ANXIETATEA SI ATACUL DE PANICA

Introducere

Tulburarea de anxietate este definită prin modul de procesare selectivă a

informaţiei negative sau aspectelor ameninţătoare ale unui stimul. O caracteristică
a tulburării de anxietate este determinată de această caracteristică cognitivă şi
anume procesarea informaţiei cu valenţă afectivă neutră ca fiind una negativă, în
timp ce informaţia ambiguă ca fiind una ameninţătoare (Hertel, 2002; Mathews,
MacLeod, 2002). Acest tip de procesare a informaţiilor descrie vulnerabilitatea
acestor persoane pentru dezvoltarea unor tulburări de anxietate. Modul de
procesare a informaţiilor este însă un proces învăţat şi în consecinţă are implicaţii
practice relevante în reducerea simptomatologiei anxioase. Astfel, studiile de
psihologie cognitivă recomandă ca metode de prevenţie şi intervenţie în anxietate
reinterpretarea stimulilor externi sau interni într-o manieră ne-ameninţătoare
(Mathews, MacLeod, 2002).
Anxietatea poate fi descrisă şi prin convingerile despre sine şi lume ale
subiecţilor care îi determina să interpreteze lumea ca fiind ameninţătoare. Aceste
convingeri sau asumpţii sunt de mai multe tipuri:
a) relaţionate cu acceptarea (“Nu sunt nimic dacă nu sunt iubit/ă”, “Critica
înseamnă respingere:”, “Întotdeauna trebuie ca ceilalţi să fie mulţumiţi de mine.”);
b) competenţa (“Sunt numai învingători şi învinşi în viaţă.”, “Dacă fac o
greşeală, voi eşua”, “Nu pot să fac faţă situaţiei.”, “Succesul celorlalţi îi
îndepărtează de mine.”, “Trebuie să fac totul perfect.”, “Dacă ceva nu merge
perfect nu mai are nici o valoare.”);
c) responsabilitatea (“Sunt singurul responsabil de modul în care simt cei
care sunt cu mine.”, “Sunt singurul responsabil de reuşita copiilor mei.”);
 d) controlul (“Sunt singurul care pot să-mi rezolv problemele.”, “Trebuie să
am control tot timpul.”, “Dacă permit unei persoane să se apropie de mine prea
mult mă va putea controla.”); e) anxietatea (“Trebuie să fiu calm tot timpul.”,
“Este periculos să se vadă că eşti anxios.”, “Este anormal să îţi fie teamă sau frică.”
).
Odată ce o persoană dezvoltă anxietate, modificările cognitive şi
comportamentale menţin tulburarea şi într-o situaţie percepută ca fiind
ameninţătoare persoanele selectează aspectele din situaţie care par să denote
pericolul. De exemplu, dacă o persoană este anxioasă în prezenţa unui grup de
persoane interpretează orice situaţie ca fiind în defavoarea ei, dacă cineva se uită la
ceas sau în altă parte fără să-l privească interpretează gestul ca lipsă de interes faţă
de persoană sau atitudine negativă (“Sigur mă crede plictisitor” sau “Nu mă
place”).
Anxietatea a fost descrisă ca o trăire fundamentală a omului, practic inerentă
tuturor ipostazelor sale în Lume. Anxietatea este un semnal absolut necesar pentru
supravieţuirea individului. Faptul că omul dispune de acest sistem automat care îl
avertizează asupra potenţialelor pericole este remarcabil, dar apare şi situaţia în
care sistemul nu mai funcţionează corect.
Anxietatea este una dintre cele mai generale simptome întâlnite în cadrul
tulburărilor psihice, fiind strâns legată de stres şi asociată frecvent cu depresia.
Tulburarea de anxietate generalizată, ca frecvenţă, este a doua tulburare psihică,
după depresie, aproximativ 5% din populaţia globului suferind de această
tulburare. Anxietatea intensă este des asociată cu alte tulburări psihice ca: tulburări
somatoforme, tulburări disociative (conversive), tulburări obsesiv-compulsive, etc.
Cercetările ultimelor decenii arată că indivizii tind să devină din ce în ce mai
anxioşi datorită preocupărilor lor crescute pentru securitate, pentru a fi acceptaţi
social şi pentru a avea un servici sigur, mai mult decât în trecut. Această orientare
este atât de puternică încât anumiţi autori au denumit secolul XX ca fiind “secolul
anxietăţii” (Spielberger şi Rickman, 1990). Se presupune că viaţa modernă produce
nivele înalte de anxietate, iar anxietatea conduce adeseori către depresie, către
afectarea performanţelor cognitive, către probleme de cuplu şi uneori către abuzul
de alcool sau de droguri.
Perspectiva istorică asupra fenomenului anxios evidenţiază amploarea lui în
perioadele de criză economică, politică, morală. Larga răspândire a anxietăţii în
ultimele decenii a fost pusă în relaţie cu o serie de fenomene ce se regăsesc
potenţate în România perioadei de tranziţie.
Accelerarea ritmului schimbărilor sociale ce suprasolicită resursele
adaptative ale persoanei şi pune la grea încercare eficienţa mecanismelor
individuale de confruntare cu problemele vieţii, destrămarea unor structuri sociale
care ofereau sprijin persoanei, modificarea sistemului de roluri sociale în raport cu
care ea se definea, insecuritatea economică, şomajul şi sărăcia, însingurarea legată
de accentuarea competiţiei şi interesului individual, relativismul normelor morale,
accentul pus pe valorile materiale, alături de factorii demografici şi biologici, au
făcut ca raspunsul anxios să se manifeste din ce în ce mai des.
Analiza şi interpretarea globală a fenomenului anxios impun un demers
integrativ, de abordare a trăirilor şi manifestărilor sale în ansamblul sistemului
psihic uman şi de personalitate şi de înţelegere a lor ca un termen al interacţiunii cu
mediul, ca un punct de întâlnire al unor condiţii interne cu influenţe ale contextului
relaţional psihosocial şi al datumurilor obiective ale existenţei.
 CAPITOLUL 1
Problematica psihologică a tulburărilor anxioase- tabloul clinic al
tulburarilor anxioase

