FIZIOLOGIA NOCICEPTIEI

ELENA COPACIU SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII

DUREREA DEFINIIA IASP

experien senzorial i emoional neplcut asociat cu leziune tisular actual sau potenial sau descris n termeni echivaleni unor asemenea stri

NOCICEPIA ESTE ESENIAL PENTRU SUPRAVIEUIRE!

Fiziologia durerii nociceptive

DUREREA ACUT
PROTEJEAZ ORG. DE UN MEDIU EXTERN POTENIAL OSTIL DURERE TRANZITORIE/ INCIDENTAL/ PROCEDURAL DUREREA ACUT- NOCICEPTIV= ROL BIOLOGIC UTIL EVOLUTIE= REMISIE SPONTAN PARALEL CU PROCESUL DE CICATRIZARE

DUREREA CRONIC
SD. DUREROS CU DURATA> 1- 6 LUNI !! NU DURATA SD. DUREROS DEFINETE

D.CRONIC, CI INCAPACITATEA ORGANISMULUI DE A RESTABILI HOMEOSTAZIA!

MALADAPTIV- NU CONFER NICI

UN AVANTAJ BIOLOGIC! ANOMALIE SENZORIAL PERSISTENT

Durerea acut vs. Durere cronic

Semnal biologic preios Fen. inflamatorii locale Restitutio ad integrum Sistem nociceptiv intact, funcional Rspuns bun la terapii farmacologice, analgetice clasice( minore/majore) Maladaptivincapacitatea organismului de a restabili homeostazia n sistemul nervos al nocicepiei Procesare anormal a informaiei n SN central sau periferic Rspuns inconstant la analgetice clasice, inclusiv opiacee!!

DUREREA INFLAMATORIE
REACIA INFLAMATORIE=complex de evenimente biochimice i celulare activate ca rspuns la lezarea tisular/ndeprteaz esutul lezat/favorizeaz procesul de cicatrizare activeaz nociceptori silenioi implic alterri n neuroni structural intaci, cu modificarea fc. aferente i eferente a terminalului periferic neuronul aferent primar contribuie la r. inflamatorie

Rolul inflamatiei in durerea acuta

1. Tissue injury.m1v

NOCICEPTORI
Corpii celulari ai fibrelor subiri, nemielinizate C Populaie neomogen dpv anatomic i funcional Corpii celulari ai fibrelor slab mielinizate, de diametru mediu, cu condudere ceva mai rapid- A

Generarea de stimuli nociceptivi

Transducie (1) la nivel de nociceptori periferici(transformarea stimulului periferic n impuls electric) Transmisie (2) via:
Fibre
A beta A delta C

Ctre mduva spinrii, unde informaia este Modulat

(3) i trimis ctre creier pentru Percepie (4). Nociceptori cutanai- 200/mmp

Neuronii senzoriali
Fibre A beta (A) groase, mielinizate, responsabile de vibraii i poziie. Se termin la nivelul laminelor III, IV i V. Fibre A Delta (A) mici , mielinizate, responsabile de durerea ascuit, localiazat.fac sinaps n laminele I, V, X. fibrele C nemielinizate,responsabile de durerea persistent. Fac sinaps n lamina II. 80% din fibrele aferente cutanate i majoritatea aferenelor viscerale
La nivel muscular, articular i visceral exist receptori polimodali A i c, ce rspund la stimulare termic i mecanic, dar caracterul lor nociceptiv nu a fost demonstrat. Terminaiile nervoase viscerale sunt Mechanisms of Pain and their sensibile la alt tip de stimulare( mecanic- prin distensie, therapeutic implication. Muir, W.M.

Laminele mduvei spinrii

Tracte spinotalamice lateral anterior

www.westmeadanesthesia.org

Laminele mduvei spinrii

substana cenuie este mprit 10 laminae. multe din fibrele implicate n nocicepie fac sinaps la nivelul cornului posterior al mduvei spinrii n aceste lamine. I-V: primesc majoritatea acestor fibre Cornul anterior: primete 40% din fibre Impulsurile senzoriale ajung la nivel de SNC prin tractele spinotalamice.
http://www.anaesthetist.com

Organizarea laminar a mduvei spinrii

1954- Rexed subst. cenuie a mduvei spinrii este divizat n lamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcional Lamina I- celulele rspund primar ( i uneori exclusiv la stimuli nociceptivi); mulia axoni contribuie la tractul spinotalamic Lamina II- substantia gelatinosa- interneuroni mici; muli rspund la input nociceptiv. Moduleaz celulele laminae I i V. Lamina I i II primesc aferene exclusiv de la fb. subiri Laminae III i IV rspuns la stimuli diveri( periatul prului, tactili, etc. Lamina V- rspund la stim. nociceptivi i nenociceptivi sunt celule wide dynamic range. Rspund i la stimuli viscerali. Primesc aferene de la fb. subiri i cele groase mielinizate. Lamina VI- rspund la micrile din articulaii, stimulare cutanat

Sensibilizare periferic

Mecanisme centrale: Wind Up

Neurotransmitori asociai durerii

Excitatori: Glutamat, substana P, neurokinina A, neurokinina B, calcitonin gene-related peptide ( CGRP), vasoactive intestinal polypeptide- VIP, somatostatina, bombesina Inhibitori:
Acidul gamma amino butiric acid (GABA)

Neurotransmitori asociai durerii

Reglarea releelor descendente ale durerii:
Noradrenalin, serotonin, opiacee

Percepia stimulilor dureroi

unele impulsuri ajung ctre coarnele anterioare i anterolaterale- provoac reflexe segmentale. Alte impulsuri ajung ctre centrii superiori prin tractele spinotalamic, spinoreticular, etc.
Rezult rspunsuri suprasegmentale i corticale.

