Abdomenului acut chirurgical

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Regiunea abdominală este cea mai expusă factorilor traumatici ce ac ţioneaz ă
în cele mai diverse
circumstanţe: accidente de circulaţie, de muncă, sportive, casnice, agresiuni
etc.
Traumatismele abdominale pure se întâlnesc doar in 10% din cazuri, în marea
majoritate ele coexistă cu traumatisme cranio-encefalice, toracice,pelviene
etc, apărând în contextul de politraumatisme(1). Factorul de multiplicitate în
traumatismeleabdominale, care ţine seama de numărulorganelor lezate,
constituie un alt element carecontribuie la evoluţia lor gravă, putând
ameninţaviaţa prin trei consecinţe majore: şocul traumatic,hemoragia intern ă
(intra- sau retroperitoneală) şi peritonita.
1. CONTUZIILE ABDOMINALE
Se definesc:
a) după modul de acţiune al agentului vulnerant contuziile pot apare prin lovire
directă simplă (suprafaţă de impact boantă), lovire direcă sprijinită (strivire),
lovire indirectă (contralovitură), lovire prin efect exploziv (blast injury), leziuni
prin loviri combinate.
b) după cum acţiunea agentului vulnerant se limitează la perete sau
interesează viscerele din
cavitatea abdominală, contuziile se împart în două categorii anatomo-clinice
importante:
- contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;
- contuzii cu leziuni viscerale.
Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale
Sunt destul de frecvente dar, în 56% din cazuritra umatismul parietal este
însoţit şi de leziuni viscerale.Acesta este motivul pentru care trebuie să
considerăm orice traumatizat abdominal, cel puţin până la proba contrarie.
Revărsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle
(hematomul supra-aponevrotic al peretelui abdominal) apare de obicei dup ă
impactul tangenţial
al agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafaţa
rezistentă a aponevrozei
de înveliş a muşchilor abdominali. Clinic se constată bombarea mai mult sau
mai
puţin întinsă a tegumentelor, fluctuentă şi echimoze cutanate.
Tratamentul revărsatelor sero-hematice mici constă în puncţia evacuatorie cu
un ac gros în zona declivă, urmată de evacuare, eventual introducere de
antibiotice şi pansament compresiv local,
Hematomul subaponevrotic apare de obicei prin acţiunea
perpendiculară a agentului traumatic pe planul muscular şi se datoreaz ă
rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sângerare difuz ă sau
leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-
frenice. Localizarea cea mai frecventă a hematomului subaponevrotic este în

1
teaca muşchilor drepţi abdominali. Tegumentele supraiacente pot fi normale
sau bombează discret, echimozele cutanate apărând la 6-12 ore de la
traumatism, când s-a rupt lama anterioară a tecii dreptului abdominal sau
tardiv, la 3-4 zile, când teaca este intactă. Durerea spontană, accentuată de
contracţia peretelui abdominal, durerea la palpare, împăstarea
subaponevrotică de dimensiuni diferite, cu limitarea laterală variabilă, dar care
nu depăşeşte înăuntru linia mediană, sugerează
diagnosticul.Tumora palpabilă nu poate fi mobilizată nici în sens vertical şi
nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru diagnostic se practic ă ecografia
şi puncţia exploratorie
care are valoare numai când e pozitivă.
Hematomul properitoneal apare după contuzii violente care interesează
musculatura peretelui abdominal,determinând rupturi musculare incomplete şi
hematoame subaponevrotice
Herniile şi eventraţiile postcontuzionale apar prin acţiunea directă şi
puternică a agentului vulnerant care rupe toate structurile parietale cu
excepţia tegumentului şi peritoneului.