Dicţionarul de psihiatrie şi psihopatologie clinică Larousse (1998) defineşte

anxietatea ca pe o stare de nelinişte în care predomină perceperea unei situaţii care,
deşi în general nedeterminată, s-ar putea dovedi dezagreabilă sau chiar periculoasă.
Multe dintre definiţiile anxietăţii au ca elemente esenţiale sentimentul
iminenţei unui pericol, atitudinea expectativă în faţa pericolului, invadarea
personalităţii de starea de alertă şi trăirea sentimentului de neputinţă.
Acceptată tradiţional ca o “teamă fără obiect” (P. Janet), anxietatea se opune
fricii care răspunde unei temeri motivate de un obiect sau o situaţie externe,
resimţite ca periculoase.
Ameninţarea vagă şi imprecisă resimţită de individ se însoţeşte de
nesiguranţă, de impresia neputinţei de acţiune, împiedică atitudinile defensive
eficiente şi tentativele de control ale situaţiei, ducând uneori la conduite
dezorganizate în raport cu pericolul considerat. Corelativ acestei experienţe
psihice, căreia specificul trăirii anxioase îi conferă o tonalitate emoţională de
diverse intensităţi, apare o simptomatologie vegetativă care acompaniază fenomene
generatoare de disconfort somatic şi care pot declanşa un cerc vicios cu efect de
întreţinere, chiar autogenerare de anxietate.
Anxietatea este distinctă faţă de neliniştea sau teama obişnuite resimţite de
orice subiect în faţa unei situaţii noi sau cu un grad sporit de dificultate.
 Există adesea confuzii descriptive şi interpretative între o serie de stări
afective ca teamă, frică, spaimă anxietate şi angoasă. Dificultatea definirii acestor
termeni provine mai ales din confuzia utilizării lor în aprecierea trăirilor subiective.
O noţiune înrudită cu anxietatea este frica sau teama ce apare de regulă când
capacitatea de adaptare a individului este depăşită. Frica are un caracter raţional şi
dispare odată cu depăşirea pericolului. Ea are funcţie de alarmă pentru individ şi
determină mobilizarea capacităţilor de confruntare cu pericolul. Frica este o stare
emoţională negativă care implică insecuritate, nelinişte, alarmă în legătură cu un
pericol. Teama este considerată mai degrabă un eveniment psihologic, în timp ce
anxietatea este o stare psihologică ce se dezvoltă în conştiinţă. David Barlow
(1988) consideră că frica este primitivă, este o emoţie bazală ce se defăşoară
automat atunci când omul se confruntă cu un pericol real sau imaginar şi este
fundamentală pentru supravieţuire, iar anxietatea nu este o emoţie bazală, ci un
complex de emoţii care include furia, nervozitatea şi frica.
Atunci când ajunge la paroxism, frica devine teroare, spaimă în faţa unui
pericol neprevăzut şi cu apariţie neaşteptată pentru care individul nu este pregătit
printr-o stare de anxietate prealabilă (S.Freud). În “Dincolo de principiul plăcerii”,
S. Freud propune o distincţie între spaimă, frică şi angoasă, termeni greşit utilizaţi
adesea ca sinonimi. Diferenţierea lor este evidentă prin raportul în care se află cu
pericolul. Angoasa desemnează o stare caracterizată prin anticiparea pericolului şi
pregătirea pentru acesta, chiar dacă este necunoscut. Frica presupune existenţa unui
obiect definit care o provoacă. Spaima este starea care apare atunci când individul
se află într-o situaţie periculoasă fără să fie pregătit pentru a se proteja sau a
domina pericolul, accentuând factorul surpriză al apariţiei acestuia. Între spaimă şi
angoasă diferenţierea rezidă în faptul că spaima se caracterizează prin lipsa
pregătirii în faţa pericolului, în timp ce în angoasă “există ceva care protejează
împotriva spaimei” (S.Freud).
 Se acceptă că frica apare încă din copilărie, etapă de vârstă în care individul
se confruntă cu un întreg cortegiu de temeri. Dacă frica copilului este nejustificată
şi foarte intensă cu referire la o situaţie determinată, atunci vorbim despre fobie.
Irina Holdevici (1998) defineşte fobia ca pe o frică persistentă de un obiect,
gând sau situaţie care în mod obişnuit nu justifică teama. Se consideră că între
frică, anxietate, fobie, există fenomene de tranziţie. În orientarea de tip psihologic
comportamental, fobiile sunt considerate conduite dobândite ca rezultat al unor
experienţe nefericite sau derivă dintr-un sentiment al insecurităţii instalat prin
absenţa mamei.
David Barlow (1988) defineşte anxietatea ca pe un proces cognitiv – afectiv
fragmentat, în care persoana nu poate nici prezice, nici controla evenimentele de
viaţă cu potenţial negativ sau traumatic ce o afectează. Sentimentul
impredictibilităţii şi al incapacităţii de control este asociat cu o “trezire” fiziologică
cronică. Noi trăim anxietatea ca pe o nelinişte cu privire la abilitatea noastră de a
face faţă unor ameninţări. Anxietatea se caracterizează prin hipervigilenţă ce
induce creşterea nivelului activării fiziologice, facându-ne mai conştienţi de
valenţa negativă a stimulilor ambientali.
Necesara distincţie dintre anxietate şi frică ne ajută să explicăm diferenţele
dintre panică şi anxietate. Atacul de panică este senzaţia bruscă de frică intensă
acompaniată de simptome fizice ca palpitaţii, transpiraţie, tremurat, senzaţia de
sufocare, stare confuză, teama de a-şi pierde controlul, etc. Panica este
manifestarea clinică a fricii în condiţiile unei alarme false, deoarece pericolul este
doar imaginar şi nu real.
Totodată panica diferă de anxietate prin gândurile distorsionate şi prin
răspunsurile fiziologice. Subiecţii care trăiesc panica, raportează mai multe gânduri
despre boală, moarte, comparativ cu cei care suferă de alte tulburări de anxietate şi
diferă fiziologic de populaţia normală.
 Un alt termen care trebuie definit în acest context este neliniştea.
Omniprezentă, neliniştea este un proces emoţional primar caracterizat printr-o stare
de disconfort şi tensiune psihică, provocate de îngrijorarea în legătură cu
eventualitatea incertă a unui eveniment aşteptat, neplăcut sau plăcut. În limbaj
psihiatric curent acest termen este utilizat ca sinonim pentru anxietate.
Diferenţierea între nelinişte şi anxietate pare a fi justificată mai ales de intensitatea
trăirilor. La fel ca şi în starea de anxietate, individul poate fi neliniştit pentru un
motiv anume sau fără un motiv precizat. Starea de nelinişte ar proveni, în concepţia
lui Le Gall (1995), dintr-un fond de anxietate, simpla creştere a intensităţii
“spaimelor psihologice” şi a tulburărilor fiziologice marcând trecerea la starea de
anxietate. Anxietatea este o stare difuză de nelinişte, iar accesele de anxietate
corespund unor focalizări ale neliniştii în timp şi spaţiu.
Sims şi Snaith (1988) consideră că anxietatea ca stare implică anumite
caracteristici precum:
 emoţionalitate negativă (frică, spaimă, panică);
 anticipări pesimiste ale evenimentelor;
 manifestări motorii şi de hiperactivare ale sistemului nervos vegetativ
inclusiv manifestări psihice de iritabilitate;
 incapacitate de concentrare şi relaxare.
Anxietatea ca trăsătură este văzută ca o dispoziţie a individului de a avea
stări de anxietate accentuată şi reprezintă emergenţe ale istoriei individului,
determinând diferenţele individuale în evaluarea situaţiilor ca ameninţătoare şi
influenţând stările de anxietate.
Tulburarea anxioasă generalizată se manifestă prin simptome psihice şi
somatice şi se caracterizează prin anxietate persistentă pentru o perioadă de
câteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferinţe marcate în arii
funcţionale importante (activitate socială, muncă). În mod frecvent există trei
aspecte principale ale tulburării: îngrijorare şi nelinişte greu de controlat, tonus
muscular crescut (cefalee, agitaţie) şi hiperactivitate vegetativă (simptome gastro-
intestinale şi cardiovasculare).

Această tulburare debutează în ultima parte a adolescenţei, aproximativ

pâna la 20 de ani, dar pot exista unele simptome în antecedentele pacienţilor.
Tulburarea anxioasă generalizată este în general persistentă, iar odată cu
înaintarea în vârstă, pacienţii au mai puţine simptome şi par mai puţin afectaţi. Un
simptom frecvent este depresia şi este posibil ca anxietatea persistentă să
predispună pacientul la depresie.

