Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
LA COPIL
1
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008

Definiie:
Refluxul vezico-ureteral se definete prin pasajul retrograd, al urinei din vezic n ureter.
Acest proces expune bazinetul la o presiune mult mai mare din vezica urinar, produs n cursul
miciunii i faciliteaz pasajul bacteriilor din vezica urinar n rinichi. ste una din cele mai
frecvente forme de dereglare a urodinamicii la copii !aproximativ la "# $ din bolnavii cu
pielonefrit%, care condiioneaz modificri destructive n parenchimul renal ca rezultat a progresrii
pielonefritei cronice.
Copii: persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 1& ani. Afeciunea este de dou ori mai
frecvent la fete dect la biei, cuprinde mai des vrstele ncepnd cu nou'nscui ' " ani, i ( ani'1#
ani, mai rar sunt implicai copiii de 1& ani.
Screening) xaminarea copiilor n scop de evideniere a patologiei, orice modificare a
funciei renale i aspectul radiologic trebuie s determine consultaia urologului sau chirurgului.
*creening'ul refluxului vezico'ureteral) *imptomele sunt necaracteristice. le se datoreaz infeciei
urinare asociate)
piurii repetate+
uroculturi pozitive+
stri febrile, paloare, hipotrofie+
dureri abdominale.
,
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
Informaia epidemiologi!:
-./ constituie una din cele mai frecvente patologii n urologia pediatric.
0ncidena -./ la copii se situeaz ntre 11'(2 $, cu o medie de ,1 $ din toate anomaliile ale
aparatului urogenital. 3nd infecia tractului urinar constituie o indicaie pentru investigare, -./
este descoperit n ,4 5 #2 $ dintre copii. ste important de menionat c incidena -./ scade cu
vrsta, la sugari -./ e frecvent asociat cu infecia a tractului urinar. 6dat cu creterea copilului,
ureterul submucos se alungete i raportul ntre lungimea tunelului submucos i diametrul ureterului
crete, fcnd mai puin probabil alterarea mecanismului natural antireflux.
*ecundar -./ poate apare hipertensiune arterial !n ,,( $%, afectarea funciei renale i insuficiena
renal terminal . 7n studii europene, -./ este ntlnit la 11 $ din toi pacienii internai cu
insuficien renal terminal.
-./ poate fi clasificat n primar i secundar.
-./ primar 5 condiionat de insuficiena maturizrii structurilor anatomice n poriunea ostiumului
ureteral)
0nsuficiena muchilor longitudinali, poriunii submucoase a ureterului.
*curtarea poriunii submucoase a ureterului.
ctopia ostiumurilor ureterale.
8ateralizarea ostiumului ureteral.
9edublarea sistemului pieloureteral !legea :eigert' ;e<er%.
/reterocel.
9iverticul al vezicii urinare
-./ secundar)
3istita cronic.
9isfuncia neurogen a vezicii urinare.
6bstrucia infravezical.
"
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
Algoritmul general de conduit al pacientului cu RVU
(
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
Algoritmul general de tratament al pacientului cu RVU
#
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
Clasificarea
Clasificarea RVU conform datelor uretrocistografiei micionale dup Hikel-arkulainen
!"#$"%
-./ gr. 0' reflux n poriunea pelvian a ureterului+
-./ gr. 00 5 reflux n ureter i sistemul calice'bazinet, fr dilatri+
-./ gr. 000 5 reflux n ureter i sistemul calice'bazinet cu ureterul dilatat mediu sau vdit,
sinusoidal+
-./ gr. 0.' reflux n ureter i sistemul calice'bazinet cu dilataie vdit a bazinetului i
calicelor.
-./ gr. .' reflux n ureter i sistemul calice'bazinet cu ureter =monstruos>, sinusoidal, cu
aspect de ?colon>. *tructura papilar n majoritatea calicelor nu se vizualizeaz.