Contuziile abdominale cu leziuni viscerale

Mecanismul de producere a leziunilor viscerale este diferit pentru organele
parenchimatoase faţă
de cele cavitare.
a) în leziunile viscerelor parenchimatoase se întâlnesc mai frecvent:
- strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloan ă, rinichiul este strivit de
coaste etc);
- mecanismul direct (lezare directă a splinei şi ficatului);
- mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralovitur ă,
leziuni mediate de fragmente osoase, de creşterea presiunii intraabdominale
şi strivirea pe diafragm);
b) în leziunile viscerale cavitare predomină în ordine:
- strivirea (anselor intestinale - mai ales unghiul duodenojejunal şi prima ans ă
jejunală - pe coloană);
- explozia (mai frecventă pe stomac şi vezica urinară când organele sunt pline
cu conţinut
fiziologic);
- mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari şi dezinserţia
mezourilor, în special când
organele sunt pline cu conţinut, în cursul căderii şi opririi bruşte.
De cele mai multe ori, mecanismele, ca şi leziunilepe care le produc sunt
intricate, determinând
şi asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complica ţii majore: şocul
traumatic, sindromul de
hemoragie internă şi sindromul peritoneal
a) Sindromul de hemoragie internă (intraperitoneală
sau retroperitoneală) se instalează rapid sau treptat în func ţie de debitul
sângerării.
Semnele clinice ale şocului hemoragie se manifestă prin tendin ţa la colaps,
sete, tegumente şi

2
mucoase palide, oligoanurie, abdomen balonat cu matitate declivă,
deplasabilă, Douglas sensibil sau dureros la presiune şi mai ales modificările
pulsului, tensiunii arteriale şi PVC. Frecvenţa pulsului creşte, amplitudinea sa
scade şi valorile TA dimună. În cazurile în care instalarea sindromului de
hemoragie internă se face lent, momentele de ezitare pot fi depăşite prin
examenele complementare [hematocrit şi hemoglobina în dinamic ă, oscila ţiile
Ta
şi PVC, puncţia abdominală, lavajul peritoneal, ultrasonografia şi tomografia
computerizată
b) Sindromul peritoneal se manifestă clinic prin semnele clasice de
iritaţie: abdomen excavat cu contractura sau apărare musculară, matitate
hepatică absentă. La examenul radiologie apare pneumoperitoneu în caz de
perforaţie de organ cavitar.
în cazurile de concomitentă - perforaţie şi hemoragie intraperitoneal ă -
aceasta din urmă poate
atenua sau chiar împiedica apariţia contracturii musculare prin tamponarea
efectului iriativ al revărsatului peritoneal de către sângele acumulat, ori prin
instalarea, şocului hipovolemic.
c) Forme clinice tardive. Leziunile viscerelor abdominale pot genera
manifestări clinice tardivedintre care amintim
:- hemoragia intraperitoneală în doi şi trei timpi prin traumatizarea unui organ
parenchimatos (splină,ficat, rinichi);
- peritonită prin translocaţie bacteriană din lumenul digestiv, favorizată de
şocul hemoragie (8);
- peritonită secundară eliminării de escară parietală (duoden, intestin sub ţire,
colon);
- peritonită prin necroză târzie de ansă ca urmare a rupturii sau dezinser ţiei de
mezou;
- ocluzie intestinală prin strangularea anselor într-o breşă mezenteric ă ce nu a
interesat vase
mari;
- pancreatită acută post-traumatică;
- abcese intraperitoneale şi tablouri de peritonite localizate dup ă perfora ţii
traumatice mici, acoperite de epiploon sau organe cavitare.

PLĂGILE ABDOMINALE
Se definesc prin existenţa unui soluţii de continuitate la nivelul tegumentelor.
Din punct de vedere etiopatogenic plăgile abdominale se împart în:
- plăgi abdominale penetrante, în care peritoneul comunică cu exteriorul;
- plăgi abdominale nepenetrante, care nu interesează peritoneul.
Plăgile nepenetrante pot fi simple (fără leziuni viscerale) si cu leziuni viscerale
presupun
interesarea viscerelor situate în întregime sau parţial intraperitonea
Plăgile penetrante pot fi:
- simple când deschid peritoneul, dar nu interesează nici un viscer abdominal;
- cu leziuni viscerale, când pot interesa atât organele parenchimatoase, cât şi
cele cavitare (uni
sau pluriviscerale);

3
 - cu leziuni complexe când agentul vulnerant străbate zone anatomice
vecine: plăgi toracoabdominale,abdomino-pelvine sau toraco-abdomino-
pelvine.
EXAMENUL CLINIC

Inspecţia poate constata:

