1 din 64

1. Definitie edentatiei. Clasificare

Edentaţia se defineşte ca fiind absenţa unităţilor odonto-parodontale de pe arcadă.
Indiferent dacă interesează arcada maxilară, cea mandibulară sau ambele arcade,
din punct de vedere al numărului dinţilor absenţi, edentaţia se poate clasifica după cum
urmează:
• edentaţia totală = lipsa tuturor dinţilor;
• edentaţia subtotală = când pe arcadă mai sunt prezenţi cel mult 3 dinţi;
• edentatia parţială = lipsa a cel mult 12 dinţi
Edentaţia parţială, la rândul ei, se subîmparte în edentaţie parţială redusă când
lipsesc cel mult 3 dinţi consecutivi (sau cei patru incisivi) şi edentaţie parţială întinsă, în
condiţiile lipsei a mai mult de 3 dinţi consecutivi (cu excepţia celor 4 incisivi). Edentaţia
care include şi caninul se numeşte edentaţie extinsă
In funcţie de poziţionarea dinţilor restanţi, edentaţia poate fi:
• edentaţie terminală = breşa edentată este limitată doar mezial de dinţii restanti
• edentaţia intercalată = breşa edentată este limitată atât mezial cât şi distal de dinţi
restanţi;
• edentaţia frontală = reprezintă o formă particulară, în acest caz dinţii restanţi care
limitează breşa edentată sunt localizaţi distal de aceasta.

2.Edentatia de molar de minte. Entitate clinica

Dacă pornim de la definiţia edentaţiei parţiale, constatăm că absenţa molarului trei se
înscrie perfect în enunţul său. Mai mult, edentaţia datorată lipsei molarului de minte
declanşează o patologie aparte, cu mult mai gravă decât lipsa altor dinţi de pe arcadă. Se
justifică neluarea în considerare a absenţei molarului de minte ca edentaţie prin aceea că
acest tip de breşă nu necesită tratament protetic. Nimic mai fals decât ignorarea patologiei
complexe declanşate de lipsa M , a subaprecierii acestei absenţe şi a abţinerii de la
tratament. 3
Absenta molarului de minte nu se protezeaza dar trebuie tratata ,mai precis,
patologia declanşată de ea. Ca urmare, nu suntem de acord să includem absenţa
molarului de minte în normalitate.
Absenţa molarului trei, cu toate că se află sub incidenţa factorilor genetici, spre
deosebire de alte reduceri numerice ale formulei dentare, este considerată a avea un
caracter filogenetic, fiind parte a evoluţiei speciei umane.

3. Etiologia edentatiei parțiale. Cauze ereditare (congenitale)

Această categorie include factorii etiologici ce acţionează începând cu săptămâna a 6-a
de viaţă intrauterină, în etapa de proliferare, când are loc multiplicarea rapidă şi inegală a
celulelor, cu formarea lamelor dentare.
Prin perturbarea acestei etape, rezultă modificări de număr ale formulei dentare (în
plus sau în minus), atât în dentiţia temporară cât şi în cea definitivă, corespunzând
formelor cicatriciale ale distrofiilor dentare primare, după clasificarea lui Magitot.
Ca forme clinice ale reducerii numărului de unităţi dento-parodontale, se citează:
■ anodonţia = lipsa în totalitate a unităţilor dento-parodontale (formă foarte rară);
■ hipodonţia = lipsa a cel mult cinci unităţi dento-parodontale;
■ oligodonţia = lipsa a mai mult de cinci unităţi dento-parodontale;
Alţi autori grupează toate reducerile numerice ale formulei dentare de cauză
ereditară în categoria anodonţiilor, acestea putând fi: parţiale, extinse, subtotale (când pe
arcadă există 1 -3 dinţi) sau totale.
Cea mai frecventă formă regăsită în clinică a acestor reduceri numerice ale dinţilor
este absenţa molarului trei, interesând în medie 30% din populaţia actuală. In ordine
descrescătoare a incidenţei, se mai citează absenţa incisivului lateral superior şi a
premolarului doi.
2 din 64
Absenţa molarului trei, cu toate că se află sub incidenţa factorilor genetici, spre
deosebire de alte reduceri numerice ale formulei dentare, este considerată a avea un
caracter filogenetic, fiind parte a evoluţiei speciei umane.

4. Etiologia edentatiei parțiale. Cauze aparente

Se defineşte ca fiind inclus dintele absent de pe arcadă, cu morfologie desăvârşită şi sac
pericoronar integru, existent în profunzimea osului maxilar sau submucos, după epuizarea
perioadei normale de erupţie.
Incluzia poate fi totală sau completă, atunci când dintele se află în întregime intra-
osos, sau parţială, atunci când coroana dintelui inclus nu este în totalitale înconjurată de
os, dar e separat de cavitatea orală prin sacul pericoronar sau fibromucoasă.
Incluzia totală poate fi profundă sau superficială, în funcţie de grosimea planului
osos ce se interpune între dintele inclus şi planul mucoperiostal.
O situaţie particulară este andavarea dentară (Brabant, Timoşca), situaţie în care
coroana dentară este parţial degajată de os, este situată sub mucoasa gingivală, dar
comunică prin sacul pericoronar cu cavitatea orală, erupţia fiind oprită, cel mai adesea,
prin prezenţa unui Obstacol mecanic-dinţii vecini, de exemplu.
Cauzele incluziei dentare sunt atât locale, vizând forma mugurelui dentar (ex.
mugure deformat) şi/sau o poziţie prea profundă a lui, forma dintelui inclus (ex.
macrodonţie, hipercementoza rădăcinilor), structurile pe care le are de traversat
(persistenţa dintelui temporar, formaţiuni tumorale, osteoscleroză, fibromatoză gingivală
etc.) şi lipsa de spaţiu pe arcadă, loco-regionale (traumatisme, despicături labio-palatine
etc.), cât şi generale, acestea din urmă reunind orice carenţă/afecţiune sistemică ce se
repercutează în special asupra metabolismului ţesutului osos (ex. sindroame disgenice,
discrinii, hipovitaminoze C şi D, rahitism etc.).
Cu toate că incluzia dentară poate apărea atât în dentaţia temporară, cât şi în cea
definitivă, în ordinea descrescătoare a incidenţei se descriu: molarul trei mandibular,
caninul superior, molarul de minte superior, caninul inferior, premolarii şi incisivii. în multe
din aceste cazuri, incluzia este bilaterală (în special pentru canini şi molarii de minte). Rare
sunt situaţiile în care sunt incluşi mai mult de doi dinţi, precum şi incluziile de molar prim şi
secund.

5. Etiologia edentatiei parțiale. Cauze dobandite - afecțiuni

odontale
Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat care, prin
evoluţia lor sau prin eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la extracţia dentară.
Afecţiunile odontale=caria dentara
Caria dentară. Este o afecţiune distructivă, ireversibilă a ţesuturilor dure dentare, cu
etiologie plurifactorială(triada Keyes: alimentaţie, floră cariogenă şi mediu favorabil, la care
se adaugă factorul timp) în care predomină elementul infecţios, ce conduce la edentaţie
prin indicaţia de extracţie care
apare în pierderile masive de substanţă amelo-dentinară, ce anulează valoarea
masticatorie şi prin complicaţiile pe care le generează (ex. afecţiuni periapicale) sau le în-
treţine/ amplifică (ex. afecţiunile parodonţiului marginal).
Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase, aceasta este
considerată, la acest moment, cea mai mare epidemie din istoria umanităţii, indicii de
afectare variind între 60-65% din populaţie în ţările dezvoltate, 85-90% în ţările în curs de
dezvoltare şi 98-100% în ţările subdezvoltate. în aceste condiţii, boala carioasă poate fi
considerată ca fiind principala cauză a edentatiei parţiale, în special prin complicaţiile pe
care le induce.

6. Etiologia edentatiei partiale. cauze dobândite -

afecțiunile parodontale și extracțiile în scop ortodontic
3 din 64
Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat care, prin
evoluţia lor sau prin eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la extracţia dentară.
Afecţiunile parodontale
Boala parodontală, indiferent de forma clinică pe care o îmbracă, recunoaşte o
etiologie multiplă, sumă a acţiunii factorilor locali şi generali (incluzând şi o componentă
imună) care, fără un tratament corespunzător, conduce inevitabil la pierderea unităţilor
odontale şi la apariţia edentaţiei.
Din punct de vedere evolutiv, boala parodontală este imprevizibilă ca întindere în
timp şi amploare lezională, mergând de la forme deosebit de agresive (ex. parodontita
refractară, parodontita juvenilă), la forme subclinice cu evoluţie intermitentă şi lentă, pe
perioade foarte întinse de timp (parodontita marginală cronică - forma superficială).
Iniţierea inflamaţiei de către factorii externi şi menţinerea ei de către componentele
autoimune duc la propagarea reacţiei inflamatorii către osul suport, cu instalarea unei
osteite progresiv-distructivă, de multe ori ireversibilă. Diminuarea suportului dentar induce
modificarea biomecanicii dento- parodontale prin creşterea mobilităţii dentare datorită
apariţiei forţelor nocive pentru osul parodontal (atât ca sens cât şi ca valoare),
suplimentându-se factorii favorizanţi ai osteolizei.
Alveoliza avansată reprezintă (în multe situaţii clinice) indicaţie de extracţie a
dintelui, netratată ducând la expulzia “spontană” a dintelui/dinţilor afectaţi în ciuda
progreselor înregistrate în tratamentul afecţiunilor parodontale, rezultatele sunt
inconstante, profilaxia acestora fiind cel mai eficient mijloc de combatere a acestei cauze
de edentaţie.

Extracţii în scop ortodontic

Extracţia dirijată este indicată pentru realizarea spaţiului pe arcadă necesar erupţiei
şi/sau alinierii dinţilor definitivi (necesarul de spaţiu depăşeşte 5 mm). Utilizarea acestei
metode necesită o analiză atentă prealabilă a cazului, atât clinic cât şi paraclinic. Sunt
frecvente situaţiile în care extracţia dirijată se efectuează nejustificat, fără a se lua în
considerare alte variante de tratament ortodontic, devenind cauze ale edentaţiei.
Extracţia dinţilor temporari se va efectua doar atunci când există certitudinea
prezenţei dintelui definitiv în erupţie.

7. Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite - boala de

focar
Această categorie reuneşte totalitatea afecţiunilor sistemului stomatognat care, prin
evoluţia lor sau prin eşecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la extracţia dentară.
Subiect mult discutat în anii 70, boala de focar dentară şi-a pierdut mult din
actualitate în urma studiilor imunologice efectuate în ultimii ani. în trecut, a reprezentat
cauza multor extracţii nejustificate.
Cercetările actuale ale şcolii de medicină bucureştene introduc conceptul
sindromului de infecţie de focar activă, acesta fiind o etapă incipientă, difuz conturată, care
nerezolvată poate evolua imprevizibil spre afecţiuni bine definite de terenul antigenelor
HLA. Se remarcă faptul că nu se poate identifica infecţia de focar ca factor etiopatogenic
de bază. Observaţiile clinice conduc la constatarea efectului agravant al activităţii focarului
infecţios asupra evoluţiei unor maladii cu mecanism disimun. Pe de altă parte, se notează
izolarea unui sindrom nespecific al infecţiei de focar, mediat imunopatologic şi situat
undeva la originea incertă a unor afecţiuni încă insuficient delimitate clinic.
în etiopatogenia tulburărilor induse de infecţia de focar intervine dezechilibrul dintre
existenţa şi activitatea focarului şi reactivitatea, îndeosebi imună, a organismului gazdă.
Pentru a fi cu adevărat patogen, focarul de infecţie trebuie să îndeplinească unele
condiţii de patogenitate, care definesc “infecţia de focar” patogenă. Nu toate infecţiile
localizate (abcese, panariţii, gangrene etc.) pot declanşa maladii disimune, deşi - prin
mecanisme toxic-infecţioase directe - pot agrava evoluţia unei colagenoze severe.
4 din 64

Condiţiile de patogenitate ale bolii de focar sunt redate mai jos:

1.Situarea focarului de infecţie în aria sau în contact direct ori drenator cu ţesuturi
limfoide imunocompetente.
2.Delimitarea focarului infecţios prin ţesut de granulaţie sau fibros, slab
vascularizat, care limitează acţiunea factorilor de apărare circulantă, dar permit un drenaj
extrafocal parţial, episodic.
3.Popularea focarului infecţios cu germeni având patogenitate particulară.
4.Prezenţa - în focar - a proceselor de degradare morfologică a germenilor şi
celulelor fazei de contact şi prelucrare a antigenelor, elemente care atestă declanşarea
procesului imunologic.
5.Dezvoltarea reacţiilor generale - inflamatorii şi disimune - şi confirmarea acestora
(proteinele fazei acute de inflamaţie, crioproteine, anticorpi nespecifici).
6.Corelaţia clinică între activitatea focarului infecţios şi evoluţia bolii de “fond”
(puseele de activare - agravare).
7.Atenuarea evoluţiei bolii “de fond” după eradicarea corectă a focarului.

De asemenea, trebuie îndeplinite anumite condiţii de instalare a infecţiei de focar,

factorii de bază care intervin în declanşarea şi întreţinerea unei boli autoimune, la rândul
lor sunt influenţabili, prin prezenţa focarului infecţios, fiind: factori genetici, factori
imunologici, hormonali, metabolici şi de mediu.
Din punct de vedere clinic, infecţia de focar poate fi localizată în sfera ORL
(amigdalita cronică, adenoidita cronică, sinuzita cronică), la nivel dentar sau
subdiafragmatic (ex. apendicita cronică), având răsunet articular (reumatismul articular
acut), renal (glomerulonefrita streptococică) sau cardiacă (endocardita poststreptococică).
La ora actuală, există multiple mijloace terapeutice şi metodologii de recuperare a
dinţilor ce întreţin astfel de procese, recomandându-se extracţia doar când legătura dintre
dintele lezat şi organul afectat este clar demonstrată.

8. Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite - os-

teomielitele și tumorile maxilare, traumatismele

Osteomielite maxilare
Osteomielita este inflamaţia care interesează osul în totalitatea sa, atât structurile
dure cât şi ţesutul medular, producând procese de necroză şi sechestrare. Etiologia
osteomielitei este variată, cel mai frecvent contaminarea realizându-se prin contiguitate
(infecţii periapicale sau parodontale), existând şi posibilitatea diseminării hematogene a
infecţiei.
Evoluţia procesului inflamator recunoaşte două stadii: exudativ- distrofic şi
regenerativ. In stadiul degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de cele
mai multe ori există dinţi, prezenţa acestor sechestre exacerbând virulenţa microbiană,
ducând la fistulizarea procesului şi eliminarea sechestrului.
Ulterior, în etapa regenerativă, lipsa de substanţă este refăcută prin formarea
ţesutului de granulaţie şi neoosteogeneză prin metaplazie. Tratamentul chirurgical al
acestei afecţiuni include extracţia dinţilor cauzali şi a celor din focarul supurativ, pe
segmente întinse de arcadă.

Tumorile benigne şi maligne

Prin dezvoltarea şi extinderea lor din şi în diferite componente ale sistemului
stomatognat, impun, ca o componentă în cadrul tratamentului chirurgical şi radioterapie,
îndepărtarea dinţilor implantaţi în tumoră sau în vecinătatea acesteia.
De asemenea, tumora prin evoluţia sa (în special formele maligne agresive) poate
determina expulzia dinţilor de pe arcadă.
Traumatismele
Consecinţă a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin în apariţia
edentaţiei fie direct (avulsia dintelui) fie indirect (extracţia dinţilor din focarele de fractură
sau a celor cu fracturi corono-radiculare/radiculare nerecuperabile).
5 din 64

9.Etiologia edentației parțiale: cauze dobândite -

nevralgiile de trigemen, condițiile socio-economice și condițiile biolog-
ice
Nevralgii trigeminale
Cu o etiologie incertă, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le cauzează,
poate determina în mod eronat extracţia, în cazul unor confuzii de diagnostic.
Durerea reprezintă un sistem de alarmă declanşat de organism în cazul acţiunii
unui agresor. Se defineşte ca fiind experienţa senzitivă şi emoţională dezagreabilă
asociată cu o leziune tisulară potenţială sau veritabilă sau cu o descriere care se referă la
aceasta.
Se clasifică în: DURERE-
1. patologică
2.inflamatorie
3..neuropată
4..nevralgii esenţiale
5..tumorale
6.compresiuni de nerv
7. fiziologică

Dacă, în mod frecvent, intensitatea durerii este proporţională cu amploarea leziunii

sau intensitatea stimulului, se întâmplă ca această proporţionalitate să nu se respecte
întotdeauna. Astfel, tumorile maligne sau flegmoanele difuze ale feţei, procese patologice
cu agresivitate extremă, sunt însoţite de dureri de intensitate moderată sau
nesemnificativă. în schimb, nevralgia de trigemen, care nu cunoaşte un substrat organic,
sau pulpita seroasă, cu leziuni organice minime, declanşează dureri atroce, insuportabile
pentru pacient.
Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximală, dar de scurtă durată, cu debut
spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare, “trigger zone”, cunoscută de
pacient. Sediul durerii se află pe traiectul unei ramuri a nervului trigemen, cel mai adesea
maxilar sau mandibular. Durerea este însoţită de manifestări vegetative (roşeaţa bruscă a
hemifeţei respective, congestie conjunctivală, secreţie lacrimală sau salivară) şi motorii
(spasme cu secuse musculare). între crize, durerile sunt absente şi nici atingerea zonei
trigger nu declanşează criza în acest interval.
Datorită tabloului clinic impresionant şi unui diagnostic eronat, există tendinţa de a
se lua măsuri terapeutice extreme, în sensul devitalizării unor dinţi bănuiţi a fi cauza durerii
sau chiar extracţia lor, ceea ce, însă, nu soluţionează durerea.

Condiţii socio-economice
în situaţiile în care, datorită distanţei faţă de cabinetul stomatologic sau neafectării
timpului necesar execuţiei tratamentului, extracţia dentară se recomandă ca singura
posibilitate de a calma suferinţa pacientului.

