Tahicardia ventriculara

Tahicardia ventriculara se refera la orice ritm cardiac peste 100 batai pe minut care isi are
originea distal de fascicolul Hiss. Ritmul poate avea originea din miocardul ventricular activ si/sau
din sistemul de conducere distal.
Tahicardia ventriculara determina simptome importante precum sincopa, palpitatiile si
dispneea. Este asociata cu riscul crescut de deces subit. Cel mai frecvent apare pe un cord afectat de
boala ischemica, in care cicatricea miocardica este substratul pentru reintrarea electrica. Se asociaza
frecvent cu instabilitatea hemodinamica, mai ales daca ventriculul sting este afectat sau daca
frecventa cardiaca este foarte rapida.
Tahicardia ventriculara se poate dezvolta atunci cind un pacient nu prezinta nici o alta
afectiune, cunoscuta drept tahicardia ventriculara idiopatica si tinde sa fie mai periculoasa decit alte
cauze de tahicardie ventriculara.
Alte cauze care pot determina tahicardia ventriculara includ: istoricul personal de infarct
miocardic care a afectat unul sau ambii ventriculi, boala cardiaca congenitala, cum ar fi tetralogia
Fallot sau sindromul de QT prelungit, cardiomiopatia dilatativa si cea hipertrofica, miocarditele,
hipokaliemia, medicatia aritmogena si unele pilule de slabit, mai ales cele care contin efedrina.
Unii pacienti cu tahicardie ventriculara nu prezinta niciun simptom. Pentru cei la care tabloul
clinic este evident, acesta include dispneea, ametelile, sincopa, durerea precordiala si senzatia ca
inima a sarit o bataie sau palpitatii. Pacientul poate prezenta hipotensiune, iar in cazurile severe stop
cardiac si colaps.
In unele cazuri de tahicardie ventriculara, fara boala cardiaca nu este necesar niciun tratament.
Daca totusi acesta se impune, cel mai indicat este cel farmacologic, cu agenti care stopeaza ritmul
cardiac anormal si previn reaparitia acestuia. In ultimii ani alternativa la terapia farmacologica
include ablatia prin cateter, care este recomandata pacientilor fara boala cardiaca de baza sau pentru
cei cu anumite tipuri de tahicardii. Pentru pacientii cu boala cardiaca se utilizeaza defibrilatoarele
implantabile, care elibereaza un soc electric spre cord pentru a reinstaura activitatea electrica
normala.
Chirurgia este de asemenea o optiune. Anterior acestei interventii se determina o harta a
cordului pentru a identifica atent zonele aritmogene de unde origineaza tahicardia. In timpul operatiei
aceste zone sunt excizate. Pentru pacientii cu infarct miocardic operatia este acompaniata de tehnici
de by-pass pentru a restabili fluxul sanguin normal. Chirurgia poate fi recomandata si pacientilor care
nu prezinta rezultate la terapia medicala sau care necesita inlaturarea unui anevrism ventricular sau
repararea unei valve cardiace defective.

In multe cazuri, episodul initial al tahicardiei ventriculare nu poate fi prevenit. Totusi, odata
diagnosticata tahicardia ventriculara, tratamentul poate ajuta la prevenirea episoadelor viitoare.
Bolnavii pot adopta strategii sanatoase pentru cord care sa scada predispozitia de a dezvolta factori de
risc cum ar fi boala arteriala coronariana.

Patogenia tahicardiei ventriculare

Tahicardia ventriculara este un termen general care include orice ritm rapid, peste 100-120
batai pe minut, cu originea in ventriculi. In functie de mecanismul aritmiei, severitatea simptomelor
clinice determina urgenta cu care tehicardia ventriculara trebuie tratata. In timpul tahicardiei
ventriculare, debitul cardiac este redus datorita frecventei rapide si lipsei contractiilor atriale
coordonate. Ischemia si insuficienta mitrala pot de asemenea contribui la intoleranta hemodinamica.
Colapsul hemodinamic este mai frecvent cind este prezenta disfunctia ventriculara stinga sau la
frecvente foarte rapide. Debitul cardiac diminuat poate rezulta prin perfuzia scazuta miocardica,
alterarea raspunsului inotropic si degenerarea in fibrilatie ventriculara cu deces subit.

