Modul 19.

Boli infecțioase
și nursing specific

CURS nr. 9

INFECȚILE
OSULUI
Prof. RUXANDRA RADU
 Generalitati
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau intr-o cavitate articulara poate determina un proces
inflamator. In ambele ipostaze, el se traduce printr-o reactie a tesutului conjunctiv situat, fie in
maduva osoasa si canalele Havers (medulohaversita), fie la nivelul sinovialei (sinovita).

Infecțiile cu germeni banali: clasificare

Osteite

Artrite

Osteomielite
Prof. RUXANDRA RADU
 Modul 19.
Boli infecțioase
și nursing specific

OSTEITELE

Prof. RUXANDRA RADU

Prof. RUXANDRA RADU
 OSTEITELE
1. Osteitele acute
Complicatii ale fracturilor deschise sau ale interventiilor chirurgicale, sau colonizarea secundara a
hematomului.
Contaminarea directa a plagii cu germeni banali.

2. Osteitele cronice
- Complicatie majora a fracturilor deschise sau a interventiilor chirurgicale pe os cu focar deschis.
- Contaminarea este masiva in fractura deschisa si minima in sala de operatie

Circumstante clinice:
- Postoperator sau posttraumatic imediat
- Intarziere de consolidare sau pseudartroza aparent inexplicabila

Examenul local:
- traiecte fistuloase + tegument cu tulburari trofice
- amiotrofie / ingrosarea membrului, redoare articulara
- stare generala buna ( fara febra, leucocite si VSH normale)
Prof. RUXANDRA RADU
 OSTEITELE
Evolutie spontana:
catre complicatii locale, generale si la distanta:
• calus voluminos, dureros, os porotic, calus osteitic fragil (risc de fracturi spontane iterative)
• redoare / anchiloza a articulatiilor supra si subjacente
• artrita supurata de vecinatate
• edem cronic, transformare epiteliomatoasa a fistulei
• stare generala alterata progresiv, anemie, hipoproteinemie, amiloidoza hepato-renala

Osteita condensatoare Osteită fibrocistică care complică hiperparatiroidismul primar

Prof. RUXANDRA RADU

 Modul 19.
Boli infecțioase
și nursing specific

ARTRITA
INFECȚIOASĂ

Prof. RUXANDRA RADU

Prof. RUXANDRA RADU
 ARTRITA INFECȚIOASĂ
Epidemiologie
• Invazie bacteriana directa (stafilococ auriu, haemophilus influenzae, Escherichia Coli, Proteus)
• Plaga penetranta articulara, infiltratie locala, chirurgie articulara, abces osos de vecinatate, diseminare sanguina de
la un focar la distanta.

Patogenie
1. Faza de sinovita acuta
• Debut in membrana sinoviala -> reactie inflamatorie -> exsudat seropurulent
2. Faza de sinovita distructiva (distructie osteo-cartilaginoasa ireversibila)
• Exsudat seropurulent erodeaza si distruge cartilajul prin enzimele eliminate de bacterie si de sinoviala inflamata
- Faza ireversibila -> vindecare su sechele: distructia epifizelor la copil, ocluzie vasculara cu necroza cartilajului de cr
estere la adolescent, distrugerea cartilajului articular la adult.

Poliartrită reumatoidă cu deformări ale mâinilor:

deformare Butonieră și deformarea Z a degetului mare
O femeie cu artrită reumatoidă de lungă durată are umflături ale țesuturilor moi
și subluxație a articulației interfalangiene (o deformare Z).
Ambele degete inelare au deformări butoniene cu flexia proximală și
Prof. RUXANDRA RADU hiperextensie a articulațiilor interfalangiene distale.
 ARTRITA INFECȚIOASĂ
Simptomatologie: difera in raport cu varsta pacientului:
- Nou-nascut (in contextul unei septicemii): sugar iritabil, refuza hrana, febra, puls rapid, eventual caldura locala in
articulatia examinata
- Copil: durere acuta intr-o articulatie mare, limitarea mobilitatii articulare, stare generala alterata, tegumente calde
congestive
- Adult : Articulatie mare si superficiala (genunchi, pumn, glezna), dureroasa, congestiva, mobilitate articulara limitata,
pozitii vicioase.

