Rolul farmacogeneticii si farmacogenomicii.

I. Farmacogenomica
Termenul de farmacogenomica a fost introdus mai tarziu spre sfarsitul anilor 90 pentru a
sublinia trecerea de la genetica la genomica.
Farmacogenomica foloseste informatiile dobandite cu o abordare genome-wide pentru a
identifica genele care contribuie la o boala specifica sau un raspuns specific la medicamente. O
abordare de acest fel permite ca o terapie farmacologica specifica sa fie aplicata mirat unor
subgrupuri genetic definite de pacienti si poate duce la o noua clasificare, la nivel molecular, a
bolilor si tratamentelor farmacologice. Scopul farmacogenomicii este acela de a realiza
medicamente mirate in planificarea rationala de terapii personalizate.
Practic farmacogenetica si farmacogenomica furnizeaza bazele pentru o abordare rationala in
prescrierea medicamentelor si in acelasi timp ofera cheia pentru a putea prevedea raspunsul
individual la tratamentul farmacologic, favorizand astfel folosirea unor terapii mai sigure, mai
eficiente si personalizate pe baza genotipului pacientilor.
Variabilitatea raspunsului la medicamente. Rolul si importanta farmacogeneticii si
farmacogenomicii.
Factorii care determina variabilitatea in raspunsul la un tratament farmacologic sunt multipli si
cuprind elemente legate de calea de administrare, medicamentul in sine, constitutia pacientului
si aici vorbim de sex, varsta, tipul de patologie, stil de viata( in special alimentatie) si
caracteristici genetice care pot influenta sensibilitatea la medicament sau capacitatea de
absorbtie si eliminare. Desi farmacogenetica este doar unul dintre factorii care contribuie la
variabilitatea raspunsului, poate fi foarte relevanta si e suficient sa ne gandim la un subiect
incapabil sa metabolizeze un medicament si pentru care chiar doze modeste sunt toxice.
In prezent farmacogenomica este folosita in intregul proces de creare si fabricare a unui
medicament.
Polimorfisme responsabile de metabolismul medicamentelor
Enzimele implicate in metabolismul medicamentelor sunt cele de faza I( care catalizeaza reactii
de oxidare, reducere, hidroliza) si faza II/ care catalizeaza reactii de acetilare, glucuronidare,
sulfatare, metilare). Atat genele care codifica pentru enzimele de faza I cat si cele pentru
enzimele de faza II pot prezenta polimorfisme uneori cu o frecventa elevata. Polimorfismele
produc defecte fie ale biosintezei fie ale activitatii enzimei. Cand activitatea este diminuata
scade capacitatea enzimatica de detoxifiere a medicamentului, cu o exacerbare si o mai mare
persistenta a efectelor nedorite, ca in caz de supradozaj.
Polimorfisme in enzimele metabolizante de faza I
Citocromul P450 (CYP) sunt enzime responsabile de degradarea oxidativa a majoritatii
medicamentelor. Enzimele CYP sunt codificate de superfamilia de gene CYP in care se disting
14 familii. Familia CYP2 este implicata major in metabolismul hepatic al medicamentelor si in
interiorul familiei s-au semnalat polimorfisme in genele CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19
Citocromul CYP2D6 este puternic polimorf si prezinta peste 100 de variatii alelice cuprinzand
mutatii punctiforme, duplicatii, inversii, deletii, etc. Chiar daca CYP2D6 reprezinta doar 2-4%
din citocromii hepatici , metabolizeaza de la o cincime la o patrime din medicamentele
administrate printre care numeroase antidepresive, antiaritmice, beta-blocante si antipsihotice.
In functii de polimorfism purtatorii pot fi clasificati ca metabolizatori lenti( 2 alele
nefunctionale) intermediari( o alela non functionala si una cu activitate redusa) extensivi( 2
alele functionale) ultrarapizi( mai multe copii ale genei)

De la individ la individ pot fi diferente de 10 ori in dozele necesare pentru a obtine acelasi nivel
plasmatic. Printre exemplele cele mai cunoscute de metabolism alterat amintim lipsa activitatii
tamoxifenului si endoxifenului cu falimentul terapeutic in pacientii tratati cu aceste
medicamente si lipsa conversiei codeinei la morfina, deci cu redus efect analgezic in
metabolizatorii lenti si cresterea riscului de reactii adverse la cei ultrarapizi.

CYP2C9 reprezinta circa 18% din citocromii hepatici si metabolizeaza cam un sfert dintre
medicamente printre care antiinflamatorii, hipoglicemizante orale, antiepileptice si
anticoagulantul warfarina care reprezinta cazul cel mai discutat in raport cu acest citocrom. In
cazul warfarinei exista si polimorfisme pe enzima tinta a medicamentului ceea ce face dificila
gestionarea acestuia. Exista peste 60 de polimorfisme alelice dintre care unele asociate cu
activitate enzimatica foarte redusa. Acestea sunt polimorfisme foarte relevante din punct de
vedere clinic in special pentru pacientii in terapie anticoagulanta care risca evenimente
hemoragice.

CYP2C19 metabolizeaza numeroase medicamente de uz comun, dar si diazepam, omeprazol,

antimalarice si anticonvulsivante. Prezinta cel putin 35 de variante alelice dintre care doua sunt
foarte comune si asociate cu o redusa activitate enzimatica, asa zisii metabolizatori lenti si
medicamentele implicate sunt inhibitorii de pompa protonica, foarte raspandite. Un alt
medicament implicat este clopidogrel. In acest caz la metabolizatorii lenti creste riscul
cardiovascular deoarece se reduce activitatea antiagreganta in timp ce metabolizatorii rapizi pot
prezenta episoade de sangerare la doze uzuale de clopidogrel.
