Sunteți pe pagina 1din 25

Slide 2

Acesta este o definitie de lucru, care pornind de la conceptele morfopatologice (raspuns


inflamator anormal la particule si gaze nocive) si fiziopatologice (limitarea fluxului
aerian) poate explica simptomatologia, evolutia si complicatiile bolii.
Tinand cont de aceasta definitie, pentru diagnosticul BPOC vom cauta a evidentia
expunerea activa sau pasiva la particule si gaze nocive, limitarea fluxului aerian (clinic
dispnee, spirometrie disfunctie ventilatorie obstructiva) si evolutia progresiv a acestei
limitari. Momentan evidentierea raspunsului inflamator anormal la nivelul plamanului
(atat prin metode invazive biopsie bronsica, cat si non-invazive markeri ai inflamatiei
in sputa indusa) nu este o etapa necesara in diagnosticul BPOC.
lide 3
Definitii mai vechi utilizau termeni ca bronsita cronica s emfizem pulmonar pentru
descrierea BPOC.
Acestia nu se mai regasesc in definitia actuala, recomandata de ghiodurile internationale,
pentru ca nu explica limitarea fluxului aerian si implicatiile acestei limitari in
morbiditatea si mortalitatea pacientilor cu PBOC.
Bronsita cronica ramane un termen util clinic, care in multe cazuri poate precede
dezvoltarea limitarii fluxului aerian, si se defineste ca prezenta tusei si expectoratiei in
majoritatea zilelor,minim trei luni pe an, 2 ani consecutiv. Trebuie excluse alte cauze de
tuse si expectoratie cronica (brosiectazii, tuberculoza, neoplasm bronho-pulmonar).
Slide 4
Emfizemul pulmonar este un temen patologic, incorect utilizat in clinica, care defineste
marirea permanent a spaiilor aeriene distal de broniola terminal, cu distrucie a
pereilor bronhiolari sau alveolari.
Se descriu 2 tipuri de emfizem din punct de vedere al localizarii : centroacinar (dilatatii
ale bronhiolelor respiratorii, alveolele distale fiind intacte) si panacinar, afectand intregul
acin.

Slide 5
Imagini de plaman sectionat care sa exemplifice cele doua tipuri de emfizem pulmonar.
Imaginea din dreapta: dilatatii la nivelul intregului lobul (bronhiola respiratorie, duct
alveolar, sac alveolar); afecteaza predominant regiunile bazale pulmonare si este o
leziune caracteristica in deficitul de 1 antitrpsina.
Imaginea din stanga: dilatatii localizate la nivelul bronhiolei respiratorii, o leziune care
poate afecta toti lobii pulmonari.
Slide 6
Pentru factorii de risc exogeni, dovezi clare ale implicarii lor in patogenia BPOC avem
pentru expunerea la diferite particule din fumul de tigara sau la locul de munca
(expunerea profesionala). Infectiile respiratorii sau statusul socio economic pot creste
eventual riscul relativ de expunere la factorii precedenti.
Deficitul de 1 antitripsina este factorul de risc endogen cel mai bine studiat. La
indivizii homozigoti concentratia serica a acestei antiproteaze este scazuta dramatic,
consecinta fiind dezvoltarea prematura si accelerata a emfizemului panacinar. Fenotipul
clinic este mult influentat de expunerea suplimentara la fumul de tigarete.
Pacientii cu hiperreactivitate bronsica, fumatori sau nefumatori prezinta o scadere mai
accentuata a functiei pulmonare decat populatia generala; legatura intre hiperreactivitate
si riscul dezvoltarii BPOC ramane de investigat.
Slide 7
In 90% din cazurile de BPOC regasim ca factor de risc fumatul de tigarete. Relatia intre
doza cumulata de tigarete si efectul produs se exprima prin indicele PACHETE AN =
numarul de pachete/zi X numarul de ani de expunere. Relatia intre fumat si efect nu este
una liniara, deoarece doar 15 20 dintre fumatori dezvolta BPOC in decursul vietii, fapt
care pledeaza pentru existenta unor factori aditionali (genetici).

Fumatul tigarilor de foi sau a pipei prezinta risc mai mic de dezvoltare a BPOC, insa nu
este de neglijat riscul de neoplazii (ale cavitatii bucale pentru cei care folosesc pipa).
Ramane de precizat rolul fumatului pasiv ca factor de risc, mai ales expunerea in timpul
gestatiei.
Slide 8
Poate ca este mai bine sa luam in considerare expunerea cumulata la totalitatea
particulelor prezente in fumul de tigarete, in noxele industriale sau casnice, decat sa
consideram efectul singular al factorilor de risc cunoscuti a fi patogeni per se.
Slide 9
In acest grafic puteti vedea efectul aditiv al fumatului de tigarete impreuna cu expunerea
profesionala asupra ratei de declin a VEMS ca expresie a riscului de BPOC. Se observa o
diferenta evidenta intre rata declinului VEMS la cei cu expunere profesionala (coloane
negre) fata de cei fara expunere profesionala (coloane albe), in special la fumatorii
moderati sau mari.
Slide 10
Expunerea la particule si gaze impreuna cu factori ce tin de gazda vor determina la
nivelul cailor aeriene, parenchimului si circulatiei pulmonare dezvoltarea unei reactii
inflamatorii caracteristice, care se va autointretine si dupa incetarea expunerii la factorii
de risc.
Reactia inflamatorie va activa local si general cai enzimatice ale stresului oxidativ si va
produce dezechilibre in balanta proteaze antiproteaze. Stressul oxidativ este definit ca
producerea in exces de produsi oxidanti (i.e. radicali liberi de oxigen)
Mecanismele enuntate vor genera leziunile morfopatologice caracteristice BPOC.
Mecanismele de aparare (antioxidanti, antiproteaze) sunt depasite de continuitatea
proceselor patologice si a actiunii factorilor de risc.Slide 11