Simptomul principal al tulburării anxioase generalizate este anxietatea

genreralizată şi persistentă. Cele mai comune simptome sunt: nervozitate,
tremor, tensiune musculară, transpiraţii, ameţeală, palpitaţii. Îngrijorările
repetate constituie o parte importantă a tabloului clinic al tulburării de anxietate
generalizată, acestea fiind adesea provocate de semnele hiperactivităţii
vegetative. Pacienţii care suferă de această tulburare au un aspect specific: faţa
pare încordată, fruntea este brăzdată, postura este tensionată, deseori tremură şi
nu stau liniştiţi; pielea este palidă şi transpiră frecvent mai ales la nivelul mâinilor,
picioarelor şi axilelor.

Ca simptome digestive ale acestei tulburări se descriu: uscăciunea gurii,

dificultatea în deglutiţie, disconfortul epigastric, flatulenţa (balonare) excesivă
cauzată de aerofagie, borborisme şi scaune frecvente sau moi. Simptome
respiratorii frecvent întâlnite sunt: senzaţie de constricţie toracică, inspirul dificil,
hiperventilaţia. Hiperventilaţia constă în mişcări respiratorii rapide şi superficiale
care duc la scăderea concentraţiei sanguine de bioxid de carbon rezultând
simptome ca: ameţeli, tinnitus, cefalee, senzaţie de slăbiciune, tendinţa la
lipotimie, senzaţii de amorţeală şi de furnicături, etc.; apare şi o senzaţie de lipsă
de aer care poate prelungi starea.

Simptome cardiovasculare sunt: palpitaţii, senzaţie de disconfort sau

durere precordială, perceperea de pauza în activitatea inimii şi de pulsaţii în gât.
Simptome genito-urinare mai des întâlnite sunt: micţiuni frecvente, insuficienţ
erecţiei şi lipsa libido-ului; disconfort menstrual crescut şi, uneori, amenoree.
Acuzele legate de funcţiile sistemului nervos central sunt: tinnitus (pierdere
brusca a auzului sau zgomote permanente in urechi), înceţoşarea vederii,
înţepături şi furnicături pe piele şi ameţeli.

Alte simptome pot fi legate de tonusul muscular, la nivelul scalpului se

resimte o cefalee, la nivelul altor muşchi pot apărea senzaţii dureroase sau de
rigiditate, mai ales în spate şi în umeri.

În tulburarea de anxietate generalizată, somnul este perturbat într-un mod

caracteristic: pacientul adoarme greu, se trezeşte des, are vise neplăcute, se
trezeşte brusc cu un sentiment puternic de frică, dimineaţa adesea este
neodihinit. Trebuie precizat faptul că trezirea exgerat de matinală şi incapacitatea
de a adormi la loc sunt mult mai puţin frecvente la pacienţii cu tulburare de
anxietate generalizată decât la cei cu tulburare depresivă, acest lucru sugerând
posibilitatea ca simptomele anxioase să fie secundare unei tulburări depresive.

Există posibilitatea ca unii pacienţi cu anxietate generalizată să aibă atacuri

de panică, adică episoade bruşte de anxietate severă cu simptome somatice
marcate şi teamă extremă. Unele atacuri de panică sunt provocate de
hiperventilaţie involuntară, unele sunt rezultatele unei accentuări a anxietăţii la
pacienţii care au deja un grad ridicat de anxietate generală, iar altele sunt
spontane, neexplicate.

Pacienţii cu anxietate generalizată au de obicei şi alte simptome, în special

depresive, dar şi simptome obsesive şi de depersonalizare, dar care nu constituie
trăsături majore ale sindromului.

Anxietatea generalizată trebuie diferenţiată de alte tulburări psihice.

Simptomele anxioase pot apărea în orice tulburare psihică, sunt des întâlnite în
sindroame depresive (între 50-70% din pacienţii depresivi au anxietate sau
ruminaţii obsesive) şi invers, nevroza anxioasă include frecvent simptome
depresive (20-30% din pacienţii cu anxietate primară au şi depresie). Aceste două
tulburări pot fi deosebite prin severitatea relativă a fiecărui simptom şi prin
ordinea lor de apariţie. În schizofrenie, pacientul se plânge uneori de anxietate;
demenţa presenilă sau senilă se manifestă uneori, iniţial, prin anxietate; există
pacienţi dependenţi de droguri sau de alcool care consideră că îşi reduc
anxietatea în acest mod, consumând aceste substanţe.

Tulburarea anxioasă generalizată se complică frecvent cu alte tulburări

anxioase, cu abuzul de alcool sau de droguri şi cu dependenţa de alcool sau
droguri.

Tulburarea de panică se caracterizează prin apariţia neaşteptată şi

spontană a atacurilor de panică recurente. Sintagma “atac de panică” înseamnă
apariţia bruscă a sentimentului de frică, acompaniat de semne şi simptome fizice
şi psihologice şi de teama de o urmare gravă, cum ar fi un atac de cord. Frecvenţa
atacurilor de panică variază de la câteva pe lună, la câteva pe zi. DSM-IV-TR
consideră că pentru diagnosticarea acestei tulburări trebuie să existe o perioadă
distinctă de frică sau disconfort intens, în care patru sau mai multe din
simptomele următoare apar brusc şi ating intensitatea maximă în decurs de până
la 10 minute:

1. palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau puls accelerat;

2. transpiraţii;
3. tremurături sau tremur al întregului corp;
4. senzaţie de lipsă de aer sau de sufocare;
5. senzaţia de a se înnăbuşi;
6. durere sau disconfort toracic;
7. greaţă sau disconfort abdominal;
8. senzaţia de ameţeală, de instabilitate sau de leşin;
9. derealizare sau depersonalizare;
10. teama de a nu-şi pierde controlul sau de a nu înnebuni;

11. teama că va muri;

1. parestezii (senzaţii de amorţeală sau înţepături);

2. valuri de frig sau căldură.
Atacurile de panică apar şi în tulburările anxioase generalizate, în cele fobice, în
tulburările depresive şi în tulburările organice acute.

Fobia se referă la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaţii care

provoacă frica. Fobia este teama specifică, intensă, declanşată de un obiect sau o
situaţie, care nu au prin ele însele un caracter periculos, ci au un caracter
iraţional, recunoscut ca atare şi care nu poate fi controlat.
 Atacurile de panică se pot asocia cu agorafobia - teama da a se afla în locuri
deschise, singur în afara locuinţei sau într-o mulţime, care poate să apară şi izolat,
dar de regulă pacienţii au şi atacuri de panică asociate. Agorafobicii pot deveni
incapabili să îşi părăsească locuinţa şi să iasă numai cu un însoţitor. În cadrul
acestei tulburări apar simptomele specifice oricărei tulburări anxioase, dar şi alte
simptome ca depresia, depersonalizarea, gândurile obsesive, care sunt mai
frecvente în agorafobie decât în alte tulburări fobice.

Situaţiile care provoacă anxietate şi evitare sunt numeroase, dar aparţin

unui acelaşi model caracteristic (autobuze, trenuri, magazine, locuri din care nu se
poate ieşi fără a atrage atenţia cum ar fi săli de spectacole, etc.). De cele mai
multe ori debutul bolii are loc la începutul sau la mijlocul decadei a treia de viaţă
sau la mijlocul decadei a patra. Ambele debuturi se situează după vârsta medie de
debut a fobiilor simple (în copilărie) şi a fobiilor sociale (la sfârşitul decadei a doua
sau la începutul decadei a treia de viaţă). În cele mai multe situaţii nu se
descoperă nici un stres puternic imediat răspunzător de primul atac de panică, dar
unii pacienţi descriu un fond de probleme serioase.

