URGENTE MEDICO CHIRURGICALE

CURS 3
TULBURARI DE RITM CARDIAC
TAHICARDIA PAROXISTICA
TP este o tulburare de ritm caracterizata printr-o frecventa cardiaca crescuta,
peste 160-180/min, cu ritm regulat, care survine in atacuri ce apar brusc, dureaza
un timp variabil si au un sfarsit brusc.
TP poate fi: a) supraventriculara si b) ventriculara.
Simptomatologie: palptatii, dureri precordiale, ameteli, cefalee, lipotimie,
chiar sincopa.
Obiectiv: TA scazuta, puls rapid, regulat si mic.
Tratament: utilizarea manevrei vagale (compresia sinusului carotidian);
administrarea intravenoasa de droguri antiaritmice: adenozina, verapamil,
propranolol, metoprolol.
EXTRASISTOLELE
Extrasistola reprezinta o contractie a inimii determinata de un impuls, care are
punct de plecare un focar ectopic. Aceasta inseamna ca impulsul nu pleaca din
nodulul sinusal. In acest caz sistola cardiaca apare intotdeauna mai devreme decat
ar trebui sa apara urmatoarea sistola normala a cordului.
In functie de pozitia focarului ectopic, extrasistolele vor fi : a)
supraventriculare cand focarul ectopic este situat deasupra sau in interiorul
septului atrio-ventricular
b) ventriculare cand focarul ectopic este situat la nivel ventricular.
Apar dupa consum de cafea, alcool, fumat, surmenaj, emotii, postprandial,
miocardite, cardiopatie ischemica, infarct, cardita reumatismala, cardiopatie
hipertensiva, administrare de droguri, hipertiroidism, tulburari electrolitice
(hipercalcemie, hiperpotasemie).
FIBRILATIA ATRIALA
FA este o aritmie in care activarea atriala este desincronizata, sub forma unor
unde foarte frecvente (peste 400-500/min), neregulate si superficiale. Practic
dispare sistole atriala.
Cauze: valvulopatii (mai frecvent SM), cardiopatie ischemica, hipertiroidism,
cardiopatie hipertensiva, embolii pulmonare, boli infectioase, etc.
Prin disparitia sistolei auriculare, in FA scade umplerea ventriculara si deci
scade debitul cardiac si, deasemeni, se creeaza conditii favorabile formarii de
trombi auriculari.
Simptomatologia este in functie de modul de debut al FA si de frecventa
ventriculara. In FA paroxistica, cu frecventa ventriculara crescuta, apar palpitatii,
dispnee, anxietate. FA cronica, cu frecventa ventriculara normala, este, de obicei,
bine tolerata.