Imaginea din stanga sus (coloratie hematoxilina eozina) arata un numar mare de celule
(evidentiate prin nuclei albastri) in peretele bronsiei, expresie a infiltratului inflamator
important. (100x)
Celelalte trei imagini arata coloratii imunohistochimice prin metoda fosfatazei alcaline
(cu dezvoltare in rosu) ce pun in evidenta diferite antigene: CD8 (celule T supresoare),
elastaza neutrofilica (neutrofile) si CD68 (macrofage). Prezenta acestor celule defineste
tipul procesului inflamator din BPOC, caracterizat prin infiltratia peretelui bronsic cu
limfocite CD8+, neutrofile si macrofage.
Slide 12
Sputa indusa este o metoda noninvaziva de investigare a inflamatiei de la nivelul cailor
aeriene in boli ca astm, BPOC, pneumopatii interstitiale difuze, pneumoconioze.
In graficul alaturat se observa cresterea numarului de neutrofile in sputa indusa la
fumatori, mult mai importanta la cei cu BPOC, ceea ce arata caracterul anormal al
procesului inflamator bronsic ce insoteste aparitia BPOC. Aceste modificari contrasteaza
cu cresterea eozinofilelor in sputa indusa la astmatici.
Slide 13
Imaginea alaturata este schema principalelor verigi patogenice:
epiteliul respirator care sufera agresiunea factorilor externi si care se modifica fenotipic
(produce factori chemotactici, citokine inflamatorii, factori fibrozanti);
2.endoteliul circulatiei pulmonare care sub influenta factorilor inflamatori inconjuratori
devine activat, marginalizand neutrofile care apoi migreaza si se activeaza in submucoasa
si mucoasa respiratorie;
3. macrofagele alveolare sunt activate de multitudinea de stimuli exogeni si endogeni,
secretand la randul lor proteaze ,citokine proinflamatorii, factori de crestere celulara si
producand radicali liberi de oxigen prin deversrea enzimelor citoplasmatice;

4. factorii proinflamatori locali (TNF, IL1) exercita si efecte sistemice, in principal


asupra musculaturii striate
Slide 17
Ca urmare a mecanismelor patogene enumerate se produc modificari morfopatologice la
nivelul cailor aeriene si parenchimului pulmonar. La nivelul cailor aeriene mari se
produce hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase.
Atat in cale mari dar si in cele mici exista inflamatie (bronsiolita) cu cresterea numarului
de celule subepitelial (macrofage) si intraepitelial (neutofile si limfocite CD8+, eozinofile
in exacerbari).
Reactia inflamatorie locala este un proces continuu, care va produce in cele din urma
remodelarea cailor aeriene, cu ingustarea si fibrozarea lor.
La nivelul peretelui alveolar se produc distructii , cu largirea spatiilor aeriene distale si
cresterea volumului de aer rezidual restant in plamani la momentul expirului.

Slide 18
Modificarile functionale caracteristice BPOC sunt:
hipersecretia de mucus asociata cu disfunctie ciliara

obstructia fluxului de aer si hiperinflatie


anomalii ale schimburilor gazoase
hipertensiune pulmonara (cu cord pulmonar cronic) si policitemie secundara
nu sunt de trecut cu vederea efectele sistemice ale factorilor proinflamatori locali
care determina disfunctie musculara scheletica.
Anomalii vor fi descrise pe rand in imaginile urmatoare.
Slide 19

Dintre factorii care contribuie la obstructia fluxului de aer unii sunt ireversibili
(deocamdata fara reversibilitate terapeutica), altii sunt reversibili
Cauzele ireversibile tin de procesul de remodelare, cu fibroza i ngustarea cilor

aeriene, scderea reculului elastic (distrucie alveolar) si pierderea suportului


alveolar al peretelui broniilor mici (distrucie alveolar).
Dintre cauzele reversibile de obstructie a fluxului de aer, bronhoconstrictia poate fi
combatuta terapeutic. Inflamatia bronsica caracteristica BPOC ului nu raspunde
la fel de bine ca cea astmatica la terapiile actuale.
Hiperinflatia dinamica la efort se refera la faptul ca pacientul cu BPOC datorita
limitarii in pricipal a expirului, va declansa inspirul urmator la un nivel mai
crescut al volumului rezidual, mecanism care va duce in timp la acumulare
crescuta de aer, la inceput doar la efort, apoi si in repaus.