Agorafobia trebuie diferenţiată de tulburarea anxioasă generalizată, de

fobia socială, de tulburarea depresivă şi de tulburarea paranoidă. Pacienţii cu
tulburare anxioasă generalizată pot avea anxietate crescută mai ales în locuri
publice, dar spre deosebire de cei care au agorafobie, nu descriu alte situaţii în
care anxietatea este absentă şi nu manifestă tipul de comportament de evitare
specific agorafobiei.
 Capitolul 2

Perspective de abordare ale manifestărilor anxioase

În analiza anxietăţii se utilizează o serie de modele explicative, de metode

care aduc la lumină anumite date privind complexitatea fenomenului investigat.

Munca de cercetare a numeroşi psihologi şi psihiatri a favorizat progresul în

dezvoltarea unei baze ştiinţifice cu privire la natura şi la mecanismele anxietăţii.

Evenimentele la care este supus omul, au toate un răsunet asupra activităţii

sistemului nervos şi al celui endocrin, ambele formând substratul prin care se
exteriorizează comportamentul emoţional.

2.1. Perspectiva psihanalitică

Cea mai elaborată şi sistematică abordare a anxietăţii îi aparţine

psihanalizei. Părintele acesteia Sigmund Freud a considerat problema anxietăţii ca
un punct nodal al vieţii psihice, o enigmă a cărei dezlegare va lumina cele mai
diverse şi importante aspecte ale vieţii psihice.
 Eforturile lui Freud de a elabora o teorie explicativă asupra anxietăţii sunt
identificate în prima parte a operei sale, cu privire la originea nevrozelor şi a
sexualităţii infantile. Conform teoriei sale, anxietatea rezultă dintr-o tensiune
sexuală acumulată dincolo de nivelul critic şi nedescărcată.

În subteoria clinică elaborată de Freud, anxietatea este văzută ca o frică

inconştientă a persoanei de emoţiile sale, ce riscă exprimarea sa ca simptom
atunci când mecanismele de apărare eşuează.

Încă de la primele sale scrieri referitoare la anxietate, Freud face distincţia

dintre anxietatea declanşată de un pericol real (angoasa reală) şi cea nevrotică.

Angoasa reală este o stare afectivă manifestată de individ în faţa unei

primejdii exterioare care constituie o ameninţare reală. Este considerată o stare
psihologică banală, trăită conştient, care apare în faţa unui pericol oarecare, în
faţa unor fapte sau evenimente din realitatea trăită, câteodată amplificate fără
măsură sau interpretate fals. Acest tip de anxietate a fost numit anxietate de
obiect pentru a semnifica faptul că, în acest caz, subiectul anxios îşi raportează
anxietatea la un obiect exterior, la o cauză care o susţine, spre deosebire de
anxietatea nevrotică, a cărei apariţie, raportată la un eveniment exterior, este
incomprehensibilă.

Angoasa nevrotică, spre deosebire de cea reală, îşi are originea într-un
pericol intern, într-o ameninţare pulsională. Mecanismul patogen constă atât într-
o deviere a libidoului cât şi în transformarea stării afective asociate unor
reprezentări refulate. În funcţie de etiologia şi mecanismul de producere a
anxietăţii, se impune o diferenţiere între ceea ce a fost numit angoasa
preconştientului şi cea a inconştientului, distincţie importantă în teoria freudiană
asupra nevrozelor.

Angoasa nevrotică are drept caracteristică generală faptul că nu răspunde

unei cauze obiective, se produce produce fără o legătura comprehensibilă cu
împrejurări exterioare. Prima explicaţie freudiană asupra angoasei nevrotice
precizează o sursă somatică, respectiv o acumulare de tensiune sexuală la nivel
somatic se transformă direct în angoasă atunci când nu suportă elaborarea
psihică ce ar transforma-o direct în afect. Libidoul neutilizat, pentru care nu se
găsesc derivaţii satisfăcătoare, în absenţa unui obiect de investiţie şi care nu a fost
în mare parte suprimat prin sublimare, suferă neîncetat o transformare în
angoasă.

Angoasa nevrotică se constituie ca un fond de “excitabilitate generală” pe

care pot să apară accese de angoasă pură însoţite sau înlocuite de diverşi
echivalenţi somatici, precum şi simptome fobice în care afectul de angoasă este
legat de o reprezentare. În cazul angoasei nevrotice cu fixaţie fobică, obiectele
investiţiei cuantumului de angoasă liber flotantă nu reprezintă un substitut
simbolic al unei reprezentări refulate, ci pot să corespundă unei semnificaţii
actuale sau unei asocieri conjuncturale. Găsirea unui obiect-pretext sau a unui
obiect-prilej de investire a libidoului, atenuează rolul său angoasant de la nivelul
Eului. Astfel angoasa cu obiect fobic a fost considerată ca fiind mai puţin violentă,
chiar ca o reacţie de apărare, spre deosebire de angoasa nevrotică fără obiect.

În revizuirea teoriei asupra angoasei, în “Inhibiţie, simptom şi angoasă”

(1926), Freud arăta că orice flux necontrolabil de excitaţii de origine internă sau
exernă, prea intense şi prea numeroase, care depăşesc posibilităţile subiectului de
a le controla, constituie o situaţie traumatică la care organismul răspunde prin
angoasă.

Anxietatea este afect şi cogniţie, fiind rezultatul conflictelor intrapsihice,

inconştiente sau al unei ameninţări reale. Prototipul şi cauza tuturor situaţiilor
ulterioare de angoasă este trauma naşterii, prima situaţie primejdioasă datorată
separării de mamă, respectiv pierderii directe a obiectului. Psihanaliza acceptă că
traumatismul naşterii determină prima reacţie de angoasă a organismului,
constituindu-se într-un “capital” de angoasă, ca o structură favorabilă pentru
angoasele nevrotice viitoare ale adultului. Ulterior, organismul va reacţiona în
acest fel la orice situaţie care constituie o primejdie, respectiv o reproducere a
acestui prim traumatism.

În tulburările de anxietate, Şcoala freudiană accentuează rolul dinamicii

funcţionale şi nu al unui factor structural, acest element fiind extrem de actual în
abordarea mecanismelor anxietăţii.

Karen Horney (1996) recunoaşte meritul lui Freud în explicarea factorului

subiectiv implicat în anxietate (propriile noastre impulsii instinctuale), dar îi
reproşează acestuia neglijarea factorilor sociali care au modelat afectivitatea
subiectului în prima copilărie. K. Horney arăta că factorul esenţial comun pentru
toate nevrozele rezidă în stările de anxietate şi în mecanismele de apărare
construite împotriva acestora. Cu privire la panică şi anxietate, autoarea arată că
ambele sunt reacţii proporţionale în raport cu pericolul. Deosebirea dintre cele
două constă în faptul că pentru frică pericolul este obiectiv, real, iar în cazul
anxietăţii pericolul este subiectiv, ascuns.
 Anxietatea stă la baza tuturor relaţiilor cu oamenii, ea menţinându-se chiar
dacă nu există nici un stimul particular în situaţia reală. Referitor la anxietăţile
specifice, Horney precizează că acestea pot fi provocate doar de o cauză reală.
Printre factorii care pot influenţa dezvoltarea anxietăţii la copil autoarea
evidenţiază rolul ostilităţii: cu cât sunt mai negative trăirile copilului în cadrul
familiei, cu atât acesta va fi mai înclinat să dezvolte reacţii de ură şi neîncredere
faţă de părinţi şi faţă de alţi oameni.