Polimorfisme ale enzimelor metabolizante de faza II
Enzimele metabolizante de faza II au un rol critic in metabolismul a numeroase medicamente
si polimorfismele pot influenta efectul terapeutic cu consecinte clinice semnificative. Enzimele
de faza II cuprind N-acetiltransferaza, glutation S transferaza, sulfotransferaza, catecol-
oximetiltransferaza, tiopurina metaltransferaza, UDP-glucuronil-transferaza.
Enzima NAT ( N-acetil-transferaza) catalizeaza acetilarea aminelor aromatice si hidrazinelor.
Este controlata de 2 gene, NAT1 si NAT2. Dintre acestea NAT2 A si B pot prezenta variatii
polimorfice care codifica pentru forme ale enzimei cu activitate biologica redusa. Frecventa
acestor polimorfisme este elevata in diferite populatii. In functie de polimorfisme este posibil
sa separam subiectii in acetilatori rapizi si lenti. Populatiile caucaziene si africane au proportii
aproximativ egale intre metabolizatorii rapizi si cei lenti in timp ce populatiile asiatice au circa
90% metabolizatori rapizi. In functie de polimorfism efectul clinic este diferit. Astfel
acetilatorii lenti prezinta mai multe efecte secundare iar cei rapizi au un raspuns scazut la
medicament. In prezent este posibil sa identificam acetilatorii rapizi si lenti prin analiza genei
NAT2 si evident asociat cu analize de laborator privind raportul medicament/metabolit in urina
dupa doze standard de medicament. Acest lucru este in mod frecvent cerut pentru bolnavii de
tuberculoza.
Tiopurina metiltransferaza TPMT este responsabila de inactivarea tiopurinelor. Gena TPMT
prezinta circa 20 de variatii polimorfice dintre care 3 duc la o forma a enzimei care prezinta o
repliere gresita si tinde sa formeze agregate intracelulare cu activitate scazuta. Pacientii cu
deficit de TPMT tratati cu tiopurine, medicamente folosite in leucemia limfoblastica acuta,
acumuleaza cantitati excesive de nucleotide tioguaninice in tesuturile hematopoetice si
manifesta o toxicitate hematologica ce poate fi fatala. Acesti pacienti identificati dupa genotip
pot fi tratati cu succes cu doze mai mici de tiopurine.
Polimorfisme in transportatori
Problema transportatorilor este una sensibila si care multi ani a fost neglijata dar a capatat
relevanta in ultima perioada
Medicamentele pentru a fi absorbite si eliminate de cele mai multe ori sunt obiectul sistemelor
de transport care implica proteine specifice. Exemplul cel mai citat in acest caz este cel al
glicoproteinei P si rezistenta pleiotropica la mai multe medicamente antitumorale din partea
unor linii de celule tumorale , datorata capacitatii acestora de a elimina medicamentul prin
intermediul transportatorului.
Astazi se cunosc zeci de transportatori impartiti in 2 categorii:
-care faciliteaza captarea si intrarea substantei in interiorul celulelor
-implicati in iesirea substantei( medicamentului) din celula
Se cunosc 2 superfamilii de gene implicate in transportul medicamentelor: ABC(ATP Binding
Cassette) si SLC(Solute Carrier)
Polimorfismele in transportatori pot influenta absorbtia, distributia, excretia, eficienta si
siguranta.
Transportatori ABC sunt proteine care lucreaza adesea impotriva gradientului de concentratie
si utilizeaza ATP ca sursa de energie. Este vorba de o superfamilie care cuprinde cel putin 49
de gene impartite in 7 subfamilii.
Gena ABCB1 cunoscuta si cu numele de MDR1( Multi Drug Resistance 1) codifica pentru o
glicoproteina P implicata in efluxul numeroaselor chimioterapice antitumorale. Glicoproteina
P are rol in prevenirea absorbtiei xenobioticelor si overexprimarea acesteia in celulele tumorale
induce rezistenta la chimioterapie. Unele variante ale proteinei au fost puse in legatura cu riscul
de Parkinson la subiecti expusi la pesticide.
Transportatorii SLC
Aceasta superfamilie cuprinde cel putin 360 de gene impartite in 46 de subfamilii printre care
de mare importanta OAT(Organic Cation Transporter), OATP( Organic Anion Transporting
Peptide) OCT( Organic Cation Transporter). OATP sunt transportatori de membrana care
mediaza influxul de substante exogene, precum saruri biliare, hormoni, antibiotice, glicoside
cardiace, antitumorale. OATP1B1, OATP2B1, OATP1B3 sunt exprimati la nivelul membranei
hepatocitelor si faciliteaza captarea hepatica a medicamentelor.
O atentie deosebita este acordata polimorfismului SLCO1B1 care codifica pentru
transportatorul OATP1B1 si relationat cu riscul de miopatie in cursul tratamentului cu statine(
Jiang J et al., 2016) Varianta cu activitate minora a transportatorului este responsabila de
eficienta scazuta a simvastatinei si de cresterea valorilor plasmatice cu risc de miopatie. Exista
si alte statine sensibile la acest polimorfism(Ramsey LB et al., 2014)

Polimorfisme in tintele primare farmacologice

Polimorfismele in gene care codifica pentru molecule ce sunt tinte primare ale medicamentelor
pot influenta functia proteinei tinta cu modificarea interactiunii medicament-tinta si efecte
importante in raspunsul la tratament.