Condiţii biologice
Cuprind caracteristicile morfologice şi fiziologice care împiedică tratamentele
stomatologice corecte, impunând extracţia dintelui (ex. particularităţi morfo-anatomice ale
spaţiului endodontic, poziţia vicioasă a dintelui pe arcadă etc.).
Stările generale grave, unele psihoze acute sau cronice pot contraindica
tratamentele laborioase de recuperare a dinţilor afectaţi şi aduc în prim plan extracţia
dentară.
6 din 64

10. Etiologia edentației parțiale: iatrogenia stomatologică indusă

prin alte tratamente decât cel protetic

Terapia stomatologică incorectă conduce la edentaţie prin mai multe mecanisme:

insuficienta pregătire a medicului ce se asociază cu deficienţa conceptuală şi deficienţa de
execuţie a actului terapeutic, ce se asociază adesea cu lipsa unei dotări corespunzătoare.
Orientarea predominant curativă a medicului stomatolog şi insuficienţa
ponderii profilactice în activitatea sa aduc, de multe ori, prea târziu pacientul în cabinetul
stomatologic, făcând ineficientă activitatea de recuperare a unităţilor odonto-parodontale.
Tratamentul afecţiunilor coronare odontale este realizat frecvent incorect şi/sau
incomplet cu abdicări de la metodologia corespunzătoare (ex. lipsa îndepărtării în totalitate
a dentinei alterate, extensia preventivă insuficientă etc.).
Totodată sunt neglijate principiile moderne în tratamentul bolii carioase, în special
în ce priveşte protecţia organului pulpo-dentinar, şi prin omiterea corectării factorilor
etiologici, ceea ce conduce la recidiva de carie, carii secundare, afectare pulpo-periapicală
care, nerezolvate sau tratate incorect, conduc în final la extracţia dintelui, închiderea
marginală deficitară la nivelul marginilor cavităţii are ca efect grefarea microbiană şi apoi
continuarea cu un nou puseu al bolii carioase.
Tratamentul afecţiunilor pulpo-periapicale este adeseori inadecvat atât prin
alegerea unei variante eronate de tratament cât şi printr-o tehnică deficitară (ex. extirparea
incompletă a ţesutului pulpar, obturaţii radiculare incomplete sau supraobturaţii etc.).
latrogenia endodontică de cauză operativă, prin compromiterea ireversibilă a dintelui
(fracturilor instrumentelor în canale, perforaţii, căi false, modificări de arhitectură apicală
etc.) impune frecvent extracţia dintelui cauzal.
Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat comparativ cu
frecvenţa maladiei, neaplicându-se nici măcar metodologia simplă de protecţie a
parodonţiului marginal: detartrajul şi tratamentul antiinflamator. în unele situaţii clinice de
boală parodontală, se indică extracţia fără a se ţine seama de posibilităţile de tratament
conservator.
Tratamentul anomaliilor dento-maxilare se realizează de multe ori
incorect şi incomplet, nerespectându-se tendinţele de creştere şi dezvoltare, fără a se lua
în considerare echilibrul biologic stabilit. Recurgerea nejudicioasă la extracţie în scopul
realizării de spaţiu pentru alinierea dinţilor reprezintă cea mai frecventă iatrogenie
ortodontică cauzală a edentaţiei.
Tratamentele chirurgicale reprezintă şi ele o sursă de extracţii dentare datorate
unor erori cum ar fi: complicaţiile infecţioase postchirurgicale, utilizarea unor mijloace
agresive de imobilizare în fracturi, neechilibrarea ocluzală post-imobilizare etc.

11. Etiologia edentației parțiale: iatrogenia stomatologică indusă

prin tratamentul protetic

Terapia stomatologică incorectă conduce la edentaţie prin mai multe mecanisme:

insuficienta pregătire a medicului ce se asociază cu deficienţa conceptuală şi deficienţa de
execuţie a actului terapeutic, ce se asociază adesea cu lipsa unei dotări corespunzătoare.
Orientarea predominant curativă a medicului stomatolog şi insuficienţa
ponderii profilactice în activitatea sa aduc, de multe ori, prea târziu pacientul în cabinetul
stomatologic, făcând ineficientă activitatea de recuperare a unităţilor odonto-parodontale.
Tratamentele protetice, din nefericire, constituie una dintre cauzele
principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie în etapa conceptuală, fie în
cea de execuţie, fie în ambele etape.

■ Măsurile de pregătire preprotetică a câmpului protetic pot fi considerate tot atât de

importante ca şi tratamentul protetic propriu-zis.
Tartrul dentar şi placa asociată acestuia întreţin procesele inflamatorii ale
parodonţiului marginal cu răspuns variabil din partea osului subiacent. Pe lângă dificultăţile
pe care inflamaţia gingivală le ridică în cursul diferitelor faze ale tratamentului protetic
7 din 64
(sângerarea gingivală şi hipersecreţia de lichid crevicular, modificările de volum ale gingiei
marginale etc.), aplicarea unui aparat gnatoprotetic conjunct în proximitatea sau în contact
cu aceasta va accentua evoluţia şi extensia sa către structurile profunde.
Lipsa unei igiene corespunzătoare va favoriza apariţia fenomenelor de coroziune a
metalelor din care sunt confecţionate aparatele gnatoprotetice, cu repercusiuni atât asupra
suportului odonto-parodontal cât şi asupra durabilităţii construcţiei protetice.
Aplicarea aparatelor gnatoprotetice la un pacient incorect pregătit, nedetartrat şi cu
o igienă deficitară constituie un act de inconştienţă profesională.
Tot în această etapă preprotetică, din cauza erorilor de diagnostic, se apreciază
greşit condiţiile locale şi loco-regionale de aplicare a tratamentului, întocmindu-se planuri
de tratament care suprasolicită rezistenţa mecanică şi biologică a câmpului protetic.
Indiferent de tipul de protezare (conjunctă, adjunctă, mixtă sau compozită) alegerea
incorectă şi insuficientă a dinţilor stâlpi printr-o evaluare necorespunzătoare a coeficienţilor
de rezistenţă biomecanică a acestora şi ignorarea diagramelor statice şi dinamice induce
modificarea parametrilor de recepţie şi transmitere a forţelor către suportul parodontal.
Menţinerea acestui dezechilibru duce la depăşirea capacităţii de compensare
parodontală astfel încât forţele anterior fiziologice vor deveni nocive, determinând în final
mobilizarea dinţilor stâlpi şi facilitarea invaziei microbiene într-un parodonţiu inflamat.

■ în etapa proprotetică - Apariţia iatrogeniei poate fi constatată ori de câte ori

medicul nu acţionează la nivel local în sensul tratamentului ortodontic sau protetic (prin
reechilibrare ocluzală) al malpoziţiilor dentare constatate la nivelul dinţilor stâlpi care vor
duce la neobţinerea unei echilibrări ocluzale. Acestea vor atrage după sine menţinerea şi
agravarea interferenţelor ocluzale amplificând complicaţiile locale şi loco-regionale
existente. în cazul în care se constată prezenţa unor malrelaţii mandibulo-craniene şi
medicul nu ia nici o atitudine terapeutică de remodelare articulară şi repoziţionare
mandibulo-craniană prin intermediul protezării de tranziţie, tabloul clinic al acestor cazuri
se va agrava.

■ în etapa protetică propriu-zisă pot interveni greşeli datorate atât ignoranţei cât şi
posibilităţilor tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente neadecvate timpului operator,
inactive sau necentrate, la viteze mari şi fără răcire, se produc leziuni ireversibile ale
ţesuturilor vii odonto- parodontale datorate traumatismului mecanic şi supraîncălzirii.
Prepararea substructurilor organice vitale în lipsa anesteziei, pe lângă disconfortul
pacientului, induce apariţia de leziuni organice ireversibile la nivelul ţesutului pulpar ce
conduc inevitabil către pulpită cronică sau necroză. Folosirea turaţiilor înalte în dentină
produce o agresiune a ţesutului pulpar prin absorbţia odontoblaştilor în canaliculele
dentinare şi distrugerea lor. Acest fenomen se datorează atât formării unei zone de
presiune negativă (vacuum) în jurul lamelor tăietoare ale frezei cât şi prin apariţia bruscă a
unei diferenţe mari de presiune hidrostatică între camera pulpară şi canaliculele dentinare.
Prin înlăturarea masivă a ţesuturilor dure se deschid spre exterior un număr
însemnat de canalicule dentinare, ceea ce duce la scăderea puternică a presiunii
hidrostatice intracanaliculare sub valoarea celei intrapulpare. Prin tendinţa de echilibrare a
presiunilor, va avea loc o trecere masivă a fluidului interstiţial în canalicule, iar datorită
numărului foarte mare de canalicule deschise diferenţa de presiune va avea o valoare
suficient de mare pentru a antrena odată cu fluidul şi stratul periferic
Ignorarea protecţiei substructurii organice după preparare favorizează acţiunea
factorilor iritanţi (chimici, fizici sau bacterieni) asupra ţesutului puipar, cu declanşarea
consecutivă a reacţiei inflamatorii şi compromiterea ireversibilă a vitalităţii dintelui.
O amprentare intempestivă poate traumatiza chimic, termic sau mecanic
substructura organică, structurile odonto-parodontale şi ţesuturile moi din vecinătate.
înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene, utilizând metode rudimentare, antrenează o
adaptare necorespunzătoare a aparatelor gnatoprotetice. Execuţia tehnologică greşită a
elementelor protetice reprezintă sursa cea mai frecventă a iatrogeniilor soldate cu extracţia
dinţilor prin realizarea, de către tehnician şi acceptarea cu prea mare uşurinţă de către
medicul stomatolog, a unui modelaj incorect al suprafeţelor laterale ale dinţilor, a corpului
de punte, a croşetelor protezelor mobilizabile etc. Nerespectarea indicaţiilor oferite de
medic cu privire la elementele de agregare şi corpul de punte, constituie o iatrogenie în
algoritmul tehnologic de realizare a aparatelor gnatoprotetice. Astfel, cele mai frecvente
8 din 64
greşeli se realizează la joncţiunea dento-protetică unde modelajul incorect al marginilor
microprotezei şi insuficienta lor adaptare în etapa clinică provoacă iritarea şi ulterior
inflamaţia componentelor parodontale. O atenţie insuficientă este acordată modelajului
ociuzal cu abateri grosiere de la morfologia individuală a dinţilor, ceea ce duce la dificultăţi,
modificarea sau chiar imposibilitatea stabilirii unor relaţii ocluzale corespunzătoare.
Alte greşeli derivă din nerespectarea unui regim corect de turnare, determinând
apariţia unor defecte intrinseci ale scheletului metalic sau extrinseci, detectabile
defectoscopic, care pot influenţa rezistenţa aparatului gnatoprotetic.

■ Dispensarizarea. Odată finalizat, tratamentul gnatoprotetic trebuie urmărit în timp

şi dacă se produc eventuale modificări de la normalul restabilit, atunci se intervine
corectându-l cu unul din mijloacele cunoscute. Oricât de corect s-ar dori un tratament
protetic, acesta presupune, de fapt, aplicarea unui element inert (proteza) pe ţesuturi
biologice. Ambele suportă modificări în proporţii diferite, datorate, pe de o parte,
deteriorării materialelor din care este confecţionat substitutul artificial, pe de altă parte,
involuţiei ţesuturilor biologice, involuţie ce poate fi fiziologică # (senilă) sau patologică
(traumatică, prin agresiune microbiană etc.). Aceste modificări ce se petrec concomitent,
dar în rate diferite, duc la apariţia unei neconcordanţe între lucrarea protetică şi suportul
biologic, întreţinând şi accelerând involuţia patologică a acestor ţesuturi, impunând
urmărirea în timp a bolnavului şi chiar reintervenţia.
Insuficienta pregătire metodologică şi, în mod deosebit, de instruire medicală se re-
flectă în nedispensarizarea bolnavului şi neefectuarea controlului periodic.
Indiferent de etiologia sa, congenitală, aparentă sau dobândită, edentaţia parţială
rămâne o maladie gravă ce afectează sistemul stomatognat al unui segment însemnat al
populaţiei, cu consecinţe grave asupra morfologiei şi funcţiei sistemice, beneficiind de un
tratament de completare şi substituire cu valenţe biologice discutabile.

12.Anatomia clinică a edentației parțiale: cicatrizarea plăgii

post-extracționale

Prin varietatea structurilor implicate şi prin lipsa de substanţă, refacerea plăgii
postextracţionale este un proces complex, ce implică participarea componentei
conjunctive, osoase şi epiteliale.
Regenerarea (refacerea) tisulară postextracţională reproduce, în general, etapele
de histogeneză şi organogeneză normale, în condiţiile particulare legate de dimensiunea
plăgii, prezenţa infecţiei, vascularizaţia alveolei, prezenţa corpilor străini intraalveolari,
repausul zonei în care s-a intervenit şi starea generală a pacientului, aceştia fiind, după
Laskin, factorii ce influenţează procesul de vindecare al alveolei.
Alegerea momentului şi tehnicii de extracţie trebuie să asigure condiţiile optime de
vindecare, proces ce trebuie însoţit şi de măsuri de dirijare a cicatrizării şi remodelării
osoase, pentru crearea unui suport biologic apt să ofere o integrare morfo-funcţională
perfectă construcţiei protetice ce va substitui pierderea de substanţă odonto-parodontală şi
osoasă.
In mod normal, vindecarea plăgii postextracţionale se realizează în 5 stadii, care de
obicei se întrepătrund:

în primul stadiu, sângele din vasele apicale şi parodontale, prin coagulare (în
câteva minute, până la o jumătate de oră), formează cheagul endoalveolar. Acesta este
format dintr-o reţea de fibrină, în ochiurile căreia se găsesc elemente figurate ale sângelui
şi trombocite, asigurând protecţia soluţiei de continuitate şi constituindu-se într-o barieră
biologică împotriva factorilor microbieni intraorali. în primele 24-48 de ore, în ţesuturile
adiacente se instalează un proces inflamator asociat cu hiperemie, exudatplasmatic,
infiltrat leucocitar şi macrofage.

Stadiul al doilea, ce se desfăşoară în a doua şi a treia zi de la intervenţie, se

caracterizează prin proliferarea fibroblaştilor, care provin din pereţii alveolari şi din spaţiile
medulare adiacente, şi a celulelor endoteliale vasculare, care realizează reţeaua capilară
9 din 64
de neoformaţie, ce va permite o serie de transformări celulare şi un metabolism mai intens
ce asigură evoluţia normală a vindecării.
în urma proceselor de proliferare a fibroblaştilor şi endoteliului vascular, se formează
ţesutul de granulaţie care înlocuieşte cheagul sangvin cam în 7 zile. în acelaşi timp,
începe şi un proces de resorbţie osteoclazică la nivelul crestei alveolare.

în cel de-al treilea stadiu, ţesutul de granulaţie este înlocuit cu ţesut conjunctiv
imatur (fibroblaşti), începând încă din a treia zi de la extracţie, continuând până în a
douăzecea zi, cu aproximaţie. Concomitent, la nivelul fundului alveolei apar primele
trabecule de os imatur, foarte fine, în timp ce la nivelul marginii alveolare se desfăşoară
procesele de resorbţie, iar la nivelul marginii gingivale începe să prolifereze ţesutul
gingival care va acoperi alveola după 14 de zile.

în al patrulea stadiu, care începe cam în a 35-a zi de la extracţie şi durează până
în săptămâna 6-8 de la extracţie, conţinutul alveolei, care s-a redus cu o treime în urma
proceselor de resorbţie, este format din ţesut fibrinos tânăr şi ţesut osos imatur. Astfel, în
acest interval, chiar dacă alveola pare clinic cicatrizată, radiologie osul apare încă
radiotransparent, datorită mineralizării incomplete din etapa de vindecare primară.

în al cincilea stadiu, ce se desfăşoară pe parcursul următoarelor 5-6 luni, au loc

procese de remaniere secundară a ţesutului osos alveolar, procese ce vor conduce la o
reducere a reliefului procesului alveolar cu aproximativ o treime din lungimea rădăcinii
dintelui extras.

Vindecarea plăgii postextracţionale se face mai greu la bătrâni, la gravide, la

bolnavii deproteinizaţi, în hipovitaminozele C şi D, în tratamentele îndelungate cu
corticosteroizi, precum şi în cazul extracţiilor laborioase, cu decolări întinse, cu persistenţa
unor ciocuri osoase, resturi radiculare sau procese septice endoalveolare.
Regenerarea (refacerea) tisulară reproduce, în general, etapele de histogeneză şi
organogeneză normale în condiţii particulare, legate atât de natura şi gradul leziunii cât şi
de localizarea de ţesut sau de organ.
Procesele reparatorii prezintă o specificitate de ţesut, înlocuirea cu aceleaşi
elemente fiind prozoplazică, în timp ce înlocuirea cu elemente ce au suferit o diferenţiere
necaracteristică ţesutului se denumeşte ca fiind metaplazie (ex. transformarea ţesutului
conjunctiv în ţesut osos).
Vindecarea poate fi cu restitutio ad integrum, dar cel mai frecvent reparaţia
comportă formarea, cel puţin temporară, a unui ţesut conjunctiv de înlocuire, care prin
componenta sa vasculară, bine reprezentată, permite proliferarea celulelor din jurul plăgii.

Tehnica de extracţie influenţează evoluţia plăgii postextracţionale:

■ extracţia alveoloplastică induce vindecarea “per primam” a plăgii cu o rată redusă a
resorbţiei osoase;
■ extracţia nemodelantă, fără sutură, induce în general un proces de vindecare “per
secundam”, mai lent, care se însoţeşte de un risc crescut de infectare precum şi de o rată
ridicată a resorbţiei osoase, rezultatul fiind o creastă alveolară mai “joasă”.
Imediat postextracţional spaţiul alveolar este umplut cu sânge din vasele lezate iar, prin
coagularea acestuia, se formează un cheag ce îndeplineşte pe de o parte rolul de
“pansament” al plăgii, iar pe de altă parte conferă baza proceselor reparatorii. Prin
coagularea sângelui se formează o reţea fibrilară în ochiurile căreia, iniţial, sunt prinse
elementele figurate sanguine, ulterior acestea sunt înlocuite de o substanţă gelatinoasă
permeabilă.

Procesul reparator începe încă din această etapă, prin curăţirea resturilor de
ţesuturi necrotice (osteoclastele elimină ţesutul osos iar mastocitele şi alte componente ale
sistemului reticulo-endoplasmic ţesuturile moi), prin penetrarea centripetă a substanţei
gelatinoase de către primii muguri vasculari, ca şi prin popularea uniformă a acesteia de
către celule mezenchimale.
Această structurare a coagulului (trama fibrilară + muguri vasculari + celule
mezenchimale nediferenţiate) oferă suportul necesar migrării, proliferării, diferenţierii şi
10 din 64
metaplaziei elementelor conjunctive, ce vor participa la refacerea structurală (corion
conjunctiv, ţesut epitelial, ţesut osos). Fenomenelor de regenerare li se descriu, din punct
de vedere fiziopatologic, trei etape: inflamatorie, reparatorie şi de remodelare. Toate se
desfăşoară în paralel, refacerea fibromucoasei alveolare devansând refacerea osoasă.

13.Anatomia clinică a edentației parțiale: regenerarea fibromu-

coasei alveolare și a componentei osoase

Regenerarea fibromucoasei alveolare

Are loc în porţiunea superficială a cheagului şi se realizează prin multiplicarea şi
progresia către centrul leziunii a elementelor celulare din ţesuturile înconjurătoare. Iniţial
au loc proliferarea şi migrarea componentelor conjunctive din corionul adiacent, ulterior a
celor epiteliale (epitelizare prin alunecare - citolistezis). Refacerea componentei
conjunctivo-epiteliale are loc în medie în 14-20 zile.