Melanie Klein (1948) plasează discutarea anxietăţii în cadrul teoriei

referitoare la modalităţile de relaţie ale copilului cu primele obiecte pulsionale,
parţiale sau totale. În viaţa fantasmatică a copilului, acestor obiecte le sunt
atribuite calităţi de “bun” sau “rău” atât în funcţie de caracterul lor gratifiant sau
frustrant, cât şi datorită proiecţiei asupra lor a pulsiunilor libidinale sau
destructive ale copilului. Deoarece aceste pulsiuni, prezente încă de la început,
sunt îndreptate către acelaşi obiect real, apare ambivalenţa anxiogenă pentru
copil, clivajul în “bun” şi “rău” constituie primul mod de apărare împotriva
angoasei. Obiectele “bune” şi “rele” sunt supuse proceselor de introiecţie şi
proiecţie. În concepţia kleiniană orice individ trece prin faze de dezvoltare în care
predomină ansambluri de anxietăţi şi apărări, faze denumite “poziţia paranoidă”
şi “poziţia depresivă”

2.2. Perspectiva cognitiv- comportamentala de abordare a tulburarilor

anxioase
 Psihoterapia cognitiv- comportamentala se bazeaza pe o serie de metode si
tehnici de intarire, modelare, desensibilizare. Antrenamentul de orientare
comportamentala porneste de la ideea ca orice modalitate de a reactiona ce a
fost invatata poate fi si dezvatata. In cadrul acestei terapii, subiectul isi accepta
problema ca atare si identifica modelele de comportament care ar trebui
schimbate. Urmeaza apoi inlocuirea comportamentelor indezirabile prin
comportamente cu caracter adaptativ.

Astfel, terapia comportamentala il ajuta pe subiect :

 sa fie mai putin anxios in situatii anxiogene ;

 sa intreprinda actiuni care vor contribui la reducerea anxietatii.
Psihologii comportamentalisti afirma ca reactia la situatia anxiogena are
caracter automat si implica :

 trairi emotionale : panica, anxietate, depresie sau furie ;

 reactii fiziologice : tahicardie, senzatie de sufocare, dureri de stomac,
ameteli, transpiratii, paloare sau roseata in obraji.
La acestea se adauga si gandurile negative, generatoare de anxietate. Esenta
terapiei comportamentale consta in realizarea unor programme de
desensibilizare. Astfel, persoana cu reactii anxioase trebuie sa se confrunte
treptat, pas cu pas cu situatia care induce teama, astfel incat trecerea sa nu fie
prea intensa. La fiecare pas, in confruntarea cu stimulul anxiogen se realizeaza o
asociere cu o stare psihica pozitiva.

Tehnicile comportamentale de autoreglare a anxietatii si reactiilor fobice il

ajuta pe subiect sa castige un anumit control asupra propriei personae, sa poata
bloca aparitia anxietatii anticipatorii, sa ramana in situatia anxiogena sis a
constate daca acel lucru ingrozitor de care se teme se produce cu adevarat.

Din punct de vedere psihologic, trăirile şi manifestările anxioase pot fi

determinate de o largă paletă de factori, cum ar fi: factori etiologici predominant
personali, unde se evidenţiază anxietatea ca efect indirect al unor disfuncţii ale
altor compartimente ale sistemului psihic uman şi ale sistemului personalităţii;
factori, agenţi sau condiţii etiologice situaţi în domeniile relaţional-interpersonal şi
integrativ-grupal, anxietatea apărând la acest nivel ca un indice al interacţiunii
particulare Eu-Lume. Aceşti factori pot avea influenţe specifice de tipul
determinării, favorizării, declanşării şi întreţinerii trăirilor anxioase.

Indiferent de domeniul de provenienţă, ca factori intrinseci dinamicii

funcţionale a sistemului psihic uman şi de personalitate sau ca împrejurări de
viaţă, situaţii problematice, circumstanţe existenţiale traumatice, sursele
anxietăţii, prin repetiţia, cronicitatea şi particularitatea efectelor lor, pot viza
persoana într-un mod tranzitiv sau durabil.
 2.3. Procesul de învăţare şi trăirile anxioase

Identificarea mecanismelor care leagă experienţa individului de dificultăţile

emoţionale precum frica, atacul de panică, îngrijorarea, anxietatea, a constituit o

preocupare majoră a numeroase personalităţi din domeniul psihologiei şi al

psihiatriei, astfel evidenţiindu-se o serie de mecanisme psihice care ocupă un loc

principal în conturarea şi menţinerea anxietăţii.

Conform teoriei experimentaliste, procesul de învăţare stă la baza fricii,

aceasta putând fi învăţată prin condiţionare de tip pavlovian. În condiţionarea

clasică, mecanismul central îl constituie asocierea dintre un stimul necondiţionat

cu un stimul condiţionat. Frica iraţională, intensă şi persistentă, pare să se

manifeste după ce persoana a experimentat un eveniment traumatic.

Studiile focalizate pe procesul de achiziţie, arată că anumite constrângeri

par a fi fundamentate biologic şi pot fi rezultatul tensiunilor evolutive, acestea

fiind asociate cu procesul de învăţare a fricii.

Conform modelului dezvoltat de David Barlow (1988), fobiile specifice pot fi

achiziţionate astfel:
 Vulnerabilitate biologică

(tendinţa de a fi anxios)

Experienţa Experienţa Informaţie

Stres directă indirectă eronată
Evenimente de

Teamă anxioasă

(vulnerabilitate psihologică)

Stare de alarmă
adevărată
sta
Stare de alarmă falsă Stare de alarmă Stare de alarmă falsă
învăţată
(absenţa pericolului) (absenţa pericolului)

Absenţa alertei

(subiectul nu este în
Teama anxioasă contact cu situaţia
stimul)
(vulnerabilitate psihologică)

Fobie
specifică

Fig. 1: Modelul de achiziţie a fobiilor specifice (D. Barlow, 1988

 David Barlow diferenţiază, conform schemei trei tipuri de alarmă:

1. alarma adevărată: reacţiile persoanei la o situaţie ameninţătoare;

2. alarma falsă: reacţiile persoanei în absenţa factorilor de pericol;
3. alarma învăţată: alarme adevărate şi false asociate cu experienţe.
Conform autorului, la persoanele vulnerabile (biologic, psihologic), în
situaţii de stres, creşte cota de emoţionalitate şi probabilitatea apariţiei unei stări
de alarmă învăţată.

Modelul prezentat demonstrează complexitatea proceselor implicate în

dezvoltarea fobiilor specifice, interrelaţia dintre factorii implicaţi. Pe baza
modelului putem înţelege impactul evenimentelor de viaţă asupra indivizilor şi, în
acelaşi timp, modul în care se structurează anumite conduite fobice. Barlow
presupune că la indivizii biologic vulnerabili, stresul va declanşa reacţii de alarmă
care pregătesc individul pentru a acţiona prompt (luptă/fugă).

Psihologul Martin Seligman (1971) a identificat anumite dificultăţi privind

teoriile învăţării ca baze explicative pentru etiologia fobiilor:

1. Răspunsurile condiţionate de frică învăţate în laborator sunt uşor de

stins, dar pe de altă parte, răspunsurile fobice sunt extrem de
persistente şi dificil de schimbat.
2. Fobiile dezvoltate după experienţele traumatice sunt achiziţionate
printr-o singură încercare dureroasă.
3. În modelul pavlovian de condiţionare se arată că orice stimul neutru
poate fi folosit ca stimul condiţionat. Seligman pune întrebarea
 următoare: “Dacă acest model clasic este corect, de ce fobiile sunt
asociate cu anumite clase de obiecte şi situaţii (animale, înălţimi,
spaţii închise, etc.)?”.
Ca răspuns la aceste neajunsuri, Seligman (1971) afirmă că învăţarea prin
condiţionare este guvernată de procesul de pregătire (preparedness). Organismul
este pregătit biologic, pe baza căilor neurale din sistemul nervos central, să înveţe
anumite tipuri de asociaţii mai rapid decât altele. Aceste constrângeri biologice au
fost dezvoltate de-a lungul procesului evolutiv. Astfel, înţelegem apariţia fobiilor
pe baza interacţiunii dintre factorii biologic, sociali şi psihologici. La baza factorilor
biologici se află sistemul neural al fricii (despre care vorbeşte Daniel Goleman,
2001), care este pregătit să asocieze rapid anumiţi stimuli cu răspunsuri intense
de frică. Factorii psihologici şi sociali din acest model implică istoria dezvoltării
individuale şi experienţele oferite de ambianţă prin care învăţăm să asociem frica
cu anumiţi stimuli.