Studiul acestor mecanisme este mai apropiat farmacogeneticii.
Unul dintre cele mai studiate exemple se refera la subunitatea 1 a complexului enzimatic
vitamina K epoxid reductaza WKORC1care este tinta primara a warfarinei un anticoagulant
oral folosit pe scara larga. WKORC1 catalizeaza conversia de la vitamina K epoxid la vitamina
K redusa care la randul sau este responsabila de activarea factorilor de coagulare. Inhibarea
WORKC1 de catre warfarina duce la depletia vitaminei K redusa si prin urmare la producerea
de factori coagulanti hipofunctionali responsabil de efectul anticoagulant. Gena WKORC1
prezinta numeroase polimorfisme unele in regiunea codificanta altele in cea reglatorie si unele
in introni. Polimorfismele din regiunea codificanta dau nastere la o enzima mutanta rezistenta
la actiunea warfarinei. Intr-un pacient tratat cu warfarina este obligatoriu sa cunoastem
polimorfismele din WKORC1 dar si starea enzimelor care metabolizeaza warfarina.
Un alt polimorfism care regleaza interactiunea dintre medicament si tinta este cel din gena care
codifica pentru receptorul adrenergic 2 ( ADRB2).
ADRB2 este un receptor cuplat cu proteine G si care activat induce cresterea concentratiei
celulare de cAMP(Cyclic adenosine monophosphate) avand drept consecinta relaxarea
musculaturii netede a cailor respiratorii. ADRB2 este tinta unor medicamente antiastmatice, -
agoniste cu timp de actiune scurt si lung, folosite atat pentru episodul astmatic cat si pe termen
mediu. In gena ADRB2 exista 2 polimorfisme care altereaza raspunsul la agonisti si extinderea
desensibilizarii. Polimorfismele din ADRB2 sunt responsabile de variabilitatea in raspunsul la
tratamentul cu agonisti de ADRB2 in pacientii astmatici, lucru confirmat de un studiu recent
privind raspunsul la salbutamol in copii astmatici indieni( Bandaru S et al., 2016).
Putem concluziona ca raspunsul la medicamente este diferit de la o persoana la alta si
influentat de gene.
` II. Factorii genetici sunt responsabili de 20-95% din variabilitatea rspunsului la diferite
medicamente. Dei n faz incipient, domeniile farmacogeneticii i farmacogenomicii ofer
deja informaii clinice utile pentru individualizarea tratamentului medicamentos. Spre
deosebire de ali factori, cei genetici rmn neschimbai pe parcursul vieii, informaiile
farmacogenetice permind selectarea medicamentelor i a dozelor lor.
Rspunsul bolnavilor la diverse tratamente medicamentoase este foarte variabil i complex; se
estimeaz c factorii genetici sunt responsabili de 20-95% din variabilitatea rspunsului la
diferite medicamente (1). Studiul variaiilor genetice ale rspunsului medicamentos se numete
farmacogenetic dac se ocup de o gen individual i farmacogenomic dac se ocup de
studierea tuturor genelor. Polimorfismul genetic apare n mod normal n structura genelor la
mai mult de 1% din populaie. Polimorfismele pot influena aciunea unui medicament prin
modificarea farmacocineticii sau farmacodinamicii sale.
Principalele ci de eliminare a unui medicament sunt metabolizarea n ficat i excreia
renal. La nivelul enzimelor care metabolizeaz medicamentele au fost identificate
polimorfisme genetice, inclusiv la nivelul enzimelor citocromului P450 (CYP450). Acest lucru
d natere la fenotipuri distincte n cadrul populaiei, cu capaciti de metabolizare care variaz
de la foarte lente la foarte rapide.
Citocromul P450 2C9 (CYP2C9) este implicat n metabolizarea multor medicamente
larg folosite ca glipizida, tolbutamida, losartanul, fenitoinul, warfarina. Fenotipurile
CYP2C9*2 i CYP2C9*3 sunt dou dintre cele mai frecvente variante asociate cu o activitate
enzimatic redus. CYP2C9 este principala enzim responsabil de metabolizarea S-warfarinei.
Indivizii care au o activitate slab de metabolizare a CYP2C9 au un clearance sczut al S-
warfarinei. Studiile clinice au artat c aceste persoane necesit doze mai mici de warfarin i
au risc mai mare de anticoagulare excesiv (2, 3).
Citocromul P450 2C19 (CYP2C19) metabolizeaz multe medicamente, incluznd
inhibitorii pompei de protoni, citalopramul, diazepamul, imipramina. Au fost identificate peste
16 variante ale CYP2C19, asociate cu o activitate deficitar, redus, normal sau crescut.
Genotiparea pentru CYP2C19*2 i CYP2C9*3 identific majoritatea indivizilor cu
metabolizare redus a CYP2C19. Varianta CYP2C19*17 se asociaz cu metabolizare
ultrarapid. Inhibitorul pompei de protoni omeprazol este metabolizat n principal de CYP2C19
n metabolitul su inactiv, 5-hidroxiom-prazol. Indivizii cu activitate slab a CYP2C19 pot avea
concentraii sangvine de 5 ori mai mari ale omeprazolului i pot prezenta o supresie acid
superioar, cu o rat superioar de vindecare comparativ cu restul populaiei. Invers,
concentraiile sangvine ale omeprazolului sunt de pn la 40% mai mici la indivizii cu
metabolizare ultrarapid comparativ cu restul populaiei, acest lucru nsemnnd c indivizii cu
fenotipul de metabolizare ultrarapid CYP2C19 au risc de eec terapeutic (4).