Regenerarea componentei osoase

incepe mai tâziu, prin transformarea fibroblaştilor în osteoblaşti. în jurul acestora se
dezvoltă o masă densă şi omogenă de ţesut osteoid. Odată cu îmbogăţirea acestui ţesut
în componente minerale şi reducerea numărului de celule osteoblastice apare un calus
osos primitiv, care ulterior va fi remaniat şi remodelat funcţional. Vindecarea primitivă are
loc după primele 6 săptămâni, iar remanierea funcţională secundară se întinde pe o
perioadă de 5- 6 luni.
în modelarea funcţională secundară, un rol important revine solicitărilor mecanice
ale dinţilor limitrofi breşei edentate asupra osului care, prin descompunere, determină linii
de forţă orizontale ce au raspuns la acest nou tip de solicitare, trabeculaţia verticală a
fostei lamine dura va fi înlocuită cu o trabeculaţie orizontală ce preia şi
atenuează/anulează componentele orizontale ale forţelor.
După un timp, datorită persistenţei stimulilor orizontali se vor întări şi pereţii
alveolari laterali ai dinţilor limitrofi pentru a preveni migrarea şi înclinarea acestora.
Vindecarea este însoţită de procese de apoziţie şi resorbţie osoasă, între aceste
fenomene complementare stabilindu-se un echilibru dinamic, el însuşi fiind strâns legat de
perioada de cicatrizare.
In final, aspectul crestei edentate va fi rezultatul interacţiunii osteogeneză/ osteoliză
care sunt sub influenţa factorilor locali şi generali.
Factorii locali includ afecţiunile parodontale cronice, extracţiile laborioase,
suprasolicitarea, hipo-solicitarea (atrofia afuncţională) etc.
Factorii generali sunt legaţi de vârstă (involuţie senilă), deficienţe nutritiv- metabol-
ice şi vasculo-circulatorii cu intense manifestări locale.

14.Anatomia clinică a edentației parțiale: unitățile odonto-

parodontale - morfologia odontală

Dinţii restanţi împreună cu parodonţiul ior reprezintă unităţile odonto- parodontale,

fiind cele mai importante elemente anatomo-clinice pentru terapia edentaţiei parţiale.in
ansamblu morfofunctional ar arcadelor parţial edentate, datele de anatomie a dintelui,
privit singular, capătă semnificaţii deosebite.
Structuralizarea dintelui permite o eficienţă maximă în exercitarea funcţiilor şi
medicul trebuie să le reconstituie “ad in- tegrum” în condiţiile unei reale individualizări.
Privit în ansamblul său, dintelui i se pot descrie două porţiuni: coroana dentară şi rădăcina.
Supragingival se âflă coroana dintelui, cuprinsă între coletul anatomic şi
extremitatea ocluzala,aceasta din urma fiind diferentiata ca relief si forme pe zone cu
specific functional.
Limita apicală a coroanei dentare o constituie coletul anatomic (reprezentând
conturul extern al joncţiunii amelo-cementare), fiind diferit de coletul clinic (care reprezintă
proiecţia pe dinte a marginii gingiei libere).
11 din 64
La nivelul coletului anatomic, din punct de vedere arhitectural, se pot descrie trei
tipuri principale de relaţii smalţ-cement, cu precizarea că în realitate aceste relaţii sunt mult
mai complexe, la un singur dinte putându-se descrie una, două sau chiar toate trei tipurile.
Frecvent, joncţiunea smalţ-cement este festonată. Astfel, în 60-65% din cazuri
cementul acoperă smalţul (formând “pintenii de cement” pe suprafaţa acestuia), în 30-35%
din cazuri cementul şi smalţul se întâlnesc “cap la cap”, în timp ce la 5% din cazuri rămâne
o mică porţiunq de dentină cervicală neacoperită de cement.

Pe secţiune, forma coletului anatomic este diferită în funcţie de grupul de dinţi:

• la incisivi coletul are o formă ovalară, cu diametrul maxim vestibulo- oral;
• la canini şi premolari se păstrează forma rotund-ovalară, dar creşte suprafaţa şi
apare tendinţa de egalizare a diametrelor;
• molarii au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite şi laturile ancoşate prin
imprimarea continuării spaţiului interradicular.

Fetele ocluzale
Grupul dinţilor incisivi prezintă o margine incizală cu orientare mezio- distală,
îngustă în sens vestibulo-oral, adaptată actului inciziei.

Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizală angulată, în “vârf de

lance”, ca urmare a adaptării la executarea sfâşierii.

Premolarii sunt dinţii de la care se descrie suprafaţă ocluzală. Aceştia prezintă doi
cuspizi (cu excepţia primului premolar inferior care poate prezenta trei cuspizi), situaţi
vestibular şi oral, separaţi de un şanţ intercuspidian care la extremităţile proximale se
lărgeşte realizând fosetele meziale şi distale.
La premolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparenţa diferenţei de volum
fiind dată de axul de implantare a dintelui.
La premolarii inferiori există o diferenţă netă de volum între cuspizii vestibulari
(mari, puternici) şi cuspizii palatinali. Crestele marginale de smalţ (mezială şi distală)
închid extremităţile proximale ale fosetelor. Premolarii au rol în zdrobirea alimentelor.

Molarii prezintă o suprafaţă ocluzală adaptată triturării alimentelor. Pentru această

operaţie relieful ocluzal este diferit nu numai faţă de restul dinţilor ci şi între diferiţii molari.
Molarii maxiiari prezintă patru cuspizi inegali ca mărime (cuspizii meziali fiind mai
mari decât cei distali) separaţi prin două şanţuri (orientate unul mezio- distal şi unul
vestibulo-oral), acestea încheindu-se în fosetele proximale. La intersecţia şanţurilor se
formează foseta centrală. Un element particular ce apare la nivelul primului molar maxilar
este creasta transversală de smalţ (element de rezistenţă) care uneşte cuspidul mezio-
palatinal de cel disto- vestibular. în unele cazuri, al doilea molar maxilar poate prezenta
trei cuspizi, în acest caz conturul feţei ocluzale devine triunghiular.
Molarii mandibulari prezintă cinci (molarul prim) şi respectiv patru cuspizi (molarul
secund) inegali, cei linguali fiind mai mari decât cei vestibulari. Cuspizii sunt separaţi de
şanţuri intercuspidiene orientate mezio-distal şi vestibulo-oral (două pentru molarul prim)
care la intersecţiile lor formează fosetele centrale. Prelungirea şanţurilor vestibulo-orale pe
faţa vestibulară a dintelui dă naştere la şanţuri de descărcare.
Molarii de minte, atât cei maxilari cât şi cei mandibulari, prezintă un relief ocluzal
variabil, dar în armonie cu al celorlalţi molari vecini şi antagonişti. în general, molarii trei
maxilari prezintă cea mai mare variabilitate arhitecturală (atât ca relief coronar cât şi ca
morfologie endodontică).

In cadrul arcadei dentare complete, ce prezintă o formă determinată genetic, unirea

marginilor incizale şi a suprafeţelor ocluzale determină o arie continuă numită arie
ocluzală. Aceasta îşi măreşte dimensiunea vestibulo- orală dinspre mezial spre distal, fiind
maximă la nivelul molarilor primi, şi îşi diversifică relieful prin prezenţa cuspizilorde
mărime, formă şi înclinare diferită.
Cele doua arcade maxilara şi mandibulară realizează contactul între ele după un
plan numit plan de ocluzie. Această suprafaţă virtuală prezintă o complexitate deosebită,
12 din 64
fiind rezultatul sumării curbelor sagitale (succesiunea vârfurilor cuspizilor laterali în plan
sagital) şi transversale de compensare (curba pe care se înscriu vârfurile cuspizilor în plan
frontal).
Se admite că planul de ocluzie este definit de coarda arcului de cerc reprezentat de
curba de ocluzie de pe fiecare hemiarcadă, trecând puţin mai sus de marginea inferioară a
celor doi incisivi superiori (la nivelul contactului cu incisivi inferiori) şi vârfurile cuspizilor
disto-palatinali ai molarilor doi maxilari, realizând astfel o înclinare de 17° faţă de
orizontală.

Feţele proximale
Indiferent de forma coroanei, feţele proximale nu sunt plane, ci prezintă convexităţi
cu punctul maxim la nivelul punctului de contact. Acesta trebuie să fie redus în suprafaţă şi
strâns, iar prin raportul său cu dintele vecin să realizeze continuitatea arcadei,
materializând unitatea funcţională a acesteia.
Punctele de contact se găsesc pe suprafeţele proximale, în 1/3 ocluzală a acesteia,
mai aproape de marginea vestibulară şi pot fi încadrate într-un plan convenţional, paralel
CU planul de ocluzie, denumit plan intercontact. Planul intercontact indică un contur
coronar diferit de cel ocluzal sau cervical şi care respectă forma pe secţiune a coroanei.
Uzura fiziologică a feţelor proximale poate modifica conturul din planul
intercontact al fiecărui dinte, care în mod normal este ovalar-rotunjit la grupul frontal şi la
premolari, iar la nivelul molarilor este poligonal.

Feţele orale şi feţele vestibulare

între limita gingivală şi cea ocluzală se află porţiunea coronară propriu- zisă.
Feţele orale ale dinţilor au o formă diferenţiată, astfel, la dinţii frontali prezintă un
aspect concav, cu excepţia 1/3 cervicale unde se află localizat cingulumul, iar la dinţii
laterali sunt convexe, cu diametrul maxim în 1/3 medie a dintelui.
Feţele vestibulare ale tuturor dinţilor sunt convexe, având un maximum de
convexitate în 1/3 cervicală. Prin unirea convexităţilor maxime ale unui dinte se obţine
ecuatorul anatomic ai coroanei dentare, care reprezintă de fapt linia celui mai mare
diametru coronar. Deasupra acestuia se află trunchiul de con ocluzal cu pereţii
convergenţi către faţa ocluzală, putând oferi sprijin elementelor rigide ale aparatului
gnatoprotetic scheletizat, motiv datorită căruia se mai numeşte şi con de sprijin.
Sub linia celui mai mare contur se află al doilea trunchi de con cu pereţii
convergenţi spre cervical, căpătând denumirea de con cervical. Fiind retentiv în sens
cervico-ocluzal, clinic se denumeşte con de retenţie, unde se pot aplica elementele
elastice ale croşetelor.
Biologic, această conformaţie a coroanei dentare are rolul de a proteja de impactul
cu alimentele atât parodonţiul marginal vestibular şi oral cât şi papila interdentara situata in
triunghiul format de fetele aproximale a doi dinti vecini unite la nivelul punctului de contact.
La dinţii pluriradiculari, pe aceste feţe se schiţează în zona coletului şanţuri
discrete ce corespund şi prelungesc depresiunile furcale, element de care trebuie ţinut
seama în prepararea substructurilor organice în vederea acoperirii, caz în care şanţurile
trebuie prelungite până la nivel ocluzal.
Reconstituirea clinică a arhitecturii pereţilor coronari verticali devine obligatorie din
punct de vedere biologic, şi o necesitate din punct de vedere protetic, pentru sprijinul şi
menţinerea aparatelor gnatoprotetice mobilizabile.

Rădăcina dentară
Implantată în apofiza alveolară, rădăcina dentară are o influenta determinantă
asupra valorii biomecanice a dintelui restant.
Dimensional este aproximativ de două ori mai lungă decât coroana, şi prezintă o
grosime suficientă pentru susţinerea dintelui. Suplimentar, forma sa pe secţiune este
adaptată unui maxim de rezistenţă şi stabilitate, opunându-se rotaţiei dintelui în jurul axei
proprii. Numeric, cu cât un dinte prezintă mai multe rădăcini, cu atât are o stabilitate mai
bună.
Pentru pluriradiculari, un alt element care influenţează biomecanica parodontală îl
reprezintă poligonul format de apexurile radiculare. Cu cât acesta are o suprafaţă mai
mare cu atât este mai favorabil. Astfel, cu excepţia caninului, dinte viguros şi cu un rol
13 din 64
deosebit în dinamica funcţională mandibulară, valoarea dinţilor din punct de vedere al
stabilităţii creşte de la frontali spre zona molară.

15. Anatomia clinică a edentației parțiale: unitățile odonto-paro-

dontale -elemente de structură dentară

Smalţul. Smalţul este produsul activităţii ameloblastelor (celule cu origine ectodermală) şi
acoperă coroana anatomică a dintelui, variind ca grosime atât în funcţie de zona dintelui
luată în considerare cât şi în funcţie de dinte.
în mod normal, smalţul este un ţesut cenuşiu şi translucid, astfel încât culoarea dintelui
este dată de culoarea dentinei subiacente, de grosimea stratului de smalţ şi de gradul de
transparenţă al acestuia. Transparenţa stratului de smalţ este dependentă de coeficientul
de mineralizare şi de omogenitatea sa.
Din punct de vedere chimic, smalţul dentar este o structură înalt mineralizată,
componenta anorganică însumând 95%-98% din greutatea sa uscată, hidroxiapatita sub
formă de reţea cristalină reprezentând în medie 90%-92% din aceasta. Componenta
organică (1%-2%) şi apa (4%) reprezintă alţi constituenţi ai smalţului.
Din punct de vedere structural, smalţul este organizat în prisme, menţinute prin
intermediul unei substanţe interprismatice, numărul prismelor fiind variabil de la 5 mii.
pentru incisivi la 12 mii. pentru molari. Prismele de smalţ au o orientare sinuoasă, de la
joncţiunea smalţ-dentină la suprafaţa dintelui, păstrând în mare un ax perpendicular pe
aceste două repere.
Smalţul, cea mai dură structură a organismului, din punct de vedere mecanic are un
modul de elasticitate mai mic şi o rezistenţă la flexiune redusă ceea ce îi va imprima un
comportament rigid. Din acest punct de vedere, pentru a rezista la stress-ul masticator,
smalţul necesită o bază de dentină care, deşi are un # coeficient de elasticitate mai mare,
prin grosimea ei, va fi mai puţin deformabilă, având rol de “amortizor”.

Organul pulpo-dentinar. Atât dentina cât şi pulpa sunt ţesuturi conjunctive
modificate de origine mezodermală, fiind considerate la ora actuală a forma un singur
organ (organul pulpo-dentinar sau complexul pulpo-dentinar) în care componenta
mineralizată include prelungirile celulelor specializate mature ale pulpei. Prezenţa
proceselor odontoblastice în dentină conferă acesteia caracteristicile unui ţesut viu,
capabil să reacţioneze fiziologic la diferiţi stimuli.

Dentina. Ţesutul dentinar constituie cea mai mare porţiune a dintelui, fiind
acoperită la exterior de smalţ şi cement, iar în interior delimitând spaţiul camerei pulpare.
Dentinogeneza, spre deosebire de formarea smalţului, este un proces continuu,
având la bază elaborarea de către odontoblaşti a unei matrici colagenice şi mineralizarea
acesteia.Dentina care realizează forma iniţială a dintelui este denumită dentină primară şi
definitivarea depunerii ei se realizează în medie după 3 ani de la erupţia dintelui.
După formarea dentinei primare, dentinogeneza continuă cu o rată mai redusă, re-
alizându-se depunerea dentinei secundare, ce are loc uniform pe toţi pereţii spaţiului
pulpar, mai puţin la pluriradiculari unde depunerea este mai accentuată la nivelul
plafonului camerei pulpare şi al pereţilor laterali.
Dentina reparatorie sau dentina terţiară, apare ca un răspuns la agresiunile de
intensitate mică sau medie (atriţie, abrazie, prepararea substructurilor organice etc).
Elaborarea acestui tip de dentină, diferită din punct de vedere biochimic şi
arhitectural de primele două, este apanajul odontoblaştilor secundari ce apar prin
diferenţierea celulelor mezenchimale, pentru a înlocui celulele distruse de acţiunea
iritantului.
Din punct de vedere chimic, dentina conţine aproximativ 75% material anorganic,
20% substanţe organice şi cca. 5% apă. Cu toate că gradul de mineralizare al dentinei
este mult mai redus faţă de al smalţului, el este superior celui al cementului radicular şi al
osului, crescând odată cu avansarea în vârstă.
Structural, atât dentina primară cât şi dentina secundară sunt străbătute de o reţea de mici
canalicule (tubulii dentinari) ce se întind de la ţesutul pulpar la joncţiunea smalţ-dentină.
14 din 64
Fiecare canalicul conţine procesul odontoblastic (fibra Tomes), iar în unele
din ele se regăsesc şi fibre nervoase amielinice tip A-8 (cca. 1 din 10 tubuli).
De-a lungul pereţilor tubulilor se găsesc mici deschideri laterale prin care ramurile
secundare ale proceselor odontoblaştilor par a conecta prelungirile similare ale celulelor
vecine.
Fiziologia transmiterii sensibilităţii prin dentină. Transmiterea sensibilităţii prin
dentină a fost de-a lungul timpului un subiect de controversă, fiind incomplet elucidat şi în
ziua de astăzi.
Din punct de vedere neuro-fiziologic, componenta senzitivă a ţesutului pulpar este
reprezentată doar de fibre A-8 şi C, responsabile pentru preluarea sensibilităţii nociceptive
(o parte din fibrele tip C servesc şi ca eferenţe postganglionare).
In aceste condiţii, indiferent de natura stimulului, acţiunea sa asupra organului
pulpo-dentinar va induce doar senzaţia de durere.
S-au propus trei teorii care încearcă să explice modalitatea de transmitere a
sensibilităţii în dentină: teoria specificităţii stimulului, teoria inervaţiei dentinare şi teoria
hidrodinamică.
Dintre acestea, unanim acceptată este teoria hidrodinamică propusă de Branstrom
în 1980, conform căreia propagarea stimulului prin dentină se datorează complexului
funcţional alcătuit dinîibra Tomes, nociceptorul A-8 şi fluidul dentinar. în interiorul tubulului
dentinar, fluidul respectă legea capilarităţii, astfel încât aplicarea unui factor perturbator la
un capăt al capilarului va antrena deplasarea în ansamblu a coloanei de fluid. Diferiţii
factori perturbatori mecanici (inclusiv spray-ul de aer şi turaţiile înalte), termici sau osmotici
(în special cei hipertoni - dulce) aplicaţi pe suprafaţa dentinară vor influenţa echilibrul
hidrodinamic al fluidului dentinar şi vor induce deplasarea sa centifugă sau centripetă.
Această deplasare a fluidului va induce migrarea elementelor celulare (fibra
Tomes şi nociceptorul A-8) iar deformarea consecutivă a membranelor celulare se
constituie într-un punct de depolarizare ce induce apariţia de potenţial propagat de-a
lungul fibrei nervoase. Apariţia zonei de depolarizare poate fi direct la nivelul fibrei
nervoase A-8 sau la nivelul membranei fibrei Tomes de unde se transmite către
nociceptor. Mecanismul prin care potenţialul de acţiune apare direct la nivelul fibrei
nociceptoare poartă numele de mecanoactivare. în condiţiile în care stimulul este
insuficient pentru a induce depolarizarea fibrei nervoase dar are o valoare suficientă
pentru a modifica echilibrul electric al membranei fibrei Tomes, potenţialul de acţiune de la
acest nivel se va transmite nociceptorului, mecanism cunoscut sub denumirea de
electroactivare. O a treia variantă de activare a fibrei nervoase este chemoactivarea, prin
cuplarea moleculelor de autacoizi (metaboliţi ai acidului arahidonic) eliberate la
deformarea odontoblastului la receptorii membranari ai nociceptorului.
Ulterior, stimulul nervos este transmis către structurile nervoase superioare, fiind
modulat atât ascendent cât şi descendent, în final fiind integrat şi conştientizat ca senzaţie
de durere. în acest mod, complexul fluid-fibră Tomes- nociceptor se comportă ca un
transductor convertind o gamă largă de stimuli în influx nervos, participând la apariţia
durerii de tip fiziologic.

