Insulinoterapia

Clasificarea preparatelor de insulină

Origine şi structură

Animale
• porcine
• bovine
• formule mixate bovine-porcine
La ora actuală, producerea de insuline animale se restrânge
progresiv; producţia de insuline bovine şi a amestecurilor de
insuline bovine şi porcine a fost sistată, iar insulinele de
origine porcină care se mai folosesc în terapie sunt înalt
purificate (monocomponent-MC), cu reducerea antigenităţii
şi a riscului de lipoatrofie.
În România se utilizează exclusiv insuline umane.
 Umane
insulina porcină se deosebeste de insulina umană printr-un singur aminoacid din
poziţia 30 a lanţului B (treonina la om, alanina la porc), iar de cea bovină prin 3
aminoacizi, din poziţiile A8, A10 şi B30

Diferenţele în structura primară a insulinei umane, porcine şi

bovine

Specia A8 A10 B30

Om treonina (Thr) izoleucina (Ile) treonina (Thr)
Porcine treonina (Thr) izoleucina (Ile) alanina (Ala)
Bovine alanina (Ala) valina (Val) alanina (Ala)
 Origine
Umane
- semisintetice – obţinute prin înlocuirea alaninei din poziţia B30 din structura
insulinei porcine cu treonina
În prezent, producerea acestora a fost abandonată.
- biosintetice – obţinute prin tehnica ADN-ului recombinant (utilizând culturi de
Escherichia Coli nepatogen sau Saccharomyces cerevisiae modificate
genetic), iniţial prin producerea separată a lanţurilor A şi B şi unirea lor
ulterioară, în prezent prin producerea proinsulinei şi clivarea peptidului C
Indicaţiile de predilecţie ale insulinei umane: diabetul copilului şi adolescentului;
sarcină; alergie la insulina animală; insulinorezistenţă prin mecanism
imunologic; la iniţierea tratamentului; la cei cu administrare intermitentă.
Analogi de insulină
(obţinuţi prin modificarea, prin inginerie genetică, a structurii insulinei umane)
- cu acţiune rapidă: lispro, aspart, glulizin
- cu acţiune lentă: glargin, detemir
 ANALOGI DE INSULINĂ
Tipul insulinei A21 B3 B28 B29 B30
Insulina umană Asn Asp Pro Lys Thr

Lispro Asn Asp Lys Pro Thr

AnalogiiAsn
Aspart
de insulină
Asp Asp
umană
Lys Thr
Diferenţele în secvenţa de aminoacizi a
Glulizin analogilor Asn Lys
de insulină Pro
faţă de insulina Glu Thr
umană
Glargin Gly Lys Pro Lys Thr + Arg-Arg
Detemir Asn Lys Pro Lys + ac. miristic
(C14)
Asn=asparagina; Asp=acidul aspartic; Arg=arginina; Gly=glicina;
Glu=acidul glutamic; Lys=lizina; Pro=prolina; Thr=treonina
 Durata de acţiune
• insuline cu acţiune rapidă : analogi rapizi de insulină: lispro
(Humalog), aspart (NovoRapid), glulizin (Apidra)
• insuline cu durată scurtă de acţiune : regular (insulină umană
solubilă, cristalină): Actrapid HM, Insuman Rapid, Humulin R
• insuline cu durată intermediară de acţiune:
- NPH (insulină izofan): Insulatard HM, Insuman Basal,
Humulin N
- Lente (zinc-insulină): Monotard
• insuline cu durată lungă de acţiune:
- analogi lenţi de insulină: glargin (Lantus), detemir (Levemir)
- Ultralente (zinc-insulină retard): Ultratard
• insuline bifazice (amestecuri de insuline cu acţiune rapidă sau scurtă cu
insuline cu durată intermediară de acţiune)
 Profilul de acţiune

• insuline prandiale
- analogi de insulină cu acţiune rapidă
- insuline cu durată scurtă de acţiune (regular)

