Tulburari de ritm prin cresterea excitabilitatii in focare: ectopia

Ectopiile sunt impulsuri care iau nastere in afara NSA. Genereaza batai ( impulsuri izolate) si
ritmuri ectopice. Ectopiile pot fi active si pasive.
I.Ectopiile pasive iau nastere din NAV, F H sau ramurile lui cand NSA nu mai genereaza stimuli
sau daca acestia temporar nu se mai transmit la ventriculi. Functia de pace-marker al inimii este
preluata de centrul inferior din tesutul excitoconductor. Daca disfunctia NSA apare intermitent,
ectopiile pasive apar izolat - cate o bataie, dupa care ritmul sinusal se reia. Bataia ectopica se numeste
bataie de scapare, evadare sau de inlocuire. Daca disfunctia e de durata sau permanenta sau mai multe
batai de scapare succesive care provin din acelasi focar formeaza un ritm ectopic pasiv – ritm ectopic
de inlocuire/ de scapare.

Caracteristici:
- Pe fond de ritm sinusal poate surveni o pauza sinusala, dupa o perioada de latenta ( intarziata fata de
ritmul de baza) aparte o bataie de inlocuire de origine jonctionala. Unda P 'nesinusala cand se vede este
negativa in DII si cand precede QRS intervalul PR/Q este scurt.
- Frecventa este mai mica decat a ritmului sinusal (ritm lent bradicardic) si depinde de sediul ritmului
ectopic: Daca este in NAV = frecventa de 40-50/min. Este un ritm jonctional (nodal). Ritm hissian 35-
40/min. Ritm idioventricular (din ramurile FH) frecventa 25-30/min. Ritmul ectopic pasiv este regulat.
P 'nesinusala negativa in DII.
- Complex ventricular normal daca nu exista blocuri intraventriculare.

II. Ectopii active – apar de obicei pe ritm sinusal.

- pot fi generate oriunde in in miocardul de lucru atrial si ventricular si in tesutul excitoconductor
specific ( NAV si distal de acesta).
- Ectopia activa izolata = Extrasistole (ES). Pot apare izolat, intercalat in ritmul sinusal : atriale, nodale
si ventriculare
- - Daca ES apar mai multe succesiv < 6 salva.
- Daca apar mai mult de 6 ES succesiv – ritm ectopic activ =Tahiaritmii ( Tahicardie paroxistica,
flutter, fibrilatie).
Frecventa e mai mare decat a ritmului sinusal.
Caracteristiti generale ale ES . Aritmia extrasistolica
1. Generate extrasiunusal.
2. Apar precoce (PREMATURITATEA) fata de ritmul sinusal (P' QRS extrasistolic). Produc o
depolarizare precoce inaintea descarcarii NSA, indusa de ischemie, hipertonie SNS (tutun. alcool, cafea) ,
tulburari de K (mai ales).
Pe ECG apar modificari de morfologie a undei p- P' si a complexului QRS.
Previne aparitia unei batai normale. Sistola - bataia sinusala care ar urma este blocata gasind miocardul
in faza refractara determinata de extrasistola. Durata intre ES si urmatoarea bataie normala (a ritmului
de baza) se numeste pauza post –extrasistolica.
pp'< pp sau RR'< RR
3. Paraziteaza ritmul de baza ES se grefeaza pe ritmul de baza
Apar izolat la intervale mari dupa10-15 batai normale
1. Pot fi generate in atrii ESA, in jonctiune ESJ sau in ventriculi ESV. Asfel pot fi izolate sau
asociate(cuplate). Cuplate= minim 2 ES consecutive, 3-5 ES succesive = salva. >6 ES succesive =
tahiaritmie (risc major)
2. Tendinta de sistematizare fata de NSA: Bigeminism, trigeminism, salve.
 3. Daca toate ES au acelasi aspect pe traseu sunt generate de acelasi centru ectopic = monofocale.
Daca ES au aspecte diferite este posibil sa existe mai multe tocare ectopice = polifocale.
4. Modificari de axa ce depind de locul unde e generata ES.

