02/04/2020

Tratamentul insulinic

• Istoric

Nicolae Paulescu
1869 - 1931

F.F.G. Banting

C.H. Best
2

1
 02/04/2020

J.B. Collip J.R. MacLeod

Leonard Thompson

2
 02/04/2020

Principalele etape în dezvoltarea

insulinoterapiei

• Descoperirea insulinei (1921)

• Insuline "clasice" (convenţionale) (1922)
• Insuline cu acţiune prelungită (1936)
• Insuline NPH (1950)
• Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978)
• Insuline umane (1982)
• Analogi de insulină (1996)

Clasificarea insulinelor

• După provenienţă - animale

- de tip uman

• După durata de acţiune

- cu acţiune ultrarapidă (analogi rapizi)
- cu durată scurtă de acţiune
- cu acţiune intermediară
- cu durată lungă de acţiune
- insuline premixate

3
 02/04/2020

Preparate de insulină

• Cu acţiune ultrarapidă (analogi de insulină):

- faster aspart (Fiasp)
- aspart (NovoRapid)
- lispro (Humalog)
- lispro 200 (Humalog 200)
- glulisine (Apidra)
• Cu acţiune scurtă (insuline umane regular):
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară (insuline umane NPH):
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
7

• Insuline umane cu acţiune lungă

• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- glargine (Lantus)
- biosimilar glargine (Abasaglar)
- glargine 300 U/ml (Toujeo)
- detemir (Levemir)
- degludec (Tresiba)
• Insuline umane premixate:
- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

4
 02/04/2020

Analogii de insulină

Definiție:
•Insuline cu structură schimbată față de insulina umană, în
scopul de a-i menține acțiunile metabolice, dar conferindu-le
proprietăți farmacologice noi

Clasificare:
•Insuline analog cu acțiune ultrarapidă (analogi rapizi / prandiali)
•Insuline analog cu acțiune lentă (analogi bazali)
•Insuline analog premixate (analogi premixați)

Disocierea insulinelor

Insulină umană regular

Vârf de acţiune
2-4 hr

Analog rapid de insulină

Vârf de acţiune
1 hr

10

5
 02/04/2020

Insulinemia plasmatică la persoane cu diabet

zaharat tip 1 şi subiecţi sănătoşi

N=8 Subiecţi sănătoşi N=24 DZ1

480 Insulină umană regular
Analog rapid de insulină
400

320
pmol/L
240

160

80

0
07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h
Momentul zilei

11

Insulina LISPRO Humalog®

S S
A-chain 21

1
S
S

S S
1
B28 B29 30
LYS PRO
B-chain

12

6
 02/04/2020

Analogii rapizi de insulină

Glulisine

13

Diferenţa insulină intermediară / Analog de

insulină cu durată lungă
Insulină sc

4.0 24
NPH
20
3.0
Analog de
µmol/Kg/min
mg/Kg/min

16
insulină cu
2.0 acțiune lungă 12

8
1.0
4

0 0

0 4 8 12 16 20 24
Timp (ore)

14

7
 02/04/2020

Analogii de insulină cu acţiune lungă

Insulina glargine
(Lantus, Abasaglar,
Toujeo)

Insulina detemir
(Levemir)

Insulina degludec
(Tresiba)

15

Avantajele utilizării analogilor de insulină

• Risc mai mic de hipoglicemie

• Mimează mai bine secreția fiziologică a insulinei în condiții
bazale (analogii bazali) sau stimulate (analogii prandiali)
• Analogii prandiali: creșterea flexibilității stilului de viață (orar
variabil al meselor, renunțarea la gustările interprandiale)
• Analogii prandiali: posibilitatea administrării în cursul meselor
sau imediat postprandial facilitează ajustarea dozelor în anu-
mite situații speciale (copii, tulburări de motilitate gastrică)
• Analogii bazali: unele preparate au risc mai mic de creștere
ponderală (detemir) și variabilitate mai redusă (detemir,
glargine 300, degludec)