Slide 20
Aceste imagini ilustreaza rolul scaderii reculului elastic in producerea obstructiei
bronsice.
In stanga se observa o bronsie intrapulmonara atasata de tesutul alveolar in multiple
puncte, tesut alveolar cu caractere elastice (sinuos).
In dreapta se observa o bronsie intrapulmonara la un pacient cu emfizem pulmonar,
observandu-se numarul mic de puncte de atasament al tesutului alveolar, cu intinderea
acestuia prin scaderea reculului elastic.
Astfel bronsiile intrapulmonare, lipsite de suport cartilaginos, in cursul expirului (in
special fortat) sunt supuse unei presiuni intratoracice negative ce tinde sa le colabeze.
Acest lucru este prevenit pana in momentele tardive ale expirului de atasamentele elastice
alveolare. In emfizemul pulmonar numarul si elasticitatea acestor structuri sunt
diminuate, astfel se produce colabarea precoce a bronsiilor in expir, ce contribuie la
obstructia fluxului de aer in expir, caracteristica BPOC.

Slide 21
Hiperinflatia pulmonara este secundara pierderii elasticitatii tesutului pulmonar, cu
stabilirea unui nou punct de echilibru intre plaman si cutia toracica la un volum mai mare.
Deasemenea se produce colabarea precoce a bronsiilor in expir (tot secundara reculului
elastic) cu impiedicare eliminarii aerului din plamani.
Aceste modificari apar la inceput la efort, apoi si in repaus, si sunt amplificate la efort
(componenta dinamica).
Slide 22
Homeostazia gazelor sanguine este alterarata la pacientii cu BPOC, acestia prezentand
grade variate de hipoxemie si/sau hipercapnie.
Principalul mecanism fiziopatologic al hipoxemiei este inegalitatea raporturilor
ventilatie/perfuzie, existand spatii emfizematoase in care ventilatia este in exces dar si
spatii in care acesta este scazuta prin obstruarea bronsiilor. La acesta se adauga si
anomalii ale patului vascular pulmonar care nu permite ajustarea perfuziei la ventilatie.
Cu toate acestea, hipercapnia nu apare decat in stadii tardive (coeficientul de solubilitate
este mai mare pentru CO2 decat pentru O2), cand la mecanismele anterioare se adauga si
hipoventilatia alveolara neta avand de obicei cauza principala in disfunctia muschilor
inspiratori.
Slide 23
Hipertensiunea arteriala pulmonara este o complicatie tardiva in evolutia bolii,
decelandu-se la pacientii cu BPOC sever, la care se pune in evidenta si hipoxemie severa.
Factorii care contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare sunt
vasoconstrictia, remodelarea peretelui arterial pulmonar si distructia patului arterial
pulmonar prin pierderea peretilor alveolari in cadrul emfizemului. Vasoconstrictia
cunoaste mai multe mecanisme: hipoxie alveolara (contractia fibrelor musculare netede

vasculare), mecanisme vasodilatatoare locale alterate (reducerea NO sintetazei) si


cresterea stimulilor vasoconstrictori (endotelina).
Slide 24
Clinica bolnavului cu BPOC este dominata de prezenta tusei cu expectoratie, avand
caracteristicile amintite in definirea bronsitei cronice; si dispnee predominant expiratorie,
lent progresiva, initial la eforturi mari, in final la eforturi minime, repaus.
Gradul de percepere al dispneei este variabil, functie de starea de antrenament a
individului, de activitatea fizica zilnica, de simptomele asociate dispneei, precum si de
reactivitatea centrului respirator la anomaliile gazelor sanguine.
Uneori pacientii pot prezenta spute hemoptoice (ce trebuie atribuite BPOC numai dupa
excluderea altor cauze, si in special cancerul pulmonar si tuberculoza) sau simptome
caracteristice sindromului de apnee in somn (sforait, senzatia de somn neodihnitor,
somnolenta diurna).
Slide 25
La examenul fizic, pacientul cu BPOC poate fi supraponderal, chiar obez dar poate fi si
casectic, prin diminuarea importanta a masei musculare striate. Examenul aparatului
respirator pune in evidenta frecventa respiratorie variabila (normala sau polipnee), expir
prelungit (> 6 secunde), torace cu diametre crescute si hipersonor la percutie (prin
hiperinflatie), auscultator se observa diminuarea murmurului vezicular si prezenta de
raluri bronsice sibilante si ronflante.
Slide 26
Adesea pacientii se prezinta la medic in perioadele de exacerbare, cand, pe langa semnele
clinice enumerate anterior, pot fi prezente si altele care sa sugereze gravitate. Semne
clinice de insuficienta respiratorie acuta (hipercapnie) ca flapping tremor si alterarea
constientei, polipnee, folosirea muschilor accesori, cu oboseala musculara sunt insotite de

semne de decompensare hemodinamica: frecventa cardiaca crescuta, semne de


insuficienta cardiaca dreapta.
Slide 27
Radiografia toracica arata semne de hiperinflatie: aplatizarea diafragmelor cu cresterea
spatiului clar retrosternal si retrocardiac, diminuarea vascularizatiei in periferie si
hipertransparenta difuza. Uneori se pot observa bule de emfizem.
Deseori se observa doar un desen pulmoanar murdar (prost definit) bazal bilateral.
Tomografia computerizata nu face parte din investigarea standard a pacientilor cu BPOC,
fiind recomandata in cazul pacientilor cu emfizem localizat la care se tenteaza tratament
chirurgical.
Slide 32
Probele functionale respiratorii reprezinta un instrument util atat in diagnosticul BPOC,
cat si in stabilirea gradului de severiate al bolii. Diagnostic este o disfunctie ventilatorie
obstructiva cu scaderea raportului VEMS/CVF sub valoarea de 70%, cu scaderea VEMS
ului si, in evolutie, cu scaderea CVF.
Disfunctie ventilatorie obstructiva este ireversibila, adica variatia VEMS ului este <12%
(sau 200 ml) dupa administrarea de 2 agonisti.
Probele functionale respiratorii complexe pun in evidenta hiperinflatia (cresterea
volumului rezidual, a capacitatii pulmonare totale si a capacitatii respiratorii functionale),
cat si scaderea factorului de transfer prin membrana alveolocapilara si a a constantei de
transfer. Aceste ultime modificari sunt diagnostice pentru emfizem.
Slide 33
Gazometria arteriala este un examen util in perioadele de exacerbare ale BPOC.
In afara acestor exacerbari si in cazul unei forme usoare de severitate a bolii, gazometria
arteriala poate fi normala.

