FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI

FLUIDO-COAGULANT

SEF LUCR. DR. HALIGA

RALUCA
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA

 Echilibrul fluido-coagulant – rezultatul activitatii

armonioase a mecanismelor de hemostaza si
fibrinoliza
 Sisteme interdependente
 Functioneaza in competitie interstimulanta
NOTIUNI
INTRODUCTIVE

 Hemostaza fiziologica - fenomen de aparare - totalitatea reactiilor

prin care organismul se opune, reduce sau previne pierderile de sange.
 Hemostaza fiziologica (spontana):
◦ In vivo
◦ Implicata doar in hemoragiile vaselor foarte mici
 Ansamblu de fenomene fizico-chimice si biologice - rezultanta coroborarii
a trei mecanisme fundamentale:
- vascular,
- plachetar si
- plasmatic.
 Schematic - doua etape ale hemostazei:
◦ Hemostaza primara (timpul vasculo-plachetar)
◦ Hemostaza definitiva (timpul plasmatic)
 Hemostaza primara  ansamblu de reactii, al caror efect
clinic este oprirea provizorie a sangerarii - prin formarea dopului
plachetar.

 Doua momente se succed:

 Timpul vascular  vasoconstrictie reflexa a
teritoriului afectat;

 Timpul plachetar  formarea trombusului

alb plachetar prin aderarea trombocitelor la
fibrele de colagen (colmateaza bresa vasculara)
si agregarea trombocitelor.
ENDOTELIUL VASCULAR

http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/
Physiology%20101/Chapter
 ENDOTELIUL VASCULAR
Mecanismul vascular  primul care intra in actiune,
declansat de leziunea locala a peretelui capilar.

Leziunea vasculara  vasoconstrictie reflexa - scop:

- reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii
- stază sanguina

Efecte hemodinamice ale vasoconstrictiei:

- marginarea plachetelor sanguine (din

mijlocul torentului sangvin catre periferie)

- posibilitatea producerii reactiilor

enzimatice
MECANISMUL PLACHETAR

Plachetele (trombocitele):
 Factorul celular al hemostazei
 ”Pitici ai circulatiei, giganti ai
hemostazei“
 Rol in toate etapele hemostazei:
Mentinerea integritatii peretelui
capilar
Vasoconstrictie – eliberare de
adrenalina, catecolamine, serotonina
Formarea dopului plachetar si a
cheagului definitiv.
 MECANISMUL PLACHETAR

Trombocitele: 150.000 – 400.000/mm3

 Fragmente de megacariocite 33%
 Timp pentru maturatie: 4-5 pooling
67%
zile in the
 Durata de viata: 8-9 zile circulation

Morfologia şi structura
trombocitului Megakaryocyte Spleen

 La microscopul optic -
fragment de citoplama, fara
nucleu, diametrul de 2,5
microni, volumul de 5
microni.
http://www.slideshare.net/cud2018/blood-5-platelets-hemastosis-
physiology
 MECANISMUL PLACHETAR –
ADEZIVITATEA PLACHETARA
 Endoteliul vascular intact –
comportament fata de plachete
asemanator cu suprafete
hidrofugate

 Colagenul subiacent endoteliului

lezat – adeziunea plachetelor
marginate – veritabil tapet
plachetar – factor von
Willebrand

 Adezivitatea plachetelor –
caracteristica naturala – adera
spontan la orice suprafata
straina.
MECANISMUL PLACHETAR –
AGREGABILITATEA PLACHETARA
 Agregarea trombocitelor –
declansata de contactul cu
tesuturile subendoteliale –
rezulta:

◦ Activarea fosfolipidelor
◦ Sinteza prostaglandinelor
◦ Sinteza tromboxanului
◦ Eliberarea de ADP

http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/
Physiology%20101/Chapter
 MECANISMUL PLACHETAR
 In urma aderarii – in
metabolismul plachetelor –
modificarea raportului
ATP/ADP – creste
concentratia ADP in
citoplasma plachetelor

 Excesul de ADP este eliminat

prin membrana

 ADP – rol de a induce

agregarea plachetelor –
transformarea tapetului
plachetar in ciorchine de
plachete agregate –
colmateaza bresa vasculara

http://www.springerimages.com/Images
MECANISMUL PLACHETAR
 Rezulta trombusul plachetar lax – prin agregare reversibila

 Leziunea intereseaza si zona pericapilara – din celulele lezate se

elibereaza o cantitate mica de tromboplastina – difuzeaza in
trombusul plachetar lax – reactii enzimatice de coagulare pe cale
extrinseca – se formeaza o cantitate redusa de trombina:

◦ Agregarea plachetara ireversibila – trombus plachetar ferm

◦ Metamorfoza vascoasa
FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE –
SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE
VASCULARA (PURPURE VASCULARE)
SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE
VASCULARĂ (PURPURE VASCULARE)

 Alterarea peretilor capilarelor

 Clinic:
◦ Hemoragii ale mucoaselor si tegumentelor
◦ Petesii punctiforme (purpure) – extremitati
◦ Frecvent pruriginoase, uneori in relief
◦ Nu exista o predispozitie generala la hemoragii, numai in zone
delimitate
 CLASIFICAREA PURPURELOR
VASCULARE
I. EREDITARE II. DOBANDITE
 Purpura vasculara infectioasa
 Defect structural al peretelui vascular ( bacteriana, virala, rickettsiana, protozoare)

* Telangiectazia hemoragica ereditara (Boala  Purpure vasculare autoimune

Rendu-Osler)
- alergice - Purpura Henoch-Schonlein;
- medicamentoase -
• Afectiuni inascute ale tesutului conjunctiv Aspirina,Ampicilina,Chinina,Sulfonamide.
– anomalii scheletice si cutanate, tendinta
crescuta la hemoragii
 Purpure vasculare prin malformatii
* Boala Marfan structurale
* Sindromul Ehlers-Danlos - ortostatica, mecanica, senila;
* Osteogenesis imperfecta - diabet zaharat, boli hepatice;
* Pseudoxantoma elasticum - scorbut.

 Purpure vasculare de etiologie mixta

- purpura disproteinemica:
- Purpura hiperglobulinemica
- Boala proteinelor cu precipitare la rece
- Purpura asociata cu mielom multiplu sau
amiloidoza
 Telangiectazia hemoragică ereditară
(Boala Rendu – Osler)

 Anomalie structurala a peretelui  Mai frecventa la femei

vascular, transmitere autosomal  Forma homozigota - letala in
dominanta  dilatarea localizata a perioada perinatala.
capilarelor si venulelor 
 Forma heterozigota - sangerarile
telangiectazii cu caracter de nevi
apar tardiv, din decada a doua de
vasculari.
viata, in unele cazuri, dupa 60 de
 Histopatologic - disparitia ani
elementelor structurale normale ale
peretelui vascular, acesta reducandu-  La descendenti - boala se
se la endoteliu. manifesta mai precoce si mai
dramatic.
 Telangiectazia nu rezulta din
degenerescenta vaselor normale, ci
sunt vase de neoformatie, provenind
din resturi embrionare.

http://body-disease.com/osler-weber-rendu-syndrome/
 Telangiectazii  2 – 4 mm, culoare
rosu – viu pana la violaceu, pe
tegumentele trunchiului, varful degetelor,
fata, limba.

 Fistule arterio – venoase cerebrale,

retiniene, hepatice, renale, asocierea
eventuala cu alte anomalii (rinichi
polichistic).

 Aspectul clinic - dominat de prezenta

anemiei feriprive - consecutiva
sangerarilor (uneori masive): epistaxis,
hemoragii digestive, mai rar hemoptizii,
uneori, manifestari neurologice de tip
parkinsonian, crize jacksoniene sau
comitiale.
 Anomalia - localizata, timpul de sangerare
si testul Rumpell – Leeds sunt normale.
 Evoluţia cronica - zeci de ani (uneori
bolnavii ating durata de viata a unui
congener normal)
 Afectiunea poate determina exitusul prin
hemoragii severe sau in centrii vitali sau
prin instalarea unei anemii refractare.

Telangiectazia hemoragică ereditară

(Boala Rendu – Osler)
Boala Marfan

 Boala cu transmitere autosomal

dominanta, datorata unui defect de
sinteza a colagenului, cu cresterea
fragilitatii capilarelor.

 Clinic:
◦ anomalii scheletale (status longilin,
arachnodactilie, hiperlaxitate
articulara, deformare a sternului-
”pectus excavatum” sau “pectus
carinatum”, deformarea genunchilor-
”genu recurvatum”, bolta palatina
ogivala)

◦ anomalii oculare (subluxatia

cristalinului, miopie)

◦ anomalii cardiovasculare (dilatare

aortica progresiva, disectie aortica,
insuficienta aortica; defecte septale,
prolaps de valva mitrala)
 PURPURE VASCULARE EREDITARE
Sindromul Ehlers-Danlos

 Anomalie ereditara a
sintezei colagenului.

