PESTICIDE: INSECTICIDE* ‘Pentru lerbicide si Rodenticide, vezi Anexele TERMINOLOGIE ‘Termenul de ,,Pesticide” se referd la orice substanfa destinata preveniri, distrugerii, respingerii sau diminudri diundtorilor, care pot la rindul lor si fie clasificate in insecticide, rodenticide, nematocide, ierbicide, ete, A. Insecticide organofosforice (IOP) A Istoric c intetizate pentru prima dati la inceputul anilor 1800 de c&tre Lassaigne, prin reactia dintre alcool si acid fosforic. 2. Alte TOP au fost sintetizate la sfarsitul secoului XIX, dar Lange a remarcat pentru prima dati efectele lor toxice in 1932 sia incercat si convingal industriasii germani de potentialut lorca insecticide. 3. Intre 1938-1944, Schrader, tot de origine germana, a dezvoltat (1-metiletil- ‘metilfosfonofluoridat) (Sarin), parationul si paraoxonul. 4, Acesti compusi au interesat Ministerul german al Apararli, care le-a recunoscut valoarea ca substante toxice de luptd. Au urmat producerea Tabunului sia Somanului B. Mecanismul actiunii toxice 1. Organofosforicele se leaga de colinesteraze, in special de acetilcoliesteraze, impiedicand hidroliza acetilcolinei eliberate. 2. Acetilcolina se acumuleaza si apare intoxicafia colinergic’. 3. Unele organofosforice se leagi ireversibil de enzima colinesteraz4, intr-un proves cunoscut sub denumirea de ,imbatrénire”. Cand are loc acest fenomen, colinesteraza nu revine la funetia normal decat dupa sinteza unei noi enzime. C. Efecte clinice 1. Excesul de acetilcolind la nivelul receptorilor muscarinici sinicotinici ai acetilcofinei, inclusiv ¢ganglionii autonomi si muschii scheletici, induce diferite manifest. 2. Semnele predominate variaza in functie de calea de expunere, de doz, liposolubilitatea si afinitatea compusului pentru acetilcolinesterazi. a. Muscarinice: ost ganglioni parasimpatici: Salivatie Lacrimare Urinare Diaree Crampe GI Yomi Alte efecte muscarinice: Miozi Bradicartie Cresterea secretiilor bronsice Bronhoconstrictie b. Nicotinice: Ganglioni autonomi i Diaforeza, midriazat 69‘Toxicologie Clinica urvsisr vento tenement nearest enauncenenanne IR i, Tahicardie, hipertensiune cc. Nicotinice: Jonefiunea neuromusulara (muschi scheletici) i Fasciculatit fi, —_Slabiciune muscular ii, Paralizie d. SNC: confuzie, agitatic, letargie, coma, convulsii D. Absorbtie, metabolism si excretie 1. Absorbite pe toate caile: inhelatorie, dermic’, orala si parenteral rise semnificativ pentru ppersonalul medical in timpul decontaminarii gi tratamentului. 2. Unii compusi trebuie si se metabolizeze la nivel hepatic inainte dea fi activa, de exemplu parationul se metabolizeaza la paraoxon. 3. Debutul intoxicatiei variaza: de la cateva minute la céteva ore, dependent de compus, de calea de patrundere, ete. Unii compusi noi cu liposolubilitate mare pot produce toxicitate cictica sau intarziat’, 4. Marea majoritate se metabolizeazi la nivel hepatic, cu formare de metabolitiinactivi. E. — Tratamentul initial 1. Decontaminarea: a. Personalul trebuie si ia masuri de protectie, n special halate si manusi b. Expunerile oculara si dermicé necesit’ irigare indelungata si decontaminare. ¢. Hainele trebuie indepartate si aruncate. i Pielea poate constitui un rezervor pentru substanfi si nu poste fi decontaminati ii incaltamintea, centurile si curelele de ceas trebuie aruncate. Stabilizarea a, Asistarea respiratiei: in general este necesardi protejarea cailor aeriene bb, Spalitura oro-gatricd sau prin sonda nazo-gastricd daca s-au ingerat lichide gi pacientul ined nua vomat Accesi.v. pentru antidoturi i fluide F. Antidoturi Atropina a, Inhibitor competitiv al acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici (M,.M,, M,)sial SNC Nuare efecte la nivelul jonctiunii neuromusculare (teceptori nicotinic) c. Sc administreaza pani la uscarea secretilor brongice; in final pot fi necesare doze mari, darse incepe initial cu 0,5-1,0 mg la adulti (0.01 mg/kg la copii) d. Odozi minima de 0,1 mg atropind la copii pentru a evita bradicardia paradoxala potential care se instaleaz prin mecanism central ¢. Tahicardia nu trebuie si impiedice administrarea medicamentuluis cel mai frecvent este rezultatul bronhoreei induse de hipoxie si necesita mai mult atropind. f£ Actioneazi sinergic cu pralidoxima. Sy g. Scopul tatamentului este uscarea secrefilor. ( Pralidoxima (2-PAM, Protopam) ol ‘C==N— 0H CHy Pralidoxima 70a. Mecanism: formeazii un complex cu organofosforicul legat de enzima acetilcoliesteraz8, Portiunea organofosforic-pralidoxima este eliberata de pe enzima, regenerdndu-se capacitatea acesteia de a metaboliza acetileolina, Pralidoxima se mai poate lega i de organofosforicul liber, impiedicand actiunea acestutia asupra enzimei acetilcolinesterazi. b. Scadenecesarul de atropind. c. Bficienta este crescut’ in tratamentul timpurit; daca complexului acetilcolinesterazi-organofosforic i se permite si ,imbiitréneased”, eficienfa pralidoximei scade. d. Doza: 1-2 grame iwv. in timp de 15-30 de minute, apoi la 6-12 ore, sau in perfuzie continua de 500 mg/ora timp de 24 de ore la adulti; doza pediatrics este de 25 mg/kg pina la 0 doz maxima de 1 g/dozA. Se ia in considerare la copii o perfuzie de 20 mg/kg/ora. ce. Toxicitatea 2-PAM pare a fi legatd in primul rand de administrarea prea rapida care poate produce stop cardiac sau respirator B. Toxicitatea tardiva a organofosforicelor 1, Sindromul intermediar a, Lal-4zile de la rezolvarea semnelor colinergice, a fost raportatd o stabiciune a muschilor flexori proximali, ai trunchiului si ai gatului, reducerea reflexelor tendoniene, pareza nervilor cranieni si deprimare respiratorie; nu s-au observat deficiente senzitive. b. Diagnostic: EMG este anormala si indica o stimulare repetitiva a nervilor ce implica disfunctii la nivelul joncfiunii neuromusculare; studiile de conducere nervoasi sunt normale. c. Refacerea dureaz 1-3 saiptamani, 4. Se poate datora unei terapii cu oxime sub cea optima. Pe miisura ce scad nivelele de OP, aceste insecticide se redistribuie din fesuturi gi actioneaz din nou asupra enzimei dacd oxima circulant’ este insuficientd. e. Printre IOP care produc sindromul intermediar se numara: dimetoat, ‘monocrotofos, diazinon, Bidrin, maltion, fentoin. jeuropatia perifericd a. Deja trecut aproape un secol de la epidemiile asociate cu consumul de bauturi aleoolice si uleiuri alimentare contaminate cu tri-ortocresilfosfat si tri- ortotolilfosfat; epidemia cea mai cunoscuta a afectat 50 000 de persoane care au consumat un extract aleoolic de ghimbir din Jamaica in timpul prohibitiei sia condus la.,,Paralizia Ginger Jake”; aceasta este 0 polinevrita distald ce determi adesea paralizie flasc’ a extremitatilor inferioare care este numita,Piciorul Jake”. Studiile pe animale au pus in evident contaminantul responsabil Refacerea, dacd a avut loc, a durat chiar mai mulfi ani b. In 1959: 10 000 de persoane au fost afectate in Maroc, ca urmare a diluarii uleiului demiisline cu lubrifianti pentru avioane ce conineau tri-ortotolilfosfat; si alte astfel de epidemii au fost raportate in lume. c. Pare si apara partial datorita inhibarii ,esterazei neurotoxice” (NTE); EPA foloseste testul inhibarii NTE pentru screeningul toxicologic al noilor substante. caeToxicologie clinics C. Teste de laborator: Nu se asteapta rezultatele nivelului colinesterazelor pentru inifierea tratamentului! 1, Nivelele colinesterazei: Colinesteraza eritrocitard vs. Plasmaticd (pseudocolinesteraza) 72 a, b. Eritrocitara: mai dificil de determinat Eritrocitard: valorile normale se situeaza intr-un interval larg; compararea cu nivelul initial este utila in monitorizarea la locul de munca, dar are utilitate mai redusi in intoxicatia acuta Eritrocitard: 2-PAM regenereazii enzima, de aceea nivelele trebuie obfinute inainte de initicrea tratamentului Eritrocitara: se regenereazi cu 1% pe zi Plasmatica: in expunere acuta seade mai repede, se regenereazi mai repede Plasmatic’: este mai usor de determinat in majoritatea spitalelorCarbamat A. Istoric 1, Metilcarbamatul natural fizostigmina, extras din pastii de Calabar a fost utilizat in ritualuri de vrijitorie din Vestul Afi, 2. Produsele actuale includ: aldicarb-ul (Temik, Tres Pasitos), carbaril (Sevin), propoxur (Baygon), Carbofuran (Furaxdan). B. Mecanism 1. Majoritatea au toxicitate similard organofosforicelor, totusi carbamatii se leaga.,reversibil” de acetilcolinesteraza si sunt eliberati spontan de pe enzima 2. Datorita legarii reversibile, exist controverse cu privire la necesitatea tratamentului cu 2- PAM deoarece cateva studii pe animale au demonstrat o toxicitate crescutd a carbarilului laanimalele tratate cu obidoxinas totusi: a, aceste animale au fost tratate cu obidoxima, nu cu atropind sau 2-PAM b. stuaiile preliminare au demonstrat un beneficit al utilizarii 2-PAM in tratamentul intoxicatiei cu carbaril C. Tratament 1. Atropinizare pind la aceleasi efecte clinice ca siin cazul intoxicatiei cu IOP (uscarea sectetiilor bronsice). 2. Seadministreazd 2-PAM in intoxicatiile mixte (IOP si carbamati) sau in intoxicatiile cu imptome colinergice de origine necunoscuti 3. inintoxicatiile numai cu carbamafi se poate lua in considerare 2-PAM impreuna cu atropind daca toxicitatea este severd. Bibliografie selectiva Abou-Donia MB, Lapadula DM: Mechanisms of organophosphorus ester-induced delayed neurotoxicity: ‘Type I and Type II. Ana Rev Pharmacol Toxicol 30:405~440, 1990 Aks SE, Krantz A, Hryhorczie DO et al. Acute incidental lindane ingestion in toddlers, Ann Emerg med 26:647-651, 1995 Blaber LC, Creasey NH: The mode of recovery of cholinesterase activity in vivo after organophosphorus poisoning: I Erythrocyte choliesterase, Biochem J 77:591-604, 1960 Echobichon DJ, Joy RM: pesticides and Neurological Diseases, 2nd ed. CRC Press, 1994 Fischer T. Lindane toxicity in a 24-zear-old woman. Ann Emerg Med 24:972-974, 1994 Hayes WJ, Laws ER: Handbook of Pesticide Toxicology, Academic Press, 1991 Keeler JR, Hurst CG, Dunn MA: Pyridostigmine used a5 a nerve agent pretreatment under wartime conditions. JAMA 266:693-95, 1991 ‘Kurez PH: Pralidoxime in the treatment of carbamate intoxication. Am J Emerg Med 8:68-70, 1990 ‘Morgan JP: The Jamaica ginger paralysis. JAMA 248:1864-67, 1982 Namba T, Nolte C, Jackrel J, Grob D: Poisoning due eo organophosphate insecticides: Acute and chronic manifestations. Am J Med 50:475-492, 1971 [Natoff IL, Reiff B: Effects of oximes on the acute coxicology of acetylcholinesterase carbamates. Toxicol Appl Pharmacol 25:569-575, 1973 Senanayake N, Karalliede L: Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides: An intermediate syndrome. N Engl J Med 316:761-763, 1987 Smith MI, Elvove E et al.: Pharmacological and chemical studies of the cause of so-calles ginger paralysis. Public Health Reports 45:1705-1716, 1930 Stetti SH, Rognerud B, Fishum SE, Lyngaas S: Effect of toxogonin and PS2 on the toxicity of carbamaces and organophosphorus compounds. Acta pharmacol Toxicol 45:16-19, 1979. ‘Wadia RS, Sadagopan C, Amin RB, Sardesai HV: Neurological manifestations of organophosphorus insecticide poisoning. J Neurol, Neurosurg and Psych 37:841-847, 1974 73Toxicolagie clinics Cc. D. 74 Insecticide organoclorurate (IOC) Istoric 1. Diclortrifeniltricloretanul (DDT), fost sintetizat in 1874 de Zeidler si redescoperit in 1939 de Muller, ca insecticid; acesta din urmd a primit in 1948 premiul Nobel 2. Mai tarziu IOC au fost folosite pentru limitarea bolilor transmise de fanfari cum ar fi ma- laria, a febrei de Aden sia filariozei, 3. Hayes araportat in 1959 toxicitatea DDT-ului la om, animale domestice si silbatice. 4. in 1962, in Silent Spring, Rachel Carson a descris impactul IOC asupra mediutui, in spe- cial persistenfa in mediu si acumnularea in lanturile alimentare. 5. Aceastaa condus la adoptarea une’ legislafii care si limiteze folosirea DDT-ului si a IOC. Agenti specifici 1. DDT, hexaclorciclohexan (Lindan), aldrin, dieldrin, endrin, clordan, clordecon (Kepone) 2. Formi solidi sau lichida Toxicitate 1. Predominant neurologica: agitate, tremor, mioclonii, hiperexcitabilitate, convulsii 2. Mecanismn: a. DDT-ulactioneazi asupra canalelor de sodiu, pe care le mentine deschise 0 perioada mai lunga de timp. b. Convulsiile arrezulta din actiunea asupra receptorului GABA. 3. Induce sistemnul enzimelor microzomale hepatice 4, Cazuri numeroase de toxicitate a Lindanului (Kwell) ca urmare a aplicairii pe piclea escoriati, dupa un dus fierbinte la copii foarte mici. Tratament 1. Convulsiile: benzodiazepine si fenobarbital daca sunt indicate; fenitoinul este mai putin uti; blocada neuromuscular’ pentru convulsiile repetitive, cu monitorizare aEEG. 2. Posibil rol al colestiraminei in decontaminarea Gl, precum siin decontaminarea pielii, daca este necesarion Piretrine Introducere 1, Extrase din florile de Chrysanthemum. 