Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patogenie
PATOGENIE
Secretie scazuta de Rezistenta scazuta la
PGE2 agresiune
Secretie scazuta de mucus Factori endogenici (HCl,
si bicarbonat pepsina, saruri biliare)
Flux vascular scazut la Factori exogenici (AINS,
nivelul mucoasei alcool, etc)
Proliferare epiteliala
scazuta
Helicobacter pylory
90% in ulcerul duodenal si 75% in ulcerul gastric
bacil G-produce ureaza
Asociat cu gastrita antrala
Mecanism
Produsi toxici care produc leziuni locale
Induce un raspuns imun local
Creste secretia acida
AINS
Troficitate scazuta a mucoasei
Sinteza scazuta de PGE2
SITUATII SPECIALE
Gastrinomul - sdr. Zollinger-Ellison
Tumora pancreatica insulara
Secretie foarte mare de gastrina
25% MEN I
Hipercalcemie
Hipersecretie acida
Hipersecretie de gastrina
Factori genetic
Risc x3 la rudele de grad 1
Fumatul
Risc x 2
Stresul
Mareste secretia acida
Alcoolul si dieta
PATOLOGIE
UG şi UD
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Simptomatologie
Dispepsie
Durere epigastrica
Complicatii
Tratament performant disponibil
Semne clinice mascate
Detectia imunologica a Ac
TRATAMENT
MEDICAL
scop– simptomatic, vindecare, previne recurenta si
tratamentul complicatiilor
1. Evita substantele care induc ulcer
AINS, fumatul, stresul
2. Medicatia antiacida
1-3 ore dupa masa si seara → tamponeaza secretia acida
Mg → diaree; CIND in boala cronica de rinichi
Al → constipatie → hipofosfatemie
Ca → secretie acida de recul, hipercalcemie,
hipercalciurie
TRATAMENT
3. Inhibitia secretiei acide
Blocanti H2 de pe celulele parietale → inhibarea secretiei
acide
Cimetidina , Ranitidina → efecte adverese: ginecomastie,
impotenta, efect antiandrogenic
Famotidina, Nizatidina – mult mai bune
Vindecare obtinuta in 8-12 saptamani in 80-90% din pacienti
Rata recurentei 25-40% 6 saptamani
IPP
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
IPP blocaj pentru 24h
De asemenea indicati in tratamentul de lunga durata a sdr ZE si BRGE
TRATAMENT
4. agenti cu efect de bariera
Sucralfat
complex de AlOH şi sulfat de sucroza → stimuleaza sinteza
endogena de PG
efect – bariera pe baza ulcerului
5. PGE
Inhiba secretia de acid si creste protectia mucusului la
nivelul mucoasei duodenale
Misoprostol
TRATAMENT
6. Tratament anti H. Pylori
IPP+claritromicina +amoxicilina ± metronidazol
7 zile + 14/28 zile
Indicatii
H.pylori (+)