 Clinic:
◦ tegumente fragile,
hiperextensibile;
◦ hipermobilitate articulara;
◦ manifestari hemoragice-
echimoze,
◦ purpura, hemoptizii, hemoragii
digestive.
Vasculopatii dobândite
Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul
peretelui vascular
 Mecanisme care conduc la modificarea permeabilitatii sau
structurii peretelui vascular - pot fi alergice si nealergice.
 Prin agresiune vasculara directa - realizata de:
◦ agenti microbieni (purpura infectioasa) - agresiune directa a
endoteliului de catre agentul patogen (meningococ, ricketsii)
◦ procese autoimune declansate de toxine bacteriene
◦ ocluzii embolice ale vaselor mici.
 Aspect particular al purpurei infectioase - purpura fulminans - care
atinge exclusiv copilul (WATERHOUSE – FRIDERICHSEN) – in
septicemiile cu meningococ sau dupa infectii streptococice.

https://lookfordiagnosis.com/mesh_inf
o.php?term=Waterhouse-
Friderichsen+Syndrome&lang=1
 Purpure vasculare alergice - forma tipica - purpura
capilaro-toxica HENOCH – SCHÖNLEIN -
etiologie streptococica
•Declansata de streptococul beta-
 Purpura Henoch – hemolitic – 50-70% infectie a cailor
Schonlein aeriene superioare cu 2-3 saptamani
◦ Afectiune vasculara alergica anterior.
•Alti agenti: alte bacterii, alergeni
◦ Conflict imunologic cu
impact vascular - afecteaza alimentari, medicamentosi, substante
capilarele si arteriolele mici. chimice, muscaturi de insecte
•Mai frecventa la copil – 5-7 ani.
◦ Purpura cutanata se asociaza
cu:
- afectare articulara
(purpura Schonlein),

- afectare digestiva
(sdr. Henoch),

- participarea renala se
asociaza, eventual,
ambelor variante.
Mecanismul purpurei Henoch-Schonlein – boala cu complexe
imune

Studiul histopatologic:
Vasculita aseptica la nivelul
leziunii cutanate – mansoane
perivasculare cu neutrofile,
eozinofile, histiocite, limfocite,
necroza fibrinoida si acumulare
locala de plachete.
Tesutul interstitial – edematiat,
infiltrat cu eritrocite extravazate

http://www.hindawi.com/journals http://dermaamin.com/site/histopathology-of-
the-skin
Purpura Henoch – Schonlein – clinic si biologic
 Stare subfebrila
 Absenta hepato-splenomegaliei
 Sindrom cutanat:
◦ Elemente purpurice – papule – culoare
rosu-viu, dispuse simetric, pe fata de
extensie a membrelor
◦ Se accentueaza in ortostatism
◦ Dimensiuni variabile – mm –> placarde
de cm
◦ + manifestari alergice (urticarie, edem)
◦ Leziuni buloase -> necroza locala
 Sindrom articular:
◦ Artralgii + fenomene inflamatorii
mono/poliarticulare
 Sindrom abdominal:
 90%
 Dureri abdominale, greturi, varsaturi,
rar hemoragii digestive
 Sindrom renal:
◦ Mai frecvent la femei
◦ Hematurie (macroscopica)
◦ Rar sindrom nefrotic sau GN difuza
acuta cu evolutie spre IRC.
 Biologic:
◦ Testul Rumpell-Leeds – singurul
modificat
◦ + cresterea IgA si CIC in ser.
Purpure vasculare prin
alterarea rezistentei capilarelor
 Purpure secundare unei
afectiuni se intalnesc la:
- diabet zaharat
- hipertensivi
- boli hepatice.

 Purpure fara context

patologic - prin cresterea
izolata a fragilitatii capilare:
- la batrani (purpura senila)
- prin hipoplazia generalizata a
tesutului grasos perivascular
- distrofia peretilor vasculari.
- purpura ortostatica,
mecanica.
 Purpura vasculara prin hipo-
avitaminoza C (scorbut)
◦ Deficienta in vitamina C poate surveni
la subnutriti si copii alimentati
artificial.
◦ Acidul ascorbic (vitamina C) = esential
pentru sinteza cimentului intercelular
din peretele vascular.
 Boala - usor de recunoscut la
adulti cand se asociaza 3 elemente:
- carenta in cruditati,
Purpure vasculare prin hipovitaminoza C -
- gingivita hemoragica si
dupa tratament prelungit cu ACTH si
- petesii cu sediul perifolicular,
predominand la membrele inferioare. cortizon  epuizarea rezervelor
suprarenaliene de vitamina C.
• Semne generale: astenie marcata si
predispozitie la infectii.

