Curs 3

Sidromul de neuron motor periferic este caracterizat de urmatorul tablou clinic :

- Paralizii sau pareze - definirea este relativa (parezele sunt deficite motorii mai
usoare)
- Hipotonia musculara
- Afectarea reflexelor osteo-tendinoase care sunt diminuate pana la abolire
- Atrofia musculara insotita de foarte multe ori de tulburari trofice
- Fasciculatia
- Posibililele manifestari simpatice

Daca discutam despre paralizii si pareze, prezenta unui astfel de deficit motor face
ca forta musculara sa scada iar amplitudinea miscarilor voluntare sa fie mai mica. In
anumite pozitii si pentru anumite miscari, sunt posibile miscarile trucate. Inamscarea unor
paralizii pot sa intervina anumite pozitii care favorizeaza miscarile compensatorii (cum ar
fi de ex gravitatia). Datorita paraliziei/parezei este posibila devierea de partea sanatoasa
(pozitia, atitudinea membrelor, amplitudinea, viteaza si durata miscarii, atat voluntara car
si spontana se modifica). Instalarea oboselii creste, rezistenta la efort scade. Caracteristica
fundamentala privind paralizia in sindromul de neruon motor periferic este aceea ca
paralizia este globala.(cuprinde toate tipurile de miscari - voluntara, automata, reflexa si
sincineziile)

Hipotonia musculara. Tonusul reprezinta tensiunea muschiului relaxat sau se mai

poate defini ca rezistenta muschiului la miscarile pasive. De fapt, tonusul muscular
reprezinta expresia reflexului miotactic controlat de etajele superioare. Centrii tomigeni de
la nivel cerebral actioneaza prin doua mecanisme :

- Prin actiune directa asupra alfamotoneuronilor

- Prin actiune indirecta prin intermediul buclei Gamma care stimuleaza
alfamotoneuronul

Orice miscare este comandata prin activare concomitenta a neuronilor alfa si gama.
Mentinearea tonusului presupune doua elemente :

- Descarcarea constanta de impulsuri nervoase prin cuplajul alfa-gama

- Reflexul miotactic

Intreruperea circuitului neuronului motor periferic face ca impulsurile necesare

mentinerii tonusului muscular sa nu se transmita (impulsurile vor fi 0 ). Expresia clinica o
reprezinta scaderea brutala a rezistentei muschiului la miscarile pasive, indiferent ca este
vorba de miscari pasive lente sau miscari pasive rapide. Acest lucru este evident la
palparea muschiului si determina posturi anormale, aspectul fiind de paralizie flasca,
uneori insotita de spasm sau contractura a muschilor antagonisti. Hipotonia musculara in
sindromul de neuron motor periferic este extrem de marcata, mult mai marcata decat in
orice alta patologie si se asociaza intotdeauna cu atrofii.

Reflexele osteo-tendinoase scad uneori pana la abolirea totala datorita intreruperii

cailor eferente.

Atrofia musculara se insoteste si de alte modificari trofice. In mod normal,

impulsurile nervoase constante produse de la nivelul cornului anterior medular (de la
nivelul alfamotoneuronului) mentin starea trofica normala a muschiului. Leziunile de
pericarioan (corpul neuronului) sau de axon al neuronului motor fac ca impulsurile sa fie 0,
sa se modifice dramatic structura axonului si in periferie sa apara atrofia. Dupa localizarea
leziunii :

- daca leziunea este in cornul anterior, atrofia va fi segmentara

- daca leziunea este pe nervul periferic, atrofia va cuprinde teritoriul de inervatie al
nervului

In conditiile dezvoltarii acestor modificari, apare o asimetrie stanga-dreapta, apar

modificari trofice ale pielii, ale tesuturilor subcutanate, ale fanerelor, osteoporoza,
ulceratii, se ajunge uneori pana la amputatii de segmente. Aceste modificari trofice evoca
disfunctia sistemului nervos vegetativ cu modificari majore in controlul vaso-motor.
Exemplele cele mai tipice asupra cat pot fi de avansate aceste atrofii apar in leziunile
traumatice ale nervilor periferici in care teritoriul nervului afectat „se topeste pur si
simplu”. Un alt exemplu edificator il constituie evolutia polimielitei anterioare acute la
copil.

Fasciculatia reprezinta contractia sincrona a tuturor fibrelor unei unitati motorii,

contractie care este scurta, fara deplasare de segment, nedureroasa si apare in urma
aplicarii unui stimul la suprafata muschiului (termic - frig, mecanic - percutii).- in
teritoriile paralizate.

Manifestarile simpatice sunt extrem de importante pentru diagnosticul topografic al

leziunii. In teritoriul supraiacent (care acopera musculatura afectata) se produc reflexe
vaso-motori (teritoriile respective sunt mai colorate), sudorale si pilomotorii (piele de
gaina).