16

8
 02/04/2020

Profil de acţiune

140
120 Acţiune ultrarapidă (lispro, aspart, glulisine)
Nivelul insulinei (U/ml)

100
80
60
Intermediare (NPH)
Acţiune lungă
40 Durată scurtă (Regular)(glargine, levemir,
20 degludec)
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ore

17

Scheme de insulinoterapie

• Convenţională

• Intensivă
(intensificată)

18

9
 02/04/2020

Scheme de insulinoterapie

• Convenţională
- număr redus de injecții
- automonitorizare minimă sau absentă
- regim de viață cu flexibilitate minimă
- doze ”fixe” de insulină
• Intensivă (intensificată)
- regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)
- automonitorizare intensivă
- regim flexibil de viață
- adaptarea permanentă a dozelor de insulină la nece-
sitățile zilnice

19

Insulinoterapia intensivă

• Insuline prandiale
- analogi rapizi
- insuline regular

• Insuline bazale
- insuline NPH
- analogi bazali

20

10
 02/04/2020

Administrarea insulinei

• Căile de administrare

• Dispozitivele de administrare

• Autocontrolul şi ajustarea dozelor

• Pompa de insulină

• Indicaţiile insulinoterapiei

21

Indicaţiile insulinoterapiei
în diabetul zaharat tip 2

• Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime

de agenţi non-insulinici combinaţi
• Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie
• Decompensarea generată de evenimente intercurente
• Managementul perioperator
• Sarcina şi lactaţia
• Hepatopatii şi/sau nefropatii
• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la preparatele non-
insulinice
• Hiperglicemii importante în momentul prezentării

22

11
 02/04/2020

Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia
• Hipovolemia indusă de insulină
• Creşterea în greutate
• Reacţii induse de anticorpii antiinsulină
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Edemul insulinic
• Neuropatia indusă de insulină
• “Înceţoşarea vederii”
• Agravarea retinopatiei diabetice
• Efecte adverse ale insulinei inhalatorii

23

Cauze de creştere ponderală

la diabeticii trataţi cu insulină

• Creşterea apetitului

• Reducerea termogenezei indusă de insulină

• Retenţia de calorii care înainte se pierdeau prin glicozurie

• Consum caloric excesiv ca răspuns la hipoglicemie sau la

frica de hipoglicemie

24

12
 02/04/2020

Consecinţele creşterii ponderale la diabetici

Creştere Agravarea
ponderală insulinorezistenţei

Creşterea necesarului de insulină

pentru a menţine controlul glicemic

25

Lipoatrofia insulinică

• Pierderea de grăsime subcutanată la locul de injectare

• Lipoatrofia apare la persoanele cu niveluri ridicate de
anticorpi circulanţi antiinsulină

Lipohipertrofia insulinică

• Acumulare de grăsime la locul de injectare a insulinei

• Efectul lipogenic al insulinei determină acumulare de
trigliceride şi hipertrofie adipocitară în zonele expuse în
mod repetat la concentraţii mari de insulină

26

13
 02/04/2020

Abcesele la locul injectării insulinei

• Foarte rare la diabetici

• Conservanţi: fenol, metilhidroxibenzoat

• Dezinfectantele cu care se sterilizau seringile de sticlă:

metilsalicilat, dietilftalat

27

Edemul insulinic

• Pacienţii la care s-a instituit recent insulinoterapia pot

dezvolta edeme periferice în primele săptămâni de
tratament
• Determinate de retenţia de sodiu care se asociază
insulinoterapiei intensive

• Tranzitor

• Tratament:
- limitarea aportului de sodiu
- diuretice

28

14
 02/04/2020

Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea
(hiperglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)

• Fenomenul Somogyi
(hipoglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

(normoglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)

Evaluarea corectă: prin testarea glicemiei nocturne

29

15