glicemia postprandial nu depete 150
mg/dl;
- un echilibru mediocru, cnd glicemia postprandial se nscrie ntre 150-200 mg/dl;
- un echilibru prost, cnd glicemia postprandial depete 200 mg/dl.
n raport cu valorile obinute, se ajusteaz tratamentul oral (creterea dozei de biguanide sau
sulfamide) sau se trece la tratamentul insulinic. Acesta din urm trebuie avut n vedere ori de cte ori o
cretere glicemic mare n cursul testului se asociaz cu un rspuns insulinemic mic.
La bolnavii suspeci de hipoglicemii funcionale, testul prnzului standard trebuie prelungit,
recoltrile pentru glicemie i insulinemie fcndu-se din or n or, timp de 3, 4 sau chiar 5 ore. Sunt
luate n consideraie valorile glicemice care scad sub 50 mg/dl i valorile insulinemice care depesc
80-100 U/ml. Din pcate, valoarea insulinemiei nregistrat postprandial este destul de variabil i nu
totdeauna concordant cu valoarea glicemic. Alturi de insulinemiile postprandiale crescute (care
depesc de 5 ori valoarea bazal) la bolnavii cu glicemii sczute, acestea din urm se pot ntlni
uneori i n cazurile n care rspunsul insulinemic este mic (de exemplu, numai de 3 ori sau chiar
numai de 2 ori valoarea bazal). Devine evident c rspunsul insulinemic este numai unul din
elementele care determin evoluia valorilor glicemice postprandiale, alturi de hormonii de
contrareglare, mult mai dificil de determinat n practica curent (12).
Unul din dezavantajele majore ale prnzului standard const n aceea c nu mimeaz
totdeauna compoziia dietei consumate n mod obinuit la micul dejun, care este variabil de la bolnav
la bolnav. Mai mult, rspunsul hipoglicemic simptomatic acuzat de pacient apare mai frecvent i mai
puternic dup consumul unor anumite alimente, n special a celor bogate n glucide simple. Acest tip
de consum, chiar dac nu este indicat din punct de vedere nutriional, face parte din realitatea vieii de
zi cu zi, motiv pentru care trebuie luat n consideraie (24).
O problem important pentru stabilirea valorii diagnostice a unui prnz standard este
variabilitatea de la o zi la alta a rspunsului glicemic i insulinemic, la un prnz identic (24).
1.5. Testul i.v. de toleran la glucoz
Bazele teoretice
Homeostazia glicemic este asigurat prin mecanisme fizico-chimice i hormonale cu o
aciune temporal bine definit. n condiii obinuite, glicemia nu depete 150 mg/dl i nu scade sub
50 mg/dl. Variaia diurn se nscrie deci n limita de 100 mg/dl, indiferent de starea de moment
(postprandial sau dup o pauz alimentar).
n condiii patologice, creterile glicemice postprandiale pot fi prea rapide (de exemplu, dup
o rezectie gastric) sau, dimpotriv, prea ntrziate (de exemplu. n sindromul de malabsorbie).
Preluarea hepatic a glucozei din circulaie cu ntrziere, ori utilizarea ei sczut n esuturile
periferice, stau la baza hiperglicemiei care caracterizeaz diabetul zaharat. Dimpotriv, o utilizare
crescut a glucozei (ca n hipertiroidism sau n secreia excesiv de insulin) pot. duce la scderea
glucozei sanguine ntr- un ritm mai crescut dect cel obinuit (24).
Testul i.v. de toleran la glucoz a fost folosit att pentru diagnosticul stadiilor precoce ale
diabetului zaharat, ct i al hipoglicemiei (12, 29). Utilitatea sa pentru diagnosticul hipoglicemiei este
ns minim, i nu justific folosirea lui curent. Chiar pentru diagnosticul de alterare a toleranei la
glucoz, informaiile par c nu depesc pe cele ale testului oral de toleran la glucoz. Utilitatea lui
8
este evident numai n trei situaii: 1) cnd absorbia intestinal a glucozei este crescut (rezecie
gastric, hipertiroidism), 2) cnd absorbia intestinal a glucozei este sczut (sindrom de
malabsorbie, hipotiroidism), 3) cnd individul nu poate ingera glucoza pentru efectuarea testului oral.
Sunt autori care consider c o cretere brusc a glucozei sanguine la administrarea i.v., care
este mai mare i mai rapid dect cea nregistrat dup administrarea ei oral, chiar dac este
nefiziologic, ar putea evidenia mai bine un defect n dinamica secretorie -celular, caracteristic
diabetului zaharat de tip 2 (30).
