DISCIPLINA ANESTEZIOLOGIE

Boca LacramioaraVeronica MD, An III, grupa 3

Adrenalina (latin ad-adaug, ren-rinichi) sau epinefrin, (suprarenin) este un hormon secretat n snge de glanda medulosuprarenal n cazuri de stress. Ajuns n snge ea determin creterea frecvenei cardiace, a presiunii sanguine, dilatarea bronhiilor i pregtirea organismului pentru o producere masiv de energie prin arderea lipidelor (lipoliz) i sinteza glucozei. Circulaia sngelui este activat la nivelul sistemului nervos central pe cnd la nivelul tractusului digestiv este diminuat. La nivelul SNC adrenalina devine un transmitor neuronal, cuplat cu proteina-G joac un rol intermediar i de activator al receptorilor nervoi.

Biosintez Ca punct de pornire a sintezei adrenalinei este aminoacidul tirozin sau fenilanalin. Acesta devine prin hidroliz L-DOPA i dup un proces de decarboxilare, devine dopamin activ care dup o hidrolizare stereoselectiv se transform n noradrenalin, care este prezent de asemenea n suprarenal. Noradrenalina printr-o metilare-N se transform n adrenalin. Concentraia normal de adrenalin n snge este sub 100 ng/l (ca. 500 pmol/l).

Descompunere Adrenalina se descompune relativ repede (trei minute) n organism, metabolizarea este realizat n special prin aciunea enzimelor catehil-metil-transeraz (COMT) i monoaminooxidaz (MAO), substana rezultat este inactivat prin legare o parte de sulf i eliminat prin urin.

Mecanismul de aciune

Aciunea stimulatoare a ei asupra inimii i sistemului circulator, duce la creterea volemiei sanguine centrale inim, muchii scheletici, prin derivaia sngelui periferic realizat prin contracia vaselor periferice, unde scade volumul de snge de la nivelul pielii i rinichilor i activarea receptorilor adrenalinei. Asupra muchilor netezi, respiraiei, tractusului digestiv i vezicii urinare are o aciune diferit. Astfel determin creterea frecvenei respiratorii cu dilatarea bronhiilor, reducerea activitii digestive, a peristaltismului intestinal i n general de contracie a musculaturii netede de la nivelul vezicii urinare cu excepia gravidelor unde adrenalina acioneaz relaxant asupra uterului. Mobillizarea rezervelor de energie se realizeaz prin metabolizarea grsimilor (lipoliz), adrenalina activnd enzimele lipaze i formare de glucoz i glucagon necesar energiei muchilor scheletici, prin inhibarea producerii de insulin.

Adrenalina produs de glandele suprarenale nu poate traversa bariera hemato-encefalic a SNC, de aceea se presupune c asupra sistemului nervos central are numai o aciune pe baza reflexelor nervoase. Alte efecte ale adrenalinei sunt uscarea mucoaselor, de unde apare senzaia de gur uscat, piele de gsc, transpirare, midriaz pupilar, influennd i procesul de coagulare a sngelui. Stimuleaza sistemul nervos simpatic, juguland eliminarea de histamina. Fiind deci un antagonist fiziologic al histaminei neutralizeaza fenomenele alergice, combate socul anafilactic si deci diminua efectele de sensibilizare anafilactica ale anestezicului (novocaina).

Indicatiile adrenalinei in stomatologie

Adrenalina este unul din cei mai important vasoconstrictori folositi in stomatologie. Rolul ei este de a obtine un efect anestezic profund si de durata, un efect hemostatic si de a evita complicatiile induse de substantele anestezice locale prin reducerea ritmului de absorbtie, deci a concentratiei lor in sange. Adrenalina este usor distrusa de caldura, lumina sau in contact cu aerul deci fiolele trebuie ferrite de lumina si controlate obligator inainte de folosire, schimbarea culorii spre roz sau brun roscat traduce alterarea solutiei.