Pauzele post extrasistolice

1. pauza compensatoare RR' + R'R = 2x RR
RR' = intervalul dintre bataia normala si extrasistola de dupa aceasta
R'R = intervalul dintre ES si bataia normala care ii urmeaza
RR = intervalul dintre 2 batai succesive normale
- ES nu depolarizeaza nodul sinusal. NSA isi pastreza ritmul si genereaza unda p care un se
propaga spre ventrículi datorita fazai refractare in care se gaseste miocardul ventricular depolarizat precoce de
extrasistola - Pauza compensatoare este intalnita la majoritatea ES ventriculare si la unele
jonctionale.
2. pauza necompensatorie decalanta PP' + P'P < PP. Tulburarea temporara a ritmului
PP'= intervalul dintre bataia normala si extrasistola de dupa aceasta
P'P = intervalul dintre ES si bataia normala care ii urmeaza
PP = intervalul dintre 2 depolarizari atriale succesive normale
- ES depolarizeaza nodul sinusal sau /si tesutul atrial din jurul NSA. ES decaleaza activitatea NSA si el e
resetat modificand temporar ritmul.
- Pauza necompensatorie este intalnita la majoritatea ES atriale si la unele jonctionale.

EXTRASISTOLELE ATRIALE
- Au origine in miocardul de lucru atrial (1 focar) inafara NSA si determina unda P' anormala si precoce
mult mai curand decat ne-am astepta, urmata in majoritatea cazurilor de QRS normal. Deoarece
impulsul nu ia nastere in NSA unda P' nu seamana cu aceleasi unde p din aceeasi derivatie.
Depolarizarea atriilor are loc analog impulsului normal, NAV capteaza si transmite impulsul exact ca si
cum ar fi vorba de o unda p normala.
Criterii ECG
1. Ritm sinusal
2. ESA apar prematur fata de ritmul de baza
3. Unda P' are morfologie si axa diferita de unda P sinusala
4. P'Q normal sau scazut (focar in apropierea NAV), alungit (tulburari de conducere AV).
5. Complexul QRS al ESA identic cu cel al ritmului de baza sau modificat prin conducere aberanta
(atunci cand bataia extrasistólica gaseste miocardul intr-o perioada refractara).Uneori stimulul NSA
un este transmis la ventriculi ESA blocate (ESA f precoce gasesc NAV in perioada refractara). In
acest caz apar p' precoce si neurmate de QRS.
6. EAS urmate de pauza post extrasistolica de obicei necompensatorie deoarece ESA descarca NSA si
schimba ritmul sinusal
 EXTRASISTOLE JONCTIONALE/ NODALE – stimulare prematura nodala. P' retrograd dinspre
inferior spre superior = unda P' – in DII , DIII, aVF(derivatii inferioare, caracteristica nodala). Ax unda P -60-90
gr.

- ESJ sau ESN au originea in jonctiunea atrioventriculara in zona superioara, medie sau inferioara
(hiperactivitate).. Frecvent excitatia se conduce spre ventriculi (anterograd) cat si spre atrii (retrograd)
in sensuri opuse. Asfel in functia de viteza de conducere in cele doua sensuri si in functie de pozitia
focarului ectopic unda P' poate preceda (ESN superioare), se poate suprapune (ESN mijocii )sau poate
urma (ESN inferioare P pe ST) QRS extrasistolic.