Citocromul P450 2D6 (CYP2D6) este implicat n metabolizarea a aproximativ 25% din
medicamente. Au fost identificate peste 75 variante alelice, cu activiti enzimatice care variaz
de la deficitare la ultrarapide. Cele mai frecvente variante asociate cu fenotipul slab
metabolizator sunt CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5 i CYP2D6*6. Codeina este
metabolizat de CYP2D6 n metabolitul su activ, morfina. Studiile clinice au artat c indivizii
slab metabolizatori CYP2D6 au un rspuns analgezic slab ca rezultat al unei conversii reduse a
codeinei n morfin. Invers, indivizii cu activitate rapid de metabolizare CYP2D6 convertesc
foarte rapid codeina n morfin i au un rspuns analgezic intens (5). Activitatea enzimelor care
metabolizeaz medicamentele poate fi indus sau inhibat de muli ali factori intrinseci i
extrinseci, incluznd comorbiditi, utilizarea altor medicamente, fumatul, consumul de alcool,
ali factori dietetici.
Relaia dintre concentraia unui medicament i rspunsul farmacologic observat depinde
de mecanismul de aciune al medicamentului respectiv. Rspunsul farmacologic la un
medicament poate fi mediat prin intermediul unui efect direct, cum ar fi legarea de un receptor
specific, sau al unuia indirect, cum este inhibarea unei enzime din calea de sintez a unei
proteine.
Farmacogenomica n situaii particulare
Bolile cardiovasculare hipertensiunea arterial este un factor major de risc de morbiditate i
mortalitate cardiovascular (6). n ciuda disponibilitii multor opiuni de tratament
farmacologic, un procent mic din pacienii tratai ating intele terapeutice. Fiziopatologia
diferit a hipertensiunii arteriale la indivizi diferii poate fi explicat de factori extrinseci
(aportul crescut de sodiu, aportul sczut de calciu i potasiu, factori psihosociali) i intrinseci
(activitatea sczut a reninei plasmatice, concentraia crescut a sodiului intracelular, nivelul
crescut al insulinei jeun etc.) (7). Toate acestea au condus la descoperirea polimorfismului
genetic responsabil de prevalena i severitatea crescute ale hipertensiunii arteriale la indivizii
de culoare (7).
Progresele realizate n tratamentul medicamentos au condus la scderea mortalitii n
rndul bolnavilor cu insuficien cardiac, ns nu este clar dac toate grupurile populaionale
au avut acelai beneficiu. Betablocantele i inhibitorii enzimei de conversie sunt medicamentele
eseniale pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac (8). Beneficiile terapeutice sunt
foarte variabile, probabil datorit variabilitii genetice a receptorilor beta-adrenergici,
sistemului renin-angiotensin-aldosteron, sistemului endotelinei (9). Unul dintre cele mai
importante polimorfisme genetice studiate n insuficiena cardiac este la nivelul genei enzimei
de conversie a angiotensinei.
Cteva gene au fost asociate cu boala coronarian. Implicarea mai multor gene cu
polimorfisme face foarte imprecis depistarea indivizilor aflai la risc pentru apariia bolii
cardiace ischemice. Cteva exemple de gene implicate n boala coronarian sunt stromelizina-
1, beta-fibrinogenul, genele apolipoproteinei E.
Astmul bronic din cauza prevalenei ridicate i costurilor asociate tratamentului su, multe
studii au fost dedicate identificrii rolului potenial al geneticii n fiziopatologia i
managementul astmului (10, 11). Medicamentele frecvent folosite n tratamentul astmului sunt
beta2 agonitii (cu durat lung i scurt de aciune), corticosteroizii inhalatori, antagonitii de
leucotriene. Rspunsul la medicaia astmatic este foarte variabil, numai 60-80% din pacieni
obinnd un beneficiu terapeutic. Unele studii au artat c anumii pacieni rspund favorabil la
agonitii cu durat scurt de aciune, n timp ce alii, nu (12, 13). Variaia rspunsului terapeutic
este explicat parial de alterarea secvenei de aminoacizi a proteinelor sau de alterarea
transcripiei beta2 receptorilor.
Modificatorii de leucotriene (zileuton, montelukast, zafirlukast) blocheaz calea de sintez a
5-lipooxigenazei i LTC4, prevenind bronhoconstricia mediat de leucotriene (14). Numai un
procent mic din pacieni beneficiaz de pe urma tratamentului cu agonitii receptorilor de
leucotriene din cauza polimorfismului cii de sintez a 5-lipooxigenazei i LTC4. Aproximativ
5% din pacienii astmatici prezint polimorfismul 5-lipooxigenazei; acetia au cel mai mare
beneficiu terapeutic de pe urma tratamentului cu zafirlukast, comparativ cu pacienii cu un
genotip normal al 5-lipooxigenazei (15).
Variaiile genelor implicate n aciunea biologic a corticosteroizilor inhalatori pot explica
variabilitatea rspunsului i a efectelor secundare ale corticosteroizilor inhalatori. Utilitatea
acestor date pentru practica zilnic este nc n curs de investigare.
Warfarina dozarea warfarinei este dificil din cauza intervalului terapeutic ngust i riscului
de hemoragie din cauza supradozrii. Dozarea warfarinei este individualizat n funcie de sex,
vrst, aportul de vitamina K, interaciunile medicamentoase i comorbiditi. Ajustarea dozei
se face dup valoarea INR-ului. Exist studii care s-au concentrat pe polimorfismul CYP2C9
pentru a explica variabilitatea rspunsului la tratamentul cu warfarin (2). Numai 10% din
variaia dozelor poate fi explicat prin polimorfismul CYP2C9.