2. Piretroizii sunt analogii sin 3. Utilizate pe scar larga ca insecticide 4, Agenti care ,,doboard” 5. Sunt combinate cu piperonil butoxidul pentru a creste toxicitatea la insecte Toxicitate 1. Principalul efect toxic este alergia, in special la pacienfii cu afectiuni bronbospastice. A fost raportat cel putin un deces. DEET (N,N-dietiltoluamida) ‘Utilizata initial de armata in 1946 ca insecticid; disponibild comercial in concentrafii de pand la 100%. Condifionaia sub forma de solutiiin alcool izopropilic sau etilic, in diferite concentrati. Toxicitate: rard, ludnd in considerare utilizarea pe scard larga 2. Convulsii si comé, find semnalate decese 3. Rezulté in urma utilizarii topice excesive, a ingerarii de cantititi mari sau de produse concen- trate, 75Toxicologie clinica MONOXIDUL DE CARBON (CO) A. Epidemiologie 1. Cauza majori a intoxicatilor letale. 2. in SUA se semnaleaza aproximativ 5 000 de decese anual Jumitate sunt sinucideri Otreime survin in timpul incendiilor 3. Aproximativ 10 000 de persoane necesitd ingrijire medicala anual ca urmare a intoxicatiei cu co B. Surse de CO 1. Arderea incompleti a combustibililor fosili ce contin carbon Incendii Gazele de esapament al motoarelor autovehiculelor Vehiculele cu propan drept combustibil Surse care nu au legiturd cu vehiculele: inedlzirea locuintelor, sobele cu gaze naturale, focurile cu lemne, instalatiile de inedilzire cu kerosen, uscatoarele de rrfe, instalatiile de incalzire a ape. Clorura de metilen: a. Se giiseste in diluangii pentru indepartarea vopselei b. Metabolizati la nivel hepatic la CO. De aceea, este posibi de CO gi toxicitate tardiva. nose cresterea nivelelor C. Factori de rise pentru toxicitatea CO 1. Varstele extreme 2, Femeile insircinate (fatul) 3. Afectiuni ale arterelor coronariene sau afectiuni respiratorii pre-existente. D. Cinetica CO 1, Rapid absorbit prin membrana alveolar 2. Are o afinitate de legare de hemoglobi oxigenul 3. Bliminare palmonaré: \Viteza de eliminare depinde de viteza de disociere de pe hemoglobin (Hb) le aproximativ 250 de ori mai mare decat Presiunea O2 [T12 al CORD 7 ‘Aer atmosferic (21% O2) 2-7 ore (medie 4 ore) 100% Opa | atmosfera 90 de minute = 100% O» la 3 atmosfere —_ [23 de minute 76iopatologi 1. Carboxihemoglobina (COHD) nu transporti oxigenul —> scade continutul de oxigen al sfingelui 2. Deplaseaz’ curba de disociere O,-Hb spre stnga —> scade cedarea O, la 3. Se leagi de mioglobin —> impiedica cedarea oxigenului la nivelul esutului —> se produce hipoxic amuschilor scheletici si miocardici 4, Seleaga de citocromoxidaza —> afecteaz’ utilizarea mitocondriald a oxigenului 5. Induce peroxidarea lipidelor in SNC — sechele neurologice (Peun model pe sobolan a fost demonstrata peroxidarea lipidelor ca rezultat al expunerii le CO i in concentratii suficient de mari pentru a produce pierderea cunostinei. Pierderea cunostintei a fost asociata cu o perioad’ foarte scurta de hipotensiune. Peroxidarea lipidelor a avut loc doar dupa ce animalele au fost readuse intr-o atmosfers lipsitd de CO, si nua existato corelatic cu nivelul COHD). F. Prezentare clinici 1. Simptomele acute se datoreaza hipoxiei tisulare. Inima gi creierul sunt cele mai afectate. a. Sisterul nervos central: este organul cel mai sensibil la intoxicatia cuCO. Cefalee, ameteala, greafa, vedere neclara, alterarea statusului mental, deficiente cognitive, ataxie, convulsii, coma s hipotensiune, ischemie miocardica, disritmii Respirator: sindromul de insuficienta respiratorie acuta, edem pulmonar Muschi sischelet: rabdomioliza (netraumatica) Ochi: orbirea a fost raportati rar; umflarea venelor gz. Cutanat: bule, colorarea in rosu zmeuriu (expunere sever) 2. Nivelele COHb a, Normal: 1-2% b. Fumitori: 5-10% c. Corelatie redusd a nivelelor cu simptomele, in special in cazul expunerii cronice 4. Nuprevad sechelele neuropsihiatrice tardive meas Sistem cardiovascular: dispnee de efort, slabiciune, angina, palpitati, tahicardie, tahipnee, Renal: insuficienga respiratorie acuta (secundara rabdomiolizei sau necrozei tubulare acute) ‘Nivelul COHb (%) Simptome ] | 10-20 ‘Simptome asenginiioare gripei: cefalee, indispovitie, ‘steal, oboseal. Dispnee. 30 ?Pacientul oboseste repede, cefalee sever, iitabilitate, afectarea judecatii 4050 ‘Confivie, pierderea canostingel ‘Medicul considera nivelul mai mare de 50% ca un | nivel minim de producere a letalitatit i 60-70 Tneonstient, convulsi, colaps cardiovascular si doves [ 80 ‘Deces rapid 3. Date de tomografie computerizatt a, Leziuni difuze, simetrice, de densitate scizuti, a substantei albe b. Leziuni bilaterale de densitate sciizut in Globus palidus si capsula intemdi 4. Consecinfe (in absenta oxigenoterapiei hiperbare) a, 12%sechele SNC persistente: coma, neuropatie, amnezie, dificultiti de vorbire b. 12% sechele tardive ©. 2% dec 5. Sechele tardive a. deteriorare dupa o perioada de luciditate de 2 zile pand la 4 saptamani 7Toxicologie clinick b. Survin adesea dupa un episod initial de sincopa c. Demenfii, amnezie, apatie, hipokinezie, pseudoremi tulburari dememorie, parkinsonism, paralizie, coree 4. Tulburarite mai usoare sunt mai freevente ¢. Fard tratament (oxigenoterapie hiperbara) se rezolva in 6 luni. cenfe, ataxie, incontinent, tremor, G. CO-fetal si problemele neonatale 1. Nivelele COHb fetale sunt cu 10-15% mai mari decét la mama. 2. Legarea CO in tesuturile fetale este mai mare a, Hb fetald are afinitate mai mare pentru CO b. Presiunea partiala a O, este ma in singele fetal 3. Pot siirezulte moartea fitului sau lezarea permanentiia creierului a. Oxigenoterapia hiperbara pare si imbunatiteasc& prognosticul la fit Ia consecinte adverse ale oxigonoterapiei hiperbare la fat 4, ABG (gazele din singele arterial) cu co-oximetrie; aparatul nu este calibrat pentru hemoglobina fetald, Nivele fals crescute de COHb pot si aparii la nou-niscuti (aproximativ 3%). Exist co- oximetre speciale care permit calibrarea pentru Hb fetala, sau se poate efectua electroforeza Hb. 5. Nivelelenormale de COHb la nou-nascuti (determinate prin co-oximetrie) sunt crescute fata de adulti a, Prezenta hemoglobinei fetale b. Metabolism crescut al hemului (din Hb fetala) care produce CO endogen (chiar mai mare H. Tratament 1, Scoaterea din mediu giresuscitarea 2. Administrarea de oxigen 100% prin masca imediat ce se presupune diagnosticul de intoxicatie 3. Determinarea nivelului CoHb prin co-oximetrie (poate fi venoasa) a, Oximetrele cu puls nu detecteazi COHb b. Citirile oximetrelor cu puls vor fi normale chiar sin cazul unor nivele crescute de COHb 4, Seevalueaziilezarea organelor finta a. EKG, monitorizare cardiacd, masurarea pH-ului(ABG) b. Examen neurologic detaliat/examinare neuropsihiatrica 5. Test de sarcind daca este cazul 6. Oxigenoterapie hiperbari pentru cei care corespund indicatiei Oxigenul hiperbar 1. Indicafii ale oxigenoterapiei hiperbar: a, Dovezi ale lezirii organelor tinta (indiferent de nivelul COHD) i. Pierderea cunostintei, coma, convulsii i, Confuzie, deficiente cognitive, semne foc fil Ischemie miocardica, disritmii severe iv, Simptome persistente (dupa O, la 1 atmosferd): cefalee, teste neuropsihiatrice anormale b. Nivelele COHb (indiferent de simptome): i COHb> 25% i, COHb> 15% la femeia gravida sau la copii c. Alte indicatii posibile ale oxigenoterapiei hiperbare: i. Orice examen neuropsihiatric anormal ii Orice disritmii cardiace noi fil Acidozi metabolic iv, Incapacitatea de oxigenare datorita unei leziuni pulmonare asociate vizuale 78Mecanismul oxigenoterapiei hiperbare a, Seade T1/2 al COHb b. Deplaseazii CO de pe mioglobina si citocromoxidaza la nivelul fesuturilor c. Creste confinutul de O, al sngelui si imbunatiteste aportul de O, 4. Scade peroxidarea lipidelor: i. Scade legarea leucocitelor de microvasculatura SNC ji, Seade conversia xantin dehidrogenazei la xantin oxidazi e. imbuniatiteste consecintele neurologice i. Pacientii care beneficiaza de oxigenoterapie hiperbard in primele 6 ore au o evolutic favorabili fati de cei care au acces la ea mai tarziu ii Poate exista un beneficiu al oxigenoterapiei hiperbare la pacientii cu simptome neurologice minore ji Poateexista un beneficiual tratamentelortardive sau repetate cu oxigenoterapic hiperbard iv, Ultimele studii (in Australia) nu au evidenfiatbeneficii ale oxigenoterapiei hiperbare, ciente: = _unmod neconventional de tratament (100 minute cu O, 100% 2,8 atm timp de 6 ile) fafa de tratamentul standardizat (6 zile cu O, 100%) = intarzierea medie pnd la instituirea tratamentului a fost de 7,1 ore - _ pacienfii au fost in marea lor majoritate sinucigasi, fata de marea majoritate a intoxicafilor tratayi in SUA ~ __ urmiirirea pacientilor a fost doar de 46% 3. Transferul pentru oxigenoterapie hiperbara nu trebuie intarziat de teama iminenfei stopului cardiac Transplantul de organe 1. Au fost realizate transplante de inima reusite de la victime ale intoxicatiei cu CO, precum si transplante de rinichi 2. Criteriile pentru donorul de organe mu sunt inca clare: a, Pra semne de disfunefie cardiac’, cu presiunea venoasa central normalé si doze reduse de catecolamine b. Fara modificari EKG cu nivele ridicate ale transaminazelor. Bibliografie selectiva: Choi HS: Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication Arch Neurol 40:433-435, 1983, Goldbauin ER, et al: What is the mechanism of carbon monoxide roxiiey? Aviat Space Envison Med 46:1289-1291, 1975, Goulon ;, Barios M, Rapin F, et al: Intoxication oxy carbonee et anoxic aigue pat inhalation de gaz de charbon et d'iydrocarbure, Ahn Med Interne 120:335-349, 1969, ‘Koren Gy et al: A multicenter, prospective study of fetal outcome following accidental carbon monoxide poisoning in pregnancy. Reprod Toxicol 5:397-403, 1991 Raphael JC, Elkdhacrat D, Jars-Guincesere MC, et al: Trial of normobaric and hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide intoxication. Lancet 2:414-9, 1989 Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, et al: Hyperbaricor normobaric oxygen for acuce carbon monoxide poisoning: a randomized controlled clinical tril. Med J Aust 170:203-210, 1991 Sith JS, Brandon S: Morbidity from acute eatbon monoxide poisoning at 3 years flow-up. BMJ 1:318-321, 1973 ‘Thom SR ct al: Delayed neucopsychological sequelae after carbon monoxide (CO) poisoning: prevention by hyperbaric oxigen. Aan Emerg Med 25:474-80, 1995 ‘Thom RS; Carbon monoxide-mediated brain lipid peroxidation in ehe rat. J Appl Physiol 68:997-1003, 1990 Thom RS, et al: Nitric oxide release by platelets inhibits neucrophil B2 integrin function following acuce carbon monoxide poisoning. Toxicol Appl Pharmacol 128:105-110, 1994 "Thom RS: hyperbaric oxygen. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffinan RS, edet Goldfanke's Toxicologic Emergencies, 6th ed, Appleton and Lange. Stamford, Connecticut, 1998, pp 1564-1568 “Thom RS: leucocyees in carbon monoxide-mediated brain oxidacive injury. Toxicol Appl Pharmacol 123:234-247, 1993 VanHocssen KB, et al: Should hyperbaric oxygen be used ro treat the pregnant patient for acute carbon monoxide poisoning? A case report and licerature review, JAMA 261:1039-43, 1989 79Toxicologie clinica CIANURI A. Epidemiologie 1. Expunere cronies a, Fumitori b. Diet: maniog, simburi de caise/piersici 2, Expunerea acuti este rara: a. Incendii b. Sinucideri: chimist, fotografi bijutieri (au acces la substanta) c._ Crime: contaminarea unor produse 3. Intoxicatii profesionale: Bijutieri sunt expusi la cianuri in timpul galvano-plastici sau in timpul curiirii metalelor. Aceste siruri solide elibereaz acid cianhidric in timpul reactiilor cu acizi care se desfisoara in aceste procese. B. Surse de cianuri 1. Surse de acid cianhidric in incendii: Lana (prelucrata) Poliuretanii Matasea Cauciucul sintetic Nitroceluloza 2. Surse industriale de cianuri: Fotografia Producerea bijuteriilor Galvano-plastia Solventi: acetonitrl (indepartarea unghiilor artificiale), acrilonitrl, liconitl Fumigatiis HCN Rafinarea si prelucrarea metalelor pretioase 3. Surse medicale de cianuri Laetril: amigdalina Nitroprusiat Contaminarea ilegali a medicamentelor: Paracetamol (7 morti, Chicago, 1982) Sudafed (3 expuneri, Washington, 1991) Pulberea Goody pentru dureri de cap 4, Alte surse de cianuri: Plante din specia Prunus congin amigdaling in samburi Caise Cirege amare Migdale amare Piersici Amigdalina ingeraté elibereaza cianuri: ‘Amigdalina este hidrolizata de enzima intestinal B-glucozidaza la glucozi, aldehida sicianurd, C. — Simptomatologia intoxicatie 1. Intoxicatia acutit cu cianuri: Simptomatologie catastrofald, insofita de insuficienta mai ‘multor organe si sisteme a. SNC: Cefelee, agitate, letargie, com’, convulsii b. Cardiac: Ischemie miocardics, disritmii; initial hipertensiune si tahicardie, dar in faza terminalé hipotensiune si bradicardie . Respirator: initial tahipnee, apoi bradipnee; edem pulmonar, att lezare pulmonardi acuti (edem pulmonar necardiogen) cat si cardiogend (insuficienta cardiaca congestiva) 80d. Gastrointestinal: dureri abdominale, vom ©. Metabolic: acidozi metabolicd 2. Cai de expunere a. Inhalatorie: debut imediat (concentratia de 270 ppm produce moarte instantanee) b. Parenteral: debut rapid (secunde sau minute) cc. Ingestie: debutul simptomelor este intirziat cu aproximatiy 20 de minute Demmi 3. Toxicitatea cronic& a. Ambliopia tabagica ~ _ sciderea progresivi a vederii la fumatori = scdderea capacititii de a detoxifia cianura - _ simptomele pot fi contracarate prin renunfarea la fumat si prin administrarea de hidroxicobalamina b. Neuropatia ataxicd tropical: boali demielinizanta ~ — datoratd consumului de manioc - _ Semanifesta prin: parestezie, ataxie, atrofie opticd, surditate ©. Atrofia opticd ereditara Leber - _ pierderea subacuti a vederii la bitbati - deficient de rodanazi velele de cianuri: a, CN plasmatica (indicatoral cel mai util): Normal: 4-5yig/ Asimptomatic: <80 pg/L Letal: 260-520 pe/l b, CN eritrocitara (cianura sechestrati in eritrocite; mu reflect toxicitatea): Normal: <26p1g/ Toxicitate: ~ 5 000p1g/1 Asimptomatic: <1 000 ug/ Deces: ~ 10000 g/t c. Nivelele de cianuri din singele integral nu trebuie luate in considerare. D. Fiziopatologie 1, Se leaga de citocromoxidaza (citocrom a-a,); interfereaza cu fosforilarea oxidativa 2. Scade producerea de ATP = hipoxie celulara si insuficienti energeti 3. Metabolism anaerobic crescut = acidoza lacticA E, Tratament 1. Diagnostic: a. Nueste necesari determinarea rapidiia cianutit b, Tentativa de diagnostic si tratament pe baza datelor circumstantiale i Acidoz metaboliea (lactat) ii. T presiunea parfiald a O, in sangele venos iii, Sedetermind gazele din sAngele arterial si co-oximetrie: se elimina hipoxia, COHD cc, Cand se suspecteazi o intoxicatie cu cianuri i ‘Victim a unui incendiu cu coma si acidoza (lactatul serie> 10 mmol/)) ii, _ Comainexplicabila cu acidoz - inlaboratoare sau in industrie ~ dupa ingestia de dizolvanti ai unghiilor artificiale - _lapacienti sub tratament cu nitroprusiat (dupa 2 zile), fara administrare concomitenti de tiosulfat 81Toxicolagie GLinick sumemamrsnriemeentreri senoitiipasenivsstenmtharannrcen titania tisemssan 2. Tratament a, Tratamentde susfinere; decontaminare GI b. Setrateaza patologiile asociate (intoxicatie cu CO in cazul vietimelor incendiilor) ¢. Antidoturi specifice 3. Antidoturi ale cianurilor a, Kitul antidot pentru cianuri (fostul kit Lilly): singurul antidot valabil in SUA i Trei componente: Perle de nitrit de ami Doar paind la stabilirea accesului iv. Inhalat 30 sec/minut Se formeaza ~ 5% MetHib Nitiit de sodiu (3%) Doze pediatrice: 1/3 ml/kg (max 10 ml) Doza trebuie redusa in caz de anemie Induce pana la 30% Metlib Tiosutfat de sodiu (25%) Doza pediatricd: 1 2/3 ml/kg (max 50 ml) Doza pentru adulti: 50 ml (12,5 grame) i, Mecanismul kitulut antidot: a) Nitriti formeaz methemoglobind 'b) Methemoglobina indeparteazii cianura legati pe citocromoxidas poate lega si cianura liber ©) Cianura este transferati de pe cianmethemoglobina pe tiosulfat de catre enzima rodanazit @)_ Se formeaza tiocianat si se regenereazi methemoglobina ©) Tiocianatul este relativ netoxic gi se excreta prin uri 4, Intoxicatie concomitenta eu CO si cianurs a. Sesuspecteazi la victime ale incendiilor cu: Deteriorare a conditiei in ciuda oxigenoterapiei Acidoza sever si coma Lactatul > 10 mmol b. Dilemi: Necesiti tratament pentru ciamuri COHD plus MetHb sunt potential fatale c. Tratamentul sugerat: ‘Tiosulfat de sodiu (administrarea sa nu este ddundtoare) ‘Transfer pentru oxigenoterapie hiperbara Nitrit de sodiu in timpul oxigenoterapiei hiperbare. OHB creste continutul de oxigen. Inducerea methemoglobinei poate fi acum tolerata, F Alte antidoturi pentru cianuri: (Nusunt disponibile pentru utifizarea de ruts 1. Hidroxicobalamina (pre-vitamina B,,) Hidroxicobalamina leag’ cianura formand ciancobalamina (vitamina B, .) Nuprezintd riscul legat de formarea methemoglobinei Unkithidroxicobalamind/tiosulfat este testat in acest moment in SUA; este utilizat in Europa si Canada 2. Methemoglobina firs stroma 3. Dimetilaminofenol: un inductor foarte rapid al MetHb; rezultatele experimentale nu sunt mai bune decat cele obfinute cu nit in SUA) 82G. Toxicitatea nitropru: tului 1, Metabolism: Fiecare moleculd de nitroprusiat confine 5 molecule de cianura, care sunt eliberate lent; acestora, mecanismele de excretie endogene le fac fatd cu usuringa. 2. Dous tipuri de toxicitate datorati nitroprusiatului: Toxicitate datorata cianurii Toxicitate datorata tiocianatului de sodiu 3. Factori de rise pentru toxicitatea data de cianuri: ‘Tratament de scurta durata, cu doze mari: 0,5-1,5 mg/kg, doz totala in 1-3 ore ‘Tratament pe termen lung cu doze mai mari de 5-10 pig /kg /min, Se utilizeaza viteze de perfuzare maxime mai mici de 1-2 jig /kg /min Se crede ca insuficienta renalé este protectoare deoarece este disponibil mai mult sulf ‘Neprotejarea corespunziitoare a flaconului de nitroprusiat de actiunea luminii favorizeazi eliberarea de cianuri 4, Prevenirea toxiciti{ii cianurii: Limitarea vitezei de perfuzate conform indicatiilor de mai sus Adiugarea de tiosulfat in solufia de nitroprusiat: 10 em? de tiosulfiat 25% pentru fiecare 100 mg nitroprusiat. 5. Cfind se suspecteazi toxicitate dati de cianuri: Se opreste imediat administrarea nitroprusiatului, se administreaza tiosulfat; timpul de injumatatire al cianurilor este scurt. 6. Toxicitate data de tiocianat: Stare mentala alterati, convulsii, dureri abdominale Este o problema doar pentru perfuzile prelungite: Rinichi normal: debut 7-14 zile Insuficienfarenala: debut 3-6 zile epoege 83Toxtcologie clinics HIDROGENUL SULFURAT Surse 1. Descompunerea materialului organic Mori pentru pasta de hairtie peste putrezit Balegarlichid Gunoi/ tancuri septice/ ape de canalizare Industria pieldriei 2. Surse naturale Vuleani Izyoare sulfuroase Pesteri Depozite de gaze naturale B. Fiziopatologie 1, Iritatie locali puterni Ochi sinas Iritatia pielii cu absorbgie cutanati redus 2. Se leagi de citocromoxidazi si o inhibi ‘inmod similar cu cianura Serreface spontan rapid C. Semne gi simptome 1, Miros de oui stricate la concentratii mai miei 2. Laconcentratii mai mari survine pierderea mirosului, urmata de pierderea cunostintet 3. Hipoxie SNC si miocardici (vezi CO si CN) 4. Simptome datorate efectuluiiritant: Conjunctivita/ senzatie de usturime in gat Iritafia cdilorrespiratorii superioare/ bronsiti/ edem pulmonar Tratament 1. Indepértarea de la locul accidentului (masuri de securitate pentru salvatori) ‘Tratament de intrefinere Oxigen 100% Componenta nitrita kitului Lilly poate fi benefic’, dar nu exist date clare Oxigenoterapia hiperbari poate fi beneficd daca este disponibilé imediat, dar este rar necesara 84METHEMOGLOBINEMIA A. Definitie: Oxidarea fierutui din hemoglobind de la forma feroasd (Fe"*) la forma feri Hemoglobina anormala rezultatd poarti denumirea de methemoglobin’. . Fiziopatologie 1. Methemoglobina produce hipoxie tisulara 2. Methemoglobina nu transport oxigenul 3. Methemoglobina impiedica eliberarea oxigemutui de pe hemoglobina normals (produce 0 deplasare spre stinga a curbei de disociere a oxihemoglobinei) 4. Unii oxidanti care produc methemogiobina produc si hemolizi. C. Valori normale 1. Hematiile sunt expuse permanent la stres oxidativ. 2. Methemoglobina se formeazi in permanent 3. Cile normale (dependente in mare masura de methemoglobin reductaza NADH dependent) actioneaz pentru restabilirea hemoglobinei normale prin reducerea methemoglobinei.. 4. Persoanele sndtoase au un nivel al methemoglobinei cuprins intre 0-3%. 5. Nivele crescute de methemoglobin’ se pot forma atunci cand oxidarea se produce cu o vitezi mai mare decat capacitatea reducatoare a organismului, D. Agenti ce produc methemoglobina 1. Cei mai freeventi agenti cauzali la adult lista completa a. Anestezice locale b. Dapsona ¢. Fenazopiridina (piridina) 4. Nitriti(atit medicamente cat si droguri) ce. Anilina 2. Ceimai frecventi agenti cauzali la copii: a. Endogeni (asociati cu diareea si acidoza) 1b. Exogeni: aceiagi de mai sus 3. Cei mai frecventi agenti cauzali la nou-nascuti a. Methemoglobinemie congenital i. deficient de NADH methemoglobin reductazii i, hemoglobin M b. Methemoglobinemie endogend (vezi mai sus) cc, Exogend ca mai sus: nou-niscufii au 50% din nivelele de NADH methemoglobin reductazi ale aduifilor, Vezi articolul lui Curry din lista de referinte pentru E. Simptomatologie 1. Cianozai profunda. 2. Semne si simptome progresive ale hipoxiei tisulare: toxicitate SNC si cardiovascular 85Toxicologie clinic’ sas Nivelele methemoglobinei fati de simptome Nivelul methemoglobinei ‘Semne gi simptome O pana la 30% Nivele normale. Firi simptome. a < 20% Cianoz. Simptome moderate. 20% pana fa 50% Dispnee, oboseala, cefalee, confuzie, tahicardie, sincop’. Peste 50% Hipoxie SNC: deprimare SNC, convalsii, coma Hipoxie cardiaca: disritmii, ischemie cardiaca ___| Hlipoxie sistemica: acidoza metabolic’ Peste 70% Simptome hipoxice severe: amenin{i imediat - prognosticul vital. J 3. Hipoxemia si anemia preexistente predispun la aparitia semnelor si simptomelor laniveleale methemoglobinei mai joase decat cele la care ar fi de asteptat. F. Diagnosticul methemoglobinemici 1. Expunerea la substante methemoglobinizante. 2. Cianoz’ disproportionata fata de simptomele clinice. 3. Cianoza care: a. murispunde la administrare de oxigen b. nueste asociati cu un sunt cardiac dreapta-stanga c. este asociati cu o presiune partial normal a O, in gazcle din sngele arterial Sangele are o culoare maro-ciocolatiu, care se pastreaza si la expunerea la oxigen Citirea la oximetru cu puls aproape 85% "lacuna de saturatie” ae G. Lacunele de saturatie 1. Lacund intre saturarea determinata cu oximetrul de puls si gazele din sfngele arterial 2. Lacuna intre saturarea determinatd din gazele din sangele arterial si co-oximetru: Saturare Gazele din singele arterial > Saturare Oximetru de puls > Saturare co-oximetra 3. Gazeledin singele arterial: Masoara pO, care este reprezentativa pentru confinutul de oxigen dizotvat in singe Calculeaza saturarea in oxigen pe baza temperaturi sia pH-ului, prin intermediul curbei de disociere a oxihemoglobinei Presupune cd este prezenta doar hemogtobina normal 4. Oximetrul cu puts: Masoard absorbanga la dowd lungimi de unda Presupune cd singele conjine doar oxi- sau deoxi-hemoglobina Saturarea inregistrata se apropie de 85% pe masuri ce nivelul methemoglobinei creste, 5. Co-oximetrul: Masoar‘ absorbanta fuminii la cel putin 4 ungimi de und diferite Utilizeaz mai multe ecuatii pentru a calcula % de oxihemoglobin’, deoxihemoglobind, methemoglobing, carboxihemoglobing. H. Tratament 1. Tratamentde sustinere: ABC-ul finctiilor vitale (cai aeriene-respiratie-circulajie) 2. SeadministreazA oxigen 100% 3. Deconizminare (dozele multiple de cdrbune activat pot fi benefice pentr medicamentele cu 86volum de distributie mic sicut1/2 lung, cum ar fi dapsona) 4. Albastru de metilen 5. Alte optiuni de tratament: a, Tratament de sustinere: timpul de injumatitire al methemoglobinei este de 1-3 ore, presupundnd ca formareaa incetat b. _Exsanguinotransfvzii (mai utile la copiti mici) atunci cénd albastrul de metilen nu este eficient cc. Oxigen hiperbar (permite un aport adecvat de oxigen, chiar $i atunci cand hemoglobina este complet nefiunctionala) T, Albastrul de metilen 1. Dor 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg albastru de metilen 1%) admis ‘minute. 