Limitele testului toleranei i.v. la glucoz ine de doi factori:
-ocolind calea digestiv de absorbie a glucozei, testul este ntr-o oarecare msur
nefiziologic. Se tie n prezent c stimularea postprandial a secreiei de insulin i de glucagon
prezint i o component umoral entero-insular;
-testul este destul de laborios presupunnd recoltri glicemice multiple, la intervale precise.
n general, este greu acceptat de pacient.
300
250
200
150
100
50
0
0
20
40
60
80
Postul anterior de cel puin 10 ore, dar nu mai mult de 16 ore. n aceast perioad,
pacientul se poate hidrata, dar nu trebuie s fumeze;
nceperea testului ntre orele 8-10 diminea. Doza de glucoza 0,5g/kg corp, la
maximum 30g;
Durata injectrii: 3 min 15 sec;
Prelevrile prin canula lsat n vena de la antebra, care va fi splat cu ser fiziologic
dup injectarea glucozei.
* Testul i.v de toleran la glucoz are un coeficient de variabilitate de circa 30% (20).
1.7. Testul intravenos cu tolbutamid
Acest test a fost mult vreme considerat ca esenial pentru diferenierea ntre o hipoglicemie
organic (insulinom) i una funcional (reactiv). Rezultatele fals-pozitive i fals-negative, precum i
pericolul inducerii unei hipoglicemii severe, i-au limitat mult din importan.
Tehnica testului este urmtoarea: pacientului, aflat n clinostatism dup postul de noapte, i se
recolteaz dou glicemii bazale, la interval de 15 min. ntre cele dou determinri pacientul este
inut pe o perfuzie cu ser fiziologic. Dac una sau ambele glicemii (determinate rapid) sunt sub 50
mg/dl, testul nu va fi efectuat. Dac glicemiile bazale depesc aceast valoare, se va injecta i.v. la 2-3
min., l g tolbutamid n soluie 5%. La copil, doza va fi 30 mg/kg corp, pn la maximum l g. Se
recolteaz apoi snge pentru determinarea glicemiei i insulinemiei (eventual i pentru ali hormoni) la
momentele urmtoare: 5, 10, 20, 30, 60, 90, 120 i 180 min. Unii autori reduc recoltrile numai la 5,
10, 20, 30 i 40 min (11).
n cursul testului pot aprea semne uoare de neuroglicopenie. Dac acestea devin mai
profunde, afectnd starea de contien, testul va fi ntrerupt, iar perfuzia continuat cu glucoz 20%.
n cazurile mai severe, asocierea la perfuzie a hemisuccinatului de hidrocortizon se dovedete util.
Tipic, n insulinom, glicemia scade cu mai mult de 70% fa de valoarea de baz, iar
insulinemia plasmatic crete la valori depind 100-150 mU/l n primele 5-10 min. Valorile glicemice
sczute persist cel puin 3 ore de la nceperea probei.
n hipoglicemiile funcionale, scderile glicemice sunt, de regul, mai mari cu 50% fat. de
valoarea de baz, ns fr a depui 70%; valorile glicemice revin la normal dup 90 minute.
Insulinemiie sunt crescute, dar rareori depesc 100mU/l. n diabet zaharat rspunsul este sczut (40).
Exist numeroase rezultate fals-pozitive i fals-negative, precum i o posibil discordan ntre
scderile glicemice (uneori marcate) i creterile insulinemice (uneori disproporionat de mici) - ca de
exemplu n nesidioblastoz - ori dimpotriv, creteri insulinemice importante fr scderi glicemice
paralele - ca n bolile hepatice.
1.8. Testul la glucagon
Glucagonul este un hormon hiperglicemiant i glicogenolitic. Pentru acest motiv,
administrarea sa poate fi fcut pentru a aprecia capacitatea insulino-secretorie (indus de creterea
glicemic) i/sau funcia glicogenolitic. Avantajul administrrii glucagonului este acela c, spre
deosebire de alte teste dinamice, produce o cretere a glicemiei.
Testul const n administrarea a l mg glucagon i.v. (sau 30 g/kg corp la copilul mic) n 2-3
min. Sngele se recolteaz nainte de administrarea glucagonului, apoi la fiecare 5 min. dup
administrarea lui, timp de 30 min. Se determin glicemia, insulinemia i peptidul C (43).
