1 din 66

1. Definiția edentației, clasificare

Edentaţia se defineşte ca fiind absenţa unităţilor odonto-parodontale de pe arcadă.

Indiferent dacă interesează arcada maxilară, cea mandibulară sau ambele arcade, din punct de vedere
al numărului dinţilor absenţi, edentaţia se poate clasifica după cum urmează:

• edentaţia totală = lipsa tuturor dinţilor;

• edentaţia subtotală = când pe arcadă mai sunt prezenţi cel mult 3 dinţi;

• edentatia parţială = lipsa a cel mult 12 dinţi

Edentaţia parţială, la rândul ei, se subîmparte în edentaţie parţială redusă când lipsesc cel mult 3 dinţi
consecutivi (sau cei patru incisivi) şi edentaţie parţială întinsă, în condiţiile lipsei a mai mult de 3 dinţi
consecutivi (cu excepţia celor 4 incisivi). Edentaţia care include şi caninul se numeşte edentaţie extinsă

In funcţie de poziţionarea dinţilor restanţi, edentaţia poate fi:

• edentaţie terminală = breşa edentată este limitată doar mezial de dinţii restanti

• edentaţia intercalată = breşa edentată este limitată atât mezial cât şi distal de dinţi restanţi;

• edentaţia frontală = reprezintă o formă particulară, în acest caz dinţii restanţi care limitează breşa
edentată sunt localizaţi distal de aceasta.

2. Edentația de molar de minte: entitate clinică

Dacă pornim de la definiţia edentaţiei parţiale, constatăm că absenţa molarului trei se înscrie perfect în
enunţul său. Mai mult, edentaţia datorată lipsei molarului de minte declanşează o patologie aparte, cu
mult mai gravă decât lipsa altor dinţi de pe arcadă. Se justifică neluarea în considerare a absenţei
molarului de minte ca edentaţie prin aceea că acest tip de breşă nu necesită tratament protetic. Nimic
mai fals decât ignorarea patologiei complexe declanşate de lipsa M 3, a subaprecierii acestei absenţe şi
a abţinerii de la tratament.

Absenta molarului de minte nu se protezeaza dar trebuie tratata ,mai precis, patologia declanşată de
ea. Ca urmare, nu suntem de acord să includem absenţa molarului de minte în normalitate.

Absenţa molarului trei, cu toate că se află sub incidenţa factorilor genetici, spre deosebire de alte
reduceri numerice ale formulei dentare, este considerată a avea un caracter filogenetic, fiind parte a
evoluţiei speciei umane.

3. Etiologia edentației parțiale: cauze ereditare (congenitale)

Această categorie include factorii etiologici ce acţionează începând cu săptămâna a 6-a de viaţă
intrauterină, în etapa de proliferare, când are loc multiplicarea rapidă şi inegală a celulelor, cu formarea
lamelor dentare.

Prin perturbarea acestei etape, rezultă modificări de număr ale formulei dentare (în plus sau în minus),
atât în dentiţia temporară cât şi în cea definitivă, corespunzând formelor cicatriciale ale distrofiilor
dentare primare, după clasificarea lui Magitot.

Ca forme clinice ale reducerii numărului de unităţi dento-parodontale, se citează:

■ anodonţia = lipsa în totalitate a unităţilor dento-parodontale (formă foarte rară);

2 din 66
■ hipodonţia = lipsa a cel mult cinci unităţi dento-parodontale;
■ oligodonţia = lipsa a mai mult de cinci unităţi dento-parodontale;

Alţi autori grupează toate reducerile numerice ale formulei dentare de cauză ereditară în categoria
anodonţiilor, acestea putând fi: parţiale, extinse, subtotale (când pe arcadă există 1 -3 dinţi) sau totale.

Cea mai frecventă formă regăsită în clinică a acestor reduceri numerice ale dinţilor este absenţa
molarului trei, interesând în medie 30% din populaţia actuală. In ordine descrescătoare a incidenţei, se
mai citează absenţa incisivului lateral superior şi a premolarului doi.

Absenţa molarului trei, cu toate că se află sub incidenţa factorilor genetici, spre deosebire de alte
reduceri numerice ale formulei dentare, este considerată a avea un caracter filogenetic, fiind parte a
evoluţiei speciei umane.

4. Etiologia edentației parțiale: cauze aparente

Se defineşte ca fiind inclus dintele absent de pe arcadă, cu morfologie desăvârşită şi sac pericoronar
integru, existent în profunzimea osului maxilar sau submucos, după epuizarea perioadei normale de
erupţie.

Incluzia poate fi totală sau completă, atunci când dintele se află în întregime intra-osos, sau parţială,
atunci când coroana dintelui inclus nu este în totalitale înconjurată de os, dar e separat de cavitatea
orală prin sacul pericoronar sau fibromucoasă.

Incluzia totală poate fi profundă sau superficială, în funcţie de grosimea planului osos ce se interpune
între dintele inclus şi planul mucoperiostal.

O situaţie particulară este andavarea dentară (Brabant, Timoşca), situaţie în care coroana dentară este
parţial degajată de os, este situată sub mucoasa gingivală, dar comunică prin sacul pericoronar cu
cavitatea orală, erupţia fiind oprită, cel mai adesea, prin prezenţa unui Obstacol mecanic-dinţii vecini,
de exemplu.

Cauzele incluziei dentare sunt atât locale, vizând forma mugurelui dentar (ex. mugure deformat) şi/sau
o poziţie prea profundă a lui, forma dintelui inclus (ex. macrodonţie, hipercementoza rădăcinilor),
structurile pe care le are de traversat (persistenţa dintelui temporar, formaţiuni tumorale, osteoscleroză,
fibromatoză gingivală etc.) şi lipsa de spaţiu pe arcadă, loco-regionale (traumatisme, despicături labio-
palatine etc.), cât şi generale, acestea din urmă reunind orice carenţă/afecţiune sistemică ce se
repercutează în special asupra metabolismului ţesutului osos (ex. sindroame disgenice, discrinii,
hipovitaminoze C şi D, rahitism etc.).

Cu toate că incluzia dentară poate apărea atât în dentaţia temporară, cât şi în cea definitivă, în ordinea
descrescătoare a incidenţei se descriu: molarul trei mandibular, caninul superior, molarul de minte
superior, caninul inferior, premolarii şi incisivii. în multe din aceste cazuri, incluzia este bilaterală (în
special pentru canini şi molarii de minte). Rare sunt situaţiile în care sunt incluşi mai mult de doi dinţi,
precum şi incluziile de molar prim şi secund.

5. Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite - afecțiunile odontale

Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat care, prin evoluţia lor sau prin
eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la extracţia dentară.

Afecţiunile odontale=caria dentara

Caria dentară. Este o afecţiune distructivă, ireversibilă a ţesuturilor dure dentare, cu etiologie
plurifactorială(triada Keyes: alimentaţie, floră cariogenă şi mediu favorabil, la care se adaugă factorul
timp) în care predomină elementul infecţios, ce conduce la edentaţie prin indicaţia de extracţie care
apare în pierderile masive de substanţă amelo-dentinară, ce anulează valoarea masticatorie şi prin
3 din 66
complicaţiile pe care le generează (ex. afecţiuni periapicale) sau le întreţine/ amplifică (ex. afecţiunile
parodonţiului marginal).

Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase, aceasta este considerată, la
acest moment, cea mai mare epidemie din istoria umanităţii, indicii de afectare variind între 60-65% din
populaţie în ţările dezvoltate, 85-90% în ţările în curs de dezvoltare şi 98-100% în ţările subdezvoltate.
în aceste condiţii, boala carioasă poate fi considerată ca fiind principala cauză a edentatiei parţiale, în
special prin complicaţiile pe care le induce.

6. Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite - afecțiunile

parodontale și extracțiile în scop ortodontic
Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat care, prin evoluţia lor sau prin
eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la extracţia dentară.

Afecţiunile parodontale

Boala parodontală, indiferent de forma clinică pe care o îmbracă, recunoaşte o etiologie multiplă, sumă
a acţiunii factorilor locali şi generali (incluzând şi o componentă imună) care, fără un tratament
corespunzător, conduce inevitabil la pierderea unităţilor odontale şi la apariţia edentaţiei.

Din punct de vedere evolutiv, boala parodontală este imprevizibilă ca întindere în timp şi amploare
lezională, mergând de la forme deosebit de agresive (ex. parodontita refractară, parodontita juvenilă),
la forme subclinice cu evoluţie intermitentă şi lentă, pe perioade foarte întinse de timp (parodontita
marginală cronică - forma superficială).

Iniţierea inflamaţiei de către factorii externi şi menţinerea ei de către componentele autoimune duc la
propagarea reacţiei inflamatorii către osul suport, cu instalarea unei osteite progresiv-distructivă, de
multe ori ireversibilă. Diminuarea suportului dentar induce modificarea biomecanicii dento- parodontale
prin creşterea mobilităţii dentare datorită apariţiei forţelor nocive pentru osul parodontal (atât ca sens
cât şi ca valoare), suplimentându-se factorii favorizanţi ai osteolizei.

Alveoliza avansată reprezintă (în multe situaţii clinice) indicaţie de extracţie a dintelui, netratată ducând
la expulzia “spontană” a dintelui/dinţilor afectaţi în ciuda progreselor înregistrate în tratamentul
afecţiunilor parodontale, rezultatele sunt inconstante, profilaxia acestora fiind cel mai eficient mijloc de
combatere a acestei cauze de edentaţie.

Extracţii în scop ortodontic

Extracţia dirijată este indicată pentru realizarea spaţiului pe arcadă necesar erupţiei şi/sau alinierii
dinţilor definitivi (necesarul de spaţiu depăşeşte 5 mm). Utilizarea acestei metode necesită o analiză
atentă prealabilă a cazului, atât clinic cât şi paraclinic. Sunt frecvente situaţiile în care extracţia dirijată
se efectuează nejustificat, fără a se lua în considerare alte variante de tratament ortodontic, devenind
cauze ale edentaţiei.

Extracţia dinţilor temporari se va efectua doar atunci când există certitudinea prezenţei dintelui definitiv
în erupţie.

7. Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite - boala de focar

Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat care, prin evoluţia lor sau prin
eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la extracţia dentară.

Subiect mult discutat în anii 70, boala de focar dentară şi-a pierdut mult din actualitate în urma studiilor
imunologice efectuate în ultimii ani. în trecut, a reprezentat cauza multor extracţii nejustificate.
4 din 66
Cercetările actuale ale şcolii de medicină bucureştene introduc conceptul sindromului de infecţie de
focar activă, acesta fiind o etapă incipientă, difuz conturată, care nerezolvată poate evolua imprevizibil
spre afecţiuni bine definite de terenul antigenelor HLA. Se remarcă faptul că nu se poate identifica
infecţia de focar ca factor etiopatogenic de bază. Observaţiile clinice conduc la constatarea efectului
agravant al activităţii focarului infecţios asupra evoluţiei unor maladii cu mecanism disimun. Pe de altă
parte, se notează izolarea unui sindrom nespecific al infecţiei de focar, mediat imunopatologic şi situat
undeva la originea incertă a unor afecţiuni încă insuficient delimitate clinic.

în etiopatogenia tulburărilor induse de infecţia de focar intervine dezechilibrul dintre existenţa şi
activitatea focarului şi reactivitatea, îndeosebi imună, a organismului gazdă.

Pentru a fi cu adevărat patogen, focarul de infecţie trebuie să îndeplinească unele condiţii de
patogenitate, care definesc “infecţia de focar” patogenă. Nu toate infecţiile localizate (abcese, panariţii,
gangrene etc.) pot declanşa maladii disimune, deşi - prin mecanisme toxic-infecţioase directe - pot
agrava evoluţia unei colagenoze severe. Condiţiile de patogenitate ale bolii de focar sunt redate mai
jos:

Tabelul 1 - Condiţii de patogenitate a infecţiei de focar

1.Situarea focarului de infecţie în aria sau în contact direct ori drenator cu ţesuturi limfoide
imunocompetente.

2.Delimitarea focarului infecţios prin ţesut de granulaţie sau fibros, slab vascularizat, care limitează
acţiunea factorilor de apărare circulantă, dar permit un drenaj extrafocal parţial, episodic.

3.Popularea focarului infecţios cu germeni având patogenitate particulară.

4.Prezenţa - în focar - a proceselor de degradare morfologică a germenilor şi celulelor fazei de contact
şi prelucrare a antigenelor, elemente care atestă declanşarea procesului imunologic.

5.Dezvoltarea reacţiilor generale - inflamatorii şi disimune - şi confirmarea acestora (proteinele fazei
acute de inflamaţie, crioproteine, anticorpi nespecifici).

6.Corelaţia clinică între activitatea focarului infecţios şi evoluţia bolii de “fond” (puseele de activare -
agravare).

7.Atenuarea evoluţiei bolii “de fond” după eradicarea corectă a focarului.

De asemenea, trebuie îndeplinite anumite condiţii de instalare a infecţiei de focar, factorii de bază care
intervin în declanşarea şi întreţinerea unei boli autoimune, la rândul lor sunt influenţabili, prin prezenţa
focarului infecţios, fiind: factori genetici, factori imunologici, hormonali, metabolici şi de mediu.

Din punct de vedere clinic, infecţia de focar poate fi localizată în sfera ORL (amigdalita cronică,
adenoidita cronică, sinuzita cronică), la nivel dentar sau subdiafragmatic (ex. apendicita cronică), având
răsunet articular (reumatismul articular acut), renal (glomerulonefrita streptococică) sau cardiacă
(endocardita poststreptococică).

La ora actuală, există multiple mijloace terapeutice şi metodologii de recuperare a dinţilor ce întreţin
astfel de procese, recomandându-se extracţia doar când legătura dintre dintele lezat şi organul afectat
este clar demonstrată.

8. Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite - osteomielitele și

tumorile maxilare, traumatismele

Osteomielite maxilare

Osteomielita este inflamaţia care interesează osul în totalitatea sa, atât structurile dure cât şi ţesutul
medular, producând procese de necroză şi sechestrare. Etiologia osteomielitei este variată, cel mai
5 din 66
frecvent contaminarea realizându-se prin contiguitate (infecţii periapicale sau parodontale), existând şi
posibilitatea diseminării hematogene a infecţiei.

Evoluţia procesului inflamator recunoaşte două stadii: exudativ- distrofic şi regenerativ. In stadiul
degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de cele mai multe ori există dinţi, prezenţa
acestor sechestre exacerbând virulenţa microbiană, ducând la fistulizarea procesului şi eliminarea
sechestrului.

Ulterior, în etapa regenerativă, lipsa de substanţă este refăcută prin formarea ţesutului de granulaţie şi
neoosteogeneză prin metaplazie. Tratamentul chirurgical al acestei afecţiuni include extracţia dinţilor
cauzali şi a celor din focarul supurativ, pe segmente întinse de arcadă.

Tumorile benigne şi maligne

Prin dezvoltarea şi extinderea lor din şi în diferite componente ale sistemului stomatognat, impun, ca o
componentă în cadrul tratamentului chirurgical şi radioterapie, îndepărtarea dinţilor implantaţi în tumoră
sau în vecinătatea acesteia.

De asemenea, tumora prin evoluţia sa (în special formele maligne agresive) poate determina expulzia
dinţilor de pe arcadă.

Traumatismele

Consecinţă a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin în apariţia edentaţiei fie direct
(avulsia dintelui) fie indirect (extracţia dinţilor din focarele de fractură sau a celor cu fracturi corono-
radiculare/radiculare nerecuperabile).

9. Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite - nevralgiile de

trigemen, condițiile socio- economice și condițiile biologice

Nevralgii trigeminale

Cu o etiologie incertă, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le cauzează, poate determina în mod
eronat extracţia, în cazul unor confuzii de diagnostic.

Durerea reprezintă un sistem de alarmă declanşat de organism în cazul acţiunii unui agresor. Se
defineşte ca fiind experienţa senzitivă şi emoţională dezagreabilă asociată cu o leziune tisulară
potenţială sau veritabilă sau cu o descriere care se referă la aceasta. Se clasifică în:

DURERE-1. patologică

2.inflamatorie

3..neuropată

4..nevralgii esenţiale

5..tumorale

6.compresiuni de nerv

7. fiziologică

Dacă, în mod frecvent, intensitatea durerii este proporţională cu amploarea leziunii sau intensitatea
stimulului, se întâmplă ca această proporţionalitate să nu se respecte întotdeauna. Astfel, tumorile
maligne sau flegmoanele difuze ale feţei, procese patologice cu agresivitate extremă, sunt însoţite de
dureri de intensitate moderată sau nesemnificativă. în schimb, nevralgia de trigemen, care nu cunoaşte
6 din 66
un substrat organic, sau pulpita seroasă, cu leziuni organice minime, declanşează dureri atroce,
insuportabile pentru pacient.

Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximală, dar de scurtă durată, cu debut spontan sau provocat
prin atingerea unei zone de provocare, “trigger zone”, cunoscută de pacient. Sediul durerii se află pe
traiectul unei ramuri a nervului trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este însoţită
de manifestări vegetative (roşeaţa bruscă a hemifeţei respective, congestie conjunctivală, secreţie
lacrimală sau salivară) şi motorii (spasme cu secuse musculare). între crize, durerile sunt absente şi
nici atingerea zonei trigger nu declanşează criza în acest interval.

Datorită tabloului clinic impresionant şi unui diagnostic eronat, există tendinţa de a se lua măsuri
terapeutice extreme, în sensul devitalizării unor dinţi bănuiţi a fi cauza durerii sau chiar extracţia lor,
ceea ce, însă, nu soluţionează durerea.

Condiţii socio-economice

în situaţiile în care, datorită distanţei faţă de cabinetul stomatologic sau neafectării timpului necesar
execuţiei tratamentului, extracţia dentară se recomandă ca singura posibilitate de a calma suferinţa
pacientului.

Condiţii biologice

Cuprind caracteristicile morfologice şi fiziologice care împiedică tratamentele stomatologice corecte,
impunând extracţia dintelui (ex. particularităţi morfo-anatomice ale spaţiului endodontic, poziţia vicioasă
a dintelui pe arcadă etc.).

Stările generale grave, unele psihoze acute sau cronice pot contraindica tratamentele laborioase de
recuperare a dinţilor afectaţi şi aduc în prim plan extracţia dentară.

10. Etiologia edentației parțiale: iatrogenia stomatologică indusă prin alte

tratamente decât cel protetic
Terapia stomatologică incorectă conduce la edentaţie prin mai multe mecanisme: insuficienta pregătire
a medicului ce se asociază cu deficienţa conceptuală şi deficienţa de execuţie a actului terapeutic, ce
se asociază adesea cu lipsa unei dotări corespunzătoare. Orientarea predominant curativă a medicului
stomatolog şi insuficienţa ponderii profilactice în activitatea sa aduc, de multe ori, prea târziu pacientul
în cabinetul stomatologic, făcând ineficientă activitatea de recuperare a unităţilor odonto-parodontale.

Tratamentul afecţiunilor coronare odontale este realizat frecvent incorect şi/sau incomplet cu abdicări
de la metodologia corespunzătoare (ex. lipsa îndepărtării în totalitate a dentinei alterate, extensia
preventivă insuficientă etc.).

Totodată sunt neglijate principiile moderne în tratamentul bolii carioase, în special în ce priveşte
protecţia organului pulpo-dentinar, şi prin omiterea corectării factorilor etiologici, ceea ce conduce la
recidiva de carie, carii secundare, afectare pulpo-periapicală care, nerezolvate sau tratate incorect,
conduc în final la extracţia dintelui, închiderea marginală deficitară la nivelul marginilor cavităţii are ca
efect grefarea microbiană şi apoi continuarea cu un nou puseu al bolii carioase.

Tratamentul afecţiunilor pulpo-periapicale este adeseori inadecvat atât prin alegerea unei variante
eronate de tratament cât şi printr-o tehnică deficitară (ex. extirparea incompletă a ţesutului pulpar,
obturaţii radiculare incomplete sau supraobturaţii etc.). latrogenia endodontică de cauză operativă, prin
compromiterea ireversibilă a dintelui (fracturilor instrumentelor în canale, perforaţii, căi false, modificări
de arhitectură apicală etc.) impune frecvent extracţia dintelui cauzal.

Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat comparativ cu frecvenţa maladiei,
neaplicându-se nici măcar metodologia simplă de protecţie a parodonţiului marginal: detartrajul şi
tratamentul antiinflamator. în unele situaţii clinice de boală parodontală, se indică extracţia fără a se ţine
seama de posibilităţile de tratament conservator.
7 din 66
Tratamentul anomaliilor dento-maxilare se realizează de multe ori
incorect şi incomplet, nerespectându-se tendinţele de creştere şi dezvoltare, fără a se lua în
considerare echilibrul biologic stabilit. Recurgerea nejudicioasă la extracţie în scopul realizării de spaţiu
pentru alinierea dinţilor reprezintă cea mai frecventă iatrogenie ortodontică cauzală a edentaţiei.

Tratamentele chirurgicale reprezintă şi ele o sursă de extracţii dentare datorate unor erori cum ar fi:
complicaţiile infecţioase postchirurgicale, utilizarea unor mijloace agresive de imobilizare în fracturi,
neechilibrarea ocluzală post-imobilizare etc.

11. Etiologia edentației parțiale: iatrogenia stomatologică indusă prin

tratamentul protetic
Terapia stomatologică incorectă conduce la edentaţie prin mai multe mecanisme: insuficienta pregătire
a medicului ce se asociază cu deficienţa conceptuală şi deficienţa de execuţie a actului terapeutic, ce
se asociază adesea cu lipsa unei dotări corespunzătoare. Orientarea predominant curativă a medicului
stomatolog şi insuficienţa ponderii profilactice în activitatea sa aduc, de multe ori, prea târziu pacientul
în cabinetul stomatologic, făcând ineficientă activitatea de recuperare a unităţilor odonto-parodontale.

Tratamentele protetice, din nefericire, constituie una dintre cauzele

principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie în etapa conceptuală, fie în cea de
execuţie, fie în ambele etape.

■ Măsurile de pregătire preprotetică a câmpului protetic pot fi considerate tot atât de importante ca şi
tratamentul protetic propriu-zis.
Tartrul dentar şi placa asociată acestuia întreţin procesele inflamatorii ale parodonţiului marginal cu
răspuns variabil din partea osului subiacent. Pe lângă dificultăţile pe care inflamaţia gingivală le ridică în
cursul diferitelor faze ale tratamentului protetic (sângerarea gingivală şi hipersecreţia de lichid
crevicular, modificările de volum ale gingiei marginale etc.), aplicarea unui aparat gnatoprotetic conjunct
în proximitatea sau în contact cu aceasta va accentua evoluţia şi extensia sa către structurile profunde.

Lipsa unei igiene corespunzătoare va favoriza apariţia fenomenelor de coroziune a metalelor din care
sunt confecţionate aparatele gnatoprotetice, cu repercusiuni atât asupra suportului odonto-parodontal
cât şi asupra durabilităţii construcţiei protetice.

Aplicarea aparatelor gnatoprotetice la un pacient incorect pregătit, nedetartrat şi cu o igienă deficitară
constituie un act de inconştienţă profesională.
Tot în această etapă preprotetică, din cauza erorilor de diagnostic, se apreciază greşit condiţiile locale
şi loco-regionale de aplicare a tratamentului, întocmindu-se planuri de tratament care suprasolicită
rezistenţa mecanică şi biologică a câmpului protetic.
Indiferent de tipul de protezare (conjunctă, adjunctă, mixtă sau compozită) alegerea incorectă şi
insuficientă a dinţilor stâlpi printr-o evaluare necorespunzătoare a coeficienţilor de rezistenţă
biomecanică a acestora şi ignorarea diagramelor statice şi dinamice induce modificarea parametrilor de
recepţie şi transmitere a forţelor către suportul parodontal. Menţinerea acestui dezechilibru duce la
depăşirea capacităţii de compensare parodontală astfel încât forţele anterior fiziologice vor deveni
nocive, determinând în final mobilizarea dinţilor stâlpi şi facilitarea invaziei microbiene într-un
parodonţiu inflamat.

■ în etapa proprotetică - Apariţia iatrogeniei poate fi constatată ori de câte ori medicul nu acţionează la
nivel local în sensul tratamentului ortodontic sau protetic (prin reechilibrare ocluzală) al malpoziţiilor
dentare constatate la nivelul dinţilor stâlpi care vor duce la neobţinerea unei echilibrări ocluzale.
Acestea vor atrage după sine menţinerea şi agravarea interferenţelor ocluzale amplificând complicaţiile
locale şi loco-regionale existente. în cazul în care se constată prezenţa unor malrelaţii mandibulo-
craniene şi medicul nu ia nici o atitudine terapeutică de remodelare articulară şi repoziţionare
mandibulo-craniană prin intermediul protezării de tranziţie, tabloul clinic al acestor cazuri se va agrava.

■ în etapa protetică propriu-zisă pot interveni greşeli datorate atât ignoranţei cât şi posibilităţilor
tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente neadecvate timpului operator, inactive sau necentrate, la
viteze mari şi fără răcire, se produc leziuni ireversibile ale ţesuturilor vii odonto- parodontale datorate
traumatismului mecanic şi supraîncălzirii.
8 din 66
Prepararea substructurilor organice vitale în lipsa anesteziei, pe lângă disconfortul pacientului, induce
apariţia de leziuni organice ireversibile la nivelul ţesutului pulpar ce conduc inevitabil către pulpită
cronică sau necroză. Folosirea turaţiilor înalte în dentină produce o agresiune a ţesutului pulpar prin
absorbţia odontoblaştilor în canaliculele dentinare şi distrugerea lor. Acest fenomen se datorează atât
formării unei zone de presiune negativă (vacuum) în jurul lamelor tăietoare ale frezei cât şi prin apariţia
bruscă a unei diferenţe mari de presiune hidrostatică între camera pulpară şi canaliculele dentinare.
Prin înlăturarea masivă a ţesuturilor dure se deschid spre exterior un număr însemnat de canalicule
dentinare, ceea ce duce la scăderea puternică a presiunii hidrostatice intracanaliculare sub valoarea
celei intrapulpare. Prin tendinţa de echilibrare a presiunilor, va avea loc o trecere masivă a fluidului
interstiţial în canalicule, iar datorită numărului foarte mare de canalicule deschise diferenţa de presiune
va avea o valoare suficient de mare pentru a antrena odată cu fluidul şi stratul periferic i
p(oardţoianletoin-tebrlcaasltaitce)raedl uţesseutului puipar în interiorul canaliculelor dentinare.

Ignorarea protecţiei substructurii organice după preparare favorizează acţiunea factorilor iritanţi
(chimici, fizici sau bacterieni) asupra ţesutului puipar, cu declanşarea consecutivă a reacţiei inflamatorii
şi compromiterea ireversibilă a vitalităţii dintelui.

O amprentare intempestivă poate traumatiza chimic, termic sau mecanic substructura organică,
structurile odonto-parodontale şi ţesuturile moi din vecinătate.
înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene, utilizând metode rudimentare, antrenează o adaptare
necorespunzătoare a aparatelor gnatoprotetice. Execuţia tehnologică greşită a elementelor protetice
reprezintă sursa cea mai frecventă a iatrogeniilor soldate cu extracţia dinţilor prin realizarea, de către
tehnician şi acceptarea cu prea mare uşurinţă de către medicul stomatolog, a unui modelaj incorect al
suprafeţelor laterale ale dinţilor, a corpului de punte, a croşetelor protezelor mobilizabile etc.
Nerespectarea indicaţiilor oferite de medic cu privire la elementele de agregare şi corpul de punte,
constituie o iatrogenie în algoritmul tehnologic de realizare a aparatelor gnatoprotetice. Astfel, cele mai
frecvente greşeli se realizează la joncţiunea dento-protetică unde modelajul incorect al marginilor
microprotezei şi insuficienta lor adaptare în etapa clinică provoacă iritarea şi ulterior inflamaţia
componentelor parodontale. O atenţie insuficientă este acordată modelajului ociuzal cu abateri grosiere
de la morfologia individuală a dinţilor, ceea ce duce la dificultăţi, modificarea sau chiar imposibilitatea
stabilirii unor relaţii ocluzale corespunzătoare.
Alte greşeli derivă din nerespectarea unui regim corect de turnare, determinând apariţia unor defecte
intrinseci ale scheletului metalic sau extrinseci, detectabile defectoscopic, care pot influenţa rezistenţa
aparatului gnatoprotetic.

■ Dispensarizarea. Odată finalizat, tratamentul gnatoprotetic trebuie urmărit în timp şi dacă se produc
eventuale modificări de la normalul restabilit, atunci se intervine corectându-l cu unul din mijloacele
cunoscute. Oricât de corect s-ar dori un tratament protetic, acesta presupune, de fapt, aplicarea unui
element inert (proteza) pe ţesuturi biologice. Ambele suportă modificări în proporţii diferite, datorate, pe
de o parte, deteriorării materialelor din care este confecţionat substitutul artificial, pe de altă parte,
involuţiei ţesuturilor biologice, involuţie ce poate fi fiziologică # (senilă) sau patologică (traumatică, prin
agresiune microbiană etc.). Aceste modificări ce se petrec concomitent, dar în rate diferite, duc la
apariţia unei neconcordanţe între lucrarea protetică şi suportul biologic, întreţinând şi accelerând
involuţia patologică a acestor ţesuturi, impunând urmărirea în timp a bolnavului şi chiar reintervenţia.

Insuficienta pregătire metodologică şi, în mod deosebit, de instruire medicală se reflectă în

nedispensarizarea bolnavului şi neefectuarea controlului periodic.

