FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR

APARATULUI RENAL (2)

COORDONATOR CURS
SEF LUCRARI DR. HALIGA RALUCA
Insuficienţa renală acută
(IRA)

 Pierderea relativ bruscă a funcției renale, apare pe

rinichi anterior sănătos, potențial de reversibilitate
completă
 Consecințe:
 Tulburări hidro-electrolitice, acido-bazice (acidoză metabolică) și
ale diurezei – prin incapacitatea rinichiului de a participa la
reglarea echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic
 Acumularea compușilor toxici de metabolism – incapacitate de
epurare renală
ARF Pirouz Daeihagh, M.D.Internal medicine/Nephrology Wake Forest University School of Medicine. Downloaded 4.6.09
 Clasificarea IRA

Clasic - 3 forme:
 IRA de origine prerenală
IRA de origine renală
IRA de origine postrenală

După mecanismul generator:

Azotemie prerenală
Azotemie renală intrinsecă
Azotemie postrenală
Etiologia azotemiei prerenale
 Hipoperfuzia renală prin:
 scăderea volumului circulant efectiv (hipovolemie):
 pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree)
 hemoragii masive
 pierderi renale (poliurie, abuz de diuretice)
 pierderi cutanate (accentuarea perspiraţiei, arsuri)
 acumulare în spaţii preformate (ocluzii intestinale, dilataţii
acute de stomac)
 modificarea raportului între rezistenţele vasculare renale şi
sistemice:
 vasoconstricţie renală (tratament cu noradrenalină,
amfotericină B)
 vasodilataţie sistemică (şoc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor)
 creşterea vâscozităţii sanguine (mielom, policitemii)
 tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie în insuficienţa
cardiacă, stenoza de arteră renală.
Etiologia azotemiei prerenale

 Scăderea debitului cardiac:

 Ischemie/infarct miocardic
 Valvulopatii
 Cardiomiopatii
 Aritmii
 Tamponada pericardică
 Embolie pulmonară

 Creşterea concentraţiei ureei sanguine - prin

creşterea producţiei de uree (în absenţa scăderii FG)
 Aport proteic alimentar mult crescut
 Hipercatabolism proteic în: stări febrile prelungite, boli
consumptive, intervenţii chirurgicale.
 Patogenia azotemiei prerenale
mecanisme patogenice

1. Mecanismul hemodinamic
 Scăderea VSCE sau DC - activează mecanisme compensatorii sistemice şi
renale.
 La nivel renal - vasodilataţia arteriolei aferente (prin autoreglare renală)
şi creşterea sintezei intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclină,
prostaglandineE2, kalicreină şi kinine, NO).
 Excesul de Ang II → vasoconstricţia arteriolei eferente - iniţial FG
menţinută în limite normale.
 Dacă TA maximă scade sub 80 mmHg - aceste mecanisme sunt depăşite
şi presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se prăbuşeşte.
 Patogenia azotemiei prerenale
mecanisme patogenice

2. Mecanismul tensiunii interstiţiale renale

 Ischemia peritubulară prelungită → leziuni structurale în special ale
tubilor proximali → creşterea permeabilităţii şi chiar rupturi ale
membranei bazale tubulare.
 Se produce trecerea de lichid şi proteine peritubular → creşte presiunea
interstiţială renală - apare edem, reacţie inflamatorie, formare de ţesut de
granulaţie.
 Tubii şi vasele peritubulare - comprimate → reducerea şi mai mare a
filtratului glomerular → accentuează oligoanuria.
Etiologia azotemiei
postrenale

Obstrucţia căilor excretoare

 obstrucţie ureterală (bilaterală sau pe rinichi unic funcţional)
extraureterală: tumori de prostată, fibroză periureterală, ligatura
accidentală de ureter în chirurgia pelvină;
intraureterală: sulfonamide, cristale de acid uric, cheaguri de sânge,
calculi, edem, necroză papilară

 obstrucţie vezicală: calculi, hipertrofie prostatică, carcinom vezical, infecţii

vezicale, neuropatie
 obstrucţie uretrală: tumori, cheaguri
Patogenia azotemiei postrenale