Dup un post de noapte, glucagonul produce o cretere tranzitorie a insulinemiei cu 30-100
U/ml, precum i o cretere a glicemiei cu 25-75 mg/dl. Valorile insulinemiei i glicemiei revin ctre
valorile bazale n 2-3 ore, rareori cu o scdere sub valoarea bazal (20).
n insulinom se nregistreaz de regul (nu totdeauna) o cretere rapid i marcat a
insulinemiei (cu peste 150 U/ml, n primele 10 min.).
Valoarea testului este mult limitat de rspunsul insulinemic exagerat, nregistrat adeseori n
strile caracterizate prin insulinorezisten, ca de exemplu n: obezitate, acromegalie sau n sindromul
Cushing (40, 46, 56, 59).
La pacienii cu hipoglicemie datorit unei afectri hepatice asociate cu o glicogenoliz
defectuoas, creterea glicemiei dup administrarea glucagonului este mic (sub 15 mg/dl). La
pacienii (de regul copii) cu glicogenoz de tip I, se nregistreaz paralel o cretere marcat a
lactatemiei, aceasta din urm fiind rapid corectat prin administrare de glucoz (2, 24).
11
350
300
250
200
150
100
50
0
0
100
200
300
400
500
Fig.4. Stimularea secreiei de insulin depinde de concentraia de glucoz plasmatic, fiind maximal la valori
ntre 300-400 mg/dl
alte tipuri de hemoglobin i nu este afectat de temperatur sau pH. Principiul acestei metode se
bazeaz pe combinarea hemoglobinei glicate cu un agent polianionic, din care rezult un complex
capturat de matricea cationic a fazei solide. Cuantificarea HbA1C se face prin imunofluorescen.(52)
Corecia pentru valoarea standardizat a HbA1C se face cu ajutorul formulei: HbA1C = (iMx%Hb +
1,76) / 1,49 (47).
Asociaia Diabetologilor Americani recomand efectuarea HbA1C cel puin de dou ori pe
an la diabetul zaharat tip 2 i de 4 ori pe an la cel de tip 1 (45, 47). S-a observat c exist o corelaie
direct ntre calitatea controlului metabolic i numrul determinrilor Hb A1C (7). Msurarea HbA1C
rmne un indicator major al controlului glicemic i un predictor al complicaiilor cronice (32).
Standardizarea metodei de determinare este ns esenial (3).
1.14. Determinarea fructozaminei ca produs stabil de glicozilare al proteinelor serice poate
orienta asupra controlului metabolic pe termen mediu de 7-14 zile (memoria de durat medie).
Valorile normale se situeaz ntre 2,0-2,8 mmol/l; ntre 2,8-3,2 controlul metabolic este considerat
bun; ntre 3,2-3,7 nesatisfctor, iar peste 3,7 mmol/l dezechilibrul este major. Dozarea fructozaminei
este util n monitorizarea pacienilor cu diabet zaharat, valorile sale corelndu-se cu cele ale HbA1C,
dar nefiind afectate de prezena Hb anormale (exemplu HbF). Metoda de determinare este ieftin i
rapid, ea putnd sugera o modificare precoce n metabolismul glucidic. Valorile pot fi modificate n
cazul creterii bilirubinemiei sau albuminei serice. Deasemenea valori neconcordante cu glicemia se
pot ntlni n afeciuni tiroidiene sau n alte boli caracterizate printr-un turn-over crescut. n acest caz,
pentru obiectivitatea rezultatelor se va folosi raportul fructoz/albumin ale crui limite normale sunt
cuprinse ntre 54-86 mol/g (2).
1.15. Anticorpii anti-insulinici
Determinarea anticorpilor anti-insulinici este important pentru diagnosticul hipoglicemiilor,
din dou puncte de vedere:
-prezena anticorpilor anti-insulinici (produi mpotriva insulinei exogene) sau a
autoanticorpilor anti-insulinici (produi mpotriva propriei insuline, devenit imunogen din motive
necunoscute) poate explica unele hipoglicemii, prin mecanismele care sunt descrise pe larg n alte
capitole;
-un titru de anticorpi insulinici crescui, la pacienii cu hipoglicemie, care neag
administrarea exogen de insulin, poate sugera sindromul hipoglicemic prin administrare secret sau
nemrturisit de insulin (1).
ntruct metodele de determinare a insulinei plasmatice utilizeaz un antiser care
reacioneaz i cu anticorpii anti-insulinici, n prezena acestora valorile IRI pot fi mult mai mari dect
cele reale, sugernd un hiperinsulinism care de fapt nu exist.
