Capitolul 19. SARCINA SI NASTEREA iN PATOLOGIA SISTEMULUIL GENITAL 19.1. Bolile ginecologice Un pericol real pentru sanatatea reproductiva a femeilor si pentru generatia viitoare a acestora este asocierea afectiunilor ginecologice la sarcina, deoarece primele pot agrava evolutia gestafiei crednd conditii nefavorabile pentru snitatea mamcei si fatului intrauterin. Aceasta se refera, in primul rand, la asocierea la sarcina a tumorilor organelor genitale, inclusiv 2 miomului uterin, chisturilor gi chistomurilor ovariene. Numirul femeilor de varsta reproductiva care sufera de afectiunile ginecologice nominalizate se m&reste in fiecare an. Obstetricienii sunt impusi din ce in ce mai freovent si solutioneze problema privind pistrarea sarcinii, precum gi privind Tafionalitatea interven{iei chirurgicale in cazul asocierii tumorilor organelor genitale Ja sarcina, lund in calcul riscul major al interventici respective. Conduita sarcinii si nasterii in prezenja tumorilor benigne ale uterului sau anexclor este neunivoca. Evolufia agravati a gestatiei si nasterii la ginecopatele cu tumori genitale determina ponderea inalti a interventiilor chirurgicale si manevrelor obstetricale. 19.1.1. Miomut uterin. Miomul uterin reprezinta o tumor benigni a uterului, format din celule musculare gi fibroase in diverse combinafii. Sarcina la femeile cu miom uterin este un fenomen freevent (0,5-3,0% din cazuri). Nodulii tumorii pot fi pozitionaji subseros, interstitial si submucos (fig. 1/3). Cea din urma variant de localizare a nodulilor se constata rar in Sarcina, deoarece in acest caz se inregistreaza sterilitatea sau avortul spontan la o varsti precoce de gestatic. Evolutia sarcinii in prezenta miomului uterin se complica frecvent cu intreruperea intempestiva a sarcinii, hemoragii legate, de tegula, de dezlipirea precoce a placentei. semenea hemoragii insofesc, de cele mai ‘multe ori, iminen{a de intrerupere prematuri @ sarcinii. in cazul in care placenta este jozitionats pe proiectia nodulului iomatos, se constati semne de insuficienta centara, in urma cirui fapt se instaleaza Fig. 113. Sarcina si miom uterin ipotrofia sau hipoxia fetala. Nodulii (nodul subseros). 227miomatosi uncori conditioneaza prezentatiile incorecte ale fatului (prezentatiile pelviene, oblice, transversale), iar in procesul nasterii creeazi un obstacol pentru nasterea capului fetal. in sarcind uneori se constati modificari patdlogice in noduli: edematiere, supuratie, necrozi aseptic’ sau infarcte, este posibilé torsionarea pediculului nodulului miomatos, comprimarea, in cazul dimensiunilor mari si pozitionarca joasi a nodulului. Complicatiile enumerate explica acuzele gravidelor de dureri abdominale. in timpul sarcinii miomul uterin poate sa nu se manifeste clinic. Stabilirea diagnosticului de miom uterin, de reguli, nu prezinta dificultati. Mai dificil, uneori, este a stabili prezenfa sarcinii, mai cu seam’ in cazul dimensiunilor considerabile ale miomului si varsta precoce a sarcinii. La varsta mic& de gestatie, in urma ramolirii neuniforme a segmentelor uterine, prin palpare putem suspecta eronat prezenta miomului uterin care, de fapt, nu exista. O data cu cresterea uterului nodulii miomatosi devin ramoliti si, in cazul in care sunt de dimensiuni mici, la finele sarcinii palpator nu intotdeauna pot fi depistati. in cazul nodulilor de dimensiuni mai mari diagnosticul este stabilit prin palpare (nodulii se palpeaza ca formatiuni dure). Precizarea diagnosticului de miom uterin de orice localizare si sarcinii se face prin ultrasonografic. in miom uterin sarcina la varsté precoce poate fi stabilit prin investigarea secrefici cu urina a gonodotrofinei coriale. Stabilirea diagnosticului de miom uterin, de regula, nu este indicafie pentru intreruperea sarcinii. Restructurarea neuroendocrina in organismul feminin in perioada de gestatie, aparitia si dezvoltarea sistemului fetoplacentar, cresterea producerii hormonilor, iclusiv a progesteronului, deseori duc la cresterea ulterioara a miomului uterin, in plus, exist diverse grade de rise al aparitici complicafiilor in timpul sareinii_ si hasterii pentru mama si fat, ceea ce trebuie luat in considerare in solutionarca posibilitatii pastrarii sarcinii. 