In evolutia bolii apare hipoxemia arteriala cu normocapnie, initial la efort, apoi si in


repaus. Hipercapnia usoara, chiar moderata este tolerata de pacientii cu BPOC, deoarece
centrul inspirator se reseteaza la nivele crescute de CO2 si scazute ale O2 (alt nivel de
echilibru acido - bazic). Daca exista un grad de acidoza respiratorie, aceasta este
compensata prin mecanisme renale ( pH ~ normal, cu HCO3 crescut).
Acidoza respiratorie decompensata (pH < 7,3) semnifica o crestere acuta a hipercapniei si
este un semn mai fiabil de gravitate in exacerbarile BPOC decat nivelul capniei, stiut
fiind faptul ca pacientii cu BPOC pot tolera nivele mari ale PaCO2 pe termen lung.

Slide 34
Electrocardiograma arata modificari de cord pulmonar cronic in formele severe de
BPOC. Semnele clasice (R dominant in V1 cu ST-T negativ) sunt rareori intalnite datorita
emfizemului ce modifica transmiterea semnalului electric la peretele toracic. Semnele
minore de cord pulmonar cronic sunt: P pulmonar (vizibil mai ales in DII si V1), ax QRS
>110 (prin hipertrofie ventriculara dreapta, prin bloc major de ramura dreapta, sau
ambele), S adanc in derivatiile memebrelor (DI, DII, DIII), inversarea raprtului R/S in
derivatiile precordiale stangi (V5, V6) si aspect rSr.
Slide 35
In fata unui pacient cu suspiciunea anamnestica si clinica de BPOC suntem datori a
dovedi obiectiv acest diagnostic si de a evalua gradul de severitate al bolii. Spirometria
(cu test bronhodilatator) este absolut necesara pentru diagnosticul BPOC. Radiografia
toracica este deseori utila pentru excluderea altor boli. Tomografia computerizata cu
rezolutie inalta si capacitatea de difuziune identifica precoce emfizemul pulmonar, dar
utilitatea lor clinica este discutabila. Gazometria arteriala, ECG si masurarea
hemoglobinei (pentru identificarea complicatiilor) si masurarea volumelor pulmonare
(pentru cuantificarea hiperinflatiei) sunt necesare in formele severe de BPOC. Alte
investigatii sunt indicate in forme particulare: dozarea 1 antitripsinei, evidentierea

variabilitatii PEF ului sau test de bronhoconstrictie la cei cu suspiciunea de astm, studii
somnografice la pacientii cu simptomatologie de SAS.
Slide 36
Principalul diagnostic diferential este cel cu astmul. Clinica si probele functionale
respiratorii vor stabili in majoritatea cazurilor diagnosticul. In cazurile incerte este
recomandata punerea ambelor diagnostice.
Daca este sa luam in considerare simptomele si semnele, in fata unui pacient cu tuse si
expectoratie cronica vom exclude prezenta bronsiectaziilor si tuberculozei inainte de a
stabili diagnosticul de BPOC. Aceasta se va face pe criterii clinice,imagistice
(radiografie, tomografie computerizata) si pe examenul bacteriologic al sputei (pentru
evidentierea BAAR).
In fata unui pacient cu dispnee prograsiva de efort vom exclude in primul rand o
afectiune cardiovasculara cronica deja in stadiul de insuficienta cardiaca stanga sau
globala. La pacienti in situatii speciale (colagenoza, expunere cunoscuta la anumite noxe,
medicamente,post transplant de organe solide sau maduva, etc) vom lua in considerare si
diagnosticul diferential cu bronsiolita obliteranta in fata unui sindrom obstructiv
ireversibil.
In cazul hemoptiziei ca semn inaugural avem de exclus prezenta unui neoplasm bronhopulmonar, a tuberculozei si a bronsiectaziilor.
Slide 38
Graficul alaturat prazinta evolutia naturala si patologica a principalului parametru
functional VEMS in functie de varsta.
In partea de sus a graficului se poate observa cum nefumatorii si fumatorii nesusceptibili
prezinta o scadere usoara a VEMS ului dupa varsta de 45 ani, involutie naturala,
conform imbatranirii plamanilor.