Imagistica:
- Rx la debutul afectiunii: normala
- Ulterior: osteoporoza -> apect flu, neregulat al spatiului articular

Laborator:
- VSH, leucocite constant crescute
- Hemocultura pozitiva
- Aspectul lichidului aspirat: purulent sau tulbure.
- Insamantarea pe medii de cultura: germeni gram pozitiv, (stafilococ auriu) sau negativi (haemophilus influenzae, gon
ococ)

Diagnostic pozitiv:
- Anamneza, examen clinic, radiologic, biologic, bacteriologic

Diagnostic diferential:
- Osteomielita acuta
- Artrita traumatica
- Hemartroza hemofilica
- Febra reumatica
- Guta si pseudoguta
Prof. RUXANDRA RADU
 ARTRITA INFECȚIOASĂ
Complicatii:
- Distructia osului si/sau luxatia articulara sau intracotiloidiana: prognostic functional sumbru
- Distructia cartilajului: anchiloza fibroasa sau osoasa, artroza secundara
- Tulburari de crestere a osului

Tratament:
• Vindecarea fara sechele: posibila doar in faza initiala si dupa tratament de urgenta.
• Vindecarea cu sechele - (artrita netratata sau prost tratata): distructia partiala sau totala a cartilajului
articular, fibroza in articulatie, anchiloza osoasa, diformitati articulare permanente.

Protocol terapeutic
1. masuri de ordin general: rehidratare, analgetice, imobilizare stricta a articulatiei
2. antibioterapie: spectru larg + eficienta maxima pe germenul cauzal
3. drenajul + toaleta chirurgicala de urgenta: toaleta articulara, artrotomie, irigatie drenaj, instilatie-aspir
atie/sinovectomie
4. ingrijiri dupa faza acuta.

Prof. RUXANDRA RADU

 Modul 19.
Boli infecțioase
și nursing specific

OSTEOMIELITE

Prof. RUXANDRA RADU

Prof. RUXANDRA RADU
 OSTEMIELITA ACUTĂ A COPILULUI
Infectie hematogena a osului, cu stafilococ auriu, localizata in metafiza oaselor lungi la copii si adolescenti.

1. Osteomielita acuta a copilului si adolescentului: produsa frecvent intre 5 si 15 ani.

Etiopatogenie:
• poarta de intrare cutanata, otica, amigdaliana, digestiva, urinara.
• bacteriemie cu localizare in metafiza oaselor lungi, cu circulatie sanguina lenta.

Simptome:
• debut brutal cu: febra, frison, tahicardie, tahipnee, agitatie, oligurie.
• palparea metafizei distale a femurului este dureroasa, sau durere spontana
• tumefactie locala, circulatie colaterala, tegumente calde, impastate.

Osteomielite cronice cu
anchilozarea genunchiului:
Papineau

Prof. RUXANDRA RADU

 OSTEMIELITA ACUTĂ A COPILULUI
Anatomie patologica: evolueaza in 2 faze:
- faza congestiva (0-48 ore)
- faza de supuratie: medulita cu microabcese
- spre periost (abces subperiostic)
- spre canalul medular
- cartilajul de crestere: bariera naturala -> distrugere -> artrita supurata
- tromboza vasculara -> necroza osoasa -> sechestre
- osteoscleroza si osteocondensare a osului in jurul zonei sechestrate.

