Judeţul IASI Nr.

înregistrare SC 3 6 9
Localitatea IASI............... CNP pacient 1 8 6 0 6 0 4 2 2 2 7 4 1
Sectia....CHIRURGIE VASCULARA
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ
NUMELE: MARGINICA PRENUMELE GHEORGHE Sexul M/F M
Data naşterii: zi 0 4 lună 0 6 an 1 9 8 6 Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
1
Domiciliul legal: judeţul 2 4 IS Localitatea Ciohorani Alergic la: ..............................
Sect. Mediul U/R R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora 0 4 1 3
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi 0 4 lună 0 1 an 2 0 1 8
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român X Străin ……………..…..
Greutatea la naştere (nou născuţi) Grame zi lună an
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 2
Locul de munca : lipsa acte, lipsa card Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) 5
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS X Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 1
Criteriu internare : urgente medico-chirurgicale
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: PLACA TAIATA FESIERA SOC HEMORAGIC
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
...............................................

1
 Foaia generala de ingrijire pacient
Nume si prenume pacient: Marginica Gheorghe , salon/ rezerva : S2,
FOCG :369
Medic curant : CAZAN IONUT , data internarii : 04.01.2018
Grupa sange : A2, rh +
Diagnostic medical : Placa taiata fesiera, soc hemoragic
Diagnostic nursing la internare : pacient stabil postoperator,dar cu risc de
sangerare
Complianta la tratament : compliant
Culegerea datelor: FOCG,stare civila : casatorit, varsta :31 , ocupatia :
liber profesionist,limba vorbita : rroma, romana,
Greutate 70 kg , inaltime 178 cm , regim comun :, etnie : rrom ,
cetatenie :RO
Status mental si emotional: stabil
Obisnuite de viata : cafea, fumat, alcool
Stare de igiena : buna
Comportament :comunica si coopereaza cu cadrele medicale, doreste vizita
familiei , orientat temporo-spatial
Conditii de munca : spalatorie auto
Conditii de locuit: bune

Data :05.01.2018
Diagnostic de nursing , manifestari de referinta : Risc de sangerare
postoperatorie, Pansament infiltrat sanguinolent
Interventii autonome/delegate : urmarirea pansamentelor, supravegherea
pacientului, monitorizare TA, analize la indicatia medicului si suport in
indeplinirea nevoilor fundamnetale , incurajarea pacientului
Evaluare : Pansament infiltrat sangv. Pacient stabil hemodinamic , pacient
cooperant

MOTIVELE INTERNARII : plagi taiate fesa stg

ANAMNEZA :
a) Antecedente heredo-colaterale : nesemnificative
b) Antecedente personale, fiziologice, patologice : nu poate preciza
c) Conditii de viata si munca : bune
d) Comportamnet (fumat, alcool ): consum etanol, tigari :1 pachet/zi
e) Medicatie de fond administrata inaintea internarii (inclusiv oreparate
hormonale si imunosupresoare ) : nu se poate preciza

2
ISTORICUL BOLII: Pacientul se prezinta in urgenta cu soc hemoragic prin plagi
taiate coapsa stg 1/3 medie ,fesiera stg,occipitala
INTERVENTII CHIRURGICALE (numarul interventiilor, protocol operator):
P.O: explorare plagi, hemostaza, lavaj, drenaj 1 tub, sutura plagilor,
Reinterventie –evacuare, hematom ,,masaj compresiv
Dr. Calugareanus, Dr . Ungureanu

PATOLOGIE :PLAGA INJUNGHIATA PROFUNDA

Plaga reprezintaă o intrerupere a contiunuitaă ţii tegumentelor, defect al pielii
sau mucoasei, determinat de acţiunea vulnerabilaă a factorilor mecanici, fizici,
chimici.

Tratament
Tratamentul plagilor presupune mai multe etape:
Hemostaza reprezinta primul gest terapeutic in prezenta unei plagi (urgenta
absoluta):

Hemostaza initiala (de obicei provizorie) se poate face prin:

- compresie la distanta (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat in
plaga) se poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atentie la
ischemia ce poate fi produsa - la fiecare ora se recomanda eliberarea acestuia;
de asemenea, la scoaterea lui exista riscul declansarii „socului de garou" prin
trecerea in circulatie a unor citokine acumulate in membrul ischemic; manseta
unui tensiometru umflata la o presiune mai mare decat presiunea arteriala
sistolica poate indeplini aceeasi functie)
- pansament compresiv la nivelul plagii.

Hemostaza definitiva: se realizeaza de obicei in cadrul unui spatiu medical

adecvat (camera de garda, sala de operatie, etc.) se face prin
ligatura, electrocoagulare sau sutura vasculara; exista situatii deosebite (leziuni
traumatice vasculare mici-medii survenite pe tesuturi patologice) in care
hemostaza nu poate fi obtinuta decat prin aplicare de tamponament cu mesa
Mickulicz (apa oxigenata poate juca si ea un rol in astfel de situatii); daca nu se
realizeaza o hemostaza corecta, la nivelul plagii se pot forma hematoame care
reprezinta medii de cultura excelente pentru eventuali germeni.

Antisepsia pielii - dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra
in contact cu plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de
iod sau clorhexidina.