16.Anatomia clinică a edentației parțiale: componenta

parodontală

Parodonţiul (aparatul de ataşament sau ţesuturile de susţinere a dintelui) reuneşte

ansamblul de ţesuturi cu rol în ancorarea dintelui la oasele maxilare şi în menţinerea
integrităţii suprafeţei mucoasei masticatorii a cavităţii orale mucoasa gingivală, ligamentul
alveolar (desmodonţiu), cementul, osul alveolar.

Mucoasa gingivală
Parte a mucoasei masticatorii, gingia acoperă procesele alveolare şi înconjoară
coletul dinţilor, definitivându-şi forma şi textura în conjuncţie cu erupţia dintelui.
Glickman descrie gingiei următoarele componente: gingia marginală, gingia papilară
(interdentară) şi gingia ataşată, în timp ce alţi autori (Lindhe) descriu gingia papilară ca o
componentă a gingiei marginale.
15 din 64
Gingia marginală (gingia liberă) reprezintă extremitatea superioară a mucoasei
gingivale (rebordul gingival), ce înconjoară dintele ca un guler în zona cervicală. Are o
înălţime medie de 1 mm, fiind delimitată în sens apical de o uşoară depresiune liniară
(şanţul gingiei libere - prezent la cca 30%-50% din subiecţi), care corespunde joncţiunii
amelo-cementare şi se continuă în spaţiul interdentar cu gingia papilară. Pe o secţiune
verticală are formă triunghiulară cu un versant oral şi un versant intern (dentar) ce
formează peretele extern al sulcusului gingival.
Şanţul gingival (cu o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaţii posibile între 0,6 mm
şi 1,6 mm - Ostrom şi alţii; 2 mm - Box; 1,5 mm - Weski; 0,68 mm - Gergiulo, Glikman)
reprezintă spaţiul delimitat intern de suprafaţa smalţului, extern de versantul intern al
gingiei libere iar apical este închis de epiteliul de joncţiune.
Epiteliul joncţional are o lăţime de aproximativ 1 mm şi se găseşte în mod fiziologic,
mai ales la pacienţii tineri, imediat deasupra joncţiunii amelo- cementare. Odată cu
înaintarea în vârstă sau cu apariţia unei inflamaţii cronice, acesta poate migra către apical.
Aderarea epiteliului joncţional la smalţ se realizează prin intermediul desmozomilor,
aceştia conectând componenta epitelială de cuticula smalţului (resturile ţesutului epitelial
adamantin).
Prin fundul de sac gingival se elimină fluidul gingival (lichidul crevicular) cu rol în
întărirea adeziunii inserţiei epiteliale, în protecţia antimicrobiană şi în îndepărtarea
depozitelor moi de la nivelul sulcusului. Cantitatea şi compoziţia variază în funcţie de
starea de sănătate a parodonţiului.
Fixarea gingiei marginale la dinte este asigurată pe de o parte corionul conjunctiv,
dar în special de sistemul de fibre de colagen care formează fibrele gingivale.
în funcţie de orientarea lor, fibrele ce formează scheletul fibros se pot clasifica după cum
urmează:
■ fibre dentogingivale care pleacă de pe suprafaţa radiculară imediat deasupra
crestei alveolare şi se îndreaptă către lamina propria a gingiei;
■ fibre longitudinale care au o extensie amplă în gingia liberă (posibil pe toată
lungimea arcadei);
■ fibrele circulare încercuiesc fiecare dinte în interiorul gingiei interdentare şi
marginale, unele se ataşează cementului iar altele la os. Altele se intersectează
interdentar pentru a se alătura grupului de fibre aparţinând dintelui vecin;
■ fibrele alveolo-gingivale se îndreaptă de la creasta osului alveolar şi a septului
interdentar, cu direcţie radiaro-coronară, spre lamina propria gingivala
■ fibrele dento-periostale apar numai la gingia vestibulară şi linguală pornind de la
cement, traversând creasta alveolară, inserându-se pe periost;
• fibrele transgingivale dublează fibrele circulare şi semicirculare, pornind de la
cementul cervical către marginea gingivală a dintelui adiacent, unindu-se cu
fibrele circulare;
■ fibrele verticale pornesc din mucoasa alveolară sau gingia ataşată şi trec coronar
spre marginea gingivală şi gingia papilară.

Gingia papilară (gingia interdentară) cuprinde langheta gingivală aflată între doi
dinţi vecini, incluzând un perimetru gingival în formă de clepsidră, datorită îngustării
acesteia în dreptul punctului de contact.
Este formată din 2 papile interdentare (una vestibulară şi una orală) unite între ele printr-o
porţiune mai îngustă numită col. Dispariţia punctului de contact duce la dispariţia gingiei
papilare. Papilele interdentare au formă piramidală, triunghiulară, cu o faţă externă şi 2
feţe concave (mezială şi distală).
Gingia papilară are aceeaşi structură histologică precum gingia marginală, în arhitectura ei
regăsindu-se aceleaşi tipuri de fibre. Suplimentar, la nivelul colului apar fibrele
transseptale sau cemento-cementare (cu traiect orizontal) care unesc 2 dinţi vecini.

Gingia ataşată se prezintă ca o bandă cu lăţime variabilă între 1-9 mm, fiind
delimitată superior de un plan ce trece la nivelul joncţiunii amelo-cementare (şanţul gingiei
libere) iar apical se extinde către joncţiunea muco-gingivală, unde se continuă cu mucoasa
alveolară de acoperire. Gingia ataşată are o consistenţă fermă, fiind fixată la suportul dur
subiacent (os alveolar sau cement) prin fibre conjunctive, ceea ce o face imobilă pe
planurile profunde. %
16 din 64
Microscopic, mucoasa gingivală include o componentă epitelială ce se suprapune
unui corion conjunctiv. Componenta epitelială prezintă o structură diferenţiată în funcţie de
topografia sa, astfel se descriu:
■ epiteliu oral, care tapetează cavitatea orală;
■ epiteliu oral sulcular, localizat pe versantul intern al sulcusului gingival;
■ epiteliul joncţional, care închide şanţul gingival, realizând conexiunea dintre gingie şi
dinte.
Epiteliul oral este de tip spinos, pluristratificat, keratinizat (se regăsesc atât
fenomene de orto- cât şi de parakeratinizare), reunind patru straturi: bazai, spinos,
granular şi cornos. Prezenţa melanocitelor la acest nivel realizează aspectele de
pigmentaţii gingivale, fără semnificaţie patologică.
Epiteliul sulcular este de tip pavimentos stratificat nekeratinizat (lipsa keratinizării la
acest nivel fiind atribuită iritaţiei cronice produse de placa bacteriană). Prin
comportamentul său semipermeabil, epiteliul sulcular joacă un rol deosebit de important în
apariţia şi propagarea inflamaţiei gingivale.
Epiteliul joncţional este stratificat, pavimentos, nekeratinizat, având o lungime
variabilă, între 0,25 mm-1,3 mm. Numărul de straturi celulare componente este variabil,
astfel, la începutul vieţii există 3-4 straturi în timp ce la persoanele în vârstă se pot regăsi
10 sau chiar 20. Ataşarea componentei epiteiiale la smalţ se face la nivelul membranei
bazale, prin intermediul hemidesmozomilor de la acest nivel. Această ataşare este întărită
de fibrele gingivale, astfel încât se poate descrie un complex funcţional, denumit joncţiune
dento-gingivală.
Componenta conjunctivă este elementul predominant al structurii gingivale, fiind
alcătuit din fibre (ce ocupă aproximativ 60% din volumul ţesutului conjunctiv), fibroblaşti
(cca 5%), vase, nervi şi substanţă fundamentală (35%). Pe lângă mecanismele puternice
celulare de ancorare a ţesutului conjunctiv la epiteliu (joncţiuni desmozomale), coeziunea
celor două componente este suplimentată de aspectul sinuos al interfeţei, atât ţesutul
epitelial cât şi cel conjunctiv extinzând digitaţii unul în masa celuilalt.

Ligamentul parodontal
Format prin polimerizarea şi organizarea extracelulară a monomerilor de
tropocolagen elaboraţi de fibroblaşti, ligamentul parodontal este format, în cea mai mare
parte, din fibre de colagen tip I (80%) şi, mai rar, din fibre de colagen de tip III (20%), cu
orientare variabilă ce pleacă de la peretele alveolar, traversează spaţiul periodontal şi se
continuă în interiorul cementului radicular. Cu toate că există şi fibre dispuse aleator,
majoritatea sunt condensate în fascicule cu o orientare bine definită, formând fibrele
principale.
Din punct de vedere al localizării şi traiectului, se descriu următoarele tipuri de
fascicule de fibre principale:
■ fibrele transseptale ce pleacă din zona coletului dintelui, orientându-se orizontal,
către aceeaşi zonă a dintelui vecin;
■ fibrele marginale alveolare se inseră la nivelul cementului supralveolar şi au o
traiectorie oblică descendentă către marginea limbusului alveolar;
■ fibrele orizontale unesc cementul de osul alveolar la acelaşi nivel;
■ fibrele oblice formează categoria cea mai importantă a ligamentului parodontal,
având o inserţie cementară spre apical şi inserţie osoasă apropiată de marginea alveolei;
■ fibrele apicale se găsesc în regiunea apicală şi au o dispoziţie radiară;
■ fibrele interradiculare se găsesc în zona furcaţiilor dinţilor pluriradiculari, fiind
orientate, ca şi fibrele apicale, radiar.

Cementul radicular
Cu toate că structural aparţine componentei dentare, funcţional cementul radicular
se integrează în complexul parodontal, descrierea lui făcându-se odată cu acesta.
Cementul este un ţesut calcificat specializat, ce acoperă rădăcina dintelui şi,
ocazional, mici porţiuni ale coroanei. Spre deosebire de ţesutul osos, nu conţine vase
sanguine sau limfatice, nervi, nu este supus fenomenelor fiziologice de remodelare şi
resorbţie, dar este elaborat în permanenţă în cursul vieţii.
De asemenea, depunerea compensatorie a cementului în zonele de osteoliză
induce forma de “clepsidră” rădăcinii dentare, stratul de cement fiind bine reprezentat în
17 din 64
regiunea coletului şi în zona apicală (unde procesele de osteoliză sunt mai importante),
pentru ca în zona hipomoclionului (centrul de rotaţie al dintelui) cementul să fie într-un
strat mai subţire. De fapt, forma de clepsidră caracterizează spaţiul periodontal.
Principala funcţie a cementului este de a oferi suport inserţiilor fibrelor ligamentare
parodontale (fibre Sharpey), dar în egală măsură participă şi la procesele reparatorii ale
suprafeţei radiculare.
Glickman împarte cementul în funcţie de aspectul histologic în:
■ cement acelular;
■ cement celular;
■ cement intermediar.
Cementul acelular (cementul primar) se găseşte în principal în jumătatea coronară
a rădăcinii. în substanţa fundamentală calcificată a acestuia, se găsesc inserţile fibrelor
ligamentului parodontal complet calcificate.
Cementul celular (cementul secundar) este localizat în jumătatea apicală a
rădăcinii, iar în substanţa fundamentală calcificată se găsesc lacunele cementocitelor şi
inserţiile fibrelor ligamentare parţial calcificate. În cursul elaborării ţesutului, o serie de
cementoblaşti rămân incluşi în masa de cementoid (care prin mineralizare va forma
cementul), devenind cementocite. Prezenţa cementocitelor conferă cementului aspectul
lacunar; lacunele comunică între ele şi cu suprafaţa externă prin intermediul unui sistem
canalicular în care se găsesc şi anastomozeaza reciproc prelungirile
cementocitelor.Totodată, cementocitele sunt în conexiune cu cementoblaştii de
Cementul intermediar nu are o delimitare netă, formând un strat foarte subţire în
vecinătatea coroanei, conţinând resturi celulare din teaca epitelială Hertwig înglobate într-
o masă calcificată.

Osul alveolar
Se defineşte ca fiind os alveolar acea porţiune a oaselor maxilare care formează şi
suţin alveola dintelui.
Dinamica componentei osoase alveolare este strâns legată de componenta
dentară, dezvoltarea ambelor având loc în paralel iar dispariţia componentei dentare
induce resorbţia osului.
Osul alveolar este structurat din ţesut osos spongios limitat vestibular şi oral de
către corticale (zone de densifîcare a ţesutului osos), conţinând lojele alveolare ce
adăpostesc şi sprijină rădăcinile dinţilor, alveolele fiind separate între ele prin septuri
interdentare.
Suprafaţa alveolei prezintă un strat densificat denumit lamina dura ce serveşte ca
inserţie ligamentelor parodontale. Aceasta este perforată de orificii ce realizează
comunicarea dintre zona medulară a spongioasei şi spaţiul pe- riodontal, asigurând
trecerea vaselor de sânge şi limfatice, a nervilor precum şi a fluidului periodontal în cadrul
amortizării hidraulice a forţelor masticatorii. Prin structura sa, lamina dura formează prima
schiţă-a liniilor de rezistenţă în jurul rădăcinilor, transmiţând forţele prin intermediul
apofizei alveolare către baza osoasă a maxilarului şi a mandibulei. în grosimea peretelui
alveolar se găsesc inserţiile fibrelor parodontale, cu rol în susţinerea dintelui în alveolă şi
modificarea sensului de transmitere al forţelor (de la presiune nocivă pentru os, la
tracţiune favorabilă dezvoltării osoase).
Ţesutul osos alveolar este sediul unor permanente remanieri structurale prin
procese de resorbţie şi apoziţie induse de modificarea direcţiei de transmitere a fortelor de
cauza fiziologica ex. atriţia, sau de cauză patologică - ex. edentaţie, abraziune), astfel
încât acesta să reziste eficient la solicitările de ordin mecanic.
O alta componenta importanta a anatomiei parodontale este reprezentată de
lichidul ce umple spaţiul parodontal şi care constituie un amortizor hibraulic eficient al
forţelor ce se exercită asupra dinţilor.
Parodonţiul prezintă o vascularizaţie şi o inervaţie bogată. Componenta nervoasă a
structurilor parodontale este foarte complexă (include toate tipurile de receptori senzitivi,
spre deosebire de ţesutui pulpar a cărui componentă senzitivă este formată doar din fibre
nocioceptive).
Această organizare nervoasă complexă joacă un rol foarte important în exercitarea
funcţiilor sistemului stomatognat, trebuind subliniat că la acest nivel se constituie punctul
de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziţiei statice şi dinamice a mandibulei.
18 din 64

17. Anatomia clinică a edentației parțiale: biomecanica dento-

parodontală

Rezultat al contracţiei musculaturii ridicătoare a mandibulei, forţele masticatorii sunt