Leziunile nervilor periferici apar frecvent din diverse cauze, existand de fapt
multiple variante si/sau combinatii anatomo-patologice si clinice.

Bazele fizio-patolofice afectiunilor nervilor periferici.

Leziunea nervului periferic poate fi din punctul de vedere al momentului producerii

ei si in raport cu momentul traumatismului :

- primara - sunt cele care apar odata cu traumatismul (contuzii, plagi, compresii,
elongatii, rupturi) - sunt determinate direct de agentul traumatizant
 - secundara - ele nu apar datorita traumatismului in sine, ci datorita manipularii sau
transportului interpensiv al traumatizatului, sau in urma unei compresii de nerv
ulterioara traumatismului prin ghips, bandaj, hematom, fragment de os mobilizat,
etc.
- tardiva - apar prin prinderea nervului in cicatricea tesutului, in calus, manifestandu-
se la distanta, repsectiv dupa luni sau chiar ani de la traumatismul initial.

Clasificare clinico-anatomo-patologicaa leziunilor nervului periferic este

clasificarea lui Seddon care continua sa fie folosita si astazi cu singura corectie ca in
practica intalnim de cele mai multe ori forme mixte, respectiv nu atat de net demarcate ca
in clasificarea lui Seddon. Cele 3 tipuri lezionale recunoscute sunt :

Neurotmesis - leziunea cea mai grava, reprezentand o sectiune totala a nervului fara
nici o sansa de vindecare spontana, doar sutura chirurgicala cu sau fara intercalare de
grefon poate da uneori rezultate favorabile. Dupa 2-3 zile, din capetele proximale ale
axonilor sectionati apar muguri de regenerare care progreseaza distal in teaca fibroasa si
teaca Schwanna axonului. La nivelul sectiunii, proximal, se formeaza o cicatrice la care
participa tesut conjunctiv din teaca fibroasa a nervului sectionata, mugurii axonali care
intalnesc acest tesut cicatricial se respandesc dezorganizat, se incurbeaza, se impletesc,
aparand ca un ghem care da nastere nevromului. Capatul periferic al nervului sufera rapid
un proces de degenerscenta Walleriana cu disparitia cilindraxului si mielinei cu
proliferarea celulelor Schwann care formeaza asa numitul „gliom” al capatuilui periferic.
Intre nervormul capatului proximal si gliom se formeaza tesut cicatrial si astfel
continuitatea nervului este compromisa, la fel si functia. Clinic, neurotmesis inseamana
aparitia imediata a paraliziei totale a muschilor dependenti de nervul respectiv, disparitia
tonusului muscular, aparitia tulburarilor de sensibilitate , abolirea reflexului osteo-tendinos.
Treptat, apar tulburarile trofice si vasomotorii. Daca se face in timp util interventia
chirurgicala de neurorafie cu refacerea continuitatii fibra cu fibra a nervului, se incearca
evitarea formarii tesutului cicatricial si reluarea transmisiei impulsului la nivelul zonei
sectionate.

Axonotmesi - este o leziune intermediara ca si gravitate fiind caracterizata prin

distrugerea axonului, dar tesutul conjunctiv al nervului ramanand intact. Apare degenerarea
Walleriana dar si regenerarea spontana deoarece tecile (fibroasa si Schwann) si-au pastrat
continuitatea, iar mugurii axonali sunt directionati corect spre organul efectuor. De aceea,
axonotmesisul este considerat un tip lezional in continuitate. In locul traumatismului,
nervul apare tumefiat datorita asa numitului nevrom fusiform sau pseudonevromul de
strivire. Este posibil ca in nerv sa existe inca de la inceput fibre nervoase, respectiv axoni,
care si-au pastrat continuitatea, deci integritatea morfo-functionala si permit incotinuare
conductibilitatea influxului nervos. Dpdv clinic, axonotmesisul este asemanator ca
manifestari cu neurotmesisul, dar atrofia musculara este tardiva si moderata iar tulburarile
trofice sunt minime sau nu apar deloc.

Neurapraxia este leziunea caracteristica compresiilor de nerv. Conducerea

influxului nervos este impiedicata de compresia sau uneori lezarea tecii de mielina.
Vindecarea spontana penru neuroapraxie este regula. Fibrele groase ale nervilor mici sunt
mai usor afectate de compresii si se vindeca mai greu decat fibrele subtiri. Neurapraxia
este caracterizata de un blocaj trecator de conductibilitate a influxului nervos, fenomen
care este numai functional, nu si anatomic, deci care nu presupune distrugerea fibrei
nervoase si de aceea degenerscenta Walleriana nu apare. Clinic, apare o pareza care nu va
determina atrofii si produce doar hipotrofii de neutilizare care sunt total reversibile.
Tulburarile de sensibilitate sunt reprezentate de parestezii iar obiectiv apar hipoextezii
partiale. Nu apar tulburari trofice, nu apar tulburari vasomotorii. In 2-3 saptamani
fenomenele clinice incep sa scada, in 2-3 luni se produce vindecarea totala.