2, Mecanism: a, Actioneazii ca un transportor de electror methemoglobin reductazei b. Albastrul de metilen este redus la forma de leucoderivat de citre NADPH methemoglobin reductaz cc. Leucoderivatul reduce methemoglobina la hemoglobina, oxidandu-se din nou la albastru de metilen. Aceastd reactie necesita NADPH, care la rindul sau are nevoie de G6PD (glucozo-6-fosfat dehidrogenaza) 3. Indicatii ale albastrului de metilen: a, Hipoxie tisulara semnificativa i Dispnee severd i, Acidozi metabolica ii, Tahicardie, tahipnee ix. Status mental alterat, convulsii v.__ Disritmii, ischemie miocardic& b. Nivele mai mari de 20%, chiar si la pacienti asimptomatici c. Poate fi administrat sila nivele mai mici, la pacienti cu anemie sau hipoxemie 4, Contraindicatii ale albastrului de metilen: a. Deficientd sever’ cunoscutai de G6PD b. Seeviti dozele repetate la pacientii cu deficienta suspectatd de GOPD, daca pacientul nu rispunde istrati.v. lent, intr-un interval de céteva sscfind aetivitatea NADPH. Pacientii pot acuza disurie Urina se coloreaz in albastru-verde c. Oximetria cu puls va atinge tranzitoriu valori foarte joase datorita prezentei agentului colorat (albastru de metilen) in singe. J. Ineficienta tratamentului Doz necorespunzatoare de albastru de metilen Continuarea producerii de methemoglobina (decontaminare necorespunzatoare) Deficient severa de G6PD (rara) Sulthemoglobind Hemoglobin M Deficienta de NADPH methemoglobin reductaz Expunerea la clorat poate produce hemoli A AVEYN= 87‘rowicologie cLinscn -umercamcseransuewsinsnsnats aainee naaecen Bibliografie selectiva: Barker SJ, Tremper KK, Hyat J: Bffecrs of methemoglobinemia on pulse oximetry and mixed venous oximetry. Anesthesiology 70:112-117, 1989 Curry S: Methemoglobinemia. Ann Emerg Med 11:214-221, 1982 Dawson AH, Whyte IM: Management of dapsone poisoning complicated by methaemoglobinemia. Med Toxicol Adverse Drug Exp 4:387-392, 1989 Hall AH, Kulig KW, Rumack BH: Drug- and chemical-induced methaemoglobinemi and management. Med Toxicol 1:253-260, 1986 Lebby T, Roco JJ, Arcinue EL: Infantile methemoglobinemia associated with acute diarsheal illness. Am J Emerg Med 11:471, 1993 Lukens JN: Landmark perspective: The legacy of well-wacer methemoglobinemia. JAMA 257:2793-2795, 1987 Prehal JT, Borgese N, Moore MR, et al: Congenital methemoglobinemia due co methemoglobin reductase deficiency in cwo unrelated American black families. Am J Med 89:516-522, 1990 Rodriguez LF, Smolik LM, Zbehlik AJ: Benzocaine-induced mechemoglobinemia: repore of a severe reaction and review of the literature. Ann Pharmacother 28:643-649, 1994 ‘Wright RO, Lewander WJ, Woolf AD: Methemoglobinemia: Etiology, Pharmacology and Clinical Management. Annals of Emergency Medicine 34, 1999 . Clinical features 88PLANTE I. Informatii generale A, 5-10% din solicitirile adresate centrelor de prevenire a intoxicafiilor implied plante B. 85% din expuneri se produc la copii mai mici de 6 ani C. Cai de expunere: 1, 97% prin ingestie 2. 34% expunere prin piele sau ochi 3, Expuneri prin inhalare- foarte rare D. Adesea istoricul expunerii nu este exact; aceasta se datoreazi partial incidentei mai mari la populatia pediatric: 1. Ceplant&a fost ingerata? a, Daci planta este disponibil, incerearile de identificare de ctre amatori pot conduce laun diagnostic eronat b. Identificarea finald trebuie lasaté pe seama unui botanis 2. Momentul expunerii? 3. Cantitatea la care a avut loc expunerea? E. Date din Sistemul AAPCC de Supraveghere a Expunerii la Substante Toxice: 1, Plantele la care au loc cele mai multe expuneri sunt plante de casa usor accesibile copiilor curiosi 2. Dintr-o listi de 10 principale expuneri la plante, majoritatea nu produc toxicitate, sau produc doar simptome gastrointestinale moderate Ardei iute: Capsicum annuum Filodendron: Philodendron spp Steaua de Criiciun: Euphorbia pulcherrima lice: Mex spp Diffenbachia (Caladium): Diffenbachia spp Spatifilum: Spathiphyllum sp. Carmiz, Rumeioara: Phytolacca americana Tarba gras: Crassula spp ‘Sumac de Virginia: Toxicodendron radicans J. Epipremnum aurewm 3. Plante care pot produce intoxicatii serioase la om: Nerium oleander (Leandra) Datura stramonium (ciumafaie, laur porcesc) Abrus precatorius Cicuta maculata (cucuta de api) Conium maculata (cucuta) Aconitum napellus (omagul) instruit Fe mpage Sean ee 89‘Towicologie clinics susenunatanentncomisir mundane inn cuveneenenanineit II. Expuneri la plante comune sau toxice A. Blighia sapida (Ackee) 1. Arbore fructifer mare din Africa, Jamaica este comestibil cand este copt 2, Daca este consumat necopt, poate produce Boala jamaican’, cu vom, hepatotoxicitate sau i sudul SUA; fruectul galben-portocaliu se deschide si e sunt hipoglicina A si B: Hipoglicina A (din fructul necopt) inhibi gluconeogeneza prin formarea de metilenciclopropan, o camitina nemetabolizabilé care inhib& transportul acizilor grasi in mitocondriile hepatice; aceasta produce hepatotoxicitate gi hipoglicemie (prin impiedicarea gluconcogenezei) precoce sunt de natura gastrointestinala si sunt urmate de hipoglicemie; hepatotoxicitatea care poate sf apard este reversibili Rise de intoxicatie: consumarea fructelor necoapte sau hriinirea numai cu aceste fructe 6. Tratament: simptomatic, incluzind glucoz4; posibil siun rol al L-carnitine! B. Ardeiul iute (Capsicum annum) 1. Expunerea la plante cel mai frecvent raportatii la AAPCC; este determinata de continutil in capsaicina al esutului placentar gi septelor lojilor 2. Capsaicina este un alcaloid iritant pentru mucoase care produce durere arzitoare sever’, iritatie Locala si ede; produce licrimare (oculara), bronhospasm situmefierea calor respiratorii daca este inhalati 3. Risc de intoxicatie: majoritatea expunerilor nu sunt periculoase; pot si survind edem fatal al cdilorrespiratorii /bronhospasm 4, Tratament: irigarea zonelor expuse si tratament de susfinere; irigarea cu ofet (acid acetic 5%) poate produce o ameliorare a simptomelor; bronhoditatatoare C. Epipremnum aureum Toate pirtile plantei contin oxalat de calciu Expunerea gastrointestinal si oculara similara cu expunerea la Diffenbachia Piele: pot si se produc dermatite de contact Riscul de intoxicatie si tratamentul: similar cu alte plante ce contin oxalat de calciu, cum este diffenbachia BYELe D. Diffenbachia (Diffenbachia spp) 1. Altedenumiri: Caladium 2. Toxicitatea se datoreaza in primul rind prezenfei cristalelor de oxalat de calciu; aceste cristale sunt localizate in celule, care confin manunchiuri de fibre asemanitoare acclor si cate, sub actiunea forfei mecanice, fasnesc ca niste proiectile, iar la patrundere in fesuturi produc eliberare de histamin’ si durere. 3. Tulpina are confinutul cel mai mare de toxina 4, Ingerarea conduce la inrosire rapida, inflamare si durere loc: accasti simptomatologie imediata limiteaza gradul de expunere. 5. Expunerea oculara produce imediat durere intens4, conjunctiviti chimic’, abraziunea comeci 6. Risc de intoxicatie: gravitatea intoxicafiei depinde de specie si este corelat cu concenttatia de ja nivelul gurii sia gatului, iar toxind; expunerile orale grave produc rareori obstructia cdilor respiratorii si compromiterea respiratiei 7. Tratament: de obicei emolientele Capte, nghetatd, apa) si compresele reci sunt suficiente; expunerea oculara necesita irigare; dacd respiratia este compromisa, aceasta se produce de obicei in primele 6 ore 90E. Cucuta: Cucuta de apa (Cicuta maculata) si Cucuta orivitoare (Conium maculatum) 1. Expunerile la cucuta se produc atunei cénd acestea sunt confundate cu specii silbatice comestibile (ex. morcovul silbatec), sau atunci cénd tulpina goal a cucutei de apa este folosité pentru a trage la tint& cu boabe de mazzare 2. Cucuta de a le plantei contin cicutoxin’, ridicina avand cel mai mare continut; cucuta otravitoare: toate partile plantei confin coniina 3. Cicutoxina este un compus foarte toxic care produce stimulare rapids a SNC, convulsii (probabil prin mecanism colinergic); coniina este un agonist colinergic (predominant nicotinic) si produce initial tahicardie si tremor, iar apoi bradicardie si paralizie motorie 4, Riscul de intoxicatie: cicutoxina este considerati a fi foarte toxica; este pe locul doi dupa Amanita intre decesele produse de plante; coniina este extrem de toxica gi se presupune ca este responsabild de moartea lui Socrates 5. Tratament: Cucuta de apa: cirbune activat, benzodiazepine pentru stimularea SNC sau pentru convulsi, tratament de sustinere; s-a incercat folosirea hemodializei sia hemoperfuziei, dar beneficiul nu este evident; Cucuta otravitoare: tratament de sustinere. F. Hlice (Ilex spp) 1. Are fructe rogii sau negre care sunt atractive pentru copii 2. Mecanismul toxicititii la om nu este elucidat 3. Ingestia poate produce simptome gastrointestinale severe: greaji/vomii, durere abdominalé, diaree 4. Rise de intoxicatie: riscul este corelat cu cantitatea ingerata, fiind semnalate dezechilibre elecrolitice severe 5. Tratament: de sustinere G. Iarba grasi (Crassula spp) 1. Nua fostizotati o toxin’ 2. Riscde intoxicate: in general expunerea nu prezint rise 3. Tratament: inistirea pacientulut |. Ciumafaie (Datura stramonium) 1. Alte denumiri: aur porcese 2. Istoric a. Proprietiiletoxice, de alterare a gindiri, sunt cunoscute de secole, fiind intélnite referiri in ,Odiseea” lui Homer si in Romeo si Julieta” de Shakespeare b. in1676, cand soldafii britanici trimisi la Jamestown in Virginia au consumat din greseal o salati de Datura, s-au comportat ca nebunii cateva zile dupa aceea 3. Toxinele din Datura spp sunt alcaloizii tropanici (atropina, hiosciamind, scopolamind), cunoscufi sub denumirea de beladona, si sunt antimuscarinice putemice (anticolinergice) 4. Alte plante care contin alealoizi beladona pot de asemenea produce toxicitate anticolinergic&: 4. Atropa belladona: matraguna 1b. Hyoscyamus spp: miselarita ¢. Mandragora officinaritan: matrigun’ dd. Lycium halimifolium: Catin’ de garduri e. Cestrum spp: (Fam Solanaceae, Brazilia) 5. Toate partile plantei Datura sunt toxice, efecte toxice observandu-se dupa ingerarea ceaiului, fumatului de tigi preparate cu Datura sau ingerarii de pai ale plantei, in special seminte 6. Semnele clinice sunt cele ale unei intoxicafii cu anticotinergice: piele uscatt si inrosita, midriaza, 91Toxleologte clinics . tahicardie, scdderea contractilor intestinale, retentie urinara, letargie, halucinafi, agitatie, coma, convulsi 7. Riscul de intoxicafie: depinde de cantitatea de toxine ingerata, semmele severe de agitatie, convulsii, halucinatii putiind conduce la deces in absenta tratamentului 8, Tratament: cirbune activat, sedare si fizostigmin’ pentru manifestirile severe I. Leandrul (Nerium oleander) si degetarul (Digitalis purpurea) 1, Unarbustcultivat pe scara largit in zonele cu climat uscat, ce prezinti buchete mari de flori albe, roz sau rosii 2. Istoric a. Grecii considerau planta otravitoare pentru toate animalele cu patru picioare b. in medicina popular’ era utilizat ca abortiv ¢. Chineziiil utilizau pentru tratarea bolilor mentale si cardiace 3. Toxicitatea se datoreaza confinutuhti de glicozide cardiace, care au fost izolate in numar de peste 400 in regnul vegetal; cel pufin 5 au fost gsi in leandru; alte plante care contin glicozide cardiace si pot produce efecte toxice similare sunt a. Familia plantei Apocynum cannabinum b. Familia scrophulariaceae: degetarul (Digitalis purpurea, Digitalis lanata) c. Familia liliaceae: Kicrimioara (Convallaria majalis) 4. Concentrafiile cele mai mari de toxine se gasese in seminte, tulpina, ra 5. Manifestarile clinice: datorate toxinei care produce intoxicatii de tip digoxin a. Gastro-intestinale: great@/vomii b. Cardiace: disritmii de tip digoxin ¢. Determiniri de laborator: glicozidele cardiotonice din plante interactioneaza cu testele imunochimice pentru digoxin, nivelele absolute fiind greu de interpretat 6. Riscul de intoxicatie: depinde de cantitatea ingerati, bradi- sau tahidisritmiile sau hiperkalemia (potasiu > 5,0 mEq/) find semne consecutive intoxicatiei 7. Tratament: cirbune activat, fragmente Fab specifice pentru digoxin (Digibind); suficient& reactivitate incrucisati a fragmentelor cu alte glicozide cardiace in afara digoxinului pentrua permite utilizarea lor (aceleasi indicatii ca si pentru digoxin, cu exceptia nivelelor serice) J. Spatifilum (Spathiphyllum spp) 1. Contine cantitati mici de cristale de oxalat de calciu 2. Risc de intoxicate: in majoritatea cazurilor nu se produce intoxicatie; se