Curs 6 Neuro

Tulburarile de sensibilitate

Aspectele privind sensibilitatea se incadreaza in doua mari categori :

- Sensibilitatea subiectiva
- Sensibilitatea obiectiva

Sensibilitatea subiectiva este ceea ce simte pacientul si modalitatea cum descrie el

ceea ce simte. De la inceput trebuie sa stim ca pentru aceeasi reactie pacientul poate sa
simta in diverse forme si mai ales poate sa exprime sub diverse forme. (acelasi tip de
durere poate fi resimtit de cineva ca arsura, de altcineva ca furnicatura, etc). Pacientul este
intrebat daca simte parestezii care pot fi sub forma de amorteli, arsuri, furnicaturi,
intepaturi, senzatia de cald si rece, senzatii de constrictie sau de distersie, senzatie de
presiune sau de greutate si de asemenea este intrebat daca a observat abolirea (pierderea)
sensibilitatii intr-o anumita regiune a corpului. Pacientul este intrebat asupra distributiei,
caracterului, intensitatii, duratei, periodicitatii si factorilor care accentueaza sau scad aceste
senzatii.

Sensiblitatea obiectiva reprezinta modificari clinice obiectivabile si masurabile din

manevre. In primul rand conditiile de examniare. Tulburarile de sensibilitate trebuiesc …
precoce pentru a-i capta atentia si pentru a nu fi obosit. Daca pacientul oboseste, se poate
reveni ulterior pentru detalii de examniare. Pacientul trebuie sa fie constient si cooperant.
Pacientul sta asezat in pat intr-o camera linistita, calduroasa. Evaluarea se va face cu ochii
inchisi, examinarea trebuie sa fie simetrica incepand cu partea presupusa bolnava. Se va
cere pacientului sa raspunda la urmatoarele intrebari :tipul stimulului ,localizarea
stimulului. Se cerceteaza cu mare atentie zonele dureroase, zonele cu atrofii musculare
localizate, pareze sau/si hiporeflexie, zonele pe care pacientul le delimiteaza ca fiind cu
tulburari cu sensibilitate. Este bine de retinut faptul ca leziunile de nervi periferici in ariile
cu sensibilitate pierduta exista si o piele uscata, sudoratie diminuata sau absenta, tulburari
trofice ale muschilor.

Sensibilitatea obiectiva este mai multe feluri, clasic o impartim in 2 mari categorii :

- Superficiala :
- tactila
- terminca
- dureroasa
- Profunda : (proprioceptiva)
- mioartrokinetica
- vibratorie
- parestezica
- durerea profunda

Sensibilitatea superficiala tactila. Ne ocupam la inceput de cea generala.

Stimularae se poate face cu o perie din par (par mai moale), sau se face cu o bucata de
vata, sau cu atingerea foarte usoara cu varful degetelor, sau se face cu atingerea perilor de
pe suprafata corpului. Stimulul este asezat direct pe piele si apoi ridicat, nu este miscat de-
a lungul pielii. Pacientului i se cere sa raspunda cu da sau nu atunci cand simte sau nu
simte stimularea. In a doua faza trebuie sa indice zona in care s-a produs stimularea
(topografia) si sa spuna natura stimulului.

Discriminarae tactila reprezinta aprecierea distantei minime la care doi stimuli

aplicati simultan pe piele sunt aprecieti ca atare (apreciati separat ca fiind doi). Aceasta
determinare se face cu un instrument care se numeste compasul Weber. Se incepe cu
puncte departate, apoi compasul se inchide pana cand apar erori de localizare separata a
celor doua puncte. Astfel, distanta minima la care cei doi excitanti aplicati simultan sunt
apreciati corect variaza in stare fiziologica in functie de regiune. Este de 1 mm la limba, 2-
3 mm la pulpa degetelor, 4-6 mm pe dosul degetelor, 20 mm pe dosul mainii, 35 mm la
coapsa. Dermolexia sau graphoextezia reprezinta recunoasterea literelor si cifrelor scrise
pe piele de catre examinator in timp ce pacientul tine ochii inchisi. De obicei manevra se
face cu un pix, respectandu-se urmatoarea inaltime. La pula degetelor 1 cm, pe antebrat si
gamba 4 cm. Graphanextezia reprezinta lipsa recunoasterii literelor sau a cifrelor scrise pe
piele.