La fumatorii susceptibili se observa un declin accelerat al functiei pulmonare, acestia


ajungand in jurul varstei de 55 60 ani la pragul de invaliditate de cauza respiratorie. La
acesti pacienti oprirea fumatului scade morbiditatea si prelungeste supravietuirea.
Daca se urmareste evolutia pacientilor dpdv al gazometriei, cei care prezinta o scadere a
paO2 cu >2 mmHg/an prezinta risc crescut de a dezvolta hipertensiune arteriala
pulmonara semnificativa in evolutia bolii.
Slide 39
Tabelul prezinta clasificarea in trepte de severiate a BPOC conform ghidului GOLD 2003
(5 trepte de severitate).
Elementele luate in considerare sunt prezenta simptomelor si disfunctia ventilatorie
obstructiva.
Pacientii aflati la risc de a dezvolta BPOC sunt simptomatici si au functia pulmonara
normala, reprezentand categoria cea mai atractiva de diagnosticat deoarece renuntarea
la fumat incetineste mult avansarea in alte trepte de severitate.
Pentru celelalte trepte de severitate trebuie sa existe criteriul functional de obstructie
(raport VEMS/CV postbronhodilatator < 70%). Impartirea in diferite clase (I-IV) se face
in functie de nivelul VEMS. Exceptia este in cazul prezentei insuficientei respiratorii
cronice ce include automat pacientul in stadiul IV (foarte sever) chiar la nivele VEMS
mai mari (30-59% din valoarea prezisa.
Slide 40
Tratamentul BPOC presupune urmarirea urmatoarelor directii: oprirea fumatului si a
expunerii la noxe respiratorii; combaterea simptomelor si reabilitarea respiratorie in
perioadele compensate ale bolii cat si tratamentul exacerbarilor.
Slide 41

Intreruperea fumatului si mentinerea acestei stari este singura masura terapeutica care a
dovedit ca influenteaza evolutia bolii si creste supravietuirea.
Sevrajul tabagic presupune utilizarea unor metode nefarmacologice (consilierea:
intrevederi de grup sau individuale, discutii cu un psiholog ) si farmacologice
(substituirea nicotinei substanta adictiva din fumul de tigara prin utilizarea plasturilor
sau a gumei cu nicotina; administrarea unor medicamente care sa contracareze
simptomele sevrajului bupropion).
Slide 42
Medicatia bronhodilatatoare trebuie sa contracareze mecanismele bronhoconstrictoare
cunoscute a fi active la nivelul cailor aeriene sau sa potenteze mecanismele
bronhodilatatoare locale.
Sistemul nervos simpatic prin receptorul 2 adrenergic reprezinta mecanismul
bronhodilatator cel mai important; astfel 2 mimeticele vor determina bronhodilatatie
prin legarea de receptorul 2 adrenergic membranar, care la randul lui este cuplat cu
proteinele Gs, crescand cantitea de cAMP intracelular, diminuand rezervele libere de Ca
intracelular necesare fibrelor musculare netede pentru contractie.
Mecanismele bronhoconstrictoare sunt cale care actioneaza prin scaderea cantitatii de
cAMP intracelular prin metabolizarea lui de catre fosfodiesteraza, fie prin mobilizarea Ca
din depozitele intracelulare. Acestea sunt contracarate prin medicamente de tip
metilxantine, respectiv anticolinergice.
Slide 43
2 agonistii, in functie de durata de actiune, sunt clasificati in 2 agonisti cu durata
scurta sau lunga de actiune.
BADSA, de tipul salbutamol / terbutalina, se administreaza inhalator, din dispozitive de
tip MDI sau DPI, in primul rand pentru ca ating concentratii terapeutice la nivelul cailor
aeriene, cat si pentru evitarea efectelor adverse sistemice. Se administreaza la nevoie (in
caz de dispnee, tuse la efort) sau regulat de 4 6 ori pe zi, cate 2 puff-uri.

In combaterea simptomelor au aceeasi eficienta ca si bronhodilatatoerele anticolinergice


insa folosirea regulata poate duce la tahifilaxie prin fenomenul de down regulation al
receptorilor 2 adrenergici.
Slide 44
BADLA de tipul salmeterol / formoterol se administreaza inhalator din dispozitive de tip
MDI sau DPI, in mod regulat, 2 puff-uri la interval de 12 ore, in acest fel eliminand riscul
tahifilaxiei.
In combaterea simptomelor au aceeasi eficienta ca si bronhodilatatoarele anticolinergice.
Slide 45
Medicatia anticolinergica de tipul bromura de ipratropium / oxitropium se administreaza
inhalator din dispozitive de tipul MDI, regulat, cate 2 puff-uri la interval de 6 ore.
Eficienta in combaterea simptomelor este aceeasi cu cea a 2 agonistilor.
Adiministrarea sub forma inhalatorie este sigura, fiind practic lipsita de efecte secundare
sistemice.
Slide 46
Anticolinergicele cu durata lunga de actiune (bromura de tiotropium) sunt molecule mai
nou aparute, care desi au eficacitate clinica similara 2-agonistilor, prezinta cateva
avantaje care ar putea creste complianta la tratament: administrarea intr-o singura doza
zilnica si dispozitivul de inhalare mult mai usor de manuit.
Slide 47
Metilxantinele, teofilina, raman medicamente controversate, atat cu privire la modul lor
de actiune (prin inhibarea fosfodiesterazelor) cat si cu privire la efectul lor
bronhodilatator.

In administtrarea regulata 1 -2 cp/zi, teofilina retard este un bronhodilatator moderat,


avand si efect stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori.
Modul de administrare, per os, este o alternativa la medicatia inhalatorie, sau
complementara acesteia cand treapta de severitate o cere.
Sunt medicamente care au indicele terapeutic scazut, de aceea si efectele secundare sunt
mai importante (cardiovasculare, SNC), rareori fiind severe. Se recomanda monitorizarea
tratamentului prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L).
Metabolismul metilxantinelor este functie de mai multe variabile: varsta, fumat, alcool,
medicatie concomitenta, variabile de care trebuie sa se tina cont in momentul prescrierii.