Warfarina acioneaz prin inhibarea reductazei vitaminei K la nivel hepatic, o enzim implicat
n sinteza anumitor factori ai coagulrii. Au fost identificate polimorfisme la nivelul acestei
enzime, despre care se crede c sunt responsabile de variabilitatea rspunsului la warfarin.
Inelegerea factorilor genetici i de mediu va permite stabilirea unei dozri mai precise a
warfarinei i ameliorarea controlului anticoagulrii.
Utilizarea genotiprii este mai precis dect rasa sau alte criterii etnice pentru identificarea
variaiilor rspunsului terapeutic (16). Spre deosebire de ali factori, cei genetici rmn
neschimbai pe parcursul vieii, informaiile farmacogenetice permind selectarea
medicamentelor i a dozelor lor.
 III. Farmacogenomica: o speran pentru terapia personalizat
Factorii genetici au o mare influen n producerea variaiilor individuale ale eficacitii
medicamentelor. Importana ntregului genom n metabolizarea i aciunea medicamentelor este
studiat de famacogenomic, disciplin a crei dezvoltare ar putea permite, n viitor,
personalizarea medicaiei.
Evaluarea efectelor terapeutice ale medicamentelor a permis, n timp, constatarea unor variaii
semnificative n aciunea lor la bolnavi diferii suferind de aceeai boal, precum i a unor
reacii adverse neateptate, uneori chiar fatale. Un rol important n producerea acestor variaii
individuale n eficacitatea medicamentelor l au factorii genetici. Astfel a aprut conceptul de
farmacogenetic, definit ca domeniul de studiu al variaiilor individuale (polimorfismelor) unor
gene specifice asupra aciunii i efectelor medicamentelor (Motulski i Vogel, 1959).Analizele
recente ale genomului uman au artat c polimorfismele genetice sunt mult mai numeroase i
mai frecvente n populaiile umane dect se credea anterior; ca urmare, farmacogenetica a
evoluat spre o variant modern numit farmacogenomic, care cerceteaz rolul ntregului
genom n metabolizarea i aciunea medicamentelor. Dezvoltarea farmacogenomicii ar putea s
permit n viitor prin folosirea unor teste adecvate de predicie a rspunsului terapeutic
selecia medicamentului, stabilirea dozei optime pentru fiecare pacient i evitarea reaciilor
adverse sau, pe scurt, personalizarea medicaiei: medicamentul potrivit pentru pacientul
potrivit, la momentul optim i n doza adecvat.
Orice medicament administrat unui pacient este absorbit i apoi transportat i distribuit la
situsurile sale de aciune, unde va interaciona cu intele terapeutice; apoi, va suferi
transformrin metabolii i, n final, va fi excretat. Uneori, produsul iniial (promedicament)
este convertit enzimatic (de obicei n ficat) n compui terapeutici activi, iar alteori se pot
produce metabolii toxici, ce trebuie neutralizai. Fiecare dintre aceste procese poate fi
influenat de variaii genetice individuale semnificative clinic; ele se grupeaz n dou categorii:
variabilitatea farmacocinetic, care se refer la diferenele privind absorbia, rata de
metabolizare a medicamentului i de excreie a metaboliilor si (ce face organismul cu un
medicament); acestea influeneaz relaia dozconcentraie plasmaticconcentraie tisular
variabilitatea farmacodinamic, ce include polimorfismele intelor terapeutice receptori,
enzime, canale ionice, transportori (ce face medicamentul n organism); acestea influeneaz
direct relaia dozefect.
Variabilitatea farmacocinetic intereseaz reaciile de metabolizare ale medicamentelor,
tradiional mprite n dou etape: faza I, de biotransformare a medicamentului n molecule
active; faza II, de conjugare, prin care se produc compui solubili n ap, mai uor de excretat.
Enzimele implicate n ambele faze pot avea variante cu eficacitate diferit, ce vor influena
rspunsul la medicamente (ct de repede este activat/inactivat i excretat un medicament).
Cele mai importante enzime implicate n faza I de metabolizare a medicamentelor (n special
n ficat) sunt enzimele din superfamilia citocromului P450 (abrevierea oficial este CYP),
codificate de circa 60 de gene, care efectueaz transformarea a peste 80% din medicamentele
prescrise curent. Dintre acestea, cele mai studiate au fost CYP2D61 (implicat n metabolizarea
betablocantelor, a tamoxifenului i a unor antidepresive), cyp2c9 (particip la metabolismul
anticonvulsivantelor mefenitoina, al inhibitorilor pompei de protoni omeprazolul, al
antiagregantelor plachetare clopidogrelul .a.) i CYP2C19 (hidroxileaz diferite
medica--mente larg utilizate: warfarina, antiinflamatoarele nesteroidiene, inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei sau hipoglicemiantele orale).
Polimorfismele genetice ale CYP au consecine funcionale semnificative asupra activitii
enzimatice, metabolismului hepatic i efectelor terapeutice ale unui numr mare de
medicamente. Pacienii cu variante alelice ce codific enzime nefuncionale sau hipofuncionale
sunt metabolizatori leni (slabi) sau intermediari i, n urma creterii concentraiei plasmatice a
medicamentului (prin diminuarea clearance-ului metabolic i scderea eliminrilor urinare), vor
avea un risc crescut (prin supradozare) la reacii adverse i chiar toxice. Ali pacieni, cu alele
care codific enzime intens funcionale, vor fi metabolizatori rapizi sau ultrarapizi i la acetia
efectele terapeutice vor fi modeste la dozele standard.