Miller, R. Anesthesia (fourth edition)

Stimularea neuronilor simpatici

Lezarea tisular/ stress-ul pot induce stimulare simpatic. Rspunsul fiziologic presupune:
Tahicardie Crete volumul btaie cardiac Crete travaliul cardiac Crete consumul miocardic de oxigen Scade tonusul musculaturii gastrointestinale i urinare

Sensibilizare central

CI ASCENDENTE- TRACTUL SPINOTALAMIC

Celule de origine n laminele I i V Rexed Fac sinaps somatotopic la nivel talamic ( nucleul ventroposterior) proiecii ctre cortexul somatosenzorial( girus postcentral) Unii axoni- sinaps n talamus medial ( nuclei intralaminari)- cmp receptor larg cu organizare topografic redus Activitatea acestor neuroni- n legtur cu afectul/ moduleaz pragul la durere Talamus medial- proiecii ctre regiuni corticale/ subcorticale: sistem limbic, regiuni motorii
Axonii TST- sinaps n talamus posterior ( primete informaii specifice nociceptive i de temperatur din lamina I); proiecii ctre cortex insular

2) TRACT SPINORETICULAR
- PROIECII CTRE SISTEMUL LIMBIC I HIPOTALAMUS
-ACTIVEAZ GIRUSUL CINGULAT RESPONSABIL DE COMPONENTA EMOIONAL A DURERII

GIRUS CINGULAT

CI ASCENDENTE- TRACT SPINORETICULAR

Localizat n cadranul anterolateral Axoni care fac sinaps la nivelul celulelor implicate n cile descendente de modulare a nocicepiei Axoni care formeaz tractul spinoreticulotalamic / sinaps n talamusul medial, cu TST

CI ASCEDENTE- TRACTUL SPINOMEZENCEFALIC

Sinaps n coliculul superior i substana periapeductal Activitatea nociceptiv a coliculului superiorimplicat n integrarea multisenzorial, reaciile comportamentale i orientarea fa de stimulii nociceptivi Proieciile ctre PAGactiveaz reelele descendente de modulare a input-ului nociceptiv
Stimulii dureroi activeaz neuroni implicai n aspectele vegetative i somatomotorii ale reaciilor de aprare

CI ASCENDENTE- SISTEM SPINOPONTOAMIGDALIAN

Origine n laminele I i V din CP al mduvei spinrii Ascensioneaz n funiculul dorsolateral Proiecii n nucleul parabrahial pontin Sinaps ctre complexul amigdaloid Sistem implicat n reacia de team la durere i memoria durerii n reacii comportamentale i vegetative la fenomene nociceptive: vocalizare, fug, frison, midriaz, rspuns cardiovascular, etc.

PROCESAREA CORTICAL A DURERII

o Arii activate la stimulare nociceptiv simpl: cortex somatosenzorial( S1, S2), cortex anterior cingulat, cortex insular o Component discriminativ, afectiv, vegetativ, motorie a durerii

Control inhibitor descendent

Din relee supraspinale Prin intermediul substantei cenusii periapeductale- concentratie maxima de receptorii opioizi- analgezie endogena La nivelul neuronilor WDR din lamina V a cornului posterior al maduvei spinarii( neuronii on/off)

Sindroame dureroase acute

mecanism predom nociceptiv

Durerea postoperatorie De cauza traumatica De cauze medicale

Infarct, angina Durere viscerala- colica renala, biliara, dispepsia, colon iritabil De cauza hematologica- siclemie, hemofilie, etc Nevralgia dentara

Sindroame dureroase cronice

Osteoartrita Durere neuropata
Durere lombara Polineuropatia diabetica dureroasa Nevralgia postherpetica/ nevralgia de trigemen Durerea neuropata posttraumatica Durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/ scleroza multipla Metastaze neoplazice in struct nervoase centrale sau periferice

Durerea neoplazica
Durere acuta- postoperatorei, procedurala, etc Durere cronica Componenta neuropata Sd dureroase induse de chimioradioterapie Mecanism mixt- nociceptiv si neuropat

Din punct de vedere terapeutic

Durere nociceptiva- AINS/ opioide Durere neuropata- anticonvulsivante/ antidepresive
www.arsd.ro- recomandari de buna practica medicala in domeniul analgeziei postoperatorii/analgeziei la nastere/ updates durere acuta Societatea Nationala de Neurologie- ghid EFNS 2010 terapie farmacologica a durerii acute