pot observa semne ‘gastrointestinale moderate datorate oxalatului de caleiu 3. Tratament: de sustinere K. Filodendron (Philodendron spp) 1, Ingestia este in general benignii in foarte pufine cazuri semnalandu-se iritatie gastrointestinal corelatd cu confinutul redus de oxalat de calciu 2. Expunerea prin contact cu pielea poate produce dermatita de contact cu manifestare intarziata consecutiv continutului de alchil rezoreinol 3. Foarte toxic la pisici 4. Riscul de intoxicatie: au fost raportate numeroase cazuri; evolutia este moderata sau netoxic& inmajoritatea cazurilor 5, Tratament: de sustinere Steaua de Craciun (Euphorbia pulcherrima) 1. Familia Euphorbiaceae se caracterizeazi prin prezenta latexului 2. Inaceasti planti se gisesc cantititi mici de esteri diterpenici care sunt iritanti pentru mucoase sialergeni de contact 92yay Ingestia acestei plante produce ocazionaliritatia membranelor mucoase Expunerea prin contact cu pielea produce dermatite de contact, Riscul de intoxicatie: rise redus de toxicitate, desi a fost nedrept implicata intr-un caz de letalitate Tratament: de susfinere M. Iedera otravitoare (Toxicodendron dermatitis) 1 T. radicans, T. toxicarium, T. diversilobum, T. vernix; poate 84 apara si in cazul expunerii a coaj de mango si coaja nucii de anacard Oleorezina ce confine urushiol care produce o dermatita alergica de contact caracterizata prin urticarie cu prurit, eritem, edem, pustule; eruptia cutanati are adesea 0 forma liniar’, ca ‘urmare a scatpinatii cu unghiile contaminate Reactia necesité o sensibilizare anterioara, majoritatea persoanelor putaind fi sensibilizate; cel putin 50% din populatie este sensibilizata, dar reactivitatea la toxina variazi substantial Ingerarea si inhalarea produc iritatie intern’, care poate fi severd. Rasina poate fi transmisd prin intermediul uneltelor de griidindtt, animalelor de casa, obiectelor de imbricdminte; poate fi transmiisd de la o persoani Ia alta, Se elimina expunerea continua prin spalare sau aruncarea posibilelor obiecte de transmitere a infectici; Domeboro (acetat de aluminiu) solutie sau agenti lubrifianti ca vaselina pot reprezenta 1 mai bun remediu pentru dermatita usoars; este probabil mai bine si se evite lotiunile antipruriginoase care usucd (cum ar fi calamina), cu excepfia leziunilor care supureazi; pot fi utili steroizii de wz topic (hidrocortizon 1%); expunerile severe pot necesita o cura de steroizi pecale orala; indivizii sensibilizati care nu pot evita expunerea pot beneficia de pe urma unui ‘ratament de desensibilizare, Preventia cea mai buna o reprezinti o barieri de protectie; noile invelisuri pentru piele care oferd o barierd de protectie par a avea eficacitate minima, N. CArmazul (Phytolacea americana) 1. a Alte denumiri: rumeioar Adesea consumati ca salata, dupa fierberea de dowd ori a frunzelor gi aruncarea apei a. fierberea de dows ori nu garanteaza ca este comestibila b._lichidul in care a fost fiarta planta este toxic Radacina contine cea mai mare cantitate de toxin ‘Toxina din planta este fitolacina, un iritant gastrointestinal foarte putemic; contine de asemenea sisubstante mitogene, capabile sa stimuleze producerea celulelor plasmatice Ingestia produce imediat simptome grave: great’, vom, durere abdominala, diaree, gastrita hemoragicd, deshidratare; cresterea numarului leucocitelor (efect mitogen); Riscul de intoxicatie: severitatea simptomelor depinde de cantitatea ingerata, de partea de planta ingerat’ si de fierberea sau mua plantei Tratament de sustinere, cSrbune activat (?) O. Abrus precatorius si Ricinul (Ricinus communis) 1 ‘Semingele sunt parile distinctive pentru ambele plante; semintele de Abrus sunt rosiistralucitor, sunt utitizate pentru decorati si bijuteri sisunt foarte atractive pentru copii; seminfele de Rici- ‘nus sunt mai mari, maro si pestrite Principala toxina din Abrus este abrina, iar cea din Ricinus este ricina. Ambele sunt cunoscute ca toxalbumine si sunt inhibitori putemnici ai sintezei proteice celulare; ricina s-a dovedita fi un. agentbiochimic de lupt Simptomele clinice sunt initial predominant gastrointestinale (great /voma /diaree, durere abdominala); toxicitatea tardiva include insuticient a mai multor sisteme de organe (fieat, rinichi, SNC), in special dupa administrare parenteral 93‘Toxicologie clinics 4, (adaptat dopa Goldfrank’s Toxicologic Emengen Riscul de intoxicatie: simptomele severe pot dura pani la 10 zile; au fost raportate mai multe decese ca urmare a expunerii orale, desi nu este clar daca acestea nu au fost corelate doar cu hipovolemia provocati de diareea sever ‘Tratament: cirbune activat, tratament de sustinere, in special rehidratare III. Clasificarea plantelor pe baza datelor clinice: ed. 6, Appleton and Lange, Norwalk, CT, 1998, p 1246) A. Plante care sunt iritante la nivel gastrointestinale 1 5, 94 Plante care produc iritatie in principal la nivelul gurii sia gatului: edem, vezicule, salivatie, disfagie, dizartrie; agenti responsabili: cristalele insolubile de oxalat de calciu gio enzima proteolitica a, Filodendron (Phillodendron spp) 4. Arisaema triphyllum b. Diffenbachia (Diffenbachiaa spp) ¢. Colocasia spp ©. Caladium spp £. Rabarbiir (Rhewm raponticum) 2. Seindapsus aureus ,imptome: emezi prin mecanism local gi central Iritatie in principal a mucoasei gastrice: a. Narcisa (Narcissus pseudonarcissus) d. Momordica charantia b. Liliaceae spp ©. Hippeastrum equestre c. Narcissus spp £. Zambila (Hyacinthus orientalis) Iritatie in special a mucoasei intestinale; simptome: emezii, durere abdominal, colica, diaree, melena a, Castanul silbatic (Aesculus hippocastanum) Iedera (Hedera helix) CArmazul (Phytolacca americana) Tisd (Taxus spp) Orbalt (Actaea spp) s peo Plante care produc gastroenterité tardiva: a, Grupul lectinei (toxoalbumin’); Simptome: arsurd la nivelul guri, great, voma, diaree, deshidratare, cefalee, deprimare SNC, convulsii, oc i. Ricinul (Ricinus communis) ii, Abrus precatorius il Salcdmul (Robinia pseudoaccacia) iv. Huracrepitans b. Grupul solaninei (glicoalealoizi); Simptome: Greata, voi, diaree, cefalee, slabiciune musculara i Cartoful (Solanum tuberosum) i, Zana (Solanum nigrum) ii, _-Patlagelele rosii (Lycopersicon esculentum) ix. Solanum pseudocapsicum v._ Physalis heterophylla Gastroenterite produse de o toxina celular; Grapul colchicin abdominale, diaree, scaun sanguinolent a. Brandusa de toamna (Colchicum autumnale) b. Gloriosa superba Simptome: great, crampe6. Diferite simptome, inclusiv gastrointestinale: Lacrimile Sfintei Marii (Dicentra spp) Sanguinaria canadensis Piciorul cocosului (Ranunculus spp) Podophyllum peltatum Rabarbarul (Rhewn rhaponticum) SRO SB B. Plante ce produc tulburari cardiovasculare 1. Grupul glicozidetor cardiotonice; Simptome: bradicardie, distitmii ventriculare a, Degetarul (Digitalis purpurea) b, Lacrimioara (Convalaria majalis) c. Leandrul (Nerium oleander) d. Ceapa de mare (Familia lilliaceae) e. Thevetia peruviana 2. Aconitina: Omagul (Aconitum napellus): bradicardie, distitmii ventriculare Grupul veratrum: steregoaie (Veratrum viride); bradicardie, distitmii ventriculare 4, Grupul graianotoxinelor (veratring si andromedotoxina): salivatie, licrimare, rinoree, emezi, slabiciune, bradicardie, hipotensiune Azalea (Rhododendron spp) Zigadenus venenosum Kalmia latifolia Rododendron (Rhododendron spp) pose C. Plante cu actiune de tip nicoting Salivatie, cefalee, great, vomi, ataxie, com’, convulsii hipotensiune, compromiterea respiratiei 1. Cucuta otravitoare (Conium maculatum) 2. Tutunul sitbatec (Nicotiana glauca) 3. Saledmul galben (Laburnum anagyroides) D. Plante ce contin alcaloizi din belladona Simptome anticolinergice: midriazii tegumente uscate, vasodilatati alterarea statusului mental 1, Matraguna (Atropa belladona) 2. Solandra spp 3, Ciumdfaia (Datura stramonium) ocluzie intestinal’, disritmii, E. Plante ce actioneazi in principal asupra sistemului nervos central 1. Convalsit = Cucuta de apa (Cicuta maculata) 2. Halucinaii a. Peyote (Lophophora williamsti) b. Nucsoara (Myristica fragrans) c. Zorelele (Ipomoea spp) 3. Demietinizare = Kanwinskia humboldtiana F. Plante cianogenetice: amigdalina, glicozide cianogenetice Debut tardiv, vomi, deteriorare rapida a starii intoxicatului cu simptome de hipoxie tisular’ 1. Soc (Sambucus canadensis) 95Toxicologie clinica 2. Hydrangea macrophylla 3. Manioc, tapioca (Manihot esculenta) 4, Simburi de migdale, caise, cirese (Prunus spp) G. Plante hepatotoxice 1. Blighia sapida 2, Tatdineasa (Symphyrum officinale) 3. Sasafras (Sassafras albidum) 4. Alcaloiziipirazolidinici H, Diferite plante de Criciun otravitoare 1. Phoradendron flavescens 2. Mlice (Zllex spp) 3. Steaua de Criciun (Euphorbia pulcherrima) 1. Plante ce produc dermatite 1. Lezaremecanica a. Difenbachia (Diffenbachia maculata) b. Filodendron (Philodendron spp) cc. Laptele cainelui (Euphorbia grandicornis) Lezare chimica a. Euphorbia myrsinites b. Euphorbia tirucalli c. Euphorbia lactea 4. Hippomane mancinella 3. _Dermatite alergice de contact a. Tedera otrivitoare (Toxicodendron radicans) b. Toxicodendron toxicarium Toxicodendron diversitobum ©. Toxicodendron vernix d. Arborele templier (Gingko boloba) €. Anacardium occidentale £ Mango (Mangifera indica) 4. Urticarie de contact a. Urzica (Urtica dioica) & Laporatea canadensis b, Mucuna pruriens ¢. Cnidoscolus stimulosus d. Agave (Agave americana) e. Primula (Primula spp) 5. Fito-fotodermatite a. Heracleum lanatum b. Pastimac (Pastinaca sativa var pratensis) c. Portocal (Citrus anrantiifolia) 96A. Din cele 5000 de speci de CIUPERCI x I. Informatii generale: iuperci din America de Nord, doar 2% sunt otravitoare B. Cea mai frecventd problemd legati de ciuperci este de natura alergicd, fiind semnalate cazuri de C. Cele mai otrivitoare ciuperci seamana cu ciupercile comestibile intr-o anumita faz a dezvoltarii Pemasuraice creste popularitatea ciutii de ciuperei salbatice, creste giriscul de aparitie a unor intoxicatii severe, datorita incapacitiii de a distinge ciupercile toxice de cele netoxic »Existii culegitori experimentati de ciuperci si culegatori curajosi; dar nu exist culegitori experimentagi si curajosi” Povestile bucatireselor batrane despre posibilitatile de diferentiere intre cit comestibile si cele necomestibile sunt lipsite de valoare: Colorarea ciupervilorin contact cu argintul Unme de colfi de animale pe ciuperci Insecte sau melci pe ciuperci Zomain care crese Aspectul dupa curatarea paliriei ercile eaoge D. Fierberea poate inactiva unele toxine, dar nu sialtele cel mai eficient de orientare a tratamentului este identificarea corecté a ciupercii ingerate TI. Principiile de baza ale identific4rii ciupercilor A. Apelarea fa un micolog sau la o persoana instruité, cu experienta, pentru identificarea anafilaxie lor 1 2 3. E. Modul ciupereilor B. Recoltarea specimenelor iG 2, 3 4. Cand este posibil se recolteazai ciuperca in intregime, inclusiv porfiunea de sub pamant Atengie siinu fie afectate sau distruse trisiturile semnificative Se noteazi culoarea initial si orice modificare ulterioara de culoare ca urmare a strivitit Specimenul se introduce intr-o punga de hairtie (nu de plastic) si se paistreat figider C. Identificarea sporilor: Sporii (unititile reproductive ale ciupercilor, foarte mici, de forma unica, care sunt analogii semintelor la plantele superioare) pot fi analizati la microscop din punct de vedere al culori, aspectului general, grosimii peretilor, omamentatiei, prezentei porilor, formei si reacfici cu reactivul Meixner, pentru identificarea speciilor individuale. 1 Amprentele sporilor: se taie piciorul ciupercii cat mai aproape posibil de palie, se aseazii pailéria cu interiorul in jos pe o hartic alba si se acopera cu un bol peste noapte, cand sporii vor edidea pe hartie. Se fixeazi sporii pe hartie cu fixativ pentru par si se apeleaza la un micolog pentru idemtficarea sporilor individuali. Cand nu sunt disponibile specimene de ciuperci, examinarea continutului gastric (lichid de spaiitura sau vom) poate fi util se filtreaza coninutul gastric prin 4 straturi de panza pentru scurgerea branzei, in vederea izolatii sporilor. D. Totus, identificarea sporilor este adesea un exercitiu academic deoarece singurele ciuperci Ietale in mod constant apartin grupului I (cu confinut de ciclopeptide) iar debutul simptomatologiei este tardiv. 