modulate scalar (de către muşchi) şi vectorial (muşchi şi articulaţie) astfel încât, în cadrul
unui sistem stomatognat echilibrat, rezultantele lor sunt permanent tangente la arcurile de
cerc cu centrul în ATM.
Intr-o arcadă completă, forţa de masticaţie cu direcţia iniţială în axul dintelui este
preluată şi descompusă pe pantele cuspidiene, rezultând o componentă verticală (cu
valoarea cea mai mare) şi o componentă orizontală (tangenţială). Prin orientarea pantelor
cuspidiene şi situarea contactelor ocluzale, componentele tangenţiale vor fi incluse în
planul intercontact.
Prezenţa punctelor de contact interdentare face ca aceste componente să fie
preluate, distribuite şi atenuate de-a lungul arcadei, astfel încât, în condiţii fiziologice,
influenţa lor negativă asupra structurilor de susţinere este nulă.
întreruperea continuităţii arcadei dentare perturbă echilibrul sistemului prin apariţia unei
breşe edentate ceea ce conduce la modificări ale componentei dento-parodontale,
datorate în principal devierii transmiterii şi dispersării forţelor masticatorii, cu efectele
fiziologice specifice (ex. depunerea continuă de cement). Atât timp cât forţele masticatorii
acţionează intermitent, cu intensitate fiziologică şi în direcţie normală, se menţine un
echilibru, dintele nesuferind nici o modificare, iar procesele de resorbţie şi apoziţie osoasă
alveolară interacţionându-se în mod reciproc favorabil (se desfăşoară cu aceeaşi
intensitate, echilibrându-se reciproc). Pentru a explica modul prin care organul odonto-
parodontal rezistă la forţele masticatorii s-au propus mai multe teorii, dintre care numai
unele au primit o atenţie deosebită: teoria tensionării suportului, teoria sistemului vâsco-
elastic şi teoria thixotropică.
Teoria tensionării suportului atribuie rolul principal fibrelor ligamentare. în cazul
aplicării forţei, fibrele ligamentare se tensionează şi se redresează, transmiţând forţa la
osul alveolar şi producând o deformare elastică a acestuia.
La atingerea limitei de elasticitate a osului alveolar, deformarea este transmisă mai
departe osului bazai.
Teoria sistemului vâsco-elastic atribuie rolul determinant în controlul deplasării
intraalveolare a dintelui, mişcării fluidelor, fibrelor ligamentare revenindu-le, în acest caz,
un rol secundar. La acţiunea forţei, fluidul extracelular desmodontai trece în spaţiile
medulare prin orificiile corticale alveolare. La epuizarea fluidului desmodontai, prin
tensionarea fibrelor se preia componenta remanentă a forţei.
Teoria thixotropică consideră că desmodonţiul are un comportament thixotropic
(thixotropia = proprietatea unui gel de a deveni lichid când este supus unei agitaţii
mecanice), reacţia fiziologică putând fi explicată prin modificările vâscozităţii sistemelor
biologice componente.
Migrările dinţilor limitrofi în sens orizontal. Componentele orizontale (tangenţiale)
rezultate din descompunerea forţelor ocluzale pe pantele cuspidiene sunt dispersate pe
întregul arc de arcadă datorită punctelor de contact. Datorită propagării discontinue şi a
repetatelor schimbări de sens, generate de curbura arcadei, în final componentele
tangenţiale sunt anulate în mod eficient.
Dispariţia punctului de contact interdentar perturbă acest “culoar” de transmitere a
forţelor tangenţiale, astfel încât acestea vor acţiona brutal asupra dintelui lipsit de vecin.
Parodonţiul se adaptează la această nouă situaţie, iniţial prin lărgirea spaţiului
periodontal ce duce la creşterea mobilităţii dentare. Această lărgire a spaţiului va afecta
zona alveolară vecină breşei edentate şi se datorează creşterii intensităţii componentelor
orizontale ale forţelor (cu efect osteolitic) ce nu mai pot fi preluate de punctul de contact.
Ulterior, dintele se înclină către breşa edentată sub acţiunea aceloraşi
componente orizontale, poziţie ce va fi ulterior definitivată prin schimbarea zonelor de
resorbţie şi apoziţie osoasă.
Migrările dinţilor antagonişti în sens vertical. Depunerea permanentă de cement
secundar este o caracteristică fiziologică a parodonţiului, aceasta compensându-se prin
reducerea înălţimii dinţilor prin uzură (atriţie) şi menţinându-se o înălţime constantă a
ocluziei.
19 din 64
Dispariţia contactelor dento-dentare interarcade, în urma apariţiei breşei edentate,
face ca atriţia să nu mai aibă loc în condiţiile în care depunerea de cement secundar la
nivelul rădăcinilor dinţilor antagonişti breşei se menţine, rezultatul fiind alungirea
segmentului radicular şi migrarea în plan vertical a dintelui = extruzie.
Dacă breşa edentată este întinsă şi există de o perioadă îndelungată, dintele poate
fi însoţit în migrarea verticală şi de către procesul alveolar = egresie. Avansarea procesului
alveolar către breşa edentată se explică prin procesele de apoziţie osoasă ce iau naştere
la nivelul marginii şi bazei acestuia.
Migrarea în plan vertical continuă până la întâlnirea unui obstacol, nu puţine fiind
situaţiile în care dintele extruzat contactează creasta edentată.
Migrările dinţilor limitrofi breşei în sens orizontal şi ale dinţilor antagonişti acesteia în
sens vertical sunt complexe, antrenând modificări subsecvente ale ţesuturilor parodontale
de susţinere şi înveliş. Aceste modificări parodontale au o evoluţie în cerc vicios, cu
consecinţe negative asupra întregului sistem stomatognat.
Migrările dintelui determină in mod subsecvent si modificarea rapoartelor ocluzale
de la acest nivel, rezultând trauma ocluzală. Suplimentar, tulburarea ocluziei este
accentuată şi de extruzia / egresia dinţilor antagonişti breşei edentate.
Cu toate că tabloul morfopatologic lezional este similar, din punct de vedere
fiziopatologic, în literatura de specialitate se descriu două variante ale traumei ocluzale:
trauma ocluzală primară şi trauma ocluzală secundară.
Trauma ocluzală primară este trauma ocluzală care apare pe un parodonţiu iniţial
indemn, prin modificarea unuia sau mai multor parametrii ai forţelor ocluzale (intensitate,
sens, direcţie).
Trauma ocluzală secundară apare în condiţiile în care parametrii forţei se
încadrează în limitele fiziologice de compensare, dar îmbolnăvirea parodontală face ca
acestea să devină cofactor al distrucţiei elementelor de susţinere a dintelui. Frecvent, în
cazul edentaţiei parţiale, iniţial trauma ocluzală este primară, pentru ca ulterior, datorită
afectării parodontale să devină secundară.
Trauma ocluzală ce apare în acest mod favorizează instalarea unor procese
distructive parodontale, cu creşterea resorbţiei în defavoarea apoziţiei, subminând
implantarea dintelui.
Indiferent de rezistenţa individuală, de factorii predispozanţi locali şi generali,
menţinerea stării de edentaţie are consecinţe dezastruoase atât local cât şi pentru întregul
sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor ocluzale şi a relaţiilor mandibulo-craniene.
Implantarea dinţilor pe maxilar şi mandibulă se face de obicei după un ax oblic,
propriu fiecărui dinte, prelungirea acestor axe întâlnindu-se înapoia spinei nazale a
frontalului, în dreptul spinei Crista Galii.
Convergenţa către superior a axelor dinţilor maxilari face ca feţele ocluzale ale
dinţilor să privească în jos şi în afara.
Necesitatea unor contacte armonioase între cele două arcade a determinat o
înclinare către superior şi interior a feţelor ocluzale ale dinţilor laterali mandibulari.
Frontalii superiori prezintă o înclinare către înainte şi în jos, în timp ce dinţii frontali
inferiori sunt înclinaţi către înainte şi în sus. Dacă la această înclinare naturală se adaugă
modificările congenitale şi procesele patologice ce determină schimbarea axelor de
implantare, migrările şi creşterea mobilităţii dentare,prin mijloacele gnatoprotetice de
tratament constatăm că soluţionarea clinică
specifice edentaţiei parţiale se complică foarte mult. Implantarea corectă presupune
existenţa unui raport optim între dinte şi elementele de susţinere, ce îi permit o mobilitate
fiziologică în condiţiile unui proces continuu de adaptare. Fiecare dinte în parte posedă o
anumită rezistenţă la solicitările mecanice care derivă din calitatea implantării a
desmodonţiului, a raportului coroană-rădăcină, a poziţiei pe arcadă, a pragului de
sensibilitate a receptorilor parodontali etc. într-o arcadă întreruptă prin edentaţie sarcinile
nu mai sunt repartizate pe întreaga arcadă, fiind suportate de dintii restanţi. Aprecierea
capacităţii de rezistenţă a arcadei restante în raport cu suprasolicitările din edentaţie se
realizează prin aprecierea clinică şi matematică a indicelui de competenţă biomecanică.
Există numeroase metode de apreciere a indexului de competenţă biomecanică a
dinţilor care se bazează pe diverse criterii: forţa maximă de solicitare suportată (Beliard),
coeficienţii de masticaţie (Duchange, Leriche), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante,
Watt, Jepsen).
20 din 64
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate şi apreciate in scopul evaluării cât
mai corecte a rezistenţei reale a dinţilor suport.

18.Anatomia clinică a edentației parțiale: relația parodonțiu –

aparat gnato-protetic

Aplicarea unui aparat gnatoprotetic agregat la substructura organică în raport cu ţesuturile

gingivale induce la nivelul acestora o serie de modificări adaptative. Date fiind
particularităţile regiunii sulculare, reacţia de adaptare de la acest nivel va fi dependentă
de: starea anterioară a epiteliului sulcular, calitatea finisării marginale, textura de suprafaţă
şi adaptarea axială şi transversală a microprotezei, precum şi de materialul utilizat în
construcţia aparatului şi materialele de cimentare.
In condiţiile în care sulcusul gingival este o zonă de predilecţie pentru acumularea
plăcii bacteriene, orice modificare ce favorizează ataşarea bacteriană (suprafeţe rugoase
ale marginilor microprotezei şi anfractuozitatea acestora, existenţa de spaţii retentive între
margini şi substructura organică) va induce atât creşterea cantitativă a plăcii cât şi
modificări calitative ale acesteia (selecţionarea tulpinilor facultativ anaerobe şi aerobe).
Modificarea ecologiei plăcii în imediata vecinătate a epiteliului sulcular, a cărui
capacitate defensivă este limitată, va face ca apariţia inflamaţiei şi progresia acesteia în
suprafaţă şi profunzime să fie foarte rapidă.
De asemenea, utilizarea pentru restaurarea gnatoprotetică sau cimentare a unor
materiale tâxice sau iritante pentru ţesuturi constituie noi factori agresivi, amplificând şi
menţinând reacţia inflamatorie existentă.

19. Fiziologie clinică a edentației parțiale: funcția masticatorie

Masticaţia este un proces caracteristic mamiferelor, ce posedă dinţi cu diferite forme, prin
care alimentele sunt tăiate şi fărâmiţate, amestecate cu saliva şi pregătite pentru ingerare.
Procesului de. masticaţie i se atribuie mai multe funcţii:
■ facilitează înghiţirea bolului alimentar;
■ facilitează digestia alimentelor prin creşterea suprafeţei de acţiune a ehzimelor
(scăderea dimensiunii particulelor) şi creşterea reflexă a secreţiei sucurilor digestive;
■ iniţiază digestia enzimatică prin acţiunea amilazei salivare;
■ previne iritarea tractului digestiv de către un volum de alimente;
■ asigură creşterea, dezvoltarea şi menţinerea ţesuturilor orale.

Masticaţia se realizează prin mişcările convergente ale arcadei dentare

mandibularefaţă de arcada dentară maxilară, majoritatea alimentelor fiind iniţial zdrobite
prin mişcarea verticală a mandibulei. în cadrul acestei etape de zdrobire a alimentelor nu
este necesar ca dinţii să stabilească rapoarte de ocluzie completă, aceasta realizându-se
ulterior, după ce alimentele au căpătat o consistentă redusă.

Funcţia masticatorie nu este strict apanajul dinţilor, ci şi al altor organe şi ţesuturi ce
participă la realizarea acesteia:

1.ATM;
2.glandele salivare seroase;
3.palatul moale;
4.musculatura asociată buzelor, limbii, gâtului, mandibulei;
5.articulaţia dento-alveolară.

Dezvoltarea şi arhitectura articulaţiei temporo-mandibulare şi a muşchilor

masticatori permit variaţii atât ale forţei masticatorii cât şi ale ciclurilor de mişcări
masticatorii.
Existenţa unor perioade mai îndelungate de masticaţie a impus păstrarea deschisă
a căilor aeriene, acest lucru realizându-se prin existenţa palatului moale.
21 din 64
Tipul de articulaţie dento-alveolară este adaptat creşterii forţei şi a stress- ului
mecanic, astfel încât dintele să poată suporta sarcina masticatorie în condiţiile păstrării
unui grad redus de mobilitate intraalveolară fiziologică.
Masticaţia este rezultatul unui lanţ de evenimente care produc deschiderea ritmică
a cavităţii orale şi mişcările ritmice ale mandibulei şi limbii.
Experimental, s-a determinat că presiunea dezvoltată la nivelul feţelor ocluzale ale
dinţilor în timpul masticaţiei are o valoare medie de 5-15 kg. Această valoare variază în
funcţie de consistenţa alimentelor.
Când forţa masticatorie este măsurată cu un gnatodinamometru, forţa maximă
găsită a fost de 50KgF - 80 KgF. Prin antrenament, forţa de prehensie incizală poate
căpăta valori incredibile (400 KgF la artiştii de circ).
Acţiunea dinţilor în timpul masticaţiei depinde de morfologia lor, de mişcările
mandibulei şi de forţa generată de contracţia musculară. Ciclurile masticatorii presupun
trei mişcări de bază ale mandibulei în relaţie cu maxilarul. De la o poziţie de deschidere,
mişcarea de închidere are ca rezultat aducerea iniţială a dinţilor în contact cu alimentele.
Aceasta este urmată de o ridicare puternică a mandibulei ce are ca rezultat
zdrobirea alimentelor; mişcarea în această fază este mai lentă faţă de etapa anterioară
datorită opoziţiei alimentelor. în final urmează coborârea mandibulei, cu o componentă
iniţială mai rapidă şi una finală mai lentă.
In cursul masticaţiei unilaterale, mandibula din deschidere este deplasată în sus şi
în afară, aducând cuspizii vestibulari ai maxilarului şi dinţii mandibulari, de pe
parteajucrătoare, în contact. Este de notat faptul că dinţii, iniţial, pot să nu ajungă îr\
contact. în timpul triturării, dinţii mandibulari alunecă, apoi, în afară şi medial pe dinţii
maxilari, tinzând să ajungă în poziţia de intercuspidare maximă. Imediat, 'dinţii mandibulari
îşi continuă excursiile în jos şi intern pe dinţii maxilari (faza linguală). Urmează
deschiderea şi apoi ciclul se repetă. Trebuie notat că în timp ce dinţii de pe partea
lucrătoare se mişcă spre faţa vestibulară, cei de pe partea de balans sunt în faza orală dar
în direcţie opusă. Patologic, s-au arătat contacte accidentale pe partea de balans.
In funcţie de predominenţa unui anume tip de mişcare masticatorie, se descriu trei
stereotipuri masticatorii: tocător (predomină mişcările verticale), trecător (predomină
mişcările orizontale) şi intermediar (se regăsesc în proporţie egală atât mişcări verticale
cât şi orizontale). Costa asociază fiecărui stereotip o anumită dezvoltare structurală a
elementelor ce participă la realizarea şi coordonarea mişcărilor masticatorii: panta
tuberculului articular, muşchii manducatori, curbe de ocluzie etc. Mişcările limită ale
mandibulei descriu perimetrul volumului de spaţiu în care se desfăşoară orice mişcare a
mandibulei. Limitarea anatomică a acestui perimetru este reprezentată de ligamentele
articulare. Cele mai multe mişcări naturale nu ating limitele maxime ale acestui perimetru
dar se încadrează în interiorul său. Trecerea mandibulei de la relaţia de postură la
deschidere maximă se face de-a lungul unei traiectorii compusă din două segmente.
Primul segment include mişcarea de rotaţie pură, în timpul căreia condilii
sunt în poziţia cea mai retrudată în cavităţile glenoide.
După ce amplitudinea deschiderii măsurată la nivelul dinţilor frontali a depăşit
valoarea medie de 25 mm, începe al doilea segment al traiectoriei, în care condilii se
mişcă anterior şi descendent pe pantele articulare, descriind astfel şi o mişcare de
translaţie anterioară pe lângă cea de rotaţie.
Trecerea mandibulei de la deschiderea maximă la închiderea în protruzie se
realizează pe o traiectorie curbă, orientată cu concavitatea spre articulaţie. Ulterior, din
protruzie, se realizează translaţia către posterior, cu trecere prin poziţia de intercuspidare
maximă, până în relaţia centrică. închiderea în poziţia de protruzie necesită controlul
voluntar al activităţii musculare, spre deosebire de închiderea liberă, habituală.
Mecanismul care stă la baza reglării actului masticator este încă subiect
controversat, fiind propuse mai multe teorii.

O primă teorie, teoria centrilor cerebrali susţine că masticaţia este un act conştient,
având ca punct de plecare al stimulului motor ritmic centrii superiori din sistemul nervos
central, acesta coborând direct către motoneuronii din centrii nervilor trigemen, facial şi
hipoglos.
O altă teorie, teoria lanţului reflex explică actul masticator prin înlănţuirea unui şir de
reflexe ce au ca punct de plecare impulsurile senzoriale provenite din diferite zone reflexe
22 din 64
ale cavităţii orale. Aceste impulsuri senzoriale activează motoneuronii care vor comanda
coborârea mandibulei. în replică, coborârea mandibulei va induce apariţia altor stimuli
senzoriali cu origine proprioceptivă articulară şi musculară, care vor activa motoneuronii ce
comandă ridicarea mandibulei. Obiecţia majoră adusă acestei teorii constă în tipul de
activitate musculară existentă în cursul masticaţiei: contracţia musculară în acest caz este
alcătuită din episoade rapide şi prelungite, neexistând un comportament abrupt şi scurt
care este asociat în mod normal cu activarea reflexă a muşchiului.
O a treia teorie, teoria generatorului de ritm pare a explica cel mai credibil apariţia
mişcărilor ritmice, reunind atât componenta centrală cât şi modularea activităţii acesteia de
către formaţiunile periferice.
Un model al ritmului mişcării este generat la nivelul celulelor stern cerebrale care
sunt activate de către centrii nervoşi superiori şi impulsurile senzoriale periferice. Modelul-
de mişcare este apoi distribuit terminaţiilor nervoase motorii, care primesc, de asemenea,
impulsuri senzoriale excitatorii şi inhibitorii de la diferite structuri periferice. Acest model
ipotetic presupune ca punct de plecare al contracţiilor musculare stimulul senzitiv
declanşat de comprimarea alimentelor: comprimarea alimentelor de consistenţă dură
induce descărcări motorii ritmice, în timp ce comprimarea celor cu consistenţă redusă
induce oprirea descărcării nervoase motorii şi declanşarea deglutiţiei.

20. Fiziologie clinică a edentației parțiale: funcția de

deglutiție, fonatorie și fizionomică
Funcţia de deglutiţie
Deglutiţia presupune o secvenţă de reflexe ordonate ce au ca rezultat transportul
alimentelor (sau al salivei) din cavitatea orală către stomac. Cu toate că este un proces
continuu, deglutiţia a fost împărţită, din motive didactice, în mai multe etape.
în prima etapă mandibula este ridicată, realizându-se calajul ocluzal în
relaţie centrică prin contracţia muşchilor temporali şi maseteri, iar fanta labială este închisă
prin contracţia orbicularului buzelor. Faţa dorsală a limbii ia un aspect de jgheab prin
contracţia fibrelor verticale ale muşchilor intrinseci, iar prin contracţia genioglosului
porţiunea sa anterioară este ridicată şi aplicată pe palat.
Contracţia muşchilor palatogloşi şi palatofaringieni aduce istmul orofaringian către
suprafaţa posterioară a limbii. în această etapă căile aeriene sunt deschise, iar palatul
moale se află la distanţă de peretele posterior al faringelui. în timpul deglutiţiei durata
contactului dentar este de 1,5 secunde (Jankelson) semnificând o creştere de 10 ori mai
mare faţă de durata contactului din timpul masticaţiei,
Forţa de impact a celor două arcade este mult mai mare în timpul deglutiţiei.
în a doua etapă contracţia milohioidianului aduce limba în contact cu palatul iar acţiunea
stiloglosului va deplasa porţiunea distală a acesteia, împreună cu bolul alimentar, către
posterior.
Relaxarea fibrelor verticale ale musculaturii intrinseci duce la dispariţia aspectului
de jgheab, iar pilierii se apropie prin contracţie în spatele bolului alimentar, în timp ce
acesta părăseşte cavitatea orală. Palatul moale este pus în tensiune şi ridicat prin
contracţia muşchilor ridicători şi tensori ai vălului palatin, luând contact cu peretele
posterior al faringelui, realizându-se astfel protecţia nazo-faringeală.
în cea de-a treia etapă, prin contracţia muşchilor stilo-, salpingo- şi palato- faringian,
faringele împreună cu laringele sunt ridicaţi. Istmul faringian este protejat prin coborârea
“pasivă” a epiglotei sub greutatea bolului alimentar şi apropierea corzilor vocale.
în ultima etapă, atât gravitaţia cât şi unda contractilă apărută în constrictorul faringian
împing bolul alimentar prin faringe. Trecerea bolului prin esofag are loc în urma relaxării
porţiunii crico-faringiene a constrictorului inferior; odată ce bolul a ajuns în esofag,
sfincterul crico-faringian se închide pentru a preveni refluxul, iar transportul este asigurat
de unda peristaltică esofagiană.