Disociatia atrioventriculara este prezenta la jumatate dintre episoadele de tahicardie

ventriculara. Aceasta apare cind nodulul sinusal depolarizeaza atriile la frecventa sa normala, care
este mai mica decit frecventa centriculara patologica. Undele P pot fi vizualizate intre sau in cadrul
complexelor QRS, dar cele doua au frecvente diferite. Pot apare batai fuzionate cu morfilogie mixta.

Tahicardia ventriculara monomorfa

 Cind secventa de activare ventriculara este constanta, modelul electrocardiografic ramine
acelasi, iar ritmul este denumit tahicardie ventriculara monomorfa. Tahicardia ventriculara
monomorfa este mai intilnita la pacientii cu boala cardiaca structurala de baza. Exista o zona de
conducere lenta, cel mai frecvent prin cicatrici datorate infarctelor miocardice anterioare,
cardiomiopatiei primare, interventiilor chirurgicale, hipertrofiei si degenerarii musculare. Tahicardia
reintranta apare cind o unde electrica calatoreste prin zona de conducere lenta, permitind
repolarizarea unui circuit electric. Unda se sparge in cicatrice, activeaza ventriculii si reintra in zona
de conducere lenta.
Tahicardia ventriculara monomorfa este denumita dupa locul de origine, cele mai frecvente
zone sunt tractul ventriculului sting, cel al ventriculului drept, septul interventricular si radacina
aortica.

Tahicardia ventriculara polimorfa

Aceasta apare cind secventele de activare ventriculara variaza. Poate fi observata cu sau fara
boala cardiaca structurala. Cind se observa in cadrul sindromului de QT prelungit este denumita
torsada virfurilor. Cauzele includ anumite medicamente si defecte cardiace ereditare in structura si
expresia canalelor ionice. Cele mai frecvente cauze sunt administrarea de quinidina, eritromicina,
haloperidol.

Tahicardia ventriculara si torsada virfurilor sunt observate si in afara medicamentelor, la

pacienti cu cord normal, dar care prezinta tulburari genetice care afecteaza performanta sau
procesarea intracelulara a canalelor ionice. Exemple: sindromul de QT prelungit, sindromul de QT
scurt, sindromul Brugada, fibrilatia ventriculara idiopatica si tahiacradia ventriculara
catecolaminergica familiala.
O a doua varianta a tahicardiei ventriculare este ritmul idioventricular accelerat, citeodata
denumit si tahicardia ventriculara lenta este o aritmie cu o frecventa de 60-100 batai pe minut. Apare
de obicei pe un cord afectat ischemic sau structural, este tranzitorie si rar se asociaza cu instabilitate
hemodinamica sau colaps.

Cauze si factori de risc

Tahicardia ventriculara este consecinta unei boli cardiace ischemice sau structurale sau unei
tulburari electrolitice (hipokaliemia, hipocalcemia, hipomagneziemia).
Poate fi declansata si de urmatorii factori:
a) consumul de agenti simpatomimetici: cafeina, cocaina, metamfetamina
b) medicamente care prelungesc complexul QT: antiaritmice de clasa 1A, droperidol,
fenotiazide
c) afectiuni reumatologice: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida
d) afectiuni cardiace congenitale: displazia ventriculara drepata, tetralogia Fallot
e) toxicitatea la digitalice
f) ischemia, inflamatia si apnea de somn
g) cauze mecanice: tumorile miocardice, cateterele intraventriculare
h) cauze metabolice: tulburarile electrolitice, acidemia, hipoxia, febra
i) cauzele inflamatorii: carditele virale si alte miocardite
j) miopatiile electrice: sindromul Brugada, sindromul de QT patologic.