Prevenirea recurentei
hemoragie
penetrare
Imobilizare
Laparoscopie dg in
urgentele abodminale
fara etiologie clara
Multiple surse de eroare
de diagnostic
Poate fi un prim gest
inainte de tratamentul
etiologic
U. perforat: Endoscopie????
Blamata mult timp
NOS – natural oriffice surgery - tratament
PERFORATIE
nechirurgical– Taylor
SNG + ATB + urmarire
Patienti cu risc inalt
operatie
Sutura simpla ± omentum sau lipici
Excizie-sutura ± omentum sau lipici
Patch de oment
+/- rezectie +/- vagotomie
PERFORATIE
Perforatie
TRATAMENT ADJUVANT
Tratament medicamentos al ulcerului -IPP
Tratament de eradicare HP
PENETRARE
Simptomatologie
Clinica se modifica la un ulceros cunoscut
Durere
Nu mai este tipica in epigastru
Iradiere in bara, in spate – aspecte sugestive pentru
penetrarea pancreatica
Nu mai cedeaza atit de prompt la tratamentul
antiulceros
Poate induce complicatii in organele in care
penetreaza (cale biliara, pancreas, etc)
Diagnostic
Clinic: se banuieste simptomatic mai mult
decit un ulcer (penetrare pancreatica)
Examenul Rx sau endoscopic – ulcer mare cu
baza profunda
Dg. Laparoscopic sau laparotomie :
penetrare in organele vecine
OBSTRUCTIE
Varsaturi (initial alimente “proaspete” apoi vechi)
Staza gastrica
Sindrom Darrow (alcaloza hipokaliemica)
Alcaloza, hipoCl, hipoK, hipoNa
Diagnostic
Clinic
Rx g-d
Endoscopic
Tratament
Minim invziva endoscopic
Tratament
Minim invziva endoscopic
VOLVULUS GASTRIC
Volvere (lat)= rotat in jurul axului
Patologie
Se poate 180º numai daca exista suficienta laxitate
Anatomie speciala
Clasificare:
Etiologie
idiopatic
secundar (75%):
asociat cu HH
asociat cu alte hernii
obstructie pilorica
VOLVULUS GASTRIC
Clasificare anatomo-clinica
organoaxial-
axul = cardia-pilor
Mai frecvent
Majoritatea cu prezentare
acuta
Asociat cu HH sau defecte
diafragmatice
mezentericoaxial-axul
perpendicular pe
precedentul
Cel mai des partial
Nu foarte frecvent
VOLVULUS GASTRIC
In functie de gradul de rotatie in jurul axului
total
partial
Severitate
acut: obstructie + probleme vasculare (gangrena) –
foarte neobisnuit ischemic datorita vascularizatiei
complexe
Mai frecvent cronic,recurent
DIAGNOSTIC
Clinic:
cronic:
Asimptomatic – descoperit cu ocazia unui tranzit
baritat
Simptome usoare nespecifice: meteorism, eructatii,
voma, durere
(SECVENTA ESTE IMPORTANTA)
acut: Urgenta majora
durere majora cu distensie abdominala
incercare de voma dar voma imposibila
chirurgie
necrza = rezectie
Trateaza cauza
Functionale
Dumping (precoce sau tardiv)
Diaree
Malnutritie
Gastrita de reflux
alcalin
Cauze
Foarte frecvent dupa
BillrothII
VG+GEA
Mai rar
Billroth I
GEA
Neobisnuit
VT+PP
Nu dupa
VSS
Gastrita de reflux
alcalin
Simptome
Greturi, varsaturi (bila),
dureri epigastrice, scadere
in greutate
Medicatia antiacida sau
mancarea nu amelioreaza;
varsatura poate ameliora
simptomatologia
Diagnostic
Endoscopic
Vezi refluxul
Leziuni: eritem, ulceratii
Biopsie (leziuni inflam,
metaplazie, displazie)
Gastrita de reflux alcalin
Tratament
Medical
Prostaglandina
Promotilice
(Metoclopramid)
Colestiramina – cel mai
bun
Chirurgical
GJA Roux (Y)+VT
Previne refluxul biliar in
stomac
Sindromul de ansa
Cauza
aferenta
Billtoth II
Simptome
Dureri in cadranele superioare
Senzatie de plenitudine abdominala
Ameliorarea simptomelor dupa voma cu bila si
alimente
Diagnostic
US
Duoden si ansa aferente dilatate
Rx cu bariu
Bariul opacifiaza duodenul si ansa aferenta,
destinse
Tratament: conversie Billroth II in Billroth I
Sindromul de ansa oarba
Obstructia completa a ansei aferente
Eroare tehnica
Aderente
Hernie interna, invaginatie, volvulus
Cancer, ulcer anastomotic
Proliferare bacteriana –
deconjugarea sarurilor biliare,
lipoliza, diaree, scadere ponderala,
malabsobrtia grasimilor si a vit B12
Simptome
Durere abdominala violenta
Varsaturi (non-bilioase)
Icter
Pancreatita
Sindromul de ansa oarba
Diagnostic
Rx abdominala pe gol
Tranzit baritat
Endoscopie
US
Tratament
Atb, suplimente enzimatice
pancreatice
Corectie chirurgicala
Conversie la Roux
Anastomoza Brown – bypass
DUMPING
Cauza
by-pass sau excizia pilorului
GEA+VT, gastrectomie totala
Patogenie
Scadere brusca a volumului
plasmatic datorita cresterii bruste a
presiunii osmotice in intestinul
subtire
Consecinte
Golire gastrica rapida + pasaj
intestinal rapid - diaree
Distensie jejunala
Volum plasmatic scazut
Tahicardie
Tensiune arteriala scazuta
Hipopotasemie
Modificari EKG
DUMPING
Simptome
gastrointestinale
Disconfort epigastric, plenitudine, meteorism, dureri abdominale tip
crampa, varsaturi, diaree.