De mare ajutor pentru interpretarea corect a valorii IRI la un pacient tratat anterior cu
insulin este determinarea paralel a peptidului C. Acesta exprim fidel secreia endogen de insulina,
iar tehnica sa de determinare nu interfera cu prezena anticorpilor anti-insulinici (1, 55). Utilizarea
metodei de determinare a anticorpilor anticelule insulare cu markeri imuni poate indica o scdere
rapid a funciei beta celulare restante la pacienii cu diabet zaharat tip1 nou depistai (6, 33).
Anticorpii antiinsulinemici se determin printr-o metod radioizotopic, testul fiind
interpretat ca pozitiv, pentru o valoare obinut ce depete +3 deviaii standard, limitele situndu-se
ntre 80-110 mU/l.
Studii recente au artat c anticorpii antiinsulinici sunt prezeni ntr-un procent de peste 90%
la copiii cu diabet zaharat tip 1 cu debut sub vrsta de 5 ani i de 40% la pacienii cu diabet debutat
dup vrsta de 12 ani (1).
Interpretarea corect a valorii anticorpilor anti-insulinici trebuie s in seama de dinamica
apariiei i dispariiei lor, adic de farmacocinetica lor. Datele noastre au artat c titrul acestor
anticorpi ncepe s creasc dup dou-trei sptmni de la introducerea terapeutic a insulinei, atinge
un maximum la cca. o lun i se menine cu fluctuaii pe ntregul parcurs al tratamentului insulinic
exogen (15). Dup ntreruperea insulinoterapiei, dispariia anticorpilor necesit o perioad de timp mai
lung dect apariia lor (fig.5), concentraii semnificative putnd fi regsite n unele cazuri i la 2-3 ani
de la ultima injecie cu insulin exogen. Aceast perioad depete cu mult pe cea rezultat din
timpul de njumtire al proteinelor care reprezint substratul anticorpilor insulinici. Nu este exclus ca
16
n aceste cazuri meninerea unei producii de anticorpi s se datoreze unei antigeniciti a propriei
insuline sau unui defect n mecanismul imunologic al organismului, asemntor cu cel nregistrat la
pacienii prezentnd anticorpi la insulin (23). O producie de anticorpi antiinsulinici se nregistreaz
i dup folosirea insulinelor umane nalt purificate, n care se presupune c nu exist alte cauze de
stimulare a produciei de anticorpi capabili s interfereze cu dozarea anticorpilor antiinsulinici (1).
60
50
% legare
40
30
20
10
0
luni
Fig.5. Dinamica apariiei i dispariiei anticorpilor antiinsulinici la 5 pacieni tratai temporar cu
insulin
1.16. Caracterizarea receptorilor insulinici
La nivel celular, insulina acioneaz datorit legrii sale de receptorii specifici prezeni n
membrana celulelor. Aciunea insulinei va depinde pe de o parte de concentraia hormonului circulant,
iar pe de alta de numrul i capacitatea de legare, adic de afinitatea receptorilor pentru insulina (10).
Unele tulburri atribuite insulinei pot fi induse de modificrile structurale sau funcionale ale
receptorilor insulinici. Totui, caracterizarea situsurilor de legare insulinic, precum i aprecierea
numrului lor, poate fi fcut prin tehnici laborioase, disponibile numai n scop de cercetare (6, 16).
Teoretic, o cretere a afinitii receptorilor insulinici pentru hormon ar putea explica unele
hipoglicemii normoinsulinemice.
n ultima vreme, au fost descrise unele hipoglicemii induse de prezena n serul bolnavilor a
anticorpilor antireceptori insulari. Mimarea efectelor insulinice n aceste cazuri este dificil de explicat,
cu att mai mult cu ct, de regul, anticorpii la receptorii insulinici induc o stare hiperglicemic
cronic (10, 17).
Metoda de baz pentru determinarea receptorilor insulinici este radioimunodozarea. Celulele
sunt incubate cu insulin marcat cu I 125 i apoi separate de insulina liber din mediu. Indirect, poate fi
apreciat procentul total de insulin radioactiv legat de celule. Trebuie avut n vedere c, pe lng
legarea de receptori a insulinei marcate, mai exist i o legare nespecific, pe componentele celulare
de suprafa, altele dect receptorii (6, 18).
