Curs 9

Mijloacele efective de recuperare se centraza in primul rand pe kinetoterapie.

Dpdv metotodlogic, kinetoterapia utilizata in programele pentru hemiplegie este de

mai multe tipuri :

- Kinetoterapia pasiva

Kinetoterapia pasiva se adreseaza atat perioadei flasce - are rolul de a mentine

supletea tuturor articulatiilor. In aceasta faza, se executa analitic (adica pe toate articulatiile
ale membrelor paralizate, pe toate directiile si sensurile de miscare, la amplitudinea
maxima posibila). Isi propune doua lucruri : sa mentina elsticitatea strcuturilor articulare si
periarticulare si sa mentina imaginea kinestezica la nivel cerebral si sa intretina miscarea,
senzatiile proprio-ceptive specifice miscarii, punand pacientul atunci cand este constient
sa-si imagineze miscarea pe care noi o executam pasiv.

Ramane utila si in fazele viitoare deoarece ea trebuie sa completeze miscarea pana

la cursa maxima pisibila chiar si in perioada cand rece de la flasc la spastic sau chiar in
perioada spastica.

Mobilizarile pasive au rolul sa combata contracturile si retracturile la nivelul

articulatiilor. Omul, indiferet ca este hemiplegic sau nu, are doua jumatati de corp. In orice
patologie, exista intotdeauna membre sinergice si ele trebuie antrenate pentru ca le utilizam
fie ca substitut fie ca suport fie trebuie sa existe un echilibru functional intre membre.
Intotdeauna pentru echilibrare la nivel de centrul, este bine sa lucram si hemicorpul sanatos
(activ).

Trebuie conservate unghiurile de miscare, daca e posibil la cursa maxima.

- Tehnicile de facilitare

Metoda Rood, este o tehnica de facilitare in scopul stimularii contractiei

musculaturii hipotone. Regula de baza in utilizarea tehnicilor de facilitare pleaca de la
observatia ca musculatura spastica nu trebuie excitata cu nimic. Tinand cont de legea
inductiei reciproce conceputa de Sherrington exprima faptul ca musculatura agonista si
antagonista nu poate fi activata simultan, si pe cale de consecinta, stimularea musculaturii
agoniste, va determina inhibarea musculaturii antagoniste si invers. Este stiut faptul ca la
nivelul cornului ant. al maduvei se gasesc motoneuronii Alfa care asigura impulsurile de
comanda catre muschii striati ai etajului corespunzator.

Metoda Rood se aplica pe grupele hipotone, discutam despre stimuli senzitivi

(aplicare de gheata sau periere), acesti stimuli cresc sensibilitatea proprio-cepticva, dupa
care urmeaza intinderea, si dupa aceasta intindere, se comanda contractia voluntara
maxima. Rezultatele acestei tehnici se refera in primul rand la stimularea contractiei
muschilor hipotoni si evident contractia acestor muschi va determina relaxarea muschilor
spastici.
 Metoda Brushstom. Principiile acestei metode sunt urmatoarele : se dezvolta
activitatea reflexa si sunt stimulate reactiile primitive ale subiectului, se dezvolta
participarea voluntara a subiectului. Este de fapt o combinatie de trei tipuri de stimuli:
stimulare periferica cutanata, stimulare proprio-ceptiva, facilitare centrala. Stimularea
perifeca cutanata se face tot prin perierea tegumenteloer supraiacente (cele care acopera
musculatura flasca), stimularea proprioceptiva presupune percutia tendoanelor muschilor
flasci, iar facilitarea centrala reprezinta comanda vocala verbala. Toate trei tipuri de stimuli
sunt simultane. In functie de faza de evolutie a subiectului, scopul aplicarii acestei metode
este diferit. Daca subiectul este in faza flasca, metoda isi propune dezvoltarea sinergiilor.
(initierea miscarii) in aceste conditii, metoda trebuie sa antreneze componenta puternica a
sinergiei. In hemiplegia spastica, metoda intereseaza indepartarea de sinergie,
independenta fata de sinergie, obtinerea miscarilor active izolate pe care sa pot sa le
controlez si la care sa obtin o coordonare aproape normala. In aceste conditii, se lucreaza
pe componenta slaba a sinergiei. In aceasta faza, pe componenta slaba, se aplica exercitii
cu rezistenta, pentru ca astfel intentionez sa rup sinergia si obtin miscare izolata,
controlata.

Exemplu :

Recuperarea functionalitatii pumnului si mainii. Intr-o prima faza ne intereseaza

stabilitatea extensiei pumnului. La inceput, activitatea se va face cu cotul extins combinand
toate elementele (percutie, periaj, comanda). Dupa care, acelasi exercitiu se face cu
cresterea progresiva a flexiei cotului, dupa care, exercitiile se fac cu relaxarea cotului
concentrandu-ma pe stabilizarea mainii. In final, vom obtine extensia voluntara a pumnului
indiferent de pozitia cotului. Preheniunea presupune insa si supinatie-pronatie. Traditional,
in evolutia hemiplegiei, antebratul are tendinta spre pronatie. Al doilea element il
constituie supinatia antebratului cu abd police si in al treilea rand prehensiunea laterala. Si
aceste doua elemente, alaturi de primu, se realizeaza in aceeasi succesiune (cot extins,
crestere progresiva a flexiei cotului).