Clasificarea conform ta&loului la urografia intravenoas
-./ gr. 0' /0.) normal+
-./ gr. 00' /0.) normal, ureterul hipoton, uor dilatat+
-./ gr 000' /0.) parenchim redus, calice balonate, apropiate, ureter dilatat+
-./ gr. 0.' /0.) parenchim vdit diminuat, ureter sugerat, sinusoidal+
-./ gr. . ' /0.) secreie slab sau absent, rinichi afuncional.
'tiologia RVU
9eficiena jonciunii uretero'vezicale
congenital
n cadrul altor afeciuni ale aparatului urinar inferior
@ot) -./ se datoreaz unei perturbri de difereniere mezenchimal cu insuficien de formare att
a musculaturii uretero'trigonale, ct i a colagenului concomitent cu o origine medial a
mugurelui ureteral pe canalul :olff care duce la o implantare lateral i cranial a ureterului
fa de cornul trigonului, ceea ce perpendicularizeaz ureterul pe peretele vezical i i reduce
traiectul submucos.
(actorii de risc
9evieri n perioada de dezvoltare antenatal)
la mam) procese inflamatorii a organelor genitale externe, dereglri hormonale,
endometrioza, infecii respiratorii acute n 0 trimestru de dezvoltare intrauterin, primirea
medicamentelor, avort habitual, natere prematur+
Arezena factorilor nocivi profesionali la mam pe parcursul sarcinii)
factori fizici !vibraia, radiaia%+
factori chimici !vopseli, lacuri%+
factori biologici !serviciu n laboratoarele bacteriologice, virusologice, seciile cu
patologie infecioas etc.%.
9ecurgerea patologic a sarcinii i naterii)
gestoze+
B
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
eminena ntreruperii sarcinii+
infecii bacteriene i virale+
hipertensiunea arterial i hipotonia,
anemia+
acutizarea patologiei cronice cu caracter somatic+
naterea prematur sau accelerat+
Arocese inflamatorii n perioada postnatal)
infecii respiratorii virale i bacteriale frecvente+
prezena focarelor cronice ale infeciei !tonsilite, sinusite, faringite, vegetaii adenoide etc.%
cronice cu caracter somatic.
Screening-ul RVU
)ndicaiile pentru efectuarea screeningu-lui RVU la copil
"r#p#l in$! Termen#l de efe$#are a U%" &i&$em#l#i #rinar
3opii sntoi 1 lun
1 an
3opii suspeci la anomalii
congenitale ale tractului urinar
n primele zile dup natere
1 lun
1 an
Conduita pacientului cu RVU
Anamneza
Acuzele prinilor copilului cu RVU *n perioada nou-nscutului
staionare n greutate+
disurie+
vom+
diaree+
accese febrile+
febr prelungit+
semne de deshidratare acut+
somnolen+
convulsii+
hipotensiune sau hipertensiune arterial.
+ot Aceste semne clinice pot fi caracteristice i altor afeciuni neonatale
Acuzele prinilor copilului cu RVU *n primul an de via ,i la copilul mic p*n la - ani.
stare febril prelungit+
absena creterii n greutate+
sindrom de deshidratare acut+
sindrom neurologic+
1
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
stare de intoxicaie
simptome de localizare a suferinei la nivelul tractului urinar+
polaCiurie !miciuni dese, n cantitate redus%+
disurie !manifestate prin agitaie, plns n cursul miciunii%+
retenie de urin+
aspect tulbure al urinei,
rinichi palpabili.
Acuzele copilului mare !de la / p*n la "0 ani%
temperatur normal sau febr+
frisoane+
agitaie+
dureri lombare spontane unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului
costovertebral+
dureri n hipogastriu+
polaCiurie+
disurie+
piurii nsoite de dureri retro'i suprapubiene+
tenesme vezicale+
emisiuni de urine tulbur
caracter imperios al miciunilor+
hipertensiune arterial tranzitorie, asociat sau nu cu edem papilar la examenul fundului de
ochi.