Slide 48
Bronhodilatatoarele in general sunt medicamente simptomatice, avand ca scop
ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii.
Se administreaza in toate treptele de severitate ale bolii, la nevoie BADSA si in mod
regulat BADLA si/sau anticolinergicele, conform treptei de severitate. O alternativa la
medicatia inhalatorie este administrarea per os a teofilinei retard sau asocierea ei pentru
pacientii in treapta III , IV de severitate.
Alegerea unui anumit tip de bronhodilatator trebuie sa tina cont de efectul urmarit,
disponibilitate si cost si nu in ultimul rand de tehnica inhalatorie a pacientului.

Slide 49
Corticosteroizii inhalatori au indicatii reduse in BPOC, fiind recomandati pacientilor in
trepta III si IV de severitate (VEMS < 50% ), care au exacerbari frecvente. Efectele lor
constau in ameliorarea calitatii vietii si reducerea numarului exacerbarilor. Aceste efecte
au fost demonstrate pentru dozele moderate - mari de corticosteroizi inhalatori (250 500
g fluticazona X 2/zi).

Corticosteroizii inhalatori nu influenteaza rata declinului VEMS ului.


Slide 51
Oxigenoterapia presupune administrarea suplimentara de oxigen la pacientii cu indicatii
clare: PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) sau PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie (deci
stadiul IV de severitate).
Aceasta masura terapeutica are beneficii la pacientii cu indicatie corecta: creste
supravietuirea si pragul de efort, amelioreaza starea de vigilenta (scade hipercapnia) si
previne agravarea hipertensiunii arteriale pulmonare.
Slide 52
Oxigenul se administreaza la domiciliu, pe termen lung, din concentratoare de oxigen
sau, mai rar, dispozitive cu oxigen lichid.
Debitul la care se seteaza aparatul este cuprins intre 1,5 2,5 l/min in repaus, maxim 4
l/min la efort. Pentru obtinerea beneficiilor terapeutice este necesara administrarea a
minim 15 ore/zi, de preferat sa cuprinda orele de somn, cand pacientii severi fac episoade
de apnee ce agraveaza hipoxia si hipercapnia.
Slide 53
Reabilitarea respiratorie cuprinde masuri farmacologice si nonfarmacologice care au ca
scop cresterea calitatii vietii, prin ameliorarea simptomelor si cresterea pragului de efort.
Pacientilor li se ofera suport psihoterapic si fizioterapie adecvata pentru reantrenarea la
efort.
Ca masura farmacologica se administreaza anabolizante la pacientii cu deconditionare
fizica importanta (scaderea masei musculare).
Slide 54

Tratamentul chirurgical este rezervat fie pacientilor cu BPOC foarte sever,fie pacientilor
cu situatii particulare (bula emfizematoasa mare, unica bulectomie).
Chirurgia reductionala a volumului pulmonar consta in rezectia unor segmente pulmonare
cu scopul de a reduce hiperinflatia, si de pune muschii respiratori intr-o pozitie mecanica
favorabila.
Transplantul pulmonar ramane o metoda prohibita din cauza lipsei donorilor dar si a
costului ridicat. Pacientii cu BPOC foarte sever, cu insuficienta respiratorie cronica si
hipertensiune arteriala pulmonara reprezinta candidatii pentru aceasta interventie.
Slide 55
Figura alaturata ilustreaza strategia terapeutica in functie de stadiul de severitate al
BPOC. Renuntarea la fumat este prima masura instituita, chiar la pacientii aflati la risc de
a dezvolta BPOC.
Bronhodilatatoarele sunt medicatia recomandata in toate treptele de severitate, in timp ce
corticosteroizii inhalatori sunt recomandati pacientilor cu BPOC sever si exacerbari
frecvente.
Oxigenoterapia si tratamentul chirurgical sunt rezervate pacientilor cu BPOC foarte sever.
Slide 56
Exacerbarea reprezinta un episod acut in evolutia cronica a BPOC, care poate sa apara
chiar si la un pacient care are controlul simptomelor cu medicatie adecvata, daca se
suprapune un episod infectios sau o comorbiditate (ex. trombembolism pulmonar).
Este in primul rand definita de aparitia si agravarea dispneei la un prag al efortului mult
inferior perioadei stabile, sau chiar in repaus. Se poate insoti si de alte simptome:
wheezing i constricie toracic, accentuarea tusei, creterea cantitii i purulenei
expectoraiei, subfebrilitate / febr.
La pacientii aflati in stadii avansate de boala, exacerbarea insemna decompensare
respiratorie (insuficienta respiratorie acuta) cat si decompensare cardiaca (insuficienta
ventriculara dreapta sau globala).Slide 57