neurovegetative
Astenie, vertij, paloare, vertigo, palpitatii, hipersudoratie
Declansate de alimente bogate in carbohidrati
Dumping precoce
Deseori simptomele incep foarte repede dupa masa sau in
timpul
Dispar intr-o ora
Dumping tardiv
1-2 ore dupa masa
Datorita hipoglicemiei
DUMPING
Diagnostic
Simptome semnificative la un gastrectomizat
Glucoza i.v amelioreaza simptomele
Excluderea altor boli
Tratament
2/3 se vor simti mai bine fara tratament,
dieta
Alternativa principala pentru 80% pacienti
Mese cu multe proteine si carbohidrati in cantitate scazuta
Fara bauturi in timpul meselor (pentru a nu dizolva lichidele hipertonice) si 35-40
min dupa
medical
antihistaminice, sedative, antagonisti de serotonina parasimpaticomimetice,
verapamil, octeotride si somatostatina
chirurgical
Reconstructie pilorica
Conversia GEA in Billroth I
Interpozitie jejunala
Dumping tardiv
Hiperglicemie initiala → exces de insulina → metabolism
rapid → hipoglicemie
Simptome
Senzatie de caldura, transpiratii, tremor, vertij
Deseori la 1 ora dupa masa si poate dura pana la 10-20 min,
neobisnuit produce convulsii
Diagnostic
Hipoglicemie severa
Tratament
Mese frecvente cu continut scazut in carbohidrati
Medicatie: pectina – absorbtia tarzie a glucozei, diazoxid,
octeotride
Chirurgie
Ansa antiperistaltica intre stomac si duoden
Reconstructie pilorica
Conversie GEA in Billroth I
Diaree postvagotomie
Mecanism neclar – denervare vagala
Dupa vagotomie tronculara
Diaree
1-3-8 /zi
Diaree exploziva fara atentionare +/- incontinenta
Poate dura 3 luni postop
Tratament
dieta: evitarea cafelei si alimentelor asociate cu diareea
Medicatie: colestiramina, codeina 1-3 ore inainte de
masa, verapamil, octeotrid
Chirurgie:
Reconstructie pilorica
Ansa antiperistaltica 48-135 cm de unghiul Treitz
MALNUTRITIE
Malabsorbtie Diagnostic
Grasimi, vitamine Valori serice scazute a Ca, Fe,
liposolubile,proteine, B12, Fe, vitamine
Ca, PO4, acid folic Steatoree
Tipic Testul Schilling a absorbtiei
Scadere ponderala, steatoree, B12
anemie, osteoporoza, Biopsie jejunala
osteomalacie
Cauze
Tratament
Dieta – vitamine, minerale,
Gastrectomie Totala/Subtotala
enzime pancreatice
Reconstructii care favorizeaza
Corectie chirurgicala
tranzitul rapid
Ansa oarba
Billroth II in Billroth I
Ulcer recurent
Cauze Simptome
VT (inadecvata???)