Debridare chirurgicala - consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor

devitalizate din cauza potentialului infectant mare al acestora; debridarea se
face pana in tesut viabil (in cazul muschilor pentru aprecierea viabilitatii exista
„regula celor 4 C": culoare, consistenta, contractie, circulatie); daca la nivelul
plagii la suprafata sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practica
irigarea plagii cu presiune, dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se
3
autodelimiteaza si sunt mai usor de excizat; cand tesuturile afectate sunt
„pretioase" si nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se prefera
amanarea deciziei cu 24 de ore

Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plaga a secretiilor

(sange, limfa, puroi) si a aerului care se colecteaza; trebuie folosite insa
parcimonios (s-a constatat ca in unele situatii maresc rata infectiilor).
Profilaxie antitetanica: mai ales in cazul plagilor mai vechi de 6 ore, contuze sau
intepate, cu contaminare mare si prezenta de tesut ischemiat sau denervat.

Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului

lezat) cuprinde modalitati de inchidere variate in functie de tipul plagii:

Sutura
Benzi adezive („stery strips")
Agrafe
Pansament (eventual fixat printr-un bandaj)

Vindecarea plăgilor
Se poate realiza prin vindecare primaraă , vindecare secundaraă , vindecare
terţiaraă .
Vindecarea primară “per primam” :este vindecarea care se obţine de la
îînceput, faă raă complicaţii.Este vindecarea idealaă pentru orice plagaă . Se produce
îîn 6-8 zile.
Vindecarea “per secundam” : îîn acest tip este intotdeauna prezentaă infecţia
Vindecarea terţiară: -se produce atunci caî nd o plagaă evolueazaă un timp pe
linia vindecaă rii secundare şi apoi se sutureazaă îîn scopul scurtaă rii evoluţiei.

EXAMEN CLINIC GENERAL

EXAMEN OBIECTIV:
Starea generala : influentata
Starea de nutritive : buna
Facies /tegumente : palide
Tesut conjunctiv –adipos : fiziologic
Sistem ganglionar : nepalpabil
Tesut muscular: normal
Sistem osteo-articular : aparent integru

4
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, excursii costale simetrice
APARAT CARDIOVASCULAR : soc apexian sp 5, ic,stg, artere periferice pulsabile, puls
tahicardic
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, nedureros
FICAT, CAI BILIARE ,SPLINA : nepalpabile
APARAT URO-GENITAL: loje renale libere
SISTEM NERVOS,ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT : greu cooperant

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI SI A TRATAMENTULUI

CLINIC : Plagi taiate fesa stanga , coapsa stanga ,occipitala
PARACLINIC : HLG-HGB: >8
HCT:30X
TRO-190
-pierdere sanguina 1,5 L

EPICRIZA: Pacientul se prezinta in urgenta pentru palgi taiate coapsa stg,fesier stg
occipital cu soc hemoragic .
Se interneaza in urgenta ,se practica hemostaza – explorare plagi, lavaj, sutura/
In P.O. :pacientulprezintahemoragie din plaga fesiera 1.5 lpe tub de dren . Se
reintervine de urgenta, se practica masaj hemostatic . Se transfera pacinetul la Sp
Sf Spiridon-aviz Dr Nutu Vlad chir generala si Dr Cazan, chir vasculara

CONSULTATII

2:00 S-a luat legatura telefonic cu chir. vasculari (dr Cazan)

2:10 s-a luat legatura telefonic cu UPU Spiridon( dr. Robu)
FOAIA DE OBSERVATIE
TRATAMENT : 4.01.2018 ATI
Iop-SF 9% 500 ml
Glucoza 10% 500ml
Nt 141 f1
Nt 146 f1
Plasma 2pg :17155308 ;17155714
ME -17163191
Gelofusina-1plc
SF 0.9%-1000 ml
Buletin de analize medicale

Hematologie:
01.Numar leucocite 23.0H x10’3/ul
02.Limfocite 4.7Hx10’3/uL

5
03.Neutrofile 17.5Hx10’3/Ul
04.Numar eritrocite 3.32Lx10’6/uL
05.Hemoglobina 9.8L g/dL
06.Hematocrit 30.1L%
07.Latimea distributiei trombocitare 18.3H%
Biochimie sange:
01.Rezerva Alcalina:30.2 mmol/l
02.Creatinina 0.68 mg/dl
03.TGP 1147 U/L
04.TGO 1437U/L
05.CK 5110 U/L
06. CK-MB 67 U/L

Aceste valori sunt patologice

Recomandari

SR 1000 ml-500ml
10%1000 ml +KCl 15 meq-500+KCl 15meq
Cifort 1g/6h
Algocalmin 1g/6h
Paratamol 1g/6h
Metoclopramid 10/8h
ACC 300 mg/8h
Ketoprofen 100 mg/2h
Haloperidol 20 pic/12h

Grup Sanguin-Rh
AII POZITIV

Analize medicale in dinamica

Data:7.01:
Hb:7.1
Ht:20.7
WBC:4.35
RBC:2.41
Trombocite:105
Uree:22
Creatinina:0.67
RA:29.9
Glicemie:106
IP:112
TP:10.3

6
INR:0.94
APTT:24.3
CK.CK-MB:3542/98
TGO:565
TGP:809
BT:0.61
BD:0.31
Data:8.01.
Hb:6.9
Ht:19.8
WBC:5
RBC:2.28
Trombocite:131
Uree:19
Creatinina:0.7
RA:27.2
Glicemie:100
TGO:270
TGP:566

Evolutia pacientului

Data:7.01:TA=90/60.FC=75
:Ora 17:00:TA=105/65.FC=81
:8.01:TA=100/65,FC=81
:Tratament:Vit B1,B6,Hepatoprotector,Arginina 1f,Regim fara
carne,Ceftriaxona 4g,Livex tbII
:9.01:TA=110/90,FC=72,Diureza=3400 ml
:10.01:TA=95/65,FC=89
:Tratament:Vitamina B1,B6,Hepatoprotector,Arginina 1fl,Regim fara
carne,Ceftriaxona 4g