Laborator:
- leucocitoza cu polinucleoza
- hemoculturi pozitive (60 %)
- VSH crescut
- urocultura pozitiva
- antibiograma: stafilococ auriu (cel mai frecvent)

Evolutie:
- rapid rezolutiva, fara complicatii, spre vindecare (rar !!!)
- cu complicatii
Prof. RUXANDRA RADU
 OSTEMIELITA ACUTĂ A COPILULUI
Imagistica: Rx:
- initial semne minime sau absente
- uneori: reactie periostica corticala minima si osteoporoza discreta metafizara.
- dupa 10-14 zile de evolutie: lizereu periostal care impinge corticala

Tratament: instituit de urgenta !!

- antibioterapie in doze masive prelungita, 4 – 6 sapt, minim 21 zile sau pana la normalizarea probelor biologice
(VSH, leucograma, CRP, fibrinogen)
- tratament adjuvant: vitamine, transfuzii, perfuzii
- chirurgical: in caz de abces colectat->drenaj al abcesului subperiostic +/- trepanatie a’minima la nivelul focarului

a b c
Osteomielita acuta la copil Evolutia osteomielitei acute la copil: infectia metafizara
- bacteriemie localizata in metafiza oaselor lungi. a) evolueaza spre abces periostic
- cartilajul de crestere reprezinta o bariera b) care rupe periostul
Prof. RUXANDRA RADU impotriva propagarii infectiei in articulatie c) fuzand spre partile moi
 OSTEMIELITA ACUTĂ

Evolutia focarului osteomielitic

Circulatia metafizara

Migrarea abcesului:
1.Spre articulatie
2. Subperiostal

Prof. RUXANDRA RADU Abces localizat

 OSTEMIELITA ACUTĂ A ADULTULUI

2. Osteomielita acuta a adultului.

- context clinic si evolutiv diferit fata de pct. 1.

Particularitati:
• sudura cartilajului articular favorizeaza comunicarea intre metafiza si epifiza cu risc de artrita supurata
mai frecvent
• scleroza periostului si rezistenta scazuta la infectia maduvii osoase -> localizare preponderent diafizara,
fara abces subperiostic (periost aderent)
• clinic: debut polimorf, cu stare febrila sau subfebrila prelungita
• Rx: imagine osteolitica limitata de o zona sclerotica de osteocondroza diafizara.
• rareori: abces central sau geode cu sechestru osos in interior ->aspect tipic de osteomielita cronica,
forma continuata a osteomielitei acute nediagnosticata si netratata corespunzator

Prof. RUXANDRA RADU

 OSTEMIELITA CRONICĂ
3. Osteomielita cronica:
- forme clinice:
a) osteomielita cronica urmare a unei osteomielite acute din copilarie
– evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retentie de puroi, urmate de aparent
a vindecare -> cronicizare -> complicatii locale si generale (amiloidoza hepato-renala)
– local: tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu amiotrofie intinsa a membrului, numeroase
cicatrici retractile post-fistule sau de la interventii chirurgicale anterioare
– rx: zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o zona de osteoscleroza masiva, sechestru
– tratament: chirurgical -> excizia completa a traiectelor fistuloase si a leziunilor infectate ale partilor moi,
trepanatie, chiuretaj, ablatia sechestrului, instilatie-aspiratie cu antibiotice.

Fistula
Sechestru
Redoare articulara ->
Amiloidoza hepato-renala

b) osteomielita cronica de la inceput

– osteomielita hiperostozanta si necrozanta
– abcesul central al osului (abcesul Brodie)
– abcesul osifluent cronic ( osteoperiostita albuminoasa Ollier )
– osteita eburnanta sau osteomielita cronica sclerozanta Garre

Prof. RUXANDRA RADU

Modul 19.
Boli infecțioase
și nursing specific

TUBERCULOZA
OSTEOARTICULARĂ

Prof. RUXANDRA RADU

 TUBERCULOZA: generalități
• Mycobacterium tuberculosis
• Robert Koch (1882 )
• pandemia HIV + crestere populatiei imunocompromise
• la fiecare 15 secunde, cineva moare din cauza tuberculozei, ea putand fi evitata
si prevenita ( The Global Plan to Stop TB)
• 2002 - 30 milioane pacienti cu tuberculoza, din care 1-3% TBC osteoarticulara

Factori predispozanti:
– malnutritia,
– imunodeficienta,
– diabetul,
– saracia,
– igiena precara,
– varsta inaintata,
– sarcini repetate,
– febra exantematoasa.

