Electrocardiografie clinica

Patologia fazei terminale

IM acut, in evolutie sau recent

1. Crestere si/sau scadere tipica a markerilor biochimici de
necroza miocardica la care se asociaza cel putin un
criteriu din
a. simptome de ischemie
b. aparitia de unde Q patologice pe ecg
c.

modificari noi pe ecg ale fazei de repolarizare ST-T sau BRS

nou
d. evidenta imagistica de pierdere noua de viabilitate miocardica
sau anomalii nou aparute de motilitate parietala

2. Descoperiri anatomopatologice de IM acut

Oricare din urmatoarele criterii satisface diagnosticul

IM cicatrizat sau in curs de cicatrizare

1. Aparitia de unde Q noi, patologice pe ecg seriate .
Pacientul poate sau nu sa-si reaminteasca simptomele; markerii
biochimici de necroza miocardica pot fi normali in functie de timpul
scurs de la debutul infarctului

2. Descoperiri anatomopatologice de infarct cicatrizat sau

in curs de cicatrizare
Oricare din cele 2 criterii satisface diagnosticul

IM cu supradenivelare de ST (STEMI)
Supradenivelare ST in derivatii diferite depinzand de localizare
Modificarea precoce (nu se observa frecvent) unde T simetrice, hiperacute(cu
amplitudine >50% din R in aceeasi derivatie) in cel putin 2 derivatii contigue, care
reflecta cresterea concentratiei plasmatice de potasiu
Apoi apare supradenivelare ST cu urmatoarele etape:
- initial supradenivelare punct J si ST isi pastreaza configuratia concava

- in timp supradenivelarea ST devine mai pronuntata si isi schimba morfologia

devenind mai convex
- unda T devine inglobata in ST
- apare unda Q initiala si unda R isi pierde amplitudinea pe masura ce ST se
supradeniveleaza
In timp - ST se intoarce gradat la linia izoelectrica
- amplitudinea R se reduce marcat
- unda Q se adanceste
- unda T devine inversata

IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)

In IM fara supradenivelare ST :
aplatizare sau inversare de unda T care precede tipic
subdenivelarea ST
unda Q tipic lipseste dar poate apare
durata modificarilor ST-T este variabila

Aspect ECG
Ischemie miocardica acuta in absenta BRS si HVS
Supradenivelare ST
- supradenivelare ST noua la punctul J in 2 derivatii contigue de 0,2 mV la
barbat(40 de ani) , 0,25 mV la barbat <40 ani sau 0,15 la femeie in V2-V3 si
/sau 0,1 mV in alte derivatii

Subdenivelare ST si modificari ale undei T

subdenivelare nou aparuta orizontala sau descendenta de ST de 0,05 mV
in 2 derivatii contigue; si/sau inversarea undei T de 0,1 mV in 2 derivatii
contigue cu unda R proeminenta sau R/S >1

Aspect ECG
Infarct miocardic in antecedente
Orice unda Q in V2- V3 de 0,02 s sau complex QS in V2 si V3
Orice unda Q de 0,03 s si 0,1 mV adancime sau complex QS in DI,
DII, aVL ,aVF sau V4-V6 in orice 2 derivatii contigue (DI, aVL; V1V6; DII, III, aVF)
Unda R de 0,04 s in V1-V2 si R/S>1 cu T pozitiv concordant in
absenta unui defect de conducere

Electrofiziologie
~ischemia~
Prelungire a duratei PA ( faza 3 de repolarizare rapida)
Vectorul T va fi orientat de la tesutul ischemic la zonele
normale
Derivatiile care privesc zona ischemica - T negative
adanci, ascutite si simetrice

Derivatiile care privesc zona normala - T pozitive, ample,

ascutite, simetrice

Electrofiziologie
~leziune~
Pompa ionica de K isi reduce activitatea , K intracelular scade si in
diastola spatiul extracelular al celulei lezate devine relativ
electronegativ in raport cu cel al zonei normale
Apare un curent diastolic de leziune ce determina subdenivelare TQ
(ecg epicardica) si supradenivelare relativa ST
Apare si curent sistolic de leziune care determina supradenivelarea
reala a a ST
Vectorul ST este orientat de la miocardul normal la cel lezat
Derivatiile care privesc zona lezata inregistreaza supradenivelare ST,
cele care privesc zona normala - subdenivelare ST

Electrofiziologie
~necroza~
Reducerea sau disparitia fortelor electrice de depolarizare
din zona necrozata

Scaderea amplitudinii undei R sau aparitia undei Q in

derivatiile orientate spre zona necrozata
Semne ECG
directe (in derivatiile orientate spre zona de infarct)
indirecte (in derivatii opuse)in oglinda

Vascularizatia cordului
LAD: perete anterior, anteroseptal sau anterolateral al VS (V1V6 si aVL)
CD: perete inferior (DII, DIII, aVF), adesea peretele
posterolateral al VS (V7-V9); peretele liber al VD (V3R-V6R)
Cx: perete anterolateral (DI, aVL, V5, V6), posterolateral(V7-V9);
in 10-15% , peretele inferior al VS (DII, DIII, aVF)