PEF = PH – (Pco + PB) = 30-40 mm Hg

Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec
→ oligoanurie
 Reducerea excreţiei
 Alterarea parenchimului renal determinată
de creşterea presiunii intrarenale.
Etiologia azotemiei renale
intrinseci
Necroza tubulară acută (NTA) -
alterarea brutală a filtrării
glomerulare prin:
 Hipoperfuzie renală
Etiologia NTA de origine
ischemică - comună ca etiologie
cu azotemia prerenală.
 Mecanism toxic
Etiologia NTA de origine
toxică → intervenţia toxicelor
exogene şi endogene.
 Mecanism mixt
 Toxice exogene - extrem de variate

 medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice şi

antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), imunosupresoare
(Ciclosporina), substanţe de contrast iodate
 solvenţi organice: toluen, benzen
 otrăvuri naturale: venin de sarpe, ciuperci otrăvitoare
 metale grele: Pb, Hg
 toxine bacteriene
alcooli toxici: metanol, etilenglicol
 Contrast-Induced ARF
Prevalence
 Less than 1% in patients with
normal renal function
 Increases significantly with
renal insufficiency
Risk factors
 Renal insufficiency
 Diabetes mellitus
 Multiple myeloma
 High osmolar (ionic) contrast
media
 Contrast medium volume
 Contrast-induced ARF
Clinical Characteristics

 Onset - 24 to 48 hrs after exposure

 Duration - 5 to 7 days
 Non-oliguric (majority)
 Dialysis - rarely needed
 Urinary sediment - variable
 Low fractional excretion of Na
 Toxice endogene

 pigmenţi: Hb, metHb, mioglobină

cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalaţi
Nefropatii bilaterale cu evoluţie acută
 Prin afectarea vaselor mari:
 Trombembolism
 Anevrism disecant al aortei abdominale
 Prin afectarea vaselor mici şi a glomerulilor
 glomerulonefrite (GN)
 vasculite asociate cu Ac antimembrana bazala glomerulară
 sindroame de hipervascozitate a sangelui: policitemia vera, mielom
multiplu
 Prin afectare tubulointerstiţială:
 infecţioasă (PNA) prin: invazie directă: stafilococ, germeni gram (-),
brucella, fungi, virusuri sau efect indirect streptococ, pneumococ, bacil
difteric
 toxică, imunologică.
 Patogenia azotemiei
renale
1. Teoria vasculară
IRA prin afectarea renală intrinsecă -3 teorii patogenice:
 teoria vasculară;
 teoria tubulară;
 teoria mixtă.
1.Teoria vasculară
 Scăderea volemiei → scăderea perfuziei renale cu scăderea sau
suspendarea FG.
 Ischemia corticală → eliberarea de substanţe presoare (catecolamine,
renină, angiotensină) - agravează ischemia renală.
Acest mecanism - implicat în stări de şoc şi nefropatiile glomerulare.
Patogenia azotemiei
renale
2. Teoria tubulară
 Tubulonefritele apar sub influenţa:
 substanţe nefrotoxice exogene (Hg,CI2)
 endogene (Hb, metHb, mioglobină, hematină, rezultate în urma traumatismelor
grave, strivirilor, transfuziilor incompatibile).
 Nefrotoxicele exogene - filtrate prin glomeruli pe care nu-i lezează - sunt diluate într-o
cantitate mare de urină primară - prin reabsorţia apei la nivelul tubilor contorţi proximali
→ se concentrează → determină leziuni necrotice însoţite de lezarea membranei bazale
tubulare.
 Nefrotoxicele endogene - filtrate glomerular şi reabsorbite prin tubii contorţi distali →
leziuni necrotice.
 Acest mecanism explică necrozele tubulare acute toxice, pielonefritele acute şi
nefropatiile din hemopatiile maligne.
 Evoluţia IRA
4 faze: preanurică, oligoanurică, poliurică şi de recuperare.