Prof. RUXANDRA RADU

 TUBERCULOZA: etiopatogenie
Agentul patogen Mycobacterium tuberculosis
(Mycobacterium bovis inaintea pasteurizarii laptelui)

Mycobacterii atipice:
 Mycobacterium kansasii
 Mycobacterium avium intracellulare (persoane imunocompromise)
 Mycobacterium fortuitum
 Mycobacterium marinum
Colonii de M. tuberculosis -
mediu Loewenstein-Jensen
Microscopie Electronica (4 saptamâni)

Coloratie Ziehl-Neelsen
bacil acido-alcoolo-rezistent
Prof. RUXANDRA RADU Microscopie Optica - sputa
 coloratie cu auramina la
Microscopie cu fluorescenta LED (Light-emitting diode)
microscopie cu fluorescenta

Tuberculoza vertebrala = forma cea mai comuna 50 % din cazurile de TB osteoarticulara

Alte localizari osteoarticulare:

• umar,
• tecile tendinoase,
• sold,
• genunchi,
• picior,
• cot,
• pumn

Prof. RUXANDRA RADU

 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ: generalități
Daca e diagnosticata si tratata in stadiile incipiente, 90-95% din pacienti se vindeca cu o functionalitate
aproape normala.
În general tuberculoza este monoarticulara sau este localizata intr-un segment localizat al coloanei
vertebrale (10% din pacienti prezinta leziuni multiple).
Cheia tratamentului consta in chimioterapie (12-18 luni) si miscarea articulatiei afectate fara sprijin pe
perioada tratamentului.
Cand semnele si simptomele bolii nu dispar in 4-6 luni cu chimioterapie neintrerupta, exista posibilitatea
existentei unei forme multirezistente la antituberculostaticele de linia I (5-10% din pacienti).

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ: etiopatogenie

Propagare: diseminare hematogena de la un focar activ sau latent (frecvent pulmonar, ganglioni limfatici,
alte viscere).
Invazie articulara:
• direct: vasele sinoviale;
• indirect: leziuni epifizare – adult; leziuni metafizare – copil;
• ce erodeaza osul, ajungand in final in articulatie (distrugerea cartilajului incepe in periferie)
• infectia poate porni din os sau membrana sinoviala, dar fiecare o infecteaza rapid si pe cealalta

Leziuni bacilare: tesut de granulatie, eroziuni, necroza de coagulare, reactie periostala si neoformare
osoasa in jurul ariilor litice.
Prof. RUXANDRA RADU
 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ: diagnostic pozitiv
Semne clinice: sunt nespecifice!!!

Generale: debut insidios, monoarticular subfebrilitate, astenie, anorexie, scadere ponderala, transpiratii
nocturne, tahicardie, anemie

Locale: dureri cu accentuare nocturna, limitare dureroasa a mobilitatii articulatiei interesate, tumefactie,
hipotrofie musculara, adenopatie regionala

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ: tablou biologic

Sange :
• limfocite
• Hb
• VSH (pacientii cu stadii active);

 Repetarea analizelor la 3-6 luni ne indica evolutia procesului tuberculos.

Testul Mantoux (intradermoreactia):

reactie de hipersensibilizare de tip IV.