• insuline bazale
- insuline cu durată intermediară:
- insuline NPH
- insuline Lente
- insuline cu durată lungă de acţiune:
- analogi de insulină cu acţiune lentă
- insuline Ultralente
 Insuline prandiale
1. Insulina solubilă regular (insulină umană, cu durată
scurtă de acțiune) se utilizează:
în asociere cu insulina cu durată intermediară de
acțiune, în regimurile cu 2 administrări/zi
ca și bolus pre-prandial (cu 20 – 30 min. înainte de
masă), în regimurile bazal-bolus, împreună cu
insulina cu acțiune intermediară administrată de 2
ori/zi sau cu un analog bazal, administrat de 1-2
ori/zi
în terapia i.v., în situații de criză:
 CAD
 tratamentul DZ în timpul intervențiilor chirurgicale
2. Analogii de insulină cu acțiune rapidă

Preparat Denumire comercială Vârsta de la care se

poate administra
Aspart NovoRapid® 2 ani

Lispro Humalog® 3 ani

Glulisine Apidra® 4 ani

 Analogii de insulină cu acțiune rapidă
Pot fi administrați imediat înainte de mese – reduc
hiperglicemia postprandială și previn hipoglicemiile
nocturne
Pot fi administrați după măncare, dacă e necesar (la sugari
sau copii mici, refractari la alimentație)
Efect mai rapid decât insulina regular în tratamentul
hiperglicemiei, cu/fără cetoză, incluzând “zilele de
rău”(sick days)
Utilizați în bolusuri prandiale, în regimurile bazal-bolus
Utilizați frecvent în cazul pompelor de insulină
 Profilul de acţiune al insulinelor prandiale

Produs Compoziţie Debut Vf.acţ Durată Mod de

(min) (ore) (ore) prezentare

Insuline cu acţiune rapidă (analogi rapizi)

Humalog (Eli insulină lispro 0-15 1-2 4-5 cartuşe 3ml
Lilly) ADN recombinant, E. Coli

NovoRapid insulină aspart 10-20 1-3 3-5 cartuşe 3ml

FlexPen 3ml
(Novo-Nordisk) ADN recombinant,
Saccharomyces cerevisiae
Apidra (Aventis insulină glulizin 10-20 1-2 1-3 flacon 10ml
cartuşe 3ml
Pharma) ADN recombinant, E. Coli
Optiset 3ml

Insuline cu acţiune scurtă (regular)

Actrapid HM insulină umană 30 1-3 max 8 flacon 10ml
cartuşe 3ml
(Novo-Nordisk) ADN recombinant,
Novolet 3ml
Saccharomyces cerevisiae

Humulin R insulină umană ADN 30-60 2-4 4-12 flacon 10ml

recombinant cartuşe 3ml
(Eli Lilly)
tulpini de E. Coli
Insuman Rapid insulină umană ADN 30 1-4 7-9 flacon 5ml
recombinant, cartuşe 3ml
(Aventis Optiset 3ml
Pharma) tulpini K12 de E. Coli
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore

Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune rapidă

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
ore

Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă

 Insuline bazale

Insulina cu durată intermediară de acțiune

NPH (neutral protamine Hagedorn)
Utilizată foarte mult la copii, datorită posibilității
de a o amesteca cu insulina regular, în aceeași
seringă, fiolă sau cartuș, fără interacțiuni între
componente
Se utilizează:
în regimuri cu 2 administrări/zi
în regimuri bazal-bolus, administrată de 2 ori/zi
 Analogii bazali de insulină

Preparat Denumire Vârsta de la care

comercială se poate
administra

Glargine Lantus® 2 ani

Detemir Levemir® 2 ani

- Insulina Glargine 300 U/ml (Toujeo)

- Insulina degludec (Tresiba)
 Analogii bazali de insulină

Scop:
uniformizarea profilul de acțiune (atenuarea vârfului de acțiune
al insulinei NPH)
prelungirea efectului

Comparativ cu insulina NPH:

Variabilitate mai mică a glicemiilor si predictibilitate
Frecvență mai redusă a hipoglicemiilor nocturne și severe
Creștere mai mică în greutate (mai ales la detemir)
 Profilul de acţiune al insulinelor bazale
Produs Compoziţie Debut Vf. acţ. Durată Mod de
(ore) (ore) (ore) prezentare
Insuline cu acţiune intermediară
Insulatard HM insulină NPH (izofan) 1-2 4-12 16-20 flacon 10ml
cartuşe 3ml
(Novo-Nordisk) ADN recombinant
Novolet 3ml

Humulin N insulină NPH (izofan) 1-2 4-8 10-16 flacon 10ml

cartuşe 3ml
(Eli Lilly) ADN recombinant

Insuman Basal insulină NPH (izofan) 1-2 4-8 10-16 flacon 5ml
ADN recombinant cartuşe 3ml
(Aventis Pharma) Optiset 3ml