Indiferent de etiologia sa, congenitală, aparentă sau dobândită, edentaţia parţială rămâne o maladie
gravă ce afectează sistemul stomatognat al unui segment însemnat al populaţiei, cu consecinţe grave
asupra morfologiei şi funcţiei sistemice, beneficiind de un tratament de completare şi substituire cu
valenţe biologice discutabile.
9 din 66

12. Anatomia clinică a edentației parțiale: cicatrizarea plăgii post-

extracționale
Prin varietatea structurilor implicate şi prin lipsa de substanţă, refacerea plăgii postextracţionale este un
proces complex, ce implică participarea componentei conjunctive, osoase şi epiteliale.

Regenerarea (refacerea) tisulară postextracţională reproduce, în general, etapele de histogeneză şi

organogeneză normale, în condiţiile particulare legate de dimensiunea plăgii, prezenţa infecţiei,
vascularizaţia alveolei, prezenţa corpilor străini intraalveolari, repausul zonei în care s-a intervenit şi
starea generală a pacientului, aceştia fiind, după Laskin, factorii ce influenţează procesul de vindecare
al alveolei.

Alegerea momentului şi tehnicii de extracţie trebuie să asigure condiţiile optime de vindecare, proces ce
trebuie însoţit şi de măsuri de dirijare a cicatrizării şi remodelării osoase, pentru crearea unui suport
biologic apt să ofere o integrare morfo-funcţională perfectă construcţiei protetice ce va substitui
pierderea de substanţă odonto-parodontală şi osoasă.

în mod normal, vindecarea plăgii postextracţionale se realizează în 5 stadii, care de obicei se

întrepătrund:

în primul stadiu, sângele din vasele apicale şi parodontale, prin coagulare (în câteva minute, până la o
jumătate de oră), formează cheagul endoalveolar. Acesta este format dintr-o reţea de fibrină, în
ochiurile căreia se găsesc elemente figurate ale sângelui şi trombocite, asigurând protecţia soluţiei de
continuitate şi constituindu-se într-o barieră biologică împotriva factorilor microbieni intraorali. în primele
24-48 de ore, în ţesuturile adiacente se instalează un proces inflamator asociat cu hiperemie,
exudatplasmatic, infiltrat leucocitar şi macrofage.

Stadiul al doilea, ce se desfăşoară în a doua şi a treia zi de la intervenţie, se caracterizează prin

proliferarea fibroblaştilor, care provin din pereţii alveolari şi din spaţiile medulare adiacente, şi a
celulelor endoteliale vasculare, care realizează reţeaua capilară de neoformaţie, ce va permite o serie
de transformări celulare şi un metabolism mai intens ce asigură evoluţia normală a vindecării.

în urma proceselor de proliferare a fibroblaştilor şi endoteliului vascular, se formează ţesutul de

granulaţie care înlocuieşte cheagul sangvin cam în 7 zile. în acelaşi timp, începe şi un proces de
resorbţie osteoclazică la nivelul crestei alveolare.

în cel de-al treilea stadiu, ţesutul de granulaţie este înlocuit cu ţesut conjunctiv imatur (fibroblaşti),
începând încă din a treia zi de la extracţie, continuând până în a douăzecea zi, cu aproximaţie.
Concomitent, la nivelul fundului alveolei apar primele trabecule de os imatur, foarte fine, în timp ce la
nivelul marginii alveolare se desfăşoară procesele de resorbţie, iar la nivelul marginii gingivale începe
să prolifereze ţesutul gingival care va acoperi alveola după 14 de zile.

în al patrulea stadiu, care începe cam în a 35-a zi de la extracţie şi durează până în săptămâna 6-8
de la extracţie, conţinutul alveolei, care s-a redus cu o treime în urma proceselor de resorbţie, este
format din ţesut fibrinos tânăr şi ţesut osos imatur. Astfel, în acest interval, chiar dacă alveola pare clinic
cicatrizată, radiologie osul apare încă radiotransparent, datorită mineralizării incomplete din etapa de
vindecare primară.

în al cincilea stadiu, ce se desfăşoară pe parcursul următoarelor 5-6 luni, au loc procese de remaniere
secundară a ţesutului osos alveolar, procese ce vor conduce la o reducere a reliefului procesului
alveolar cu aproximativ o treime din lungimea rădăcinii dintelui extras.

Vindecarea plăgii postextracţionale se face mai greu la bătrâni, la gravide, la bolnavii deproteinizaţi, în
hipovitaminozele C şi D, în tratamentele îndelungate cu corticosteroizi, precum şi în cazul extracţiilor
laborioase, cu decolări întinse, cu persistenţa unor ciocuri osoase, resturi radiculare sau procese
septice endoalveolare.
10 din 66
Regenerarea (refacerea) tisulară reproduce, în general, etapele de histogeneză şi organogeneză
normale în condiţii particulare, legate atât de natura şi gradul leziunii cât şi de localizarea de ţesut sau
de organ.

Procesele reparatorii prezintă o specificitate de ţesut, înlocuirea cu aceleaşi elemente fiind

prozoplazică, în timp ce înlocuirea cu elemente ce au suferit o diferenţiere necaracteristică ţesutului se
denumeşte ca fiind metaplazie (ex. transformarea ţesutului conjunctiv în ţesut osos).

Vindecarea poate fi cu restitutio ad integrum, dar cel mai frecvent reparaţia comportă formarea, cel
puţin temporară, a unui ţesut conjunctiv de înlocuire, care prin componenta sa vasculară, bine
reprezentată, permite proliferarea celulelor din jurul plăgii.

Tehnica de extracţie influenţează evoluţia plăgii postextracţionale:

■ extracţia alveoloplastică induce vindecarea “per primam” a plăgii cu o rată redusă a resorbţiei osoase;
■ extracţia nemodelantă, fără sutură, induce în general un proces de vindecare “per secundam”, mai
lent, care se însoţeşte de un risc crescut de infectare precum şi de o rată ridicată a resorbţiei osoase,
rezultatul fiind o creastă alveolară mai “joasă”.

Imediat postextracţional spaţiul alveolar este umplut cu sânge din vasele lezate iar, prin coagularea
acestuia, se formează un cheag ce îndeplineşte pe de o parte rolul de “pansament” al plăgii, iar pe de
altă parte conferă baza proceselor reparatorii. Prin coagularea sângelui se formează o reţea fibrilară în
ochiurile căreia, iniţial, sunt prinse elementele figurate sanguine, ulterior acestea sunt înlocuite de o
substanţă gelatinoasă permeabilă.

Procesul reparator începe încă din această etapă, prin curăţirea resturilor de ţesuturi necrotice
(osteoclastele elimină ţesutul osos iar mastocitele şi alte componente ale sistemului reticulo-
endoplasmic ţesuturile moi), prin penetrarea centripetă a substanţei gelatinoase de către primii muguri
vasculari, ca şi prin popularea uniformă a acesteia de către celule mezenchimale.

Această structurare a coagulului (trama fibrilară + muguri vasculari + celule mezenchimale

nediferenţiate) oferă suportul necesar migrării, proliferării, diferenţierii şi metaplaziei elementelor
conjunctive, ce vor participa la refacerea structurală (corion conjunctiv, ţesut epitelial, ţesut osos).
Fenomenelor de regenerare li se descriu, din punct de vedere fiziopatologic, trei etape: inflamatorie,
reparatorie şi de remodelare. Toate se desfăşoară în paralel, refacerea fibromucoasei alveolare
devansând refacerea osoasă.

13. Anatomia clinică a edentației parțiale: regenerarea fibromucoasei

alveolare și a componentei osoase

Regenerarea fibromucoasei alveolare

Are loc în porţiunea superficială a cheagului şi se realizează prin multiplicarea şi progresia către centrul
leziunii a elementelor celulare din ţesuturile înconjurătoare. Iniţial au loc proliferarea şi migrarea
componentelor conjunctive din corionul adiacent, ulterior a celor epiteliale (epitelizare prin alunecare -
citolistezis). Refacerea componentei conjunctivo-epiteliale are loc în medie în 14-20 zile.

Regenerarea componentei osoase

incepe mai tâziu, prin transformarea fibroblaştilor în osteoblaşti. în jurul acestora se dezvoltă o masă
densă şi omogenă de ţesut osteoid. Odată cu îmbogăţirea acestui ţesut în componente minerale şi
reducerea numărului de celule osteoblastice apare un calus osos primitiv, care ulterior va fi remaniat şi
remodelat funcţional. Vindecarea primitivă are loc după primele 6 săptămâni, iar remanierea funcţională
secundară se întinde pe o perioadă de 5- 6 luni.

în modelarea funcţională secundară, un rol important revine solicitărilor mecanice ale dinţilor limitrofi
breşei edentate asupra osului care, prin descompunere, determină linii de forţă orizontale ce au
raspuns la acest nou tip de solicitare, trabeculaţia verticală a fostei lamine dura va fi înlocuită cu o
trabeculaţie orizontală ce preia şi atenuează/anulează componentele orizontale ale forţelor.
11 din 66
După un timp, datorită persistenţei stimulilor orizontali se vor întări şi pereţii alveolari laterali ai dinţilor
limitrofi pentru a preveni migrarea şi înclinarea acestora.

Vindecarea este însoţită de procese de apoziţie şi resorbţie osoasă, între aceste fenomene
complementare stabilindu-se un echilibru dinamic, el însuşi fiind strâns legat de perioada de cicatrizare.

în final, aspectul crestei edentate va fi rezultatul interacţiunii osteogeneză/ osteoliză care sunt sub
influenţa factorilor locali şi generali.

Factorii locali includ afecţiunile parodontale cronice, extracţiile laborioase, suprasolicitarea, hipo-
solicitarea (atrofia afuncţională) etc.

Factorii generali sunt legaţi de vârstă (involuţie senilă), deficienţe nutritiv- metabolice şi vasculo-
circulatorii cu intense manifestări locale.

14. Anatomia clinică a edentației parțiale: unitățile odonto-parodontale -

morfologia odontală
Dinţii restanţi împreună cu parodonţiul ior reprezintă unităţile odonto- parodontale, fiind cele mai
importante elemente anatomo-clinice pentru terapia edentaţiei parţiale.in ansamblu morfofunctional ar
arcadelor parţial edentate, datele de anatomie a dintelui, privit singular, capătă semnificaţii deosebite.

Structuralizarea dintelui permite o eficienţă maximă în exercitarea funcţiilor şi medicul trebuie să le
reconstituie “ad in- tegrum” în condiţiile unei reale individualizări.

Privit în ansamblul său, dintelui i se pot descrie două porţiuni: coroana dentară şi rădăcina.
Supragingival se âflă coroana dintelui, cuprinsă între coletul anatomic şi extremitatea ocluzala,aceasta
din urma fiind diferentiata ca relief si forme pe zone cu specific functional.

Limita apicală a coroanei dentare o constituie coletul anatomic (reprezentând conturul extern al
joncţiunii amelo-cementare), fiind diferit de coletul clinic (care reprezintă proiecţia pe dinte a marginii
gingiei libere).

La nivelul coletului anatomic, din punct de vedere arhitectural, se pot descrie trei tipuri principale de
relaţii smalţ-cement, cu precizarea că în realitate aceste relaţii sunt mult mai complexe, la un singur
dinte putându-se descrie una, două sau chiar toate trei tipurile. Frecvent, joncţiunea smalţ-cement este
festonată. Astfel, în 60-65% din cazuri cementul acoperă smalţul (formând “pintenii de cement” pe
suprafaţa acestuia), în 30-35% din cazuri cementul şi smalţul se întâlnesc “cap la cap”, în timp ce la 5%
din cazuri rămâne o mică porţiunq de dentină cervicală neacoperită de cement.

Pe secţiune, forma coletului anatomic este diferită în funcţie de grupul de dinţi:

■ la incisivi coletul are o formă ovalară, cu diametrul maxim vestibulo- oral;

■ la canini şi premolari se păstrează forma rotund-ovalară, dar creşte suprafaţa şi apare tendinţa de
egalizare a diametrelor;
■ molarii au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite şi laturile ancoşate prin imprimarea continuării
spaţiului interradicular.

Fetele ocluzale

Grupul dinţilor incisivi prezintă o margine incizală cu orientare mezio- distală, îngustă în sens vestibulo-
oral, adaptată actului inciziei.

Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizală angulată, în “vârf de lance”, ca urmare a
adaptării la executarea sfâşierii.
12 din 66
Premolarii sunt dinţii de la care se descrie suprafaţă ocluzală. Aceştia prezintă doi cuspizi (cu excepţia
primului premolar inferior care poate prezenta trei cuspizi), situaţi vestibular şi oral, separaţi de un şanţ
intercuspidian care la extremităţile proximale se lărgeşte realizând fosetele meziale şi distale.

La premolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparenţa diferenţei de volum fiind dată de axul de
implantare a dintelui.

La premolarii inferiori există o diferenţă netă de volum între cuspizii vestibulari (mari, puternici) şi
cuspizii palatinali. Crestele marginale de smalţ (mezială şi distală) închid extremităţile proximale ale
fosetelor. Premolarii au rol în zdrobirea alimentelor.

Molarii prezintă o suprafaţă ocluzală adaptată triturării alimentelor. Pentru această operaţie relieful
ocluzal este diferit nu numai faţă de restul dinţilor ci şi între diferiţii molari.

Molarii maxiiari prezintă patru cuspizi inegali ca mărime (cuspizii meziali fiind mai mari decât cei distali)
separaţi prin două şanţuri (orientate unul mezio- distal şi unul vestibulo-oral), acestea încheindu-se în
fosetele proximale. La intersecţia şanţurilor se formează foseta centrală. Un element particular ce apare
la nivelul primului molar maxilar este creasta transversală de smalţ (element de rezistenţă) care uneşte
cuspidul mezio-palatinal de cel disto- vestibular. în unele cazuri, al doilea molar maxilar poate prezenta
trei cuspizi, în acest caz conturul feţei ocluzale devine triunghiular.

Molarii mandibulari prezintă cinci (molarul prim) şi respectiv patru cuspizi (molarul secund) inegali, cei
linguali fiind mai mari decât cei vestibulari. Cuspizii sunt separaţi de şanţuri intercuspidiene orientate
mezio-distal şi vestibulo-oral (două pentru molarul prim) care la intersecţiile lor formează fosetele
centrale. Prelungirea şanţurilor vestibulo-orale pe faţa vestibulară a dintelui dă naştere la şanţuri de
descărcare.

Molarii de minte, atât cei maxilari cât şi cei mandibulari, prezintă un relief ocluzal variabil, dar în
armonie cu al celorlalţi molari vecini şi antagonişti. în general, molarii trei maxilari prezintă cea mai
mare variabilitate arhitecturală (atât ca relief coronar cât şi ca morfologie endodontică).

în cadrul arcadei dentare complete, ce prezintă o formă determinată genetic, unirea marginilor incizale
şi a suprafeţelor ocluzale determină o arie continuă numită arie ocluzală. Aceasta îşi măreşte
dimensiunea vestibulo- orală dinspre mezial spre distal, fiind maximă la nivelul molarilor primi, şi îşi
diversifică relieful prin prezenţa cuspizilorde mărime, formă şi înclinare diferită.

Cele doua arcade maxilara şi mandibulară realizează contactul între ele după un plan numit plan de
ocluzie. Această suprafaţă virtuală prezintă o complexitate deosebită, fiind rezultatul sumării curbelor
sagitale (succesiunea vârfurilor cuspizilor laterali în plan sagital) şi transversale de compensare (curba
pe care se înscriu vârfurile cuspizilor în plan frontal).

Se admite că planul de ocluzie este definit de coarda arcului de cerc reprezentat de curba de ocluzie de
pe fiecare hemiarcadă, trecând puţin mai sus de marginea inferioară a celor doi incisivi superiori (la
nivelul contactului cu incisivi inferiori) şi vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor doi maxilari,
realizând astfel o înclinare de 17° faţă de orizontală.

Feţele proximale

Indiferent de forma coroanei, feţele proximale nu sunt plane, ci prezintă convexităţi cu punctul maxim la
nivelul punctului de contact. Acesta trebuie să fie redus în suprafaţă şi strâns, iar prin raportul său cu
dintele vecin să realizeze continuitatea arcadei, materializând unitatea funcţională a acesteia.

Punctele de contact se găsesc pe suprafeţele proximale, în 1/3 ocluzală a acesteia, mai aproape de
marginea vestibulară şi pot fi încadrate într-un plan convenţional, paralel CU planul de ocluzie, denumit
plan intercontact. Planul intercontact indică un contur coronar diferit de cel ocluzal sau cervical şi care
respectă forma pe secţiune a coroanei. Uzura fiziologică a feţelor proximale poate modifica conturul din
13 din 66
planul intercontact al fiecărui dinte, care în mod normal este ovalar-rotunjit la grupul frontal şi la
premolari, iar la nivelul molarilor este poligonal.

Feţele orale şi feţele vestibulare

între limita gingivală şi cea ocluzală se află porţiunea coronară propriu- zisă.

Feţele orale ale dinţilor au o formă diferenţiată, astfel, la dinţii frontali prezintă un aspect concav, cu
excepţia 1/3 cervicale unde se află localizat cingulumul, iar la dinţii laterali sunt convexe, cu diametrul
maxim în 1/3 medie a dintelui.

Feţele vestibulare ale tuturor dinţilor sunt convexe, având un maximum de convexitate în 1/3 cervicală.
Prin unirea convexităţilor maxime ale unui dinte se obţine ecuatorul anatomic ai coroanei dentare, care
reprezintă de fapt linia celui mai mare diametru coronar. Deasupra acestuia se află trunchiul de con
ocluzal cu pereţii convergenţi către faţa ocluzală, putând oferi sprijin elementelor rigide ale aparatului
gnatoprotetic scheletizat, motiv datorită căruia se mai numeşte şi con de sprijin.

Sub linia celui mai mare contur se află al doilea trunchi de con cu pereţii convergenţi spre cervical,
căpătând denumirea de con cervical. Fiind retentiv în sens cervico-ocluzal, clinic se denumeşte con de
retenţie, unde se pot aplica elementele elastice ale croşetelor.

Biologic, această conformaţie a coroanei dentare are rolul de a proteja de impactul cu alimentele atât
parodonţiul marginal vestibular şi oral cât şi papila interdentara situata in triunghiul format de fetele
aproximale a doi dinti vecini unite la nivelul punctului de contact.

La dinţii pluriradiculari, pe aceste feţe se schiţează în zona coletului şanţuri

discrete ce corespund şi prelungesc depresiunile furcale, element de care trebuie ţinut seama în
prepararea substructurilor organice în vederea acoperirii, caz în care şanţurile trebuie prelungite până
la nivel ocluzal.

Reconstituirea clinică a arhitecturii pereţilor coronari verticali devine obligatorie din punct de vedere
biologic, şi o necesitate din punct de vedere protetic, pentru sprijinul şi menţinerea aparatelor
gnatoprotetice mobilizabile.

Rădăcina dentară

Implantată în apofiza alveolară, rădăcina dentară are o influenta determinantă asupra valorii
biomecanice a dintelui restant.

Dimensional este aproximativ de două ori mai lungă decât coroana, şi prezintă o grosime suficientă
pentru susţinerea dintelui. Suplimentar, forma sa pe secţiune este adaptată unui maxim de rezistenţă şi
stabilitate, opunându-se rotaţiei dintelui în jurul axei proprii. Numeric, cu cât un dinte prezintă mai multe
rădăcini, cu atât are o stabilitate mai bună. Pentru pluriradiculari, un alt element care influenţează
biomecanica parodontală îl reprezintă poligonul format de apexurile radiculare. Cu cât acesta are o
suprafaţă mai mare cu atât este mai favorabil. Astfel, cu excepţia caninului, dinte viguros şi cu un rol
deosebit în dinamica funcţională mandibulară, valoarea dinţilor din punct de vedere al stabilităţii creşte
de la frontali spre zona molară.

1. Anatomia clinică a edentației parțiale: unitățile odonto-parodontale

-elemente de structură dentară
Smalţul. Smalţul este produsul activităţii ameloblastelor (celule cu origine ectodermală) şi acoperă
coroana anatomică a dintelui, variind ca grosime atât în funcţie de zona dintelui luată în considerare cât
şi în funcţie de dinte.
14 din 66
în mod normal, smalţul este un ţesut cenuşiu şi translucid, astfel încât culoarea dintelui este dată de
culoarea dentinei subiacente, de grosimea stratului de smalţ şi de gradul de transparenţă al acestuia.
Transparenţa stratului de smalţ este dependentă de coeficientul de mineralizare şi de omogenitatea sa.

Din punct de vedere chimic, smalţul dentar este o structură înalt mineralizată, componenta anorganică
însumând 95%-98% din greutatea sa uscată, hidroxiapatita sub formă de reţea cristalină reprezentând
în medie 90%-92% din aceasta. Componenta organică (1%-2%) şi apa (4%) reprezintă alţi constituenţi
ai smalţului.

Din punct de vedere structural, smalţul este organizat în prisme, menţinute prin intermediul unei
substanţe interprismatice, numărul prismelor fiind variabil de la 5 mii. pentru incisivi la 12 mii. pentru
molari. Prismele de smalţ au o orientare sinuoasă, de la joncţiunea smalţ-dentină la suprafaţa dintelui,
păstrând în mare un ax perpendicular pe aceste două repere.

Smalţul, cea mai dură structură a organismului, din punct de vedere mecanic are un modul de
elasticitate mai mic şi o rezistenţă la flexiune redusă ceea ce îi va imprima un comportament rigid. Din
acest punct de vedere, pentru a rezista la stress-ul masticator, smalţul necesită o bază de dentină care,
deşi are un # coeficient de elasticitate mai mare, prin grosimea ei, va fi mai puţin deformabilă, având rol
de “amortizor”.

Organul pulpo-dentinar. Atât dentina cât şi pulpa sunt ţesuturi conjunctive modificate de origine
mezodermală, fiind considerate la ora actuală a forma un singur organ (organul pulpo-dentinar sau
complexul pulpo-dentinar) în care componenta mineralizată include prelungirile celulelor specializate
mature ale pulpei. Prezenţa proceselor odontoblastice în dentină conferă acesteia caracteristicile unui
ţesut viu, capabil să reacţioneze fiziologic la diferiţi stimuli.

Dentina. Ţesutul dentinar constituie cea mai mare porţiune a dintelui, fiind acoperită la exterior de
smalţ şi cement, iar în interior delimitând spaţiul camerei pulpare.

Dentinogeneza, spre deosebire de formarea smalţului, este un proces continuu, având la bază
elaborarea de către odontoblaşti a unei matrici colagenice şi mineralizarea acesteia.Dentina care
realizează forma iniţială a dintelui este denumită dentină primară şi definitivarea depunerii ei se
realizează în medie după 3 ani de la erupţia dintelui.

După formarea dentinei primare, dentinogeneza continuă cu o rată mai redusă, realizându-se
depunerea dentinei secundare, ce are loc uniform pe toţi pereţii spaţiului pulpar, mai puţin la
pluriradiculari unde depunerea este mai accentuată la nivelul plafonului camerei pulpare şi al pereţilor
laterali.
Dentina reparatorie sau dentina terţiară, apare ca un răspuns la agresiunile de intensitate mică sau
medie (atriţie, abrazie, prepararea substructurilor organice etc). Elaborarea acestui tip de dentină,
diferită din punct de vedere biochimic şi arhitectural de primele două, este apanajul odontoblaştilor
secundari ce apar prin diferenţierea celulelor mezenchimale, pentru a înlocui celulele distruse de
acţiunea iritantului.
Din punct de vedere chimic, dentina conţine aproximativ 75% material anorganic, 20% substanţe
organice şi cca. 5% apă. Cu toate că gradul de mineralizare al dentinei este mult mai redus faţă de al
smalţului, el este superior celui al cementului radicular şi al osului, crescând odată cu avansarea în
vârstă.

Structural, atât dentina primară cât şi dentina secundară sunt străbătute de o reţea de mici canalicule
(tubulii dentinari) ce se întind de la ţesutul pulpar la joncţiunea smalţ-dentină. Fiecare canalicul conţine
procesul odontoblastic (fibra Tomes), iar în unele din ele se regăsesc şi fibre nervoase amielinice tip A-
8 (cca. 1 din 10 tubuli).

De-a lungul pereţilor tubulilor se găsesc mici deschideri laterale prin care ramurile secundare ale
proceselor odontoblaştilor par a conecta prelungirile similare ale celulelor vecine.

Fiziologia transmiterii sensibilităţii prin dentină. Transmiterea sensibilităţii prin dentină a fost de-a lungul
timpului un subiect de controversă, fiind incomplet elucidat şi în ziua de astăzi.
15 din 66
Din punct de vedere neuro-fiziologic, componenta senzitivă a ţesutului pulpar este reprezentată doar de
fibre A-8 şi C, responsabile pentru preluarea sensibilităţii nociceptive (o parte din fibrele tip C servesc şi
ca eferenţe postganglionare).

în aceste condiţii, indiferent de natura stimulului, acţiunea sa asupra organului pulpo-dentinar va induce
doar senzaţia de durere.

S-au propus trei teorii care încearcă să explice modalitatea de transmitere a sensibilităţii în dentină:
teoria specificităţii stimulului, teoria inervaţiei dentinare şi teoria hidrodinamică.

Dintre acestea, unanim acceptată este teoria hidrodinamică propusă de Branstrom în 1980, conform
căreia propagarea stimulului prin dentină se datorează complexului funcţional alcătuit dinîibra Tomes,
nociceptorul A-8 şi fluidul dentinar. în interiorul tubulului dentinar, fluidul respectă legea capilarităţii,
astfel încât aplicarea unui factor perturbator la un capăt al capilarului va antrena deplasarea în
ansamblu a coloanei de fluid. Diferiţii factori perturbatori mecanici (inclusiv spray-ul de aer şi turaţiile
înalte), termici sau osmotici (în special cei hipertoni - dulce) aplicaţi pe suprafaţa dentinară vor influenţa
echilibrul hidrodinamic al fluidului dentinar şi vor induce deplasarea sa centifugă sau centripetă.
Această deplasare a fluidului va induce migrarea elementelor celulare (fibra Tomes şi nociceptorul A-8)
iar deformarea consecutivă a membranelor celulare se constituie într-un punct de depolarizare ce
induce apariţia de potenţial propagat de-a lungul fibrei nervoase. Apariţia zonei de depolarizare poate fi
direct la nivelul fibrei nervoase A-8 sau la nivelul membranei

fibrei Tomes de unde se transmite către nociceptor. Mecanismul prin care potenţialul de acţiune apare
direct la nivelul fibrei nociceptoare poartă numele de mecanoactivare. în condiţiile în care stimulul este
insuficient pentru a induce depolarizarea fibrei nervoase dar are o valoare suficientă pentru a modifica
echilibrul electric al membranei fibrei Tomes, potenţialul de acţiune de la acest nivel se va transmite
nociceptorului, mecanism cunoscut sub denumirea de electroactivare. O a treia variantă de activare a
fibrei nervoase este chemoactivarea, prin cuplarea moleculelor de autacoizi (metaboliţi ai acidului
arahidonic) eliberate la deformarea odontoblastului la receptorii membranari ai nociceptorului.

Ulterior, stimulul nervos este transmis către structurile nervoase superioare, fiind modulat atât
ascendent cât şi descendent, în final fiind integrat şi conştientizat ca senzaţie de durere. în acest mod,
complexul fluid-fibră Tomes- nociceptor se comportă ca un transductor convertind o gamă largă de
stimuli în influx nervos, participând la apariţia durerii de tip fiziologic.

15. Anatomia clinică a edentației parțiale: componenta parodontală

Parodonţiul (aparatul de ataşament sau ţesuturile de susţinere a dintelui) reuneşte ansamblul de
ţesuturi cu rol în ancorarea dintelui la oasele maxilare şi în menţinerea integrităţii suprafeţei mucoasei
masticatorii a cavităţii orale mucoasa gingivală, ligamentul alveolar (desmodonţiu), cementul, osul
alveolar.

Mucoasa gingivală

Parte a mucoasei masticatorii, gingia acoperă procesele alveolare şi înconjoară coletul dinţilor,
definitivându-şi forma şi textura în conjuncţie cu erupţia dintelui.

Glickman descrie gingiei următoarele componente: gingia marginală, gingia papilară (interdentară) şi
gingia ataşată, în timp ce alţi autori (Lindhe) descriu gingia papilară ca o componentă a gingiei
marginale.

Gingia marginală (gingia liberă) reprezintă extremitatea superioară a mucoasei gingivale (rebordul
gingival), ce înconjoară dintele ca un guler în zona cervicală. Are o înălţime medie de 1 mm, fiind
delimitată în sens apical de o uşoară depresiune liniară (şanţul gingiei libere - prezent la cca 30%-50%
din subiecţi), care corespunde joncţiunii amelo-cementare şi se continuă în spaţiul interdentar cu gingia
16 din 66
papilară. Pe o secţiune verticală are formă triunghiulară cu un versant oral şi un versant intern (dentar)
ce formează peretele extern al sulcusului gingival.

Şanţul gingival (cu o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaţii posibile între 0,6 mm şi 1,6 mm - Ostrom
şi alţii; 2 mm - Box; 1,5 mm - Weski; 0,68 mm - Gergiulo, Glikman) reprezintă spaţiul delimitat intern de
suprafaţa smalţului, extern de versantul intern al gingiei libere iar apical este închis de epiteliul de
joncţiune.