- leziuni tegumentare: plăgi, echimoze, excoriaţii care informează asupra zonei
anatomice care
a suportat impactul;
- bombarea circumscrisă a tegumentelor (revărsatul sero-hematic,
hematoame);
- hernii, eventraţii, evisceraţii post-traumatice;
- scurgeri de conţinut patologic prin plagă (suc gastric, bilă, con ţinut fecaloid,
urină) ce orientează
asupra viscerelor lezate;
- aspectul de ansamblu al abdomenului (retractat, destins, participarea la
mişcările respiratorii);
- deformări ale toracelui, coloanei vertebrale,bazinului sau ale membrelor.
Palparea
Semnele cele mai importante depistate la palpare în caz de leziune visceral ă
sunt: durerea circumscrisă, atunci când se poate exclude o leziune a peretelui
abdominal; durerea urmată de contracţie voluntară a musculaturii abdominale
(apărare musculară); durerea însoţită de creşterea permanentă a tonicităţii
peretelui abdominal (contractura
musculară).Falsul abdomen acut traumatic trebuie exclus,în cazul prezen ţei
contracturii abdominale, într-o serie de situaţii: rupturi incomplete de
musculatură abdominală, interesarea lezională a ultimelor nervi intercostali în
fracturile coastelor şi/sau prezenţa revărsatelor patologice intrapleurale,
traumatisme vertebro-medulare, hematoame properitoneale,
traumatisme cranio-cerebrale.
Contractura abdominală poate însă lipsi, deşi există leziuni organice viscerale,
la accidentaţi cu
şoc sever, la cei cu comă posttraumatică, în stare de etilism acut, după
administrarea de opiacee, la bătrâni caşectici, multipare cu musculatua flască
Palparea poate pune în evidenţă şi durerea la decompresiunea bruscă după
apăsarea progresivă
(semnul Blumberg) care are valoare în decelarea sindromului de irita ţie
peritoneală, dar poate fi pozitiv şi în contuziile peretelui abdominal sau în
distensiile intestinale paretice.
Percuţia poate evidenţia, în sindromul de iritaţie peritoneală, durerea la
lovirea uşoară cu degetele flectate: semnul clopoţelului (Mandel). mai poate
decela dispariţia matităţii hepatice,
dacă există pneumoperitoneu important. Prezenţa matităţii deplasabile, pe
flancuri, presupune
acumularea unui revărsat peritoneal abundent, fiind confirmată de punc ţia
abdominală. Prin
percuţie atentă se poate decela o matitate anormală,circumscrisă, în diferite
regiuni ale abdomenului(hematom perivisceral, hematom retroperitoneal).

4
Percuţia dă informaţii asupra gradului distensiei în ileusului paralitic
posttraumatic.
Auscultaţiaîn leziunile unui viscer cavitar, zgomotele peristaltice lipsesc în
peste 90% din cazuri. Perceperea zgomotelor intestinale la baza hemitoracelui
orientează diagnosticul
către o hernie diafragmatică traumatică.
Tuşeul rectal sau/şi vaginal este obligatoriu

EXPLORĂRILE PARACLINICE

a) Examenele de laborator se execută adaptat fiecărui caz în parte, în funcţie

de gradul de urgenţă şi de incertitudinea diagnosticului.
Dinamica hematocritului, hemoglobinei şi leucocitozeide redistribu ţie are
semnificaţie în leziunile parenchimatoase, în care hematocritul scade
treptatiar leucocitoza creşte progresiv. Grupa sangvină şi Rh-ul vor fi
determinate de lainternare chiar dacă iniţial nu se ridic ă problema unei
transfuzii, deoarece evoluţia ulterioară esteimprevizibilă.
Transaminazele, lacticdehidrogenaza şi G-6PD (gluco-6 fosfat dehidrogenaza)
trădează distrucţii
parenchimatoase, cu eliberarea enzimelor din citosol,fără a aduce precizări
asupra organului lezat.
Pentru traumatismele pancreasului amilazemia şi amilazuria sunt considerate
specifice, dar nu şi
patognomonice, putând creşte şi în leziunile intestinuluisub ţire sau în şocul
prelungit.
Testele de coagulare pot surpinde modificări,decelând o discrazie precedent ă
traumatismului
sau consecutivă lui, fie datorită stării de şoc, fie datorită unei leziuni hepatice
întinse.
Examenul urinei evidenţiază sângerarea macroscopică, dar poate atrage
atenţia asupra unei boli
preexistente (diabet zaharat, afecţiuni renale etc.)care impun explorări de
laborator suplimentare.
b) Ultrasonografia, prin caracterul noninvaziv şi uşor accesibil este de un real
ajutor în detectarea hemoperitoneului, colecţiilor închistate sau libere şi
pentru depistarea leziunilor de organe parenchimatoase.