Monotard HM zinc-insulină 2-4 4-12 12-18 flacon 10ml

(Novo-Nordisk) ADN recombinant

Insuline cu acţiune lungă

Ultratard HM zinc-insulină retard 3-5 8-12 16-20 flacon 10ml
(Novo-Nordisk) ADN recombinant

Analogi lenţi flacon 5, 10ml

insulină glargin cartuşe 3ml
 Lantus (Aventis 2 platou 24 Optiset 3ml
Pharma) ADN recombinant

Levemir (Novo- insulină detemir 6-8 12-24 flacon 10ml

cartuşe 3ml
Nordisk) ADN recombinant
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore
Amestecuri de insulină premixate

Se realizează între:

insulină regular/analog rapid de insulină
+
insulină NPH/protamin cu analog rapid

Indicație redusă în pediatrie

lipsa flexibilității ajustării separate a celor 2 tipuri de
insulină
 Profilul de acţiune al insulinelor premixate
Produs Compoziţie Debut Vârful acţ. Durată Mod de
(min) bifazic (ore) prezentare
suspensie bifazică: (ore)

Mixtard 20, 30, insulină regular 30-60 2-3/4-8 10-16 flacon 10ml
40, 50 HM 20%, 30%, 40%,
cartuşe
(Novo-Nordisk) respectiv 50%, cu
insulină NPH Novolet

Insuman Comb insulină regular 30-60 2-3/4-8 10-16 flacon 10ml

25, 50 (Aventis) 25%, respectiv
cartuşe
50%, cu insulină
NPH Optiset

Humulin M2, M3 insulină regular 30-60 2-3/4-8 10-16 cartuşe

(Eli Lilly) 20%, respectiv
30%, cu insulină
NPH

Humalog Mix 25, insulină lispro 25%, 5-15 1-2/4-8 10-16 cartuşe
50 (Eli Lilly) respectiv 50%, cu
protamin-lispro

Novo Mix 30 insulină aspart 5-15 1-2/4-8 10-16 cartuşe

(Novo-Nordisk) 30%, cu protamin-
FlexPen
aspart
 Amestecurile de insulină

Reguli de utilizare:
insulina prandială și bazală să provină de la aceeași firmă
se recomandă ca insulina prandială să fie trasă în seringă
înaintea insulinei bazale
flacoanele ce conțin suspensii tulburi de insulină trebuie
agitate ușor de 10-20 ori, înainte ca insulina să fie trasă în
seringă
analogii rapizi de insulină se pot amesteca în aceeași
seringă cu insulina NPH, imediat înainte de injecție
insulinele glargine şi detemir nu ar trebui amestecate cu alt
tip de insulină înainte de injecție
Profilul de acţiune al diferitelor preparate de
insulină
Aspart, lispro, glulizin (debut 5 min, max 1-2h, durata 3-5 h)

Regular (debut 13-30 min, max 2-4h, durata 6-9h)

NPH (debut 60 min, max 4-8h, durata 10-16 h)
Detemir 18-20-24 h (debut 60-120 min)
Insulinemie

Glargin 24 h (debut 120 min)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Timp (ore)
 Secreţia fiziologică de insulină
Bazală Prandială
• interprandial • declanşată de ingestia calorică
• în cursul nopţii • sincronizată cu creşterea glicemiei
• în perioadele de post în perioada postabsorbtivă

~1,5-2 U/10gG
0,25-1,5 U/oră
(în medie 1 U/oră) • 2 faze:
~0,35 U/kg/zi - rapidă, iniţială, durată ~5-10’, este
eliberată insulina preformată
• caracter pulsator, în - lentă, tardivă, durată 2-3 h (coincide cu
perioada de acţiune a stimulului), cu
jeturi, la intervale de
revenirea ratei secreţiei la nivelul bazal
~10’
• > 50% din secreţia de
Anihilează hiperglicemia (post)prandială:
insulină/24 h • sistează producţia hepatică de glucoză
Reglează producţia • stimulează preluarea glucozei la nivel
hepatică de glucoză în hepatic, muscular şi adipos
perioada postprandială şi • favorizează sinteza de glicogen
nocturn (hepatic şi muscular)
• stimulează lipogeneza
 Profilul secreţiei fiziologice de insulină