Deoarece multe din variantele alelice ale CYP2D6 i CYP2C19, cu relevan clinic n
biotransformarea medicamentelor, au o frecven populaional mai mare de 510%,
efectuarea unei genotipri este pe deplin justificat. Testul farmacogenetic AmpliChip CYP450
(Hoffmann-LaRoche, 2003) este primul test pe microreele de ADN aprobat n SUA i UE
pentru identificarea polimorfismelor genetice eseniale ale genelor CYP2D6 i CYP2C19,
responsabile de metabolizarea hepatic a numeroase medicamente frecvent utilizate n practica
medical. AmpliChip CYP450 s-a dovedit util n predicia statusului metabolizator al
pacienilor.
n faza a doua de metabolizare a medicamentelor au loc reacii de conjugare (acetilare,
glucuronidare, metilare sau sulfatare) ce produc compui solubili n ap, mai uor de excretat.
Persoanele cu deficiene ale enzimelor implicate n aceast faz inactiveaz i excret mai lent
o serie de medicamente importante, ce pot produce efecte toxice. Astfel,acetilatorii leni expui
la arilamine cancerigene (de exemplu, benzidina) au o inciden crescut a cancerului de vezic
urinar, iar femeile fumtoare au un risc crescut de cancer de sn dup menopauz. Acetilatorii
rapizi au frecvent eecuri ale terapiei tuberculostatice cu izoniazid sau pot necesita o doz mai
mare de hidralazin pentru controlul tensiunii arteriale.
Un alt exemplu l reprezint metilarea tiopurinelor (mercaptopurina i azatioprina)
antimetabolii folosii n clinic drept imunosupresoare i citostatice. Variantele genetice ale
enzimei de metilare TMTP cu activitate lent determin o acumulare crescut de metabolii
activi i un risc crescut de mielosupresie letal. Astzi, exist posibilitatea testrii efectului
farmacogenetic al TMTP i, implicit, a individualizrii terapiei pe aceast baz.
Un rol important n aciunea multor medicamente l joac proteinele de transport SLC (solute
carrier), implicate n absorbia unor medicamente: statine, rifampicin, enalapril etc., sau
transportorii membranari fixatori de ATP (numii i transportori ABC) ce particip la excreia
de xenobiotice. Polimorfis-mele genelor ce codific aceti transportori sunt asociate cu variaii
n disponibilitatea, concentraiile plasmatice sau efectul unor medicamente antitumorale,
antivirale, antiepileptice etc.
Variabilitatea farmacodinamic este determinat de variaiile genetice individuale n
rspunsul la medicamente din cauza polimorfismelor intelor terapeutice: receptori, enzime,
canale ionice, elemente ale cilor de transducie ale semnalelor; acestea influeneaz direct
relaia dozefect. Astfel, variantele receptorilor beta-adrenergici (codificai de genele ADRB1
i ADRB2), inta multor medicamente, explic efectele individuale diferite la dozele standard
ale agonitilor beta-2 utilizai n tratarea astmului bronic pentru aciunea lor bronhodilatatoare,
sau a blocanilor receptorilor beta-1 adrenergici, folosii n boli cardiovasculare. De
asemenea,variantele enzimei de conversie angiotensinei (ECA) explic efectul variabil al
inhibitorilor ECA (enalaprilul, captoprilul), larg folosii n tratamentul insuficienei cardiace.
n contextul variabilitii intelor terapeutice, vom meniona progresele geneticii n
proiectarea unor medicamente pentru tratamentul bolnavilor cu un anumit genotip. Exemplele
ilustrative includ: trastuzumab (Hercetpin) la pacientele cu cancer de sn care prezint
hiperexpresia receptorului HER2, sau inhibitorii receptorului factorului de cretere epidermic
(EGFR) (gefitinib Iressa; erlotinib Tarceva) care acioneaz eficace la circa 10% din
pacienii cu cancer pulmonar fr celule mici care prezint mutaii n gena EGFR.
Rspunsul la medicamente poate fi influenat de polimorfismul unor gene ce codific proteine
care nu sunt implicate n biotransformarea medicamentelor i nici n intele directe ale aciunii
lor. Dintre multiplele exemple cunoscute, menionm polimorfismul genelor pentru proteinele
de transfer ale esterilor de colesterol (CETP) ce poate influena eficiena diferit a terapiei cu
statine sau diferenele individuale n aciunea factorilor de coagulare (protrombina, factorul V)
care pot predispune femeile ce iau contraceptive orale la tromboze venoase. n acest context,
reamintim rabdomioliza i hipertermia malign produse la inhalarea anestezicelor volatile
halotan sau izofluran (la persoane cu mutaii ale genei RYR1, ce codific receptorul rianodin,
un canal de eliminare a ionului de calciu din reticulul endoplasmatic) sau aritmiile grave ce apar
la unii pacieni cu variaii genetice n transportorii celulari de sodiu i potasiu, dup
administrarea unor medicamente ca trimetoprim-sulfametoxazol ori claritromicin.