97‘Toxicolegie clinics TIL. Clasificarea clinica a ciupercilor Deoarece cel mai adesea specimenele de ciuperci nu sunt disponibile, iar identificarea absolut este ificild, urmatoarea clasificare se bazeazii pe date clinice si de anamneza. A. Grupul I: Speci ce contin ciclopep C. Grupul IH: Sp 98 le 1, Exemple: Amanita species, Lepiota species, Gallerina species 2. Amanita phalloides, A. virosa, A. verna a. Genul Amanita este raspunzitor de 95% din decesele produse de ciuperci b. A. phalloides (Buretele viperei) este cunoscuti ca ,palaria mori”, alte specii de Amanita cunoscute ca ,ingerii distrugerii” ¢. Toxicitatea se datoreazi amatoxinelor, phallotoxinelor si virotoxinelor, toate peptide ciclice 3. Toxicitatea este mediati de amatoxine, care sunt inhibitori putemici ai sintezei proteinelor ce ‘conduc la moarte celulard, producdind toxicitate hepato-renala si simptome gastrointestinale 4. Nivelele ciclopeptidei amatoxind pot fi masurate prin radioimunodozare (disponibilitatea testuli este limitata) 5. debut: 5-24 ore; aceasti latent’ este esentiala pentru diagnosticul diferential 6. Mortalitatea: 20-30% 7. Antidoturi: diferite medicamente (silimarina, penicilina G, rifampicina, acid tioctc, insu hormonul de crestere uman, citocromul c, aucubin, vitamina C, cimetidina) au fost recomandate, dar nici unul nu s-a dovedit eficace in testele clinice controlate; totusi, majoritatea para fi lipsite de rise si nu sunt costisitoare (ex. silimarina) 8, Dacd exista suspiciuni, se trateaz empiric cu cirbune activat, urmat de administrarea de doze masive de penicilind G (1 milion U /kg /zi) si posibil hemoperfuzie in fazele incipiente. 9, Poate finecesar transplant hepatic la pacientiicu leziuni hepatice ireversibile. Specii ce contin giromitrind 1, Exemple: Gyromitra esculenta (zbarciog gras, ciuciulete), Gyromitra ambigua 2. Toxicitatea este mediatd de hidrazona giromitrinei care este hidrolizata la monometilhidrazing (MMH); MMH produce simptome gastrointestinale, hemoliza, toxicitate hepatorenala, coma, convulsii sirareori decese Debutul simptomelor: 5-10 ore ‘Mortalitatea: rareori au fost raportate decese Antidot: piridoxina (vitamina B,) este antidot pentru simptomele neurologice, dar nu si pentru alte efecte pay ce contin muscarina 1. Exemple: Clitocybe delbata (ghebe, opintici, ghebe de ridacina), Inocybe fastigate, Inocybe purico 2. Muscarina este o baz cuatemara de amoniu cu actiune parasimpatomimetied eare nu traverseazi bariera hematoencefalici si stimuleaza fibrele colinergice post-ganglionare producénd: salivatie, lécrimare, urinare, defecatie Debutul simptomelor: 15-120 minute Morialitate: nu au fost semnalate decese timp de 20 de ani 5. Antidot: atropina, ca si in cazul intoxicatiilor cu organofosforice, dar mia fost evidentiat un rol al2-PAM (nu este un inhibitor al colinesterazei) aeD. Grupul IV: Agenti ce contin coprind 6 is Exemple: Coprinus atramentarius (popenchi), Coprinus insigna (burete cu peruc) 2. Cunoscute sca ,.palairii cu cereal” deoarece lamelele mature elibereaza la rupere un lichid ‘negru asemanitor cu cemeala 3. Coprinaare un efect de tip disulfiram atunci cand se asociaza cu etanol, blocénd aldehid 40.000 muscaturi de sarpe in SUA, anual b. 8.000 implica serpi veninosi 2. Moralitate a, 8-15 decese anual in SUA b. aproximativ 30.000 de decese in intreaga lume, in principal in India sin Africa de Sud-Est C. Date demografice 90% barbati 50% cu varsti intre 20-25 de ani 80% muscaturi la nivelul mainilor 40% din victime au pus mana pe sarpe 90% se produc in timpul sezonului cald IL. Serpi veninosi din intreaga lume In lume exist 5 familii de serpi veninosi 1. Colubridae a, Ceamai mare familie de serpis majoritatea sunt inofensivi b. Uneori pacientii dezvolta o coagulopatie datorita acestor serpi ,inofensivi” cc. Singurul cu adevarat periculos este Dispholidus typhus 2. Elapidae ‘a, O familie de serpi foarte veninosi; veninul conjine neurotoxine foarte puternice i. Cobrele (genul Naja): de gisesc in Asia de Sud ii, Genul Dendroaspis: trdiesc in copacii din Africa, se migc& rapid pe paimant: (7 mile pe ora) ii, Genul Bungarus: benzi colorate, se giisesc in Asia de Sud iv. Blapidele din Austratia/Pacitic - Acanthophis anctartica - Notechis scutatus - Serpii de coral 3. Hydrophidae (gerpi de mare) a. Indopacific $i coasta de vest a Americii de Sud b.Serpi cu venin extrem de puternic ce produce paralizie si mionecrozi; otravirile sunt rare 4, Viperidae (,vipere adevirate”) a. Vipera russelli: produce numeroase decese in Asia de Sud b. Bits arictans: principala cauza a deceselor consecutive muscaturilor de sarpe in Maroc gi Africa de Nord ¢. Bitis gabonica (Vipera de Gabon) d._ Vipere cu solzi ca de dinti de fierastrau (genu!| Echis) 5. Crotalide 111Toxicolegie clinics sna III. Serpi veninosi din Statele Unite A. Epidemiologie 1. Familia crotalide — este raispunziitoare pentru 90-95% din muscaturile veninoase a, Genul Crotalus: 15 specii de adevirati sexpi cu clopotei b. Genul Sistrurus iS, Catenatus ii S.Miliarius ©. Speciile Agkistrodon iA, Contortrix ii A, Piscivorus 2. Familia elapidae —serpi de coral (responsabili de mai putin de 1% din muscaturile veninoase) a, Genul Micrurus: M. Fulvius b. Genul Micruroides: M. Euryxanthus 3. Specii din nord-vest: sarpele cu clopofei de lemn B. Identificarea general a serpilor din SUA 1. Crotalidae a, Cap triunghiular sau in forma de sigeati, spre deosebire de corpul neted, ingustat spre varf, cu capul ingust, al serpilorne-veninogi, Oadanciturd faciala localizata intre ochi si nari c. Pupile verticale, eliptice (asemanitoare cu ale pisicilor), spre deosebire de pupilele rotunde ale setpilor ne-veninosi 4d. Unsingur rand de solzi in regiunea cozii, situafi distal fafa de zona anala, spre deosebire de ‘raindul dublu intélnit la serpii ne-veninosi e. Caracteristici ale speciilor din nord-est i. Sarpele cu clopotei de lemn (Crotalus horridus horridus) seste in zonele impadurite de munte = are clopotei ii A. Piscivorus - se gliseste de obicei intr-un mediu umed, mlastinos, - _ culoarea corpului masliniu pana la negra, cu mucoasa bucala alba = nuare clopofei ii, A. Contortrix - se giiseste pe pajisti sau in zonele de munte impZidurite, in special Langa structuri abandonate sau ziduri de piatra ~ capul are culoarea cuprului, pana la rogu-brun = nuareclopotei 2. Serpii de coral a. Nuse potutiliza criteriile de la Crotalidae referitoare la forma capului, prezenta guri, pupilele sau solzii din regiunea cozii, pentru ai diferengia de serpii netoxici b. in SUA, modul de colorare poate da informatii Benzi rosii marginite de benzi galbene sau albe pe fond negru: ,rosu pe galben, ucide; rosi pe negru, lipseste veninul” c. Aceasta diferenfiaza serpii de coral din SUA de cei care fi mimeaza, cum ar fi sarpele rege d._in America Centrala si de Sud, modul de colorare nu este distinetiv sau util pentru a identifica cele 40 pana la 50 de specii 112C. Crotalidae 1. Veninul: un amestec complex de enzime, proteine ne-enzimatice si peptide, precum si céteva substante neidentificate, aviind dou componente functionale: a. Proteine letale i. Polipeptide cu mas molecular mic’, consttuite din 20-80 de aminoacizi ii, Mecanismnl prin care se produc leziunile —lezarea celulelor endoteliale ce conduce lapermeabilitate vascular microangiopatic’ ii, Se manifest prin soc si edem pulmonar necardiogen b. Enzimedigestive i Enzime proteolitice—mionectozi ii Hialuronidazi—distruge tesutul conjuctiv ii, Fosfolipaza A2—hidrolizeaza legaturile ester din lecitine, distrugind pereti celular iv, Enzime de tip trombina —coagulopatie 2, Manifestari clinice ale otrivirii cu Crotalide a, Variabilectinice i Cantitatea gi tipul de venin de sarpe injectat i, Localizarea museaituri ii, _Virsta, greutatea si starea de sdinatate a pacientului b, Toxicitate local i Urme de dint, durere, umflare, papule, hemoragii punctiforme, echimozi Rar, cresterea presiunii intr-o cavitate anatomicd (este necesara injectarea intramuscular’ profund’) ii, Se insemneazi zona cu un pix si se reevalueaza la fiecare 15-30 de minute ¢. Toxicitatesistemica i Gastrointestinal: greaja, vom, gust metalic in gurd ii Neurologic: parestezie, fasciculatii musculare, slabiciune, paralizie (observat aproape exclusiv in cazul muscaturilor serpilor cu clopofei din Mojave) ii, Hematologic: coagulopatie, hemoliza ix Pulmonar: edem pulmonarnecardiogen ¥. Cardiovascular: hipotensiune, soc vi Renal: proteinurie, necrozaitubularaiacuti d. Date de laborator i Coagulopatie: timp de protrombin§, timp partial al tromboplastine, fibrinogen, produsi de degradare ai fibrinei, trombocite i, Hemoliza: numararea elementelorfigurate din singe, albumine din uring pentru mioglobinurie fii, _Insuficiengé renali: albumine din urind pentru proteinurie, azotul ureic din singe, creatinina Grayitatea otravirilor produse de Crotalide a, Nici una—urme de dinti, fra efecte locale sau sistemice b. Usoara—durere locals si umiflare (6-12 inci de la urma de dinti), fara toxicitate sistemic’ cc. Moderatii—umflare progresiva in jurul urmei (> 12 inci), o oarecare toxicitate sistemica cum ar fi: vom, diafore7s, hemoconcentrare, soar’ coagulopatie 4. Sever’i—umflare rapida si pronuntati a extremitafii, coagulopatie severd, hipotensiune, edem pulmonar 113‘roxicologia cLinkod secrusmssnmenrs-riror empires ener aceameacensiraemesas 4, Tratamentul inainte de internare a. Ingriirea corespunzatoare i Calmareapacientului i, _Imobilizarea extremitiii pentrua limita absorbjia sistemica ii, Se marcheaz& circumferinga si marginea principala a induratici si se noteazt timpul iv. Banda constrictoare pentru circulatia limfatica? b Inga necorespunzitoare Ridicarea extremitaii i, Consumul de alcool ii, Imersia inapa cu gheati iv, Garouarterial ¥._ Incizie siaspirare vi Incercarea de a captura sarpele vii Soceleetric 5. Tratamentul in sectia de urgent: a, Tratament general de sustinere i 2 canule mari pentru resuscitare hidricd i, _Determinarea rapidita tipului de singe sia compatibilititi, daca este necesar (veninul poate interfera) b. ingrijirea rani i Toaletd minima, irigare, anti-tetanus ii __Antibjotice profilactic (Proteus vulgarus, E, Coli, Corynebacterium, Dipthroides) Fascioiomie: indicat numai pentru decomprimare, in caz de crestere a presiunii intr-un ‘compartiment anatomic (situafie rar’) d. Anti-venin i, Seutilizeazitin otraivirile moderate sau severe i, Doarprevine progresia leziumitor tisulare, nu combate edemul si echimoza care sunt deja prezente 6, Anti-venin de crotalidae a, Produs de Wyeth din 1947, ca medicament orfan b. Se produce prin colectarea serului de la cai care au fost inoculati cu diferite veninuri: de C. adamanteus, C. atrox, C. durissus terrificus, Bothrops atrox. ©. Dozesiadministrare i Pregatire = monitorizare cardiacdi, oxigen, echipament pentru resuscitare respiratorie, 2 liniii.v. mari ~ _ lepatul boinavului adrenalind 1:1000 si difenhidraming i Dove - _alese in functie de gravitate, progresia edemului gi datele de laborator se iau tn considerare doze mai mati la copii si in cazal musedturilor serpilor cu clopofei Mojave (conjino neurotoxin putemic’ ce se leagi slab de anti-veninul comercial) Te inifiale de _] 5-20 fiole 0-40 fiole Tntoxicatie moderati Intoxicatie severd 114cence fi, Administrare .e dilueaz’ anti-veninul 1:10 (v/v) cu ser fiziologie sau cu Ringer lactat (5 fiole intr-un flacon de 500 ml ser fiziologic) = seincepe perfuzia incet (pentru a reduce riscul reactiilor de tip anafilaxie) - se perfuzeaza 0,5 —2 ore ~ se repetiila fiecare 2 ore, b. Complicati i Reactiianafitactice sau de tip anafilactic - Anafilaxie + Degranularea mediati de IgE a mastocitelor + Necesitiio sensibilizare prealabili la serul de cal - Reacfii de tip anafilactic = Degranularea directa a mastocitelor = Corelate cu viteza de perfuzare = Manifestarile clinice includ bufeuri decildurd, urticarie, bronhospasm, hipotensiune, colaps cardiovascular Se produc in cateva minute dupa expunere Se trateaza prin oprirea administrarii anti-veninului, adrenalina 0,3 ce, difenhidramina 50 mg IVP, ?rol al solumedrolului i. Boalaserului - Complexele anticorpi umani —proteind straina se depun in fesuturi - Manifestarile clinice includ febra, greaté, artralgii, mialgii, manifestari asemingitoare cu gripa = Incidenta este corelata direct cu cantitatea de proteine strane la care a avut loc expunerea - Este de asteptat la orice pacient care a primit mai mult de 10 fiole din anti- veninul comercial = Poate si apard la 3 zile, pang la siptimani de la expunere ~ Se trateazii cu prednison, 2 saptiméni lac simptomele progreseaz& D. Elapidae ‘Serpii de coral suntimplicafi anual in 20-25 de cazuri de muscaturi la oameni, Intoxicatiile produc reactii tisulare locale minime. Se poate constata un timp de latent de pana la 13 ore pana la aparitia semnelor sistemice ale intoxicatiei. Veninul este o neurotoxind puter salivatie abundenta, parestezie, fasciculatii musculare, sl Simptomele includ ptozii, diplopie, disfagie, iciune, insuficient& respiratorie si paralizie. 