2.4. Factori cognitivi implicaţi în anxietate

Evenimentele cognitive joacă un rol de mediator între experienţă şi

răspuns. Atât percepţia, cât şi memoria şi atenţia influenţează modul în care
reacţionăm la evenimentele din ambianţă. Este recunoscut faptul că factorii
cognitivi ocupă un rol important în etiologia şi menţinerea unor tipuri de tulburări
psihice.
Interpretarea catastrofică a experienţelor
David Clark (1998) consideră că o serie de stimuli interni (senzaţiile
corporale, gândurile sau imaginile) iniţiază starea anxioasă, care la rândul ei
induce o serie de trăiri ce însoţesc reacţiile emoţionale negative.

Stimul declanşator

(intern sau extern)

Pericolul perceput

Interpretarea catastrofică Teamă

a senzaţiilor (nelinişte)
Senzaţii corporale

Fig. 2: Modelul cognitiv al atacului de panică (David Clark, 1986)

Starea anxioasă este însoţită de o conştientizare crescută a senzaţiilor

corporale, senzaţii ce pot fi interpretate greşit, ca evenimente catastrofice.
Interpretarea eronată induce un sentiment de pericol persoanei, ajungându-se la
scăparea de sub control a situaţiei.

Conform acestui model factorii cognitivi joacă un rol fundamental în

explicarea stărilor de panică. Oltmans şi Emery (1998) afirmă că persoanele care
suferă de atacuri de panică experimentează şi în timpul somnului aceste stări,
momente în care nu apare interpretarea catastrofică a situaţiei. Dacă nu există o
interpretare greşită de tip catastrofic a senzaţiilor fizice, se pune întrebarea cum
apar totuşi atacurile de panică? Autorii consideră că există şi alţi factori, cum ar fi
atenţia faţă de ameninţare şi stoparea gândirii.

Psihologii de orientarea cognitivistă susţin că atenţia joacă un rol major în

declanşarea anxietăţii. Indivizii cu cote ridicate de îngrijorare sunt foarte sensibili
la indicii care semnalează existenţa unor pericole viitoare. În condiţii de stres,
aceşti subiecţi manifestă o vigilenţă crescută faţă de orice semnal de pericol, iar în
astfel de situaţii o recunoaştere a pericolului declanşează cicluri ale proceselor
cognitive maladaptative, care pot scăpa uşor de sub control. Informaţiile
ameninţătoare generate de acest proces sunt recodificate în memorie sub forma
unor scheme elaborate care pot fi uşor reactivate. Când atenţia persoanei este
îndreptată spre stimulii ameninţători, performanţa comportamentului adaptativ şi
ciclul îngrijorării se lansează într-o secvenţă repetitivă, în care persoana
anticipează evenimente şi caută modalităţi de a le evita.

Două dintre concluziile lui Borkovec par a fi mai importante în explicarea

autoperpetuării naturii îngrijorării:

1. îngrijorarea este în primul rând un eveniment verbal-lingvistic;

2. îngrijorarea serveşte funcţionării mecanismelor de evitare a activării
somatice neplăcute până la blocarea imageriei.
Altfel spus, indivizii continuă să se îngrijoreze în mod aparent, chiar şi când
acest lucru nu este productiv, deoarece îngrijorarea este întărită de reducerea
imediată a senzaţiilor fiziologice de disconfort (chiar dacă este doar o reducere
temporară).

Modelul îngrijorării şi al temerilor anxioase dezvoltat de Borkovec,

Mathews şi alţii (1993) accentuează rolul proceselor atenţionale. Îngrijorarea este
neproductivă şi protectivă pentru persoană în mare parte pentru că este asociată
cu focalizarea pe autoevaluare (teama de eşec) şi cu răspunsurile emoţionale mai
degrabă decât pe aspectele externe ale problemei şi comportamentele active de
coping (de a face faţă).

Capitolul 3

Intervenţia cognitiv-comportamentală în tulburarea de panică

 3.1. Modele cognitive ale tulburării de panică
Literatura de specialitate prezintă mai multe modele explicative ale atacului
de panică (Wells,1999). Modelul care are însă cea mai mare aplicabilitate în
intervenţia psihologică este modelul cognitiv dezvoltat de Clark în 1986. Modelul
dezvoltat de Clark, denumit şi modelul cercului vicios al atacului de panică, se
focalizează pe factorii cognitivi implicaţi în etiologia şi menţinerea tulburării de
panică. Pacienţii interpretează senzaţiile corporale într-o manieră catastrofică.
Aceste semne interpretate eronat (palpitaţii, sufocare, ameţeală) sunt percepute
ca şi stări fizice sau mentale care anunţă un nou atac de panică. Senzaţiile
corporale sunt interpretate eronat şi sunt asociate cu o stare de anxietate (frică,
teamă).

Există o anumită secvenţialitate în momentul producerii unui atac de

panică si o mare varietate de stimuli care poate declanşa atacul de panică. Aceşti
stimuli pot fi externi (o situaţie în care indivizii au experienţiat un atac de panica)
sau interni (gânduri, imagini si senzaţii corporale).

Starea de frică este consecinţa interpretării eronate, catastrofice a

stimulilor fizici, corporali ca stimuli ameninţători.

Un alt model explicativ al atacului de panică este modelul lui Beck si Emery
(1985) care explică atacul de panică pornind de la modul în care organismul
declanşează un răspuns în momentul perceperii pericolului. Acest sistem de
activare s-a dezvoltat pentru a face faţă pericolului prin pregătirea organismului
pentru a acţiona, fie prin lupta/agresivitate („fight response”), fuga („flight
response”) sau prin inhibarea activităţii/leşin („freezing”). Dar acest sistem poate
alarma subiectul prin generarea unor senzaţii corporale şi disfuncţii cognitive care
pot fi la rândul lor percepute ca şi surse de pericol, cum ar fi rata mare a bătăilor
inimii (tahicardie), stări de ameţeală sau convingerea că ceva rău se poate
întâmpla.

Când sistemul de activare de urgenţă („emergency response system”) intră

în acţiune, cum se întâmplă într-un atac de panică, frica şi anxietatea se intensifică
rapid, iar gândirea raţională este scurtcircuitată. Experienţa înspăimântătoare
declanşează la rândul ei intensificarea senzaţiei de teamă, care la rândul ei
acutizează simptomele individului. Şi în acest model se pune accentul pe cercul
vicios care se formează între expectanţe şi simptomele de frică experienţiate
(Greenberg, 1995).

În acest model, percepţiile distorsionate ale pericolului joacă un rol

important. În consecinţă o persoană care are atacuri de panică tinde să
supraestimeze pericolul şi să-şi subestimeze resursele personale de a face fata
situaţiei. Aşadar, senzaţiile de cefalee uşoară, palpitaţii, tăierea respiraţiei,
senzaţia de sufocare, dar şi alte modificări fizice şi psihice sunt interpretate
catastrofic ca surse ale unui pericol iminent.