Epiteliul joncţional are o lăţime de aproximativ 1 mm şi se găseşte în mod fiziologic, mai ales la
pacienţii tineri, imediat deasupra joncţiunii amelo- cementare. Odată cu înaintarea în vârstă sau cu
apariţia unei inflamaţii cronice, acesta poate migra către apical. Aderarea epiteliului joncţional la smalţ
se realizează prin intermediul desmozomilor, aceştia conectând componenta epitelială de cuticula
smalţului (resturile ţesutului epitelial adamantin).

Prin fundul de sac gingival se elimină fluidul gingival (lichidul crevicular) cu rol în întărirea adeziunii
inserţiei epiteliale, în protecţia antimicrobiană şi în îndepărtarea depozitelor moi de la nivelul sulcusului.
Cantitatea şi compoziţia variază în funcţie de starea de sănătate a parodonţiului.

Fixarea gingiei marginale la dinte este asigurată pe de o parte corionul conjunctiv, dar în special de
sistemul de fibre de colagen care formează fibrele gingivale.

în funcţie de orientarea lor, fibrele ce formează scheletul fibros se pot clasifica după cum urmează:

■ fibre dentogingivale care pleacă de pe suprafaţa radiculară imediat deasupra crestei alveolare şi se
îndreaptă către lamina propria a gingiei;

■ fibre longitudinale care au o extensie amplă în gingia liberă (posibil pe toată lungimea arcadei);

■ fibrele circulare încercuiesc fiecare dinte în interiorul gingiei interdentare şi marginale, unele se
ataşează cementului iar altele la os. Altele se intersectează interdentar pentru a se alătura grupului de
fibre aparţinând dintelui vecin;

■ fibrele alveolo-gingivale se îndreaptă de la creasta osului alveolar şi a septului interdentar, cu direcţie
radiaro-coronară, spre lamina propria gingivala

■ fibrele dento-periostale apar numai la gingia vestibulară şi linguală pornind de la cement, traversând
creasta alveolară, inserându-se pe periost;

• fibrele transgingivale dublează fibrele circulare şi semicirculare, pornind de la cementul cervical către
marginea gingivală a dintelui adiacent, unindu-se cu fibrele circulare;

■ fibrele verticale pornesc din mucoasa alveolară sau gingia ataşată şi trec coronar spre marginea
gingivală şi gingia papilară.

Gingia papilară (gingia interdentară) cuprinde langheta gingivală aflată între doi dinţi vecini, incluzând
un perimetru gingival în formă de clepsidră, datorită îngustării acesteia în dreptul punctului de contact.

Este formată din 2 papile interdentare (una vestibulară şi una orală) unite între ele printr-o porţiune mai
îngustă numită col. Dispariţia punctului de contact duce la dispariţia gingiei papilare. Papilele
interdentare au formă piramidală, triunghiulară, cu o faţă externă şi 2 feţe concave (mezială şi distală).

Gingia papilară are aceeaşi structură histologică precum gingia marginală, în arhitectura ei regăsindu-
se aceleaşi tipuri de fibre. Suplimentar, la nivelul colului apar fibrele transseptale sau cemento-
cementare (cu traiect orizontal) care unesc 2 dinţi vecini.

Gingia ataşată se prezintă ca o bandă cu lăţime variabilă între 1-9 mm, fiind delimitată superior de un
plan ce trece la nivelul joncţiunii amelo-cementare (şanţul gingiei libere) iar apical se extinde către
17 din 66
joncţiunea muco-gingivală, unde se continuă cu mucoasa alveolară de acoperire. Gingia ataşată are o
consistenţă fermă, fiind fixată la suportul dur subiacent (os alveolar sau cement) prin fibre conjunctive,
ceea ce o face imobilă pe planurile profunde. %
Microscopic, mucoasa gingivală include o componentă epitelială ce se suprapune unui corion
conjunctiv. Componenta epitelială prezintă o structură diferenţiată în funcţie de topografia sa, astfel se
descriu:

■ epiteliu oral, care tapetează cavitatea orală;

■ epiteliu oral sulcular, localizat pe versantul intern al sulcusului gingival;
■ epiteliul joncţional, care închide şanţul gingival, realizând conexiunea dintre gingie şi dinte.

Epiteliul oral este de tip spinos, pluristratificat, keratinizat (se regăsesc atât fenomene de orto- cât şi de
parakeratinizare), reunind patru straturi: bazai, spinos, granular şi

cornos. Prezenţa melanocitelor la acest nivel realizează aspectele de pigmentaţii gingivale, fără
semnificaţie patologică.

Epiteliul sulcular este de tip pavimentos stratificat nekeratinizat (lipsa keratinizării la acest nivel fiind
atribuită iritaţiei cronice produse de placa bacteriană). Prin comportamentul său semipermeabil, epiteliul
sulcular joacă un rol deosebit de important în apariţia şi propagarea inflamaţiei gingivale.

Epiteliul joncţional este stratificat, pavimentos, nekeratinizat, având o lungime variabilă, între 0,25 mm-
1,3 mm. Numărul de straturi celulare componente este variabil, astfel, la începutul vieţii există 3-4
straturi în timp ce la persoanele în vârstă se pot regăsi 10 sau chiar 20. Ataşarea componentei
epiteiiale la smalţ se face la nivelul membranei bazale, prin intermediul hemidesmozomilor de la acest
nivel. Această ataşare este întărită de fibrele gingivale, astfel încât se poate descrie un complex
funcţional, denumit joncţiune dento-gingivală.

Componenta conjunctivă este elementul predominant al structurii gingivale, fiind alcătuit din fibre (ce
ocupă aproximativ 60% din volumul ţesutului conjunctiv), fibroblaşti (cca 5%), vase, nervi şi substanţă
fundamentală (35%). Pe lângă mecanismele puternice celulare de ancorare a ţesutului conjunctiv la
epiteliu (joncţiuni desmozomale), coeziunea celor două componente este suplimentată de aspectul
sinuos al interfeţei, atât ţesutul epitelial cât şi cel conjunctiv extinzând digitaţii unul în masa celuilalt.

Ligamentul parodontal

Format prin polimerizarea şi organizarea extracelulară a monomerilor de tropocolagen elaboraţi de

fibroblaşti, ligamentul parodontal este format, în cea mai mare parte, din fibre de colagen tip I (80%) şi,
mai rar, din fibre de colagen de tip III (20%), cu orientare variabilă ce pleacă de la peretele alveolar,
traversează spaţiul periodontal şi se continuă în interiorul cementului radicular. Cu toate că există şi
fibre dispuse aleator, majoritatea sunt condensate în fascicule cu o orientare bine definită, formând
fibrele principale.

Din punct de vedere al localizării şi traiectului, se descriu următoarele tipuri de fascicule de fibre
principale:

■ fibrele transseptale ce pleacă din zona coletului dintelui, orientându-se orizontal, către aceeaşi zonă a
dintelui vecin;

■ fibrele marginale alveolare se inseră la nivelul cementului supralveolar şi au o traiectorie oblică
descendentă către marginea limbusului alveolar;

■ fibrele orizontale unesc cementul de osul alveolar la acelaşi nivel;

■ fibrele oblice formează categoria cea mai importantă a ligamentului parodontal, având o inserţie
cementară spre apical şi inserţie osoasă apropiată de marginea alveolei;
■ fibrele apicale se găsesc în regiunea apicală şi au o dispoziţie radiară;
18 din 66
■ fibrele interradiculare se găsesc în zona furcaţiilor dinţilor pluriradiculari, fiind orientate, ca şi fibrele
apicale, radiar.

Cementul radicular

Cu toate că structural aparţine componentei dentare, funcţional cementul radicular se integrează în
complexul parodontal, descrierea lui făcându-se odată cu acesta.

Cementul este un ţesut calcificat specializat, ce acoperă rădăcina dintelui şi, ocazional, mici porţiuni ale
coroanei. Spre deosebire de ţesutul osos, nu conţine vase sanguine sau limfatice, nervi, nu este supus
fenomenelor fiziologice de remodelare şi resorbţie, dar este elaborat în permanenţă în cursul vieţii.

De asemenea, depunerea compensatorie a cementului în zonele de osteoliză induce forma de

“clepsidră” rădăcinii dentare, stratul de cement fiind bine reprezentat în regiunea coletului şi în zona
apicală (unde procesele de osteoliză sunt mai importante), pentru ca în zona hipomoclionului (centrul
de rotaţie al dintelui) cementul să fie într-un strat mai subţire. De fapt, forma de clepsidră
caracterizează spaţiul periodontal.

Principala funcţie a cementului este de a oferi suport inserţiilor fibrelor ligamentare parodontale (fibre
Sharpey), dar în egală măsură participă şi la procesele reparatorii ale suprafeţei radiculare.

Glickman împarte cementul în funcţie de aspectul histologic în:

■ cement acelular;
■ cement celular;
■ cement intermediar.

Cementul acelular (cementul primar) se găseşte în principal în jumătatea coronară a rădăcinii. în

substanţa fundamentală calcificată a acestuia, se găsesc inserţile fibrelor ligamentului parodontal
complet calcificate.

Cementul celular (cementul secundar) este localizat în jumătatea apicală a rădăcinii, iar în substanţa
fundamentală calcificată se găsesc lacunele cementocitelor şi inserţiile fibrelor ligamentare parţial
calcificate. În cursul elaborării ţesutului, o serie de cementoblaşti rămân incluşi în masa de cementoid
(care prin mineralizare va forma cementul), devenind cementocite. Prezenţa cementocitelor conferă
cementului aspectul lacunar; lacunele comunică între ele şi cu suprafaţa externă prin intermediul unui
sistem canalicular în care se găsesc şi anastomozeaza reciproc prelungirile cementocitelor.Totodată,
cementocitele sunt în conexiune cu cementoblaştii de

Cementul intermediar nu are o delimitare netă, formând un strat foarte subţire în vecinătatea coroanei,
conţinând resturi celulare din teaca epitelială Hertwig înglobate într-o masă calcificată.

Osul alveolar
Se defineşte ca fiind os alveolar acea porţiune a oaselor maxilare care formează şi suţin alveola
dintelui.
Dinamica componentei osoase alveolare este strâns legată de componenta dentară, dezvoltarea
ambelor având loc în paralel iar dispariţia componentei dentare induce resorbţia osului.

Osul alveolar este structurat din ţesut osos spongios limitat vestibular şi oral de către corticale (zone de
densifîcare a ţesutului osos), conţinând lojele alveolare ce adăpostesc şi sprijină rădăcinile dinţilor,
alveolele fiind separate între ele prin septuri interdentare.

Suprafaţa alveolei prezintă un strat densificat denumit lamina dura ce serveşte ca inserţie ligamentelor
parodontale. Aceasta este perforată de orificii ce realizează comunicarea dintre zona medulară a
spongioasei şi spaţiul pe- riodontal, asigurând trecerea vaselor de sânge şi limfatice, a nervilor precum
şi a fluidului periodontal în cadrul amortizării hidraulice a forţelor masticatorii. Prin structura sa, lamina
dura formează prima schiţă-a liniilor de rezistenţă în jurul rădăcinilor, transmiţând forţele prin
intermediul apofizei alveolare către baza osoasă a maxilarului şi a mandibulei. în grosimea peretelui
19 din 66
alveolar se găsesc inserţiile fibrelor parodontale, cu rol în susţinerea dintelui în alveolă şi modificarea
sensului de transmitere al forţelor (de la presiune nocivă pentru os, la tracţiune favorabilă dezvoltării
osoase).

Ţesutul osos alveolar este sediul unor permanente remanieri structurale prin procese de resorbţie şi
apoziţie induse de modificarea direcţiei de transmitere a fortelor de cauza fiziologica ex. atriţia, sau de
cauză patologică - ex. edentaţie, abraziune), astfel încât acesta să reziste eficient la solicitările de ordin
mecanic.

O alta componenta importanta a anatomiei parodontale este reprezentată de lichidul ce umple spaţiul
parodontal şi care constituie un amortizor hibraulic eficient al forţelor ce se exercită asupra dinţilor.

Parodonţiul prezintă o vascularizaţie şi o inervaţie bogată. Componenta nervoasă a structurilor

parodontale este foarte complexă (include toate tipurile de receptori senzitivi, spre deosebire de ţesutui
pulpar a cărui componentă senzitivă este formată doar din fibre nocioceptive).

Această organizare nervoasă complexă joacă un rol foarte important în exercitarea funcţiilor sistemului
stomatognat, trebuind subliniat că la acest nivel se constituie punctul de plecare al unor importante
reflexe de reglare a poziţiei statice şi dinamice a mandibulei.

16. Anatomia clinică a edentației parțiale: biomecanica dento-

parodontală
Rezultat al contracţiei musculaturii ridicătoare a mandibulei, forţele masticatorii sunt modulate scalar
(de către muşchi) şi vectorial (muşchi şi articulaţie) astfel încât, în cadrul unui sistem stomatognat
echilibrat, rezultantele lor sunt permanent tangente la arcurile de cerc cu centrul în ATM.

într-o arcadă completă, forţa de masticaţie cu direcţia iniţială în axul dintelui este preluată şi
descompusă pe pantele cuspidiene, rezultând o componentă verticală (cu valoarea cea mai mare) şi o
componentă orizontală (tangenţială). Prin orientarea pantelor cuspidiene şi situarea contactelor
ocluzale, componentele tangenţiale vor fi incluse în planul intercontact.

Prezenţa punctelor de contact interdentare face ca aceste componente să fie preluate, distribuite şi
atenuate de-a lungul arcadei, astfel încât, în condiţii fiziologice, influenţa lor negativă asupra structurilor
de susţinere este nulă.

întreruperea continuităţii arcadei dentare perturbă echilibrul sistemului prin apariţia unei breşe edentate
ceea ce conduce la modificări ale componentei dento-parodontale, datorate în principal devierii
transmiterii şi dispersării forţelor masticatorii, cu efectele fiziologice specifice (ex. depunerea continuă
de cement). Atât timp cât forţele masticatorii acţionează intermitent, cu intensitate fiziologică şi în
direcţie normală, se menţine un echilibru, dintele nesuferind nici o modificare, iar procesele de resorbţie
şi apoziţie osoasă alveolară interacţionându-se în mod reciproc favorabil (se desfăşoară cu aceeaşi
intensitate, echilibrându-se reciproc). Pentru a explica modul prin care organul odonto-parodontal
rezistă la forţele masticatorii s-au propus mai multe teorii, dintre care numai unele au primit o atenţie
deosebită: teoria tensionării suportului, teoria sistemului vâsco-elastic şi teoria thixotropică.

Teoria tensionării suportului atribuie rolul principal fibrelor ligamentare. în cazul aplicării forţei, fibrele
ligamentare se tensionează şi se redresează, transmiţând forţa la osul alveolar şi producând o
deformare elastică a acestuia.

La atingerea limitei de elasticitate a osului alveolar, deformarea este transmisă mai departe osului
bazai.

Teoria sistemului vâsco-elastic atribuie rolul determinant în controlul deplasării intraalveolare a dintelui,
mişcării fluidelor, fibrelor ligamentare revenindu-le, în acest caz, un rol secundar. La acţiunea forţei,
fluidul extracelular desmodontai trece în spaţiile medulare prin orificiile corticale alveolare. La epuizarea
fluidului desmodontai, prin tensionarea fibrelor se preia componenta remanentă a forţei.
20 din 66
Teoria thixotropică consideră că desmodonţiul are un comportament thixotropic (thixotropia =
proprietatea unui gel de a deveni lichid când este supus unei agitaţii mecanice), reacţia fiziologică
putând fi explicată prin modificările vâscozităţii sistemelor biologice componente.

Migrările dinţilor limitrofi în sens orizontal. Componentele orizontale (tangenţiale) rezultate din
descompunerea forţelor ocluzale pe pantele cuspidiene sunt dispersate pe întregul arc de arcadă
datorită punctelor de contact. Datorită propagării discontinue şi a repetatelor schimbări de sens,
generate de curbura arcadei, în final componentele tangenţiale sunt anulate în mod eficient.

Dispariţia punctului de contact interdentar perturbă acest “culoar” de transmitere a forţelor tangenţiale,
astfel încât acestea vor acţiona brutal asupra dintelui lipsit de vecin.

Parodonţiul se adaptează la această nouă situaţie, iniţial prin lărgirea spaţiului periodontal ce duce la
creşterea mobilităţii dentare. Această lărgire a spaţiului va afecta zona alveolară vecină breşei edentate
şi se datorează creşterii intensităţii componentelor orizontale ale forţelor (cu efect osteolitic) ce nu mai
pot fi preluate de punctul de contact. Ulterior, dintele se înclină către breşa edentată sub acţiunea
aceloraşi componente orizontale, poziţie ce va fi ulterior definitivată prin schimbarea zonelor de
resorbţie şi apoziţie osoasă.

Migrările dinţilor antagonişti în sens vertical. Depunerea permanentă de cement secundar este o
caracteristică fiziologică a parodonţiului, aceasta compensându-se prin reducerea înălţimii dinţilor prin
uzură (atriţie) şi menţinându-se o înălţime constantă a ocluziei.

Dispariţia contactelor dento-dentare interarcade, în urma apariţiei breşei edentate, face ca atriţia să nu
mai aibă loc în condiţiile în care depunerea de cement secundar la nivelul rădăcinilor dinţilor antagonişti
breşei se menţine, rezultatul fiind alungirea segmentului radicular şi migrarea în plan vertical a dintelui
= extruzie.

Dacă breşa edentată este întinsă şi există de o perioadă îndelungată, dintele poate fi însoţit în migrarea
verticală şi de către procesul alveolar = egresie. Avansarea procesului alveolar către breşa edentată se
explică prin procesele de apoziţie osoasă ce iau naştere la nivelul marginii şi bazei acestuia.

Migrarea în plan vertical continuă până la întâlnirea unui obstacol, nu puţine fiind situaţiile în care
dintele extruzat contactează creasta edentată.

Migrările dinţilor limitrofi breşei în sens orizontal şi ale dinţilor antagonişti acesteia în sens vertical sunt
complexe, antrenând modificări subsecvente ale ţesuturilor parodontale de susţinere şi înveliş. Aceste
modificări parodontale au o evoluţie în cerc vicios, cu consecinţe negative asupra întregului sistem
stomatognat.

Migrările dintelui determină in mod subsecvent si modificarea rapoartelor ocluzale de la acest nivel,
rezultând trauma ocluzală. Suplimentar, tulburarea ocluziei este accentuată şi de extruzia / egresia
dinţilor antagonişti breşei edentate.

Cu toate că tabloul morfopatologic lezional este similar, din punct de vedere fiziopatologic, în literatura
de specialitate se descriu două variante ale traumei ocluzale: trauma ocluzală primară şi trauma
ocluzală secundară.

Trauma ocluzală primară este trauma ocluzală care apare pe un parodonţiu iniţial indemn, prin
modificarea unuia sau mai multor parametrii ai forţelor ocluzale (intensitate, sens, direcţie).

Trauma ocluzală secundară apare în condiţiile în care parametrii forţei se încadrează în limitele
fiziologice de compensare, dar îmbolnăvirea parodontală face ca acestea să devină cofactor al
distrucţiei elementelor de susţinere a dintelui. Frecvent, în cazul edentaţiei parţiale, iniţial trauma
ocluzală este primară, pentru ca ulterior, datorită afectării parodontale să devină secundară.

Trauma ocluzală ce apare în acest mod favorizează instalarea unor procese distructive parodontale, cu
creşterea resorbţiei în defavoarea apoziţiei, subminând implantarea dintelui.
21 din 66
Indiferent de rezistenţa individuală, de factorii predispozanţi locali şi generali, menţinerea stării de
edentaţie are consecinţe dezastruoase atât local cât şi pentru întregul sistem stomatognat prin
modificarea rapoartelor ocluzale şi a relaţiilor mandibulo-craniene.

Implantarea dinţilor pe maxilar şi mandibulă se face de obicei după un ax oblic, propriu fiecărui dinte,
prelungirea acestor axe întâlnindu-se înapoia spinei nazale a frontalului, în dreptul spinei Crista Galii.

Convergenţa către superior a axelor dinţilor maxilari face ca feţele ocluzale ale dinţilor să privească în
jos şi în afara.

Necesitatea unor contacte armonioase între cele două arcade a determinat o înclinare către superior şi
interior a feţelor ocluzale ale dinţilor laterali mandibulari.

Frontalii superiori prezintă o înclinare către înainte şi în jos, în timp ce dinţii frontali inferiori sunt înclinaţi
către înainte şi în sus. Dacă la această înclinare naturală se adaugă modificările congenitale şi
procesele patologice ce determină schimbarea axelor de implantare, migrările şi creşterea mobilităţii
dentare,prin mijloacele gnatoprotetice de tratament constatăm că soluţionarea clinică
specifice edentaţiei parţiale se complică foarte mult. Implantarea corectă presupune existenţa unui
raport optim între dinte şi elementele de susţinere, ce îi permit o mobilitate fiziologică în condiţiile unui
proces continuu de adaptare. Fiecare dinte în parte posedă o anumită rezistenţă la solicitările mecanice
care derivă din calitatea implantării a desmodonţiului, a raportului coroană-rădăcină, a poziţiei pe
arcadă, a pragului de sensibilitate a receptorilor parodontali etc. într-o arcadă întreruptă prin edentaţie
sarcinile nu mai sunt repartizate pe întreaga arcadă, fiind suportate de dintii restanţi. Aprecierea
capacităţii de rezistenţă a arcadei restante în raport cu suprasolicitările din edentaţie se realizează prin
aprecierea clinică şi matematică a indicelui de competenţă biomecanică.
Există numeroase metode de apreciere a indexului de competenţă biomecanică a dinţilor care s£e
bazează pe diverse criterii: forţa maximă de solicitare suportată (Beliard), coeficienţii de masticaţie
(Duchange, Leriche), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante, Watt, Jepsen).

Toate aceste aspecte trebuie bine investigate şi apreciate in scopul evaluării cât mai corecte a
rezistenţei reale a dinţilor suport.

17. Anatomia clinică a edentației parțiale: relația parodonțiu – aparat

gnato-protetic
Aplicarea unui aparat gnatoprotetic agregat la substructura organică în raport cu ţesuturile gingivale
induce la nivelul acestora o serie de modificări adaptative. Date fiind particularităţile regiunii sulculare,
reacţia de adaptare de la acest nivel va fi dependentă de: starea anterioară a epiteliului sulcular,
calitatea finisării marginale, textura de suprafaţă şi adaptarea axială şi transversală a microprotezei,
precum şi de materialul utilizat în construcţia aparatului şi materialele de cimentare.

In condiţiile în care sulcusul gingival este o zonă de predilecţie pentru acumularea plăcii bacteriene,
orice modificare ce favorizează ataşarea bacteriană (suprafeţe rugoase ale marginilor microprotezei şi
anfractuozitatea acestora, existenţa de spaţii retentive între margini şi substructura organică) va induce
atât creşterea cantitativă a plăcii cât şi modificări calitative ale acesteia (selecţionarea tulpinilor
facultativ anaerobe şi aerobe).

Modificarea ecologiei plăcii în imediata vecinătate a epiteliului sulcular, a cărui capacitate defensivă
este limitată, va face ca apariţia inflamaţiei şi progresia acesteia în suprafaţă şi profunzime să fie foarte
rapidă.

De asemenea, utilizarea pentru restaurarea gnatoprotetică sau cimentare a unor materiale tâxice sau
iritante pentru ţesuturi constituie noi factori agresivi, amplificând şi menţinând reacţia inflamatorie
existentă.

1. Fiziologie clinică a edentației parțiale: funcția masticatorie

22 din 66
Masticaţia este un proces caracteristic mamiferelor, ce posedă dinţi cu diferite forme, prin care
alimentele sunt tăiate şi fărâmiţate, amestecate cu saliva şi pregătite pentru ingerare. Procesului de.
masticaţie i se atribuie mai multe funcţii:

■ facilitează înghiţirea bolului alimentar;

■ facilitează digestia alimentelor prin creşterea suprafeţei de acţiune a ehzimelor (scăderea dimensiunii
particulelor) şi creşterea reflexă a secreţiei sucurilor digestive;

■ iniţiază digestia enzimatică prin acţiunea amilazei salivare;

■ previne iritarea tractului digestiv de către un volum de alimente;

■ asigură creşterea, dezvoltarea şi menţinerea ţesuturilor orale.

Masticaţia se realizează prin mişcările convergente ale arcadei dentare mandibularefaţă de arcada
dentară maxilară, majoritatea alimentelor fiind iniţial zdrobite prin mişcarea verticală a mandibulei. în
cadrul acestei etape de zdrobire a alimentelor nu este necesar ca dinţii să stabilească rapoarte de
ocluzie completă, aceasta realizându-se ulterior, după ce alimentele au căpătat o consistentă redusă.

Funcţia masticatorie nu este strict apanajul dinţilor, ci şi al altor organe şi ţesuturi ce participă la
realizarea acesteia:

1.ATM;
2.glandele salivare seroase;
3.palatul moale;
4.musculatura asociată buzelor, limbii, gâtului, mandibulei;
5.articulaţia dento-alveolară.

Dezvoltarea şi arhitectura articulaţiei temporo-mandibulare şi a muşchilor masticatori permit variaţii atât
ale forţei masticatorii cât şi ale ciclurilor de mişcări masticatorii.
Existenţa unor perioade mai îndelungate de masticaţie a impus păstrarea deschisă a căilor aeriene,
acest lucru realizându-se prin existenţa palatului moale.

Tipul de articulaţie dento-alveolară este adaptat creşterii forţei şi a stress- ului mecanic, astfel încât
dintele să poată suporta sarcina masticatorie în condiţiile păstrării unui grad redus de mobilitate
intraalveolară fiziologică.

Masticaţia este rezultatul unui lanţ de evenimente care produc deschiderea ritmică a cavităţii orale şi
mişcările ritmice ale mandibulei şi limbii.

Experimental, s-a determinat că presiunea dezvoltată la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor în timpul
masticaţiei are o valoare medie de 5-15 kg. Această valoare variază în funcţie de consistenţa
alimentelor.

Când forţa masticatorie este măsurată cu un gnatodinamometru, forţa maximă găsită a fost de 50KgF -
80 KgF. Prin antrenament, forţa de prehensie incizală poate căpăta valori incredibile (400 KgF la artiştii
de circ).

Acţiunea dinţilor în timpul masticaţiei depinde de morfologia lor, de mişcările mandibulei şi de forţa
generată de contracţia musculară. Ciclurile masticatorii presupun trei mişcări de bază ale mandibulei în
relaţie cu maxilarul. De la o poziţie de deschidere, mişcarea de închidere are ca rezultat aducerea
iniţială a dinţilor în contact cu alimentele. Aceasta este urmată de o ridicare puternică a mandibulei ce
are ca rezultat zdrobirea alimentelor; mişcarea în această fază este mai lentă faţă de etapa anterioară
23 din 66
datorită opoziţiei alimentelor. în final urmează coborârea mandibulei, cu o componentă iniţială mai
rapidă şi una finală mai lentă.

în cursul masticaţiei unilaterale, mandibula din deschidere este deplasată în sus şi în afară, aducând
cuspizii vestibulari ai maxilarului şi dinţii mandibulari, de pe parteajucrătoare, în contact. Este de notat
faptul că dinţii, iniţial, pot să nu ajungă îr\contact. în timpul triturării, dinţii mandibulari alunecă, apoi, în
afară şi medial pe dinţii maxilari, tinzând să ajungă în poziţia de intercuspidare maximă. Imediat, 'dinţii
mandibulari îşi continuă excursiile în jos şi intern pe dinţii maxilari (faza linguală). Urmează deschiderea
şi apoi ciclul se repetă. Trebuie notat că în timp ce dinţii de pe partea lucrătoare se mişcă spre faţa
vestibulară, cei de pe partea de balans sunt în faza orală dar în direcţie opusă. Patologic, s-au arătat
contacte accidentale pe partea de balans.

în funcţie de predominenţa unui anume tip de mişcare masticatorie, se descriu trei stereotipuri
masticatorii: tocător (predomină mişcările verticale), trecător (predomină mişcările orizontale) şi
intermediar (se regăsesc în proporţie egală atât mişcări verticale cât şi orizontale). Costa asociază
fiecărui stereotip o anumită dezvoltare structurală a elementelor ce participă la realizarea şi
coordonarea mişcărilor masticatorii: panta tuberculului articular, muşchii manducatori, curbe de ocluzie
etc. Mişcările limită ale mandibulei descriu perimetrul volumului de spaţiu în care se desfăşoară orice
mişcare a mandibulei. Limitarea anatomică a acestui perimetru este reprezentată de ligamentele
articulare. Cele mai multe mişcări naturale nu ating limitele maxime ale acestui perimetru dar se
încadrează în interiorul său. Trecerea mandibulei de la relaţia de postură la deschidere maximă se face
de-a lungul unei traiectorii compusă din două segmente. Primul segment include mişcarea de rotaţie
pură, în timpul căreia condilii sunt în poziţia cea mai retrudată în cavităţile glenoide.

După ce amplitudinea deschiderii măsurată la nivelul dinţilor frontali a depăşit valoarea medie de 25
mm, începe al doilea segment al traiectoriei, în care condilii se mişcă anterior şi descendent pe pantele
articulare, descriind astfel şi o mişcare de translaţie anterioară pe lângă cea de rotaţie.