1anifestrile clinice
'xamenul o&iectiv general
Debr prelungit+
;iciuni urgente i frecvente, enurezis+
9isurie, uneori miciune n doi timpi+
'xamenul o&iectiv local
-inichi palpabili+
8a palpaie)
dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral+
dureri retro' i suprapubiene+
dureri n hipogastriu.
)nvestigaiile paraclinice
In'e&$igaiile %emnele &#ge&$i'e pen$r# (i'el#l aord!rii a&i&$enei mediale
&
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
paralinie )idronefro*! A+P
(i'el#l
on&#l$a$i'
%$aionar
Analiza sumar a
urinei
leucociturie, piurie,
hematurie
6 6 6
Analiza general a
sngelui
consecine ale infeciei)
anemia, hiperleucocitoza,
.*E sporit
6 6 6
Aroba @iciporenco peste ,222 leucociteFml, - 6 6
cografia
sistemului urinar
micorarea rinichiului
afectat n dimensiuni,
conturul rinichiului
neregulat, prezena
?cicatricilor> renale, ectazie
i deformaia sistemului
calice'bazinet,
hiperecogenitate renal,
vizualizarea ureterului
afectat n poriunea
juxtravezical
-
!3;D%
6 6
Analiza biochimic
a sngelui !marCeri
ai afectrii funciei
renale%
norma sau majorarea
indicilor creatininei i
ureei+ norma sau reducerea
valorilor clearence'ului
creatininei+ norma sau
diminuarea indicilor
proteinei totale+ norma sau
majorarea indicilor
fibrinogenului.
- 6
Grupa de snge i
-h factor
(pacienilor cu
intervenii
chiruricale!
- 6
3G (pacienilor
cu intervenii
chiruricale!
- 6
/retrocistografia
micional
!perioada de remisie
a procesului
patologic%
(ca"eta #!
6
/rografia
intravenoas
!perioada de remisie
a procesului
patologic%
(ca"eta 2!
- 6
4
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
*cintigrafia renal
!perioada de remisie
a procesului
patologic%
Duncia de filtrare i
evacuare a radionucleidului
este vdit diminuat.
-
-itmul urinrii,
cistomanometria
!perioada de
remisie%
miciuni dese, rare
- 6
Homografia
computerizat,
-ezonana magnito'
nuclear
@e deceleaz obstrucii,
probleme renale etc.
-
/rocultura @e identific agentul
infeciei urinare, gradul
bacteriuriei
6
)ndicaii pentru consultaia urologului-pediatru
.rsta de pn la 1 an a copiilor cu suspecie la -./
9ificulti n stabilirea diagnosticului -./
;odificrile tabloului ecografic al cilor urinare !dilatarea ureterelor i cavitilor intrarenale%
0nfecie de tract urinar !febr prelungit fr semne catarale, miciuni urgente i frecvente,
leucociturie%.
12
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
2iagnosticul diferenial
2iagnosticul diferenial al RVU cu 3idronefroza ,i megaureter o&structiv
Cri$erii RVU ,idronefro*a +UO
I II III IV
Anamneza
*imptome
9ureri lombare aprute n timpul miciunii,
uneori miciune n doi timpi, infecie urinar
recidivant.
9ureri lombare subcostale, la
efort fizic, tumor palpabil,
moale, transiluminabil.
0nfecie urinar recidivant
cografia
sistemului urinar
;icorarea rinichiului afectat n dimensiuni,
conturul rinichiului neregulat, prezena
?cicatricilor> renale, ectazie i deformaia
sistemului calice'bazinet, hiperecogenitate
renal, vizualizarea ureterului afectat n
poriunea juxtravezical
9ilatarea sistemului calice'
bazinet mai mult de 12 mm
9ilatarea sistemului calice'
bazinet mai mult de 12 mm i
a ureterului !ureterelor%. -./
nu se depisteaz.