Prof. RUXANDRA RADU

 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ: diagnostic pozitiv

Intradermoreactia la tuberculina – 2 u PPD

Prof. RUXANDRA RADU

 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ: confirmare diagnostic
1. Punctia-aspiratie, biopsia
Diagnostic de certitudine: analiza unui fragment de tesut (granulatii, sinoviala, os, ganglion limfatic sau
margine a unei ulceratii)

Microscopic:
- celule epiteliale inconjurate de limfocite cu sau fara necroza centrala
- foliculul tuberculos

Aspiratul sinovial:
- leucocite , glucoza , mucina
- util in testele serologice
- nu este un material potrivit pentru microscopie

2. Inocularea la animalul de exerienta (cobai, porc de Guineea)

3. Examenul direct si cultura

Examen direct:
- coloratie Ziehl – Nielsen sau Kinyoun evidentiaza bacilul Koch ca bacil acido-alcoolo-rezistent;
- coloratia cu auramina evidentiaza bacilul Koch la microscopia cu fluorescenta;

Cultura:
Prof. RUXANDRA RADU - mediu Loewenstein-Jensen (4 saptamani)
 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ: confirmare diagnostic
4. Teste serologice si tehnici de biologie moleculara
Testul ADA - Cel mai bun test de depistare precoce a TBC, simplu, necostisitor, realizabil pe toate fluidele
biologice.
PCR – Polymerase Chain Reaction - reactia in lant a polimerazei
Testul QuantiFERON-TB (2001)
Testul Ewer (2003)

IMAGISTICA
Rx:
 obligatoriu
 modificarile radiologice sunt evidente dupa 4-8 sapt de la debutul simptomatologiei
 specificitate redusa: nu diferentiaza infectia tuberculoasa de cea cu piogeni sau fungi
 completat cu CT, RMN: pentru evaluarea extensiei leziunilor si util pentru abordarea chirurgicala

Aspecte radiologice in osteoartrite:

 pensarea progresiva a spatiului articular
 osteoporoza subcondrala
 eroziuni osoase periferice
 distructii osoase in stadii avansate
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
Tratamentul in raport cu stadializarea tuberculozei articulare
STADIU EX. CLINIC RADIOLOGIC TRATAMENT PROGNOSTIC

Demineralizare Chimioterapie Recuperare

I Mobilitate
Tumefactie parti Mobilizare cvasicompleta a
Sinovita prezenta > 75%
moi Rar sinovectomie mobilitatii
Std I + pensare Chimioterapie Recuperare a
II
Mobilitate usoara a spatiului Mobilizare mobilitatii in
Artrita
prezenta 50-75% articular + eroziuni Rar sinovectomie limite functionale
Incipienta
marginale si debridare (50-75 % )

Std II + pensare
Scaderea
III importanta a Chimioterapie
mobilitatii sub
Artrita spatiului articular + Rar debridare Anchiloza
50% in toate
Evoluata distructia articulara
planurile
suprafetelor osoase
IV
Scaderea
Artrita Chimioterapie
mobilitatii sub Std III + luxatii sau
evoluata cu Rar asanare Anchiloza
25% in toate subluxatii
luxatii sau articulara
planurile
subluxatii
Prof. RUXANDRA RADU
 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
Tratamentul medicamentos
 asigura vindecarea leziunilor osteoarticulare la pacientii ce nu necesita tratament chirurgical
 elimina riscul diseminarii miliare si meningeale
 diagnosticul precoce si tratamentul corect vindeca fara sechele articulare sau diformitati
 prognosticul depinde de stadiul afectiunii in care incepe tratamentul specificîî