Semne si simptome
Anamneza
1. Urmareste colectarea de date referitoare la aritmia ventriculara, cum ar fi:
2. prezenta si severitatea simptomelor
3. prezenta simptomelor la efectuarea de exercitii fiice
4. interventii si diagnostice cardiace anterioare
5. istoricul medical familial sugestiv pentru boli mostenite
6. consumul recent de droguri ilicite sau medicamente.
Majoritatea pacientilor cu tahicardie ventriculara se prezinta cu simptomatologie caracteristica
ischemiei cardiace sau instabilitatii hemodinamice.
Principalele simptome si semne cuprind:
 a. disconfortul toracic, dispnea, greata
b. diaforeza, palpitatiile, anxietatea sau senzatia de moarte iminenta
c. sincopa si presincopa.

Sincopa
Sincopa cardiaca in contrast cu cea mediata nural se caracterizeaza prin instalare brusca,
asociata cu exercitiile fizice, incontinenta, convulsii si recuperare rapida cind aritmia este tranzitorie.
Palpitatiile sunt comune in sincopa cardiaca si cea mediata neural. In timpul episoadelor benigne
aceste palpitatii sunt descrise drept batai puternice la o frecventa scazuta, comparate cu pulsul rapid
identificat cind tahicardia declanseaza sincopa. Sincopa in prezenta unei boli cardiace cunoscute sau
aparente necesita presupunerea existentei unei aritmii severe.

Pre-sincopa sau ametelile

Majoritatea pacientilor cu ameteli episodice, cefalee usoara sau alte simptome presincopale
prezinta diagnostice benigne sau autolimitante.

Palpitatiile
 Pacientii cu extrasistole ventriculare si cei cu aritmie sustinuta raporteaza palpitatii
simptomatice.
 Examenul fizic
 In afara de tahicardie, se evidentiaza si gradul de instabilitate hemodinamica.
Semne ale insuficientei cardiace congestive cuprind:
 hipotensiunea, hipoxemia
 distensia venoasa jugulara
 raluri prin edemul pulmonar.
Modificarea statusului mental cuprinde:
 anxietatea, agitatia
 letargia, coma.

Semne ale disociatiei atrioventriculare cuprind:

a. unde a neregulate la pulsul jugular
b. intensitate variabila a primului zgomot cardiac
c. modificari in presiunea sanguina sistolica de la bataie la bataie.

Evolutia bolii
La pacientii cu tahicardie ventriculara monomorfa, riscul mortalitatii se coreleaza cu gradul de
boala structurala. Boala cardiaca de baza, cum ar fi cardiomiopatia ischemica, cardiomiopatia
dilatativa, cardiomiopatia hipertrofica, boala Chagas si displazia ventriculara dreapta sunt asociate cu
tahicardie ventriculara monomorfa sau polimorfa care degenereaza in fibrilatia ventriculara.
Daca tahicardia ventriculara se asociaza cu colapsul hemodinamic, morbiditatea la pacientii
resuscitati poate include encefalopatia ischemica, insuficienta renala acuta, disfunctia bentriculara
tranzitorie, pneumonia de aspiratie si trauma.
Daca tahicardia ventriculara este tolerata hemodinamic tahicardia poate determina o
cardiomiopatie dilatativa, care se dezvolta dupa o perioada de citeva luni si este rezolvata prin
controlul eficient al tahicardiei.

Diagnostic
1. Studii de laborator
2. Teste ale electrolitilor serici
 hiperkaliemia si hipokaliemia, neimportind etiologia lor sunt asociate cu cresterea
ectopiei ventriculare si pot afecta repolarizarea
 hipocalcemia severa poate prelungi intervalul QT si permite instalarea tahicardiei
ventriculare polimorfe
 hipomagneziemia poate fi importanta clinic la pacientii cu patologii cardiace in
perioada postoperativa imediata.
 3. Testele toxicologice
 administrarea unor antiaritmice si a drogurilor ilicite si recreationale pot declansa
aritmia ventriculara
 se urmareste detectarea supradozelor de antidepresante triciclice, medicamente care
afecteaza canalele de potasiu (cisaprid) si stimulantele.

4. Testele functiei tiroidiene

 hipertiroidismul, nivelul ridicat al tiroxinei pot declansa aritmia ventriculara
 necesitatea evaluarii functiei tiroidiene la pacientii care consuma amiodarona.