ESN superioare. In apropierea atriilor, focar superior Caracteristici

- Prematuritarea. Pe ECG depolarizarea atriala si apoi ventriculara.
- P' sunt – in DII,DIII si aVF si sunt situate imediat inaintea complexului QRS exrtasistolic deci PQ
scurt P'R<0,12 sec
- Complexul extrasistolic QRS este normal
- Pauza post extrasistolica e compensatorie cand extrasistola nu influienteaza NSA si nu decaleaza ritmul
de baza.
a. ESN mijocii. Focar mijlociu. Depolarizarea atriilor si ventriculilor in acelasi timp.Caracteristici
- Undele P' se suprapun pe complexul QRS putand sa produca deformari ale acestuia.
- QRS apar prematur fara a avea unde P' in fata.
b. ESN inferioare. Focar inferior mai aproape de ventriculi
- Unda P' dupa complexul QRS extrasistolic pe segmentul ST ca o unda negativa.
In situatia pauzei pos extrasistolice compensatoare = Fenomen de interferenta cand excitatia extrasistolica
se intalneste cu cea sinusala si unda P de fuziune ( are o morfologie combinata bifazica: o parte a undei P de
origine ES si o parte normala) si cu caractere nodale.
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
ESV iau nastere intr-un focar ectopic al unui ventricul ( miocard de lucru sau tesut
excitoconductor) datorita ischemiei si secundar tulburarilor de K.
Caracteristici:
- Depolarizare ventriculara precoce, inaintea momentului cand se asteapta unda p.
- Ventriculii se depolarizeaza asincron = complex QRS modificat
- Daca focarul este in VS va genera pe ECG aspect BRD – stimulul ajunge mai tardiv la VD. Daca
focarul este in VD aspect BRS.
- Complex QRS (ES) fara unda P, cu morfologie modificata hipervoltate (asincronism de depolarizare) si
cu durata crescuta – se dubleza ( unda se propaga prin miocardul de lucru cu viteza de 10 ori mai mica
decat la normal) QRS larg >0,12 sec
- Axa complexului extrasistólica deviata spre ventriculul depolarizat tardiv
- Modificari secundare de faza terminala. ST T care urmeaza complexului extrasistólic in opozitie de
faza: ST subdenivelat si T negativ asimetric rotunjit.
- Frecvent activitatea electrica atriala un este modificata. ESV produce momentan o disociatie
atrioventriculara.
- Pauza postextrasistolica compensatoare. Exista o pauza mare dupa ESV
- Bataie prematura a pulsului asemanatoare cu cea produsa de QRS normal
- Ritm sinusal dar poate sa apara si in alte tulburari de ritm (tahiaritmie atriala)
- In functie de sediul focarului ESV sunt de 4 tipuri:
1. ESV superioare *** Model epicardic + in toate derivatiile precordiale
↓
 ----
2. ESV inferioare ---- Model epicardic negativ in toate precordiale
↑
***
2. ESV dreapta. Model BRS. Model epicardic + in V5V6 si – in V1V2. Ax orientat stanga -30 gr
3. ESV stanga. Model BRD. Model epicardic + in V1V2 si – in V5V6. Ax orientat dreapta -120 gr.

ESV pot induce tahiaritmii:

- Frecvente
- Monofocale QRS extrasistolic au aspect identic- provin din acelasi centru. Intervalul dintre
ESV monofocala si QRS normal precedent al ritmului de baza este constant cuplaj fix ( RR'
este constant)
- Polifocale Daca QRS are 2 morfologii – 2 centrii. Aparitia de ESV multifocale numeroase
detrmina tulburari de ritm periculoase si chiar mortale (fibrilatie ventriculara).
- Sistematizate. Pot sa se cupleze cu una sau mai multe batai normale pentru a produce
bigaminism, trigeminism etc. Cand o ESV se cuplaxa cu o bataie normala = bigeminism. Acest
aspect se produce ci fiecare bataie normala. Daca ESV se cupleaza cu 2 batai normale =
trigeminism si acest aspect se repeta de mai multe ori.
- Un focar ventricular ectopic poate sa produca o serie de impulsuri succesive = salva de ESV .
Mai mult de 4-5 ESV rapide risc de tahicardie ventriculara.
- 6 ESV /min risc de instalare a tahicardie paroxistice ventriculare care genereaza flutter sau
fibrilatie ventriculara care scad diastola si umplerea cardiaca.
- Fenomen R/T cand o ESV cade pe o unda T precedenta a unui ciclu normal. ESV in acest caz
prinde ventriculul in perioada redractara si pot lua nastere tulburari de ritm periculoase.

RITMURI ECTOPICE RAPIDE - TAHIARITMII .

 TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
Tahicardiile paroxistice prezinta o frecventa rapida 140-250/min si fixa pe ritm regulat, ce survin in crize
cu debut si sfarsit brusc. Focarul ectopic descarca impulsuri cu frecventa rapida. Umperea ventriculara nu este
suficienta – debit cardiac mic- ischemie periferica si cerebrala – lipotimii. Sunt urgente medicale.
* NSA poate creste frecventa = tahicardie sinusala. Deseori survine datorita efortului, drogurilor stimulante etc.
1. Tahicardia paroxistica (brusca) supraventriculara TPSV: o succesiune rapida regulata de cel
putin 6 extrasistole atriale sau nodale. Pentru ca iau nastere deasupra ventriculilor se
numesc tahicardii supraventriculare TPSV
Au originea in miocardul atrial (tahicardie paroxistica atriala) sau in NAV (tahicardie
paroxistica jonctionala). Se diferentiaza in functie de aspectul undei p. Mecanismul de
aparitie si manifestarile clinice dar si tratamentul sunt acelasi pentru toate tahicardiile
paroxistice supraventriculare
a.Tahicardia paroxistica atriala - cauze : intoxicatie digitalica, IMA, exces cofeina, alcool etc
- Inceput si sfarsit brusc
- Ritm regulat
-Frecventa mare140-220/min putem vedea unde p sau nu dar urmate
de QRS. * Daca frecventa este > de 250/min undele de depolarizare atriala sunt unde de flutter sau
fibrilatie atriala si nu unde P
-Unda p' patologica cu ax normal ( + in DII si – in aVR) nu seamana
de obicei cu undele p de dinaitea tahicardiei.
- Ciclul p-QRS-T este normal. Unde p transmise la ventriculi sunt
situate inainte complexului QRS. La frecvente >de 180/min cu transmitere 1/1 unde p nu se vede, ea fiind
mascata de unde T a bataii de dinainte.
- QRS cu morfologie ca a ritmului de baza, poate asocia bloc de
ramura aparut in timpul accesului paroxistic = QRS largi cu aspect BR din cauza suprasolicitarii ramurilor FH
- Transmitera AV poate fi 1/1 sau poate asocia un BAV de tip 2/1 sau
3/2 (BAV II functional) = raspunsul QRS un urmeaza dupa fincare unda p; unul sau mai multe impulsuri atriale
sunt blocate si un ajung la NAV. Tahicardia poroxistica atriala cu bloc (BAV) poate fi semn de intoxicatie
digitalica ( mici unde p ascutite si pozitive in DII si DIII.
- Faza terminala poate fi modificata in timpul accesului (ischemie
prin reducerea diastolei; la un pacient cu cardiopatie ischemica = modificari primare de faza terminala). Segment
ST izoelectric
- Linia izoelectrica este inca vizibila
- In general pot fi porite prin stimulare vagala ca si cele jonctionale
pentru ca NSA si NAV sunt sub control vagal. Manevrele vagale pot induce BAV II sau pot accentua gradul de
bloc preexistent.

b. Tahicardia paroxistica jonctionala /nodala

- Focarul ectopic este situat in NAV
- Ritm rapid
- Focarele ectopice ale NAV pot stimula atriile de jos in sus ceea ce duce
la unde p inversate care pot apare imediat inaintea QRS al tahicardiei (depolarizarea atriala precede depolarizarea
ventriculara), suprapune ( depolarizare concomitenta) sau dupa ( depolarizarea ventriculara inaintea celei atriale).
- unda p negativa in DII (deriv inferioare) si + in aVR
- P-R < 12 sec
 - Manevrele vagale pot oprii acest tip de TPSV convertindu-l in ritm
sinusal.

2.Flutterul atrial
Daca frecventa este > de 250/min undele de depolarizare atriala sunt unde de flutter sau fibrilatie
atriala si nu unde P.
- In flutterul atrial focarul ectopic din miocardul atrial produce stimuli cu o frecventa de 250-
350/min = 300/min
- Datorita frecventei foarte mari apare BAV II de protectie 2/1, 3/1, 4/1 sau variabil de la un
moment la altul in functie de care apar complexe QRS regulate sau neregulate. Daca
transniterea este de 2/1 si e constanta frecventa ventriculara e de 150/min. 3/1 frecventa
ventriculara 100/min. 4/1 frecventa ventriculara 75/min.
- Undele p se numesc unde F – aspect pe traseu - dinti de fierastrau (forma triunghiulara) in
DII ,DIII si aVF . Deoarece nu exista decat un focar care se descarca rapid undele F sunt
identice.
- Undele F au o morfologie identica si ritm regulat.
- Durata undei F 0,12-0,16 sec
Caracteristic inexistenta liniei izoelectrice. Activitatea atriala este continua adica undele F nu sunt separate de
linia izoelectrica.
- QRS inguste similare ritmului de baza - daca nu asociaza tulburari de conducere
intraventriculara sau alte patologii.
- Faza terminala similara cu cea a ritmului de baza.