/retrocistografia
micional
Gradul 0 ' reflux pe ureterul pelvin+ gradul 00
' reflux total uretero'pielo'caliceal, fornicele
caliceale normale+ gradul 000' reflux total,
masiv cu dilatarea aparatului pielocaliceal,
dilataie uoar a fornicelor caliceale+ gradul
0.' reflux masiv, dilatarea vdit a aparatului
pielo'caliceal. 6bliteraie complet a
unghiului ascuit al fornicelor, dar se
pstreaz structura papilar a calicelor+
gradul . 5 reflux masiv, ureter =monstruos>,
sinuos, cu aspect de ?colon>. *tructura
papilar n majoritatea calicelor nu se
vizualizeaz !1#%.
-eflux vezico'ureteral nu se
determin
-eflux vezico'ureteral nu se
determin
11
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
I II III IV
/rografia
intravenoas
;icorarea dimensiunilor rinichilor, prezena
?cicatricilor renale>, atrofie generalizat sau
focar a parenchimului renal, deformarea
calicelor, atenuarea colului calicelor,
diminuarea contrastrii n locul afectrii,
contrastarea ureterului pe tot traiectul su,
dilatarea poriunii distale a ureterului,
diverticul parauretral, micorarea contrastrii
a unui pielon renal n rinichi dublu.
-./ gr. 0 ' /0.) normal.
-./ gr. 00 ' /0.) normal, ureterul hipoton,
uor dilatat.
-./ gr. 000 ' /0.) parenchim redus, calice
balonizate, apropiate, ureter dilatat.
-./ gr.0.' /0.) parenchim vdit diminuat,
ureter sugerat, sinuos.
-./ gr.. ' /0.) secreie slab sau absent,
rinichi afuncional.
Gradul 0 ' bazinet globulos cu
marginea inferioar convex,
calice >pline>, dar
nedeformate,
Gradul 00' bazinet dilatat,
calice bombate, rotunjite,
papile terse, parenchim redus,
Gradul 000' distensie enorm a
bazinetului i calicelor, care
apar ca nite opaciti sferice,
mari, parenchimul mult subiat,
secreia ntrziat, imaginea
fiind obinut pe secvene
tardive.
Gradul 0.' rinichi afuncional.
9ilatarea sistemului calice'
bazinet i ureterului, stenoz a
segmentului juxtra'vezical.
1,
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
Criteriile de spitalizare
Criteriile de spitalizare a copiilor cu RVU
-./ la copiii primilor luni de via !febr, vom, agitaie, semne de deshidratare acut, etc.%+
-./ la copii n perioada de acutizare a procesului patologic+
-./ la copii cu lipsa dinamicii pozitive dup tratament conservativ n condiii de ambulator+
Hratament chirurgical planificat.
4ratamentul
4ratamentul conservativ
)ndicaii pentru tratament conservativ
3opii cu -./ gr. 0'00 5 cu scopul de a restabili disfuncia vezicii urinare+
3opii cu -./ gr. 00'. 5 cu scopul de a mbunti funcia vezicii urinare i cu scop de
pregtire preoperatorie+
3opiii, prinii crora refuz tratamentul chirurgical.
4ratamentul conservativ complex al RVU *n perioada acut a procesului inflamator
Areparate antibacteriene) Antibiotice) 3efalosporine generaia 0'0.) 3efazolin 5 #2'122
mgFCg n " prize per o", 3efalexin 5 ,#'#2 mgFCg n " prize per o", 3efuroximul 5 #2'122
mgFCgF,( ore, i.m., 3efotaxim 5 12'122 mgFCg n , prize i.m., 3efepim 5 #2 mgFCgF,( ore,
i.v. , prize etc., pn la scderea febrei i pn la sterilizarea urinei, n mediu 5 1 zile. 8a
aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibiogram.
Aeniciline semisintetice I acid clavulonic 5 ,,#'# ml n , prize per o", n mediu 5 1 zile.
Areparate antipiretice) Aaracetamol 5 doza maxim ,# mgFCg, apoi 1,,# mgFCg fiecare B ore 5
,'" zile.