5. Alte studii de laborator cuprind:

 evaluarea nivelului transaminazelor si bilirubinei
 saturatia nivelului de oxigen venos central ajuta la evaluarea severitatii hemodinamice
a aritmiei
 testarea genetica pentru cardiomiopatia hipertrofica, sindromul de QT prelungit,
sindromul Brugada si tahicardia polimorfa catecolaminergica.

6. Teste imagistice
Electrocardiografia permite analiza morfologiei, frecventei si substratului electric al aritmiei.
Ajuta la excluderea tahicardiei supraventriculare sau aritmiilor atriale cu bloc de ram fascicular. In
combinatie cu monitorizarea Holter, electrocardiografia aduce date suficiente pentru diagnosticarea
initiala a majoritatii cazurilor de tahicardie ventriculara.
Caracteristicele electrocardiografice care sustin diagnosticul de tahicardie ventriculara
cuprind:
 disocierea atrioventriculara
 bataile fuzionate la initierea aritmiei
 durata complexului QRS peste 140 ms
 axa QRS intre 180-270 grade.

Monitorizarea Holter reprezinta inregistrarea activitatii electrice cardiace pe o perioada de 24

de ore. Se pune accentul mai ales pe intervalul QT si undele T.

Electrocardiograma de efort consta in testarea repetata cu exercitii fizice a cordului, care ajuta
la adoptarea unor doze farmacologice adecvate si a unor strategii interventionale speciale. Exercitiile
Treadmill sunt eficiente in recrearea aritmiilor si permit evaluarea eficienta a presiunii sanguine in
cardiomiopatia hipertrofica, sincopa si alte scenarii clinice. Testarea la efort are o sensibilitate mai
crescuta fata de monitorizarea electrocardiografica.

Radiografia toracica permite o evaluare rapida a dilatatiei ventriculare, a presiunii venoase

pulmonare si a influentelor mecanice-cateterele ventriculare. Odata cu accesul rapid la
ecocardiografie, importanta radiografiei a scazut.

Ecocardiografia - Toti pacientii cu ectopie semnificativa clinic trebuie sa fie examinati

ecocardiografic complet. Testul permite evaluarea functiei ventriculare, grosimii peretilor,
caracteristicile arterei coronare proximale, tumorile si bolile cardiace structurale.

Rezonanta magnetica cardiaca este folosita pentru a evidentia tumorile cardiace si

cardiomiopatia dilatativa.

Proceduri efectuate
Cateterizarea cardiaca ramine controversata si este in general rezervata pacientilor cu
simptome severe, cu aritmie la care diagnosticul si evaluarea riscului sunt imposibile prin metode
neinvazive. Poate permite biopsierea cardiaca pentru a detecta miocardita, permite efectuarea
studiilor hemodinamice, angiografia coronariana, ventriculografia stinga care faciliteaza creearea de
harti ale ventriculului.
 Stimularea atriala si ventriculara programata sunt eficiente in reproducerea tahicardiei
ventriculare reintrante. Poate identifica zonele de conducere lenta din peretele liber al ventriculului
drept si sept care reprezinta substratul reintrarii.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fibrilatia atriala si ventriculara,
flutter atrial, torsada virfurilor, tahicardia supraventriculara, hipocalcemia, hipomagneziemia, edemul
pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva, infarctul miocardic acut, extrasistolele ventriculare,
sindromul de QT patologic, sindromul de pacemaker, sindromul Wolff-Parkinson-White, ritm
idioventricular accelerat.

Tratament

1. Tratamentul tahicardiei ventriculare acute

Se incearca diagnosticarea corecta si conversia aritmiei. Tahicardia ventriculara asociata cu
pierderea cunostintei sau hipotensiune este o urgenta medicala care necesita cardioversie imediata la
o energie de 100-200 J cu soc bifazic.
Daca este hemodinamic stabil si nu sunt evidente ale ischemiei coronare sau ale infarctului,
conversia ritmului poate fi efectuata prin cardioversie sau medicatie intravenoasa. Se plaseaza o linie
intravenoasa si se monitorizeaza electrocardiografic anterior cardioversiei. Daca functia ventriculului
sting nu este afectata se administreaza amiodarona, apoi lidocaina. Daca terapia medicala nu are
succes se aplica cardioversia electrica sincronizata cu energie de 50-200 J si sedarea pacientului.