Mic dejun Prânz Cina

Profilul de actiune al insulinei

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ora)

Profilul de acţiune al insulinelor
Serum Insulin Level

Time
Human Basal: Humulin-N, Novolin ge NPH Human Bolus: Humulin-R, Novolin ge Toronto
Analogue Basal: Lantus, Levemir Analogue Bolus: Apidra, Humalog, NovoRapid
 Insulinoterapia intensivă versus cea
convenţională
Caracteristici Tratament Tratament convențional
intensiv
Nr. injecţii/zi 4-5 (1) - 2 - 3

Proporţia de
insulină prandială 60 – 70% 30 – 40%
insulină bazală 30 – 40% 60 – 70%
Domină insulina prandială bazală

Ajustarea Insulinei in functie Alimentației după acțiunea

alimentație insulinei
Alimentaţia Libertate relativă în orarul Respectarea orarului meselor și a
meselor și conținutul lor conținutului în glucide
 Tratamentul intensiv

Indicaţii:
În debutul DZ – contribuie la obţinerea unei remisiuni mai bune
La adolescenţi şi tineri, care doresc un program flexibil în ceea
ce priveşte injecţiile şi mesele
La pubertate, când echilibrul glicemic se obţine mai greu cu
schemele de terapie convenţională
În orice situaţie când se doreşte un echilibru mai bun al
diabetului
În caz de hiperglicemie matinală (fenomen “dawn”)
 Tratamentul intensiv

Avantaje:

Obținerea unor glicemii apropiate de valori normale

Îmbunătățirea controlului glicemic pe termen lung

Libertate în orarul și compoziția meselor

 Tratamentul intensiv

Dezavantaje:
Mai multe injecții/zi

Creșterea nr. determinărilor glicemice din cadrul

autocontrolului (inițial 7 - 8/zi, apoi minim 3 - 4 zi)

Creșterea riscului apariției excesului ponderal

(datorită posibilității adaptării dozei de insulină
prandială la cantitatea de glucide ce urmează a fi
ingerate)
 Tratamentul intensiv

Condiții necesare pentru alegerea BBT ca schemă

de insulinoterapie:
Cunoștințe corespunzătoare despre boală, insulină,
alimentație, dobândite în cadrul orelor de educație

Posibilitatea efectuării autocontrolului glicemic

Accesul permanent la echipa medicală implicată în

tratament
Tratamentul intensiv
 TRATAMENT INTENSIV

Mic Prânz Cina

Profilul de actiune al insulinei

dejun Secreţie fiziologică de insulină

Analog rapid de insulină
(lispro, aspart, glulizin)
Glargin sau Detemir

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ore)

 Tratamentul intensiv
Substituţia bazală de insulină
Numărul de injecţii şi repartiţia dozei de insulină
bazală

insulină intermediară NPH: 2 injecţii/zi

Dimineaţa, înainte de micul dejun – 1/3 din doză
Seara, înainte de cină sau la ora 22-23 – 2/3 din doză

analogii bazali de insulină:

glargine: 1 dată/zi (înainte de micul-dejun sau înainte de cină sau la
culcare)
detemir: 1 dar de obicei de 2 ori/zi
Tratamentul intensiv prin CSII - pompa
de insulină
Tratamentul convenţional cu 1-2 injecţii/zi
– scheme terapeutice
1 injecţie de insulină bazală

2 injecţii de insulină intermediară (dimineaţa şi seara)

2 injecţii de amestec de insulină (mixturi proprii sau insuline

premixate) (dimineaţa şi seara)
 TRATAMENT CONVENŢIONAL
(2 prize)

Secreţia fiziologică de insulină

Mic dejun Prânz Cina
Profilul de actiune al insulinei

NPH
risc de hiperglicemie

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ora)

 TRATAMENT CONVENŢIONAL
(2 prize)
Secreţia fiziologică de insulină
NPH
Mic dejun Prânz Cina Regular
Profilul de actiune al insulinei

risc de hipoglicemie
risc de hiperglicemie

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ora)

 TRATAMENT CONVENŢIONAL
(“intensificat” 3 prize)
Secreţia fiziologică de insulină
NPH
Mic dejun Prânz Cina Regular
Profilul de actiune al insulinei

risc de hipoglicemie
risc de hiperglicemie

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ora)

AACE/ACE, 2018
Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018