Inatentia senzitiva (extinctia). Reprezinta pierderea capacitatii de percepere a

senzatiilor simultane. Intai trbuie demonstrat faptul ca stimulul este perceput pe ambele
parti ale corpului pe zone simetrice. Se stimuleaza simultan doua regiuni identice pe cele
doua parti ale corpului cu acelasi tip de stimul (atingere, intepatura). Stimulul poate fi
perceput de pacient numai de o singura parte.

Stereognozia. Reprezinta capacitatea de percepere a formei si naturei obiectelor

prin pipait, a identificarii si cunoasterii lor. In acest contex intra urmatoarele aspecte :
perceperea marimii obiectelor se testeaza prin folosirea unor obiecte de aceeasi forma dar
de marimi diferite (monede), perceperea formei obiectelor se testeaza folsind obiecte de
forme simple (cerc, patrat, triunghi) forme taiate sau decupate din hartie sau plastic sau
obiecte solide cu diferite forme geometrice 3d (cub, piramida, sfera). In final se testeaza
recunoasterea unor obiecte uzuale (pix, nasture, cheie) fiind puse in mana pacinetului care
sta cu ochii inchisi si care doar din pipait trebuie sa spuna despre ce este vorba. Daca
pacientul prezinta pareza brahiala obiectele sunt miscate de examinator peste degetele
pacientului. In cazuri patologice se remarca intarzierea in identificarea obiectelor sau
neidentificarea obiectelor - astereognozie. Nerecunoastearea formei - amorfognozie.
Nerecunoasterea structurii, texturii materialului - ahilognozie. Neputinta de a-l denumi desi
recunoaste forma, marimea si consistenta, textura obiectului - asimbolie tactila.

Somatognozia. Reprezinta recunoasterea schemei corporale. In cazuri patologice

subiectul nu isi recunoaste un membru sau un hemicorp - asomatocnozie. Are impreisa
unui membru in plus alaturi de corpul sau si nu recunoaste ca defapt este propriul sau
membru - ilizie kinestezica. In acest context pot sa apara hemiasomatognozie cand
subiectul nu recunoaste jumatate de corp. Anozodiafonie - priveste cu indiferente
jumatatea de corp paralizata pe care o ignora. Sau perceperae deformata sau detasata de
corp sa membrelor (apare uneori la pacientii cu hemiplegie stanga si se manifesta pe acest
hemicorp). Apare senzatia de membru fantoma care poate sa fie prezenta la persoane
amputate.

Sensibilitate superficiala terminca. Se examnieaza cu eprubete plline cu apa, una cu

apa rece (temp apei fiind de 10-15 °C) si una cu apa calda (40-45°C). Important este ca
suprafata externa a epubetrelor sa fie uscata, pacientul trebuie sa raspunda daca simte cald
sau rece. In cazurile patologice intalnim mai multe aspecte termoanestezia pentru cald sau
rece. Izotermognozia - subiectul percepe ca si „caldut” orice stimul. Inversiunea terminca -
recele este simtit cald si invers. Hiperextezia.

Sensiblitate superficiala durereasa. Se testeaza folosind un ac cu gamalie. Se fac

stimulari alternative cu varful si gamalia acului. Pacientul este instruit sa spuna ca simte si
sa raspunda „ascutit” sau „bont”. Pacientul trebuie sa se refere la intensitatea stimularii in
diferitele zone ale corpului si trebuie sa raspunda la intrebarea „simti la fel” in conditiile in
care facem aceeasi excitatie pe zonele simetrice ale celor doua parti ale corpului.
Intotdeauna sensibilitatea se testeaza simetric. Daca stimulii sunt aplicati prea aproape sau
prea repede ei se sumeaza si rezultatul este eronat. Situatii patologice : analgezia -
insensibilitatea la durere. Hipoalgezia sau hiperalgezia.