Atacul de panică se manifestă prin gânduri şi imagini catastrofice. În

momentul în care trăirea subiectivă de teamă devine intensă şi apare sentimentul
de lipsă de control, clientul având convingerea că „Asta nu poate să fie o simplă
indispoziţie, o sa am un infarct” sau „Înnebunesc, o să îmi pierd minţile!”, se
intensifică senzaţiile de teamă şi în consecinţă se intensifică şi senzaţiile corporale
asociate cu frica sau teama:
 Alte simptome în atacul de panică sunt modificări în percepţia de sine şi a
lumii (depersonalizare şi derealizare) şi o inhibiţie a funcţiilor cognitive relevante
pentru raţionament, reactualizare şi gândire de perspectivă.

Acest cerc vicios conţine 3 elemente esenţiale:

1) reacţii emoţionale,

2) senzaţii corporale

3) gânduri distorsionate despre senzaţiile corporale (interpretări eronate).

Aceeaşi secvenţialitate poate fi observată la un alt client: tahicardie

(senzaţie) - din nou mi se întâmpla (gând) – îngrijorare (emoţie) – sufocare şi
frecventa mare a respiraţiilor (senzaţie) – devine din ce în ce mai rău (gând) –
bufee şi transpiraţii (senzaţii) – îmi pierd controlul (gând) – plâns, frica (emoţie) –
mâinile şi picioarele devin de necontrolat (senzaţie) – o să leşin cu siguranţa
(gând) – vigilenţa (emoţie) – dureri în piept (senzaţii) – gânduri că o să-mi pierd
conştiinţa şi o să mor (gând) – pietrificare (emoţie).

Alte cogniţii care apar frecvent în tulburarea de panică sunt: „nu simt că mă
aflu aici”, „mă simt ca si cum voi leşina”, „îmi pierd controlul”, „este cea mai
înspăimântătoare experienţă pe care am avut-o vreodată”, aceste afirmaţii arată
cât de confuz, dezorientat şi neajutorat se simte clientul. Poate cel mai
înspăimântător aspect al atacului de panica este sentimentul pierderii controlului.

Pacientul încearcă sa-si recâştige controlul în concentrare, acţiune, atenţie,

gânduri. Uneori pacienţii au un sentiment atât de puternic al pierderii controlului
încât simt ca o sa-si piardă conştiinţa, deşi leşinul apare în foarte puţine dintre
cazuri. Deseori, pacienţii au sentimentul ca o să moară. Sentimentul acesta este
declanşat de senzaţii fiziologice neaşteptate pentru care nu exista o explicaţie.

Aşadar, pacientul interpretează stresul fizic ca şi un semn de tulburare fizică,

devenind din ce în ce mai anxios şi mai simptomatic, formându-se o reacţie în
lanţ.

Odată declanşat atacul de panică, cel puţin alţi 3 factori contribuie la

menţinerea lui:

a) Atenţie selectivă pentru senzaţiile corporale: din moment ce resimt teama

fata de anumite senzaţii, pacienţii devin hipervigilenţi şi îşi „scanează” corpul în
mod repetat. Atenţia îndreptată spre senzaţiile corporale le permite să aibă acces
la senzaţii pe care mulţi alţi oameni nu le conştientizează. Odată observate, aceste
senzaţii sunt luate ca dovezi în ceea ce priveşte o problema serioasa la nivel
organic sau la nivelul funcţionării psihice.

b) Comportamente de asigurare: clienţii se angajează în a efectua

anumite comportamente cum ar fi să stea lângă un obiect de sprijin ca să nu se

prăbuşească. Aceste comportamente de siguranţa tind să menţină
interpretările negative ale pacienţilor. Aceste răspunsuri previn disconfirmările
convingerilor catastrofale şi pot intensifica senzaţiile corporale.

c) Comportamente de evitare: clienţii care evită exerciţiile sau efortul fizic din
cauza faptului că ei cred că au o tulburare cardiacă, deci efortul fizic trebuie
evitat. Neavând o tulburare cardiacă, efectul real al evitării exerciţiului fizic
este că nu învăţa că simptomele pe care le experienţiează sunt normale.
 3.2. Intervenţia cognitiv-comportamentală în atacul de panică

Intervenţiile cognitiv-comportamentale în cazul atacul de panică implică

atât tehnici cognitive, cât si tehnici comportamentale. Aceste tehnici sunt menite
să ajute pacienţii să-şi identifice şi să-şi modifice gândurile catastrofice şi
interpretările eronate ale unor stimuli corporali. În intervenţia cognitiv
comportamentală o etapă esenţială este educarea pacientului despre rolul
gândurilor şi interpretărilor eronate în apariţia şi menţinerea atacurilor de panică.
Terapia cognitiv-comportamentală se focalizează pe factorii de menţinere ai
tulburării: atenţia selectivă la senzaţiile corporale, comportamentele de asigurare
şi comportamentele de evitare.

Obiectivele intervenţiei în atacul de panică:

A. Evaluarea clinică (descrierea problemei, alte informaţii utile, experienţe

recente de atac de panică).
B. Educarea clientului privind mecanismele atacului de panică şi modalităţile
de intervenţie.
C. Identificarea stimulilor declanşatori ai atacului de panică.
D. Modificarea interpretărilor catastrofice ale senzaţiilor corporale.
E. Controlul hiperventilaţiei şi relaxarea.
F. Reducerea frecvenţei comportamentelor de evitare şi a comportamentelor
de siguranţa.
 G. Expunerea interoceptivă
H. Prevenirea recăderilor.

Evaluarea clinică cuprinde următoarele elemente:

Descrierea problemei.

1. O descriere detaliata a momentului în care a avut loc un atac de panică:

a) situaţia (contextul în care a apărut atacul de panică)

b) reacţiile corporale (senzaţiile fizice manifestate de client)

c) cogniţiile (gândurile care au apărut în timpul atacului de panică şi

după atacul de panică)

d) comportamentele (manifestările comportamentele în timpul şi

după atacul de panică)

2. Lista de situaţii in care atacul de panică e foarte probabil sa apară din

nou.
3. Comportamentul de evitare (situaţii si activităţi, evitare pasiva-activa)
4. Modulatori (situaţii sau factori care pot sa favorizeze sau să inhibe
starea de panica)
5. Atitudinile si comportamentele celorlalţi.
6. Convingerile clientului legate de cauzele problemei (teoria clientului
despre atacul de panică).
 7. Debut şi manifestare.
8. Medicaţie

9. Tratament anterior (consiliere sau alte forme de terapie)

10. Resurse personale de coping, suport social, motivaţie.

11. Circumstanţe sociale şi financiare.

Aceste informaţii pot fi obţinute prin mai mute metode, cele mai eficiente
fiind automonitorizările şi grilele de obsevaţie.