Trecerea mandibulei de la deschiderea maximă la închiderea în protruzie se realizează pe o traiectorie

curbă, orientată cu concavitatea spre articulaţie. Ulterior, din protruzie, se realizează translaţia către
posterior, cu trecere prin poziţia de intercuspidare maximă, până în relaţia centrică. închiderea în
poziţia de protruzie necesită controlul voluntar al activităţii musculare, spre deosebire de închiderea
liberă, habituală. Mecanismul care stă la baza reglării actului masticator este încă subiect controversat,
fiind propuse mai multe teorii.

O primă teorie, teoria centrilor cerebrali susţine că masticaţia este un act conştient, având ca punct de
plecare al stimulului motor ritmic centrii superiori din sistemul nervos central, acesta coborând direct
către motoneuronii din centrii nervilor trigemen, facial şi hipoglos.

O altă teorie, teoria lanţului reflex explică actul masticator prin înlănţuirea unui şir de reflexe ce au ca
punct de plecare impulsurile senzoriale provenite din diferite zone reflexe ale cavităţii orale. Aceste
impulsuri senzoriale activează motoneuronii care vor comanda coborârea mandibulei. în replică,
coborârea mandibulei va induce apariţia altor stimuli senzoriali cu origine proprioceptivă articulară şi
musculară, care vor activa motoneuronii ce comandă ridicarea mandibulei. Obiecţia majoră adusă
acestei teorii constă în tipul de activitate musculară existentă în cursul masticaţiei: contracţia musculară
în acest caz este alcătuită din episoade rapide şi prelungite, neexistând un comportament abrupt şi
scurt care este asociat în mod normal cu activarea reflexă a muşchiului.

O a treia teorie, teoria generatorului de ritm pare a explica cel mai credibil apariţia mişcărilor ritmice,
reunind atât componenta centrală cât şi modularea activităţii acesteia de către formaţiunile periferice.

Un model al ritmului mişcării este generat la nivelul celulelor stern cerebrale care sunt activate de către
centrii nervoşi superiori şi impulsurile senzoriale periferice. Modelul-de mişcare este apoi distribuit
terminaţiilor nervoase motorii, care primesc, de asemenea, impulsuri senzoriale excitatorii şi inhibitorii
de la diferite structuri periferice. Acest model ipotetic presupune ca punct de plecare al contracţiilor
musculare stimulul senzitiv declanşat de comprimarea alimentelor: comprimarea alimentelor de
consistenţă dură induce descărcări motorii ritmice, în timp ce comprimarea celor cu consistenţă redusă
induce oprirea descărcării nervoase motorii şi declanşarea deglutiţiei.
24 din 66

18. Fiziologie clinică a edentației parțiale: funcția de deglutiție, fonatorie

și fizionomică

Funcţia de deglutiţie

Deglutiţia presupune o secvenţă de reflexe ordonate ce au ca rezultat transportul alimentelor (sau al

salivei) din cavitatea orală către stomac. Cu toate că este un proces continuu, deglutiţia a fost împărţită,
din motive didactice, în mai multe etape.
în prima etapă mandibula este ridicată, realizându-se calajul ocluzal în

relaţie centrică prin contracţia muşchilor temporali şi maseteri, iar fanta labială este închisă prin
contracţia orbicularului buzelor. Faţa dorsală a limbii ia un aspect de jgheab prin contracţia fibrelor
verticale ale muşchilor intrinseci, iar prin contracţia genioglosului porţiunea sa anterioară este ridicată şi
aplicată pe palat.

Contracţia muşchilor palatogloşi şi palatofaringieni aduce istmul orofaringian către suprafaţa
posterioară a limbii. în această etapă căile aeriene sunt deschise, iar palatul moale se află la distanţă
de peretele posterior al faringelui. în timpul deglutiţiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde
(Jankelson) semnificând o creştere de 10 ori mai mare faţă de durata contactului din timpul masticaţiei,

Forţa de impact a celor două arcade este mult mai mare în timpul deglutiţiei.

în a doua etapă contracţia milohioidianului aduce limba în contact cu palatul iar acţiunea stiloglosului va
deplasa porţiunea distală a acesteia, împreună cu bolul alimentar, către posterior.

Relaxarea fibrelor verticale ale musculaturii intrinseci duce la dispariţia aspectului de jgheab, iar pilierii
se apropie prin contracţie în spatele bolului alimentar, în timp ce acesta părăseşte cavitatea orală.
Palatul moale este pus în tensiune şi ridicat prin contracţia muşchilor ridicători şi tensori ai vălului
palatin, luând contact cu peretele posterior al faringelui, realizându-se astfel protecţia nazo-faringeală.

în cea de-a treia etapă, prin contracţia muşchilor stilo-, salpingo- şi palato- faringian, faringele împreună
cu laringele sunt ridicaţi. Istmul faringian este protejat prin coborârea “pasivă” a epiglotei sub greutatea
bolului alimentar şi apropierea corzilor vocale.

în ultima etapă, atât gravitaţia cât şi unda contractilă apărută în constrictorul faringian împing bolul
alimentar prin faringe. Trecerea bolului prin esofag are loc în urma relaxării porţiunii crico-faringiene a
constrictorului inferior; odată ce bolul a ajuns în esofag, sfincterul crico-faringian se închide pentru a
preveni refluxul, iar transportul este asigurat de unda peristaltică esofagiană.

Funcţia fonatorie

Dobândirea limbajului este probabil cea mai complexă dezvoltare senzitivo- senzorială din viaţa unei
persoane. Sunetul este produs iniţial în laringe prin contracţia coordonată a musculaturii abdominale,
toracice şi linguale. Modificările consecutive ale sunetului pentru a produce vorbirea (articularea) apar
în principal în cavităţile faringiană, orală şi nazală.

Sunetul primar, laringian conţine o cantitate limitată de informaţie fonică, astfel încât ea poate fi
modificată în interiorul camerelor de rezonanţă şi prin activitatea unor organe ca buze, limbă şi palatul
moale. Rezonatorii au şi un comportament de filtre acustice, amplificând o anumită gamă de frecvenţe
şi reducând o alta.
Structuri ce acţionează ca rezonatori:

1.spaţiul dintre corzile vocale false şi adevărate;

2.spaţiul dintre laringe şi baza limbii, cu posibila implicare a epiglotei;
3.spaţiul dintre peretele faringian şi palatul moale;
4.spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa posterioară a palatului dur;
5.spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa anterioară a palatului dur;
6.spaţiul dintre vârful limbii şi dinţi;
25 din 66
7.spaţiul dintre dinţi şi buze;
8.pasajul nazal.

Sunetele pot fi sonore (apar prin vibraţia corzilor vocale) sau estompate (nu necesită vibraţia corzilor
vocale). Se descriu două tipuri de sunete utilizate în vorbire: vocalele şi consoanele.
Toate vocalele sunt sunete sonore, fiind produse fără întreruperea coloanei de aer care este canalizată
sau restricţionată de poziţionarea buzelor şi a limbii. Prin contrast, consoanele sunt produse prin
oprirea temporară a coloanei de aer înainte ca aceasta să fie eliberată.
Consoanele au o amplitudine redusă (vocalele au amplitudine înaltă) şi se clasifică în două categorii, în
funcţie de locul şi tipul articulării.
Din punct de vedere al locului articulării, consoanele se clasifică în bilabiale, labio-dentale, linguo-
dentale, linguo-palatale şi glotice. Pentru producerea consoanelor bilabiale (ex. b, p, t) se utilizează
ambele buze. în articularea consoanelor labio-dentale, cum ar fi “f sau “v”, buza inferioară contactează
incisivii maxilari.
Sunetele linguo-dentale (d, t) presupun realizarea unui contact între vârful limbii şi faţa orală a incisivilor
maxilari, precum şi cu porţiunea anterioară a palatului dur.
Pentru sunetele linguo-palatale (ex. g, k) apare contactul limbii cu palatul dur în afara regiunii incisive.

Funcţia fizionomică

De-a lungul anilor, odată cu evoluţia societăţii umane, armonia facială şi-a schimbat caracterul, din
întâmplătoare, în necesară şi din facultativă, în obligatorie, pe măsură ce defectele estetice au devenit
din ce în ce mai puţin acceptate. Dorinţa de a arăta mai bine nu mai este considerată un semn de
vanitate. într-o lume competitivă social şi economic, a avea o înfăţişare plăcută este, literalmente, o
condiţie ce trebuie îndeplinită.
Unii autori atrag atenţia că, la nivel facial, aspectul dinţilor şi al cavităţii orale, în ansamblul ei, prezintă o
importanţă cu totul specială, mergând până la a afirma că acestea reprezintă «cheia de boltă» a
farmecului feţei.
Cavitatea orală, prin morfologie, prin complexitatea funcţiilor şi prin semnificaţia sa fizico-psihică,
reprezintă elementul facial dominant. Din punct de vedere fizionomie, cavitatea orală trebuie abordată
din două perspective: a compoziţiei dentare intrinseci şi a compoziţiei dento-faciale.
Ca atare, afectarea oricărei componente din acest teritoriu este susceptibilă a antrena modificări
fizionomice de importanţă variabilă, funcţie de natura şi localizarea leziunii.

19. Tabloul clinic al edentației parțiale: fenomenul dureros

Fenomenul dureros

Este un simptom frecvent întâlnit în edentaţia parţială, având cauze şi manifestări multiple: hiperestezia
alveolară, durerea fantomă, sindromul de bont dureros, durerea componentă a sindromului
disfuncţional al sistemului stomatognat.

Taxonomie

Există variate definiţii atribuite fenomenului dureros, menţinând-o pe cea propusă de IASP, conform
căreia “durerea este acea experienţă senzitiv- senzorială dezagreabilă, asociată cu o leziune tisulară
potenţială sau veritabilă, sau cu o descriere care se referă la aceasta”.
26 din 66
Dintre clasificările durerii, cea mai elocventă pare a fi cea propusă de Woolf (1989) şi care împarte
fenomenul dureros în:

■ durerea fiziologică, care este rezultatul acţiunii stimulilor care prin unul sau mai mulţi parametri
periclitează integritatea tisulară sau produc leziuni limitate;

■ durerea patologică este semnalul dureros ce are ca punct de plecare un proces patologic constituit,
subîmpărţindu-se la rândul ei în durere de tip inflamator şi durere de tip neuropat.

Din punct de vedere al simptomatologiei clinice regăsită în edentaţia parţială, componenta dureroasă
poate fi atât de tip fiziologic cât şi de tip patologic inflamator.

Hiperestezia alveolară

Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu alimentele, cu baza
protezei sau la palpare. Se incriminează în factori cauzali ai acestui fenomen prezenţa unor spiculi
osoşi la nivelul feţei alveolare precum şi coborârea pragului individual de sensibilitate dureroasă.

Durerea fantomă

Reprezintă apariţia senzaţiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe arcadă. Mecanismul este
similar durerii de membru fantomă, în condiţiile în care a avut loc tezaurizarea senzaţiilor dureroase
anterioare la nivelul centrilor corticali şi subcorticali, menţinând astfel transmiterea stimulilor dureroşi
chiar dacă organul respectiv a fost amputat chirurgical.

Sindromul de bont dureros

în această situaţie apariţia senzaţiei dureroase este datorată dezvoltării unor mici “neurinoame” în
cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase lezate prin extracţia dentară.

Disfuncţia sistemului stomatognat

Complicaţiile loco-regionale apărute prin afectarea echilibrului biologic şi mecanic al sistemului
stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevărat sindrom disfuncţional al acestuia.

în cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, durerea ocupă un loc bine stabilit,
localizându-se frecvent la nivelul ATM.

20. Tabloul clinic al edentației parțiale: insuficiența funcțională

în funcţie de amploarea şi localizarea ei, edentaţia induce o serie de tulburări mai mult sau mai puţin
importante ale sistemului stomatognat, care ulterior se repercutează asupra stării întregului organism.
De cele mai multe ori insuficienţa uneia sau mai multor funcţii ale sistemului stomatognat constituie
motivele de prezentare ale pacientului.

Insuficienta funcţională masticatorie

Amploarea tulburărilor masticatorii este proporţională cu topografia şi numărul de unităţi masticatorii
desfiinţate prin extracţie.

Sistemul stomatognat, prin capacitatea sa de autoreglare, îşi modifică funcţionalitatea pentru a se

adapta la noile condiţii prin modificări ale dinamicii masticatorii:

■ accelerarea ritmului de masticaţie (permite ca pragul deglutiţiei să rămână nemodificat);

■ creşterea ciclurilor masticatorii; ■ prelungirea pragului deglutiţiei.

27 din 66
Prin aceste modificări, sistemul stomatognat poate compensa funcţional corespunzător lipsa a 1-2
unităţi masticatorii, în acest caz poate apărea cel mult durerea datorată compresiunii alimentelor pe
creasta edentată. Durerea în masticaţie poate fi evitată prin modificarea tiparului de masticaţie.

Topografia şi întinderea edentaţiei influenţează ciclul masticator, astfel poate fi afectată incizia, în cazul
edentaţiilor frontale, sau triturarea şi zdrobirea alimentelor, în cazul edentaţiilor laterale. Există unii
autori care consideră că, chiar în edentaţia molară totală, insuficienţa masticatorie nu se instalează,
fapt infirmat prin teste clinice şi de laborator.

Numărul de suprafeţe de masticaţie condiţionează direct proporţional eficienţa masticatorie, astfel încât
în edentaţia intercalată redusă unilaterală tulburările de masticaţie sunt discrete, devenind evidente în
edentatia bilaterală şi devenind grave în edentaţia ambelor maxilare.

Alţi factori care modulează intensitatea insuficienţei masticatorii sunt obiceiurile alimentare, astfel
aceasta va fi variabilă la persoane şi la grupuri etnice cu practici alimentare variate. în alimentaţia
omului contemporan, între actul de masticaţie şi alimentul primar intervine procesul culinar prin care
alimentele vor fi transformate într-un produs finit ce nu necesită o masticaţie riguroasă.

Insuficienta funcţiei fizionomice

Impactul afectării fizionomiei este subiectiv şi diferit în raport cu topografia

şi amplitudinea edentaţiei, cu gradul de cultură al subiectului şi cu atitudinea anturajului faţă de
infirmitatea respectivă.

Există pacienţi care acuză deficienţe de ordin fizionomie în legătură cu lipsa unui dinte în timp ce alţii
nu le amintesc nici în situaţiile de edentaţie totală.

Topografia şi amploarea edentaţiei influenţează esenţial aspectul fizionomie al pacientului. Edentaţia în
zonele anterioare ale arcadei face vizibilă dizarmonia gnato-facială care se manifestă ca o suferinţă
acută a subiectului, în timp ce edentaţiile parţiale reduse din zonele laterale nu induc modificări
estetice, edentaţiile parţiale întinse pot modifica fizionomia prin asimetrii faciale cauzate de înfundarea
obrajilor sau secundar modificării dimensiunii etajului inferior în cazul malpoziţiilor mandibulo-craniene.

Gradul de cultură diferit influenţează nivelul conştientizării defectelor fizice ale pacientului. în general,
cu cât gradul de cultură creşte, cu atât subiectul suportă mai greu edentaţia, având exigenţe estetice
mai ridicate şi considerând lipsa dinţilor o mutilare. Totodată, exigenţele estetice ale pacientului sunt
modelate de structura personalităţii şi de statutul social al acestuia.

Anturajul care tolerează infirmitatea subiectului datorată edentaţiei va influenţa mai puţin psihicul
acestuia, pacientul suportând din acest punct de vedere mai uşor lipsa dinţilor. Un anturaj exigent,
ironic, care nu lasă să treacă neobservată infirmitatea pacientului, va determina o creştere a interesului
subiectului faţă de propria înfăţişare.

Insuficienţa funcţiei fonetice

Coloana de aer, expulzată cu presiune din plămân, este dirijată către laringe, unde pune în vibraţie
corzile vocale, dând naştere sunetului subglotic nearticulat. Acest sunet este modelat în etajul
supraglotic, reprezentat de o suită de cavităţi comunicante (faringe, cavitate orală, cavităţi nazale) ce
formează un adevărat “canal fonic". La trecerea prin acesta, datorită volumelor şi structurilor diferite
care îl compun, sunetul capătă timbru şi apare vorbirea articulată, în care sistemul stomatognat, prin
componentele sale (limba, palatul moale, dinţii) are un rol deosebit.

Controlul articulaţiei fonetice se face în principal prin mecanism de feed- back auditiv: sunetul produs
este recaptat la nivelul urechii interne, de unde pornesc impulsuri pentru corecţia şi modelarea
articulării fonetice.
28 din 66
Un alt mecanism de control şi modelare a emisiei fonetice îl reprezintă calea inconştientă ce are ca arie
de recepţie plajele de sensibilitate internă la nivelul cărora apar vibraţii cu anumite caracteristici. Astfel
de plaje se află la nivelul bolţii palatine, al sinusurilor, bazei craniului, arcadelor dentare. Absenţa
dinţilor produce modificări fonetice atât prin tulburarea articulării dentalelor cât şi prin modificarea
plajelor de sensibilitate localizate pe arcadă şi bolta palatină, la care se adaugă modificarea
rezonatorului bucal.

Edentaţia frontală induce modificări ale fonaţiei, în special prin afectarea fonemelor dentale şi sifilante.
Coloana de aer plecând din laringe este decomprimată brusc la nivelul breşei, modificând emisia. în
urma feed-back- ului auditiv, pacientul reuşeşte să-şi corecteze singur fonaţia în aproximativ două
săptămâni, corectarea fiind cu atât mai dificilă cu cât breşa este mai întinsă. Tulburarea fonetică
secundară edentaţiei frontale se însoţeşte frecvent şi de proiecţie de salivă în cursul exercitării funcţiei
fonetice. Un alt aspect grav este starea de nelinişte, psihoza de edentaţie, determinată de tulburarea
schemei corporeale prin feed-back negativ auditiv şi prin excitaţiile modificate provenite de la plajele de
sensibiliatate internă, afectate prin edentaţie sau solicitate neobişnuit prin modificările fonetice.

Edentaţiile laterale reduse induc rareori tulburări de fonaţie, în timp ce edentaţiile laterale întinse induc
insuficienţa funcţiei prin modificarea rezonatorului bucal.

Insuficienţa funcţiei de deglutiţie

Gradul de afectare al deglutiţiei este în principal dependent de numărul şi localizarea contactelor
ocluzale pierdute.

Edentaţia intercalată redusă în general nu induce tulburări de deglutiţie deoarece există suficiente
unităţi dento-dentare care prin contactul lor asigură stabilitatea mandibulei şi calajul ocluzal;

Edentaţia frontală generează o deglutiţie asemănătoare deglutiţiei infantile, prin dispariţia barierei
formate de dinţii respectivi, ceea ce permite proiecţia limbii către spaţiul respectiv rămas liber în zona
anterioară.

Edentaţia parţială întinsă, fie ea intercalată sau terminală induce o instabilitate accentuată a mandibulei
faţă de craniu, determinând eforturi suplimentare în realizarea deglutiţiei.

Datorită presiunilor pe care limba le efectuează în deglutiţie, ea va fi comprimată şi asupra arcadelor
dento-alveolare restante şi asupra breşelor. La nivelul breşei, prin relaxare, limba va pătrunde, ocupând
spaţiul respectiv. Vidul realizat în timpul deglutiţiei determină pe de altă parte prolabarea mucoasei
jugale în breşa edentată, prolabare care se poate datora şi apariţiei unor ticuri de succiune la acest
nivel.

Tulburările psihice

Tulburările de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele mutilate prin edentaţie,
manifestându-se prin pierderea echilibrului interior, apariţia stărilor de nelinişte sau de nevroză.

Tulburările psihice apar secundar modificării de schemă corporală, datorită proiecţiei la nivelul propriei
conştiinţe a morfologiei propriului organism, fapt ce determină în cursul dezvoltării somato-psihice un
grad de confort al individului în raport cu alcătuirea corectă a propriului organism.

în urma extracţiilor dentare imaginea proiectată nu mai corespunde cu realitatea, inducând stări
confuzionale ce pot conduce la dezechilibre şi uneori chiar psihoze.

Tulburările psihice pot avea un caracter mai grav, mai ales când breşa este localizată în zona
anterioară, acest tip de edentaţie putând fi asimilat unui veritabil sindrom de castraţie.
în general, starea de edentaţie este înregistrată de către pacient ca un
29 din 66
sindrom de amputare. Extracţia dentară, ducând la deteriorarea fizică a sistemului stomatognat,
determină pacientul să se suspecteze şi de afecţiuni cu alte localizări.

Insuficienta funcţiei de automentinere

In echilibrul bio-funcţional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joacă un rol deosebit de

important, iar tulburările consecutive edentaţiei obligă întregul ansamblu la eforturi suplimentare de
compensare pentru echilibrare funcţională şi adaptare. în multe cazuri aceste eforturi nu reuşesc decât
o compensare parţială fără o revenire la normal nici după protezare.

21. Tabloul clinic al edentației parțiale: semne faciale

In raport cu întinderea şi localizarea edentaţiei, semnele faciale pot fi mai mult sau mai puţin marcate.
Edentaţia parţială redusă intercalată în zona laterală practic nu modifică aspectul facial. Edentaţia
grupului frontal maxilar modifică aspectul facial prin înfundarea buzei superioare cu inversarea treptei
labiale şi modificarea aspectului profilului.

Edentaţia grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei labiale. Edentaţiile paramediene
se însoţesc de înfundarea ambelor zone labiale. Edentaţiile bi- sau uniterminale (cl. I şi II Kennedy) se
însoţesc de înfundarea simetrică sau asimetrică a obrajilor.

In edentaţiile uniterminale, biterminale sau intercalate cu mai multe breşe, cu migrări dentare, ce
interesează ambele arcade, cu pierderea unui număr semnificativ de stopuri ocluzale, apare prăbuşirea
ocluziei şi micşorarea dimensiunii verticale a etajului inferior.

Cu cât edentaţia este mai întinsă, cu atât modificările faciale sunt mai importante, apropiindu-se de cele
ale edentatului total.

Un aspect particular al modificării arhitecturii faciale îl reprezintă modificarea relaţiilor mandibulo-

craniene, cu afectarea profilului facial, a simetriei faciale şi a proporţiilor feţei.

Se modifică totodată şi indicele facial:

INDICE FACIAL=diam vertical al feteix100/diam orizontal al fetei=Gn-oph/Zy-Zyx100

22. Tabloul clinic al edentației parțiale: parametrii spațiului protetic

potențial

Spaţiul protetic potenţial este spaţiul ce apare la nivelul arcadei dentare consecutiv extracţiei, având
următoarele limite:

■ mezial şi distal: feţele proximale ale dinţilor restanţi;

■ ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste sau suprafaţa ocluzală a
dinţilor limitrofi edentaţiei în cazul absenţei dinţilor antagonişti;
■ inferior, muchia crestei alveolare edentate.

Parametrii spaţiului protetic potenţial

în urma diferitelor complicaţii ale edentaţiei, spaţiul protetic potenţial poate fi modificat, modificările
afectând unul sau mai mulţi parametri ai acestuia:

a. înălţimea (plan vertical);

b. amplitudinea (plan sagital )

30 din 66
c. latime (plan frontal)

înălţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază pe baza distanţei dintre limita inferioară (muchia
crestei alveolare edentate) şi cea superioară (planul de ocluzie al arcadei antagoniste). în cazul
absenţei dinţilor antagonişti, se apreciază în funcţie de înălţimea dinţilor vecini spaţiului protetic
potenţial şi muchia crestei edentate. Ca modificări, înălţimea spaţiului protetic potenţial poate fi
micşorată sau mărită.

Amplitudinea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază ca fiind distanţa dintre limitele mezială şi distală
ale spaţiului protetic potenţial. Acesta poate fi delimitat numai mezial de dinţi (cazul edentaţiei de cl. I şi
II Kennedy), mezial şi distal (edentaţia de cl. III Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).

Lăţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază în urma trasării limitelor vestibulară şi orală ale
spaţiului protetic potenţial. Acestea se obţin prin trasarea a două planuri imaginare, tangente la feţele
vestibulare şi orale ale dinţilor limitrofi sau prin tangentele la versanţii vestibulari şi orali ai crestei
edentate.

Limita inferioară/superioară a spaţiului protetic potenţial este reprezentată de creasta osoasă edentată
acoperită de mucoasă.

23. Tabloul clinic al edentației parțiale: creasta edentată

Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracţiilor

dinţilor afectaţi ai zonei respective, delimitând spaţiul protetic potenţial. Se caracterizează prin:

1.amplitudine;
2.înălţime;
3.lăţime;
4.muchie;
5.bază;
6.versanţi;
7.forma pe secţiune;
8.profil;
9.orientare.

Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea spaţiului protetic potenţial, fiind mărită
sau micşorată în funcţie de migrările şi morfologia dinţilor limitrofi sau normală când acestea nu s-au
produs.
Lăţimea crestei edentate se măsoară între planurile virtuale ce trec prin versanţii vestibulari şi orali ai
crestei edentate. Lăţimea poate fi micşorată în cazul proceselpr de resorbţie şi atrofie şi mărită în cazul
existenţei unor exostoze sau diferite procese patologice (formaţiuni tumorale).
înălţimea crestei edentate. Se măsoară prin distanţa de la limita de reflexie a mucoasei mobile la vârful
crestei şi este în mod normal de 4-6 mm. Crestele înalte depăşesc 6 mm, iar cele joase se află sub
valoarea minimă amintită. Reducerea înălţimii crestei edentate se datorează resorbţiei osului alveolar.
Muchia crestei. Poate îmbrăca aspecte variate: rotunjită, ascuţită, concavă, convexă sau poate deveni
o suprafaţă în resorbţiile accentuate. Crestele pot fi exostotice în plan vertical fie pe seama suportului
osos, având caracterul de tuberozitate plonjantă datorită presiunii exercitate de aerul din cavităţile
sinusale la nivelul tuberozităţilor sau prin preexistenţa unei egresii a unităţii odonto-parodontale la acest
nivel, sau pe seama suportului fibro-mucos, care este îngroşat, conferind acelaşi aspect.

Baza crestei poate fi largă sau îngustă, în funcţie de gradul de atrofie şi resorbţie osoasă, influenţând,
la rândul ei, raportul şi poziţia corpului de punte cu aceasta.
Versanţii pot avea orientare oblică, pot fi uşor convexi sau cu convexităţi accentuate, în acest caz
putând avea caracterul unor exostoze, care pot afecta protezarea amovibilă sau cea conjunctă. Un alt
aspect al versanţilor poate fi cel concav, care apare consecutiv unei extracţii laborioase sau în cazul
preexistenţei unei afectări parodontale.
31 din 66
Forma pe secţiune. în mod normal, creasta pe secţiune are o formă de triunghi cu baza spre osul
maxilar /mandibular,dar raportat la aspectul versantilor si la muchie poate avea si alte aspecte: cea
trapezoidală, cu baza mică spre muchia crestei etc.

Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de extracţii neînsoţite de o
regularizare a suportului osos sau în cazul unor extracţii ce s-au succedat la diferite intervale de timp,
în acest ultim caz incomodând protezarea, pe de o parte în protezarea amovibilă prin periclitarea
echilibrului şi prin apariţia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimată între baza şeii şi
suprafaţa neregulată a crestei, iar pe de altă parte, în protezarea conjunctă va avea influenţe directe
asupra esteticii corpului de punte.

Orientarea crestei poate fi ascendentă sau descendentă.

Aşadar, sindromul de resorbţie şi atrofie alveolară reprezintă un aspect particular, deosebit de grav,
caracterizat prin creste cu resorbţie accentuată, uneori absente cu desăvârşire. Cauzele instalării
acestui sindrom sunt multiple, atât locale cât şi generale:

■ extracţiile intempestive;
■ excesul de regularizare a septurilor osoase în extracţiile alveolo-plastice; ■ hiper- sau hiposolicitarea
osului restant;
■ patologia anterioară extracţiei (boală parodontală, osteite, traumatisme, tumori);
■ tulburări ale metabolismului fosfocalcic.

24. Tabloul clinic al edentației parțiale: elementele odonto-parodontale

limitrofe spaţiului protetic potenţial – modificări la nivelul arcadelor
Starea de edentaţie modifică clinic morfologia normală de la acest nivel, prin afectarea atât a arcadei în
cauză cât şi a celei antagoniste.

La nivelul arcadei afectate aria ocluzală este întreruptă (fie prin edentaţie, fie prin pierderea punctului
de contact) iar, prin solicitarea dinţilor restanţi, apar fenomene de abraziune de diferite grade (0,1,2,3).
Fenomenele de abraziune duc, pe de o parte, la transformarea marginilor incizale ale dinţilor frontali în
suprafeţe iar, pe de altă parte, la reducerea înălţimii dinţilor laterali până la planarea suprafeţei
ocluzale.

Dinţii limitrofi breşei edentate, în urma apariţiei malpoziţiilor, expun pentru contactul cu antagoniştii alte
suprafeţe decât cele normale şi desfiinţând punctul de contact cu dinţii vecini, perturbând astfel
rapoartele ocluzale statice şi dinamice.

Migrarea dinţilor antagonişti în plan vertical către breşa edentată poate îmbrăca forma de extruzie sau
de egresie.