Contraindicatii :

1. Angina instabila este o afectiune cu modificari patologice importante la nivelul arterelor coronare, care duc la diminuarea fluxului de sange la acest nivel si care, daca evolueaza fara tratament specific, pot produce in final blocarea muschiului cardiac (infarct) cu moarte subita. Angina instabila se caracterizeaza prin aparitia durerilor precordiale la pacienti aflati in repaus sau in absenta oricarui efort fizic sau psihic, o schimbare a caracterului durerilor sau o schimbare in frecventa aparitiei durerilor. Cu toate ca folosirea a 1,8 ml solutie anestezica cu adrenalina 1/100.000 nu produce modificari importante ale ritmului cardiac sau variatii tensionale deosebite la persoanele sanatoase, in cazul bolnavilor cardiovasculari , injectarea unei cantitati mai mari nu va mai fi atat de sigura ducand la tulburari hemodinamice deosebite care sa pericliteze viata pacientului cu angina instabila ( cu atat mai mult daca are loc injectarea accidentala intravasculara).

2. Infarctul miocardic indica amanarea tratamentului stomatologic 3 6 luni. La acesti pacienti primul an de la accident se caracterizeaza printr-o instabilitate electrofiziologica a miocardului iar adrenalina si alte catecolamine au proprietati aritmogene importante prin repolarizarea canalelor de calciu produc modificari in perioada refractara care duc in final la aritmii si fibrilatii. De aceea adrenalina este absolut contraindicata la bolnavii cu infarct, in perioada de recuperare. 3. Aritmiile refractare se refera la toate tulburarile de de ritm cardiac ce nu raspund favorabil al tratament medicamentos si atunci folosirea adrenalinei cu calitatile ei aritmogene este foarte periculoasa. Pacientii cu aritmie si care se afla in tratament cu digitalice e bine de folosit anestezia fara adrenalina. 4. Angiografia este o procedura care in anumite conditii precede by-pass-ul coronarian. In acest caz nu se elimina total folosirea adrenalinei dar trebuie sa se ia toate masurile de profilaxie pentru a elimina orice risc de complicatie ulterioara a unui tratament stomatologic. 5. Interventii chirurgicale la nivel coronarian ( by-pass) minim 3 luni dupa o asemenea interventie chiar si un tratament stomatologic obisnuit asociat cu o anestezie cu vasoconstrictor poate fi periculos.

6. Insuficienta cardiaca congestiva decompensate presupune o imposibilitate a miocardului de a asigura cantitatea de sange adecvata dupa anumite stari patologice (HTA, boala ischemica) se recomanda temporizarea tratamentului stomatologic care nu este o urgent aabsoluta, deoarece riscul de deces in urma aritmiilor ventriculare e crescut. Contraindicatie absoluta la adrenalina. 7. Exista pareri diferite cu privire la utilizarea vasoconstrictorilor in cazul pacientilor cu HTA. Una din problemele majore in aceste situatii este punerea in pericol a vietii pacientului prin cresterea brusca si dramatica a TA. Dar prin prelungirea duratei anesteziei ca si prin posibilitatea unui control mai eficient al durerii, se poate reduce secretia masiva de catecolamine endogene poststres. Trebuie evitata administrarea adrenalinei la pacientii cu valori ale tensiunii arteriale peste 180/100 mm Hg. La aceasta categorie de pacienti este indicat tratamentul stomatologic doar dupa o evaluare corecta a starii de sanatate generala. La bolnavii cu HTA dar cu limite superioare mai mici, este necesara o infiltrare lenta, precedata de si controlata permanentde o aspirare eficienta.

8. Hipertiroidismul prezinta o simptomatologie complexa reflectata printr-o hiperactivitate metabolic. Din cauza influentelor directe ale hormonilor tiroidieni asupra miocardului, bolnavii cu hipertiroidism prezinta deseori HTA, tahiaritmii progresive, precum si insuficienta cardiac, cel mai periculos fiind efectul tireotoxinei produsa prin trauma, interventie chirurgicala sau medicatie antitiroidiana. Clinic se manifesta prin tahicardii, aritmii si chiar infarct miocardic. Influenta acestui hormon asupra sistemului cardiovascular este asemanator catecolaminelor: tahicardie, HTA, cresterea ritmului cardiac. Nu se recomanda folosirea adrenalinei in cazul unui hipertiroidism netratat. Deasemenea hipotiroidismul este o contraindicatie absoluta la

catecolamine.