Componentele intervenţiei cognitiv comportamentale în atacul de panică:

Educarea clientului prin oferirea acestuia a unei explicaţii coerente privind

cauzele simptomelor şi senzaţiilor fizice experienţiate, rolul şi consecinţele
hiperventilaţiei, rolul cogniţiilor dezadaptative şi a strategiilor de evitare.
Modificarea convingerilor eronate privind atacul de panică, în această fază, se
realizează prin diverse strategii:
a) identificarea informaţiilor eronate şi modificarea acestora oferind
informaţia acurată;
b) explicarea cauzelor simptomelor atacului de panică;
c) explicarea stategiilor de intervenţie şi modificarea informaţiilor eronate
privind aceste strategii.
Etapa de educare a clientului este extrem de importantă pentru dezvoltarea
complianţei la tratament şi creşterea motivaţiei de implicare în procesul de
intervenţie psihologică. Aplicarea unor strategii de intervenţie fără o informare şi
educare coerentă a pacientului duce la eşecul intervenţiei, studiile arată că eludarea
acestei etape reduce semnificativ eficienţa tehnicilor. Educarea clientului se poate
realiza şi prin oferirea acestuia a unei broşuri informative privind tulburarea de
anxietate pe care a dezvoltat-o şi care funcţionează şi ca o strategie foarte eficintă
de prevenire a posibilelor recăderi. Etapa de educare şi informare a pacientului este
obligatorie în orice tip de tulburare.
Identificarea stimulilor activatori şi simptomelor atacului de panică prin
metodele de evaluare (monitorizări, jurnale zilnice, descrierea unei situaţii recente
în care au apărut simptomele). Stimulii activatori pot fi interni (un gând – “Nu mă
pot controla.”) sau externi (o situaţie în care a apărut anterior un atac de panică).
Activarea unui atac de panică poate fi determinată de un singur stimul sau de o
serie de stimuli, identificarea lor fiind prima etapă a intervenţiei. Stimulii activatori
determină o stare subiectivă de ameninţare şi nelinişte “Ce nu este în regulă. O să
fac un atac de panică.” Starea difuză de nelinişte activează anumite senzaţii
corporale. Apare hiperventilaţia care creşte cantitatea de CO2 care duce la
ameţeală, simptom care este interpretat ca un semn al atacului de panică.
Tahicardia este interpretată ca un simptom al infarctului miocardic.
În această etapă este importantă analizarea secvenţei producerii atacului de
panică pentru a stabili legăturile concrete dintre senzaţii, interpretările catastrofice
şi stările de anxietate. Analiza acestor legături permite demonstrarea modelului
cognitiv al atacurilor de panică pe care le experienţiază clienţii.
Controlul hiperventilaţiei prin: a) informarea pacientului privind
hiperventilaţia (cum apare, rolul şi consecinţele); b) învăţarea unor exerciţii corecte
de respiraţie. Hiperventilaţia produce simptome similare celor manifestate în
timpul unui atac de panică. Exerciţiile de respiraţie se realizează lent, la începutul
apariţiei simptomelor de anxietate şi continuă pe parcursul experienţierii
simptomelor. Cele mai frecvente erori care se fac în legătură cu aceste exerciţii de
respiraţie sunt: începerea exerciţiilor mult prea târziu (cât simptomele s-au
accentuat), finalizarea exerciţiilor prea repede când încă simptomele nu au încetat,
realizarea unor respiraţii prea largi (se menţine ridicat nivelul de CO2), utilizarea
unei respiraţii mai degrabă din piept decât o respiraţie diafragmatică, neglijarea
respectării ciclului de 6 secunde în exerciţiul de respiraţie. Aplicarea exerciţiilor de
respiraţie şi oferirea informaţiilor corecte privind hiperventilaţia creşte eficienţa
intervenţiilor cognitiv-comportamentale.
Modificarea interpretărilor catastrofice se realizează utilizând tehnici
cognitive şi experimente comportamentale :

A) Tehnici cognitive in atacul de panica

I. Strategii de constientizare :

a) Identificarea gândurilor negative automate: Una dintre cele mai eficiente

tehnici de intervenţie implică înţelegerea de către client a semnificaţiei pe care o
au evenimentele trecute care sunt inconsistente cu convingerile negative. De
exemplu, un client care crede că are un atac de cord din cauza palpitaţiilor şi a
durerilor în piept e foarte probabil să meargă la spital. Dacă ajunge la spital,
gândurile negative se estompează, în consecinţă, simptomele fizice şi psihice
cedează în urma faptului că este informat că nu a făcut atac de cord. Întrebându-l
pe client dacă mersul la spital este un tratament (în sine) pentru atacul de cord,
putem să-l facem să înţeleagă semnificaţia evenimentului.

b) Informarea clientului este foarte importantă în modificarea gândurilor

catastrofice prin oferirea unor informaţii corecte despre cauzele şi mecanismele
de producere a simptomelor atacului de panică. De exemplu, un client care este
îngrijorat de senzaţia de leşin poate fi lămurit că presiunea sângelui creşte în
momentele de panică şi că leşinul este asociat cu o scădere a presiunii sângelui. În
mod similar, unui client care se teme de un atac de cord i se poate spune că
durerea resimţită în timpul atacului de cord este mult mai intensă şi nu se
localizează acolo unde simt clienţii cu atac de panică durerea în piept.

c) Concentrarea atenţiei asupra senzatiilor corporale- obiectivul acestei metode

consta in a demonstra ca atentia selectiva indreptata spre interior contribuie la o
constientizare mai accentuata a reactiilor fiziologice, fapt ce are drept consecinta
exacerbarea acestora. Managementul simptomelor prin concentrare atenţiei
poate să fie o tehnică utilă acolo unde nu funcţionează modificarea gândurilor
negative. Distragerea atenţiei verifică modelul cognitiv al atacului de panică. De
exemplu, când clientul se simte anxios în timpul unei şedinţe, poate fi instruit să
numere invers de la 1000, din 7 în 7, sau să descrie cu voce tare ceea ce vede prin
cameră. Aceasta reduce anxietatea, sugerându-se clientului că dacă nu mai
gândesc catastrofic nu mai experimentează atacul de panică, deci ceea ce
cauzează atacul de panică sunt gândurile catastrofice.

d) Disputa verbală a gândurilor automate: Strategiile de disputare pot fi utilizate

pentru a evalua şi modifica interpretările eronate ale pacienţilor, transformându-
le în interpretări realiste. O strategie eficientă este de a învăţa clientul să-şi pună
întrebările potrivite pentru a modifica gândurile negative în timpul unui atac de
panică. Folosirea unei grile de monitorizare facilitează procesul de disputare. De
obicei, clienţii înregistrează:

 Descrierea situaţie în care apar atacurile de panică

 Simptomele şi severitatea lor
 Frecvenţa stărilor de panică
 Senzaţiile corporale
  Interpretările negative (pe o scala de la 0 la 100 convingerea că
interpretarea este adevărată)
 Răspunsul raţional (pe o scala de al 0 la 100 ca interpretarea este
adevărată).
Câteva exemple de întrebări care sunt utile în examinarea şi testarea realităţii
gândurilor asociate cu tulburarea de panică:

 Ce dovezi aveţi ca să susţineţi acest gând? Există o altă modalitate

prin care poate fi privită situaţia? Există o explicaţie alternativă?
 Cum ar vedea altcineva situaţia?
 Ce se întâmplă dacă o să am atac de panică ?
 Uitaţi de obicei fapte relevante sau va focalizaţi excesiv pe
evenimente irelevante?
 Supraestimaţi probabilitatea unui eveniment?
 Se întâmplă să subestimaţi capacitatea de a face faţă unei situaţii?
e) Utilizarea unor metafore menite sa-i determine pe pacienti sa renunte la
comportamentele de asigurare.

II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care sa faciliteze

realizarea experimentelor de infirmare a gandurilor si convingerilor negative,
cunoscut fiind faptul ca obiectivul terapiei cognitive in cazul atacurilor de panica il
reprezinta reducerea interpretarilor eronate ale senzatiilor fiziologice, precum si
eliminarea comportamentelor de asigurare.