Extrasistolele ventriculare.

Extrasistola ventriculara reprezinta o bataie in plus

prin activarea electrica anormala originara in
ventriculi care este declansata inaintea batai cardiace
normale.
Este asociata cu numeroase:
- boli structurale cardiace,
- ischemia cardiaca,
- aritmia congenitala,
- boala pulmonara.

Extrasistolele sunt frecvente si la persoanele sanatoase.
Aritmie poate fi cauzata de stressul fizic sau
emotional, consumul de cafeina, alcool sau
efedrina-medicament folosit in tratarea starilor de
febra si raceala. Alte cauze includ boala arteriala
coronariana, in cadrul cardiomiopatiilor dilatative,
valvulopatiilor si insuficientei cardiace.
Extrasistolele ventriculare izolate au un efect minor
asupra functiei de pompa a inimii si de obicei nu
determina simptome, doar daca nu sunt foarte
frecvente. Simptomul principal este perceptia unei
batai cardiace puternice sau absente. Extrasistolele
ventriculare nu sunt periculoase pentru persoanele care
nu prezinta si o afectiune cardiaca. Totusi cind apar
frecvent la persoanele cu afectiuni cardiace structurale
pot fi urmate de aritmii mai periculoase cum ar fi
tahicardia supraventriculara sau fibrilatia
ventriculara care pot determina moartea subita.
La persoanele sanatoase nu este nevoie de alt
tratament decit reducerea stressului si evitarea cafeinei,
alcoolului si a altor medicamente antipirexice care
stimuleaza inima. Terapia farmacologica este
recomandata doar daca simptomele sunt intolerabile
sau daca se suspicioneaza progresia spre fibrilatia
ventriculara sau tahicardia supraventriculara. Se
incearca ca prima optiune beta-blocantii deoarece sunt
mai siguri.
Patogenie.
Extrasistola ventriculara reflecta activarea ventriculilor
dintrun punct situat inferior nodulului atrioventricular.
Exista trei mecanisme frecvent intilnite pentru
dezvoltarea extrasistolelor ventriculare: automatismul,
reintrarea si activitatea declansata.
Automatismul. eprezinta dezvolatrea unui nou loc de
depolarizare in tesutul ventricular non-nodal care poate
conduce la extrasitola. !ecanismele focale "oaca un rol
important in originea aritmiilor ventriculare asociate cu
cardiomiopatia ischemica. #resterea
automatismului poate fi determinata de anormalitatile
electrolitice sau miocardul ischemic.
Circuitele reintrante. eintrarea apare de obicei cind
este prezent un tesut care conduce lent electric
$miocardul infarctat% . Tesutul care conduce lent se
poate datora miocardului lezat, cum este cazul in
cicatricele post-infarctionale.
Activitatea declansata. &epolarizarea secundara celei
principale declansata de un impuls anterior poate duce
la activarea prematura si poate determina extrasistola.
'ost-depolarizarea poate apare in stadiul initial sau
tardiv al repolarizarii. Sunt prezente in cardul
bradicardiilor, tulburarilor electrolitice si ischemiei.
Ectopia ventriculara asociata cu o inima normala
structural apare cel mai frecvent din tractul ventricular
drept de sub valva pulmonara. !ecanismul se pare a fi
o combinatie intre cresterea automatismului si
activitatea declansata. Aceste aritmii sunt induse de
activitatea fizica, repausul imediat acesteia si
modificarile hormonale la femei. Electrocardiografic
acestea sunt caracterizate de unde largi, inalte in
derivatiile inferioare cu aspect de bloc de ram sting in
().
Cauze si factori de risc

Factorii declansatori ai extrasitolelor ventriculare

cuprind:
-cafeina, ciocolata, exercitiile fizice, emotiile puternice
-efedrina, sexul masculin, virsta inaintata
-rasa african-americana, hipertensiunea
-bolile cardiace structurale dobindite sau congenitale
-blocul de ram, hipomagneziemia, hipo*aliemia.
Cauzele extrasistolelor ventriculare.
Cauzele cardiace includ:
-infarctul miocardic acut, boala cardiaca valvulara-
prolapsul de valva mitrala
-cardiomiopatia ischemica, dilatativa, hipertrofica,
infiltrativa
-intinderea miocardica, contuzia miocardului
-bradicardia, tahicardia.
Cauzele non-cardiace includ:
-tulburarile electrolitice: hipomagneziemia, hipo*aliemia
-hipercalcemia, anestezicele, infarctul
-stressul, cocaina, amfetaminele, cafeina, ecstas+,
alcoolul
-medicamentele: digoxina, antidepresantele triciclice,
aminofilina, amitriptilina, pseudoefedrina, fluoxetine
-hipoxia, hipercapnia, fumatul, nivele crescute de
adrenalina
-hipertiroidismul, oboseala extrema, privarea de somn.
emne si simptome