Funcţia fonatorie
Dobândirea limbajului este probabil cea mai complexă dezvoltare senzitivo-
senzorială din viaţa unei persoane. Sunetul este produs iniţial în laringe prin contracţia
coordonată a musculaturii abdominale, toracice şi linguale. Modificările consecutive ale
23 din 64
sunetului pentru a produce vorbirea (articularea) apar în principal în cavităţile faringiană,
orală şi nazală.
Sunetul primar, laringian conţine o cantitate limitată de informaţie fonică, astfel încât
ea poate fi modificată în interiorul camerelor de rezonanţă şi prin activitatea unor organe
ca buze, limbă şi palatul moale. Rezonatorii au şi un comportament de filtre acustice,
amplificând o anumită gamă de frecvenţe şi reducând o alta.
Structuri ce acţionează ca rezonatori:
1.spaţiul dintre corzile vocale false şi adevărate;
2.spaţiul dintre laringe şi baza limbii, cu posibila implicare a epiglotei;
3.spaţiul dintre peretele faringian şi palatul moale;
4.spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa posterioară a palatului dur;
5.spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi suprafaţa anterioară a palatului dur;
6.spaţiul dintre vârful limbii şi dinţi;
7.spaţiul dintre dinţi şi buze;
8.pasajul nazal.

Sunetele pot fi sonore (apar prin vibraţia corzilor vocale) sau estompate (nu
necesită vibraţia corzilor vocale). Se descriu două tipuri de sunete utilizate în vorbire:
vocalele şi consoanele.
Toate vocalele sunt sunete sonore, fiind produse fără întreruperea coloanei de aer
care este canalizată sau restricţionată de poziţionarea buzelor şi a limbii. Prin contrast,
consoanele sunt produse prin oprirea temporară a coloanei de aer înainte ca aceasta să
fie eliberată.
Consoanele au o amplitudine redusă (vocalele au amplitudine înaltă) şi se clasifică
în două categorii, în funcţie de locul şi tipul articulării.
Din punct de vedere al locului articulării, consoanele se clasifică în bilabiale, labio-
dentale, linguo-dentale, linguo-palatale şi glotice. Pentru producerea consoanelor bilabiale
(ex. b, p, t) se utilizează ambele buze. în articularea consoanelor labio-dentale, cum ar fi “f
sau “v”, buza inferioară contactează incisivii maxilari.
Sunetele linguo-dentale (d, t) presupun realizarea unui contact între vârful limbii şi
faţa orală a incisivilor maxilari, precum şi cu porţiunea anterioară a palatului dur.
Pentru sunetele linguo-palatale (ex. g, k) apare contactul limbii cu palatul dur în
afara regiunii incisive.

Funcţia fizionomică
De-a lungul anilor, odată cu evoluţia societăţii umane, armonia facială şi-a schimbat
caracterul, din întâmplătoare, în necesară şi din facultativă, în obligatorie, pe măsură ce
defectele estetice au devenit din ce în ce mai puţin acceptate. Dorinţa de a arăta mai bine
nu mai este considerată un semn de vanitate. într-o lume competitivă social şi economic, a
avea o înfăţişare plăcută este, literalmente, o condiţie ce trebuie îndeplinită.
Unii autori atrag atenţia că, la nivel facial, aspectul dinţilor şi al cavităţii orale, în
ansamblul ei, prezintă o importanţă cu totul specială, mergând până la a afirma că acestea
reprezintă «cheia de boltă» a farmecului feţei.
Cavitatea orală, prin morfologie, prin complexitatea funcţiilor şi prin semnificaţia sa
fizico-psihică, reprezintă elementul facial dominant. Din punct de vedere fizionomie,
cavitatea orală trebuie abordată din două perspective: a compoziţiei dentare intrinseci şi a
compoziţiei dento-faciale.
Ca atare, afectarea oricărei componente din acest teritoriu este susceptibilă a
antrena modificări fizionomice de importanţă variabilă, funcţie de natura şi localizarea
leziunii.

21.Tabloul clinic al edentației parțiale: fenomenul dureros

Fenomenul dureros
Este un simptom frecvent întâlnit în edentaţia parţială, având cauze şi manifestări
multiple: hiperestezia alveolară, durerea fantomă, sindromul de bont dureros, durerea
componentă a sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat.
24 din 64

Taxonomie
Există variate definiţii atribuite fenomenului dureros, menţinând-o pe cea propusă
de IASP, conform căreia “durerea este acea experienţă senzitiv- senzorială dezagreabilă,
asociată cu o leziune tisulară potenţială sau veritabilă, sau cu o descriere care se referă la
aceasta”.
Dintre clasificările durerii, cea mai elocventă pare a fi cea propusă de Woolf (1989)
şi care împarte fenomenul dureros în:
■ durerea fiziologică, care este rezultatul acţiunii stimulilor care prin unul sau
mai mulţi parametri periclitează integritatea tisulară sau produc leziuni limitate;
■ durerea patologică este semnalul dureros ce are ca punct de plecare un
proces patologic constituit, subîmpărţindu-se la rândul ei în durere de tip inflamator şi
durere de tip neuropat.
Din punct de vedere al simptomatologiei clinice regăsită în edentaţia parţială,
componenta dureroasă poate fi atât de tip fiziologic cât şi de tip patologic inflamator.

Hiperestezia alveolară
Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu
alimentele, cu baza protezei sau la palpare. Se incriminează în factori cauzali ai acestui
fenomen prezenţa unor spiculi osoşi la nivelul feţei alveolare precum şi coborârea pragului
individual de sensibilitate dureroasă.

Durerea fantomă
Reprezintă apariţia senzaţiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe arcadă.
Mecanismul este similar durerii de membru fantomă, în condiţiile în care a avut loc
tezaurizarea senzaţiilor dureroase anterioare la nivelul centrilor corticali şi subcorticali,
menţinând astfel transmiterea stimulilor dureroşi chiar dacă organul respectiv a fost
amputat chirurgical.

Sindromul de bont dureros

în această situaţie apariţia senzaţiei dureroase este datorată dezvoltării unor mici
“neurinoame” în cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase lezate prin extracţia
dentară.

Disfuncţia sistemului stomatognat

Complicaţiile loco-regionale apărute prin afectarea echilibrului biologic şi mecanic al
sistemului stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevărat sindrom disfuncţional al
acestuia.
In cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, durerea ocupă un loc
bine stabilit, localizându-se frecvent la nivelul ATM.

22. Tabloul clinic al edentației parțiale: insuficiența funcțională

In funcţie de amploarea şi localizarea ei, edentaţia induce o serie de tulburări mai mult sau
mai puţin importante ale sistemului stomatognat, care ulterior se repercutează asupra
stării întregului organism. De cele mai multe ori insuficienţa uneia sau mai multor funcţii
ale sistemului stomatognat constituie motivele de prezentare ale pacientului.

Insuficienta funcţională masticatorie

Amploarea tulburărilor masticatorii este proporţională cu topografia şi numărul de
unităţi masticatorii desfiinţate prin extracţie.
Sistemul stomatognat, prin capacitatea sa de autoreglare, îşi modifică
funcţionalitatea pentru a se adapta la noile condiţii prin modificări ale dinamicii masticatorii:
■ accelerarea ritmului de masticaţie (permite ca pragul deglutiţiei să rămână
nemodificat);
■ creşterea ciclurilor masticatorii;
25 din 64
■ prelungirea pragului deglutiţiei.
Prin aceste modificări, sistemul stomatognat poate compensa funcţional
corespunzător lipsa a 1-2 unităţi masticatorii, în acest caz poate apărea cel mult durerea
datorată compresiunii alimentelor pe creasta edentată. Durerea în masticaţie poate fi
evitată prin modificarea tiparului de masticaţie.
Topografia şi întinderea edentaţiei influenţează ciclul masticator, astfel poate fi
afectată incizia, în cazul edentaţiilor frontale, sau triturarea şi zdrobirea alimentelor, în
cazul edentaţiilor laterale. Există unii autori care consideră că, chiar în edentaţia molară to-
tală, insuficienţa masticatorie nu se instalează, fapt infirmat prin teste clinice şi de
laborator.
Numărul de suprafeţe de masticaţie condiţionează direct proporţional eficienţa
masticatorie, astfel încât în edentaţia intercalată redusă unilaterală tulburările de
masticaţie sunt discrete, devenind evidente în edentatia bilaterală şi devenind grave în
edentaţia ambelor maxilare.
Alţi factori care modulează intensitatea insuficienţei masticatorii sunt obiceiurile
alimentare, astfel aceasta va fi variabilă la persoane şi la grupuri etnice cu practici
alimentare variate. în alimentaţia omului contemporan, între actul de masticaţie şi
alimentul primar intervine procesul culinar prin care alimentele vor fi transformate într-un
produs finit ce nu necesită o masticaţie riguroasă.

Insuficienta funcţiei fizionomice

Impactul afectării fizionomiei este subiectiv şi diferit în raport cu topografia
şi amplitudinea edentaţiei, cu gradul de cultură al subiectului şi cu atitudinea anturajului
faţă de infirmitatea respectivă.
Există pacienţi care acuză deficienţe de ordin fizionomie în legătură cu lipsa unui
dinte în timp ce alţii nu le amintesc nici în situaţiile de edentaţie totală.
Topografia şi amploarea edentaţiei influenţează esenţial aspectul fizionomie al
pacientului. Edentaţia în zonele anterioare ale arcadei face vizibilă dizarmonia gnato-
facială care se manifestă ca o suferinţă acută a subiectului, în timp ce edentaţiile parţiale
reduse din zonele laterale nu induc modificări estetice, edentaţiile parţiale întinse pot
modifica fizionomia prin asimetrii faciale cauzate de înfundarea obrajilor sau secundar
modificării dimensiunii etajului inferior în cazul malpoziţiilor mandibulo-craniene.
Gradul de cultură diferit influenţează nivelul conştientizării defectelor fizice ale
pacientului. în general, cu cât gradul de cultură creşte, cu atât subiectul suportă mai greu
edentaţia, având exigenţe estetice mai ridicate şi considerând lipsa dinţilor o mutilare.
Totodată, exigenţele estetice ale pacientului sunt modelate de structura
personalităţii şi de statutul social al acestuia.
Anturajul care tolerează infirmitatea subiectului datorată edentaţiei va influenţa mai
puţin psihicul acestuia, pacientul suportând din acest punct de vedere mai uşor lipsa
dinţilor. Un anturaj exigent, ironic, care nu lasă să treacă neobservată infirmitatea
pacientului, va determina o creştere a interesului subiectului faţă de propria înfăţişare.

Insuficienţa funcţiei fonetice

Coloana de aer, expulzată cu presiune din plămân, este dirijată către laringe, unde
pune în vibraţie corzile vocale, dând naştere sunetului subglotic nearticulat. Acest sunet
este modelat în etajul supraglotic, reprezentat de o suită de cavităţi comunicante (faringe,
cavitate orală, cavităţi nazale) ce formează un adevărat “canal fonic". La trecerea prin
acesta, datorită volumelor şi structurilor diferite care îl compun, sunetul capătă timbru şi
apare vorbirea articulată, în care sistemul stomatognat, prin componentele sale (limba,
palatul moale, dinţii) are un rol deosebit.
Controlul articulaţiei fonetice se face în principal prin mecanism de feed- back
auditiv: sunetul produs este recaptat la nivelul urechii interne, de unde pornesc impulsuri
pentru corecţia şi modelarea articulării fonetice.
Un alt mecanism de control şi modelare a emisiei fonetice îl reprezintă calea inconş-
tientă ce are ca arie de recepţie plajele de sensibilitate internă la nivelul cărora apar vibraţii
cu anumite caracteristici. Astfel de plaje se află la nivelul bolţii palatine, al sinusurilor,
bazei craniului, arcadelor dentare. Absenţa dinţilor produce modificări fonetice atât prin
tulburarea articulării dentalelor cât şi prin modificarea plajelor de sensibilitate localizate pe
arcadă şi bolta palatină, la care se adaugă modificarea rezonatorului bucal.
26 din 64
Edentaţia frontală induce modificări ale fonaţiei, în special prin afectarea fonemelor
dentale şi sifilante. Coloana de aer plecând din laringe este decomprimată brusc la nivelul
breşei, modificând emisia. în urma feed-back- ului auditiv, pacientul reuşeşte să-şi
corecteze singur fonaţia în aproximativ două săptămâni, corectarea fiind cu atât mai dificilă
cu cât breşa este mai întinsă. Tulburarea fonetică secundară edentaţiei frontale se
însoţeşte frecvent şi de proiecţie de salivă în cursul exercitării funcţiei fonetice. Un alt
aspect grav este starea de nelinişte, psihoza de edentaţie, determinată de tulburarea
schemei corporeale prin feed-back negativ auditiv şi prin excitaţiile modificate provenite de
la plajele de sensibiliatate internă, afectate prin edentaţie sau solicitate neobişnuit prin
modificările fonetice.
Edentaţiile laterale reduse induc rareori tulburări de fonaţie, în timp ce edentaţiile
laterale întinse induc insuficienţa funcţiei prin modificarea rezonatorului bucal.

Insuficienţa funcţiei de deglutiţie

Gradul de afectare al deglutiţiei este în principal dependent de numărul şi
localizarea contactelor ocluzale pierdute.
Edentaţia intercalată redusă în general nu induce tulburări de deglutiţie deoarece
există suficiente unităţi dento-dentare care prin contactul lor asigură stabilitatea mandibulei
şi calajul ocluzal;
Edentaţia frontală generează o deglutiţie asemănătoare deglutiţiei infantile, prin
dispariţia barierei formate de dinţii respectivi, ceea ce permite proiecţia limbii către spaţiul
respectiv rămas liber în zona anterioară.
Edentaţia parţială întinsă, fie ea intercalată sau terminală induce o instabilitate
accentuată a mandibulei faţă de craniu, determinând eforturi suplimentare în realizarea
deglutiţiei.
Datorită presiunilor pe care limba le efectuează în deglutiţie, ea va fi comprimată şi
asupra arcadelor dento-alveolare restante şi asupra breşelor. La nivelul breşei, prin
relaxare, limba va pătrunde, ocupând spaţiul respectiv. Vidul realizat în timpul deglutiţiei
determină pe de altă parte prolabarea mucoasei jugale în breşa edentată, prolabare care
se poate datora şi apariţiei unor ticuri de succiune la acest nivel.

Tulburările psihice
Tulburările de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele mutilate
prin edentaţie, manifestându-se prin pierderea echilibrului interior, apariţia stărilor de
nelinişte sau de nevroză.
Tulburările psihice apar secundar modificării de schemă corporală, datorită
proiecţiei la nivelul propriei conştiinţe a morfologiei propriului organism, fapt ce determină
în cursul dezvoltării somato-psihice un grad de confort al individului în raport cu alcătuirea
corectă a propriului organism.
în urma extracţiilor dentare imaginea proiectată nu mai corespunde cu realitatea, inducând
stări confuzionale ce pot conduce la dezechilibre şi uneori chiar psihoze.
Tulburările psihice pot avea un caracter mai grav, mai ales când breşa este
localizată în zona anterioară, acest tip de edentaţie putând fi asimilat unui veritabil sindrom
de castraţie.
în general, starea de edentaţie este înregistrată de către pacient ca un
sindrom de amputare. Extracţia dentară, ducând la deteriorarea fizică a sistemului
stomatognat, determină pacientul să se suspecteze şi de afecţiuni cu alte localizări.

Insuficienta funcţiei de automentinere

In echilibrul bio-funcţional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joacă un rol
deosebit de important, iar tulburările consecutive edentaţiei obligă întregul ansamblu la
eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrare funcţională şi adaptare. în multe
cazuri aceste eforturi nu reuşesc decât o compensare parţială fără o revenire la normal
nici după protezare.
27 din 64

23. Tabloul clinic al edentației parțiale: semne faciale

In raport cu întinderea şi localizarea edentaţiei, semnele faciale pot fi mai mult sau mai
puţin marcate. Edentaţia parţială redusă intercalată în zona laterală practic nu modifică
aspectul facial. Edentaţia grupului frontal maxilar modifică aspectul facial prin înfundarea
buzei superioare cu inversarea treptei labiale şi modificarea aspectului profilului.
Edentaţia grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei labiale.
Edentaţiile paramediene se însoţesc de înfundarea ambelor zone labiale. Edentaţiile bi-
sau uniterminale (cl. I şi II Kennedy) se însoţesc de înfundarea simetrică sau asimetrică a
obrajilor.
In edentaţiile uniterminale, biterminale sau intercalate cu mai multe breşe, cu
migrări dentare, ce interesează ambele arcade, cu pierderea unui număr semnificativ de
stopuri ocluzale, apare prăbuşirea ocluziei şi micşorarea dimensiunii verticale a etajului
inferior.
Cu cât edentaţia este mai întinsă, cu atât modificările faciale sunt mai importante,
apropiindu-se de cele ale edentatului total.
Un aspect particular al modificării arhitecturii faciale îl reprezintă modificarea
relaţiilor mandibulo-craniene, cu afectarea profilului facial, a simetriei faciale şi a
proporţiilor feţei.
Se modifică totodată şi indicele facial:
INDICE FACIAL=diam vertical al feteix100/diam orizontal al fetei=Gn-oph/Zy-Zyx100

24. Tabloul clinic al edentației parțiale: parametrii spațiului

protetic potențial

Spaţiul protetic potenţial este spaţiul ce apare la nivelul arcadei dentare consecutiv
extracţiei, având următoarele limite:
■ mezial şi distal: feţele proximale ale dinţilor restanţi;
■ ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste sau
suprafaţa ocluzală a dinţilor limitrofi edentaţiei în cazul absenţei dinţilor
antagonişti;
■ inferior, muchia crestei alveolare edentate.
Parametrii spaţiului protetic potenţial
în urma diferitelor complicaţii ale edentaţiei, spaţiul protetic potenţial poate fi modificat,
modificările afectând unul sau mai mulţi parametri ai acestuia:
a. înălţimea (plan vertical);
b. amplitudinea (plan sagital )
c. latime (plan frontal)
Inălţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază pe baza distanţei dintre limita
inferioară (muchia crestei alveolare edentate) şi cea superioară (planul de ocluzie al
arcadei antagoniste). în cazul absenţei dinţilor antagonişti, se apreciază în funcţie de
înălţimea dinţilor vecini spaţiului protetic potenţial şi muchia crestei edentate. Ca
modificări, înălţimea spaţiului protetic potenţial poate fi micşorată sau mărită.
Amplitudinea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază ca fiind distanţa dintre limitele
mezială şi distală ale spaţiului protetic potenţial. Acesta poate fi delimitat numai mezial de
dinţi (cazul edentaţiei de cl. I şi II Kennedy), mezial şi distal (edentaţia de cl. III Kennedy)
sau numai distal (cl. IV Kennedy).
Lăţimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază în urma trasării limitelor
vestibulară şi orală ale spaţiului protetic potenţial. Acestea se obţin prin trasarea a două
planuri imaginare, tangente la feţele vestibulare şi orale ale dinţilor limitrofi sau prin
tangentele la versanţii vestibulari şi orali ai crestei edentate.
Limita inferioară/superioară a spaţiului protetic potenţial este reprezentată de
creasta osoasă edentată acoperită de mucoasă.
28 din 64