Areparate antioxidante) Hocoferol acetat 5 2,1 o dat pe zi per o", 5 12 zile.
Areparate antihistaminice) 9ifenhidramin 5 # mgFCgF ,( ore, per o", sau i.m, "au
3loropiramina 2,2,# o dat pe zi, per o", "au *ol. 3loropiramina ,$ ' 1 ml o dat pe zi, i.m.,
"au 3lemastin 1mg de , ori pe zi, per o" "au 3lemastin ,mg ',,2 ml o dat pe zi, i.m. 5 "'#
zile.
9erivaii &'oxichinolonei) @itroxolin 5 pn la vrsta de # ani 5 2,, n ,( ore, dup # ani 5
2,,'2,( n ,( ore. per o" 5 12'1( zile,
9erivaii naftiridinei) Acid oxolinic 5 copii de la ,'1, ani 5 2,,# x " ori pe zi+ copii de la 1,
ani 5 2,# de " ori pe zi per o" 5 1 '12 zile$
Dluorchinolone) 6floxacin !dup 1# ani% 5 2,, de , ori per o", "au @orfloxacin !dup 1#
ani% 5 2,, de , ori pe zi per o" 5 # zile.
9erivaii nitroimidazolului) ;etronidazol 5 1,# mgFCgF,( ore per o" 5 1 zile.
9erivaii nitrofuranului !Durazidin "au @itrofurantoin) #'& mgFCgF,( ore n "'( prize, per
o" 5 12'1( zile%.
.itaminoterapie !-etinol, Hiamin, -iboflavin, Airidoxin, 3ianocobalamin% 5 12 zile.
*ond permanent n vezica urinar pe 1512 zile.
1"
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
4ratamentul conservativ *n perioada de remisie a RVU
9erivaii &'oxichinolonei) @itroxolin 5 pn la vrsta de # ani 5 2,, n ,( ore, dup # ani 5
2,,'2,( n ,( ore. per o" 5 12'1( zile
9erivaii naftiridinei) Acid oxolinic 5 copii de la ,'1, ani 5 2,,# de " ori pe zi+ copii de la 1,
ani 5 2,# de " ori pe zi per o" 5 1 '12 zile$
Dluorchinolone) 6floxacin !dup 1# ani% 5 2,, de , ori per o", "au @orfloxacin !dup 1#
ani% 5 2,, de , ori pe zi per o" 5 # zile.
9erivaii nitrofuranului !Durazidin "au @itrofurantoin) #'& mgFCgF,( ore n "'( prize, per
o" 5 12'1( zile%.
.itaminoterapie !-etinol, Hiamin, -iboflavin, Airidoxin, 3ianocobalamin% 5 12 zile.
Dizioterapia !conform indicaiilor medicului fizioterapeut%.
4ratamentul c3irurgical
)ndicaii pentru tratamentul c3irurgical *n RVU
-./ gradul 000'.
8ipsa eficienii tratamentului conservativ a -./ gradul 000 pe parcurs de B 5 ,( luni
*cderea progresiv a funciei renale, rinichi =cicatricial>, redus n dimensiuni.
9ecurgerea recidivant a pielonefritei pe fondal de tratament antibacterian ndelungat
3onfirmarea ireversibilitii dereglrii funciei ureterelor
Hratament chirurgical efectuat n baza -./ n antecedente, dar care a dus la recidiv, funcia
cilor urinare superioare i inferioare fiind satisfctoare.
'tapa preoperatorie
Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical.