1. Existé un sistem de apreciere a intoxicatiilor produse de serpii de coral, aledtuitd de Parrish a. Gradul 0: nuare loc otravirea, Zgérieturi de dinti sau intepituri, umflare local minima. Nu apar simptome sistemice in 24 de ore. b. Gradul I: Moderati: Urme punetuale de dinti, Edem local minim, Apar simptome sistemice, dar ffir paralizie respiratorie completa in primele 36 de ore. ¢. Gradul II: Sever’: Ca si in cazul celei de gradul I, dar paralizia este complet; survine in 36 de ore dela muscatura. 2. Tratament a, Existi un anti-venin disponibil pentru Micrurusfulvius. b, Deoarece simptomele apar tardiv, se recomandii administrarea a5 fiole de anti-venin chiar siinainte de apatiia simptomelor, deoarece manifestirile neurologice pot fi ireversibile in momentul in care se instaleaza. c. Se estimeazii ci fiecare fioka de anti-venin neutralizeaza 2 mg de venin. Serpii mari pot injecta 20 mg de venin. Paralizia bulbar poate determina insuicienta respirator. d..O data intubat, pacientul poate necesita asistarea respiratiei pani la o saptimand. ce. Sarpele de coral din Arizona nu are anti-venin. Totusi, simptomele sunt usoare si nuau fost raportate ‘muscaturi fatale la aveasti specie. 115Toxicologie clinica IV. ARTROPODE Animale cu corpul segmentat si cu organe exteme articulate, Exist douti clase: Arachnida (include pianjenii si scorpionii) si Insecta (care include albinele, viespile, birziunii si furnicile): In ambele clase au evoluat specii otravitoare care sunt datindtoare pentru om. A. Arachnida: Paianjenii (Ordinul Aranea) Toti paianjenii contin venin, dar fie c& volumul este prea mic, fie c% mecanismul de injectare este ineficient, fie c4 dintii nu pot s& penetreze pielea umand) 1. Genul Latrodectus: vaduva neagrit a, Plianjenul: 5 speci in SUA, L. mactans este cea mai cunoscutt i ‘Anatomie - Negru strillucitor, cto ,talie” rosie sau galbend pe abdomenul rotunjit = Femelaestein medie de 1S mm lungime~masculul este semnificativ mai mic = Doar femela este suficient de mare si are ding suficient de puternici pentru a penetra pielea umand ii Distributie si habitat ~ Majoritatea infepiiturilor se produc in sud-vestul SUA, in timpul sezonului cald ~ Prefer zonele intunecate,linistte (grdmezile de lemn si de piatra) b. Veninul - Neurotoxic Mecanism de actiune Rauber, J Toxicol Clin Toxicol 1983-84) Se leaga de terminatiile nervoase presinaptice si de placa motorie Deschide canalele de caleiu determindnd un influx al sodiului sicalciului Stimuleaza eliberarea unor cantititi mari de acetilcoling Inhiba recaptarea acetilcolinei in terminatiile nervoase presinaptice Rezulti o crestere a frecventei si fortei contractiilor musculare c.Intepaitura I. Initial se observa o ,,impunsaitura” ascufiti care se retrage in 30-120 minute 2. Reactia locals Eritem minim ce inconjoara rana punctiforma Durerea muscular surda si paresteziile radiaza de la locul infepaturit 3. Toxicitatea sistemica Spasme musculare pronunfate gi durere, n special la nivelul spatelui siabdomenului Greata, vom, diaforez’ Parestezie, hiperestezic Desi rar, pot sa apari, in special la copii, insuficienta respiratorie, status mental alterat si convulsii 4, Intensitate maxima a simptomelor dupa céteva ore, dar pot persista mai multe zile 4. Tratament 1. Tratament de sustinere 2. ingrijirea rénii, profilaxia tetanusului 3. Gluconatdecalciu Doar cazuri anecdotice care raporteaza eficienta Studiile clinice au dovedit ineficienta calciului: 96% din pacienfi au necesitat tratament ulterior cu opioide si benzodiazepine (Clark etal, Ann Emerg Med 1992) Nueste recomandat in mod curent 1164, Relaxante musculare a, Benzodiazepine ~medicamentele de electie b. Methocarbamol~ experienta limitatd, nu existd benefici ¢. Danirolen—nu are un rol 5. Analgezie cu opioide 55% din intoxicatiile datorate Latrodectus au rispuns bine la opioide singure 70% au raspuns la terapia combinata cu opioide si benzodiazepine (Clark et al, Ann Emerg Med 1992) 6. Anti-venin a. Deorigine ecvina, produs de Merck, Sharp and Dohme b. Combaterea rapid’ (30-60 de minute) si eficienti a tuturor simptomelor ©. Indicati ‘Copii si batrani Durere extrema ce nu rispunde la opivide si benzodiazepine Intoxicatie primejdioasé pentru viati, ce evolueaz cu convulsii, status men- tal alterat, instabilitate cardiovasculard (foarte rard) d. Complicatii Reactii anafilactice side tip anafilactic intr-un studiu recent al lui Clark este prezentat cazul unui pacient care a decedat e. Dozi 1 fiokd in 50-100ce de dextroza 5% sau ser fiziologic in perfuzie timp de 30 deminute Se pre-trateaz cu antihistaminice (si? steroizi) fata de benzodiazepine 2. Genul Loxosceles: 1, Phianjenul este 100 de specii in intreaga lume, 13 native din SUA, cele mai importante speeii din punct de vedere clinic fiind L. reclusa (cea mai intalnita in SUA) si L. laeta (cea mai otravitoare) a. Anatomie - _ ,Paianjenul maro mic” are un semn in forma de vioarai pe toracele dorsal - lungimea este de 1 1a5 em de la un picior la altul, dar corpul ca atare este mai mic de I em. b. Distributie si habitat ~ Majoritateaingepaturilor in regiunea central sudicd'a SUA in timpul anotimpului cald (zona de distributie a L. reclusa) ~ _ Preferiilocurile uscate, intunecoase si adpostite (subsoluri, grdmezi de lemne, hambare) 2. Veninul -citotoxie (in principal) a. Componente ~ diferite enzime puternie distructive pentru esuturi: hialuronidaza, lipazi, ribonucleazi, dezoxiribonucleazi ~__ sfingomielinaza D—implicat in necroza tisulara si liza hematiilor b. Acfiune: liza celular eliberarea de prostaglandine, activarea complementului, distrugerea ‘tisulard progresiv 3. intepatura a, Evolutia local a leziunii: denumita,arahnidism necrotic” ~ Ingepatura ca atare nu este de obicei dureroas - 2-6 ore —apar pruritul, usoarai durere la apasare, eritem si edem - 6-12 ore—zona eritematoasi neregulati se intensific’, formandu-se o vezicul& central 117Toxlcotogle CLintea urncuuttannenren ate tes enter RSE ERS, - 12-24 ore —necroza veziculei centrale —albastra, inconjuratd de paloare ischemicd alba, in mijlocul eritemului: leziune ,rosu-alb-albastra” - 1-7 zile — leziunea necrotic’ se mareste, lisénd locul unei uleeratii cu vindecare temice—rare cea dup un timp de latent de 24 paind la 48 de ore de la intoxicatie Greafi, frisoane, transpiratii, indispozitie, artralgi, eruptii cutanate Hemolizii, coagulopatie, coagulare intravasculara diseminati, nectoza tubulara acuta 4, Tratamentul a, Ingrijirea meticuloast\a rin, profilaxia tetanusului b. Dapsona Inhiba leucocitele polimorfonucleare care joacd un rol major in arahni (Smith etal, Lab Invest 1970) Scade dimensitinea leziunilor necrotice intr-tn model pe cobai ‘Trebuie si fie administrata timpuriu (in 24 de ore de la intepé 25-100 mg p.o, de 2.ori pe zi, timp de 2 sptiimani (se veri cc. Antibiotice Se recomandi eritromicina deoarece intr-un studiu cli eritromicina alituri de dapsona sau anti-venin mul necrotic ci) pentrua fieficienta ‘inivelul G6PD) ic tofi pacienfii au primit d._ Steroizi, vasodilatatoare—nici un beneficiu e. Soc electric — nici un beneficiu (Barrett et al, Ann Emerg Med 1994) £ Oxigenhiperbar g_ Interventie chirurgicala Excizia timpurie a locului rani este contraindicati (Rees et al, Ann Surg 1985) ref de piele tardiva sau reparare chirurgicala la 8 siptimani dupa intoxicatie dacd este indicat fh. Antivenin ‘Nueste disponibil in comert teste clinice in desfisurare la Nashville, pe derivate de iepure In vitro inhiba eficient activitatea sfingomielinazei 118V.Scorpioni (Ordinul Scorpionidae) A. Scorpioni din intreaga lume 6 familii, 650 de specii, 50 pot produce otraviri grave la om Importangi in special in India si Asia de Sud Est, in Orientul Mijlociu si in America de Sud ‘Mare variabilitateintre specii sub aspectul toxinelor, incluzind neurotoxine, hematotoxine si cardiotoxine Unele speci produc mortalitate de pani la 50% la copii sub 5 ani B. Scorpioni din SUA (fai Buthidae) ‘Mai multe specii care pot produce infepaturd dureroas Doar o specie, Centruroides exilicauda (anterior sculpturatus),¢ A. Centruroides exilicauda —scorpionul din desertul de sud-vest 1. Anatomie Artropode lungi, zvelte, cu exoschelet dur, cu clesti anteriori Iungi gio coada lunga din 6 segmente care se termina cu un ac. La baza acului se giseste un tubercul care confine 2 glande ce secret venin Culori diferite, de la culoarea paiului la maro 2. Distributie si habitat Se gaseste in principal in zonele desertice din sud est, mai ales in Arizona; nocturn Se giseste sub lemnele cazute gi pe scoarfa de copaci B. Veninul - Neurotoxina 1. Componente Amestec complex de proteine cu m: Nu confine agenticitotoxici 2. Actiune a. Se leagi rapid de canalele de sodiu, producdnd 0 inactivare incompleta in timpul depolariziri ~ _ consecinia este lirgirea potengialului de actiune b. Induce un influx lent de sodiu dupa repolarizare ~ consecinfa este o depolarizare crescuti Rezultatul net este o stimulare prelungitd si excesivi a nervilor C. ingepatura, 1. Efecte locale Nu exist& un rspuns inflamator (nu existi citotoxine), dar se constat imediat durere gi arsuri la locul intepaturit ‘Tesutul inconjurdtor dezvoltd hiperestezie si parestezie care se extind incet 2. Efecte sistemice~ rare, dar daca sunt prezente, persist mai mult de 24 de ore Parestezia, hiperestezia se pot generaliza; grea, hipersalivatie Disfianefi ale nervilorcranieni,nistagmus, disfagie; neliniste, hiperactivitate, fasciculati, migedti spastice ale extremititilor (pot s semene cu convulsiile) ‘Tahicardie, hipertensiune, disritmii - colaps cardiovascular Copii sunt mai susceptibili, nu au fost raportate decese in SUA din 1968 D. Tratamentul 1. ingrijirea local a rinii—gheafa, profilaxia tetanusului 2. Analgezie~fie orala, fie parenteral 3. Nus-aobservat un rol al calciului, antihistaminicelor sau corticosteroizilor 4, Barbiturici Anterior au fost recomandati in otrivirile grave, dar nu mai sunt preferati deoarece: molecular mic’ si compusi nedefiniti 119Toxicologie clinics a, suntnecesare doze multiple b. compromiterea respiratici este o complicatie freeventi cc. durata lung’ a refacerii (de obicei este necesara internarea) 4d. suntdisponibile anti-veninuri specifice pentru anumite specii | 5. Anti-venin—specific pentru Centruroides exilicauda | Obtinut de la capre si preparat la Arizona State University din 1965 Rezolvarea completi a simptomelor in 30-90 de minute (Gateau etal, J Toxicol Clin Toxicol | 1994) Complicatiile rare, dar includ reactii anafilactice side tip anafilactic si boala serulu Se.utilizeaza doar in intoxicatiile moderate sau severe (cand este prezentd toxicitate sistemica semnificativa, de ex. disfunctii ale nervilor cranieni, spasme musculare, deprimare respiratorie sau instabilitate cardiovasculara) (Bond, Ann Emerg Med 1992) 120B. Insecte (Clasa Insecta) Albine, viespi, barzauni, furici (Ordinul Hymenoptera); in SUA se semnaleaza anual mai multe decese datoritsinepaturilor de al Insecte 1. Albine (Familia Apoidea) a. acul este utilizat numai pentru aparare i. albinele femele care produc miere au un ac tepos atasat in abdomen, care nu poate fi indepsirtat fra ca albina si moara ii, Bondarii au ace netede b. Albinele africane sunt mai periculoase deoarece sunt mai agresive si ataca in numar mai mare. Nu au un ac sau un venin special. 2. Viespile, bairziiunii (familia Vespoidea) a, Sunt camivore, deci acul este utilizat pentru imobilizarea pra b. Acul, care nu este fepos, poate sd infepe de mai multe ori 3. Furicile (familia Formicidae): pot intepa sau museca Veninul: Imunogen 1, Aceste veninuri mu sunt suficient de putemice pentru produce toxicitate direct la om in absenta mai multorcontacte cu veninul 2. Ele sunt, totusi, foarte imunogene si pot declansa reactiianafilactice a. Componente ne-alergenice (efecte locale): = Histamini, serotonin, dopamind, bradikinind, acetilcolina = Veninul furnicilor de foc congine 95% alcaloizi (piridind 2,6-