Chimioterapia antituberculoasa
Tuberculostatice de prima linie: Tuberculostatice de rezerva (linia a doua):
 IZONIAZIDA – 5mg/kg c/zi  CAPREOMICINA
 KANAMICINA
 RIFAMPICINA – 10mg/kg c/zi
 FLLUOROCHINOLONELE(CIPROFLOXACINA)
 STREPTOMICINA – 15mg/kg c/zi  ETHIONAMIDA
 PIRAZINAMIDA – 35mg/kg c/zi  CYCLOSERINA
 ETAMBUTOLUL – 30mg/kg c/zi  Acid para aminosalicilic (PAS)
 THIACETAZONA – 150mg/zi,
mai putin eficiente si mai toxice decât linia I
in asociatie cu Izoniazida, nu cu Streptomicina se adm la pacientii care dezvolta rezistenta
Microbiologic daca este rezistent la izoniazida si rifampicina
= mycobacterie multidrog rezistenta Medicamente noi:
- AMIKACINA
- RIFABUTIN
- CLARITROMICINA
- CLOFAZIMINA
Prof. RUXANDRA RADU
 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
Tratamentul ortopedic
 Indicatii: tuberculoza sinoviala pura, artrita in stadiile precoce, artrita in stadiile avansate (III,IV) ale membrelor superioare
 In stadii active: repaus in pozitii functionale sau atele posturale. Imobilizarea prelungita duce la anchiloza spontana cand
distructiile articulare sunt importante.
 In stadii incipiente: mobilizare intermitenta, activa, asistata 1-2 ore si tratament medicamentos corect.
 Extensia continua: corectia atitudinilor vicioase si repausul articulatiei afectate
 Sprijinul partial ajutat de cârje axilare: autorizat la 3 luni de la inceperea tratamentului tuberculostatic
 Sprijinul integral si reluarea activitatii: permise numai dupa stabilizarea procesului bacilar;

Tratamentul chirurgical ( principii )

Indicatii:
• stadii stabilizate, precoce, inaintea aparitiei rezistentei la tuberculostatice (1-4 saptamani chimioterapice 7/7),
• diagnostic incert, leziune rezistenta la terapia medicamentoasa
Nu inlocuieste chimioterapia antituberculoasa de lunga durata
Se intervine chirurgical:
– in majoritatea cazurilor (sinovectomie si debridare)
– cand rezultatul terapeutic nu este satisfacator (artroplastie excizionala pt sold si cot)
– cand vindecarea a dus la o anchiloza dureroasa (artrodeza gleznei, pumnului, genunchiului)

Se recomanda artroplastia daca boala nu a recidivat in ultimii 10 ani (3-5 luni de chimioterapie dupa interventia chirurgicala).

Prof. RUXANDRA RADU

 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ
Metode chirurgicale
 biopsie + sinovectomie + asanare
 excizie chirurgicala (focare juxta articulare) + debridare (sinoviala, sechestre, cavitati cu cazeum)
 osteotomii juxta articulare (diformitati fixate) + sinovectomie + debridare
 artrodeza in pozitie functionala (genunchi, pumn, glezna, sold)
 rezectie artroplastica (cot)
 artroplastia totala (șold, genunchi, dupa stabilizare + 3-5 luni de tratament tuberculostatic postoperator)
 artrodeza vertebrala corectoare (distructii osoase progresive sub tratament, simptomatologie neurologica asociata)

Tratamentul abceselor:
 epansamente articulare mari, palpabile:
 punctie + aspiratie;
 instilatie Streptomicina 1000mg + Izoniazida 300mg la fiecare aspiratie;
 abcese:
 punctie;
 drenaj chirurgical (cand punctia-aspiratie este ineficienta, daca dau tulburari de compresiune sau cresc in
volum la 2 examinari Rx succesive sub tratament tuberculostatic);
 abcese paravertebrale:
 drenaj chirurgical, când induc complicatii (tulburari de respiratie si deglutitie, paraplegii, cresterea in volum in
ciuda tratamentului corect administrat)
 ulceratii si fistule:
 majoritatea se inchid dupa 6-12 saptamâni de tratament sistemic;
 sub 1% din cazuri necesita excizia traiectului fistulos

Prof. RUXANDRA RADU

 Aspecte intraoperatorii

Diagnosticul și puncția evacuatorie

Prof. RUXANDRA RADU
 Aspect osos femural în urma rezecției

Fixare cu șuruburi ale capetelor osoase

Prof. RUXANDRA RADU Aspect radiologic final

Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Prof. RUXANDRA RADU
Modul 19.
Boli infecțioase
și nursing specific

Prof. RUXANDRA RADU