Schema generala de recuperare a nervilor periferici

Programul general de recuperare in afectarile nervilor periferici, discutam despre 3

directii esentiale :

- ameliorarea sindromului motor

- ameliorarea sindromului senzitiv
- ameliorarea sindormului vasculo-nutritiv

Sindormul motor este marcat de

1. Prezenta deviatiilor sau atitudinilor vicioase care apar ca si consecinta a

dezechilibrului intre musculatura paralizata si antagonistii care reman functionali.
Pentru compensarea acestor atitudini vicioase, utilizam
- proceduri de terapie fizica, se utilizeaza triada masaj, caldura, intindere.
- Se incearca scaderea proceselor de fibroza cu retractura (scurtura) fibrelor
colagenice la nivelul tendoanelor, jonctiunilor tendon-muschi, sau chiar muschi
prin aplicarea procedurilor fizice si sustinerea acestor pozitii corectate prin orteze
2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate prin mai multe elmente :
- Aplicatii de proceduri troficizante (de ex. proceduri calde) care urmaresc sa
accentueze vasodilatatia in masa musculara pentru a mentine un nivel trofic
muscular corespunzator. Este foarte important sa se tina cont ca intotdeauna
teritoriile paralizate prezinta si tulburari de sensibilitate marcate si daca intensitatea
procedurilor calde nu este bine marcata, exista riscul accidentelor. Efectele sunt
excelente, de pregatire a electrostimularii.
- Electrostimularea musculaturii paralizate este esentiala. Efectele eletrostimularii
sunt deosebit de importante : scade deteriorarea proteica a fibrei, se conserva
rezevele nutritive ale acesteia (atp si glicogenul fibrei) se opreste dezechilibrul
mineral la nivelul fibrei si creste fluxul sanguin.
- Mobilizarile pasive de intindere, de obicei precedate de aplicatii de factor termic.
Reflexul de intindere sau strech-reflexul scade tendinta de retractura si creste
capacitatea de contractie.
3. ………………..
- Se aplica stimularea electrica cu urmarire vizuala (cu concentrare), informatiile
sunt convergente, informatie de la receptorii propioceptivi (tendoane, articulatii,
 muschi, ligamente), informatii senzoriale prin vaz si informatii senzitive de la
nivelul pielii.
- Mobilizari pasive, ulterior pasivo-active, isotite de excitatii mecanice la nivelul
tegumetelor. Aceste tipuri de mobilizari se pot aplica in apa calda, unde segmentul
imersat isi pierde din greutate si efortul pe care fibrele sanatoase este mai mic, sau
in cursul evolutiei, la sala.
- Mobilizari active, si atunci cand este posibil active contra rezistenta.
- Facilitari proprioceptive care urmaresc : iradierea excitatiei de la musculatura
puternica catre cea slaba si uneori facilitare incrucisata (se lucreaza inclusiv cu
domeniul controlateral sanatos); inductia succesiva care face ca informatia sa treaca
de la antagonis la agonist (rezistenta maximala care aduce un maxim de informatie
proprioceptiva); schemele de reeducare (schemele pe diagonala si spirala).
- Folosirea elemtelor de terpie ocupationala in scopoul ameliorarii mobilitatii, fortei
si coordonarii. Urmaresc restabilirea stereotipurilor dinamice. Dar programele de
TO adaptate urmaresc sa obtine independenta si reinsertia familiala si sociala a
subiectilor. Periodic, prin aceste programe se urmareste evaluarea deficientelor si
adaptarea permanenta a programelor in fct.de evolutia acestora si reinsertia
profesionala. Coordonarea este sustinuta de TO. Conservarea si ameliorarea
pemnanenta a mobilitatii si fortei segmentelr neafectate trebuie sa fie sustinuta prin
exercitii active pe toata amplitudinea si uneori se agreaza combinatia dintre
izometrie si exercitii active cu rezistenta.

Sindormul senzitiv cuprinde :

1. Antrenarea senzatiilor - prima care revine, revine senzatia dureroasa in general cu

caracter de arsura, apoi senzatiile termice (rece apoi cald)
2. Antrenarea senzatiilor protopatice discriminative - de ex stereognozia
3. Antrenarea senzatiilor discriminative pe toate tipurile de sensibilitate