STEMI
Ocluzie IVA proximal de prima septala si prima
diagonala

- supradenivelare ST in aVR si aVL

- supradenivelare in V1(>2 mm) si V2-V4
- subdenivelare ST in DII, DIII, aVF
- ST isoelectric sau subdenivelat in V5 si V6
* Poate sa apara BRD

 Ocluzie IVA distal de prima septala, proximal de prima

diagonala
- supradenivelare ST in DI si aVL
- supradenivelare ST in V2 la V6 dar nu in V1
- subdenivelare ST in DIII
- ST isoelectric in DII

 Ocluzie IVA distala

- supradenivelare ST in V3 la V6
- supradenivelare in derivatiile inferioare (DII max)

- subdenivelare in aVR

 Ocluzie IVA distal de prima diagonala , proximal de prima

septala

- supradenivelare ST V1 la V4
- supradenivelare ST in derivatiile inferioare ( max DIII)
- subdenivelare ST in aVL

 Ocluzie CD

- supradenivelare ST in DIII >DII

- subdenivelare ST in DI
proximal
supradenivelare ST >1 mm cu T pozitiv in V4R (este
implicat si VD)

distal
ST isoelectric cu T pozitiv in V4R

 Ocluzie circumflexa
- supradenivelare ST in DII >DIII

- ST isoelectric sau supradenivelat in DI

- ST isoelectric sau subdenivelat cu unde T
negative in V4R
Extensie la peretele posterior
- subdenivelare ST in derivatiile precordiale

Extensie la peretele lateral

- supradenivelare ST in DI, aVL, V5 si V6

Ocluzie de trunchi comun (left main)

Ischemie in teritoriul LAD si circumflexa
- supradenivelare ST aVR, V1 (aVR > V1)
- subdenivelare ST in DII si aVF (ischemie bazala)

- subdenivelare ST in V2-V6
* Pot apare tulburari de conducere pe ramul drept

IMA in prezenta BRS

secventa repolarizarii este alterata in BRS , cu vectorii ST si T fiind
directionati in opozitie fata de QRS ;
aceste modificari pot masca subdenivelarea ST si inversarea undei T
induse de ischemie
Criteriile ECG de diagnostic IM acut in prezenta BRS sunt:
- supradenivelare ST >1 mm concordanta cu QRS , cu T pozitiv in DI,
aVL, V5 si V6 (5 pct)
- subdenivelare ST > 1 mm in V1, V2 sau V3 (3 pct)
- supradenivelare ST >5 mm discordanta cu QRS in V2 la V4 (2 pct)
* Pentru specificitate de 90% scorul minim total ar trebui sa fie de 3 pct

BRS

BRS si IMA

IM in prezenta BRS
Prezenta q in DI, aVL, si V5 sau V6 sugereaza IM
anteroseptal

Persistenta supradenivelarii ST in DII, DIII si aVF

sugereaza IM posteroinferior
Incizura pe panta ascendenta a undei S largi in derivatiile
precordiale V3-V4 ( semn Cabrera) sau pe panta
ascendenta a R in V5 sau V6 ( semn Chapman)

IM in prezenta pacing-ului ventricular

Problema similara cu BRS preexistent
ritmul de pacing de obicei asociat cu pattern de BRS

Singurul criteriu cu inalta specificitate si importanta

statistica pentru diagnosticul de IMA : - supradenivelare
de ST de 5 mm in derivatiile cu QRS negativ
supradenivelare ST 1 mm in derivatiile cu polaritate QRS
concordanta
subdenivelare ST 1mm in V1, V2 sau V3

IM anterior:
- pierderea undei R din V1-V3
- supradenivelare ST din V2-V4
-T inversat in DI, aVL si V2-V5
- bradicardie sinusala (betablocant)

IM anterior in evolutie (stadiu tardiv)

- pattern QS in V1-V3
- T inversat in V2-V4
- supradenivelarea ST aproape disparuta

IM acut inferior
-Q si supradenivelare ST in DII, DIII, aVF
-Supradenivelare ST in V4R, V5R, V6R (implicare de VD)
-Subdenivelare ST in DI, aVL modificari reciproce

IM anterior cu probabil anevrism ventricular

- persistenta supradenivelarii ST in V1- V4 3-4 saptamani este un semn
relativ specific dar nu inalt sensibil de anomalie de motilitate parietala si
uneori de formare de anevrism

Ischemie difuza subendocardica

- subdenivelare ST in DI, DII, aVL , aVF si V2-V6
- supradenivelare ST in aVR
- PR prelungit (0,28 sec)

Infarct miocardic acut posterior

Sdr. Wellens

Tromboembolism pulmonar (TEP)

Sunt necesare trasee seriate
Confera un inalt grad de suspiciune , confirmare
prin alte metode
Semnele ECG nu sunt 100% diagnostice :
aritmii
modificari unda P
modificari complex QRS
modificari ST-T