Clinic exista aritmie completa si deficit de puls (frecventa batailor la inima mai
mare decat pulsul radial), cu puls neregulat si amplitudine inegala.
Tratamentul - in urgenta (FA paroxistica)fibrilatia este redusa prin
electroconversie. Cand bolnavul este stabilizat hemodinamic, se poate face
reducere medicamentoasa cu procainamida sau amiodarona.
FLUTTERUL AURICULAR
FlA este asemanator cu FA, fiind caracterizat prin contractii auriculare cu ritm
regulat si cu o frecventa in jur de 300/min, din care numai o parte se transmit la
ventriculi (2/1, 3/1, 4/1), in mod regulat sau neregulat.
Cauzele si simptomele sunt aceleasi cu ale fibrilatiei atriale.
Obiectiv vom avea un ritm cardiac regulat sau, mai rar, neregulat, tahicardic
sau nu.
FIBRILATIA VENTRICULARA
FV reprezinta cea mai severa tulburare de ritm si cauza cea mai frecventa a
mortii subite cardiace. Ventriculii in fibrilatie se contracta parcelar, anarhic, cu o
frecventa foarte mare, fiind incapabili sa realizeze sistola ventriculara, cu consecinte
hemodinamice catastrofale: incetarea functiei pompei cardiace, prabusirea debitului
cardiac si a TA.
Cauze: cardiopatie ischemica, traumatisme toracice, electrocutare, interventii
chirurgicale pe cord, substante anestezice, etc.
Simptome: pierderea constientei, midriaza, convulsii, TA prabusita, disparitia
pulsului si a zgomotelor cardiace; daca criza depaseste 4 minute, suferinta
cerebrala devine ireversibila.
Conversia la ritmul sinusal a flutterului atrial se face prin soc electric exern de
urgenta. Deasemeni se pot administra droguri antiaritmice: chinidina, procainamida,
flecainida, propafenona.
TULBURARI DE CONDUCERE ATRIO-VENTRICULARE
Tulburarile de conducere constau in diminuarea vitezei de transmitere a
stimulului sau transmiterea intermitenta sau blocarea completa a transmiterii intrun anumit teritoriu cardiac.
Cauze: leziuni inflamatorii, cardiopatie ischemica, HTA, cardiomiopatii,
valvulopatii (SA), tulburari hidroelectrolitice, intoxicatii medicamentoase.
Tulburarile de conducere se pot clasifica:
1) dupa intensitatea deprimarii conducerii stimulului bloc de gradul I (bloc a-v
simplu), bloc de gradul II (partial) si bloc de gradul III (complet)
2) dupa sediul la care se realizeaza tulburarea de conducere bloc sino-atrial
(blocarea propagarii stimulului din nodulul sinusal catre auriculul drept), blocuri
atrio-ventriculare (a-v) si blocuri intraventriculare (de ramura).
In blocul sino-atrial, pe ecg apar, intermitent, pauze electrice (absenta undei P
si a complexului QRS).
In blocul a-v de gradul I are loc o prelungire a timpului de conducere a-v, care
se recunoaste ecg prin prelungirea intervaluluiPQ.

In blocul a-v de gradul II, pe langa deprimarea conducerii, se inregistreaza ,

intermitent sau constant, blocarea completa a acesteia, pe traseul ecg existand mai
putine complexe QRS decat unde P.
Blocul a-v de gradul III (total, complet) se caracterizeaza prin faptul ca nici un
impuls atrial nu se transmite la ventriculi, activitatea acestora fiind preluata de un
centru propriu, astfel incat activitatea atriala si cea ventriculara se desfasoara in
mod independent una de alta: undele P se succed cu o frecventa proprie (de ex.
max 70/min), iar complexele QRS au o frecventa mult mai mica decat cea a undelor
P (de ex, 30/min).
Simptomatologia blocului este dependenta, in mare masura, de severitatea
bradicardiei si variaza de la simple ameteli pana la pierderea constientei. Oprirea
activitatii centrului idioventricular determina aparitia sindromului Adam-Stokes,
caracterizat prin pierderea constientei, stop respirator si convulsii.
Obiectiv pacientul prezinta bradicardie accentuata (20-40/min), fixa ( nu se
modifica la efort) si cu ritm regulat.
Tratamentul este chirurgical si presupune implatarea de pace-maker cardiac.
ARITMII CARDIACE - Conduita de urgenta
este in functie de tipul aritmiei
-extrasistole atriale indepartarea cauzelor, eventual propranolol
- TPSV stimulare vagala prin manevra Valsalva, sub supraveghere, digoxin 1-2
fiole i.v. lent, verapamil, soc electric extern
- flutterul atrial si fibrilatia atriala soc electric extern cand exista posibilitatea,
digitalizare (digoxin)
- tahicardia ventriculara paroxistica lovitura precordiala, xilina, soc electric
extern, procainamida
- fibrilatie ventriculara soc electric extern, tratament cu xilina
- bloc atrio-ventricular in functie de gradul blocului se administreaza atropina,
izoprenalina
- in criza Adam-Stokes (bloc atrio-ventricular total) resuscitare cardiorespiratorie cu masaj cardiac extern, respiratie artificiala, electrostimulare cardiaca