Determinarea receptorilor poate fi fcut pe monocite, pe hematii, adipocite, hepatocite,
fibroblati, placent i virtual, pe alte tipuri celulare. Rezultatele determinrii receptorilor insulinici pe
adipocite, monocite i eritrocite n diferite stri fiziologice i patologice sunt redate n tabelul 3.
Tabelul 3. Rezultatul studiilor de legare insulinic n diferite stri clinice, dup Taylor,
1984 - Date culese din literatur
Adipocite
17
Monocite Eritrocite
Fiziologic
Diete bogate n glucide
Diete hipocalorice
Efort
Sarcin
Vrst naintat
Asociate cu diabet
Insulinodependent (control mediu)
Insulinodependent (control prost)
Insulinodependent (pe diete bogate n fibre)
Tratament cu Glibenclamid
Tratament cu Metformin
Copii din mame diabetice
Asociate cu diferite afeciuni
Obezitate
Ciroz
Insuficien renal cronic
Sindrom Cushing
Acromegalie
Insulinom
Tireotoxicoz
=crescut; =sczut; N=normal
, N
, N
N
N
N
, N
, N
N,
, N
N,
N
N
N
,N
N
Este cea mai frecvent metod de evaluare a aciunii insulinei in vivo. Ea are urmtorul
principiu: hiperinsulinemia (de aproximativ 50-80 microU/ml), creat prin administrarea insulinei
exogene la o rat constant scade pn la zero producia hepatic de glucoz n paralel cu creterea
utilizrii periferice a glucozei; cantitatea de glucoz exogen necesar de administrat pentru
meninerea euglicemiei este o msur direct a utilizrii periferice a glucozei, deci a rezistenei la
insulin. Cu ct cantitatea de glucoz administrat este mai mic, cu att insulinorezistena este mai
mare. Msurtorile se fac n condiii de platou glicemic i insulinemic, atins dup 2 ore de perfuzie,
rata de infuzie a insulinei fiind ajustat n permanen prin determinri frecvente la 5-10 minute ale
glicemiei (29, 34).
Ca i variante se pot induce diferite nivele de hiperinsulinemie sau se pot face msurtori n
condiii de hiperglicemie. Clampul hiperglicemic realizeaz o cretere brusc a nivelului glicemic
peste valorile bazale, fie printr-o infuzie continu de glucoz cu o rat progresiv descresctoare, fie
prin administrarea unui bolus i.v. de glucoz. Dup atingerea condiiilor de steady state (platou)
cantitatea de glucoz infuzat va aproxima destul de bine cantitatea de glucoz utilizat de esuturile
periferice. Raportul dintre cantitatea de glucoz metabolizat i nivelul mediu al insulinemiei n cursul
perioadei de steady state permite estimarea global a sensibilitii la insulin. Clampul hiperglicemic
rmne o metod utilizat n principal pentru studiul rspunsului beta celular pancreatic, nefiind folosit
de rutin pentru determinarea sensibilitii la insulin (34).
Clampul euglicemic se poate cupla cu: tehnici folosind glucoza marcat pentru evidenierea
produciei hepatice reziduale de glucoz i pentru diferenierea aciunii hepatice de cea periferic a
insulinei; calorimetria indirect pentru diferenierea metabolismului oxidativ de cel nonoxidativ al
glucozei.
Testele de supresie a insulinosecreiei endogene cuprind:
- testul de supresie cu adrenalin i propranolol: se administreaz glucoz i insulin
exogen la o rat predeterminat, iar insulinosecreia endogen este suprimat cu adrenalin i
propranolol. Insulinorezistena se determin prin evaluarea glicemiei n condiiile platoului glicemic
(steady-state plasma glucose-SSPG), obinut dup 120 de minute de perfuzie; cu ct platoul glicemic
(SSPG) este mai mare, cu att insulinorezistena este mai sever;
- testul de supresie cu somatostatin (Sandostatin) a fost introdus pentru evitarea efectelor
adverse cardiovasculare ale adrenalinei;
-testul infuziei de insulin-glucoz (IGI test): se administreaz glucoza i insulina n doze
fixe timp de 150 minute. Este o metod simplificat dar fiabil, util n studiile populaionale.
Testul de toleran la insulin const n administrarea unui bolus de insulin rapid cu
urmrirea glicemiei timp de 30 de minute. Insulinorezistena se caracterizeaz printr-un rspuns
hipoglicemic mic sau ntrziat. La finalul testului se poate injecta glucoz i.v. pentru prevenirea sau
corecia unei eventuale hipoglicemii. Dei testul este criticat, exist o bun corelaie ntre rezultatele
lui i cele ale clampului.
B. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenei
Msurarea glicemiei i insulinemiei jeun
Glicemia i insulinemia bazal au fost folosite de mult timp pentru a estima sensibilitatea
esuturilor la insulin. Astfel, raportul dintre nivelul glicemic bazal (mg/dl) i insulinemia bazal
(U/ml) a fost de mult propus ca un indicator al insulinorezistenei. n mod normal acest raport este
situat ntre 6 i 7. Totui pn n prezent nu au fost ntreprinse ncercri serioase pentru a standardiza i
a valida utilizarea curent a acestuia n practica n practica clinic.
Indicele HOMA (Homeostasis Model Assessment)
Indicele HOMA se bazeaz pe caracteristicile cunoscute ale rspunsului secretor beta celular
la stimularea cu glucoz, alturi de nivelurile bazale ale glicemiei i insulinemiei.
Nivelul bazal al insulinemiei este determinat n mare parte de nivelul glicemiei, iar
hiperglicemia jeun ce apare la subiecii cu diabet pare s fie determinat de feedback-ul dintre ficat
i celulele beta, n ncercarea de a menine o aciune eficient a insulinei att la nivel hepatic ct i
periferic. Gradul hiperglicemiei bazale va fi astfel determinat de o combinaie ntre insulinorezisten
i deficitul secretor beta celular, rezultnd un set unic de valori bazale ale glicemiei i insulinemiei.
19
Principalii atomi investigai cuprind 1H, 31P i 13C. Cel mai util este 31P, care este singurul
fosfor natural, fiind prezent 100% n toi compuii ce conin fosfor (molecula ATP i fosfocreatina,
glucozo-6-fosfat n muchi, intermediar metabolic ce indic o etap limitant n sinteza glicogenului n
muchi). 13C permite determinarea ritmului de ncorporare a glucozei marcate cu acest carbon,
administrat i.v., n glicogenul muscular (de regul, n gastrocnemius) (32).
Sonda de captare a rezonanei nucleilor din atomii investigai este plasat pe muchiul
gastrocnemian ori n zona hepatic, acionnd ca o anten att n etapa transmiterii impulsurilor
electromagnetice, ct i n etapa receptrii energiei electromagnetice ce se ntoarce din esuturi.
Dei tehnica este foarte costisitoare, caracterul su neinvaziv i marea precizie n
determinare, o recomand ca o metod cu mare viitor n studiile cu adres etiopatogenetic. De
exemplu, ea se dovedete mai util pentru msurarea glicogenului muscular dect metoda biopsiei. Cu
ea se determin uor defectul de aciune a insulinei indicat de afectarea sintezei de glicogen n muchi,
esut cu importan major n inducerea insulinorezistenei. n acest mod s-a putut demonstra c ritmul
sintezei glicogenului la pacienii diabetici, la concentraii similare de insulin i glucoz, este cu 50%
mai mic fa de persoanele normale (32).
S-a constatat, prin aceeai metod, c utilizarea periferic a glucozei la diabetici este mult
sczut fa de nediabetici, reflectnd o afectare profund a disponibilitii glucozei, n special pentru
cile neoxidative. Acest lucru demonstreaz c defectul major n DZ de tip 2 este scderea sintezei de
glicogen. Cauza acestei scderi se datoreaz fie transportului deficitar de glucoz n muchi, fie
fosforilrii deficitare a glucozei, ntruct concentraia de glucozo-6-P din muchi este mai mic la
diabetici fa de martori. ntruct acest defect se nregistreaz i la descendenii nc nediabetici ai
pacienilor diabetici, este sugerat c defectul este motenit, i nu indus de mecanismul invocat n
teroria glucotoxicitii. Se pare c defectul este de tip transport de glucoza/activitate hexokinazic i
precede momentul instalrii clinice a bolii.
Tot prin aceast metod s-a demonstrat c, spre deosebire de subiecii normali, la care 1/3 din
producia de glucoza ntr-un post de 22 ore este dat de glicogenoliz i 2/3 de neoglucogenez, la
diabetici producia hepatic de glucoz este crescut cu circa 20%, sursa fiind n mic msur
glicogenoliza i aproape exclusiv gluconeogenezar
1.19. Tomografia n emisie de pozitroni (TEP)
Aceast tehnic imagistic introdus n medicin n ultima vreme permite aprecierea in vivo
a fluxului sanguin, a ritmurilor metabolice sau a densitii receptorilor. Este o tehnic neinvaziv, care
detecteaz 2 fotoni produi printr-o reacie de anihilare ntre un pozitron i un electron, n esuturi.