Clinic, se poate descrie o întreagă patologie a punctului de contact Astfel, se pot constata modificări, de
tipul:

■ modificări de poziţie: primare - malpoziţii dentare izolate, secundare - deplasarea spre apical a
punctulului de contact, cu poziţionarea lui radiculară;

■ modificări de formă - transformarea contactului punctiform în unul în suprafaţă:

■ desfacerea punctului de contact-sub acţiunea forţelor ocluzale, apar două mecanisme de desfacere
temporară a punctului de contact,'în primele faze, realizându-se prin deplasările fiziologice ale dinţilor,
ca în fazele ulterioare, să se ajungă la desfiinţarea punctului de contact, consecutivă malpoziţiilor
dentare sau mobilităţii dentare. Primul este prin înfundarea dintelui în timpul funcţionalizării, când
punctul de contact se deplasează spre apical, revenind la poziţia iniţială, în momentul întreruperii
32 din 66
acţiunii forţelor ocluzale verticale. în această situaţie, contactul va deveni, ulterior, în suprafaţă, prin
abrazie. Al doilea mecanism se desfăşoară sub acţiunea forţelor tangenţiale ce rezultă prin
descompunerea forţelor ocluzale şi va avea ca rezultat desfiinţarea punctului de contact, prin versia sau
migrarea ulterioară a dintelui spre breşa edentată;

■ absenţa punctului de contact poate fi primară - anomalii dentare izolate, incongruenţă dento-alveolară
prin spaţiere: secundară - leziuni odontale coronare, edentaţii etc.

O menţiune specială trebuie făcută asupra ambrazurii cervicale.

Punctele de contact delimitează ambrazurile cervicale ce adăpostesc papilele interdentare. Modificarea

sau desfiinţarea punctului de contact au un impact direct asupra stării de sănătate a papilei şi, implicit,
a parodonţiului marginal şi de susţinere.

Contactul punctiform asigură secţionarea eficientă a alimentelor şi protecţia papilei interdentare, care
va fi ferită de burajul alimentar direct. în caz contrar, prin compactarea alimentară, papila va suferi o
traumă constantă, aspectul unei papile secţionate sau de “găuri negre” interdentare, imagine ce este în
interrelaţie directă cu transformarea contactului interdentar punctiform în unul în suprafaţă.

Suprapunerea florei microbiene la aceste niveluri va duce la apariţia fenomenelor inflamatorii - papilite,
în primă fază, urmate de gingivite marginale superficiale ş.a.m.d.

La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune şi leziuni odontale, iar
pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariţia migrărilor în plan vertical, cu
perturbarea planului de ocluzie.

25. Tabloul clinic al edentației parțiale: elementele odonto-parodontale

limitrofe spaţiului protetic potenţial - modificări parodontale
Limita superioară a gingiei marginale delimitează extremitatea apicală a coroanei clinice. în cadrul
diferitelor afecţiuni parodontale sau din alte motive (periaj intempestiv), apare migrarea gingiei
marginale către apical, generând aspectul de recesiune gingivală.

Dacă migrarea spre apical se face împreună cu epiteliul de ataşament, recesiunea este adevărată, spre
deosebire de falsa recesiune (în gingivite hipertrofice), în care poziţia epiteliului joncţional rămâne
neschimbată.

INDICII RECESIUNII

0-NORMAL

1-RECESIUNE EGALA CU 1/4 DIN LUNGIMEA RADACINII

2-RECESIUNE EGALA CU 1/2 DIN LUNGIMEA RADACINII

3-RECESIUNE PESTE LUNGIMEA RADACINII

în funcţie de integritatea parodonţiului marginal, se pot distinge diferite grade de afectare.

INDICII GINGIVALI RAMFJORD

0-INEL PERICERVICAL SANATOS

1-PAPILA INFLAMATA

2-PAPILA INFLAMATA SI INEL PERIODONTAL INFLAMAT

3-INFLAMATIE,SECRETIE,PUNGI
33 din 66
• 1-PUNGA INTRE 2-4 mm

• 2-PUNGA INTRE 4-6 mm

• 3-PUNGA PESTE 6 mm

Aprecierea recesiunii gingivale se face pe baza a patru indici, în funcţie de amploarea acesteia.

Lăţimea gingiei ataşate poate fi redusă pe de o parte de inserţia înaltă a mucoasei mobile, a
pliciloralveolo-jugale, a frenurilor etc. iar, pe de altă parte, prin recesiunea gingivală ce acompaniază
boala parodontală sau există ca atare. Diferitele afecţiuni parodontale pot masca adevărata inserţie
epitelială şi pierderea din vedere a acestui lucru poate avea consecinţe terapeutice neplăcute.

Ligamentul parodontal. Fiecare dinte în parte posedă o anumită rezistenţă la solicitările mecanice ce
derivă din calitatea implantării desmodontale, raportul coroană/rădăcină (braţextra-/intraalveolaral
pârghiei), poziţie pe arcadă, prag de sensibilitate a receptorilor parodontali etc.

într-o arcadă întreruptă prin edentaţie sarcinile nu mai sunt repartizate pe întreaga arcadă, fiind
suportate de dinţii restanţi. Aprecierea capacităţii de rezistenţă a arcadei restante în raport cu
suprasolicitările din edentaţie se realizează prin aprecierea clinică şi matematică a indicelui de
competenţă biomecanică. Există numeroase metode de apreciere a indexului de competenţă
biomecanică a dinţilor care se bazează pe diverse criterii: forţa maximă de solicitare suportată (Beliard),
coeficienţii de masticaţie (Duchange, Leriche, Agapov), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante, Watt,
Jepsen).

Aceşti indici sunt valabili în condiţiile în care dintele este indemn, cu o implantare parodontală normală
şi ocluzie echilibrată. Clinic, însă, substructurile odonto-parodontale sunt însoţite de o patologie variată,
ce le afectează coeficientul de rezistenţă biomecanică. Astfel, indicele de competenţă biomecanică este
influenţat de: morfologia dentară, prezenţa leziunilor odonto- parodontale, vitalitatea dentară, leziunile
parodontale marginale şi periapicale,prezenta dintilor antagonisti,ocluzia dentara.Toate aceste aspecte
trebuie bine investigate si apreciate,in scopul evaluării cât mai corecte a rezistenţei reale a dinţilor
suport.

26. Evoluția edentației parțiale: fenomene compensatorii

Suportul odontal (reprezentând dinţii stâlpi), prin fenomenele de compensare consecutive modificărilor
morfologice care apar în urma suprasolicitărilor acestora, poate prezenta o remodelare a prismelor de
smalţ, respectiv a straturilor de dentină. Aceste modificări conferă testelor de vitalitate valori ce indică
scăderea pragului de sensibilitate pulpară, ceea ce, de multe ori, maschează vitalitatea pulpei dentare
ce prezintă modificări minime ale integrităţii morfologice şi funcţionale. Astfel de situaţii se pot întâlni în
abrazii de gradul I - II (uzură mecanică lentă prin suprasolicitate) şi în unele leziuni carioase cronice.

27. Evoluția edentației parțiale: fenomene decompensatorii

Fenomenele de decompensare, însă, vor conduce, de cele mai multe ori, la o fragilitate a structurilor
dure dentare, mergând până la afectarea integrităţii camerei pulpare, cu afectarea frecventă a vitalităţii
pulpare.

La nivelul parodonţiului de susţinere, se remarcă îngroşarea cementului ca # efect al solicitărilor

mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinţilor absenţi. Fibrele desmodontale cresc ca număr,
devin mai groase, asigurând dintelui o mai bună implantare.
34 din 66
Lamina dura a dinţilor stâlpi se îngroaşă. Şi manşonul epitelial al gingiei marginale suferă procese de
îngroşare, devenind mai ferm. în stadiile de decompensare, produse în cazul unui mecanism local
deficitar sau în cazul pacienţilor cu stare generală tarată, fie în cazul unor protezări nereuşite, se
instalează fenomene de decompensare prin lărgirea spaţiului periodontal, cu subţierea fibrelor
desmodontale şi apoi distrugerea lor, astfel încât dintele devine mobil; lamina dura se subţiază,
evoluând spre întreruperea şi dispariţia ei.

La nivel gingival poate apărea o congestie a manşonului epitelial, cu evoluţie spre afectarea integrităţii
inserţiei epiteliale şi apariţia pungilor parodontale. Se mai poate întâlni o atrofie a papilei'interdentare a
dinţilor vecini edentaţiei şi, prin aceasta, a manşonului epitelial al dinţilor limitrofi în zona dinspre
edentaţie, fenomen observat nu numai la nivelul gingiei libere ci şi la nivelul fibrelor desmodontale de la
suprafaţa spaţiului desmodontal, şi mai ales a fibrelor transseptale.

28. Complicațiile edentației parțiale

Complicaţii locale

La nivelul suportului dentar, se întâlnesc fenomene de abrazie, de diferite grade, ca o consecinţă a

intensificării efortului pentru supleerea insuficienţei funcţionale consecutivă edentaţiei, malpoziţii
dentare. De asemenea, se pot instala vestibulo-versii în zona frontală, cu desfiinţarea punctelor de
contact şi deplasarea în evantai a grupului frontal.

Malpoziţiile dentare duc la modificarea morfologiei arcadelor, cu afectarea parametrilor ariilor ocluzale.
Suprasolicitarea parodontală va conduce la o parodontită de solicitare, prin epuizarea fazei de echilibru
parodontal, materializându-se în valori crescute ale indicilor parodontali (indicele de inflamaţie
parodontală - Ramfjord, indicele de sângerare, de recesiune parodontală, CPITN, de mobilitate
dentară), valori rezultate prin modificări datorate traumatizării directe ocluzale şi epuizării mecanice a
parodonţiului de susţinere a dintelui, sau prin expunerea papilei interdentare, la acţiunea prin burajul
alimentar, în urma pierderii punctului de contact şi a morfologiei coronare normale.

La nivelul suportului muco-osos, complicaţiile locale se instalează prin resorbţie şi atrofie osoasă şi a
fibro-mucoasei, de diferite grade.

Remanierea este procesul de distrugere şi formare a ţesutului osos în concordanţă cu acţiunea forţelor
mecanice de presiune şi tracţiune. Ca urmare a procesului de remaniere osul este în mod continuu
modelat şi remodelat după cerinţele funcţionale. Remanierea ţesutului osos începe imediat după
formarea lui, se desfăşoară apoi concomitent cu procesul de dezvoltare a ţesutului osos şi se va
continua toată viaţa, darîntr-un ritm mai lent. Procesului de remaniere i se pot descrie 3 etape:
remodelarea din timpul vieţii intrauterine, având ca rezultat transformarea osului fetal primar în os
compact sau spongios şi secundar; remodelarea continuă a osului secundar (adult) compact, cu
formarea de noi sisteme haversiene şi lamele osoase interhaversiene (fragmente din vechile sisteme
haversiene); remodelarea osului spongios secundar (adult), care are ca rezultat schimbarea spaţială a
direcţiei traveelor, în raport cu solicitările biomecanice.

Din punct de vedere morfologic, remodelarea cuprinde 2 procese: de resorbţie a osului în anumite zone
(mai puţin solicitate mecanic) şi de formare a ţesutului osos nou în zonele mai mult solicitate mecanic.

a. Remodelarea ţesutului osos haversian se caracterizează prin formarea unor spaţii tubulare largi (prin
lărgirea canalelor Havers), a unor tunele, ca urmare a proceselor de resorbţie osteoclastică.

O echipă de osteoclaste resoarbe osul format (primar sau secundar nesolicitat) şi creează acest spaţiu
tubular numit con de eroziune, iar în urma lor migrează ţesutul conjunctivo-vascular cu celule
conjunctive mezenchimale şi/sau fibroblaste care se vor diferenţia în osteoblaste.

Osteoblastele se aşează epitelioid pe faţa internă p tunelului şi vor sintetiza şi elimina matricea
extracelulară fibrilară şi moleculară organică, care prin mineralizare va edifica noi lamele osoase.
Această zonă se numeşte con de închidere. între aceste două echipe celulare osteoclastică şi
35 din 66
osteoblastică se găsesc vase de sânge, filete nervoase şi ţesut conjunctiv lax. Tunelul săpat de
osteoclaste are aproximativ 200 pm diametru. Acest prim tunel stabileşte diametrul viitorului sistem
haversian pentru că lamele osoase nou formate vor fi dispuse de la periferie spre interior; în final
rămâne un canal foarte îngust, care va fi canalul Havers, prin marginile lui foarte neregulate şi erodate
pe care sunt ataşate osteoclastele şi osteoblastele.
b. Remodelarea osului adult se clasifică în remodelare internă şi remodelare externă.
1. Remodelarea internă este procesul de formare a noilor sisteme haversiene, descrise mai sus. Ca
urmare a acestui proces, în structura unui os haversian se întâlnesc sisteme haversiene de diferite
vârste şi, în raport cu vârsta individului, un număr variabil de tunele de resorbţie. Sistemele haversiene
mai tinere sunt mai puţin mine ralizate decât cele mai vechi, deoarece procesul de mineralizare este
mai lent şi -de durată. Mineralizarea se realizează într-un prim timp, până la un anumit nivel, apoi se
continuă mai lent, chiar şi după ce sistemul haversian este definitiv arhitectural.
Remodelarea internă este rezultatul unui echilibru între resorbţia osoasă şi depunerea de os nou.
Ruperea acestui echilibru, de exemplu la bătrâni, când se produce o resorbţie mai intensă decât
apoziţia, are ca rezultat osteoporoza. Remodelarea internă este dictată de acţiunea forţelor externe
asupra osului. In mod continuu se modifică structura internă în raport cu solicitările mecanice principale
(dominante). O schimbare de direcţie a solicitărilor mecanice principale determină un răspuns din
partea osului care constă în depunerea şi resorbţia adecvată de os nou, cu schimbarea direcţiei de
orientare a trabeculelor osoase şi a sistemelor Havers.

Astfel, fiecare individ prezintă un aspect arhitectural caracteristic al trabeculelor şi osteoanelor. Lipsa
forţelor mecanice face să se rupă echilibrul între resorbţie şi apoziţie, cu apariţia osteoporozei şi a
fenomenelor degenerative cunoscute sub numele de atrofie de repaus sau de imobilizare.

2. Remodelarea externă are ca rol formarea şi păstrarea formei exterioare caracteristice fiecărui os, în
timpul procesului de creştere. El constă în resorbţia de os într-o zonă şi depunerea în altă zonă. De
exemplu: oasele capului cresc mai ales prin depunerea de os pe suprafaţa externă şi la nivelul suturilor,
concomitent cu resorbţia pe suprafaţa internă. Astfel, osul ca un ţesut plastic se modelează în mod
continuu toată viaţa.

c. Factorii care influenţează metabolismul ţesutului osos şi procesele de osteogeneză şi de remaniere.
Pe prim plan sunt factorii nutriţionali, care realizează aportul de materii prime, proteinele şi sărurile
minerale. Factorii vitaminici, vitamina D stimulează absorbţia Ca şi P la nivel intestinal. Lipsa vitaminei
D are ca rezultat o dezvoltare lentă şi oase deformate de către factorii mecanici, deoarece spiculii şi
lamelele nu sunt suficient de mineralizate. Vitamina C este necesară pentru formarea fibrelor de
colagen. Lipsa ei va avea ca rezultat oase subţiri, fragile, care se fracturează uşor. Vitamina A
influenţează activitatea celulelor osteogene. Lipsa ei afectează sinteza matricei osoase de către
osteoblaste, accelerează mineralizarea şi încetineşte, chiar opreşte, dezvoltarea cartilagiului de
creştere.

Factorii hormonali: parathormonul stimulează activitatea osteoblastelor. O hipersecreţie de

parathormon determină osteita fibroasă chistică. Calcitonina stimulează osteoblastele în formarea de
matrice osoasă şi fixarea Ca şi P. Are un rol foarte important la tineri şi la mame, deoarece protejează
oasele în timpul sarcinii şi alăptării. S.T.H. stimulează proliferarea condrocitelor la nivelul cartilagiului de
creştere prin somatomedină; de asemenea, stimulează secreţia şi maturarea condrocitelor. Hormonii
sexuali reglează apariţia centrilor de osificare şi osificarea cartilagiului de creştere.

Complicaţii loco-regionale

Modificările morfologiei arcadelor antrenează complicaţii consecutive întreruperii continuităţii ariilor

ocluzale, care pot declanşa destabilizarea completă a relaţiilor cranio-mandibulare, modificări care au
un răsunet deosebit asupra întregului sistem stomatognat şi la distanţă.

Alterarea gravă a acestor parametri va determina o dishomeostazie avansată a sistemului stomatognat

prin instalarea malpoziţiilor consecutive edentaţiei, conducând la malrelaţii (de postură şi centrice).

în patologia sistemului stomatognat sunt implicate elementele articulare, musculare care prezintă grade
de afectare diferite, (vezi: Patologia disfuncţională a sistemului stomatognat)

Complicaţii generale
36 din 66
Complicaţiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos şi digestiv, prin complicaţii psihice şi
digestive.
Complicaţiile psihice se manifestă prin nevroze, psihoze, în urma apariţiei edentaţiei şi a complicaţiilor
ei. Prezenţa unei simple leziuni odontale localizate în zona frontală, continuând cu prezenţa unei
edentaţii, constituie motivele apariţiei unei psihoze la pacienţii introvertiţi. în alte cazuri, aceeaşi
patologie poate fi trecută cu vederea şi asimilată.
Complicaţiile digestive se manifestă sub diferite forme, determinate fiind de gradul de mutilare prin
edentaţie, ce afectează în special funcţia masticatorie. Astfel, se pot distinge: gastrite, ulcer gastro-
duodenal, tulburări de peristaltism intestinal, modificarea secreţiei pancreatice şi biliare, inflamaţii sub
formă de colite şi enterocolite, până la apariţia cancerului digestiv, în urma traumatismelor directe de
către fragmentele alimentare dure, în final dezvoltându-se o insuficienţă de absorbţie a principiilor
alimentare cu influenţă directă asupra echilibrului metabolic.

29. Formele clinice ale edentației parțiale: clasificările Kennedy,

Applegate, Lejoyeux și Costa

Clasificarea Kennedy (Applegate)

Kennedy clasifică formele clinice de edentaţie parţială după criteriul topografic:

Clasa / cuprinde edentaţiile bilaterale la care breşele edentate sunt limitate

numai mezial de dinţi.

Clasa a ll-a cuprinde edentaţiile unilaterale la care breşa edentată este limitată numai mezial de dinţi.

Clasa a lll-a cuprinde edentaţiile situate în zonele laterale ale arcadei, breşa edentată fiind limitată
mezial şi distal de dinţi.

Clasa a IV-a cuprinde edentaţiile din zona frontală a arcadei, breşa edentată fiind limitată distal de dinţi.

Existenţa unor breşe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy, acesta adăugând modificările
claselor de edentaţie. Pentru stabilirea clasei de edentaţie se va lua în consideraţie breşa cea mai
distală, celelalte breşe edentate fiind considerate modificări ale clasei respective. Având în vedere
această regulă este evident că edentaţia de clasa a IV-a nu are modificări.

Appiegate completează această clasificare cu încă două clase în care include edentaţiile subtotale:

■ clasa a V-a, în care unităţile odonto-parodontale restante sunt plasate în zona laterală;

■ clasa a Vl-a, în care dinţii restanţi sunt situaţi în zona frontală (Lejoyeux). Aceste clasificări nu aduc
lămuriri decât despre topografia edentaţiei,

dar nu şi despre starea clinică a dintelui şi a parodonţiului sau a suportului muco- osos. Având în
vedere acest lucru este util de adăugat la clasificarea Kennedy - Appiegate subclasele Lejoyeux ce
aduc date suplimentare privind calitatea suportului dento-parodontal şi muco-osos. Subclasele
Lejoyeux sunt în număr de patru, denumite de la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan
unităţile odonto-parodontale şi suprafaţa de sprijin muco-periostică.
Subclasa A Lejoyeux se acordă atunci când atât suportul dento- parodontal cât şi cel muco-osos sunt
sănătoase. în cazul subclasei B, suportul dento-parodontal este sănătos iar cel muco-osos afectat, pe
când în subclasa C sunt cuprinse cazurile în care suportul muco-osos este sănătos iar cel dento-
parodontal bolnav. Cazurile în care atât suportul dento-parodontal cât şi suportul muco-osos sunt
afectate le încadrăm în subclasa D.

Aşa cum am arătat în capitolul “Generalităţi”, noi considerăm absenţa molarului de minte stare de
edentaţie datorită patologiei declanşate prin lipsa lui unitară sau în contextul asocierii cu alte unităţi
dento-parodontale. De asemenea, considerăm ca o leziune anatomo-clinică constituită absenţa oricărui
37 din 66
dinte, chiar dacă breşa restantă a fost închisă prin migrarea corporeală a dinţilor vecini sau tratată
protetic.

E. Costa propune o clasificare după criteriul topografic. Enunţarea formei clinice începe întotdeauna la
maxilar din partea dreaptă şi se termină la mandibulă în partea stângă, existând: edentaţie frontală prin
lipsa unora dintre dinţii incisivi sau canini; edentaţie laterală, prin lipsa unora dintre dinţii din regiunea
premolară şi molară, spaţiul edentat fiind delimitat mezial şi distal de dinţi; edentaţia terminală, spaţiul
edentat fiind delimitat numai mezial de dinţi, lipsind dinţii din regiunea premolară şi molară; edentaţie
mixtă când pe arcadă există cele trei forme de breşă: laterale, frontale şi terminale. Există şapte
posibilităţi de edentaţie dintre care patru se formează la grupul dentar lateral şi trei la grupul frontal.

30. Examenul clinic al edentației parțiale: datele personale și motivele

prezentării
DATE PERSONALE

Vizează stabilirea datelor de identitate a pacientului, a vârstei, domiciliului, profesiei precum şi a
condiţiilor de viaţă şi muncă, fiecare din aceste elemente având corelaţii atât cu afecţiunea actuală cât
şi cu viitorul plan de tratament.

în ceea ce priveşte sexul pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei exigenţele estetice sunt mai
ridicate, acceptându-se uneori compromisuri pentru satisfacerea acestui obiectiv.

Vârsta este de asemenea importantă, reflectându-se asupra terenului pacientului (patologie

stomatologică şi generală geriatrică), alegerii variantei terapeutice, etapizării planului de tratament.

Domiciliul pacientului condiţionează etapizarea planului de tratament, aceasta depinzând de distanţa pe

care pacientul trebuie să o parcurgă până la cabinetul stomatologic şi ajută la identificarea persoanei, la
realizarea corespondenţei etc.

Profesia poate da indicaţii asupra factorilor etiologici (“caria cofetarilor”, # mediu cu noxe - mercur,
plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie în alegerea soluţiei de tratament.
Această etapă a examenului clinic se încheie prin culegerea datelor privitoare la condiţiile de viaţă şi
muncă ale pacientului.

Motivele prezentării sunt diverse, în funcţie de forma clinică a edentaţiei, de preponderenţa unor
anumite simptome, de prezenţa şi amploarea complicaţiilor.

Fenomenul dureros

De etiologie şi cu manifestări clinice variate, se constituie într-unul dintre principalele motive pentru care
pacientul solicită tratament de specialitate. Cel mai adesea, durerea îmbracă forma unei hiperestezii
alveolare, pacientul relatând apariţia ei în cursul masticaţiei.

în funcţie de particularităţile clinice ale cazului, durerea mai poate îmbrăca şi alte aspecte (durerea
fantomă, durerea articulară, musculară etc.).

Insuficienta funcţională

Amploarea şi localizarea edentaţiei condiţionează caracterul prioritar al tulburărilor funcţionale în cadrul
motivelor prezentării. Uneori, indiferent de gradul obiectiv de afectare a unei funcţii (masticatorie,
fonetică, fizionomică, deglutiţie), pacientul va aduce în prim plan tulburarea funcţională considerată de
el ca fiind majoră. Caracterul subiectiv al aprecierii importanţei insuficienţei funcţionale depinde de
vârstă, sex, ocupaţie, educaţie, mediu etc.

Alte acuze subiective

38 din 66
Totodată, pacientul poate solicita asistenţă stomatologică în scopul reoptimizării unor aparate
gnatoprotetice ce au devenit instabile sau nu mai satisfac, din diverse motive, necesităţile pacientului.
Eventualele accidente sau complicaţii ale unui tratament protetic anterior (decimentarea aparatelor,
faţetelor, afectările pulpare ale dinţilor stâlpi, inflamaţiile gingivale etc.) constituie, din nefericire, cauze
frecvente ale prezentării pacientului în serviciul de protetică.

31. Examenul clinic al edentației parțiale: antecedente personale

generale

Antecedente personale generale

Se vor identifica afecţiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce influenţează tratamentul
stomatologic. într-o serie de cazuri, existenţa în istoricul familial a unei afecţiuni ridică suspiciunea
prezenţei ei (chiar dacă nu este diagnosticată clinic) sau a terenului favorizant al acesteia etc.

Antecedente personale generale patologice

Afecţiunile cardio-vasculare impun precauţii legate de anestezie, controlul durerii, planificarea şi
întinderea şedinţelor de tratament.

Necesită precauţii deosebite cardiopatiile ischemice (angină pectorală stabilă, CID în diferite stadii,
infarctul de miocard vechi etc.), cazuri în care anestezia se va efectua în mod obligatoriu fără vaso-
constrictor, cu un ac gros şi bizou scurt, cu aspirare pe tot parcursul injectării, soluţia anestezică fiind
încălzită la temperatura corpului anterior injectării (pacientul este rugat să încălzească în mână fiola).
La astfel de pacienţi, prioritar oricărui tratament, medicul se va asigura că pacientul este cu medicaţia la
zi şi că are asupra sa corono-dilatatorul pe care-l utilizează (de ex. nitroglicerină). în cazul în care
pacientul a suferit un infarct miocardic recent (cu mai puţin de trei luni în urmă) sau a prezentat
episoade de angor instabil (criză de angină prelungită care nu cedează la medicaţia uzuală), intervenţia
stomatologică va fi temporizată până la limitele de siguranţă şi se va efectua doar cu acordul scris al
medicului cardiolog.

Pacienţii hipertensivi necesită precauţii anestezice similare pacienţilor cu cardiopatie ischemică.

Deoarece tratamentul protetic este adesea laborios şi îndelungat, se impune ca, în cazul acestor
pacienţi, şedinţele să fie reduse ca durată şi programate în prima jumătate a zilei.

Afecţiunile cu risc infecţios necesită o atenţie deosebită, în special când, în una din etapele de
tratament, se vor realiza manopere chirurgicale ce produc bacteriemii tranzitorii. în acest caz, se va
apela la antibioterapie de protecţie în conformitate cu protocoalele standard. Ignorarea acestora poate
duce la complicaţii severe (endocardita subacută, glomerulo-nefrita etc.).

Afecţiunile infecto-contagioase, în special hepatita, HIV, impun precauţii privitoare la prevenirea

contaminării încrucişate: planificarea şedinţelor de tratament la sfârşitul zilelor puţin aglomerate,
presterilizarea şi sterilizarea corespunzătoare a instrumentarului utilizat, echipament de protecţie
(mască, mănuşi) etc.

Afecţiunile alergice impun precauţii deosebite atât în efectuarea anesteziei, cât şi în alegerea
materialelor utilizate în terapia protetică. în unele cazuri, chiar dacă nu este relevată o alergie manifestă
la un anume material/ substanţă, existenţa unei afecţiuni de tip alergic impune aceleaşi precauţii ca şi
în cazul în care afecţiunea ar fi stabilită.

Afecţiunile cu răsunet la nivelul cavităţii orale, în special cele cu componentă imună, presupun ca
alegerea şi etapizarea tratamentului să ţină seama de posibilele influenţe reciproce (ex. posibilitatea
apariţiei stomatopatiilor paraprotetice micotice).

32. Examenul clinic al edentației parțiale: antecedente personale

stomatologice
39 din 66
Antecedente personale stomatologice

Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea şi plasarea în ordine cronologică a

afecţiunilor stomatologice ale bolnavului. Prin întocmirea acestui “istoric stomatologic” al pacientului se
obţin o serie de date importante referitoare la suspiciunea pentru un anumit tip de afectare
stomatologică, rata afectării, evoluţia şi importanţa acordată de pacient acestei probleme.

Se vor urmări tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost satisfăcut de soluţiile terapeutice,
precum şi rezultatele obţinute. O atenţie deosebită trebuie acordată extracţiilor, cauzelor şi modului în
care acestea s-au desfăşurat. De asemenea, se vor consemna eventualele parafuncţii existente (ex.
bruxismul), modul lor de manifestare şi acuzele legate de acestea.

Din punct de vedere parodontal, se vor culege informaţii privitoare la măsuri speciale de igienă orală,
tratamente parodontale anterioare, de menţinere sau chirurgicale corective etc.

Tratamentele restaurative odontale şi/sau protetice pot fi variate, de la simple obturaţii de amalgam
până la tratamente protetice compozite complexe. Data la care au fost efectuate variatele tratamente
ne poate orienta asupra longevităţii tratamentelor restaurative, inclusiv a celor conjuncte.

Privitor la tratamentele endodontice, nu rare sunt situaţiile în care bolnavul nu’-şi mai aminteşte dacă
acestea au fost efectuate şi în ce au constat ele; în aceste cazuri doar examenul radiografie reuşeşte
să ne releve starea de sănătate

# periapicală.
în cazul în care bolnavul este purtător al unei proteze adjuncte, se impune

obţinerea a cât mai multe date privitoare la momentul protezării, modul în care a decurs şi a fost
acceptat tratamentul, precum şi modul în care pacientul s-a adaptat cu aparatul gnatoprotetic respectiv.

Tratamentele chirurgicale anterioare în sfera OMF constituie o altă direcţie importantă în care trebuie
orientat interogatoriul bolnavului, trebuind identificate cu precizie cauzele, data realizării, amploarea şi
modul în care a decurs intervenţia, precum şi durata recuperării funcţionale.