25. Tabloul clinic al edentației parțiale: creasta edentată

Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracţiilor
dinţilor afectaţi ai zonei respective, delimitând spaţiul protetic potenţial. Se caracterizează
prin:
1.amplitudine;
2.înălţime;
3.lăţime;
4.muchie;
5.bază;
6.versanţi;
7.forma pe secţiune;
8.profil;
9.orientare.
Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea spaţiului protetic
potenţial, fiind mărită sau micşorată în funcţie de migrările şi morfologia dinţilor limitrofi sau
normală când acestea nu s-au produs.
Lăţimea crestei edentate se măsoară între planurile virtuale ce trec prin versanţii
vestibulari şi orali ai crestei edentate. Lăţimea poate fi micşorată în cazul proceselpr de
resorbţie şi atrofie şi mărită în cazul existenţei unor exostoze sau diferite procese
patologice (formaţiuni tumorale).
înălţimea crestei edentate. Se măsoară prin distanţa de la limita de reflexie a mucoasei
mobile la vârful crestei şi este în mod normal de 4-6 mm. Crestele înalte depăşesc 6 mm,
iar cele joase se află sub valoarea minimă amintită. Reducerea înălţimii crestei edentate
se datorează resorbţiei osului alveolar.
Muchia crestei. Poate îmbrăca aspecte variate: rotunjită, ascuţită, concavă,
convexă sau poate deveni o suprafaţă în resorbţiile accentuate. Crestele pot fi exostotice
în plan vertical fie pe seama suportului osos, având caracterul de tuberozitate plonjantă
datorită presiunii exercitate de aerul din cavităţile sinusale la nivelul tuberozităţilor sau prin
preexistenţa unei egresii a unităţii odonto-parodontale la acest nivel, sau pe seama
suportului fibro-mucos, care este îngroşat, conferind acelaşi aspect.
Baza crestei poate fi largă sau îngustă, în funcţie de gradul de atrofie şi resorbţie
osoasă, influenţând, la rândul ei, raportul şi poziţia corpului de punte cu aceasta.
Versanţii pot avea orientare oblică, pot fi uşor convexi sau cu convexităţi accentuate, în
acest caz putând avea caracterul unor exostoze, care pot afecta protezarea amovibilă sau
cea conjunctă. Un alt aspect al versanţilor poate fi cel concav, care apare consecutiv unei
extracţii laborioase sau în cazul preexistenţei unei afectări parodontale.
Forma pe secţiune. în mod normal, creasta pe secţiune are o formă de triunghi cu baza
spre osul maxilar /mandibular,dar raportat la aspectul versantilor si la muchie poate avea
si alte aspecte: cea trapezoidală, cu baza mică spre muchia crestei etc.
Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de extracţii
neînsoţite de o regularizare a suportului osos sau în cazul unor extracţii ce s-au succedat
la diferite intervale de timp, în acest ultim caz incomodând protezarea, pe de o parte în
protezarea amovibilă prin periclitarea echilibrului şi prin apariţia leziunilor de decubit ale
mucoasei ce este comprimată între baza şeii şi suprafaţa neregulată a crestei, iar pe de
altă parte, în protezarea conjunctă va avea influenţe directe asupra esteticii corpului de
punte.
Orientarea crestei poate fi ascendentă sau descendentă.
Aşadar, sindromul de resorbţie şi atrofie alveolară reprezintă un aspect particular, deosebit
de grav, caracterizat prin creste cu resorbţie accentuată, uneori absente cu desăvârşire.
Cauzele instalării acestui sindrom sunt multiple, atât locale cât şi generale:
extracţiile intempestive;
■ excesul de regularizare a septurilor osoase în extracţiile alveolo-plastice;
■ hiper- sau hiposolicitarea osului restant;
■ patologia anterioară extracţiei (boală parodontală, osteite, traumatisme, tumori);
■ tulburări ale metabolismului fosfocalcic.
29 din 64

26. Tabloul clinic al edentației parțiale: elementele odonto-

parodontale limitrofe spaţiului protetic potenţial – modificări la
nivelul arcadelor

Starea de edentaţie modifică clinic morfologia normală de la acest nivel, prin afectarea atât
a arcadei în cauză cât şi a celei antagoniste.
La nivelul arcadei afectate aria ocluzală este întreruptă (fie prin edentaţie, fie prin
pierderea punctului de contact) iar, prin solicitarea dinţilor restanţi, apar fenomene de
abraziune de diferite grade (0,1,2,3). Fenomenele de abraziune duc, pe de o parte, la
transformarea marginilor incizale ale dinţilor frontali în suprafeţe iar, pe de altă parte, la
reducerea înălţimii dinţilor laterali până la planarea suprafeţei ocluzale.
Dinţii limitrofi breşei edentate, în urma apariţiei malpoziţiilor, expun pentru contactul
cu antagoniştii alte suprafeţe decât cele normale şi desfiinţând punctul de contact cu dinţii
vecini, perturbând astfel rapoartele ocluzale statice şi dinamice.
Migrarea dinţilor antagonişti în plan vertical către breşa edentată poate îmbrăca
forma de extruzie sau de egresie.

Clinic, se poate descrie o întreagă patologie a punctului de contact Astfel, se pot

constata modificări, de tipul:
■ modificări de poziţie: primare - malpoziţii dentare izolate, secundare - deplasarea
spre apical a punctulului de contact, cu poziţionarea lui radiculară;
■ modificări de formă - transformarea contactului punctiform în unul în suprafaţă:
■ desfacerea punctului de contact-sub acţiunea forţelor ocluzale, apar două
mecanisme de desfacere temporară a punctului de contact,'în primele faze, realizându-se
prin deplasările fiziologice ale dinţilor, ca în fazele ulterioare, să se ajungă la desfiinţarea
punctului de contact, consecutivă malpoziţiilor dentare sau mobilităţii dentare. Primul este
prin înfundarea dintelui în timpul funcţionalizării, când punctul de contact se deplasează
spre apical, revenind la poziţia iniţială, în momentul întreruperii acţiunii forţelor ocluzale
verticale. în această situaţie, contactul va deveni, ulterior, în suprafaţă, prin abrazie. Al
doilea mecanism se desfăşoară sub acţiunea forţelor tangenţiale ce rezultă prin
descompunerea forţelor ocluzale şi va avea ca rezultat desfiinţarea punctului de contact,
prin versia sau migrarea ulterioară a dintelui spre breşa edentată;
■ absenţa punctului de contact poate fi primară - anomalii dentare izolate,
incongruenţă dento-alveolară prin spaţiere: secundară - leziuni odontale coronare,
edentaţii etc.

O menţiune specială trebuie făcută asupra ambrazurii cervicale.

Punctele de contact delimitează ambrazurile cervicale ce adăpostesc papilele
interdentare. Modificarea sau desfiinţarea punctului de contact au un impact direct asupra
stării de sănătate a papilei şi, implicit, a parodonţiului marginal şi de susţinere.
Contactul punctiform asigură secţionarea eficientă a alimentelor şi protecţia papilei
interdentare, care va fi ferită de burajul alimentar direct. în caz contrar, prin compactarea
alimentară, papila va suferi o traumă constantă, aspectul unei papile secţionate sau de
“găuri negre” interdentare, imagine ce este în interrelaţie directă cu transformarea
contactului interdentar punctiform în unul în suprafaţă.
Suprapunerea florei microbiene la aceste niveluri va duce la apariţia fenomenelor
inflamatorii - papilite, în primă fază, urmate de gingivite marginale superficiale ş.a.m.d.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune şi
leziuni odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariţia
migrărilor în plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.
30 din 64

27. Tabloul clinic al edentației parțiale: elementele odonto-

parodontale limitrofe spaţiului protetic potenţial - modificări
parodontale

Limita superioară a gingiei marginale delimitează extremitatea apicală a coroanei clinice.

în cadrul diferitelor afecţiuni parodontale sau din alte motive (periaj intempestiv), apare
migrarea gingiei marginale către apical, generând aspectul de recesiune gingivală.
Dacă migrarea spre apical se face împreună cu epiteliul de ataşament, recesiunea
este adevărată, spre deosebire de falsa recesiune (în gingivite hipertrofice), în care poziţia
epiteliului joncţional rămâne neschimbată.

INDICII RECESIUNII
0-NORMAL
1-RECESIUNE EGALA CU 1/4 DIN LUNGIMEA RADACINII
2-RECESIUNE EGALA CU 1/2 DIN LUNGIMEA RADACINII
3-RECESIUNE PESTE LUNGIMEA RADACINII
în funcţie de integritatea parodonţiului marginal, se pot distinge diferite grade de afectare.

INDICII GINGIVALI RAMFJORD

0-INEL PERICERVICAL SANATOS
1-PAPILA INFLAMATA
2-PAPILA INFLAMATA SI INEL PERIODONTAL INFLAMAT
3-INFLAMATIE,SECRETIE,PUNGI
• 1-PUNGA INTRE 2-4 mm
• 2-PUNGA INTRE 4-6 mm
• 3-PUNGA PESTE 6 mm
•
Aprecierea recesiunii gingivale se face pe baza a patru indici, în funcţie de
amploarea acesteia.
Lăţimea gingiei ataşate poate fi redusă pe de o parte de inserţia înaltă a mucoasei
mobile, a pliciloralveolo-jugale, a frenurilor etc. iar, pe de altă parte, prin recesiunea
gingivală ce acompaniază boala parodontală sau există ca atare. Diferitele afecţiuni
parodontale pot masca adevărata inserţie epitelială şi pierderea din vedere a acestui lucru
poate avea consecinţe terapeutice neplăcute.
Ligamentul parodontal. Fiecare dinte în parte posedă o anumită rezistenţă la
solicitările mecanice ce derivă din calitatea implantării desmodontale, raportul
coroană/rădăcină (braţextra-/intraalveolaral pârghiei), poziţie pe arcadă, prag de
sensibilitate a receptorilor parodontali etc.
Intr-o arcadă întreruptă prin edentaţie sarcinile nu mai sunt repartizate pe întreaga
arcadă, fiind suportate de dinţii restanţi. Aprecierea capacităţii de rezistenţă a arcadei
restante în raport cu suprasolicitările din edentaţie se realizează prin aprecierea clinică şi
matematică a indicelui de competenţă biomecanică. Există numeroase metode de
apreciere a indexului de competenţă biomecanică a dinţilor care se bazează pe diverse
criterii: forţa maximă de solicitare suportată (Beliard), coeficienţii de masticaţie (Duchange,
Leriche, Agapov), suprafeţele de inserţie parodontală (Ante, Watt, Jepsen).
Aceşti indici sunt valabili în condiţiile în care dintele este indemn, cu o implantare
parodontală normală şi ocluzie echilibrată. Clinic, însă, substructurile odonto-parodontale
sunt însoţite de o patologie variată, ce le afectează coeficientul de rezistenţă biomecanică.
Astfel, indicele de competenţă biomecanică este influenţat de: morfologia dentară,
prezenţa leziunilor odonto- parodontale, vitalitatea dentară, leziunile parodontale
marginale şi periapicale,prezenta dintilor antagonisti,ocluzia dentara.Toate aceste aspecte
trebuie bine investigate si apreciate,in scopul evaluării cât mai corecte a rezistenţei reale a
dinţilor suport.
31 din 64

28. Evoluția edentației parțiale: fenomene compensatorii

Suportul odontal (reprezentând dinţii stâlpi), prin fenomenele de compensare
consecutive modificărilor morfologice care apar în urma suprasolicitărilor acestora, poate
prezenta o remodelare a prismelor de smalţ, respectiv a straturilor de dentină. Aceste
modificări conferă testelor de vitalitate valori ce indică scăderea pragului de sensibilitate
pulpară, ceea ce, de multe ori, maschează vitalitatea pulpei dentare ce prezintă modificări
minime ale integrităţii morfologice şi funcţionale. Astfel de situaţii se pot întâlni în abrazii
de gradul I - II (uzură mecanică lentă prin suprasolicitate) şi în unele leziuni carioase
cronice.

29. Evoluția edentației parțiale: fenomene decompen-

satorii
Fenomenele de decompensare, însă, vor conduce, de cele mai multe ori, la o
fragilitate a structurilor dure dentare, mergând până la afectarea integrităţii camerei
pulpare, cu afectarea frecventă a vitalităţii pulpare.
La nivelul parodonţiului de susţinere, se remarcă îngroşarea cementului ca # efect
al solicitărilor mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinţilor absenţi. Fibrele
desmodontale cresc ca număr, devin mai groase, asigurând dintelui o mai bună
implantare.
Lamina dura a dinţilor stâlpi se îngroaşă. Şi manşonul epitelial al gingiei marginale
suferă procese de îngroşare, devenind mai ferm. în stadiile de decompensare, produse în
cazul unui mecanism local deficitar sau în cazul pacienţilor cu stare generală tarată, fie în
cazul unor protezări nereuşite, se instalează fenomene de decompensare prin lărgirea
spaţiului periodontal, cu subţierea fibrelor desmodontale şi apoi distrugerea lor, astfel încât
dintele devine mobil; lamina dura se subţiază, evoluând spre întreruperea şi dispariţia ei.
La nivel gingival poate apărea o congestie a manşonului epitelial, cu evoluţie spre
afectarea integrităţii inserţiei epiteliale şi apariţia pungilor parodontale. Se mai poate întâlni
o atrofie a papilei'interdentare a dinţilor vecini edentaţiei şi, prin aceasta, a manşonului
epitelial al dinţilor limitrofi în zona dinspre edentaţie, fenomen observat nu numai la nivelul
gingiei libere ci şi la nivelul fibrelor desmodontale de la suprafaţa spaţiului desmodontal, şi
mai ales a fibrelor transseptale.

30.Complicațiile edentației parțiale

Complicaţii locale
La nivelul suportului dentar, se întâlnesc fenomene de abrazie, de diferite grade, ca
o consecinţă a intensificării efortului pentru supleerea insuficienţei funcţionale consecutivă
edentaţiei, malpoziţii dentare. De asemenea, se pot instala vestibulo-versii în zona
frontală, cu desfiinţarea punctelor de contact şi deplasarea în evantai a grupului frontal.
Malpoziţiile dentare duc la modificarea morfologiei arcadelor, cu afectarea
parametrilor ariilor ocluzale. Suprasolicitarea parodontală va conduce la o parodontită de
solicitare, prin epuizarea fazei de echilibru parodontal, materializându-se în valori crescute
ale indicilor parodontali (indicele de inflamaţie parodontală - Ramfjord, indicele de
sângerare, de recesiune parodontală, CPITN, de mobilitate dentară), valori rezultate prin
modificări datorate traumatizării directe ocluzale şi epuizării mecanice a parodonţiului de
susţinere a dintelui, sau prin expunerea papilei interdentare, la acţiunea prin burajul
alimentar, în urma pierderii punctului de contact şi a morfologiei coronare normale.
La nivelul suportului muco-osos, complicaţiile locale se instalează prin resorbţie şi
atrofie osoasă şi a fibro-mucoasei, de diferite grade.
Remanierea este procesul de distrugere şi formare a ţesutului osos în concordanţă
cu acţiunea forţelor mecanice de presiune şi tracţiune. Ca urmare a procesului de
remaniere osul este în mod continuu modelat şi remodelat după cerinţele funcţionale.
Remanierea ţesutului osos începe imediat după formarea lui, se desfăşoară
apoi concomitent cu procesul de dezvoltare a ţesutului osos şi se va continua toată viaţa,
32 din 64
dar într-un ritm mai lent. Procesului de remaniere i se pot descrie 3 etape: remodelarea din
timpul vieţii intrauterine, având ca rezultat transformarea osului fetal primar în os compact
sau spongios şi secundar; remodelarea continuă a osului secundar (adult) compact, cu
formarea de noi sisteme haversiene şi lamele osoase interhaversiene (fragmente din
vechile sisteme haversiene); remodelarea osului spongios secundar (adult), care are ca
rezultat schimbarea spaţială a direcţiei traveelor, în raport cu solicitările biomecanice.
Din punct de vedere morfologic, remodelarea cuprinde 2 procese: de resorbţie a
osului în anumite zone (mai puţin solicitate mecanic) şi de formare a ţesutului osos nou în
zonele mai mult solicitate mecanic.

a. Remodelarea ţesutului osos haversian se caracterizează prin formarea unor

spaţii tubulare largi (prin lărgirea canalelor Havers), a unor tunele, ca urmare a proceselor
de resorbţie osteoclastică.
O echipă de osteoclaste resoarbe osul format (primar sau secundar nesolicitat) şi
creează acest spaţiu tubular numit con de eroziune, iar în urma lor migrează ţesutul
conjunctivo-vascular cu celule conjunctive mezenchimale şi/sau fibroblaste care se vor
diferenţia în osteoblaste.
Osteoblastele se aşează epitelioid pe faţa internă p tunelului şi vor sintetiza şi
elimina matricea extracelulară fibrilară şi moleculară organică, care prin mineralizare va
edifica noi lamele osoase. Această zonă se numeşte con de închidere. între aceste două
echipe celulare osteoclastică şi osteoblastică se găsesc vase de sânge, filete nervoase şi
ţesut conjunctiv lax. Tunelul săpat de osteoclaste are aproximativ 200 pm diametru. Acest
prim tunel stabileşte diametrul viitorului sistem haversian pentru că lamele osoase nou
formate vor fi dispuse de la periferie spre interior; în final rămâne un canal foarte îngust,
care va fi canalul Havers, prin marginile lui foarte neregulate şi erodate pe care sunt
ataşate osteoclastele şi osteoblastele.