Tehnica are o rezoluie bun, datorit detectorilor multipli plasai n cerc n jurul pacientului. TEP este
una dintre puinele metode neinvazive care permite cuantificarea fluxului sanguin miocardic la om. Se
obin imagini cvasisecionate dintr-o zon de interes, n condiii cunoscute (n repaus i, spre exemplu
n cursul testului presor la rece). Creterea fluxului sanguin miocardic se exprim prin intensificarea
zonelor colorate n rou sau galben (42).
Beneficiu major al TEP const n posibilitatea investigrii unor structuri anatomice mici, de
numai 1-3 cm3. Limitele metodei constau n costul mare i complexitatea modelrii matematice care
poate influena rezultatul.
Captarea glucozei n ntregul organism a fost gsit la diabetici i la hipertensivi cu 1/3 mai
mic fa de nediabetici. Dimpotriv, la atlei ea este cu 75% mai mare fa de sedentari (42).
Prin aceast metod s-a demonstrat c hiperinsulinismul indus printr-o perfuzie cu insulin
crete cu 90% fluxul sanguin n muchi.
1.20. Angiografia prin rezonan magnetic este o metod neinvaziv de mare acuratee,
care permite aprecierea structurii arterei renale i msoar fluxul sanguin renal. Se poate diagnostica
astfel stenoza arterei renale. Tehnica se bazeaz pe emiterea unui flux electromagnetic care
destabilizeaz protonii din anumii atomi, energia emis de acetia putnd fi msurat i cuantificat.
Avantajul metodei l reprezint faptul c se poate utiliza la pacieni cu funcie renal modificat,
angiografia clasic fiind rezervat cazurilor n care se tenteaz intervenii endovasculare. Dezavantajul
l reprezint costul foarte mare, metoda neputnd fi folosit ca screening (42).
21
30
Bibliografie
1. Alistar H. Classifying diabetes in adults; the role of the genetic and immune markers. Diabetes Reviews International,
vol. 5; 6-10, 1996
2. Bakerman S., Backerman P. Bakermans ABCs of interpretative laboratory data Third Edition, 465-504, 1994.
3. Bartlett W.A., Jones A.F., Hall R.A., Legg E.V. Standardization of HbA 1c measurements. (Letter) Diabetic Medicina 17:
558-559, 2000.
4. Bonara E., Calcaterra F., Lambardi S. i col.. Plasma glucose levels throughout the day and HbA1c interrelationships in
type 2 diabetes: implications for treatment and monitoring of metabolic control. Diabetes Care 24: 2023 2029, 2001.
5. Cosma M. Explorri paraclinice n practica medical Ghid de date biologice 204-205, Ed. Junimea 1982.
6. Decochez K., Keymeulen B., Somers G. i col.. Use of an islet cell antibody assay to identity type 1 diabetic patients with
rapid decrease in C peptide levels after clinical onset. Diabetes Care 23: 1072-1078, 2000.
7. Deichmann R.E., Castello E., Horswell R., Friday K.E. Improvements in diabetic care as measured by HbA 1c after a
physician education project. Diabetes Care 22: 1612-1616, 1999.
8. Dukes I. D. K+ channels generate excitement in pancreatic beta cells Diabetes 45; 845-853, 1996.
9. Elias S. I. i col.. Basal and postglucagon C-peptide levels in diabetes Diabetes Care 25: 453-457, 2002
10. Fabien N., Bergerot I., Orgiazzi I. Lymphocite function associated antigen 1, integrin 4 and L-selectin mediate T-cell
homing to the pancreas in model of adoptive transfer of diabetes in NOD-mice. Diabetes 45: 1181-1186, 1996.
11. Fischbach T. F. A manual of laboratory diagnostic test. 3rd Edition 196-245, 1988.
12. Georgescu O., Amorin Popa R., Guja L., Vldic M., Lichiardopol R., Ionescu-Trgovite C. Insulinorezistena n
populaia general Jurnalul Romn de Diabetologie 2: 116-118, 2002.
13. Gerritsen M. Problems associated with subcutaneously implanted glucose sensors. Diabetes Care 23: 143-145, 2000.
14. Goldstein D.E. Glicated Hb for the Management of the diabetic patient 65-70, 2002.
15. Groop L.C., Bottazzo G.F., Donisch D. Islet cell antibodies identify latent Type 1 diabetes in patients aged 35-75 years
at diagnosis. Diabetes 35: 237-241, 1986.