Ulcer like
1-2% dupa antrectomie +VT
Staza antrala Diagnostic
Rezectie incompleta??? Tranzit baritat,
CHIRURGIA endoscopie,
PATOGENICA este un non
sens nivel seric al Ca şi
Factorii etiopatogenici nu sunt gastrinei
afectati Tratament
Aproape de sau pe Medical – IPP, etc.
anastomoza
Fibre vegetale: Fitobezoar
Par: Trichobezoar
Cauze Bezoari
Secretie acida scazuta
Digestie gastrica limitata
Activitate proteolitica scazuta Complicatii
malnutritie
Schimbari in motilitatea gastrica
Probleme dentare sau masticatie
insuficienta gastrita
TRATAMENTE NATURISTE
OBICEIURI NEVROTICE ulcer
Simptome hemoragie
obstructie si
simptome nespecifice
senzatie de plitudine precoce,halena
urat mirositoare perforatie
poate produce obstructie intestinala
daca trece in intestinul subtire
intestinala
obstructia evacuarii gastrice nu e
posibila (pluteste)
Bezoari
Diagnostic
Rx. + bariu: defect de umplere ~ cancer
Endoscopie
Obstructie – poate mima aderente sau orice
Tratament
Conservativ
Lavaj gastric – nu foarte eficient
Distructie mecanica endoscopica
Disolutie enzimatica
Chirurgie
Gastrotomie si extractie
Profilaxie
Dentitie buna
Regim scazut in fibre
Formarea cancerului “de bont
gastric”
Incidenta crescuta dupa ANATOMIE
orice operatie MODIFICATA
5 ani dupa operatie pt cancer Diagnostic
= al 2 lea cancer Endoscopie: biopsii multiple
Riscul creste dupa 10 ani +/- citologie cu brushing
localizare Tratament
Aproape de anastomoza, de Rezectie gastrica
obicei fara implicarea Gastrectommie oncologica
jejunului Paleatie
Portiunea proximala a
stomacului ramas
Cancerul ar trebui cautata in
cazul oricaror simptome noi
TUMORILE MALIGNE ALE
STOMACULUI
LIMFOMUL
Diagnostic
Clinic
Nespecific
Endoscopie+biopsie
CT, RMN,
ecoendoscopie –
stadializare
Imunohistochmie –
caracterizarea fenotipului
Limfom
TRATAMENT
CHT + RXT + terapie biologica
Chirurgie
PROGNOSTIC
Supravietuirea la 5 ani
95% - std I
75% - std II
SARCOM
3% din TM gastrice
GIST mai frecvemt– caracteristici
speciale
60-70% din totalul sarcoamelor
PATOGENIE
Celule Cajal (pacemakers)
In stratul muscular
Exprima mutatia proto-oncogenica KIT (CD117) CD34
Stadializarea GIST-urilor
Index mitotic
<5 mitoze/ 50 HPF – comportament bening
> 5 mitoze/ 50 HPF – comportament malign
>50 mitoze/ 50 HPF – foarte agresiv
Comportament maling
T>5 cm
Atipii celulare
Necroza
Invazie locala
Mutatie c-KIT
Benign:malign=3-5:1
Chiar si fenotipul “benign” poate produce MTS
GIST
Diagnostic
dispepsie, hemoragie
Endoscopie+biopsie
CT
Imunohistochimie
Tratament
Chirurgical (excizie)
RXT + CHT nu sunt bune
Imatinib mesylate
Inhibitor competitiv al tirozin kinazei
asociata cu KIT
INDICATII:
Risc inalt
Nerezecabile
Metastatice
TUMORI BENIGNE
3-5% din totalul tumorilor
gastrice
40% mucoasa şi 40% musculara
Tipuri
Polipi sporadici
Polipi asociati cu boli genetice
(PAF, sdr. Peutz-Jegers)
Leiomiom
GIST
Fibrom, fibromiom
Lipom
Pancreas ectopic
Vasculare, neurogenice
Chisturi
Mucocel
POLIPI
Hiperplazici