Flutter atrial cu conducere 4/1 si BRD

4. Fibrilatia atriala – linie de baza neregulata fara unde p. Raspuns ventricular neregulat deci puls
neregulat.
- Frecventa mai ales in cardiopatia ischemica.
 - Frecvent asociata cu patolgie cardiaca sau exces de cofeina, droguri, hipertiroidism
- Se datoreaza numeroaselor focare atriale ectopice care se descarca cu frecuente diferite si
determina un ritm atrial haotic neregulat.
- Frecventa focarelor multiple insumate 400-600/min.
- Nu mai exista unde p ci unde f de fibrilatie neregulate vizibile in V1V2
- BAV II functional cu transmitere neregulata.
- Complexele QRS inguste, apar la intervale neregulate.
- Conducere ascunsa. O parte din stimuli sunt condusi pe cai normale, o parte ajung la NAV dar
un depolarizeaza ventriculii pentru ca ei sunt in perioada refractara si o parte nu trec prin NAV
pentru ca el e in stare refractara.
- Faza terminala similara cu cea a ritmului de baza.

TAHIARTMII VENTRICULARE

1. Tahicardia paroxistica ventriculara TPV. Are la baza o boala coronariana si poate evolua spre fibrilatie
ventriculara = tratament rapid
- Se considera un acces de TPV 6 sau mai multe extrasistole ventriculare
succesive (succesiune rapida si fixa).
- este declansata de un focar ectopic ventricular care genereaza o frecventa
ventriculara de 100-250/min, frecventa prera rapida ca inima sa functioneze - tratament rapid
- Atriile se depolarizeaza regulat cu ritm propriu dar undele p nu sunt
distincte; p ascuns de complexele aberante QRS si de modificarile secundare ale repolarizarii ventriculare. De
obicei in cursul TPV exista o disociere AV, activarile atriale neputand fi transmite la ventriculiu deoarece ei se
gasesc in perioada refractara absoluta
- Complexe QRS aberante (morfologie anormala) si de durata crescuta.
Cand complexele sunt diferite morfologic, originea crizei este multifocala cu prognostic grav- evolutie spte
flutter sau fibrilatie ventriculara.
 - Complex ventricular de captura sau de fuziune confirma diagnosticul de
tahicardie ventriculara. Uneori stimulul atrial (in cursul tahicardiei ventriculare) urmeaza calea normala a
trunchiului si ramurilor. Rezulta un complex QRS normal sau cu un inceput normal. Uneori portiunea de QRS
aparent normal se amesteca de obicei cu QRS de tip extrasistola ventriculara provenit din focarul ectopic.
Aceasta realizeaza complexul de fuziune. Alteori stimulul atrial va merge pana la capat si va declansa un QRS
normal realizand o bataie de captura.

2. Flutterul ventricular

- UN focar ectopic ventricular care descarca cu o frecventa de 200-300/min (5 contractii/sec).

- Aspect traseu unda sinusoidala regulata
- De obicei face tranzitia de la tahicardia paroxistica ventriculara la fibrilatia ventriculara
- Degradare hemodinamica rapida un exista umplere ventriculara survine fibrilatia ventriculara
(numerose focare ectopice intra in actiune sa compenseze aceasta stare).
3. Fibrilatia ventriculara contractii hoatice = miscare vermiculara = dezorganizare/aspect
neregulat total a traseului- precede stopul cardiac
- Numeroase focare ectopice antrenand contractii haotice ventriculare. Ficare focar descarca
stimuli cu frecventa proprie = secuse neregulate ale ventriculilor.
- Cea mai dramatica tulburare de ritm daca se prelungeste amplitudinea deflexiunilor scade –
traseu agonic. urgenta extrema ( resuscitate cardio-pulmonara, masaj cardiac extern si
respiratie artificiala).