9. La bolnavii de diabet zaharat insulino-dependenti apare o reactie hiperglicemianta la adrenalina mai ridicata, deci exista un risc crescut de complicatii la pacientii insulino dependenit, decat la acea categorie de diabetici tratati cu medicatie hipoglicemianta sau sub dieta adecvata. Prin urmare la pacientii non-insulino-dependenti adrenalina se poate folosi, nu si la cei tratati cu insulin. Efectele adrenalinei sunt inverse fata de cele ale insulinei: hiperglicemiant stimuleaza neoglicogeneza si glicogenoliza din ficat.

10. Hipersensibilitate la compusii sulfitici manifestata prin crize de astm foarte grave sau chiar soc anafilactic. Sulfitii se folosesc in scopul prevenirii oxidarii vasoconstrictorului din solutia anestezica (contine 0,15 mg/ml de Na-metabisulfit, Na-bisulfit, aceton na-bisulfit). In cazurile de alergie la sulfiti nu se pot folosi vasoconstrictori. 11. Feocromocitomul este o afectiune rara, foarte grava, ce se caracterizeaza prin tumori secretante de catecolamine si care netratata poate evolua spre exitus prin edem pulmonary, fibrilatie cardiac sau hemoragie cerebrala (AVC). Prin urmare nu mai supraadaugam adrenalina exogena. 12. Este foarte importanta cunoasterea tratamentului de fond al fiecarui pacient. Unul din cele mai frecvente tratamente se refera la medicatia antidepresiva triciclica aceasta actioneaza asupra SNC prin blocarea aminelor simpaticomimetice prin terminatiile nervoase simpatico. Medicii stomatologici trebuie sa fie constienti ca prin administrarea de catecolamine exogene, sunt potentate efectele asupra sistemului cardiovascular. Actiunea adrenalinei injectate este dublata sau triplatain cazul administrarii concomitente de antidepresive triciclice, dar relative scazuta la cresterea actiunii noradrenalinei sau levonorepinephrinei. Doza maxima permisa de adrenalina este de 0,05 g 1/100.000, adica 5,4 ml anestezic jumatate din doza normal.

13. Alte medicamente care se folosesc ca antidepresive sau anxiolitice sunt inhibitori ai enzimei mono-amino-oxidazei (IMAO),enzima cu rol in metabolismul catecolaminelor (catabolismul). Mult timp folosirea VC la bolnavii tratati cu IMAO a fost o contraindicatie absoluta din cauza pericolului unei crize de HTA. Nu s-au descoperit interactiuni semnificative intre VC si IMAO,doar usoare cresteri ale actiunii adrenalinei. Desi cercetarile nu s-au efectuat pe oameni, in present, teoretic nu ar trebui sa existe nici o contraindicatie pentru folosirea adrenalinei.

14. Fenotiazinele reprezinta un grup de medicamente folosite in tratamentul unor afectiuni psihice si au si proprietati antihistaminice. Un efect secundar al acestor medicamente este hipotensiunea ortostatica data de blocarea receptorilor alfa-adrenergici de la nivelul vaselor de sange periferice se de incetinirea reflexelor vasopresoare. Deci efectul vasoconstrictor este anulat si se aplica efectul efectul vasodilatator beta. Infiltrarea accidentala a adrenalinei intravascular agraveaza hipotensiunea arteriala prin stimularea receptorilor beta. In orice caz pericolul unei complicatii reale este indepartat. S-au raportat cazuri de aritmii fara antecedente cardiovasculare la bolnavi aflati in tratament cu medicamente psihiatrice gen Mellaril (thioridazine). Se recomanda deci folosirea unei doze minime de VC pentru obtinerea unei bune anestezii.

15. Beta-blocantele sunt cunoscute pentru efectele lor contra aritmiilor, crizelor de angor intricate pectoris sau de HTA. Exisat betablocante selective (beta 1) si neselective (beta1 si 2). In cazurile de beta-blocante neselective, administrarea de adrenalina creste pericolul unei HTA bruste , pe fondul stimularii mai accentuate a receptorilor alfa atunci cand receptorii beta sunt blocati. Deci, evitarea adrenalinei la bolnavii ce primesc tratament cu beta-blocante neselective, desi nu s-au semnalat cazuri grave dupa anestezii locale cu VC in stomatologie. Cazurile de soc anafilactic se trateaza initial prin injectii de adrenalina 0,5 mg intravenous sau intralingual. Injectia trebuie repetata daca pacientul ramane siptomatic la fiecare 10 minute, din auza metabolizarii rapide a adrenalinei.