2. Tahicardia ventriculara fara puls

Se trataeaza cu defibrilare imediata, cu energie inalta, nesincronizata. Socul electric initial
este dee 200 J urmat de un soc egal sau mai mare. Daca se foloseste un defibrilator monofazis, socul
trebuie sa fie de 360 J. Se administreaza agenti vasopresori, se prinde un abord venos, se
suplimenteaza cu oxigen si se administreaza antiaritmicele.

3. Tahicardia ventriculara instabila

Se caracterizeaza prin semne si simptome ale aportului insuficient de oxigen la organele
vitale, durere precordiala, dispnee, hipotensiune si nivele alterate ale cunostintei. Aceasta situatie se
trateaza imediat prin cardioversie sincronizata cu energie de start de 100 J.

4. Tahicardia ventriculara stabila

Se caracterizeaza de obicei prin tahicardie monomorfa cu perfuzie adecvata. Acesti pacienti
nu experimenteaza simptome ale instabilitatii hemodinamice. Se trateaza cu amiodarona,
procainamida sau sotalol. Se indica cardioversia sincronizata daca terapia medicala esueaza in
stabilizarea ritmului. Socul initial este de 100 J, urmat de energii ridicate.

5. Terapia de lunga durata-chirurgicala

6. Biopsia excizionala
Tahicardiile ventriculare permanente secundare cardiomiopatiei lipoide focale, fibroamelor
izolate sau hamartroamelor beneficiaza de biopsie excizionala diagnostica si terapeutica.

7. Implantarea de cardioverter/defibrilator
Dispozitivul este folosit mai ales la pacientii cu risc crescut. Similar stimulatoarelor aceste
dispozitive pot fi implantate transvenos. Odata instalate, detecteaza ritmurile ventriculare patologice
si le stopeaza prin administrarea unor socuri electrice.

8. Ablatia endocardiaca pe cateter

Este folosita in tahicardia ventriculara idiopatica (cord normal structural) dar poate fi utilizata
pentru a reduce aritmia in prezenta cardiomiopatiei. La unii pacienti ablatia percutana epicardica
poate fi folosita cu succes cind ablatia endocardica esueaza. Tehnicile actuale includ evaluarea 3D a
cicatricii, isopotential sau creearea unei harti a activarii, urmata de ablatia prin radiofrecventa de
inalta energie.
 Prognostic
Prognosticul variaza cu procesul cardiac specific, dar are o predictie pozitiva daca functia
ventriculara stinga este buna. La pacientii cu cardiomiopatie ischemica si tahicardie ventriculara
nesustinuta, rata mortalitatii subite se apropie de 30% in 2 ani. La pacientii cu tahicardie ventriculara
idiopatica prognosticul este excelent, iar riscul major este reprezentat de sincope. Totusi pacientii cu
sindromul de QT patologic, displazia ventriculara dreapta si cardiomiopatie hipertrofica sunt la risc
crescut de deces subit in ciuda functiei ventriculare stingi prezervate.
Mortalitatea si morbiditatea in tahicardia ventriculara apar de obicei datorita degenerarii
spontane in fibrilatie ventriculara. Chiar si fara aceasta degenerare, tahicardia ventriculara poate
produce insuficienta cardiaca congestiva si instabilitate hemodinamica cu deces secundar.

Autori:

Colonel medic dr. Romi Filip Bolohan, medic primar cardiologie, competență ecografie cardiacă
transtoracică, competență ecografie cardiacă transesofagiană, atestat Electrofiziologie și implant de
stimulatoare, atestat managementul serviciilor de sănătate, Șef Centrul de Boli Cardiovasculare și
Laborator de Explorări Funcționale Invazive.

Mr. medic dr. Iliese Vasile – medic specialist cardiologie, competență ecografie cardiacă
transtoracică, competență ecografie cardiacă transesofagiană, competență europeană și atestat pentru
implant de stimulatoare și defibrilatoare.