In fata unui pacient cu BPOC aflat in exacerbare de prima intentie este stabilirea
gravitatii exacerbarii si stabilirea locului de ingrijire.
Decelarea unei cauze neobisnuite a exacerbarii (ex. pneumonie, insuficienta ventriculara
stanga, pneumotorax), necesita investigatii si tratament suplimentar si deseori se decide
internarea pacientului.
Dupa aceasta evaluare se va decide tratamentul adecvat si pacientul va fi supravegheat
pana la diminuarea simptomelor.
Slide 59
Severitatea exacerbarii este principalul criteriu de internare a pacientilor cu exacerbari
BPOC. Sunt enumerate criterii clinice si functionale care definesc o exacerbare severa de
BPOC.
Cele mai importante modificari sunt tulburarile de constienta, cu scaderea vigilentei pana
la coma, semne care tradeaza un grad mare al hipercapniei.
Prezenta mai multor semne din cele enumerate definesc de asemenea o exacerbare severa
ce impune spitalizarea bolnavului.
Valoarea PEF sau a VEMS are o importanta relativa, stiut fiind faptul ca acesti bolnavi au
o evolutie indelungata la valori foarte mici ale functiei pulmonare.
Slide 60
In 1/3 din cazuri cauza exacerbarii de BPOC ramane neevidentiata.
Cauze obisnuite de exacerbare sunt infectiile traheobronsice (virale sau bacteriene) sau
episoade de poluare aeriana crescuta.
Slide 61

Sunt enumerate cauze neobisnuite de exacerbare, reprezentand fie comorbiditati, fie


iatrogenii prin prescrierea unor medicamente contraindicate (tranchilizante, sedative).
Trebuie identificate cu precizie intrucat necesita tratament specific.
Slide 62
Exacerbarea BPOC este un diagnostic clinic, de aceea in cazul unei exacerbari non
severe nu este recomandata in mod uzual efecturea investigatiilor paraclinice.
Pentru diagnosticarea cauzei unei exacerbari severe se efectueaza radiografie toracica
(pneumonie, pneumotorax), electrocardiograma (semne de tromembolism pulmonar,
semne de necroza miocardica). Pentru obiectivarea severitatii exacerbarii efectuam
gazometrie arteriala si in mai mica masura spirometrie. Examenul microbiologic al sputei
are o valoare limitata, fiind util in special pentru identificarea unor patogeni neobisnuiti
si/sau rezistenti, in special in esecul tratamentului initial.
Slide 63
Pentru depasirea situatiei acute avem la indemana mijloace terapuetice utilizate si in
perioada stabila a bolii (bronhodilatatoare, oxigenoterapie controlata) dar si medicatie
specifica cauzei exacerbarii (antibiotic) sau medicatie cu viza patogenica (corticosteroizi
sitemici, ventilatie asistata).

Slide 64
Ca bronhodilatatore se utilizeaza 2-agonisti cu durata scurta de actiune, anticolinergice
inhalatorii; metilxantine (aminofilina administrata iv); pot fi asociate intre ele in formele
severe.
Slide 65

2-agonistii cu durata scurta de actiune sunt bronhodilatatoarele de prima intentie si cele


mai eficiente. Salbutamolul sau terbutalina se administreaza inhalator din dispozitive tip
MDI la care se ataseza un spacer pentru o inhalare mai corecta. Se administreaza 2 puff
uri repetat, pana la obtinerea raspunsului sau se reevalueaza situatia in cazul lipsei
raspunsului.
Se pot administra si prin nebulizare sau in p.i.v.
Efectele adverse, cardiovasculare, tremor risca sa apara, deoarece se administreaza doze
relativ mari in timp scurt. Se poate produce si hipoxemie temporara, prin vasodilatatie
pulmonara (exista receptori 2 pe fibrele musculare netede edoteliale).
Slide 66
Bromura de ipratropium se administreaza inhalator din dispozitiv de tip MDI +/- spacer,
fara a se depasi 6 puff-uri la 6 ore; sau cu ajutorul nebulizatorului: 0,5 mg/10 minute, la 6
ore.
Reactiile adverse sunt posibile, insa daca se respecta modul de administrare si dozele
prescrise acestea sunt reduse. Cel mai frecvent apare uscarea secretiilor traheobronsice,
retentia urinara sau constipatia cand dozele administrate sunt mari si absorbitia la nivelul
mucoasei bucale creste. Acutizarea glaucomului s-a observat mai ales in legatura cu lipsa
de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii cu actiunea directa locala a aerosolilor la
nivelul ochilor.
Slide 67
Derivatii de metilxantine, aminofilina, se administreaza in exacerbarile foarte severe
pentru efectele favorabile pe muschii respiartori si centrul respirator, beneficiul clinic
suplimentar fata de beta-agonisti si anticolinergice fiind limitat.
Doza de administrare in p.i.v. trebuie sa tina cont de statusul anterior al pacientului
(fumator, medicatie cronica cu teofilina retard). Ideal, pe parcursul administrarii se

recomanda monitorizarea teofilinemiei, deoarece indicele terapeutic al acestui


medicament este mic si reactiile adverse pot fi severe.
Slide 68
Corticosteroizii pe cale sistemica au indicatie in exacerbarile severe, cand functia
pulmonara scade semnificativ (VEMS < 50%), avand beneficii sustinute atat de studii
clinice cat si de studii morfopatologice (modificari inflamatorii asemanatoare astmului
infiltratie eozinofilica- care au raspuns bun la medicatia corticosteroida).
Durata tratamentului este de 10 14 zile, administrarea per os (prednison 40 mg/zi ) fiind
la fel de eficienta precum administrarea i. v. (HSHC 200 mg/zi).
Beneficiile acestei terapii cu durata limitata sunt imediate si la distanta: accelereaz
rezoluia exacerbrii ( VEMS i duratei spitalizrii), intrzierea apariiei unei noi
exacerbri.