Faza preanurică
 În primele ore de evoluţie - alterarea funcţională renală - mascată de
manifestările clinice ale afecţiunii cauzale.
 IRA funcţională - după 24-48 ore → IRA organică.

IRA funcțională IRA organică

 diureză sub 500 ml/24 ore
 densitate urinară peste 1024
 natriuria sub 20 mEq/l
 sediment sărac în elemente (cilindri
hialini, granuloși)
 diureză sub 500 ml/24 ore
 densitate urinară 1010-1012
 natriuria peste 40 – 80 mEq/l
 sediment bogat în elemente (cilindri
celulari și acelulari)
 ureea, creatinina - ↑ variabil
 Evoluţia IRA
Faza oligoanurică
Retentie de substanţe azotate prin:
scăderea filtratului glomerular,
hipercatabolism proteic
distrucţii tisulare.
Retenţia hidro-salină → hiperhidratarea extracelulară din
IRA, se explică prin:
creşterea aportului exogen de lichide din perfuzii,
alimentatie, hipersecreţie de hormoni suprarenalieni,
hipersecreţie de ADH.
creşterea producţiei endogene 400 ml (300 ml din
catabolismul proteinelor şi lipidelor, 100 ml din ţesuturi).
Presiunea osmotică scăzută EC şi crescută IC prin influx
de Na → transportul apei IC şi, în consecinţă, hiperhidratare
IC.
 Evoluţia IRA
Faza oligoanurică
Na plasmatic scade prin:
Hemodilutie
Transmineralizare
pierderi extrarenale
regim desodat
Consecinţa scăderii Na plasmatic - scăderea Ph cu hipovolemie → hipotensiune arteriala → reducerea irigaţiei
renale → stimularea sistemului RAA → creşterea reabsorbţiei de Na → menţine diureza scăzută.
K plasmatic creşte prin:
creşterea aportului exogen (medicamente, alimentaţie, perfuzie),
 scăderea eliminării renale de K+
Creşterea K plasmatic peste 7 mEq/l → apariţia extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice
ventriculare şi, la valori de peste 10 mEq/l - apariţia fibrilaţiei ventriculare şi a stopului cardiac.
Ca++ plasmatic scade prin:
 hemodiluţie
 transmineralizare
 deficit de 1,25 (OH)2D3 ce determină scăderea absorbţiei intestinale
 Evoluţia IRA
Faza oligoanurică
Acidoza metabolică
În activitatea renală normală – se elimină zilnic 60-100 mEq H+, cu
recuperarea 5000 mEq HCO3-.
Imposibilitatea eliminării substanţelor acide de către rinichiul insuficient
→ acidoza metabolică.
AM poate fi compensată (pH sangvin normal) prin hiperventilaţie, dar de
regulă este decompensată (pH sub 7,35).
În IRA hipercatabolică - AM este severă şi impune instituirea de urgenţă a trat
prin mijloace de epurare extrarenală.
Respiraţia Kussmaul – în acidozele severe.
AM produce depresie miocardică, exacerbează hiperK, creşte catabolismul P şi
rezistenţa la insulină.
Evoluţia IRA
Faza oligoanurică