28-75%
<1,5 cm
Asociati cu gastrita atrofica cu HP
2% se pot dezvolta malign
Fundici
47%
Sesili, 2-3 mm
Niciodata transformare maligna
Pe mucoasa sanatoasa
Asociati cu PAF, sdr Gardner
Adenomatosi
10%
Risc de malignizare – 21%
> 4 cm 40% risc de ADK
Daca sunt prezenti: risc mare de cancer
Diagnostic
Clinic
Asimptomatici
Endoscopic: fortuit
Pot produce obstructie,
torsiune, hemoragie
Paraclinic
Endoscopie +biopsie
Ecoendoscopie
Imunohistochimie
Tratament
Observatie
Excizie endoscopica
Mai mici de 2 cm
Adenomatosi, hiperplastici
Polipi asociati cu sdr. Peutz-
Jegers, Gardner, Cronkhite-
Canada, polipoza juvenila
Tumori stromale mici
Chirurgical
Excizie
Tumori complicate
Diagnostic neclar
Rezectie
CANCER GASTRIC
CANCER GASTRIC
4% a 5-a pozitie ca frecventa
Adenocarcinom 90%
Sarcom (NU cancer)
Helicobacter pylori
Asociata cu CG distal
(antral)
Se asociaza cu gastrita
atrofica
Aparent protectiv pentru
dezvoltarea tumorilor
proximale
1% dintre pacientii infectati
dezvolta CG
Rata Infectat/Non-infectat
8:1
Fenotip AGRESIV
Etiologie
Polipi
Hiperplastic – 80%
Risc crescut doar> 0,5 cm
Adenomatos
Risc mare
Risc familial
2-3 x
Mutatii in gena
CHD1 -E-cadherina care are
rol in diferentierea si
arhitectura celulara.
Fenotip molecular
c-met, K-sam implicate in
cresterea celulara
p53 gena supresoare - 64%
cyclin E
Anatomie patologica
EARLY
Anatomie patologica
EARLY
ANATOMIE PATOLOGICA
Intestinal
Atrofie – metaplazie -
displazie – adenom -
cancer
Difuz – linita plastica
Invazie in submucoasa
Cicatrizare cu reepitelizare
a ulceratiei primare
Macroscopic – Borrmann
Tip I - polipoid cu margini clare
Tip II – polipoid cu infiltratie
importanta
Tip III – ulceratie cu margini
infiltrate
Tip IV – linita plastica
Microscopic – OMS
Adenocarcinoma – intestinal,
difuse
Adenocarcinoma papilary
Adenocarcinoma tubular
Adenoacrcinom mucinos (>50%
mucinous cells)
Signet cells carcinoma (>50%
signet cells)
Adenosquamos carcinoma
Squamos cell carcinoma
Small cells carcinoma
Nondiferentiated
altele
Anatomie patologica
Anatomie patologica
TNM
Tumora primara (T):
Tis = carcinom in situ: tumora intrepiteliala:
lamina propria neinvadata
T1 = invazie in submucoasa dincolo de lamina
propria
T2 = tumora ajunge in musculara sau subseroasa
T3 = tumora ajunge la seroasa pe care nu o
depaseste
T4a= perforarea seroasei
T4b = invadeaza organe vecine
TNM
Invazia ganglionara (N):
Include toti ganglionii regionali recoltati in
cursul limfadenectomiei
N0 = fara
N1 = metastaze 1–6 ggl
N2 = metastaze 7–15 ggl
N3 = metastaze peste15 ggl
TNM
M:
Anatomie patologica
Grading
G1 – bine diferentiat->95% glande
G2 – moderat diferentiat – 50-95% glande
ADK tubular – G1
ADK “inel cu pecete” – G3
Perforatia
Obstructia
Penetratia
TRATAMENT
Complex
Chimio sau radiochimioterapie NEOADJUVANTA
Chirurgical
Chimioterapie adjuvanta
Immunochemoterapy
Hipertermo-chemoterapie HIPEC
Radioterapie
neoadjuvant
Chemoradiatie
Adjuvant
Creste importanta in ultimii ani