Purpure vasculare prin cresterea permeabilitatii

capilare
 FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE –
SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE
TROMBOCITARA (PURPURE TROMBOCITARE)
Sindroame hemoragice de origine
trombocitara (purpurele trombocitare)

Modificari cantitative:
I. Scaderea numarului de
trombocite:
trombocitopenii
II. Cresterea numarului de
trombocite: trombocitoze
Modificari calitative:
trombopatii
Purpure trombocitopenice
 Reducerea numarului de
plachete  extravazarea
spontana a hematiilor în derm:
 purpura simpla (cutanata -
echimoze, petesii),
 purpura hemoragica (hemoragii
mucoase – gingivoragii, epistaxis,
meno – sau metroragii – si/sau
viscerale: digestive, pulmonare,
oculare, renale, cerebro –
meningee).
 Examenul de laborator in
purpurele trombocitopenice:
 trombocitopenie sub 50 000/mmc,
 alungirea timpului de sangerare,
 test Rumpell – Leeds pozitiv,
 iretractibilitatea cheagului.
Sindromul ALDRICH – WISCOT
 Afectiune ereditara - transmitere
recesiva legata de sex (exclusiv baieti).
 Prezinta 3 semne principale:
 trombocitopenie,
 infectii repetate (prin deficienta de Ig M)
 leziuni cutanate.
 Plachetopenia  sub 50.000/mm3,
rebela la splenectomie si
corticoterapie.
 Megacariocitele - diminuate ca numar
in maduva osoasa.
 Durata de viata a plachetelor -
normala.
 Prognosticul - rezervat, datorita
infectiilor, hemoragiilor si aparitiei de
tumori maligne la cei care
supravietuiesc mai mult.
Trombocitopenii dobandite

 Datorate aplaziei
medulare megacariocitare - cauze:
 infectioasa (septicemii, tuberculoza la pubertate)
 virala (rubeola, rujeola, varicela, parotidita
epidemica, hepatita epidemica)
 parazitara (toxoplasmoza congenitala)
 secundare - imunologice (medicamentoase) -
mecanism autoimun.
 Deficitul de productie al trombocitelor -
asociat cu defecte de producere si a
granulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii,
anemii).
 Trombopoeza insuficienta – in cazul
deficitului de vitamina B12 si acid folic.
 Purpura trombocitopenică autoimună
 FORMA ACUTA
◦ Frecvent intalnita la copii si tineri
◦ Debut brusc - la 1-2 saptamani dupa o
infectie virala
◦ Ac antivirali - tip IgG se ataseaza de Ag
virale fixate pe suprafata trombocitelor
- sechestrare splenica cu scaderea
numarului de trombocite (20000/mmc)
- petesii, echimoze, sangerari mucoase
spontane grave
 Forme severe:Tr <10000/mmc, cu
hemoragii masive - necesar tratament
corticoterapic in doze mari si perfuzii cu
IgG purificate.
 FORMA CRONICA
◦ Frecvent intalnita la adulti,
femei
◦ Nu se remite spontan
◦ Boala autoimuna – anticorpi
antiplachetari circulanti / fixati de
membrana plachetelor
◦ Trombocitele acoperite cu auto
Ac – rapid eliminate din circulatie
– sechestratie splenica – durata
de viata de cateva ore
◦ Clinic: sdr. hemoragic cutanat sau
visceral
◦ Splina – nepalpabila
◦ Nr. trombocite – sub 80.000/mmc
◦ Uneori pe frotiu – plachete
gigante sau fragmente.
www.nplate.com
 www.yester.ispub.com

PTI – se poate asocia cu:

Sarcoidoza
Limfoame maligne
Leucemii
LES
Tireotoxicoza
 Purpura trombocitopenică
medicamentoasă
 Aproximativ 70 medicamente si
substante chimice -> trombocitopenii, cu  Medicamente care reduc
manifestari clinice si hematologice productia:
similare purpurei trombocitopenice
idiopatice. ◦ Hipoplazie sau aplazie medulara:
citostatice, cloramfenicol,
 Numarul trombocitelor - sub fenilbutazona
30.000/mmc, continuarea administrarii ◦ Supresie selectiva a megacariocitelor:
medicamentului - urmari nefaste. estrogeni, alcool, clorotiazida