&e obicei pacientii sunt asimptomatici. ,orta de

contractie crescuta dupa extrasistola poate determina
palpitatii si descomfort toracic sau in zona gitului.
'acientul poate raporta senzatia -ca inima s-a oprit.. #ei
cu extrasistole frecvente sau bigeminism pot raporta
sincopa. Simptomul se datoreaza volumului debitului
cardiac inadecvat. Episoadele lungi de extrasistole pot
conduce la hipotensiune. Exercitiile fizice pot scade
sau accentua frecventa extrasistolelor.
Examenul fizic cuprinde urmatoarele elemente:
-presiunea sanguina-extrasistolele frecvente pot
conduce la compromiterea hemodinamica/
hipotensiunea franca este rara, dar hipotensiunea
relativa este o descoperire intilnita mai ales la pacientii
cu boli cardiace
-pulsul-extrasistola poate determina diminuarea sau
absenta pulsului in functie de forta contractiei
ventriculare
-pulsoximetria-hipoxia poate precipita extrasistolele

-elemente cardiopulmonare-asociate cu hipertensiunea

prelungita sau insuficienta cardiaca congestiva sunt
importante pentru evaluarea semnificatiei clinice a
extrasistolelor
-elementele neurologice-agitatia si activarea simpatica
$pupile dilatate, piele calda si uscata, tremor, tahicardie,
hipertensiune% sugereaza drept cauza catecolaminele.
Evolutia pacientului depinde de frecventa si
caracteristicele extrasistolelor si de tipul si severitatea
bolii cardiace asociate. Extrasistolele ventriculare sunt
asociate cu un risc crescut de deces, mai ales daca
este diagnosticata si o cardiomiopatie dilatativa. La
pacientii asimptomatici ectopia ventriculara frecventa
inregistrata in timpul exercitiilor este asociata cu
cresterea de 0 ori a riscului de deces cardiovascular.
1n general extrasitolele multimorfe prezinta un
prognostic mai negativ fata de cele uniforme morfologic.
!iagnostic si clasificare

tudii de laborator:
-testarea pentru medicamente proaritmice
-evidentierea tulburarilor electrolitice: hipomagneziemia,
hipo*aliemia, hipercalcemia
-evaluarea functiei tiroidiene-hipertiroidism
-evaluarea unui infarct miocardic acut.
tudii imagistice.
Electrocardiografia permite caracterizarea ectopiei
ventriculare si determinarea cauzei
Elementele electrocardiografice pot include:
-hipertrofia ventriculara stinga
-ischemia cardiaca activa-segment ST subdenivelat sau
supradenivelat si inversarea undei T
-unde 2 patologice sau lipsa undelor , bloc de ram-in
infarctul miocardic
-tulburarile electrolitice-prelungirea 2T, unde T
hiperacute
-efectele medicamentelor-largirea 2S, prelungirea 2T
-estrasitola este prematura fata de urmatoarea
contractie cardiaca asteptata a ritmului bazal, pauza de
dupa bataia prematura este una compensatorie,
intervalul de dupa extrasistola este egal cu dublul
bazal
-extrasistola poate apare in bigem"inism, trigeminism
sau 3uadrigeminism, care prezinta aparitia dupa o
bataie normala, dupa doua, dupa trei
-extrasistolele cu morfologie similara se numesc
monomorfe sau unifocale
-daca sunt doua sau mai multe morfologii se numesc
multimorfe, pleomorfe sau polimorfe.
Clasificarea "o#n pentru extrasistole, cu cit gradul
este mai mare cu atit ectopia este mai severa:
4radul 5-fara extrasistole
4radul )-extrasistole ocazionale, 6057ora
4radul 8-extrasistole frecvente, 9057ora
4radul 0-multiforme
4radul :-repetitive $A-cuplete, ;-salve de 0 sau mai
multe%
4radul <-mod -pe-T.
Clasificarea clinica a extrasistolelor:
-benigne
-potential maligne
-maligne.
Clasificarea in functie de frecventa:
-frecvente-)5 sau mai multe extrasistole ventriculare pe
ora sau peste = pe minut
-ocazional-sub )5 extrasistole pe ora sau sub = pe
minut.
Clasificarea in functie de contractiile cardiace
normale:
-bigeminism-complexe in pereche, extrasistola alternind
cu contractie normala
-trigeminism-extrasistola care apare dupa a treia bataie
$doua batai normale urmate de o extrasistola%
-3uadrigeminism-extrasistola aparind dupa fiecare a
patra bataie
-cuplete-doua extrasistole consecutive
-tahicardie nesustinuta-0 extrasistole consecutive.
Clasificarea in functie de originea extrasistolelor.
$umar de focare:
-unifocale7unimorfice-extrasistolele provin dintrun singur
focar si au toate aceasi morfologie
-multifocale7multimorfice-au mai mult de o morfologie si
provin din mai multe focare.
"ocul de origine:
-ventricular sting
-ventricular drept.