Metoda Bobbart. Aceasta metoda a fost elaborata de doi soti kineto. Ei au pornit
de la stiduiul dezvoltarii neuro-motorii normale a copilului si initial a fost creata pentru
copii spastici. In timp, aceasta metoda a fost extinsa si la adulti si are indicatie de aplicare
in sindromale spastice. Au constatat ca in orice fel de miscare pronim de la 4 factori care
pot interfera (afecta) performata motorie normala.

1. Perturbarile senzitive. Limitarea sau blocarea completa a aferentelor senzitive

profunde sau superficiale determina: modificari de postura, afectari ale echilibrului,
ale tonusului, si afecteaza miscarile voluntare.
2. Spasticitatea. Determina afectarea pana la pierderea totala a controlului inhibitor
superior asupra reflexelor medulare.
3. Perturbarea mecanismului postural reflex, care asigura mai multe aspecte: pozitia
corecta a capului in spatiu si a capului in raport cu restul corpului, reactiile de
echilibru, schimbarile de tonus muscular.
4. Pierderea abilitatii
 In aceste conditii, identificand acesti factori, metoda Bobbart isi propune
urmatoarele obiective:

- schimbarea schemelor anormale de miscare ale pacientului

- inhibarea sau daca este posibil suprimarea hiperreactivitatii tonice reflexe care
determina spasticitatea
- utilizarea miscarilor reflex-inhibitorii, care sa asigure inhibarea rectiilor posturale
anormale dar sa asigure si facilitarea miscarilor active
- obiectivul practic al metodei este acela ca actionand asupra „punctelor cheie ale
controlului” posturilor anormale ale pacientului, scad spasticitatea si asigur
facilitarea miscarilor active

Principial, doua aspecte practice sunt fundamentale :

- inhibarea activitatii tonice reflexe anormale si acest lucru trebuie sa conduca la

obtinerea pozitiilor inhibitorii care sunt intotdeauna opuse celor anormale
- controlul miscarilor izolate, acest lucru se obtine prin ruperea sinergiilor de masa

Metoda se bazeaza pe „puncte cheie”, principalele puncte cheie in aceasta metoda

sunt de doua categorii:

- proximale
- distale

Punctele cheie proximale sunt cele asupra carora se actioneaza obligatoriu, in toate
cazurrile de aplicare a metodei : gatul, coloana, umarul, soldul, uneori facem apel si
actionam si aspura celor distale : pumnul, gleza, degetele.

Observatiile sotilor :

- pozitiile reflex inhibitorii sunt total sau de cele mai multe ori cel putin partial opuse
posturii initiale a pacientului (este important nu atat asezarea pasiva in pozitia
inhibitorie, ci miscarea in postura reflex inhibitorie) !
- rolul esential pe care il au miscarile de rotatie sau rostogilore a trunchiului din dv in
dd si invers si mai ales reflexele asimetrice tonice ale gatului.

Mijloacele utilizate se refera la :

- plasarea membrelor in diferte pozitii pe care subiectul sa le mentina activ si in acest

fel obtinem antrenamentul controlului voluntar, de obicei manevra respectiva se
asociaza de tapotajul muschilor si de presiuni dinamice pe corpul muschilor
- schimbarea voluntara a pozitiei din dd in dv, din dd in asezat, din asezat in
patrupedie, din patrupedie in ortostatism. Schimbarea voluntara a pozitiei trebuie sa
se realizeze cu folosirea posturilor reflex inhibitorii si in acest context, discutam
despre reflexele asimetrice tonice ale gatului si despre rotatia sau rostogolirea
trunchiului cu trecerea din dd in dv si invers.
 Se urmaresc doua aspecte :

- obtinerea stabilitatii prin activarea reflexelor posturale

- obtinerea controlului miscarilor izolate
- ruperea sinergiilor de masa

Reflexul tonic asimetric al gatului presupune rotatia si inclinatia capului. Au constat

urmatorul aspect: rotatia si inclinatia capului antreneaza stimularea extensorilor spre
menton si stimularea flexorilor spre occiput.

Reflexul tonic simetric al gatului se refera la flexia-extensia gatului. Extensia

gatului determina extensia membrelor superioare si lombar si flexia membrelor inferioare.
Flexia gatului produce efectul invers, flexie de mb sup si extensie de mb inf.

Exemple :

- pentru spasticitatea flexorilor trunchiului si ai bratului, postura este urmatoarea :

extensie gat si coloana, cu rotatie externa brat din umar, cot extins. Intotdeauna
extensia si rotatia externa atreneaza extensia pumnului si a degetelor, supinatie la
nivel de antebrat si abd police.
- pentru spasticitatea membrului inferior, daca discutam despre spasticitatea
extensorilor, distal, se coreleaza cu add cu rotatie interna, iar la nivelul piciorului
dorsi-flexia glezna-degete determina abd haluce. Daca discutam despre flexori, se
coreleaza cu abd cu rotatie externa mb inferior.
- schema reflex inhibitorie care presupune rotatia centruii scapulare intr o directie si
rotatia pelvisului in alta directie.

In general, pozitiile se combina cu miscari active sau activo-pasive dupa caz, dar
esential este ca pacientul sa „simta” miscarea normala si sa execute aceasta miscare
normala cat mai mic.