Spre deosebire de farmacogenetic, care studiaz rolul unor gene individuale i ale variaiilor
lor alelice asupra farmacocineticii i farmacodinamiei unor medicamente, farmacogenomica
analizeaz impactul variaiilor ntregului genom al unei persoane (deci a unui numr mare de
loci polimorfici) asupra efectelor terapeutice ale unui medicament. Abordarea
farmacogenomic a devenit necesar, deoarece efectele multor medicamente sunt determinate
poligenic, i totodat posibil, prin folosirea tehnicilor moderne de analiz genotipic cu
ajutorul microreelelor, care permit scanarea rapid a mii de markeri genomici ce influeneaz
rspunsul la medicamente al unei persoane.
Aplicarea farmacogenomicii nu necesit cunotine specifice despre metabolizarea
medicamentelor sau modul n care diferite alele influeneaz rspunsul la medicamente. Prin
analiza ntregului genom se determin un profil genotipic (ce vizeaz fie variaii structurale ale
ADN, fie expresia sau semntura genic2) cu o valoare predictiv pozitiv suficient pentru
a stabili eficacitatea/toxicitatea unui medicament sau a asociaiilor medicamentoase. Apoi se
analizeaz profilul genotipic al pacientului nainte de nceperea tratamentului i, n funcie de
structura sa genetic, se aleg medicamentul i doza optim, pentru a asigura eficacitate maxim
cu minimum de reacii adverse.
Exemplele de utilizare a biomarkerilor genotipici pentru optimizarea seleciei
medicamentelor, dozei i duratei tratamentului, precum i pentru evitarea unor reacii adverse
sunt multiple. n cardiologie, menionm warfarina (anticoagulant larg folosit), clopidogrelul
(utilizat ca antiagregant plachetar pentru prevenirea evenimentelor vasculare trombotice) i
inhibitorii ECA (n tratamentul insuficienei cardiace). n bolile infecioase, genotiparea
pacienilor este recomandat n tratamentul cu floxacilin (pentru infeciile stafilococice),
abacavir (n infeciile cu HIV tip 1) i interferon alfa pegilat (n infeciile cronice cu virusul
hepatitic C). Testele farmacogenomice n alegerea i conducereaterapiei anticanceroase ncep
s fie folosite de rutin n oncologie. Unele se adreseaz genomului celulelor tumorale i
vizeaz biomarkeri cu efect farmacodinamic (inte terapeutice) ce influeneaz rspunsul unor
grupe de bolnavi la anumite terapii intite: imatinib n leucemia mieloid cronic
tamoxifen, herceptin i inhibitori de aromataz n cancerul de sn antagoniti ai
receptorului EGF (gefitinib Iressa) n cancerul pulmonar fr celule mici inhibitori ai
kinazei BRAF n melanom l inhibitori ai kinazei RAS (cetuximab Erbitux) n cancerele de
colon. Alte teste evalueaz n genomul bolnavului biomarkerii cu efect farmacocinetic implicai
n metabolizarea citostaticelor (de exemplu, TPMT pentru mercaptopurin i tioguanin).
O dovad indirect a recunoaterii utilitii testelor farmacogenomice pentru optimizarea
terapiei este reprezentat de faptul c, recent, n SUA, Food and Drug Administration (FDA) a
inclus n prospectul medicamentelor menionate mai sus recomandarea efecturii acestor teste.
Totui, folosirea genotiprii bolnavilor pentru luarea unor decizii terapeutice nu este nc larg
practicat.Ritmul lent de aplicare clinic a farmacogenomicii are mai multe cauze: necesitatea
stabilirii utilitii clinice a testelor farmacogenomice prin trialuri ample, care s conving
finanatorii serviciilor de sntate s le ramburseze costurile lor, ca teste de rutin dezvoltarea
unor algoritmi clinici simpli, care s ajute medicii n interpretarea i folosirea datelor educarea
medicilor pentru a fi capabili s utilizeze informaiile genomicii.
Farmacogenomica deschide perspectiva personalizrii terapiei i a renunrii la regimurile
terapeutice actuale bazate pe prescrierea aceleiai doze la toi pacienii (one dose fits all),
pgubitoare att pentru bolnav (eficacitate de doar 2560% din toate cazurile tratate; peste trei
milioane prescripii anual ineficiente n SUA), ct i pentru costurile serviciilor de sntate
confruntate cu reaciile adverse (1:15 pacieni internai n Marea Britanie), neateptate, care
uneori sunt fatale (100.000 de decese/an n SUA). Promisiunea farmacogenomicii de
individualizare a terapiei nu vizeaz n mod specific un anumit pacient sau pe fiecare pacient,
ci urmrete mai curnd s genereze un ghid de terapie personalizat, cu predictibilitate nalt
ca rspuns la tratament (niveluri maxime ale eficacitii i minime ale toxicitii), pentru un
segment omogen genotipic i ct mai cuprinztor n raport cu populaia potenialilor pacieni
(stratificarea pacienilor).
Farmacogenomica va revoluiona i industria farmaceutic. Modelul blockbuster
(popular) promovat pn acum de industria farmaceutic, prin care un singur medicament era
eficient ntregii populaii de pacieni diagnosticai cu aceeai afeciune, se apropie de sfrit,
deoarece genomica, prin identificarea biomarkerilor genetici de predicie a rspunsului
individual la tratament, va permite practicarea medicinii personalizate. Farmacogenomica este
din ce n ce mai mult implicat n toate etapele de design i dezvoltare a noilor candidai
terapeutici.
Nu nseamn totui c farmacogenomica va revoluiona medicina peste noapte, deoarece
translaia rezultatelor din cercetare n medicina clinic este dificil, de durat i scump.