 Mecanismul – distructia imunologica a

trombocitelor.
 La adult, etiologia medicamentoasa a
unei trombocitopenii se impune a fi
prima luata in consideratie!
 Medicamentele si unele substante chimice
induc trombocitopenie prin doua
mecanisme:
 reducerea productiei sau
 cresterea distructiei.
 Medicamente care cresc
distructia:
◦ Mecanism imunologic: carbamazepina,
metildopa, chinidina, rifampicina
◦ Mecanism imunologic probabil:
acetaminofen, prednison, aspirina,
salicilati, barbiturice, codeina, digoxin,
eritromicina, insecticide
  Cresterea numarului de
trombocite peste 500.000/mmc
 Primitive – sindroame
mieloproliferative
 Secundare:
◦ hipoxia dupa hemoragie
◦ consecutiv stazei
◦ dupa splenectomie
◦ prin mobilizarea elementelor de la
nivelul maduvei osoase
 Factor favorizant al starilor de
hipercoagulabilitate si
tromboza!!

Trombocitozele
Anomalii calitative plachetare -
“trombopatii”
 Existenta unei trombopatii - suspicionata in cazul:
 alungirii timpului de sangerare,
 numar normal de plachete
 in absenta unei vasculopatii
 Afectiuni hemoragice mai rare - clinic ca o purpura
trombocitopenica – deficienta calitativa a plachetelor, numarul lor -
normal.
 Caracteristice:
 prelungirea timpului de sangerare
 proba RUMPELL – LEEDS pozitiva
 modificari morfologice ale trombocitelor cu alterarea capacitatilor
functionale.
 Uneori caracter ereditar, alteori - secundare.
 ETIOPATOGENIA TROMBOPATIILOR

EREDITARE
 Tulburari de aderare
 Sindromul Bernard-Soulier
 Boala von Willebrand
 Tulburari de agregare
 Trombastenia Glanzmann
DOBANDITE
 Induse medicamentos:
aspirina, antibiotice
 Boli mieloproliferative
 Uremie

 Tulburari de secretie
 Boala plachetelor gri
 Deficit in sinteza de Tx A2
Sindromul Bernard-Soulier
Trombopatia prin tulburarea adeziunii la tesutul
subendotelial
 Numita si distrofia
hemoragica plachetara
 Caracteristici: TS prelungit si
plachete gigante (15 ).

 Boala cu transmitere AR -
deficit cantitativ sau anomalie
Colla-
vWF calitativa a complexului GP
R:Co gen
Glycoprotein Ib-IX - receptorul pentru
Receptors
missing
fixarea factorului von
Willebrand - alterarea
consecutiva a adezivitatii
plachetare.
Trombastenia ereditara Glanzmann
 Prima trombopatie ereditara la
care s-a descris un defect
molecular al membranei
Fibrinogen plachetare (deficit sau anomalie
moleculara a glicoproteinei IIb-
IIb- IIIa) - receptorul pentru
IIIa fibrinogen.
Normal  Plachetele - normale numeric,
uneori chiar usor crescute.
No IIb-IIIa
Receptors  Pe lama - izolate.
 Retractia cheagului - defectuoasa
sau chiar lipseste.
 Clinic: hemoragii cutanate si
mucoase aparute precoce,
echimoze spontane, epistaxis
 Mai rar: menoragii, hemoragii
digestive, hematurie.

www.medicinembbs.blogspot.com
Trombopatia constitutionala (pseudohemofilia
vasculara sau boala Willebrand)
 TROMBOPATII DOBANDITE
 Uremia
◦ BCR  produsii de metabolism
ai ureii inhiba fact. 3 plachetar,
complexul F VIII-FvW si sinteza
Tx A2.
 Sindroame
mieloproliferative cronice
(policitemia vera,
trombocitemie esentiala):
deficienta eliberarii fact. 3
plachetar
 Disfunctia plachetara indusa
de medicamente
Aspirina
◦ inhibarea secretiei plachetare 
acetilarea ireversibila a
ciclooxigenazei  se blocheaza
sinteza de TxA2  inhiba agregarea
plachetara
Agentii antimicrobieni
◦ majoritatea antibioticelor beta-
lactamice  se ataseaza de
membrana plachetara si blocheaza
legarea FvW si a agonistilor
plachetari (ADP, adrenalina) la
receptorii lor;
◦ disfunctia plachetara este maxima
la 3-5 zile de la inceperea terapiei
cu penicilina.