în cazul în care bolnavul a fost spitalizat pentru diferite intervenţii, i se va cere acestuia să furnizeze
biletele de externare din spital.

în unele situaţii bolnavul poate relata despre efectuarea unor tratamente complexe vizând sindromul
disfuncţional al sistemului stomatognat, caz în care se impune urmărirea tuturor aspectelor legate de
acesta.

33. Examenul clinic al edentației parțiale: antecedente heredo-colaterale

Antecedente heredo-colaterale generale

Existenţa la membrii familiei a unor boli genetice, a unor boli transmisibile prin contagiune de la mamă
la făt ne sugerează posibilitatea moştenirii predispoziţiei la boală. Prin anchetele familiale se pot
depista bolile sistemice ce afectează ultimele 3 generaţii ale familiei pacientului. De interes sunt: bolile
cu determinism genetic, cele cu predispoziţie ereditară, bolile cu caracter

familial (condiţii de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin contagiune, bolile mamei din perioada
de sarcină.

Antecedente heredo-colaterale stomatologice

Acestea se analizează în vederea depistării afecţiunilor stomatologice cu transmitere genetică: anomalii

dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple, malformaţii congenitale.

36. Examenul clinic- examenul facial – inspectia de fata

40 din 66
Examenul facial

Este efectuat prin inspecţie din faţă şi profil, prin palpare superficială şi profundă, auscultaţie, o atenţie
deosebită trebuind acordată articulaţiei temporomandibulare.

Inspecţia - în edentaţiile întinse se observă la inspecţie asimetrii faciale,modificări antropologice, cu

modificarea indicilor faciali, datorată micşorării etajului inferior, înfundarea obrajilor simetrică sau
asimetrică, accentuarea şanţurilor faciale.

■ Inspecţia de faţă are în vedere analiza mai multor elemente:

1. aspectul morfologic, static şi dinamic de ansamblu;

2. conturul feţei (forma feţei - ovală, pătrată, rotundă, trapezoidală,

dreptunghiulară, triunghiulară) corelat cu tipul constituţional (tipul cerebral, digestiv, respirator,

muscular);

3. expresia feţei (mimică, fizionomie);

4. simetria facială şi tipul facial (leptoprosop, mezoprosop, euriprosop);

5. proporţia etajelor;

6. coloraţia tegumentelor (comparativ cu regiunile învecinate);

7. integritatea tegumentelor (deformări, tumefieri, ulceraţii, tumori, cicatrici, plăgi, fistule la care se
descriu dimensiunile, forma şi aspectul);

8. elementele constituente ale feţei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri,

menton, obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene, urechi, tragus, conduct auditiv
extern);

9. relieful natural al feţei (aspectul proeminenţelor şi al şanţurilor anatomice care pot fi modificate în
funcţie de amplitudinea şi localizarea edentaţiilor);

10. simetria şi forma capului (tipurile cranio-faciale).

Simetria facială se analizează în sens transversal, în raport de axul vertical al feţei. Se trasează
imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-N-Sn care trebuie să coincidă cu liniile
interfrenulare şi interincisive maxilară şi mandibulară şi se raportează la acesta distanţele până la
punctele paramediene:

Zy şi Go dreapta şi stânga.

Eventualele asimetrii pot fi localizate la nivel:

■ articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragiene în cadrul

poliartritelor reumatoide sau malrelaţiilor mandibulo-craniene cu laterodeviaţia consecutivă a

mandibulei etc.);

■ osos (exostoze, dismorfisme, formaţiuni tumorale sau pseudotumorale,consolidări osoase vicioase

etc.);

■ muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii):

■ ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare,

edentaţii, aparate gnato-protetice incorect concepute şi realizate etc.);

■ părţi moi (supuraţii, abcese, tumori etc.).

41 din 66
In sens vertical, se urmăreşte egalitatea etajelor feţei prin metodele antropometrice cunoscute. Cel
mai frecvent, etajul inferior este cel care-şi modifică dimensiunea, cel mai adesea în raport de starea de
edentaţie,dezvoltarea arcadelor etc.

Această dimensiune se măsoară atât în relaţie de postură, cât şi în relaţie centrică. în mod normal,
trebuie să existe o diferenţă între aceste valori de 2 - 4 mm.

· în
relaţia de postură, etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii musculare pe muşchii
ridicători şi hipertonii pe coborâtori şi poate fi micşorat în cazul unor spasme sau hipertonii
musculare pe muşchii ridicători sau hipotonii pe muşchii coborâtori.

· în
relaţia centrică, modificarea poate apărea prin micşorarea etajului inferior cauzată fie de
existenţa unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu ocluzie adâncă), fie de
pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni odontale coronare, edentaţii cu instalarea ocluziei
prăbuşite. Mărirea etajului se poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie şi
mordex apertus sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.

37. Examenul clinic : examenul facial – inspectia de profil

■ Inspecţia de profil urmăreşte următoarele elemente:

1. profilul facial (în funcţie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi concav, drept, convex;

2. unghiul nazo-labial - normal 90°, poate fi modificat în funcţie de poziţia sau absenţa dinţilor superiori
(proalveolodonţii, edentaţii etc.);

3. postura buzelor (în funcţie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;

4. treapta labială (normal, buza superioară acoperă sau depăşeşte uşor conturul buzei inferioare) poate
fi modificată în sensul accentuării (anomalii dento-maxilare: proalveolodonţii, retrognaţii sau edentaţii)
sau în sensul inversării (edentaţii frontale, prognaţii, ocluzii inverse frontale etc.);

5. şanţul labio-mentonier poate fi normal, şters sau accentuat în funcţie de prezenţa sau absenţa
dinţilor frontali;

6. poziţia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;

7. unghiul goniac: 110-125° după 12 ani, 130-140° la vârstnici;

8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.

38. Examenul clinic : examenul facial prin palpare

Palparea - însoţeşte şi completează inspecţia. Se realizează superficial şi profund. Elementele urmărite
în cele două etape sunt:

■ Palparea superficială: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelări şi deformări.

Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterată) sau locale (leziune
inflamatorie). Temperatura scăzută împreună cu transpiraţii reci este semn de afectare generală şi se
constituie în urgenţă.

De asemenea, este urmărită starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor (umiditatea).

Tot în cadrul palpării superficiale se apreciază sensibilitatea tactilă (simetric dreapta/stânga cu rulou de
vată), termică (cu eprubete cu apă rece) şi dureroasă (parestezii, hipersensibilităţi etc.).
42 din 66
Palparea prin pensare evidenţiază elasticitatea şi cantitatea ţesutului subcutanat (normal, în exces sau
slab reprezentat).

■ Palparea profundă se realizează pe elementele componente ale sistemului stomatognat: puncte de

emergenţă a trigemenului, muşchi, reliefuri osoase, ganglioni, articulaţia temporo-mandibulară.

39. Examenul clinic : palparea muschilor

Palparea muşchilor completează inspecţia lor şi are în vedere masa musculară şi inserţiile, simetric şi
comparativ. Palparea muşchilor se realizează static (în repaus postura!) şi dinamic (cu gura închisă,
când efectuează intercuspidarea maximă şi cu gura deschisă, opunându-se deschiderii,
închiderii,propulsiei, diducţiei - manevrele Netter).

Prin palparea masei musculare, se evaluează:

1. dezvoltarea muşchiului, cu eventualele modificări volumetrice;

2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;

3. consistenţa;

4. tonicitatea.

Palparea se realizează într-o anumită ordine:

■ muşchii mobilizatori ai mandibulei - temporal, maseter, pterigoidian extern,pterigoidian intern,

geniohioidian, milohioidian, digastric,sternocleidomastoidian, muşchii limbii;

■ muşchii mimicii - orbicular, buccinator, narinari.

40. Examenul clinic : Palparea profunda cu exceptia muschilor

Palparea planului osos urmăreşte examinarea contururilor osoase şi a suprafeţelor osoase, simetric
comparativ, descendent, urmărind:

1. integritatea osoasă;

2. reducerile de volum (atrofiile);

3. sensibilitatea;

4. deformările;

5. denivelările în treaptă (fracturi);

6. mobilitatea anormală a unor segmente osoase, în cazul unor deformări osoase, se vor preciza:

■ sediul;

■ limitele;

■ mărimea, aspectul suprafeţei;

■ consistenţa;

■ rapoartele cu ţesuturile moi.

Palparea punctelor de emergenţă ale trigemenului se realizează prin presiune simetrică exercitată cu
policele la nivel:

■ supraorbitar (sensibil în sinuzite frontale, nevralgii);

43 din 66
■ suborbitar (sensibil în sinuzite maxilare, nevralgii);

■ mentonier (sensibil în nevralgii).

Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe ganglionare: suboccipitali,

retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari(submaxilari), submentali, jugulo-carotidieni,
supraclaviculari.In mod normal, ganglionii sunt nepalpabili. Patologic, devin palpabili în inflamaţii,
procese tumorale, când se apreciază caracteristicile acestora:

■constistenta

■ mobilitatea;

■ aderenţa;

■ sensibilitatea;

■ limitele.

■numarul.

■ sediul;

■ forma;

■ dimensiunea;

■ suprafaţa;

Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale,asociată cu exprimarea

secreţiei salivare la nivelul orificiilor de excreţie şi simptomatologia pacientului ne orientează asupra
stării de sănătate la acest nivel.

41. Examenul clinic al ATM

Examenul articulaţiei temporo-mandibulare se realizează în strânsă corelaţie cu examenul muşchilor şi
examenul ocluziei, constând în inspecţie,palpare, auscultaţie, în statică: ocluzie centrică, repaus
mandibular şi în dinamică.
Inspecţia statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene şi mentoniere.

Se urmăresc comparativ stânga-dreapta, din faţă şi profil, urmărind modificările de culoare, integritate,
asimetriile.

Inspecţia dinamică, la deschiderea şi închiderea gurii, urmăreşte:

■ excursiile condiliene;

■ excursiile mentonului din faţă (simetria faţă de planul medio-sagital) şi profil

(traiectoria de mişcare a mentonului);

■ amplitudinea deschiderii gurii.

Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce uneşte unghiul extern al ochiului
cu tragusul) se realizează cu cele patru degete întinse pe suprafaţa de examinat şi bidigital.

Palparea în dinamică se realizează în închidere-deschidere, de asemenea,prin cele două metode:

■ palpare cu cele patru degete poziţionate pretragian - permite aprecierea

excursiilor condiliene;

■ palpare bidigitală (cu indexurile în canalele auditive externe) - traiectoria de rotaţie pură condiliană.
44 din 66
Se apreciază prin palpare:

■ sensibilitatea regiunii pretragiene;

■ poziţia condililor;

■ denivelările regiunii pretragiene;

■ excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine);

■ zgomotele articulare.

Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executând presiuni pe menton în sens postero-

superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă.

Auscultaţia se poate realiza direct sau indirect (mediată de un dispozitiv intermediar) şi poate decela
prezenţa zgomotelor succesive sau concomitente în articulaţii (cracmente, crepitaţii).

42. Examenul clinic al orificiului bucal

Examenul oral

Un examen clinic intraoral corect se va efectua cu deosebită atenţie, în condiţii de iluminare perfectă.
Se vor urmări în ordine: orificiul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul
odontal, spaţiul protetic potenţial, suportul parodontal, palatul dur şi moale, limba, planşeul, examenul

ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.

Examenul orificiu lui bucal

Element Aspect
• diminuată
Textura labială • normală
• în exces
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• închisă
Fanta labială • întredeschisă
deschisa

Treapta labială • păstrată

• inversată
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- •
-simetric/asimetric
Arcul Cupidon - continuu / discontinuu prin depigmentări, cicatrici sau
f formatiuni tumorale herpetice
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Filtrul buzei superior - accentuat
| • şters
• palidă
Culoarea
• accentuată

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La examinarea statică a orificiului bucal se obţin date asupra culorii şi texturii labiale, a fantei labiale, a
raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei arcului Cupidon (asimetria arcului Cupidon şi a buzei
poate apărea în edentaţii frontale paramediene sau în ectopii de canin) şi asupra filtrului buzei
superioare,în edentaţiile frontale, când lipsesc mai mulţi dinţi succesivi, se poate observa la inspecţie o
înfundare a buzei cu micşorarea roşului buzei

Examinarea dinamică a orificiului bucal poate evidenţia uneori o amplitudine mărită a deschiderii,
45 din 66
datorită laxităţii capsulo-ligamentare în ATM sau micşorată (prin microstomie, constricţii mergând până
la anchiloză temporo-mandibulară,trismus de maseter sau fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi afectată prin devierea mentonului în afecţiuni ce
interesează articulaţia temporomandibulară, în edentaţii parţiale cu lipsa a 1-2 dinţi pe o singură parte,
în paralizii şi pareze faciale. Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spaţiului interlabial şi a distanţei
intercomisurale în timpul vorbirii, surâsului, râsului.
+TABEL

43- Examenul mucoasei labio-jugale si al vestibului bucal

Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale,apreciindu-se integritatea, coloraţia,
prezenţa amprentei dinţilor şi a interliniului articular, prolabarea mucoasei spre spaţiul edentat ca
urmare a ticurilor de succiune, aspectul canalului Stenon şi permeabilitatea sa, aspectul salivei,
aspectul zonelor învecinate canalului Stenon (depistarea unor elemente grăsoase
- corpusculii Fordyce).
Se va examina vestibulul bucal, consemnându-se aspectele patologice (abcese, formaţiuni tumorale,
fistule, cicatrici), inserţia trenurilor şi plicilor alveolojugale în raport cu festonul gingival. în cazul în care
sunt prezente edentaţii parţiale reduse terminale, care apelează la o protezare parţial amovibilă, este
absolut obligatorie descrierea zonelor funcţionale periferice adiacente spaţiului protetic potenţial.
+TABEL

44-Examenul clinic al arcadelor dentare

Examenul arcadelor dentoalveolare
Se examinează arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei şi continuităţii arcadelor. Acest
examen este urmat de apelul dinţilor.Menţinerea continuităţii arcadei prin păstrarea punctelor de
contact nu reprezintă o garanţie a prezenţei tuturor unităţilor odonto-parodontale pe arcadă, caz în care
leziunea anatomică există prin absenţa dinţilor.
Aceeaşi observaţie e valabilă în situaţia în care continuitatea arcadei este refăcută artificial printr-o
protezare conjunctă, dar care nu anulează edentaţia.Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8)
prin inspecţie, palpare şi percuţie din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare, tratamentelor
odontale, vitalităţii, implantării, poziţiei pe arcadă, punctului de contact etc.
Percuţia se va efectua atât în ax cât şi transversal, urmărindu-se atât răspunsul cât şi intensitatea
acestuia. Un răspuns pozitiv sau intens pozitiv la percuţia în ax denotă un proces periapical
activ, în timp ce un răspuns uşor pozitiv poate semnala prezenţa unui proces cronic periapical.
Percuţia transversală pozitivă este apanajul afecţiunilor parodontale,intensitatea fiind proporţională cu
gradul inflamaţiei.

Coroană
Dentară:
• Anomalii deforma, volum
• Culoare
• Integritate coronară (leziuni carioase, abrazii)
• Restaurări coronare protetice sau prin obturaţii. Corectitudinea lor.
• Punct de contact
Sediu:
• Normal
• Transpoziţie 3
• Heterotopie
• Ectopie sau entopie
Pozitie:
• Normală
• Versie (vestibulo-, oro-, meziOo-, distopoziţie)
• Gresie (translaţia)
• Infra- / suprapoziţie (intruzie _/ extruzie sau egresie)
• Rotaţie
Tabelul 13- Elemente urmărite la examenul clinic al dinţilor

în cazul existenţei abraziunii se vor preciza gradul acesteia şi orientarea

46 din 66
faţetelor de abraziune, specificându-se localizarea unidentară, la un grup de dinţi
sau la nivelul întregii arcade.

Grad Aspect clinic

1 Abrazia localizată doar la nivelul smalţului
2 Apariţia insulelor de dentină
3 Suprafaţa extinsă de dentină expusă, smalţul este plasat
la periferie, ca un inel.
4 Deschiderea camerei pulpare şi diminuarea înălţimii coroanelor

Se va preciza dacă punctul de contact este punctiform sau în suprafaţă.

Dacă acesta este absent prin diastemă, treme sau edentaţie, arcada este considerată întreruptă din
punct de vedere mecanic şi se va examina, după caz,papila interdentară de la acest nivel (frecvent
prezintă fenomene inflamatorii secundare impactării alimentare) sau se va descrie spaţiul protetic
potenţial.în cazul suspectării unor leziuni odontale minime, cu localizări diferite (frecvent frontal) sub un
strat de smalţ aparent intact, certificate prin culoare modificată (tentă gri), acestea sunt mult mai bine
examinate prin diafanoscopie.Pentru a pune în evidenţă vitalitatea dinţilor stâlpi şi a celorlalte unităţi
odonto-parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.

45.Examenul clinic la spatiul protetic potential

La spaţiul protetic potenţial se vor preciza şi măsura, cu autorul şublerului sau pensei dentare şi riglei,
parametrii acestuia: limite, amplitudine, înălţime,lăţime.
Cu deosebită atenţie se va examina limita spaţiului protetic potenţial reprezentată de creasta osoasă
alveolară acoperită de fibromucoasă.
Examinarea se va face, utilizând acelaşi instrumentar de examen clinic, prin inspecţie şi palpare
digitală, precizându-se înălţimea, lăţimea, profilul, orientarea, forma pe secţiune, direcţia şi
retentivitatea versanţilor vestibular şi oral. În cuantificarea aspectelor crestei edentate, în cazul
edentatului parţial este utilă clasificarea Atwood, iar pentru fibromucoasă indicii Lejoyeux:
+TABELE

în cazul edentaţiilor protezabile parţial amovibil, în cadrul examenului clinic,se va aprecia rezilienţa
mucoasei, factor deosebit de important în stabilizarea aparatelor gnatoprotetice adjuncte.
+TABEL

Când edentaţia este terminală se vor examina tuberozităţile maxilare,apreciindu-se mărimea,

retentivitatea, mucoasa acoperitoare.
La mandibulă se vor examina cu atenţie tuberculii piriformi care, împreună cu tuberozităţile maxilare,
constituie zone biostatice ce îşi conservă în general volumul şi forma, având rol în menţinerea şi
stabilizarea aparatelor gnatoprotetice adjuncte.
Atât în cazul edentaţiei maxilare cât şi în cazul celei mandibulare,aprecierea suportului osos se poate
face utilizând indicii de atrofie maxilară Schroder şi mandibulară Koller-Russov
+TABEL

Când există aparate gantoprotetice conjuncte, acestea vor fi apreciate atât la nivelul elementelor de
agregare (modelaj, adaptare cervicală, adaptare ocluzală) cât şi la nivelul corpului de punte (modelaj şi
raportul cu creasta).
Aparatele gnatoprotetice mobilizabile vor fi apreciate din punctul de vedere al materialului din care sunt
realizate, al concepţiei, al corectitudinii execuţiei tehnice, al stabilităţii statice şi dinamice, al rapoartelor
cu dinţii restanţi şi cu arcada antagonistă.

46-Examenul clinic al suportului parodontal

Se vor examina şi aprecia modificările parodontale existente: inflamaţie,recesiune, pungi, mobilitate.
Inflamaţia gingivală se apreciază prin semnele de inflamaţie: congestie, edem, hipersecreţie de fluid
crevicular, de un real folos fiind indicele de sângerare papilară - PBI (fiind considerat cel mai fidel
indicator al inflamaţiei gingivale).
47 din 66
Grad Aspect clinic
------------------------------------------------------------------
0 Absenţa sângeri
1 Sângerare punctiformă
2 Sângerare liniară
3 ‘V hemoragie ce umple spaţiul paplei
4 Picătură care curge
------------------------------------------------------------------

Aprecierea integrităţii parodonţiului marginal se poate cuantifica prin indicii

lui Ramfjord:
-----------------------------------------------------------------------------------
0 • Inel pericervic0al sănătos-
1 • Papilă inflama1tă
2 • Papilă inflama2tă şi inel periodontal inflamat
3 • Inflamaţie, secreţie şi pungi :1 - pungă între 2-4 mm
2 - pungă între 4 - 6 mm
3 - pungă peste 6 mm
------------------------------------------------------------------------------------
Recesiunea gingivaiă se va aprecia prin cuantificarea suprafeţei
radiculare denudate:
------------------------------------------------------------------------
Indice Aspect clinic
0 Normal
1 Recesiune egală cu 1/4 din lungimea rădăcinii
2 Recesiune egală cu 1/2 din lungimea rădăcinii
3 Recesiune peste 3/4 din lungimea rădăcinii
--------------------------------------------------------------------------

în paralel cu recesiunea gingivaiă se va aprecia şi gradul de afectare a furcaţiei la dinţii pluriradiculari.

Leziunile de furcaţie (interradiculare) se examinează clinic prin sondaj, urmând ca datele obţinute să fie
coroborate cu cele furnizate de examenul radiografie.
0 • Normal
1 • Expunerea furcaţiei, sonda pătrrunde max. 1,5 mm
2 • Expunerea furcaţiei, sonda pătrrunde peste 1,5 mm
3 • Sonda traversează furcaţia

Pungile parodontale vor fi identificate şi măsurate prin sondaj parodontal,în şase puncte (unghiurile MV,
MO, DO, DV, precum şi la jumătatea feţelor vestibulară şi orală), utilizând o sondă parodontală,
înregistrându-se în fişă valorile obţinute, şi se va preciza natura pungilor (pungi false sau pungi
adevărate).
0 • Sănătos
1 • Sângerare
2 • Tartru
3 • Pungi parodontale 4-6 mm
4 • Pungi parodontale peste 6 mm

Pentru o cât mai corectă apreciere a pungilor parodontale, sondajul acestora se va efectua numai după
un detartraj şi o igienizare corectă (în a doua şedinţă), cuantificarea realizându-se utilizând indicii
CPITN sau indicii gingivali Ramfjord.

Mobilitatea dentară se va examina prin mobilizarea dintelui în sens

vestibulo-oral şi mezio-distai, cu ajutorul mânerului unui instrument sau al pensei
dentare, aprecierea făcându-se pe baza celor trei grade de mobilitate dentară
patologică

Grad Aspect clinic

0 • Normal
1 • Mobilitate în sens V-O
48 din 66
2 • Mobilitate în sens V-O şi M - D
3 • Mobilitate în sens V-O, M - D şi în plan vertical

Teste de mobilitate dentară. Se realizează prin aplicarea unei forţe pe faţa vestibulară a dintelui în
direcţie vestibulo-orală cu mânerul unui instrument.
Deplasarea orizontală a dintelui în alveolă se apreciază ca fiind distanţa dintre două repere alese unul
pe faţa ocluzală sau marginea incizală a dintelui testat,celălalt pe faţa ocluzală, respectiv marginea
incizală, a unuia dintre dinţii vecini.
Gradul de mobilitate dentară e direct proporţional cu gradul de afectare a
ligamentului parodontal.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
GRADUL 1 • mobilitate abia perceptibila
GRADUL 2 • deplasare orizontală cu maxim 1 mm
GRADUL3 • deplasare orizontală cu mai mult 1 mm, adesea asociată cu d
deplasare în sens vertical
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Afectarea parodontală localizată la nivelul dinţilor limitrofi breşei constituie o complicaţie locală
frecventă în cadrul edentaţiei parţiale reduse, cu evoluţie mai rapidă atunci când aceasta a preexistat.
Testarea mobilităţii dentare poate constitui o apreciere în plus a stadiului evoluţiei acestei afecţiuni.

47. Examenul clinic al ocluziei- parametrii ocluzali

Examenul clinic şi paraclinic stomatologic corect şi complet comportă, în mod obligatoriu şi
indispensabil, analiza ocluzală ce cuprinde aprecierea parametrilor morfologiei ocluzale, precum şi
rapoartele ocluzale statice şi dinamice.
O sistematizare şi descriere clară a determinanţilor ocluzali a fost realizată de Clinica de Gnatoprotetică
din laşi, care consideră absolut necesară, în scopul stabilirii unui diagnostic şi plan de tratament,
analiza următorilor parametri ocluzali:
■ morfologia ariilor ociuzale;
■ cuspizii de sprijin;
■ cuspizii de ghidaj;
■ curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill);
■ curba de ocluzie transversală (Monson şi Villain);
■ curbura frontală;
■ planul de ocluzie.
+tabel

48.Examenul clinic al ocluziei-ocluzia statica

După examinarea şi consemnarea caracteristicilor morfologice şi funcţionale ale acestor parametri, se
trece la examinarea rapoartelor ocluzale interarcadice (Angle) - ocluzia statică, consemnându-se
poziţionarea arcului mandibularîn raport cu cel maxilar în cele trei planuri, pe baza reperelor
cunoscute, la nivel molar, premolar, canin şi incisiv.
+tabel

Examenul ocluziei continuă, clinic, la pacient, prin evidenţierea punctelor de

contact la nivelul cavităţii orale cu unul dintre indicatorii cunoscuţi: hârtie de articulare, spray-uri de
ocluzie, ceară de ocluzie, banda Joffe etc. Odată realizată marcarea contactelor dento-dentare, se
trece la localizarea acestora prin examen clinic direct şi la înregistrarea acestora în fişele de analiză
ocluzală elaborate în cadrul clinicii noastre, putându-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare ar trebui să corespundă din punct de vedere al
calităţii unor parametri:
■ punctiforme;
■ de tip:
• margine incizală - suprafaţă palatinală;
• cuspid - fosetă;
49 din 66
• cuspid - ambrazură;
■ să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;
■ să fie multiple;
■ stabile;
■ să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidaţi;
■ cu localizare precisă.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic, la pacient, prin inspecţie, dar de un real folos
este şi examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce informaţii suplimentare, dată fiind
posibilitatea vizualizării directe a contactelor şi a morfologiei cuspidiene (convexităţi, înclinări ale
pantelor, caracteristicile curbelor etc).
Marcarea şi înregistrarea contactelor dento-dentare se realizează în relaţie centrică şi intercuspidare
maximă, cu precizarea corelaţiei dintre IM şi RC (pointcentric,wide centric, long-centric), iar contactele
înregistrate se transferă pe fişele de analiză ocluzală.

49.Examenul clinic al ocluziei-ocluzia dinamica

Ocluzia dinamică
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea într-o sistematizare
didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă prefacere şi suficient de controversat.
De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii ocluzale funcţionale, mai precis
etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamică mandibulară. Din multitudinea traiectoriilor
mandibulare din mişcarea de închidere, doar două prezintă semnificaţie funcţională (ocluzia terminală);
1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (denumită impropriu şi ligamentară);
2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară);
Traiectoria centrică descrie faza finală a mişcării de închidere mandibulare,mandibula efectuând o
mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări este caracterizată prin realizarea contactelor
ocluzale în relaţie centrică, rezultând ocluzia terminală centrică.
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană dinamică de închidere fără
contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact ocluzal.
Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzală,toate evenimentele ocluzale
au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare este necesară o examinare minuţioasă şi o
interpretare corespunzătoare a datelor.

Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre relaţia de postură şi

intercuspidare maximă (în cazul unui Long Centric)* sau relaţia centrică (în cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo- craniană dinamică pe traiectoria
menţionată la relaţia mandibulo-craniană de intercuspidare maximă.

In cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii,care trebuie să fie libere, fără
interferenţe ocluzale, rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

O altă etapă de importanţă deosebită este verificarea şi înregistrarea mişcărilor şi poziţiilor test, cu
contact dentar (din IM în RC, lateralitate dreaptă şi stângă, protruzie şi revenire) sau fără contact dentar
(deschidere şi închidere),precizându-se amplitudinea, simetria şi traiectoria de mişcare.

In fişele de analiză ocluzală se consemnează suprafeţele pe care se realizează mişcarea test şi apoi
contactele dento-dentare din poziţia test. în mod normal, în mişcarea de lateralitate, pe partea inactivă,
se produce dezocîuzia dinţilor laterali, mişcarea fiind preluată de caninul sau grupul lateral de partea
activă (fenomen Christensen lateral).

In protruzie, normal se produce dezocîuzia în zona laterală, cu preluarea mişcării de către panta
retroincisivă, pe care se pot evidenţia suprafeţele de alunecare (fenomen Christensen sagital).

Patologic, prin păstrarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare excesivă a articulaţiei
temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat, precum şi
supraîncărcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodonţiului.
50 din 66
50.Examenul clinic al relatiilor mandibulo-craniene:relatia de postura
Aprecierea relaţiilor mandibulo-craniene este deosebit de importantă în stabilirea diagnosticului şi
instituirea unui tratament corespunzător în edentaţia parţială sau în evaluarea eficienţei acestuia.
Se începe prin inducerea poziţiei de postură a mandibulei, prin metodele cunoscute şi apoi se verifică
reperele:

+tabel
Spaţiul de inocluzie fiziologică se examinează atât în zona frontală (2-4 mm), cât şi laterală (1,8 - 2,7
mm), prin trasarea cu un creion pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari a unei linii ce corespunde
marginii incizale a incisivilor superiori, cu mandibula poziţionată în intercuspidare maximă, apoi în
relaţia de postură.