S-ar putea să vă placă și

• Retete Culinare Click 27

  

  Document8 pagini

  Retete Culinare Click 27

  Vio

  100% (1)
• COMPLEXUL LUI OEDIP - Nuantari Ale Fenomenului

  

  Document18 pagini

  COMPLEXUL LUI OEDIP - Nuantari Ale Fenomenului

  Vio

  100% (3)
• Psihanaliza

  

  Document40 pagini

  Psihanaliza

  Vio

  100% (5)
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Retete Culinare Click 30

  

  Document8 pagini

  Retete Culinare Click 30

  Vio

  100% (4)
• Psihiatrie Cursuri

  

  Document21 pagini

  Psihiatrie Cursuri

  Vio

  100% (7)
• Caz Clinic Final

  

  Document32 pagini

  Caz Clinic Final

  Iuliana Ceban Mașnic

  Încă nu există evaluări
• LP 5 Boala Basedow Graves

  

  Document25 pagini

  LP 5 Boala Basedow Graves

  IlincaRibac

  Încă nu există evaluări
• Prezentare Caz ATI

  

  Document4 pagini

  Prezentare Caz ATI

  denisa

  Încă nu există evaluări
• Prezentare de Caz Medicina Muncii

  

  Document7 pagini

  Prezentare de Caz Medicina Muncii

  Andrei Buzut

  Încă nu există evaluări
• Ioana Buculei Prezentare de Caz Modif

  

  Document29 pagini

  Ioana Buculei Prezentare de Caz Modif

  Alexandra Bu

  100% (1)
• Curs - Tulb - Acido - Bazice

  

  Document47 pagini

  Curs - Tulb - Acido - Bazice

  Andrei Barbu

  Încă nu există evaluări
• Tratament-Intoxicatie Medicamentoasa

  

  Document4 pagini

  Tratament-Intoxicatie Medicamentoasa

  Ioana Zubascu

  Încă nu există evaluări
• Prezentare Cancer Tiroidian

  

  Document21 pagini

  Prezentare Cancer Tiroidian

  Cosmin Firtea

  100% (1)
• Dictionar Medical

  

  Document49 pagini

  Dictionar Medical

  api-3763451

  100% (1)
• Cazuri Rezolvate 1

  

  Document14 pagini

  Cazuri Rezolvate 1

  dimitrie1

  Încă nu există evaluări
• Chirurgie Cardiaca

  

  Document6 pagini

  Chirurgie Cardiaca

  George Carp

  Încă nu există evaluări
• Pancreatita Acuta PDF

  

  Document83 pagini

  Pancreatita Acuta PDF

  Elis Elis

  Încă nu există evaluări
• Departamentul Pediatrie: Universitatea de Stat de Medicină Şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu "

  

  Document16 pagini

  Departamentul Pediatrie: Universitatea de Stat de Medicină Şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu "

  CornelMaximciuc

  Încă nu există evaluări
• Simota Ana Maria Prezentare Caz MF COPII 3

  

  Document4 pagini

  Simota Ana Maria Prezentare Caz MF COPII 3

  Sorina Butură

  100% (1)
• Prezentare Caz Chirurgie Toracica PDF

  

  Document6 pagini

  Prezentare Caz Chirurgie Toracica PDF

  Cristina Carstenoiu

  Încă nu există evaluări
• Caz 1 Hiperprolactinemie.

  

  Document18 pagini

  Caz 1 Hiperprolactinemie.

  vito

  Încă nu există evaluări
• Subiecte Examen

  

  Document5 pagini

  Subiecte Examen

  Lucia Andreea

  Încă nu există evaluări
• Fișă Medicală

  

  Document17 pagini

  Fișă Medicală

  Ana Munteanu

  Încă nu există evaluări
• Encefalopatie 2015

  

  Document57 pagini

  Encefalopatie 2015

  mihalachemirela

  Încă nu există evaluări
• 4-2 Popa TCC

  

  Document7 pagini

  4-2 Popa TCC

  cristi6923

  Încă nu există evaluări
• Complicatiile Cirozei.

  

  Document55 pagini

  Complicatiile Cirozei.

  adybutuc

  Încă nu există evaluări
• Sindromul Mediastinal

  

  Document41 pagini

  Sindromul Mediastinal

  Miruna Alina Maria Caranda

  Încă nu există evaluări
• Șocul Cardiogen

  

  Document17 pagini

  Șocul Cardiogen

  Mădălina A. Elena

  Încă nu există evaluări
• Accidentele Vasculare Cerebrale Acute-Slide Show

  

  Document27 pagini

  Accidentele Vasculare Cerebrale Acute-Slide Show

  Vasilii Platon

  Încă nu există evaluări
• CH Noi 2020 v2

  

  Document78 pagini

  CH Noi 2020 v2

  Ioana Alexandra

  Încă nu există evaluări
• Prezentare de Caz Chirurgical

  

  Document5 pagini

  Prezentare de Caz Chirurgical

  Andreea Nistor

  Încă nu există evaluări
• Cazuri Clinice

  

  Document14 pagini

  Cazuri Clinice

  Gabriela Ximena Caraivan

  Încă nu există evaluări
• Pre Zen Tare de CAZ - Dr. Voiculescu Alina Larisa

  

  Document24 pagini

  Pre Zen Tare de CAZ - Dr. Voiculescu Alina Larisa

  Ciprian Iulian

  Încă nu există evaluări
• Cazuri Clinice 4 1591692715-15850

  

  Document4 pagini

  Cazuri Clinice 4 1591692715-15850

  lupanartur

  Încă nu există evaluări
• Cazuri Clinice - Amg 2023

  

  Document6 pagini

  Cazuri Clinice - Amg 2023

  Georgiana Angelica

  Încă nu există evaluări
• Fisa Farma

  

  Document9 pagini

  Fisa Farma

  Corina Pavalache

  Încă nu există evaluări
• Sarcina

  

  Document28 pagini

  Sarcina

  Reka Drincal

  Încă nu există evaluări
• CURS 14-Angina Stabila

  

  Document92 pagini

  CURS 14-Angina Stabila

  Tabuncic Victor

  Încă nu există evaluări
• Pneumonia Comunitara La Copil

  

  Document45 pagini

  Pneumonia Comunitara La Copil

  CristinaLucan

  Încă nu există evaluări
• SDA Curs PDF

  

  Document79 pagini

  SDA Curs PDF

  Alexandra Oana

  Încă nu există evaluări
• Condica Prescriptii Medicatie Si Raport de Tura-Garda UPU

  

  Document8 pagini

  Condica Prescriptii Medicatie Si Raport de Tura-Garda UPU

  Cipri Liliana Ionita B

  Încă nu există evaluări
• Optional Corelatii Radiologice Chirurgicale - Perete Abdominal Peritoneu Politrauma

  

  Document19 pagini

  Optional Corelatii Radiologice Chirurgicale - Perete Abdominal Peritoneu Politrauma

  Scarlet Lucian

  Încă nu există evaluări
• Examenul Sangelui

  

  Document28 pagini

  Examenul Sangelui

  Diana DianaDd

  Încă nu există evaluări
• Curs VI. Sindroame Ficat

  

  Document52 pagini

  Curs VI. Sindroame Ficat

  Chiriac Loredana

  Încă nu există evaluări
• Untitled

  

  Document9 pagini

  Untitled

  Mihaela Cojucari

  Încă nu există evaluări
• Sindromul Brugada

  

  Document14 pagini

  Sindromul Brugada

  AlexandraPătrășcan

  Încă nu există evaluări
• Canal Arterial Persistent

  

  Document3 pagini

  Canal Arterial Persistent

  Ichim Madalina

  Încă nu există evaluări
• DIAGNOSTICUL - DIFERENTIAL - NTRE - TUBERCULOZA - SI - NEOKPLASM - BRONHOPULMONAR - PPTX Filename UTF-8''DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ÎNTRE TUBERCULOZA SI NEOKPLASM BRONHOPULMONAR

  

  Document18 pagini

  DIAGNOSTICUL - DIFERENTIAL - NTRE - TUBERCULOZA - SI - NEOKPLASM - BRONHOPULMONAR - PPTX Filename UTF-8''DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ÎNTRE TUBERCULOZA SI NEOKPLASM BRONHOPULMONAR

  Ioana Andrieș

  Încă nu există evaluări
• ECG Prelegere

  

  Document49 pagini

  ECG Prelegere

  Anatol Mititelu

  Încă nu există evaluări
• Bilete Urgente

  

  Document2 pagini

  Bilete Urgente

  anddrutza

  Încă nu există evaluări
• Edemul Pulmonar Acut: Ciprian Rezuş MD, PHD, Fesc

  

  Document64 pagini

  Edemul Pulmonar Acut: Ciprian Rezuş MD, PHD, Fesc

  Mocanu Cristina-Viorica

  Încă nu există evaluări
• Caz Clinic Laringita Toma

  

  Document6 pagini

  Caz Clinic Laringita Toma

  Maria-Mirabela Toma

  Încă nu există evaluări
• Deprinderi Practice

  

  Document3 pagini

  Deprinderi Practice

  Ahmad Abu Kush

  Încă nu există evaluări
• Prezentare de Caz

  

  Document8 pagini

  Prezentare de Caz

  Dorina Iftimie

  Încă nu există evaluări
• Dr. Tudor Ruxandra Medic Rezident Pediatrie

  

  Document23 pagini

  Dr. Tudor Ruxandra Medic Rezident Pediatrie

  Ruxandra Tudor

  Încă nu există evaluări
• Curs 8 - ICA

  

  Document60 pagini

  Curs 8 - ICA

  jhonny12321

  Încă nu există evaluări
• Nefrologie 2020 PDF

  

  Document30 pagini

  Nefrologie 2020 PDF

  Nico Ionaşcu

  Încă nu există evaluări
• 3.studiul Urziceni

  

  Document12 pagini

  3.studiul Urziceni

  Andreea

  Încă nu există evaluări
• Actualitati in Explorarea Hemostazei

  

  Document80 pagini

  Actualitati in Explorarea Hemostazei

  elena31popescu

  Încă nu există evaluări
• Curs Socul

  

  Document60 pagini

  Curs Socul

  julie8503

  Încă nu există evaluări
• Hepatita Cronică 2017-2018

  

  Document100 pagini

  Hepatita Cronică 2017-2018

  Teodora Lupu

  100% (2)
• Echil Acido-Bazic

  

  Document32 pagini

  Echil Acido-Bazic

  Ionela Puchiană

  Încă nu există evaluări
• Tremorgeni

  

  Document6 pagini

  Tremorgeni

  Raluca Piticu

  Încă nu există evaluări
• Vdocuments - MX - Intoxicatie Cu Ciuperci

  

  Document23 pagini

  Vdocuments - MX - Intoxicatie Cu Ciuperci

  kamelia g

  Încă nu există evaluări
• Intoxicatia Profesionala Cu Insecto-Fungicide Organofosforice

  

  Document10 pagini

  Intoxicatia Profesionala Cu Insecto-Fungicide Organofosforice

  dcn

  100% (1)
• Pesticide Carbamice

  

  Document20 pagini

  Pesticide Carbamice

  Madalina Geafer

  Încă nu există evaluări
• Sanatate NR 16

  

  Document21 pagini

  Sanatate NR 16

  Vio

  100% (2)
• Sanatate NR 17

  

  Document17 pagini

  Sanatate NR 17

  Vio

  100% (2)
• Adevarul Sanatate NR 36

  

  Document37 pagini

  Adevarul Sanatate NR 36

  Vio

  100% (1)
• Curs de Asistenta Medicala de Urgenta - Capitolul III

  

  Document55 pagini

  Curs de Asistenta Medicala de Urgenta - Capitolul III

  Vio

  Încă nu există evaluări
• Curs de Asistenta Medicala de Urgenta - Capitolul IV

  

  Document51 pagini

  Curs de Asistenta Medicala de Urgenta - Capitolul IV

  Vio

  Încă nu există evaluări
• Psihodiagnoza Semestrul 2

  

  Document18 pagini

  Psihodiagnoza Semestrul 2

  Vio

  Încă nu există evaluări
• WILLIAM H - Draw A Person

  

  Document46 pagini

  WILLIAM H - Draw A Person

  Vio

  100% (1)
• Egiptul Antic NR 3

  

  Document9 pagini

  Egiptul Antic NR 3

  Vio

  Încă nu există evaluări
• Egiptul Antic NR 8

  

  Document9 pagini

  Egiptul Antic NR 8

  Vio

  Încă nu există evaluări