Costurile actuale pentru screeninguri farmacogenomice sunt mari, dar cu siguran tehnologia
microreelelor (microarray) se va dezvolta iar beneficiile reducerii frecvenei rspunsurilor
adverse i ale creterii eficienei terapeutice vor justifica investiiile. Medicina predictiv i
terapia individualizat, personalizate n funcie de genotipul individului afectat i tratat, sunt
realmente posibile chiar ntr-un viitor apropiat.
1. CYP2D6 superfamilia citocromului P450, familia 2, subfamilia D, polipeptidul 6
2. Reamintim de MammaPrint system care poate ghida tratamentul n cancerul de sn pe baza
nivelului de expresie a 70 de gene

Tratamentul epilepsiei optiuni curente si perspective de viitor

Tratamentul farmacologic
Istoria natural a epilepsiei variaz pentru fiecare pacient i sindrom clinic n parte. Este dificil
de a generaliza evoluia maladiei i de a prezice un pronostic exact la nivel general. n termeni
faramacologici, una din cele mai importante ntrebri la care trebuie s rspundem n cadrul
tratamentului simptomatic al epilepsiei este cnd trebuie s ncep tratamentul. Rspunsul la
aceast ntrebare este discutat, ns evidenele sugereaz c dup un acces unic neprovocat (i
prin urmare nainte de diagnosticul definitiv de epilepsie), rata de recuren fr tratament
farmacologic este de 25%. Un studiu randomizat a artat c tratamentul precoce dup un acces
unic, afecteaz ansele pe termen scurt de a nu avea accese repetate, dar nu i pe cele pe termen
lung. Cu toate acestea, riscul celor cu al doilea sau al treilea acces neprovocat de a dezvolta un
nou acces este de 75%, prin urmare tratamentul profilactic la aceti pacieni este n general
justificat. Managementul farmacologic este o intervenie complex cu o eficacitate variabil,
care trebuie ajustat pentru fiecare pacient n parte.
n general, medicaia antiepileptic este efectiv n controlul acceselor n aproximativ 60-70%
din cazuri, cu toate c frecvent acest rezultat este atins printr-un proces de durat de ncercri
i erori. Alegerea unui medicament de prim linie este un proces complicat dar important.
Selectarea iniial va necesita de la clinician aprecierea att a pacientului ct i a dorinelor
acestuia. Monitorizarea terapeutic, a efectelor adverse, teratogenicitii i chiar a costului este
important, ns scopul final de obicei este atingerea unui control efectiv i rapid al acceselor
cu efecte adverse minimale. Studiul randomizat SANAD realizat de Marson et al. a ncercat
stabilirea medicamentului de prim intenie pentru epilepsia nou-diagnosticat, cu crize
generalizate sau pariale. Acest studiu a atras mult atenie, i n ciuda caracterului su solid a
fost subiectul numeroaselor critici, n special pentru lipsa unei clasificri sindromologice i
lipsa metodelor oarbe. Rezultatele, dac vor fi acceptate, sugereaz valproatul de sodiu ca fiind
madicamentul de prim intenie n accesele generalizate, iar lamotrigina n accesele pariale.
De notat c de la debutul studiului au fost introduse trei medicamente antiepileptice noi
(levetiracetam, zonisamide i pregabalin), nici unul din ele nefiind considerate n cadrul
studiului.
Perspective de viitor
Medicamente noi
Dup cum s-a menionat, multe din preparatele antiepileptice licenziate au fost descoperite, cel
puin n parte, ca urmare a unor circumstane ntmpltoare. Strategia clasic uzitat n
comunitatea tiinific este de a se baza mai puin pe ans i de a ncerca i a creea bazndu-
se pe raionamente tiinifice. n acest context s-au obinut cteva succese pariale. Vigabatrin
a fost primul anticonvulsivant modelat, i n ciuda riscului nalt de deficite de cmp vizual i
a potenialului de dezvoltare a tulburrilor psihiatrice el continu s joace rolul su n sindromul
West, o form rar i extrem de sever a epilepsiei infantile. Alte exemple de medicamente noi
cu eficacitate variat includ gabapentin, pregabalin, tigabine, topiramate, levetiracetam i
zosinamide.
Farmacogenomica
Conceptul de medicamente individualizate i personalizate este unul fundamental n domeniul
farmacogenomicii. Balana individual dintre farmacodinamic si farmacokinetic afecteaz
profund eficacitatea i profilul efectelor adverse pentru fiecare individ n parte. Strategiile de
dozare i schemele de tratament actuale sunt bazate pe conceptul Gaussian de rspuns
populaional. Astfel c apare o nou tiin prin care devine posibil ajustarea mult mai precis
a medicamentului pentru fiecare individ n parte. Punctele cheie reprezint absorbia
medicamentului care poate fi determinat mult mai precis prin tiparea individual a
transportorilor. Unul din exemple este cercetarea curent a expresiei glicoproteinei P (pgp) care
poate determina biodisponibilitatea iniial a agentului antiepileptic. Distribuia
medicamentului este al doilea principu important al farmacogenomicii, i cunoaterea gradului
de distribuire aparent a medicamentului pentru un individ aparte poate contribui la o ajustare
mai corect a dozelor. S-au realizat studii multiple asupra polimorfismului genei ABCB1 i
unele din ele au stabilit un efect clinic semnificativ asupra nivelurilor LCR a antiepilepticelor.
Exist i alte arii n care farmacogenetica poate contribui la perfecionarea tratamentului
antiepileptic. Acestea variaz de la ajustarea dozelor printr-o nelegere mai corect a funciilor
excretorii pn la prezicerea efectelor adverse i a riscului de teratogenicitate.