51.Examenul clinic al relatiilor mandibulo creniene:relatia centrica

Relaţia centrică poate fi indusă prin mai multe metode (Dawson, Ramfjord, Lauritzen-Barelle,
Jankelson).
După inducerea poziţiei centrice, se verifică, de asemenea, reperele relaţiei: +tabel

Relaţia centrică este normală atât timp cât rapoartele de ocluzie păstrează arcadele în limitele
triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea acestui triunghi face ca intercuspidarea
maximă să stabilească rapoarte de malpoziţie mandibulo-craniană prin rotaţie, translaţie, basculare:
+tabel

53-Examene paraclinice in edentatia partiala: studiud de model- evaluarea

modelelor detasate:
Studierea modelului maxilar începe cu examenul vestibulului de la dreapta la stânga. Dacă edentaţia
este redusă se va nota prezenţa sau absenţa formaţiunilor patologice şi inserţiile frenulare raportate la
muchia crestei sau la coletul dinţilor. Dacă edentaţia este întinsă, se vor examina zonele funcţionale
periferice în corelaţie cu datele obţinute în urma examenului clinic, fie direct de la pacient, fie din
consemnările foii de observaţie.

Pentru arcada dento-alveolară se vor preciza mai întâi forma şi simetria acesteia şi apoi se vor examina
de la dreapta la stânga (1.8-2.8) consecutiv, atât unităţile odonto-parodontale cât şi breşele edentate
(spaţiul protetic potenţial).

Unităţile odonto-parodontale vor fi examinate atât din punct de vedere odontal cât şi parodontal.
Aprecierea odontală se referă la înălţimea coroanei,forma, volumul, retentivităţile mezio-distale şi
radiculo-triturante, relieful feţei ocluzale (gradul de abraziune şi direcţia feţelor de abraziune), poziţia
dintelui pe arcadă (mezializări, distalizări, egresiuni, intruzii, rotaţii, oro-sau vestibulo- poziţii),
raportul dintre diametrele coronare maxime şi cele de la nivelul coletului, absenţa sau prezenţa
punctelor de contact, leziunile odontale netratate, obturaţiile şi corectitudinea lor, microprotezele
existente şi corectitudinea lor.

In funcţie de datele obţinute, se vor aprecia posibilităţile de utilizare ca atare a acestor dinţi sau
necesităţile corective (corono-plastii, planuri de ghidare,deretentivizări etc.).

Din punct de vedere parodontal se vor stabili poziţia şi valoarea implantării fiecărui dinte, cu precizarea
gradului eventualelor malpoziţii, gradul retracţiei gingivale (recesiunea parodontală dacă aceasta
există), notarea fisurilor Stillman sau a bureletului McCall.Aceste date vor fi coroborate fie cu examenul
clinic direct, fie cu consemnările din foaia de observaţie, fiind necesare pentru stabilirea valorii
funcţionale a unităţilor odonto-parodontale respective cât şi pentru stabilirea terapiei pre- şi proprotetice
la care vor fi supuse (odontală, parodontală, ortodontică, chirurgicală etc.).
51 din 66
Ca şi la examenul clinic, analiza spaţiului protetic potenţial va consta din examinarea amplitudinii,
localizării, limitelor, diametrului vestibulo-oral şi a înălţimii acestuia.
Examinarea crestei edentate va consta în aprecierea înălţimii, lăţimii,orientării, profilului, a formei pe
secţiune, aspectului şi retentivităţii versantului vestibular şi oral şi a muchiei crestei.

In cazul modelelor de studiu, examinarea spaţiului protetic potenţial se poate realiza mult mai riguros
decât la nivelul cavităţii orale, fiind mai accesibil măsurătorilor, precum şi proiectării atitudinii
terapeutice.

In cazul în care lipseşte 1.8 se va examina tuberozitatea maxilară, “zona biostatică” după Bandetini,
reprezentând extremitatea distală a arcadei dentoalveolare,ce constituie o zonă importantă în
stabilizarea orizontală şi verticală ca şi în sprijinul aparatelor gnatoprotetice amovibile, în funcţie de
volumul, sensul şi gradul de retentivitate. Examinarea acestei zone va evidenţia valoarea ei protetică.

Bolta palatină va fi examinată mai întâi în ansamblu, apreciind forma,adâncimea, prezenţa sau absenţa
torusului etc. Când torusul palatin este prezent se evaluează forma, dimensiunile în sens sagital,
transversal, vertical,incluzându-l în clasificarea Landa, poziţia sa şi a foveelor palatine raportate la linia
de reflexie a vălului palatin.

Se va examina papila retroincisivă, stabilin- du-i forma, raportul cu muchia crestei sau cu coletul
dinţilor. Examinarea rugilor palatine va evidenţia aspectul lor, volumul, simetria, dacă sunt perechi sau
neperechi şi raportul cu creasta edentată. Zonele lui Schroder ca şi zona distală se apreciază mai greu
pe model, de aceea examinarea lor se va face concomitent cu examenul clinic.

Analiza modelului mandibular se efectuează întocmai ca a modelului maxilar, începând cu examenul

vestibulului, de la dreapta la stânga şi continuând cu arcada dento-alveolară mandibulară (3.8-4.8). Se
vor examina succesiv unităţile odonto-parodontale şi spaţiul protetic potenţial. în edentaţia terminală
seva examina cu atenţie tuberculul piriform, apreciat din punct de vedere al rolului pe care îl are în
stabilizarea orizontală şi sprijinul aparatului gnatoprotetic parţial amovibil. Periferia linguală va fi
studiată pe zone, caracteristicile acestora urmând să completeze examenul clinic. Foarte importantă
este stabilirea caracteristicilor zonei linguale centrale cu elementele sale necesare alegerii şi plasării
conectorului principal mandibular (înclinarea versantului lingual, înălţimea versantului şi retentivitatea
acestuia).

54-Examene paraclinice in edentatia partiala: studiu de model- evaluarea

modelelor in ocluzie:
Examenul ocluziei, realizat în aceeaşi manieră ca la examenul clinic, va aprecia mai întâi parametrii
morfologiei ocluzale, stabilind toate modificările survenite.

Prezenţa frecventă a malpoziţiilor dentare, pe lângă celelalte complicaţii odontale care antrenează
modificarea arhitecturii morfologiei ocluzale în cazul edentaţiei parţiale reduse, impune o analiză a
noilor situaţii patologice create pe modelele de studiu, situaţii care sunt mai bine evidenţiate .

In scopul examinării ocluziei statice este bine ca modelele să fie montate într-un simulator, cel puţin de
tipul unui ocluzor, apreciindu-se rapoartele în cele trei planuri (sagital, transversal şi vertical) pentru
fiecare grup de dinţi după reperele ocluzale ale lui Angle. Este obligatorie completarea examenului
ocluziei statice cu examinarea rapoartelor ocluzale dinamice în propulsie, lateralitate
dreaptă şi stângă, având ocazia depistării mai rapide şi precise a interferenţelor ce apar în aceste
situaţii de edentaţii parţiale reduse.

55-Examene paraclinice in edentatia partiala- camera intraorala:

Camera intraorală permite o mai exactă şi detaliată examinare intraorală, datorită posibilităţii de captare
a unor imagini, altfel inaccesibile vederii directe, a stocării şi prelucrării lor.

Preluarea imaginilor se realizează printr-o sondă sub forma unei piese de mână clasice, prevăzută cu
lămpi halogene încorporate, ce asigură o iluminare perfectă şi omogenă a zonei examinate.
52 din 66
Transmiterea informaţiilor la unitatea centrală se face prin fibră optică, iar imaginile captate sunt
vizualizate pe un monitor. Camera intraorală se comportă ca o cameră video, permiţând
înregistrarea pe casete video a imaginilor şi având şi funcţia de stop-cadru.

Imaginile pot fi mărite (40X), stocate, printate sau preluate pe calculator, putând fi accesate ori de câte
ori este nevoie.

56-Examene paraclinice in edentatia partiala: tipuri de examene

radiografice utilizate in evaluarea sistemului stomatognat:
Examenul radiografie este principalul examen complementar utilizat în stomatologie, iar în protetică,
alături de studiul de model,-formează suportul paraclinic al diagnosticului.
Cele mai frecvente examene radiologice utilizate la pacienţii edentaţi parţial sunt radiografia retro-
dento-alveolară şi ortopantomografia, alte incidenţe / tehnici se vor indica doar atunci când sunt
necesare pentru precizarea şi argumentarea diagnosticului.
Si altele: Bite-Wing, CBCT, RMN, Tomografia.

57- Examene paraclinice in edentatia partiala: Radiografia

retrodentoalveolara:
Radiografia retrodentoalveolară. Este deosebit de utilă la nivelul dinţilor restanţi, în special al celor
limitrofi breşei edentate care vor susţine viitoarele construcţii protetice. Din punct de vedere tehnic,
radiografia retrodentoalveolară se poate realiza prin tehnica bisectoarei (incidenţă izometrică şi
ortoradială),
tehnica paralaxei (incidenţe excentrice) sau tehnica bite-wing utilizând suport de celuloid convenţional
sau, mai modern, filme rapide sau senzori electronici(radioviziografia)
Pe radiografia retrodentoalveolară se vor aprecia elementele de morfologie coronară şi radiculară,
periapicală, precum şi status-ul ţesuturilor dure de susţinere a dintelui. +TABEL

Coronar se va examina integritatea, forma, dimensiunile coroanei şi ale camerei pulpare în sens mezio-
distal.

Leziunile carioase de la acest nivel se vor analiza din punct de vedere al localizării, întinderii în
suprafaţă şi profunzime şi al raportului cu camera pulpară.

La dinţii pluriradiculari, în pierderile masive de substanţă cu interesarea planşeului camerei pulpare se

va urmări gradul de afectare al acestuia, eventual separaţia rădăcinilor (un semn în acest caz este
demineralizarea septului interradicular).

Obturaţiile se vor analiza din punct de vedere al volumului, localizării,raportului cu camera pulpară, al
existenţei recidivelor de carie, închiderii marginale şi al adaptării la nivelul pragului cervical (pentru
obturaţii pe feţele proximale).
In cazul existenţei unor obturaţii aproximate debordante seva urmări şi reacţia limbus-ului alveolar, ce
poate prezenta diferite aspecte de afectare, de la o simplă rarefiere osoasă la ciupitură de sept.

Coroanele de înveliş din material radioopac (metal sau ceramică) vor fi urmărite din punct de vedere al
adaptării axiale cervicale, căutându-se eventualele carii situate imediat sub marginea acestora.

Radicular se vor determina numărul, forma rădăcinii/rădăcinilor şi orientarea acestora în sens mezio-
distal.
Tratamentele endodontice vor fi analizate din punct de vedere al corectitudinii realizării obturaţiei
radiculare, în mod obligatoriu în corelaţie cu modificările periapicale. Trasarea radiologică a canalelor
radiculare neobturate se poate realiza cu un material radioopac (instrument endodontic, con de
gutapercă sau pastă iodoformată).

Canalele radiculare ce se suprapun (ex. canalele meziale ale molarilor de 6 ani inferiori) pot fi
diferenţiate prin realizarea de clişee în incidenţe excentrice.
53 din 66

Periapical se va urmări integritatea laminei dura în regiunea periapicală, în cazul existenţei zonelor de
leziuni precizându-se şi la acest nivel limitele, delimitarea, dimensiunile şi omogenitatea acestora.
Spaţiul desmodontal periradicular va fi analizat din punctul de vedere al dimensiunii şi integrităţii laminei
dura care îl delimitează. în cazul prezenţei unor leziuni, se precizează poziţia, limitele şi omogenitatea
lor.

In completarea indicilor clinico-biologici evaluaţi în cadrul examenului clinic şi al celorlalte investigaţii

paraclinice, se vor aprecia parametrii biologici ai structurilor odonto-parodontale şi ai spaţiilor edentate.

Astfel, capacitatea de rezistenţă la presiune a osului parodontal şi resorbţie osoasă parodontală, se

poate stabili prin următoarele valori: +TABEL

Un aspect important urmărit pe radiografia retrodentoalveolară este raportul dintre coroana clinică şi
rădăcina clinică (porţiunea de rădăcină implantată în os), acesta trebuind să fie în mod normal de 1:2 (2
x lungimea coroanei clinice =lungimea rădăcinii clinice). Reducerea suportului osos al dintelui modifică
raportul dintre braţele extra- şi intraalveolar ale dintelui.

Pe radiografia retrodentoalveolară a dinţilor restanţi se va aprecia şi morfologia radiculară. Rădăcinile

pot fi unice, duble sau triple. Monoradicularii se comportă ca un pivou introdus în ţesuturi. Dinţii
biradiculari prezintă un poligon de susţinere lărgit, susţinut de ambele rădăcini, iar dinţii cu trei rădăcini
prezintă o suprafaţă de susţinere mai întinsă (diametrul cervical / diametrul apical, în cazul
monoradicularilor, şi diametrul cervical / distanţa interradiculară, în cazul pluriradicularilor).

Valoarea implantării dintelui este direct proporţională cu numărul rădăcinilor.

Raportul dintre diametrul mezio-distal coronar şi cel radicular este cu atât mai favorabil pentru
protezare cu cât rădăcinile sunt mai groase, rădăcinile subţiri,efilate, având o implantare deficitară.
Procesele de hipercementoză constituie factori pozitivi pentru stabilitatea mecanică a dintelui, iar
rizaliza constituie un factor negativ prin micşorarea lungimii radiculare.

In vederea preparării substructurilor organice, mai exact a sacrificiului de substanţă dură care va fi
făcut, trebuie cunoscut profilul de emergenţă al dintelui.

Profilul de emergenţă este dat de unghiul ce se formează între tangenta la suprafaţa coletului şi axul
dintelui. Cu cât unghiul este mai mare, cu atât profunzimea preparaţiei va fi mai amplă. Reconstituirile
protetice trebuie să respecte acest profil, creşterea unghiului ducând la apariţia parodontopatiei
marginale, iar micşorarea unghiului la compactarea alimentară la acest nivel.

58.Ortopantomografia
Radiografia panoramică (pantomografia concentrică, ortopantomografia,pantomografia excentrică) a
arcadelor dento-alveolare ne oferă o imagine de ansamblu, permiţând observarea multitudinii spaţiilor
protetice potenţiale cu stadiile evolutive ale complicaţiilor locale, comparativ, la nivelul fiecărui spaţiu
protetic potenţial, respectiv al zonelor învecinate.

De asemenea, se oferă posibilitatea examinării concomitente a rapoartelor de intercuspidare, de

postură, a articulaţiei temporo-mandibulare, rapoartele între elementele anatomice, structura osoasă,
ramul montant al mandibulei, apofize coronoide, eşancrura sigmoidă, forma şi structura condililor
temporali şi mandibulari şi alte zone anatomice importante care au rapoarte cu dinţii prezenţi pe arcadă
(sinusuri maxilare, canal mandibular, fose nazale etc).

ortopantomografiei faţă de examenul radiografie panoramic este că deformarea filmului este minimă, iar
cantitatea de radiaţii X este mult diminuată.

59- Examenul paraclinic in edentatia partiala: Tomografia de articulatie:

Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă unul dintre cele mai utilizate examene
paraclinice în diagnosticarea disfuncţiilor sistemului stomatognat. Permite studiul pe secţiuni în plan
54 din 66
sagital cu ştergerea structurilor de deasupra şi sub planul de secţiune. Tubul şi caseta cu film sunt
solidare şi se deplasează simultan în sens invers.

Pe radiografie apare relativ net stratul de ţesut străbătut continuu de fascicolul de radiaţie. Straturile
supra- şi subiacente planului de secţiune, fiind în mişcare, sunt şterse. Imaginea tomografică este
inferioară din punctul de vedere al contrastului din cauza estompării (fluu) de mişcare.
Imaginile astfel obţinute sunt supuse unor măsurători, utilizând schema de examinare propusă de
Rickets pentru tomografiile de profil şi cea propusă de Yalle Seymour pentru expunerea în cele trei
planuri.

Bilanţul tomografie al ATM se realizează pe baza unei analize descriptive a tomografiei în ceea ce
priveşte forma cavităţii glenoide, a condilului mandibular şi temporal, centrarea condilului în cavitatea
glenoidă, aprecierea interliniului articular.

De asemenea, examenul radiologie al articulaţiei temporo-mandibulare trebuie să ne informeze asupra

pantei articulare, formei şi dimensiunii, circumferinţei şi structurii componentelor
osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, resorbţii), asupra poziţiei condililorîn cavitatea glenoidă
în repaus, a poziţiei condililorîn poziţia gură deschisă. mandibular şi a pantei articulare, a fantei
interarticulare şi indirect a meniscului privind forma cavitatii.

52. Examinarea paraclinică a mucoasei orale

Aceste teste vizează atât identificarea calităţii mucoasei orale pentru a primi protezarea cât şi
examinarea mai precisă a diferitelor leziuni de la acest nivel. în cabinetul stomatologic, se pot utiliza
următoarele teste pentru investigarea mucoasei:

■ examenul citologic; ■ examenul stomatoscopic; ■ testul la vitamina C; ■ examenul

anatomopatologic; ■ coloraţiile intravital; ■ examene bacteriologice. în funcţie de rezultatele obţinute la
aceste teste se obţin indicii clinicobiologici de mucoasă

Examenul citologic (citologie exfoliativă) indică gradul de cheratinizare al epiteliului, maturarea celulelor
descuamate ca şi profunzimea straturilor din care provin. Prelevarea probei se poate face prin raclarea
mucoasei cu spatula, lama de sticlă sau cu un tampon de vată fixat pe un port-tampon, realizându-se
frotiul care se colorează şi se analizează la microscopul optic. Aprecierea calitativă se face urmărind
aspectele morfologice, gradul şi modul de cheratinizare a celulelor, iar aprecierea cantitativă se face pe
baza citogramei. Această investigaţie va aduce o completare la evaluarea clinică a parametrilor
suportului osos şi fibro-mucos necesară proiectării raportului corpului de punte cu creasta edentată

Examenul stomatoscopic se realizează prin intermediul unui instrument optic (stomatoscop) ce asigură
o mărire a imaginii de 16-32 ori. Prin acest examen se pot decela modificările vasculare, de textură şi
arhitectură epitelială, modificările inflamatorii etc. în cazul depistării unor leziuni la nivelul mucoaselor,
prin modificările de suprafaţă, în urma îndepărtării terapeutice a acestora, vom fi mai circumspecţi în
selectarea unui material biocompatibil ce va intra în construcţia aparatului gnatoprotetic

Testul la vitamina C determină cantitatea de vitamină C de la nivelul ţesuturilor. Vitamina C intervine în

reglarea metabolismului fosfo-calcic, iar prin capacitatea ei antireducătoare conferă protecţie
antimicrobiană. Testarea se face utilizând o soluţie test (2, 6 diclorfenol - indofenol) care este aplicată
pe faţa dorsală a limbii, cronometrându-se timpul de dispariţie a culorii. Având în vedere faptul că
majoritatea pacienţilor ce se prezintă cu edentaţii parţiale reduse posedă complicaţii locale frecvente,
soldate cu malpoziţii dentare, afecţiuni parodontale, muco-osoase, necesitatea imperioasă a
intervenţiilor chirurgicale la nivelul parodonţiului marginal sau suportului muco- osos, realizate cu scop
terapeutic sau din considerente estetice (coleto-plastii), ne obligă să realizăm o evaluare atentă a
cantităţii de vitamină C din organism . care va contribui în mod deosebit la evoluţia vindecării post-
operatorii şi, ulterior, a integrării aparatului gnatoprotetic în suportul biologic

lungată pentru precizarea unui diagnostic definitiv concludent, când evoluţia clinică nu mai corespunde
cu diagnosticul iniţial sau când există procese benigne sau cea mai mică suspiciune de proces malign.
Prelevarea probei se poate face prin excizie, incizie, puncţie sau foraj biopsie de către chirurgul OMF,
55 din 66
proba fiind trimisă imediat la laborator. Prezenţa frecventă a iatrogeniilor printr-o neadaptare
corespunzătoare a aparatului gnatoprotetic prin elementele sale componente (elemente de agregare,
corp de punte) conduce la depistarea, în urma îndepărtării lor, a unor leziuni proliferative la nivelul
parodonţiului marginal sau al fibromucoasei crestei edentate, care trebuie îndepărtate şi analizate
morfopatologic, urmând ca, după perioada regenerativă conjunctivă şi epitelială, să realizăm o nouă
protezare.

Coloraţiile intravitale cu albastru de toluidină 1% se utilizează pentru decelarea zonelor de leziune cu

concentraţie şi activitate nucleară intensă (creşterea ratei de mitoză celulară - suspiciune de activitate
tumorală). Se indică în special pentru leziuni ulcerative cu evoluţie îndelungată în timp şi fără tendinţă
de vindecare. După aplicarea colorantului, care are afinitate pentru membrana nucleară, se măsoară
timpul de dispariţie a culorii (de ordinul zilelor); persistenţa colorantului după 24-72 ore ridică
suspiciunea de leziune malignă. Este un examen orientativ, trebuind completat cu examenul
anatomopatologic pentru precizarea tipului lezional. Persistenţa unor leziuni proliferative adiacente unor
protezări conjuncte poate genera un risc de metaplazie, risc care poate fi evitat prin diagnosticare
precoce prin această metodă, dar care, în mod obligatoriu, trebuie completată cu un examen morfo-
patologic biopsie înainte sau după extirparea lor.

Examenul bacteriologic prin tehnica frotiului sau culturii este util pentru aprecierea calitativă şi
cantitativă a florei microbiene de la nivelul pungilor parodontale, mucoasei orale şi inflamaţiilor pulpare.
Este un examen important în diagnosticarea stărilor inflamatorii ale edentatului parţial, având în vedere
faptul că microbiocenoza cavităţii orale prezintă particularităţi prin abundenţa unor specii microbiene cu
caracter de patogenitate (datorită locurilor de stagnare create de nişele ecologice de la nivelul
aparatelor gnatoprotetice ce vin în contact cu ţesuturile orale).

60. Computer-tomografia
S-a dezvoltat extrem de rapid, producând o adevărată revoluţie în radiodiagnostic în ceea ce priveşte
calitatea imaginii şi precizia diagnosticului. Metoda asociază tehnica tomografiei cu un computer.
Computer-tomografia reprezintă o metodă de imagistică în care, cu ajutorul unui fascicol colimat
(îngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan selectat din regiunea de interes.

Metoda se bazează pe două principii:

■ măsurarea atenuării unui fascicol de raze X care străbate un corp şi calculul coeficientului de
absorbţie;

■ reconstrucţia imaginii unui obiect în funcţie de diversele sale proiecţii. Tubul radiogen se răsuceşte în
jurul pacientului, informaţiile fiind culese şi transmise computerului care le înregistrează, permiţând
astfel studiul ATM. Secţiunile pot fi făcute de la 1,5 mm la 3 mm.

Este posibilă reconstituirea sagitală bidimensională şi tridimensională a structurilor articulare.

Reconstituirea bidimensională oferă imaginea modificărilor structurilor osoase, pe când cea

tridimensională permite reconstituirea aproximativă a scheletului, informaţiile fiind utile în traumatologie
şi malformaţii.

Tehnica a cunoscut modificări importante o dată cu progresul programelor informatice, care permit
reducerea dozei de raze X, ceea ce oferă protecţia cristalinului (organ sensibil). Metoda relevă
modificările de structură şi volum osoase, sunt posibile aprecierea statică şi dinamică a poziţiei
meniscului şi corelarea cu tulburările articulare.
56 din 66
61.CBCT

62. Rezonanţa magnetică nucleară

Este definită ca proprietate a unor nivele energetice plasate într-un câmp magnetic de a absorbi
energia unei unde electromagnetice de frecvenţă adaptabilă şi de a reveni la nivelul energetic iniţial,
emiţând un semnal ce poate fi înregistrat.

Nu foloseşte raze ionizante, neraportându-se până în prezent efecte negative asupra sănătăţii
pacienţilor investigaţi. în comparaţie cu CT-ul, investigaţiile prin RMN redau ţesuturile moi, fiind
superior, din acest punct de vedere, CT-ului.

Dezavantajul constă în aceea că imaginile structurilor osoase şi dentare sunt irelevante sau nule. La
nivelul ATM, oferă informaţii asupra poziţiei şi stării meniscului, a bolilor însoţitoare (patologia lichidului
intra-articular, fibroza sau atrofia pterigoidianului extern).

La nivel muscular, se evidenţiază modificările metabolice caracteristice sindromului disfuncţional.

In zonele de vecinătate, se obţin informaţii valoroase asupra mucoaselor, vascularizaţiei şi inervaţiei.

63 Electromiografia
In cadrul metodelor de investigare paraclinică a sistemului stomatognat, electromiografia ocupă un loc
cu totul particular, dată fiind afectarea neuromusculară a grupelor manducatoare ce însoţesc de obicei
disfuncţia ocluzală. In scopul recoltării biocurenţilor de la. nivelul muşchilor sistemului stomatognat, se
utilizează electrozi de suprafaţă sau electrozi de profunzime.

Electrozii de suprafaţă sunt electrozi plaţi confecţionaţi din argint. Cuajutorul electrozilor de suprafaţă se
culeg' potenţialele din întreaga masă musculară, fapt pentru care electromiograma obţinută se numeşte
electromiografie globală.

Electrozii de profunzime sunt formaţi dintr-un ac pentru injecţii intramusculare, în interiorul căruia se
află unul sau doi electrozi filiformi, izolaţi unul de celălalt prin intermediul unei substanţe dielectrice.
Electrodul de profunzime, prin pătrunderea sa în fibrele musculare, permite culegerea potenţialelor unei
singure unităţi motorii, astfel că traseul ce ia naştere poartă denumirea de electromiogramă elementară

Clinica de Protetică Dentară din laşi, utilizăm un electromiograf Medico- 21 cu două canale pentru
înregistrări de precizie şi un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile globale.

In examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare este investigarea în paralel a

diverselor grupe musculare de pe partea dreaptă comparativ cu partea stângă. în anumite investigări
este suficientă culegerea unilaterală.

Examenul electromiografie poate fi practicat sub forma electromiografiei de detecţie şi a

electromiografiei de stimulo-detecţie.

In esenţă, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncţional confirmă existenţa

dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini şi frecvenţe E.M.G. ridicate, ca urmare a spasmelor
musculare, cu contracţii defazate inegale, consecinţă a asimetriei contracţiilor.

Investigarea componentei neuromusculare prezintă o importanţă deosebită nu numai în diagnosticul şi

evoluţia disfuncţiilor, ci şi în controlul eficienţei terapeutice a refacerii protetice a planului de ocluzie.
Reţinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce însoţeşte disfuncţia sistemului
stomatognat, următoarele elemente: prezenţa activităţii bioelectrice în repaus, creşterea amplitudinii şi
frecvenţei descărcărilor bioelectrice mult peste valoarea obişnuită, prezenţa unei asimetrii valorice
57 din 66
aparametrilor electomiografici, contracţia neconcordantă, dezordonată a muşchilor mobilizatori. Aceste
modificări se pot întâlni atât în ocluzia de efort, cât şi în deglutiţie.

Pauza motorie apărută în maseter la sfârşitul mişcării de închidere este similară perioadei de inhibiţie
obţinute în muşchii ridicători prin stimularea mucoasei orale, labiale sau a structurilor periorale.

Determinarea momentului impactului între arcade a fost realizată cu ajutorul unui dispozitiv electronic
de concepţie originală, sugerat de cercetările lui Gillings asupra reflexului miotatic (format din două
microfoane cu impedanţă redusă, un amplificator şi o sursă electrică). Imaginile înregistrate pun în
evidenţă semnalul electric care semnifică momentul contactului interdentar pe un canal, iar pe celălat
descărcările bioelectrice din maseter. în activitatea obişnuită, contracţia izometrică apare sub forma
activităţii de menţinere a posturii sau a unei sarcini exterioare. în cazul sistemului stomatognat, efortul
muscular static prin contracţie izometrică se întâlneşte în cazul poziţiei de postură a mandibulei,
precum şi în exercitarea unor funcţii cum ar fi: masticaţia şi deglutiţia.

Contracţia izometrică în masticaţie se limitează la perioade foarte scurte de 0,15 sec, la sfârşitul
ciclului de masticaţie şi este nocivă în cazul interferenţelor pe partea activă şi de balans.

Deglutiţia prezintă principala fază funcţională în care contracţia izometrică atinge valori de 1,5 s,
precum şi maximum de efort muscular.

Contracţia izometrică este întâlnită şi în cazul unor manifestări nefiziologice, parafuncţionale ale
sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile vicioase etc. Pe traseele electromiografiei
globale ale contracţiei izometrice maseterine, în efort static, am decelat un fenomen de disociere
electromecanică, pus pe seama oboselii musculare, dar care a apărut înaintea epuizării.

Un alt fenomen remarcat în finalul probelor este inerţia finală a descărcărilor electrice fără efect
mecanic, având aceeaşi explicaţie ca şi fenomenul disociaţiei electromecanice. Valoarea inerţiei finale
la lotul martor este de 252 ms, iar la lotul edentat este de 290 ms.

Electromiografia scoate în evidenţă şi apariţia potenţialelor bioelectrice în salve, apariţia acestora fiind
după 5-6 s de la declanşarea efortului.

64.Mandibulokineziografia
Permite înregistrarea tridimensională a dinamicii mandibuiare; kineziomandibulograful a fost conceput
în 1975 de Jankelson.

Aparatul înregistrează electronic mişcările unui punct incisiv prin intermediul unui magnet fixat pe
marginea vestibulară a frontalilor mandibulari (la edentaţie pe versantul vestibular al crestei). Un
aranjament de senzori situat pe cele trei coordonate ale spaţiului, plasaţi în plan frontal, urmăreşte
electronic mişcarea magnetului ataşat de incisivi.