1. Sidorova (1995) grupeazi femeile in dou’ grupe cu diverse grade de risc. in grupul cu risc sporit sunt incluse primiparcle de 36 de ani si mai mult, cu localizarea intramuscular’ a nodulilor miomatosi de dimensiuni mari (dimensiunea ald a uterului corespunde varstei de 10-13 saptimini de sarcina), cu crestere centripeti; cu localizare submucoasa si cervical a tumorii, cu semne de perturbare a circulatici sangvine in unul din nodulii miomatosi, in cazul duratei afectiunii de peste 5 ani, precum si femeile cu miomectomie conservatoare cu deschiderea cavitafii uterine sau cu evolufic postoperatorie agravata, Din grupul cu risc minor fac parte femeile pfini la 35 de ani, fara afectiuni extragenitale grave, cu noduli miomatosi subserosi (pe loji lat’), cu tumori intramusculare de dimensiuni mici (dimensiunea inifialA a uterului corespunzitor varstei de 8-9 sdptiméni de sarcina), cu durata afectiunii ce nu depaseste 5 ani din momentul depistirii tumorii Pastrarea sarcinii se recomanda femeilor cu rise minor, deoarece la majoritatea din ele sarcina, nasterea si post-partumul evolueaza fari complicafii. Solutionarea intrebarii despre pastrarea sarcinii la femeile cu rise major se face strict individual, luand in calcul posibilitatea dereglarii functiei placentare in cazul modificdrilor 228miomatoase ale uterului sau localizarii placentei in regiunea nodulului miomatos intermuscular; pericolul perturbarii circulatiei sangvine; necesitatea nasterii abdominale in cazul localizarii tumorii in regiunea colului uterin. V. Krasnopolski et al. (2002) recomanda, in cazul miomului multiplu de dimensiuni mari sau in cazul localizarii optime a nodulilor si sarcina pana la 12 siptimani, a intrerupe sarcina (cu acordul femeii). Ultcrior se efectueaza miomectomia conservatoare planificaté. Dupa restabilirea ciclului menstrual si reabilitare pacienta planificd gestatia viitoare. Doar in cazul prezentei nodulilor de dimensiuni mici ce nu deregleazi dezvoltarea fatului, in lipsa semnelor clinice, ultrasonore si de laborator de ischemie a nodulului, torsionarii pediculului tumorii, Perturbarea functici organelor pelviene sarcina urmeaza a fi pastrati cu supravegherea in dinamica si spitalizare prenatal a gestantei in sectia obstetrica patologica in vederea alegerii metodei de nasterc. Este foarte important ca deja la prima viziti la medic a determina dimensiunile tumorii si localizarea ei. In cazul localizarii tumorii mai sus de orificiul intern, ne putem astepta cd o data cu marirea dimensiunilor uterului, ca rezultat al extensiunii Pperetilor uterini, tumora se va ridica, aceasta oferind posibilitatea _nasterii vaginale. In tumorile de dimensiuni considerabile, 0 dati cu progresarea sarcinii, se inregistreaza comprimarea de catre tumoré a organelor invecinate, in primul rand a vezici urinare si rectului, cu toate urmarile nedorite (polachiurie, constipatii). Uncori in sarcina are loc cresterea rapid a tumorii, ceea ce presupune caracterul ci malign. Cu toate acestea, chiar si in cazul evolutiei fiziologice a gestafici, la femeile cu miom uterin exist riscul aparitiei complicafiilor specifice legate de perturbarea vascularizirii nodulilor miomatosi. Semnul clinic al complicatiilor respective este simptomul algic in repaus sau la palparea uterului, precum si cresterea considerabilé a dimensiunilor tumorii. Caracterul si localizarea durerilor depind in anumita masura de localizarea nodulului. in aparitia semnelor de dereglare a circulafiei sangvine in nodul sunt indicate remedii ce amelioreazd circulatia sangvina, spasmolitice, trental, reopoliglucina, iar in termene tardive: tratament de infuzie in combinare cu beta-mimeticele. fn ineficienta tratamentului este indicaté laparotomia cu enuclearea nodulului sau, in cauzuri grave, histerectomia totala (cu embrion sau fat). Indicafie pentru interventia chirurgicala este necroza nodulului miomatos, deseori aseptica, caracterizata prin dureri, marifea si ramolirea tumorii, sensibilitate dureroasa la palpare. Temperatura corpului poate fi normal sau subfebrila, Uneori necroza tumorii este insofita de excitatia peritoneului (vom, balonarea abdomenului, retenjia gazelor si a materiilor fecale). Aceleasi semne se constati si in cazul hemoragiilor in capsula tumorii; uneori, ca urmare, a ruperii capsulei sau a dilatarii varicoase a venelor de pe suprafafa ei, sangele nimerind in cavitatea abdominala. Interventia operatorie de urgent& este indicatd si in torsionarea Pediculului nodulului miomatos, cresterea rapid’ a tumorii, supuratia nodulului miomatos, comprimarea de cdtre tumora a organelor invecinate. in toate situatiile descrise intrebarea privind tehnica si volumul operator este solufionata individual, in functie de varsta sarcinii, dimensiunile tumorii, ae