c) Examenele radiologice se vor executa în urgenţă selectiv, având în vedere

cele trei eventualităţi mai frecvente:
- bolnav şocat cu semne clinice şi/sau de laborator concludente pentru o
leziune viscerală. în
aceste cazuri, în care se impune intervenţia operatorie de urgen ţă, examenul
radiologie devine inutil şi întârzie în plus măsurile terapeutice cu caracter
vital;
- bolnav şocat cu diagnostic incert de leziune viscerală. în cazul în care
laparotomiei îi este preferată rşanimarea şi supravegherea bolnavului,
explorarea concomitentă este de dorit (eventual pemasa de opera ţie
radiotransparentă);

5
- bolnav cu stare generală bună, la care nu se pune problema interven ţiei
imediate: explorarea radiologică în acest caz poate fi amplificată şi nuan ţată
(tranzit digestiv cu soluţii apoase iodate administrate per os, urografie i.v.,
angiografie selectivă, injectare cu substanţă de contrast iodată a traiectului
rănilor etc).
d) Puncţia abdominală a fost introdusă ca metodă de diagnostic a hemoragiilor
intraperitoneale
la bolnavii comatoşi la începutul anului 1960 (9). Este utilă nu numai în
contuziile abdominale şi în politraumatismele la care presupunem leziuni
viscerale, dar şi la şocatul mai mult sau mai puţin conştient, la care examenul
clinic al abdomenului nu evidenţiază semne certe de leziune viscerală. Se va
puncţiona în patru cadrane abdominale, în afara proiecţiei muşchilor drep ţi
abdominali. Uneori, o singură puncţie în stânga, la unirea treimii externe cu
treimea medie a liniei ce uneşte cele două spine iliace antero-superioare, este
suficientă.
e) Tomografia computerizată
f) Angiografia selectivă nu s-a impus în modalităţile diagnostice datorită
timpului necesar şi
preţului ridicat precum şi ratelor mari de rezultate fals-pozitive şi fals-
negative. Totuşi, în explorarea ficatului, splinei şi rinichiului, angiografia
procură date de mare fineţe, rezolvând unele incertitudini de diagnostic dar şi
posibilităţile complicaţiilor tardive.
g) Scîntigrafia, ca metodă de studiu morfologic şi de clearance, este posibilă
când starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; se utilizează şi pentru
aprecierea complicaţiilor şi/sau sechelelor post-traumatice.
h) Sondajul gastric precizează existenţa sângelui în stomac sau a stazei
gastrice (dilataţie gastrică acută sau ileus paralitic); timpul vărsăturii.
i) Cateterismul vezical stabileşte permeabilitatea uretrei, rezolvă retenţia
acută de urină, atrage
atenţia asupra unor leziuni ale aparatului urinar, care au scăpat examenului
clinic
FORME ANATOMO-CLINICE

A. Traumatismele esofagului abdominal

în producerea traumatismelor esofagului abdominal distingem dou ă tipuri de
mecanisme: extern şi intern.
- Mecanismul extern constă în leziuni produse de plăgi toraco-abdominale când
se asociază, de
regulă cu leziuni ale altor viscere toraco-abdominale şi în efrac ţii iatrogene ale
esofagului abdominal din cursul unor intervenţii chirurgicale.
- Mecanismul intern, endolumenal, este cel mai frecvent întâlnit: ingestia de
corpi străini ascuţiţi şi
manevrele iatrogene exploratorii sau terapeutice.
B. Traumatismele stomacului
Cele mai multe leziuni gastrice se datorează plăgilor abdominale penetrante.
Plăgile stomacului
se localizează de obicei pe faţa anterioară, în dreptul plăgii parietale şi
determină hematemeză
sau, mai frecvent apariţia aspiratului gastric sanghinolent.