Slide 69
Argumentele prescrierii de antibiotice in exacerbarea de BPOC se bazeaza pe cateva
observatii clinice si paraclinice: eficienta crescuta la cei cu sputa in cantitate crescuta
si/sau purulenta asociata cu cresterea temperaturii (sufebra/febra) precum si cei cu
exacerbare severa; izolarea mai frecventa a germenilor prin examen bacteriologic al
sputei la pacientii in exacerbare decat la pacientii in perioada stabila.
Recomandarea antibioterapiei trebuie sa tina cont de spectrul local de sensibilitate al
germenilor cei mai frecvent intalniti in exacerbarea de BPOC: S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis.
Slide 71

Antibioterapia exacerbarilor BPOC este empirica, functie de spectrul etiologic al


germenilor izolati in sputa (cei trei germeni frecvent implicati) si de spectrul local de
sensibilitate al acestor germeni
Nu se recomanda examen bacteriologic al sputei de rutina, doar in cazul esecului
terapeutic sau in exacerbari severe, cand contextul clinic sugereaza prezenta unui
germene agresiv (Gram negativi - Pseudomonas).
Durata antibioterapiei nu trebuie sa depaseasca 5 7 zile.

Slide 72
In exacerbarile non severe antibioterapia poate fi evitata daca situatia clinica o permite
(absenta comorbiditatilor, complianta buna la tratament, supraveghere atenta).
Antibioticele recomandate in exacerbarile BPOC sunt: combinatia aminopenicilina /
inhibitor de -lactamaza, cefalosporinele de generatia 2, amoxicilina in doza mare
(3g/zi) ca varianta mai ieftina, dar mai putin eficienta, noile macrolide active impotriva
H. influenzae si noile fluorochinolone, cu efect asupra pneumococului. Calea de
administrare este orala in exacerbarile moderate si parenterala in cele severe.
Slide 73
Oxigenoterapia este o masura care trebuie instituita rapid si controlata sistematic,
deoarece, in debit prea mare, poate agrava hipoventilatia alveolara, cu accentuarea
hipercapniei si acidoza respiratorie severa.
Se administreaza de preferinta pe masca sau sonda nazala, in debit mic 2 4 l/min
(debitul mare, 4 l/min la mobilizarea pacientului). Parametrii cu care se controleaza
eficacitatea sunt paO2 si pH ul arterial (obiectivul este PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3) .
Se urmareste si valoarea paCO2, care alaturi de valoarea pH ului decide momentul
initierii suportului ventilator.
Slide 74

Ventilatia non invaziva s-a dovedit a ameliora dispneea si a corecta gazele sanguine la
pacientii cu indicatie corecta. Deasemenea a scazut necesitatea suportului ventilator
invaziv la acesti pacienti.
Indicatii pentru acest tip de suport ventilator au pacientii cu exacerbare severa, cu
frecventa respiratorie > 25/min, cu dispnee moderat severa si cu acidoza respiratorie
moderata pH = 7,3 7,35.
Containdicatiile sunt reprezentate de situatiile in care este necesara ventilatia invaziva cu
intubatie orotraheala.: stop respirator, instabilitate hemodinamica, tulburari de constienta
si/sau necooperant, cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in
cantitate mare), lipsa dotarii cu aparate de ventilatie non invaziva.
Slide 75
Sunt enumerate indicatiile ventilatiei mecanice ca prima masura terapeutica si necesitatea
instituirii ei in cazul esecului terapiei medicale.
Slide 76
In afara masurilor specifice, trebuie avute in vedera si conditiile patologice asociate
(insuficienta cardica, aritmii, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, etc.).
Tusea productiva este incurajata printr-o hidratare corecta si prin masuri fizioterapeutice.
Sunt de evitat sedativele, tranchilizantele si hipnoticele, fiind cunoscuta actiunea lor
deprimanta pe centrul respirator.
La pacientii care se mobilizeaza putin, terapia antitrombotica in doza profilactica previne
aparitia trombozei venoase profunde si complicarea ei cu tromembolism pulmonar.
Pacientii deconditionati important dpdv fizic pot beneficia de pe urma suplimentelr
nutritionale.
Slide 77

Daca s-a decis tratarea pacientului in ambulator (exacerbare non severa, complianta
crescuta), se reevalueaza pacientul la 48 de ore dupa initierea tratamentului
bronhodilatator si eventual antibiotic si, daca se observa ameliorarea dispneei, se poate
hotari continuarea tratamentului la domiciliu, cu urmatoarea reevaluare la scaderea
dozelor si revenirea la tratamentul de fond.
Daca dupa administrarea bronhodilatatoarelor nu se observa o ameliorare, se instituie
tratament cu corticosteroizi orali si se reevalueaza pacientul dupa inca 24-48 de ore. In
cazul unei ameliorari clinice se continua tratamentul la domiciliu cu recomandarea de a
reevalua tratamentul de fond dupa terminarea terapiei cu corticosteroizi.
In cazul continuei agravari a simptomatologiei se decide internarea.
Slide 78
Pacientul cu evolutie buna poate fi externat cand poate merge, manca si dormi
rezonabil, necesita medicatie bronhodilatatoare la intervale > 4 ore,
prezinta stabilitate gazometrica >12 ore, foloseste corect medicatia si
s-au stabilit detaliile de urmarire si ingrijire la domiciliu.