16. Ionescu-Trgovite C., Bruckner I., Ioiart R., Chea D., Ikuodite D., Herdea M., Mincu I. Metabolic lactic ketoacidosis.
Diabetologia Croatica 7: 381-387, 1978.
17. Ionescu-Trgovite C., Chea D., Mihalache Natalia, Popa E., Mincu I. Parametrii biochimici minimali necesari
diagnosticului i tratamentului urgenelor metabolice. Viaa Medical 25: 513-515, 1978.
18. Ionescu-Trgovite C., Chea D., Truia C.I., Mirodon Z., Chea N., Mincu I. Correlation between insulin antibodies and
the HLA system in a group of type 1 diabetic patients in Bucharest. Rev. Romn de Medicin; Med. Intern 24: 11-17,
1986.
19. Ionescu-Trgovite C., Mihalache N., Chea D., Popa E., Mincu I. The glucose / lactate molar ratio as indicator of
metabolic vulnerability to acidosis. Symposium ber orale Antidiabetika Dresden 12-14 Jun. 1978.
20. Ionescu-Trgovite C., Mincu I., Simionescu M., Chea D., Mirodon Z., Sntu E., Popa E., Brnea A. Dissappearance
rate of insulin antibodies after discontinuing insulin treatment in 32 type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients.
Diabetologia 27: 592-595, 1984.
21. Ionescu-Trgovite C., Mincu I., Stnescu J. The incidence of hyperlipoproteinemia (HLP) in different forms of
diabetes mellitus. Diabetologia, 11: 352, 1975.
22. Ionescu-Trgovite C., Mirodon Z., Chea D., Sntu E., Mincu I. Disappearance rate of insulin antibodies after
discontinuing insulin treatment (Abstract). Diabetologia 21: 285, 1981.
23. Ionescu-Trgovite C., Mirodon Z., Chea D., Sntu E., Simionescu M., Nicolau A., Mincu I. Comparative study of
insulin antibodies in diabetic patients with primary insulin-dependence (type 1) and secondary insulin-dependence (type
II). Rev. Rom. Med. Med. Int. 27: 303-311, 1989.
24. Ivanovici G. Interpretarea analizelor de laborator. Ed. Medical, pg. 50-67, 1976.
25. Joslins Diabetes Mellitus ed by C. Ronald Kahn and Gordon C. Weir, 13-th ed; Les et Fehiger, a Waverty Company,
1992.
26. Kawasaki T., H. Akanuma H, Yamanouchi T. Increased fructose concentrations in blood and urine in patients with
diabetes. Diabetes Care 25: 353-357, 2002.
27. Kennedy L. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes; time for evidence of eficacy. Diabetes Care 24: 977978, 2001.
28. King J. M. i col.. Effect of ambient temperature and humidity on performance of blood glucose meters. Diabetic
Medicine 12: 337-340, 1995.
29. Kjems, L.L., Volund A., Madsbad S. Quantification of beta-cell function during IVGTT in type II and non-diabetic
subjects: assessment of insulin secretion by mathematical methods. Diabetologia 44: 1339-1348, 2001.
30. Ko GTC. Chan J.C.N. Lau E. i col.. Fasting plasma glucose as a secreening test for diabetes and its relationship with
cardiovascular risk factors in Hong Kong Chinese. Diabetes Care: 170-172, 1997.
31. Maran A., Crepaldi C., Tiengo A. i col.. - Continuous subcutaneous glucose monitoring in diabetic patients: a
multicenter analysis. Diabetes Care 25: 347-352, 2002.
32. Marshall S.M., P.D. Home P.D., Manleyetall S.E. Standardization of glycated haemoglobin. (Letters). Diabetic
Medicine 19: 429, 2002.
33. Mincu I., Chea D., Ionescu-Trgovite C., Sntu E., Mirodon Z. Study of insulin antibodies in diabetic receiving a
single type of insulin from the onset of the treatment. Diabetologia Croatica 10: 217-224, 1981.
34. Mincu I., Dumitrescu C., Mihalache N., Ionescu-Trgovite C. i col.. Valoarea comparativ a unor teste de explorare a
metabolismului glucidic. Med. Int. 29: 59-68, 1978.
35. Mirodon Z., Ionescu L, Ionescu-Trgovite C. Semnificaia insulinemiei serice la pacienii cu diabet zaharat nou
descoperii. Acta Diabetol. Rom. 21: 138-139, 1995.
31
32