%onitorizarea &olter 'pe () de ore* poate stabili

gradul de instabilitate electrica la pacientii cu fractie de
e"ectie redusa. 'oate determina eficienta terapiei la
pacientii cu extrasistole frecvente sau complexe. olul
cel mai important este cel de a cunatifica pacientii cu
infarct miocardic recent sau cu disfunctie ventriculara
stinga. #omplementar se foloseste testul de stress fizic
care poate demasca extrasistolele ventriculare prin
cresterea catecolaminelor sau a ischemiei miocardice.
!iagnosticul diferential se face cu urmatoarele
afectiuni: sindrom coronarian acut, infarct miocardic,
miocardita, fibrilatia ventriculara, tahicardia ventriculara,
extrasistolele atriale, bataile cardiace fuzionate,
contractiile premature "onctionale, ritmurile de scapare
idioventriculare, parasistola, contractiile ventriculare
interpolate.
+ratament

+erapia medicala de urgenta.

&epinde de scenariul clinic in care s-a instalat
extrasistolia ventriculara. 1n absenta bolii cardiace,
ectopia ventriculara izolata, asimptomatica nu necesita
tratament. 1n cazul unor boli cardiace, toxicitate
medicamentoasa, tulburari electrolitice este important
tratamentul.
,n cazul hipoxiei se va trata cauza, se va asigura
libertatea cailor aeriene si se va administra oxigen.
,n cazul toxicitatii medicamentoase se indica terapii
specifice pentru anumite medicamente, de exemplu
digoxina-anticorpi ,ab, triciclicele-bicarbonat,
aminofilina-decontaminarea digestiva si hemodializa.
Corectarea tulburarilor electrolitice, mai ales cele ale
magneziului, calciului si potasiului.
,schemia acuta si-sau infarctul. Lidocaina sau alt
antiaritmic de clasa 1 nu se mai folosesc datorita
efectelor adverse toxice. 1schemia acuta sau infarctul
include pacientii cu ectopie in perioada imediata cu
administrarea de antitrombolitice. Terapia de prima linie
pentru ectopia fara semnificatie hemodinamica la
pacientii post-infarct este cu beta-blocanti. Lidocaina se
foloseste mai ales cind ectopia simptomatica se
asociaza cu interval 2T prelungit, deoarece aceasta nu
largeste 2T cum fac alte antiaritmice.
Amiodarona este utila pentru a supresa
ectopia7tahicardia ventriculara daca este semnificativa
hemodinamic.
Agentii farmacologici.
Antiaritmicele.
Amiodarona este un antiaritmic de clasa 111 care inhiba
conducerea atrioventriculara si functia nodulului sinusal.
Este singurul agent care s-a dovedit ca scade riscul de
deces subit. Este eficient in stoparea fibrilatiei si flutter-
ului atrial si la supresarea recurentei, cu riscuri scazute
de prearitmic. Se foloseste la pacientii cu boli cardiace
structurale.
"idocaina este un agent de clasa 1; care stabilizeaza
membrana celulara si scurteaza perioada de
repolarizare.
Procainamida este un agent de clasa 1A care creste
perioada refractara a atriilor si ventriculilor. 1nhiba
activitatea de pacema*er ectopic si reduce
excitabilitatea miocardica.
.retilinium este un agent de clasa 111. &atorita
proprietatilor sale eliberatoare de catecolamine si
efectelor adverse nu trebuie utilizat ca tratament inital.
>tilizarea este limitata la extrasistolele ventriculare
refractare la terapia cu antiaritmici de clasa 1.
.eta-blocantii adrenergici. Actioneaza prin supresarea
ectopiei ventriculare prin ischemie sau excesul de
catecolamine. 1n ischemia miocardica beta-blocantii au
proprietati antiaritmice si reduc cererea de oxigen
miocardic prin cresterea frecventei cardiace si a
inotropismului.