Sensiblitatea prorpioceptiva mioartrokinetica. Se refera la simtul atitudinilor, al

miscarii si al pozitiei. Se misca pasiv degetul de la picior sau de la mana si i s cere
pacientului sa precizeze avand ochii inchisi directia si sensul, forta, amplitudinea miscarii.
In mod normal subiectul poate sa deceleze o miscare incepand de la 1-2° daca evaluarea se
face in art. interfalangiene. In conditii patologice, se pierde intai simtul pozitiei, apoi cel al
miscarii. Tulburarile apar intai la degetele mici apoi la police sau haluce. Daca
sensibilitatea este pierduta la degete se examineaza incontinuare antrebratul sau gamba si
tot asa. Variante de examinare : se imprima o anumita pozitie degetului unei maini si i se
cere pacinetului sa execute voluntar aceeasi miscare la mana opusa sau o mana se misca
pasiv intr-o directie oarecare si i se cere pacientului sa apuce cu cealalta mana policele sau
indexul mainii aflate in miscare.

Sensibilitatea propriocetiva vibratorie. Este capacitatea de a percepe vibratiile unui

diapazon aplicat pe diferite proeminente osoase (haluce, maleole, creasta tibiei, spina iliaca
antero-superioara, sacrul, apofizele spinoase, sternul, clavicula procesele stiloide ale
radiusului si ulnei). Diapazonul se aplica in vibratie dar si nevibrand pe proeminentele
osoase pentru a testa daca pecientul percepe vibratiile sau nu. Ca regula, se incepe cu
proeminentele osoase distale si se continua in sens proximal atat la membrele inferioare cat
si la cele superioare pentru a stabili nivelul la care vibratiile sunt percepute. Diapazonul in
vibratie se aplica pe o proeminenta osoasa si se tine pana cand pacientul nu mai simte
vibratiile, apoi el este plasat in alta parte si se intreaba daca in noua pozitie subiectul simte
vibratiile sau nu. Examinatorul poate sa puna diapazonul pe anumite proeminente osoase
proprii. La fiecare determinare se noteaza intensitatea stimulului, durata perceperii vibratiei
si simetria de perceptie. Pallanestezia - lipsa perceperii sensibilitatii vibratorie..
 Sensiblilitatea proprieceptiva - barestezia . Reprezinta simtul aprecierii,
recunoasterii si diferentierii greutatilor. Este o functie senzoriala cerebrala. Se examineaza
apasand cu degetul sau cu un obiect bont pe piele sau pe structurile subcutanate (muschi,
tendoane, nervi). Se poate apuca si strange intre degete pielea, muschiul sau tendonul.
Pacientul este intrebat in legatura cu intensitatea si localizarea presiunii. Barognozia -
capacitate de apreciere, recunoastere si diferentiere a greutatilor.

Sensibilitatea proprioceptiva - durerea profunda. Se examineaza comprimand cu

putere muschi sau tendoane, apasand pe nervii asezati la suprafata (cubital, spe), apasand
pe globii oculari cu ploapele inchise. Semne patologice :

- Semnul lui Abadie - pierderea durerii profunde la comprimarea tendonului lui

Ahile
- Semnul lui Tinel - senzatii de furnicatura in capatul distal al unei extremitati la
presiunea pe locul unui nerv intrerupt sau sectionat. Reprezinta semnalul inceperii
regenerarii nervului.
- Semnul scaunului sau al lui Barber - se produce atunci cand subiectul face flexia
gatului. In conditiile in care pacientului i se cere sa atinga pieptul cu barbia, rapid la
unii pacienti apar furnicaturi in maini de-a lungul coloaneai si chiar in picioare.
Fenomenul se produce datorita afectarii cailor senzitive in regiunea cervicala
mijlocie si este produsa in screloza multipla, spondiloza cervicala, leziuni ale
maduvei cervicale, etc.