Modificarea electromagnetică este analizată de un computer, iar rezultatul analizei este reprezentat
sub formă grafică pe un ecran fluorescent.

Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari se fixează cu pasta “Myo Prinţ”. Cei 6
senzori sunt aşezaţi pe un cadru cu o ramă de ochelari.

Acest aparat ne oferă diagrame Posselt modificate (în cele trei planuri), alterarea ciclurilor masticatorii,
deglutiţia normală sau disfuncţională, existând posibilitatea ca prin măsurători precise şi prin
coroborarea cu datele clinice să intervenim asupra determinanţilor ocluzali, musculari sau articulari, în
vederea îndepărtării factorilor ce perturbă dinamica mandibulară.

Mandibulokineziografia a devenit astăzi un examen complementar foarte preţios în diagnosticarea

sindromului disfuncţional, depistând de multe ori elemente ce nu sunt decelabile prin examenul clinic.

Practic, înregistrarea mandibulokineziografică a cinematicii mandibuiare se face prin:

■ teste de mişcare mandibulară: deschidere, închidere, lateralitate dreaptă, stângă, propulsie;

58 din 66
■ înregistrarea diagramei Posselt;

■ investigarea mişcărilor funcţionale (masticaţia şi deglutiţia). Investigarea mişcărilor funcţionale se

face pentru masticaţie utilizând un aliment cu densitate constantă, gumă de mestecat, iar pentru
deglutiţie se roagă pacientul să înghită o linguriţă cu apă. Ciclul masticator poate fi divizat în 2 faze: o
fază de preparare a bolului în care distanţa dintre arcade este semnificativă, traiectoria având
aspectul unei picături deviată lateral, şi o fază dentară, situată în apropierea punctului de
intercuspidare maximă, când alimentul este triturat complet în timpul ultimelor cicluri care preced
deglutiţia. Deglutiţia este vizualizată pe ecran sub forma unui punct. în cazul existenţei unor tulburări
ale deglutiţiei, imprecizia mişcărilor mandibulei se traduce prin apariţia pe ecran a unui traseu cu
amplitudine variabilă în general redusă şi cu aspect ovoidal, aplatizat.

65. Examenul gnatosonic

Inregistrează zgomotele normale şi anormale de la nivelul sistemului stomatognat (rezultate din
contactele ocluzale sau la nivelul ATM), le localizează, determină momentul apariţiei lor raportat la
fazele mişcărilor mandibulare, apreciindu-le amplitudinea şi durata. în gnatologia clinică se foloseşte
stereostetoscopul, instrument prevăzut cu 2 capsule, fiecare conectată la câte o ureche a medicului
prin intermediul unui tub.

Avantajul acestui instrument este că, în comparaţie cu stetoscopul simplu, poate localiza hemiarcada
unde s-a produs un eventual contact prematur. Dar există şi dezavantajul suprapunerii zgomotelor
ocluzale de pe partea dreaptă şi stângă. Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurtă
durată, iar contactele instabile produc sunete înăbuşite de alunecare.

Putem realiza, aşadar, o analiză, o apreciere calitativă a zgomotelor ocluzale. Investigarea paraclinică
a sunetelor produse în disfuncţiile stomatognatice urmăreşte investigarea şi analiza osciloscopică sau
grafică a sunetelor produse prin contacte premature sau prin afecţiuni ale articulaţiei temporo-
mandibulare.

Sunetele sunt culese cu ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este transmis pe un
osciloscop sau pe o bandă sau cilindru de înscriere, stabilindu-se: localizarea zgomotului, momentul
apariţiei sale în raport cu diverse mişcări test sau funcţionale, amplitudinea (intensitatea) variaţiei
curbei, banda de frecvenţă în care evoluează, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru
investigarea zgomotelor articulare, iar Watt şi Brenman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal

Examenul gnatofonic Analiza clinică prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezintă o metodă
subiectivă, relativă atât pentru medic, cât şi pentru bolnav deoarece este influenţată de acuitatea
auditivă, parametru fiziologic variabil în funcţie de individ şi de vârstă. Analiza oscilografică a sunetelor
vorbite reprezintă una din metodele obiective utilizate de noi pentru evaluarea unor aspecte ale
alterărilor sunetelor în diferite situaţii patologice.

Osciloscopul asigură transformarea variaţiilor de presiune în semnal electric prin intermediul

microfoanelor şi reproducerea sa pe ecranul luminescent al unui tub catodic. Apare o curbă luminoasă,
oscilograma, de culoare verde sau galben verzui, favorabilă observării cu ochiul liber ca şi înregistrările
fotografice ale oscilogramei.

Aceasta rezultă din suprapunerea sunetelor de amplitudini diferite. Analiza spectrală a sunetelor vorbite
- fiecare sunet este format dintr-o gamă de frecvenţe, iar în situaţia unor procese patologice apar
modificări ale unora din aceste frecvenţe. în acest sens, analiza în domeniul frecvenţei, numită şi
analiză spectrală, informează despre variaţiile unora dintre frecvenţe şi ale amplitudinii lor. Noutatea
metodei pe care am utilizat-o constă în aplicarea analizei spectrale a sunetelor şi cuvintelor în
stomatologie, în scop de diagnostic corect al modificărilor cantitative şi calitative ale vorbirii şi al
orientării tratamentului recuperator.

Metodologia folosită a avut ca scop realizarea unei statistici a spectrelor de pronunţie pentru pacienţi
cu furnitură normală şi diferite aspecte patologice, precum şi clasificarea spectrelor după aspectele
patologice cunoscute anterior. Tulburările fonatorii induse de edentaţia neprotezată sunt parţial
59 din 66
compensate prin intermediul mecanismelor adaptative: conştientizarea fonaţiei, interpunerea limbii între
arcadele dentare, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea dinamicii mandibulare şi a articulării fonetice..

66. Analiza T-scan

Analiza ocluzală computerizată este o metodă modernă de investigare a contactării dento-dentare,
care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul dinţilor naturali, a aparatelor gnatoprotetice
conjuncte, parţial sau total amovibile, prin înregistrarea forţelor ocluzale, precum şi o metodă precisă de
diagnostic.

Principiul constructiv se bazează pe înregistrarea contactelor ocluzale într un senzor a cărui rezistenţă
electrică variază funcţie de presiune. Grosimea acestuia influenţează proprietăţile forţei ocluzale.
Senzorul are forma unei sonde electronice, este de unică folosinţă, cuprinde întreaga arcadă şi are
forma acesteia.

Este flexibil şi subţire ca să nu provoace distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. Prezintă o

rezoluţie spaţială suficientă pentru a nu pierde contactele importante. Acesta e susţinut de un suport din
material plastic care se fixează la grupul mâner (grup de control) care conţine pârghia de blocaj a
suportului şi senzorului, precum şi taste (butoane) de control cu care se pot efectua toate operaţiunile
afişate în menu. Acest grup de control este conectat la sistemul principal de operare, constituit din
monitor, prevăzut cu butoane de control, cu care se poate naviga în menu, şi cu un sistem de printare
care materializează prin fotograme rezultatele înregistrării ocluzale.

Ca metodă, se inseră suportul şi senzorul şi se selecţionează obţinerea filmului forţei (una dintre
opţiuni), creându-se totodată arcada model. Se urmăreşte înregistrarea unui film al forţei, pacientul fiind
instruit să execute următoarele operaţii la comanda medicului: închiderea completă şi strângerea
dinţilor. Pacientul va executa operaţiile indicate, observându-se pe ecran contactele produse. în
momentul în care pacientul execută corect manevra, se înregistrează ocluzia.

Există posibilitatea verificării înregistrării şi reluării acesteia, dacă rezultatele obţinute sunt eronate. Pe
monitor este reprezentată arcada dentară prin conturul feţelor ocluzale, iar contactele ocluzale sunt
localizate şi reprezentate de nişte coloane cu înălţimi diferite, în funcţie de intensitatea acestora.
Imaginea tridimensională demonstrează cronologia, localizarea precisă şi durata contactelor (durata
minimă necesară înregistrării fiind de 0,01 secunde), de asemenea este reprezentat gradientul de forţă
la nivelul contactului dento-dentar. în cazul existenţei contactelor premature, acestea sunt primele
înregistrate pe fotogramă, iar pe durata înregistrării (3 secunde) numărul acestora poate varia până la
atingerea numărului maxim de contacte posibile caracteristice ocluziei pacientului.

Aceste fotograme pot fi printate pe hârtie termosensibilă, în perspective diferite, bi- sau tridimensional.
Un computer poate prelua semnalele electrice şi le poate prezenta în timp real, le poate analiza sau le
poate memoriza. în timpul ocluziei de intercuspidare maximă, se realizează contacte simultane între toţi
molarii şi de aceeaşi intensitate (presiune). Dizarmoniile ocluzale din intercuspidare maximă pot duce la
tulburări ale sistemului stomatognat, constituindu-se într-un important factor etiologic al sindromului
disfuncţional.

67.Arcuri faciale
Pentru programarea cât mai exactă a articulatoarelor şi pentru a stabili rapoartele spaţiale exacte ale
poziţiei arcadei maxilare în raport cu articulaţia temporo-mandibulară, este necesar a se repera poziţia
exactă a axei şarnieră, a punctului suborbitar şi distanţa dintre acestea până la unele repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizării, arcurile faciale se împart în:

■ arcuri faciale pentru determinarea axei şarnieră;

■ arcuri faciale de transfer;

■ arcuri faciale pentru înscrierea cinematicii mandibulare. Utilizarea ansamblului articulator-arc facial
permite ameliorarea ocluziei statice şi dinamice şi reconstrucţia protetică a reliefului ocluzal
60 din 66
funcţionalizat. Articulatoarele moderne perfecţionate şi individualizate evită astfel pericolul real al
ocluziei morfo-statice care poate fi perfectă în laborator, dar nepracticabilă în cabinet.

Ocluzoarele (Gariot) realizează doar mişcări de închidere/deschidere, au o axă şarnieră, mişcarea

fiind rectilinie, pur verticală. Şi aceste sisteme sunt depăşite.

Articulatoarele cu valori medii (Gysi Simplex, Denar Automark) pot realiza mişcări articulate
(deschidere/închidere, lateralitate dreapta/stânga, protruzie sau mişcări complexe date de combinaţia
acestora) şi cu excepţia dimensiunii verticale, în rest, celelalte valori (unghiul de emergenţă, unghiul
Bennett, distanţa intercondiliană, triunghiul Bonwill etc.) sunt nereglabile, dar stabilite de constructori la
valori anatomice standard medii, de aici venind şi denumirea acestor sisteme de articulare.

Articulatoarele semiadaptabile (Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney, SAM, Protar, Quick) sunt
aparate uşor manipulabile, relativ simple încomparaţie cu articulatoarele în întregime programabile.
Prezintă posibilitatea de reglare a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.

Concepţia constructivă a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea determinantelor

posterioare condiliene. Panta condiliană, unghiul Bennett, deplasarea laterală imediată sunt reglabile
prin piese condiliene interschimbabile, cu diferite valori, sau prin rotaţia şi translaţia pieselor condiliene,
ele nefiind fidel adaptate anatomiei cavităţii glenoide a pacientului, dar apropiindu-se de situaţia reală
(semi).

Articulatoarele total programabile (Denar D4-A, Denar D4-B, Denar D4- C, T.M.J., di Piedro,
natholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag) au apărut din dorinţa de a obţine articulatoare cu
posibilitatea de reglaj şi adaptare a tuturor constantelor dinamicii mandibulare. Unele dintre aceste
articulatoare prezintă posibilitatea modelării pantelor condiliene în material plastic autopolimerizabil,
conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.

Simulatoarele electromecanice reprezintă o combinaţie între un simulator mecanic şi un electromotor

care serveşte la realizarea automată şi repetată a anumitor mişcări ale braţului mobil al articulatorului,
operatorul observând rapoartele între cele două modele. S-au construit şi simulatoare electromecanice
computerizate care realizează reproducerea foarte exactă a rapoartelor de ocluzie dinamică (Knap,
Abler, Richardson).

Principiul de funcţionare constă în înregistrarea mişcărilor funcţionale, pe care le efectuează pacientul,

cu ajutorul unorsezori intraorali. Informaţiile sunt preluate de un modulator electronic, apoi de un sistem
computerizat care le prelucrează şi le reproduce apoi pe un osciloscop sau un simulator (duplicator).
Astfel duplicatorul are posibiltatea reproducerii oricărei mişcări spaţiale preluate de senzori, mişcări ce
vor putea fi studiate de către medic

68.Condylocomp
LR3 Scopul principal al reabilitării orale complexe este de a reface funcţiile naturale ale sistemului
stomatognat, iar materializarea lui constă în :

■ cunoaşterea în profunzime a mecanismelor dinamicii mandibulare.

■ reproducerea exactă a originii mişcărilor mandibulare.

■ înregistrarea cu acurateţe a parametrilor dinamicii mandibulare.

■ reproductibilitatea fidelă la nivelul simulatoarelor sistemului stomatpgnat a diferitelor valori

înregistrate.

Dinamica mandibulară, act motor complex, include totalitatea mişcărilor mandibulei în timpul exercitării
funcţiilor sistemului stomatognat, ca urmare a interacţiunii factorilor neuro-musculari, A.T.M., ocluziei
statice şi dinamice.
61 din 66
Orice mişcare ce caracterizează dinamica mandibulară se realizează în jurul unor axe instantanee de
rotaţie (teoria cilindrilor Gysi şi Balkwill). Mişcările limită şi funcţionale sunt combinaţii ale mişcărilor
fundamentale reprezentate de rotaţie şi translaţie. Rotaţia pură, cu care începe şi se sfârşeşte orice
mişcare a mandibulei, se realizează în jurul axei şarnieră.

Aceasta este definitorie în determinarea relaţiilor fundamentale mandibulocraniene, fără de care orice
intervenţie asupra sistemului stomatognat, de la cele profilactice şi până la reabilitările orale complexe,
nu se poate realiza.

Axa şarnieră se poate defini ca o axă care trece prin centrul celor doi condili mandibulari şi în jurul
căreia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei şarnieră sunt: axa balama, axa bicondiliană,
hinge axis, condylar axis.

Interesul pentru axa şarnieră este clinic, paraclinic, cu scopul de a o transfera pe articulator, diagnostic
şi terapie cu reabilitare orală complexă.

Există numeroase metode de înregistrare a axei şarnieră, începând cu cele clinice (arcuri faciale),
continuând cu cele mecanice (pantografe), şi încheind cu metodele computerizate care sunt şi cele mai
exacte. Prin axiografie computerizată se pot investiga:

■ localizarea axei şarnieră;

■ traiectorile de dinamică mandibulară (protruzie, lateralitate)

■ distorsiunile ce pot apărea; %

■ gradele de congruenţă a traiectoriilor;

■ valorile unghiului Bennett;

■ posibilitatea repoziţionării cranio-mandibulare.

Traseele axiografice înregistrate se pot analiza din punct de vedere cantitativ şi calitativ.

Analiza calitativă permite evidenţierea formei traseului axei şarnieră, modificările şi distorsiunile
înregistrate.

Traseele condiliene, normal concave, cu concavitatea spre anterior, pot apărea aplatizate, orizontale,
drepte. Analiza cantitativă permite aprecierea poziţiei condilului mandibular şi a oricărui punct de pe
mandibulă, tridimensional.
Se poate înregistra diagrama Posselt, unghiul Bennett, înclinarea pantei condiliene, măsurarea
spaţiului minim de vorbire.

Aparatului Condylocomp LR3 vine echipat cu o serie de elemente auxiliare: cadru cefalic, arcuri
faciale, senzori, gutieră paraocluzală individuală acrilică, computer 486.

S-a utilizat un program de înregistrare şi analiză Condylocomp LR3 versiunea 1.02 Dentron.

Protocolul de lucru include o etapă de pregătire pentru înregistrarea datelor:

■ aplicarea cadrului cefalic ce susţine elementele de măsurare (nu va avea contact cu maxilarul);

■ senzorii sunt plasaţi în partea din spate a cadrului;.

■ se aplică cadrul inferior, care nu atinge mandibula, contactul realizân- du-se prin gutiera paraocluzală.

■ pacientul se plasează şezând, cu capul sprijinit adus în poziţia de referinţă. Se înregistrează

coordonatele spaţiale tridimensionale, apoi se fac mişcările test (limită şi funcţionale);

■ datele măsurate sunt înregistrate în 10 puncte lângă A.T.M. pe principiul reflexiei luminii cu o
rezoluţie minimă de 1/100 nm, apoi sunt procesate şi transferate unui computer. Se pot determina:
axa şarnieră, lungimea traiectoriei protruzive, forma şi distorsiunile ce pot apărea, curbele descrise de
condiţii mandibulari, înclinările pantelor articulare.
62 din 66
■ Programul este simplu, interactiv, se adaptează la un nivel de tehnologie informaţională şi electronică
nu foarte complicat. Display-ul programului e foarte clar, comenzile sunt simple şi precise. Conferă
posibilitatea autoinstruirii utilizatorului, fiind însoţit de un program Demo.Corectitudinea şi precizia
submilimetrică a determinărilor realizate cu ajutorul metodei Condylocomp permit obţinerea localizării
extrem de exacte a axei şarnieră, lucru imposibil de realizat până în momentul introducerii metodelor
electronice şi computerizate moderne, care conferă în plus şi posibilitatea corecţiilor erorilor apărute,
eliminând astfel variaţiile date de subiectivismul clinicianului. Metoda permite determinarea localizării
axei şarnieră, traseele de dinamică condiliană (mandibulară) în cele trrei planuri ale spaţiului,
înregistrarea diagramelor Posselt şi a mişcărilor funcţionale

69.Examenul gnatofotostatic
Practicat sub forma fotografiei intraorale în intercuspidare maximă şi relaţie centrică şi a fotografiei
extraorale din faţă şi profil, îşi găseşte indicaţii în scop diagnostic, didactico-ştiinţific şi medico-legal
Acest examen poate fi utilizat atât în investigarea ocluziei cât şi a relaţiilor mandibulo-craniene, ce se
însoţesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru determinări cât mai exacte, se folosesc fotografii în
mărime naturală pe care se trasează o serie de planuri orientative. Pe fotografia de faţă se apreciază
mărimea etajelor feţei, amploarea deviaţiilor mandibulare şi asimetriilor faciale în raport cu planul
medio-sagital. în mod natural, există o uşoară asimetrie, fiziologică. Se definesc o serie întreagă de
planuri ajutătoare şi rapoarte ce servesc la cuantificarea abaterilor de la normal:

■ perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor - indică mărimea minimă a fantei labiale; ■ buza
superioară = 1/3 Sn – Gn

■ fanta labială este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;

■ şanţul labio-mentonierse află la jumătatea distanţei fantă labială-Gn;

■ roşul buzei superioare = roşul buzei inferioare;

■ fanta labială = 1/3 lăţimea feţei la acest nivel;

■ şirul lui Fibonacci;

■ proporţia de aur;

■ indicii faciali etc. Fotografia de profil oferă date importante în diagnosticarea disfuncţiilor
stomatognatice. Pentru precizarea acestor date este necesară trasarea următoarelor planuri:

■ Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt în punctul suborbitar trece prin canin, comisură,
gnation);

■ Dreyfus (nasion - subnazale trece prin marginea inferioară a buzei superioare, tangenta gurii) uneşte
spina nazală anterioară cu porion; ■ unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele la frunte şi piramida
nazală)

■ unghiul dintre filtrul buzei superioare şi cloazonul nazal (normal 90- 110°) Cu ajutorul acestor repere
se stabilesc variaţiile de la normal ale cazului investigat (poziţia buzei, a mentonului etc.). Aceste
investigaţii au o deosebită valoare documentar-ştiinţifică şi medicolegală, oferind date suplimentare şi
fundamentale stabilirii unui diagnostic corect şi complet.

70. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERALĂ

Diagnosticul edentaţiei este întotdeauna precedat de diagnosticul de stare generală în cadrul căruia se
specifică afecţiunea generală de care suferă bolnavul şi care ar putea temporiza sau contraindica
tratamentul. Insistăm asupra necesităţii diagnosticării stării generale, element primordial în orientarea
ulterioară a tratamentului gnatoprotetic. Desigur, nu ne propunem să realizăm în cabinetul stomatologic
63 din 66
un diagnostic de altă specialitate, dar o anamneză precisă şi colaborarea între specialităţi sunt de
natură să scutească de riscuri intervenţia specialistului stomatolog.

71. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCALĂ

Diagnosticul de stare locală consemnează starea de integritate a fiecărui component al sistemului
stomatognat, trecând prin etapele: anatomo-clinică, topografic, formă clinică, etiologic, funcţional,
evolutiv, al complicaţiilor, prognostic, stadiul terapeutic.

72. Diagnosticul de integritate odontala

în ceea ce priveşte starea de integritate a unităţilor odontale aceasta poate fi materializată într-o grilă
de diagnostic:
■ anatomo-clinic, care constă în stabilirea existenţei leziunii coronare - carie, abrazie, anomalii de
formă, volum, culoare etc;
■ topografic, prin care consemnăm dintele (de ex. 2.5) şi feţele afectate (M, D, L, V);
■ formă clinică, un diagnostic în care se precizează tipul de leziune odontală şi profunzimea ei, baza
clasificării pe care o abordăm fiind Black şi Dechaume sau altele, în funcţie de tipul leziunii;
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, genetică, plurifactorială;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat (masticatorii,
fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, imediate Clinica şl terapia edentaţiei
parţiale intercalate reduse
sau tardive, apărute sau ce vor apărea în urma leziunilor (ex.:
afectare pulpară şi/sau periapicală, desfiinţarea punctelor de contact cu migrări consecutive ale dinţilor
vecini sau antagonişti etc.);
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de afectarea stării
generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, incomplet, corect sau
incorect conceput sau executat, nerealizarea tratamentului.

73. Diagnosticul de integritate parodontala

■ anatomo-clinic - tipul de afectare parodontală - gingivită, parodontită;
■ topografic - localizată, la una sau mai multe unităţi odonto-parodontale,
sau generalizată;
■ formă clinică - în funcţie de clasificare (de ex. ARPA + OMS - Geneva, 1978):
Forme inflamatorii: gingivita cronică, parodontita marginală cronică superficială (liză osoasă orizontală
mai puţin de 1/3 din lungimea rădăcinii), parodontită cronică profundă (liză osoasă orizontală mai mult
de 1/3 din lungimea rădăcinii), parodontită marginală cronică complexă (liză osoasă verticală),
parodontita juvenilă.
Forme degenerative: distrofice, atrofice (involuţie).
Forme mixte (distrofice plus inflamatorii).
Forme inflamatorii (parodontome).
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, mixtă, plurifactorială - (ex.: gingivita
potenţată de stări fiziologice -sarcină, pubertate, menstre, climacteriu, de tratamente medicamentoase
etc.);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor sistemului stomatognat (masticatorii, fizionomice,
deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în urma leziunilor - mobillitate
dentară, migrări dentare, resorbţie alveolară, edentaţii etc;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de afectarea stării
locale, loco-regionale sau generale, a complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, incomplet, corect sau
incorect conceput sau executat şi etapa de tratament în care se află pacientul sau nerealizarea
tratamentului.

74. Diagnosticul de integritate a arcadei

Acest diagnostic consemnează starea prezentă a integrităţii arcadei şi cuprinde:
64 din 66
■ diagnosticul anatomo-clinic - edentaţia parţială
■ diagnosticul topografic precizează localizarea edentaţiei;
■ diagnosticul de formă clinică a edentaţiei precizează clasa din care face
parte edentaţia (Kennedy-Applegate, completată de clasele
Lejoyeux), clase prezentate la capitolul "Formele clinice a edentaţiei parţiale”;
■ diagnosticul etiologic va preciza cauza care a dus la pierderea dinţilor - etiologie congenitală,
aparentă sau dobândită (caria, parodontopatia, traumatismele, tumorile, cauzele iatrogene etc.);
■ diagnosticul funcţional consemnează tulburările funcţionale ale sistemului stomatognat care
predomină în tabloul clinic şi constau în tulburări masticatorii, fizionomice, fonetice, de deglutiţie, în
funcţie de topografia şi întinderea edentaţiei;
■ diagnosticul de evoluţie va specifica modul cum s-a instalat edentaţia (brusc, treptat) sau posibilităţile
de evoluţie spre compensarea mecanismelor funcţionale sau spre decompensarea lor, fapt ce va duce
la acte terapeutice suplimentare cu caracter profilactic pentru ţesuturile de susţinere;
■ diagnosticul complicaţiilor edentaţiei parţiale va consemna existenţa unor complicaţii locale, loco-
regionale sau generale;
■ prognosticul edentaţiei parţiale este variat în raport de forma clinică, de etiologie şi de complicaţiile
survenite.
Prognosticul poate fi rezervat atunci când edentaţia este de etiologie parodontală, evoluţia afecţiunii de
bază fiind greu de stabilizat. Prognosticul poate fi bun în edentaţiile reduse de etiologie carioasă.
■ diagnosticul etapei terapeutice ne va indica etapa de tratament în care se găseşte bolnavul. Se va
preciza dacă este tratat conjunct sau adjunct sau dacă este în curs de tratament; se va specifica etapa
în care se găseşte. Tratamentele urmate de pacient vor fi apreciate din punct de vedere al concepţiei
biomecanice cât şi al execuţiei clinico- tehnologice. Există situaţii când aparatul gnatoprotetic este
corect conceput şi realizat, însă poate fi necorespunzător apreciat datorită evoluţiei componentelor
sistemului stomatognat care a determinat o incongruenţă între proteză şi câmpul protetic. Se va
aprecia, de asemenea, dacă tratamentul efectuat este complet sau incomplet.

75. Diagnosticul de/integritate a ocluziei

■ anatomo-clinic - tipul de afectare ocluzală - malocluzie, modificări ale ariilor ocluzale, ale rapoartelor
interarcadice, ale contactelor dento- dentare statice/dinamice etc;
■ topografic - zona afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificăriii lui Angle;
Clinica şl terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
■ etiologie - cauza apariţiei malocluziei - obiceiuri vicioase, consecutivă malpoziţiilor dentare, cu sau
fără prezenţa anomaliilor dento-alveolare sau scheletale;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin
leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

76. Diagnostic de integritate a ATM

■ anatomo-clinic - tipul de afectare - artrită, artroză etc;
■ topografic - dreapta/stânga;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza locală (prin malocluzii, edentaţii), loco-regionlă (modificări
morfologice articulare) sau generală (reumatism poliarticular);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
65 din 66
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale;
■ prognostic - cel mai adesea este rezervat şi nefavorabil pentru cauzele
loco-regionale şi generale; pentru cele locale poate fi favorabil, în cazul
tratamentelor corecte;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

77. Diagnosticul de tegritate musculara

■ anatomo-clinic - tipul de afectare: miozite etc;
■ topografic - grupa musculară afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform etiologiei şi rezultatelor examenelor
clinice executate;
■ etiologie - cauza apariţiei infecţioasă, microbiană, traumatică,
degenerativă, congenitală;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin
leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale sau generale apărute;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de etiologie;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, incomplet, corect sau
incorect conceput sau executat.

78. Diagnosticul de integritate a relatiilor mandibulo-craniene

■ anatomo-clinic - malrelaţii;
■ topografic;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificării V. Burlui;
etiologie - cauza apariţiei malrelaţiei - edentaţie, malocluzie, interferenţe
ocluzale etc;
funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat (masticatorii,
fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune; evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii -
stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale şi generale ; prognostic - poate fi apreciat ca
favorabil, în cazul aplicării tratamentului corect, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de afectarea stării
generale, loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, incomplet, corect sau
incorect conceput sau executat.

79. Diagnosticul de integritate homeostazica si integritate functionala

Functional
anatomo-clinic -homeostazie păstrată / dishomeostazie (sindrom
disfuncţional);
topografic;
formă clinică - homeostazie ideală / normală, dishomeostazie de compensare (susceptibilitate,
preclinică, de debut) şi de decompensare;
etiologie - cauza apariţiei - locală (odontal, parodontal), loco-regională (ATM, muscular, osos), generală
(afecţiuni ale sistemului osos, muscular);
funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat (masticatorii,
fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii -
stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
şi generale;
prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de afectarea stării
generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
66 din 66
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

80. Diagnosticul de integritate a mucoaselor, limbii, glandelor salivare

anatomo-clinic - stomatită, glosită, adenită, obstrucţia glandelor salivare etc;
topografic - localizarea afecţiunii;
formă clinică - precizări în urma altor investigări paraclinice morfo-
patologice, stomatoscopice, citologice;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii: traumatică, alergică, microbiană,
medicamentoasă etcC; linica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale, imediate şi tardive;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

81. Diagnosticul chirurgical

în cadrul aprecierii diagnosticului chirurgical se poate insista pe un diagnostic de integritate osoasă sau
de părţi moi, în funcţie de segmentul pe care a survenit o patologie.
■ anatomo-clinic - tipul de afectare: infecţioasă, traumatică, tumorală etc;
■ topografic - în funcţie de localizare - de părţi dure (osoasă, articulară) sau
de părţi moi (musculară, glandulară) etc;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale, imediate, tardive;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a
complicaţiilor survenite şi a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

82. DIAGNOSTICUL STĂRII DE IGIENĂ

Diagnosticul stării de igienă influenţează direct prognosticul tratamentului. Va aprecia nivelul stării de
igienă a bolnavului, fiind evaluată ca satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare, relatând starea de igienă
prezentă a pacientului.