Propranolol este un antiaritmic de clasa 11, care scade
automatismul contractiilor.
+erapia electrolitica este o alternativa pentru
extrasistolele ventriculare refractare. Sulfatul de
magneziu actioneaza ca un antiaritmic scazind
frecventa extrasistolelor ventriculare mai ales a celor
prin ischemie acuta.
.locantii canalelor de calciu inhiba miscarea calciului
prin membrana celulara scazind formarea de impulsuri
electrice si viteza conducerii. (erapamil poate scade
riscul de fibrilatie ventriculara si tahicardie ventriculara.
+erapia pe termen lung.
1mplica folosirea antiaritmicelor de clasa A, ;, #
impartite in functie de efectele asupra fazei 5 a
contractiei, repolarizarii, potentialului de actiune si
conducerii.
Clasa ,A $procainamida, 3uinidina, disopiramida% sunt
eficiente moderat dar au efecte proaritmice.
'rocainamida este asociata cu rectii alergice iar
3uinidina este tolerata prost.
Clasa ,. $mexiletine% are efecte prearitmice mai slabe
dar cu o incidenta a efectelor adverse noncardiace
crescuta.
Clasa ,C $flecainamida, propafenona% sunt eficiente
pentru reducerea ectopiei ventriculare si sunt tolerate
relativ bine de catre pacientii cu functie ventriculara
stinga normala sau putin scazuta si fara boala cardiaca
ischemica.
Clasa ,, $beta-blocantii% sunt optiunea pentru pacientii
simptomatici dar fara boli cardiace structurale.
+erapia pentru pacientii cu extrasistole ventriculare
post-infarct miocardic.
Clasa ,,, $amiodarona, sotalol% sunt folosite doar in
aritmii amenintatoare de viata.
Clasa ,/ $blocantii canalelor de calciu% pot suprima
ocazional automatismul declansat sau extrasistolele
ventriculare idiopatice.
Prognostic.
La pacientii asimptomatici fara boli cardiace,
prognosticul pe termen lung este similar cu cel din
populatia generala. 'acientii asimptomatici cu fractia de
e"ectie 9:5? au o incidenta de 0. <? de tahicardie
ventriculara nesustinuta sau stop cardiac. Ectopia
ventriculara frecventa $9:55578: ore% este asociata cu
dezvoltarea cardiomiopatiei legate de activarea electrica
anormala a inimii.
1n cadrul ischemiei7infarctului miocardic acut pacientii cu
extrasistole simple progreseaza rar la forme maligne.
'acientii cu boli cardiace structurale si ectopie
complexa au o rata a mortalitatii crescuta. &isfunctia
ventriculara stinga asociaza cresterea mortalitatii.
Extasistolele la copii sunt mai rare. Aproximativ 85?
dintre baieteii sanatosi de )5-)0 ani virsta prezinta
extrasistole ventriculare la monitorizarea @olter.
Extrasistolele la nou-nascutii sanatosi se rezolva in )8
saptamini dupa nastere si nu necesita tratament daca
inima este normala. La copii mai mari extrasistolele se
asociaza cu miocarditele virale, cafeina in exces sau
medicamente simpatomimetice: cele pentru raceala sau
astm. Se rezolva fara tratament.
#ind extrasistolele se observa in sarcina sau imediat
dupa se indica o electrocardiografie pentru
cardiomiopatia peripartum