Conduita preoperatorie
6rganizarea corect a regimului general, care ar asigura un lucru funcional minimal al
rinichilor i mbuntirea eliminrii din organism a produselor schimbului metabolic+
Alimentarea raional cu scop de a micora efortul sistemului tubular de transport i corecia
dereglrilor metabolice+ lichidarea infeciei bacteriene n cile urinare i aciunea asupra
reaciei imunopatologice, care ocup un loc important n patogenia pielonefritei+
;suri ndreptate la restabilirea pasajului urinar, hemo' i limfocirculare n esutul renal+
Herapie infuzional) sol. Glucoz #'12$, sol. @atriu clorid 2,4$, 9extran (2, Eeparin,
transfuzii de plasm etc.+
Herapie simptomatic i supleant n caz de dezvoltare a insuficienei renale etc.+
Dolosirea vitaminelor !-etinol, Hiamin, -iboflavin, Airidoxin, 3ianocobalamin% i
polivitamie, *olcoseril, 9'penicilamin, 3oli'bacterin, Jifidum'bacterin, stimulatori ai
metabolismului !Aloe, Dibs, Apilac, *plenin etc.%, metode fizioterapeutice ce mbuntesc
rezultatele tratamentului. xaminarea obligatorie !examenul general al sngelui, durata
sngerrii, urina sumar, 3G, Grupa sngelui i -E factor%.
1(
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
)ntervenia c3irurgical
Etapele interveniei c3irurgicale la pacienii cu RVU
Aremedicaie
0ntroducerea n anestezia general
6peraii antireflux procedeu Gregoire, Aolitano'8eatbetter, 3ohen, uretrotomie transuretral
distal, uretrotomie transuretral posterioar etc.
0eirea din anestezia general
'tapa postoperatorie
Conduita postoperatorie
-egim alimentar
xamen obiectiv zilnic
Areparate antibacteriene) Antibiotice) 3efalosporine generaia 0'0.) 3efazolin #2'122 mgFCg
n " prize per o", 3efalexin ,#'#2 mgFCg n " prize per o", 3efuroximul #2'122 mgFCgF,(
ore, i.m., 3efotaxim 12'122 mgFCg n , prize i.m., 3efepim #2 mgFCgF,( ore, i.v. , prize etc.,
pn la scderea febrei i pn la sterilizarea urinei, n mediu 5 1'12 zile. 8a aprecierea
sensibilitii germenilor la antibiotice !n funcie de antibiogram%.
Aeniciline semisintetice I acid clavulonic 5 ,,#'# ml n , prize per o", n mediu 5 1 zile.
Areparate antipiretice) Aaracetamol 5 doza maxim ,# mgFCg, apoi 1,,# mgFCg fiecare B ore
,'" zile.
Areparate antihistaminice) 9ifenhidramin 5 # mgFCgF ,( ore, per o", sau i.m, "au
3loropiramina 5 2,2,# o dat pe zi, per o", "au *ol. 3loropiramina 5 ,$ 1 ml o dat pe zi,
i.m., "au 3lemastin 5 1mg de , ori pe zi, per o" "au 3lemastin ,mg 5 ,,2 ml o dat pe zi, i.m.
5 "'# zile.
Hratament local !pansamente%
.itaminoterapie !-etinol, Hiamin, -iboflavin, Airidoxin, 3ianocobalamin% 5 12 zile.
Criterii de externare
@ormalizarea strii generale
8ipsa febrei
8ipsa complicaiilor postoperatorii.
Supraveg3erea pacienilor
3ontrolul urologului peste'o lun+
3ontrolul medicului de familie+
/rocultura 1 dat n lun timp de " luni, apoi 1 dat n " luni+
cografia cilor urinare, uretrocistografia micional 1 dat n B luni+
/0. 1 dat n 1', ani pentru evaluarea dinamicii creterii parenchimului renal i procesului
de scleroz+
Hestele funciei renale 5 ureea, creatinina sanguin 1 dat n an, mai ales cnd exist -./
1#
Protocol clinic naional Refluxul vezico-ureteral la copil, Chiinu 2008
bilateral+
9ensitatea urinei 1 dat pe an+
3istoscopia 5 la necesitate+
xaminri ai urodinamicii 5 existena n anamnez a dereglrii miciilor, disfuncii neurogene
a vezicii urinare.
Compliaiile
@efroscleroza
Eipertensiunea arterial
0-3
1B