Spasmul bronhiolar observat in crizele de astm bronsic se remite la inhalatii de adrenalina ce influenteaza receptorii bronhiolari de tip beta-2. Se inhiba deasemenea si secretia mediatorilor din mastocite , initiate de anumiti antigeni, in cazurile de status asmaticus cand adrenalina este administrata subcutan 0,5 mg 1/1000. Cantitatile folosite in stomatologie sunt insa mult mai mici. Cocaina are proprietati anestezice locale si este o substanta simpatomimetica cu influente puternice asupra SNC si cardiovascular. Determina eliberarea de noradrenalina, si produce tahicardie, HTA, crestera ritmului cardiac precum si a consumului de oxygen. Cresteri ale cocaine in sange apar la 30 minute de la utilizare si se atenueaza pana la disparitie in 2 ore. Din cauza pericolului accentuarii simptomatologiei amintite anterior, nu se administreaza adrenalina decat dupa ce exista siguranta ca pacientul nu a folosit cocaine cu putin timp inainte. In perioada de sarcina anestezia locala cu adrenalina se poate folosi cu conditia sa nu o injectam intravascular. Uterul nu se contracta ci se relaxeaza datorita influentei de tip beta a substantei, aceasta e folosita in timpul anesteziei epidurale pentru operatii de cezariana si s-a constatat ca nu influenteaza embrionul.

SNC nu este influentat in mod direct, adrenalina nefiind capabila sa treaca bariera hemato-encefalica. Efectele ei secundare sunt: anxietate, cefalee, tremuraturi ale mainilor.

Concluzii:
In solutiile de anestezice de suprafata proportia de adrenalina este de 1/400.000 sau 1/500.000. In solutiile de novocaina 1/50.000. In solutiile de xilina, hostacaina, carbocaina, proportia e mai redusa: 1/80.000-1/200.000. Doza totala de adrenalina din solutia anestezica nu trebuie sa depaseasca 0,2 mg.(echivalentul a 16 ml cu 1/80.000). Toti vasoconstrictorii adaugati solutilor anestezice diminueaza efectul vasodilatator al acestora, exercitand anumite influente pozitive in acest sens:

Scad fluxul de sange la locul administrarii Scad concentratia anestezicului in sange datorita absorbtiei treptate a anestezicului in fluxul sanguin Scad riscul de supradozaj cu substanta anestezica din cauza reducerii nivelului de anestezic in sange Prelungesc durata efectului anestezic datorita mentinerii unor concentratii ridicate ale anestezicului in tesuturi pentru un timp mai indelungat Scad riscul de hemoragie, vand efecthemostatic important in manevrele sangerande. Se foloseste cea mai mica concentratie a adrenalinei necesara obtinerii unui rezultat eficient pentru a evita complicatiile sistemice ulterioare. Deci cea mai folosita concentratie a adrenalinei in stomatologie este de 1/100.000, pe cand in chirurgie, interventii chirurgicale ample, concentratia de 1/50.000 este considerate a fi cea mai ridicata deoarece poate duce nu doar la prevenirea sangerarii ci chiar la oprirea acesteia.

Bibliografie:

Ganuta N., Canavea I., Anestezia in stomatologie si chirurgia oromaxilo-faciala, Editura Edimpex Speranta, Bucuresti 1993; Ganuta N., Bucur Al. si colaboratorii: Chirurgia oro-maxilo-faciala, vol I, Editura Nationala, Bucuresti 1999; Popescu Valerian: Anestezia in stomatologie, Editura Medicala 1971; Voroneanu Maria, Vicol Carmen, Gogalniceanu Dan, Mircea Barna: Chirurgia orala si maxilofaciala Anestezia generala si locoregionala vol I; Editura Cariatide 1994.