6
Clinic, de cele mai multe ori, o plagă gastrică determină o peritonită acută
generalizată cu tot
cortegiul ei de semne clinice în care domină durerea de tip perforativ şi care
reclamă intervenţia
chirurgicală de urgenţă. Plăgile mici, apărute pe un stomac colabat, pot fi
„blocate" de ficat sau de marele epiploon, asemănător unui ulcer mic perforat,
care se acoperă, şi ipotetic se poate cicatriza.
Administrarea orală a substanţelor de contrast iodate evidenţiază fuga
acestora în peritoneu. Ingestia unei soluţii de albastru de metilen poateuşura
depistarea intraoperatorie a leziunilor.
Explorarea chirurgicală trebuie să fie atentă şi completă: decelarea de leziuni
gastrice anterioare
impune deschiderea largă a ligamentului gastrocolic şi controlul feţei
posterioare a stomacului
unde se pot descoperi leziuni „în oglindă".
Tratamentul chirurgical al plăgilor gastrice constă în sutura simplă sau excizia-
sutură în două
straturi; cu totul excepţional, în plăgile delabrane, de mare întindere, se poate
recurge la rezecţie
gastrică cu anastomoză gastroduodenală sau gastrojejunală.
Contuziile gastrice produc în mod excepţional rupturi complete, de cele mai
multe ori fiind vorba
de un hematom intramural sau de o ruptură parietală incompletă, respectând
integritatea mucoasei.
Mecanismul este de obicei compresiunea stomacului pe planul dur al coloanei
vertebrale; leziunile se localizează mai ales în regiunea antro-piloric ă
asociindu-se frecvent cu leziuni ale altor viscere: duoden, pancreas, ficat,
splină etc.
Tabloul clinic al contuziilor gastrice este dominat
de durerea epigastrică şi rar de o apărare musculară, atunci când există
asociate rupturi ale fibrelor muşchilor drepţi abdominali sau hematoame
gastrice
intramurale întinse. Excepţional apare hematemeza, în general redusă ca
debit.
Tratamentul constă în decompresiunea stomacului cu sondă nazo-gastrică,
antisecretorii, antalgice şi antispastice. Examenul clinic repetat,
administrarea orală a substanţelor de contrast iodate şi eventual
fibrogastroscopia precizează modul de evoluţie a contuziei şi adapteaz ă
conduita terapeutică condiţiilor concrete ale cazurilor.
C. Traumatismele duodenului
Frecvenţa leziunilor traumatice ale duodenului este de 1-2% din traumatismele
abdomenului.
Mecanismele de producere sunt, legate de situaţia anatomică specială a
organului:
- zdrobirea porţiunii a lll-a de către forţa vulnerantă pe coloana vertebral ă pe
care acesta porţiune
o traversează;

7
- ruptura prin tracţiunile exercitate pe segmentele mobile supra şi subjacente
(stomac şi jejun)
sau prin tracţionarea şi ascensionarea blocului duodeno- pancreatic, prin
ascensiunea ficatului, duodenul fiind un organ fix;
- explozia prin hipertensiunea realizată de traumatism pe un duoden plin şi
blocat la extremitatea
proximală de sfincterul piloric iar la cea distală de angula ţia ligamentului
Treitz.
Astfel, cea mai frecventă localizare lezională revine porţiunilor descendent ă şi
transversală ale
duodenului.
Clinica, în rupturile duodenale este nespecifică, similară cu cea a
traumatismelor abdominale cu leziuni viscerale. După şocul traumatic iniţial se
adaugă de regulă sindromul de peritonită şi/sau de hemoragie intern ă.
Explorări paraclinice.
- Nivelul amilazemiei crescut, repetat la 6 ore, orientează spre o leziune
pancreatică şi/sau duodenală.
- Radiografia abdominală simplă poate evidenţia pneumoperitoneu, iar în
cazurile în care aceasta
lipseşte, se poate confirma leziunea prin administrare de Gastrografin sau
Lipiodol. De asemenea
TC, când dotarea o permite, cu administrarea de substanţă de contrast orală
sau i.v poate confirma leziunile duodenale.
- Puncţia abdominală este deseori pozitivă, dar nespecifică, fiindcă în 40% din
cazuri există şi alte leziuni intraabdominale asociate.
- Laparoscopia rămâne o explorare preţioasă în condiţiile dotării
corespunzătoare şi prezenţa unui specialist în echipa de urgenţă.