Faza poliurica
 faza precoce - durata de 4 -7 zile, cu retenţie azotată, filtratul glomerular nu creşte;
 faza tardivă - durată de 10-15 zile, volumul urinar peste 2000 ml/24 h şi retenţia
azotată se reduce treptat; capacitatea de concentrare a rinichilor este scăzută şi se
instalează hipostenuria.
Faza de recuperare
Faza de recuperare poate evolua spre IRC dacă oliguria persistă mai
mult de 4 luni - datorită necrozei corticale bilaterale sau a fibrozei
interstiţiale cu atrofii tubulare secundare.
 INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
• Insuficienţa renală cronică - pierderea progresivă şi
ireversibilă a numărului de nefroni funcţionali, care
apare pe un rinichi anterior lezat.
 ETIOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE CRONICE
A. Afectiuni dobandite: 4. Distrugeri ale parenchimului renal:
1. Nefropatii glomerulare: • TBC renal
• glomerulonefrite acute difuze sau în • tumori renale
focar
• nefropatia lupica (LES) 5. Alte afectiuni:
• amiloidoza renala • IRA cronicizată
• nefropatia prin iradiere
2. Nefropatii tubulare şi interstitiale: • obstructia bilaterala a căilor urinare
• infectioase: pielonefrita acuta şi cronică
• toxice: prin analgezice, antibiotice B. Afectiuni ereditare:
• Anomalii ale rinichilor (rinichi
3. Nefropatii vasculare: polichistic)
• nefroangiopatii: primitive (HTA • Sindromul nefrotic familial.
primara), secundare (HTA
renovasculară), malformaţii vasculare
• stenoza bilaterală a arterelor renale
 Patogenia IRC
Patogenia IRC - două teorii:
teoria nefronilor patogeni şi teoria
nefronilor intacţi.
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor)
 Presupune existenţa unei heterogenităţi structurale → heterogenitate
funcţională.
 Mai multe tipuri de nefroni:
 nefroni cu glomeruli normali şi tubi lezati,
 nefroni cu glomeruli lezati şi tubi normali,
 nefroni cu modificari proliferative interstitiale,
 nefroni hipertrofiati şi nefroni atrofiati.
Urina finală este rezultatul activităţii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferită în desfăşurarea funcţiilor renale.
 Patogenia IRC
Patogenia IRC - două teorii:
teoria nefronilor patogeni şi teoria
nefronilor intacţi.
Teoria nefronilor intacţi
 Presupune existenţa a două populaţii de nefroni:
nefroni lezaţi total (nefuncţionali) şi
 nefroni intacţi (suprasolicitaţi).
Aceştia din urmă produc creşterea FG cu adaptare tubulară →
compensator hipertrofie glomerulo-tubulară.
Suprasolicitarea exagerată a nefronilor restanţi → funcţie renală
deficitară cu reducerea FG şi tulburarea capacităţii de reabsorbţie şi
secreţie tubulară → instalarea oligoanuriei.
 SINDROMUL DE RETENTIE AZOTATA
• Ureea - produs final al catabolismului proteic
– ↓ FG şi a secreţiei tubulare → scade cantitatea de uree urinară şi creşte
astfel ureea sanguină peste limita superioara a normalului (50 mg %).
• Creatinina - produs al catabolismului muscular
• Retenţia sa în organism nu dă naştere la simptome toxice,
• Ajută la evaluarea gradului de insuficienţă renală.
• Independenţa producţiei de creatinină de aportul alimentar
proteic, permite masurarea funcţiei glomerulare.
• Acidul uric - in insuficienţa renală acidul uric este reţinut în organism
şi uricemia poate creşte peste 10 mg %.
• Creşteri moderate din cauza unei absorbţii tubulare deficitare;
rar s-au semnalat în insuficienţa renală cronică semne clinice
similare gutei, ca rezultat al retenţiei acidului uric.
 Alte tulburari
Acidoza metabolica
Sindromul anemic
Hiperkaliemia
Hiponatremia
hiponatriemie prin depletie (prin pierdere de sodiu)
 extrarenala (varsaturi, diaree)
renala (prin reabsorbţia deficitara a sodiului în cursul diurezei osmotice);
hiponatriemia de diluţie - prin retenţia unei cantităţi mai importante de
apă decât de sodiu. La bolnavii cu un aport lichidian important, cu diureza
deficitară şi cu regim sărac în sodiu