TEP
Aritmii
Sunt rezultatul insuficientei de VD si dilatatiei acute de AD si VD
Tahicardie sinusala
Fibrilatie atriala
Flutter atrial
Extrasistole atriale si ventriculare drepte

TEP
Anomalii unda P
- P pulmonar (unde P inalte 2,5 mm in DII, DIII, aVF)

TEP
Anomalii complex QRS
deviere axiala dreapta
rotatie orara
Q in DIII si aVF ( daca apare QS in V1 indice de
suspiciune crescut)
QS in V1 (daca apare Q in DIII si aVF indice de
suspiciune crescut)

S in DI si aVL(activare intarziata a VD)

- tulburare de conducere intraventriculara dreapta
completa sau incompleta (functie de gradul
obstructiei) si cu supradenivelare ST cu T pozitiv

TEP
Modificari ST-T
- Supradenivelare ST in V1 si aVR
- T negative, simetrice in derivatiile precordiale (se
dezvolta in 24-48 h de la evenimentul acut si persista
cateva saptamani)

TEP faza subacuta

Rezolutia tulburarilor de conducere intraventriculare
drepte

Axa poate reveni la normal

Aparitia undelor T negative in derivatiile precordiale pana
la V5 / V6 si DIII , aVF

TEP cu soc

Dupa reperfuzie

Diagnostic diferential supradenivelare ST

STEMI
Angina Prinzmetals (regresie in 15-20 minute)
Repolarizare precoce fara evolutie, subiecti sanatosi, adesea tineri
Vagotonie (mai ales in bradicardie)
Pericardita stadiul 2 ( amplitudine < 2 mm) ( nu apar unde Q)
Imagine in oglinda a supraincarcarii ventriculare; amplitudinea inalta
asociata cu HVS
Sindrom Brugada (amplitudine pana la 3 mm in V2 , mai putin in V1V3, combinat cu pattern de BRD incomplet

Repolarizare precoce

Pericardita acuta
Stadiul I : subdenivelare PQ
Stadiul acut II: supradenivelare ST (plus subdenivelare
PQ in aproximativ 50%), unde T pozitive

Stadiul III intermediar : ST si PQ isoelectric, unde T

aplatizate
Stadiul IV subacut : unde T negative, ST si PQ isoelectric
Stadiul V : ECG normal
*nu apar unde Q, modificari reciproce, nu respecta
distributia coronarelor
! echo

Pericardita, IM inferior

Pericardita uremica

Brugada tip I

Brugada tip II

 transmitere autosomal dominanta

B>F adesea simptomatici
30-40 de ani; aritmia apare adesea in repaus sau in
somn ( tonus vagal crescut)
30% defect genetic SCN5A (loss of function) gena care
codeaza canalele de sodiu
VD este cel mai afectat ( mai ales tractul de ejectie)

 simptome:sincope, TV, MSC

implantare de ICD

asimptomatici cu caracteristici Ecg prezente (spontan

sau provocate de febra sau blocante de canale de Na:
ajmalina, procainamida, flecainida)

ritm jonctional, extrasistole ventriculare, T cerebrale,

QT lung- pacient cu IAo, EI si AVC hemoragic

Diagnostic diferential unda T negativa

Non-STEMI
Ischemie fara infarct
Supraincarcare ventriculara
Varianta normala
Sindrom X
Pericardita (stadii 3 si 4)
Miocardita
Anemie severa
Ortostatism
Medicamente
Pancreatita

Diagnostic diferential R inalt in V1

Infarct posterior T in V1-V2; unda Q si ST V7-V9
HVD (V7-V9 normal)
Hipertrofie septala ventriculara (unde Q asociate; HVS; V7-V9
normale)
BRD (QRS larg; S larg in V1, V6; V7-V9 normale
Sindrom Wolff-Parkinson-White (PR scurt; unda delta; V7-V9
normale)
Varianta normala ( fara alte anomalii)

Hipotermie

Hipotermie

Hipotermie severa

ARVD

 Unda Epsilon (specifica, 30%din pacienti)

Unde T inversate in V1-V3 (85% din pacienti)
QRS pozitiv in V1 ( poate si BRD clasic)

Prolonged S-wave upstroke of 55ms in V1-3 (95%din

pacienti)
QRS de 110 msec V1-V3
Episoade paroxistice de TV cu morfologie de BRS

Unda epsilon

Prolonged S-wave
upstroke

 boala cu transmitere genetica, la nivelul desmozomilor

aritmii ventriculare, sincopa, MCS

! AHC de MCS , sportivi de performanta

QT scurt (hipercalcemie)

Hiperpotasemie

Hiperpotasemie

- apar cand K seric >6,5 mmol/l

Cardiace modificari ECG

unde T inalte, ascutite
QT scurt
PR prelungit
QRS largit
aplatizare unda P
Pot apare :bloc total, asistola, FV

ECG -hipopotasemie
aplatizare unda T
unda U proeminenta
subdenivelare ST

unde P inalte
prelungire PR
QT prelungit

Hipocalcemie QT lung

Hipocalcemie