b. Remodelarea osului adult se clasifică în remodelare internă şi remodelare

externă.
1. Remodelarea internă este procesul de formare a noilor sisteme haversiene,
descrise mai sus. Ca urmare a acestui proces, în structura unui os haversian se întâlnesc
sisteme haversiene de diferite vârste şi, în raport cu vârsta individului, un număr variabil
de tunele de resorbţie. Sistemele haversiene mai tinere sunt mai puţin mine ralizate decât
cele mai vechi, deoarece procesul de mineralizare este mai lent şi -de durată.
Mineralizarea se realizează într-un prim timp, până la un anumit nivel, apoi se continuă
mai lent, chiar şi după ce sistemul haversian este definitiv arhitectural.
Remodelarea internă este rezultatul unui echilibru între resorbţia osoasă şi depunerea de
os nou. Ruperea acestui echilibru, de exemplu la bătrâni, când se produce o resorbţie mai
intensă decât apoziţia, are ca rezultat osteoporoza. Remodelarea internă este dictată de
acţiunea forţelor externe asupra osului. In mod continuu se modifică structura internă în
raport cu solicitările mecanice principale (dominante). O schimbare de direcţie a
solicitărilor mecanice principale determină un răspuns din partea osului care constă în
depunerea şi resorbţia adecvată de os nou, cu schimbarea direcţiei de orientare a
trabeculelor osoase şi a sistemelor Havers.
Astfel, fiecare individ prezintă un aspect arhitectural caracteristic al trabeculelor şi
osteoanelor. Lipsa forţelor mecanice face să se rupă echilibrul între resorbţie şi apoziţie,
cu apariţia osteoporozei şi a fenomenelor degenerative cunoscute sub numele de atrofie
de repaus sau de imobilizare.
2. Remodelarea externă are ca rol formarea şi păstrarea formei exterioare
caracteristice fiecărui os, în timpul procesului de creştere. El constă în resorbţia de os într-
o zonă şi depunerea în altă zonă. De exemplu: oasele capului cresc mai ales prin
depunerea de os pe suprafaţa externă şi la nivelul suturilor, concomitent cu resorbţia pe
suprafaţa internă. Astfel, osul ca un ţesut plastic se modelează în mod continuu toată
viaţa.

c. Factorii care influenţează metabolismul ţesutului osos şi procesele de

osteogeneză şi de remaniere. Pe prim plan sunt factorii nutriţionali, care realizează aportul
de materii prime, proteinele şi sărurile minerale. Factorii vitaminici, vitamina D stimulează
absorbţia Ca şi P la nivel intestinal. Lipsa vitaminei D are ca rezultat o dezvoltare lentă şi
33 din 64
oase deformate de către factorii mecanici, deoarece spiculii şi lamelele nu sunt suficient
de mineralizate. Vitamina C este necesară pentru formarea fibrelor de colagen. Lipsa ei va
avea ca rezultat oase subţiri, fragile, care se fracturează uşor. Vitamina A influenţează
activitatea celulelor osteogene. Lipsa ei afectează sinteza matricei osoase de către
osteoblaste, accelerează mineralizarea şi încetineşte, chiar opreşte, dezvoltarea
cartilagiului de creştere.
Factorii hormonali: parathormonul stimulează activitatea osteoblastelor. O
hipersecreţie de parathormon determină osteita fibroasă chistică. Calcitonina stimulează
osteoblastele în formarea de matrice osoasă şi fixarea Ca şi P. Are un rol foarte important
la tineri şi la mame, deoarece protejează oasele în timpul sarcinii şi alăptării. S.T.H.
stimulează proliferarea condrocitelor la nivelul cartilagiului de creştere prin somatomedină;
de asemenea, stimulează secreţia şi maturarea condrocitelor. Hormonii sexuali reglează
apariţia centrilor de osificare şi osificarea cartilagiului de creştere.

Complicaţii loco-regionale
Modificările morfologiei arcadelor antrenează complicaţii consecutive întreruperii
continuităţii ariilor ocluzale, care pot declanşa destabilizarea completă a relaţiilor cranio-
mandibulare, modificări care au un răsunet deosebit asupra întregului sistem stomatognat
şi la distanţă.
Alterarea gravă a acestor parametri va determina o dishomeostazie avansată a
sistemului stomatognat prin instalarea malpoziţiilor consecutive edentaţiei, conducând la
malrelaţii (de postură şi centrice).
în patologia sistemului stomatognat sunt implicate elementele articulare, musculare care
prezintă grade de afectare diferite, (vezi: Patologia disfuncţională a sistemului
stomatognat)

Complicaţii generale
Complicaţiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos şi digestiv, prin
complicaţii psihice şi digestive.
Complicaţiile psihice se manifestă prin nevroze, psihoze, în urma apariţiei edentaţiei
şi a complicaţiilor ei. Prezenţa unei simple leziuni odontale localizate în zona frontală,
continuând cu prezenţa unei edentaţii, constituie motivele apariţiei unei psihoze la pacienţii
introvertiţi. în alte cazuri, aceeaşi patologie poate fi trecută cu vederea şi asimilată.
Complicaţiile digestive se manifestă sub diferite forme, determinate fiind de gradul
de mutilare prin edentaţie, ce afectează în special funcţia masticatorie. Astfel, se pot
distinge: gastrite, ulcer gastro-duodenal, tulburări de peristaltism intestinal, modificarea
secreţiei pancreatice şi biliare, inflamaţii sub formă de colite şi enterocolite, până la
apariţia cancerului digestiv, în urma traumatismelor directe de către fragmentele
alimentare dure, în final dezvoltându-se o insuficienţă de absorbţie a principiilor alimentare
cu influenţă directă asupra echilibrului metabolic.

31. Formele clinice ale edentației parțiale: clasificările Kenne-

dy, Applegate, Lejoyeux și Costa
Clasificarea Kennedy (Applegate)
Kennedy clasifică formele clinice de edentaţie parţială după criteriul topografic:
Clasa I cuprinde edentaţiile bilaterale la care breşele edentate sunt limitate
numai mezial de dinţi.
Clasa a ll-a cuprinde edentaţiile unilaterale la care breşa edentată este
limitată numai mezial de dinţi.
Clasa a lll-a cuprinde edentaţiile situate în zonele laterale ale arcadei, breşa
edentată fiind limitată mezial şi distal de dinţi.
Clasa a IV-a cuprinde edentaţiile din zona frontală a arcadei, breşa edentată
fiind limitată distal de dinţi.
Existenţa unor breşe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy, acesta
adăugând modificările claselor de edentaţie. Pentru stabilirea clasei de edentaţie se va lua
în consideraţie breşa cea mai distală, celelalte breşe edentate fiind considerate modificări
34 din 64
ale clasei respective. Având în vedere această regulă este evident că edentaţia de clasa a
IV-a nu are modificări.
Appiegate completează această clasificare cu încă două clase în care include
edentaţiile subtotale:
■ clasa a V-a, în care unităţile odonto-parodontale restante sunt plasate în
zona laterală;
■ clasa a Vl-a, în care dinţii restanţi sunt situaţi în zona frontală (Lejoyeux).
Aceste clasificări nu aduc lămuriri decât despre topografia edentaţiei,
dar nu şi despre starea clinică a dintelui şi a parodonţiului sau a suportului muco- osos.
Având în vedere acest lucru este util de adăugat la clasificarea Kennedy -
Appiegate subclasele Lejoyeux ce aduc date suplimentare privind calitatea suportului
dento-parodontal şi muco-osos. Subclasele Lejoyeux sunt în număr de patru, denumite de
la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan unităţile odonto-parodontale şi suprafaţa
de sprijin muco-periostică.

Subclasa A Lejoyeux se acordă atunci când atât suportul dento- parodontal cât şi cel
muco-osos sunt sănătoase. în cazul subclasei B, suportul dento-parodontal este sănătos
iar cel muco-osos afectat, pe când în subclasa C sunt cuprinse cazurile în care suportul
muco-osos este sănătos iar cel dento- parodontal bolnav. Cazurile în care atât suportul
dento-parodontal cât şi suportul muco-osos sunt afectate le încadrăm în subclasa D.
Aşa cum am arătat în capitolul “Generalităţi”, noi considerăm absenţa molarului de
minte stare de edentaţie datorită patologiei declanşate prin lipsa lui unitară sau în
contextul asocierii cu alte unităţi dento-parodontale. De asemenea, considerăm ca o
leziune anatomo-clinică constituită absenţa oricărui dinte, chiar dacă breşa restantă a fost
închisă prin migrarea corporeală a dinţilor vecini sau tratată protetic.
E. Costa propune o clasificare după criteriul topografic. Enunţarea formei clinice
începe întotdeauna la maxilar din partea dreaptă şi se termină la mandibulă în partea stân-
gă, existând: edentaţie frontală prin lipsa unora dintre dinţii incisivi sau canini; edentaţie
laterală, prin lipsa unora dintre dinţii din regiunea premolară şi molară, spaţiul edentat fiind
delimitat mezial şi distal de dinţi; edentaţia terminală, spaţiul edentat fiind delimitat numai
mezial de dinţi, lipsind dinţii din regiunea premolară şi molară; edentaţie mixtă când pe
arcadă există cele trei forme de breşă: laterale, frontale şi terminale. Există şapte
posibilităţi de edentaţie dintre care patru se formează la grupul dentar lateral şi trei la
grupul frontal.

32.Examenul clinic al edentației parțiale: datele personale

și motivele prezentării

DATE PERSONALE
Vizează stabilirea datelor de identitate a pacientului, a vârstei, domiciliului, profesiei
precum şi a condiţiilor de viaţă şi muncă, fiecare din aceste elemente având corelaţii atât
cu afecţiunea actuală cât şi cu viitorul plan de tratament.
în ceea ce priveşte sexul pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei exigenţele
estetice sunt mai ridicate, acceptându-se uneori compromisuri pentru satisfacerea acestui
obiectiv.
Vârsta este de asemenea importantă, reflectându-se asupra terenului pacientului
(patologie stomatologică şi generală geriatrică), alegerii variantei terapeutice, etapizării
planului de tratament.
Domiciliul pacientului condiţionează etapizarea planului de tratament, aceasta
depinzând de distanţa pe care pacientul trebuie să o parcurgă până la cabinetul
stomatologic şi ajută la identificarea persoanei, la realizarea corespondenţei etc.
Profesia poate da indicaţii asupra factorilor etiologici (“caria cofetarilor”, # mediu cu
noxe - mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie în alegerea soluţiei de
tratament.
Această etapă a examenului clinic se încheie prin culegerea datelor privitoare la condiţiile
de viaţă şi muncă ale pacientului.
35 din 64
Motivele prezentării sunt diverse, în funcţie de forma clinică a edentaţiei, de
preponderenţa unor anumite simptome, de prezenţa şi amploarea complicaţiilor.
Fenomenul dureros

De etiologie şi cu manifestări clinice variate, se constituie într-unul dintre

principalele motive pentru care pacientul solicită tratament de specialitate. Cel mai
adesea, durerea îmbracă forma unei hiperestezii alveolare, pacientul relatând apariţia ei în
cursul masticaţiei.
în funcţie de particularităţile clinice ale cazului, durerea mai poate îmbrăca şi alte aspecte
(durerea fantomă, durerea articulară, musculară etc.).

Insuficienta funcţională
Amploarea şi localizarea edentaţiei condiţionează caracterul prioritar al tulburărilor
funcţionale în cadrul motivelor prezentării. Uneori, indiferent de gradul obiectiv de afectare
a unei funcţii (masticatorie, fonetică, fizionomică, deglutiţie), pacientul va aduce în prim
plan tulburarea funcţională considerată de el ca fiind majoră. Caracterul subiectiv al
aprecierii importanţei insuficienţei funcţionale depinde de vârstă, sex, ocupaţie, educaţie,
mediu etc.

Alte acuze subiective

Totodată, pacientul poate solicita asistenţă stomatologică în scopul reoptimizării
unor aparate gnatoprotetice ce au devenit instabile sau nu mai satisfac, din diverse
motive, necesităţile pacientului. Eventualele accidente sau complicaţii ale unui tratament
protetic anterior (decimentarea aparatelor, faţetelor, afectările pulpare ale dinţilor stâlpi,
inflamaţiile gingivale etc.) constituie, din nefericire, cauze frecvente ale prezentării
pacientului în serviciul de protetică.

33.Examenul clinic al edentației parțiale: antecedente

personale generale

Antecedente personale generale

Se vor identifica afecţiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce influenţează
tratamentul stomatologic. într-o serie de cazuri, existenţa în istoricul familial a unei
afecţiuni ridică suspiciunea prezenţei ei (chiar dacă nu este diagnosticată clinic) sau a
terenului favorizant al acesteia etc.

Antecedente personale generale patologice

Afecţiunile cardio-vasculare impun precauţii legate de anestezie, controlul durerii,
planificarea şi întinderea şedinţelor de tratament.
Necesită precauţii deosebite cardiopatiile ischemice (angină pectorală stabilă, CID
în diferite stadii, infarctul de miocard vechi etc.), cazuri în care anestezia se va efectua în
mod obligatoriu fără vaso-constrictor, cu un ac gros şi bizou scurt, cu aspirare pe tot
parcursul injectării, soluţia anestezică fiind încălzită la temperatura corpului anterior
injectării (pacientul este rugat să încălzească în mână fiola). La astfel de pacienţi, prioritar
oricărui tratament, medicul se va asigura că pacientul este cu medicaţia la zi şi că are
asupra sa corono-dilatatorul pe care-l utilizează (de ex. nitroglicerină). în cazul în care
pacientul a suferit un infarct miocardic recent (cu mai puţin de trei luni în urmă) sau a
prezentat episoade de angor instabil (criză de angină prelungită care nu cedează la
medicaţia uzuală), intervenţia stomatologică va fi temporizată până la limitele de siguranţă
şi se va efectua doar cu acordul scris al medicului cardiolog.
Pacienţii hipertensivi necesită precauţii anestezice similare pacienţilor cu
cardiopatie ischemică. Deoarece tratamentul protetic este adesea laborios şi îndelungat,
se impune ca, în cazul acestor pacienţi, şedinţele să fie reduse ca durată şi programate în
prima jumătate a zilei.
Afecţiunile cu risc infecţios necesită o atenţie deosebită, în special când, în una din
etapele de tratament, se vor realiza manopere chirurgicale ce produc bacteriemii
tranzitorii. în acest caz, se va apela la antibioterapie de protecţie în conformitate cu
36 din 64
protocoalele standard. Ignorarea acestora poate duce la complicaţii severe (endocardita
subacută, glomerulo-nefrita etc.).
Afecţiunile infecto-contagioase, în special hepatita, HIV, impun precauţii privitoare
la prevenirea contaminării încrucişate: planificarea şedinţelor de tratament la sfârşitul
zilelor puţin aglomerate, presterilizarea şi sterilizarea corespunzătoare a instrumentarului
utilizat, echipament de protecţie (mască, mănuşi) etc.
Afecţiunile alergice impun precauţii deosebite atât în efectuarea anesteziei, cât şi în
alegerea materialelor utilizate în terapia protetică. în unele cazuri, chiar dacă nu este
relevată o alergie manifestă la un anume material/ substanţă, existenţa unei afecţiuni de
tip alergic impune aceleaşi precauţii ca şi în cazul în care afecţiunea ar fi stabilită.
Afecţiunile cu răsunet la nivelul cavităţii orale, în special cele cu componentă imună,
presupun ca alegerea şi etapizarea tratamentului să ţină seama de posibilele influenţe
reciproce (ex. posibilitatea apariţiei stomatopatiilor paraprotetice micotice).

34. Examenul clinic al edentației parțiale: antecedente per-

sonale stomatologice

Antecedente personale stomatologice

Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea şi plasarea în ordine
cronologică a afecţiunilor stomatologice ale bolnavului. Prin întocmirea acestui “istoric
stomatologic” al pacientului se obţin o serie de date importante referitoare la suspiciunea
pentru un anumit tip de afectare stomatologică, rata afectării, evoluţia şi importanţa
acordată de pacient acestei probleme.
Se vor urmări tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost satisfăcut de
soluţiile terapeutice, precum şi rezultatele obţinute. O atenţie deosebită trebuie acordată
extracţiilor, cauzelor şi modului în care acestea s-au desfăşurat. De asemenea, se vor
consemna eventualele parafuncţii existente (ex. bruxismul), modul lor de manifestare şi
acuzele legate de acestea.
Din punct de vedere parodontal, se vor culege informaţii privitoare la măsuri
speciale de igienă orală, tratamente parodontale anterioare, de menţinere sau chirurgicale
corective etc.
Tratamentele restaurative odontale şi/sau protetice pot fi variate, de la simple
obturaţii de amalgam până la tratamente protetice compozite complexe. Data la care au
fost efectuate variatele tratamente ne poate orienta asupra longevităţii tratamentelor
restaurative, inclusiv a celor conjuncte.
Privitor la tratamentele endodontice, nu rare sunt situaţiile în care bolnavul nu’-şi
mai aminteşte dacă acestea au fost efectuate şi în ce au constat ele; în aceste cazuri doar
examenul radiografie reuşeşte să ne releve starea de sănătate periapicală.
în cazul în care bolnavul este purtător al unei proteze adjuncte, se impune
obţinerea a cât mai multe date privitoare la momentul protezării, modul în care a decurs şi
a fost acceptat tratamentul, precum şi modul în care pacientul s-a adaptat cu aparatul
gnatoprotetic respectiv.
Tratamentele chirurgicale anterioare în sfera OMF constituie o altă direcţie
importantă în care trebuie orientat interogatoriul bolnavului, trebuind identificate cu precizie
cauzele, data realizării, amploarea şi modul în care a decurs intervenţia, precum şi durata
recuperării funcţionale.
în cazul în care bolnavul a fost spitalizat pentru diferite intervenţii, i se va cere acestuia să
furnizeze biletele de externare din spital.
în unele situaţii bolnavul poate relata despre efectuarea unor tratamente complexe vizând
sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat, caz în care se impune urmărirea tuturor
aspectelor legate de acesta.
37 din 64

35. Examenul clinic al edentației parțiale: antecedente

heredo-colaterale

Antecedente heredo-colaterale generale

Existenţa la membrii familiei a unor boli genetice, a unor boli transmisibile prin
contagiune de la mamă la făt ne sugerează posibilitatea moştenirii predispoziţiei la boală.
Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce afectează ultimele
3 generaţii ale familiei pacientului. De interes sunt: bolile cu determinism genetic, cele cu
predispoziţie ereditară, bolile cu caracter
familial (condiţii de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin contagiune, bolile mamei
din perioada de sarcină.

Antecedente heredo-colaterale stomatologice

Acestea se analizează în vederea depistării afecţiunilor stomatologice cu
transmitere genetică: anomalii dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple, malformaţii
congenitale.

36. Examenul clinic: examenul facial – inspecția de față

Examenul facial
Este efectuat prin inspecţie din faţă şi profil, prin palpare superficială şi profundă,
auscultaţie, o atenţie deosebită trebuind acordată articulaţiei temporomandibulare.
Inspecţia - în edentaţiile întinse se observă la inspecţie asimetrii faciale,modificări antropo-
logice, cu modificarea indicilor faciali, datorată micşorării etajului inferior, înfundarea obra-
jilor simetrică sau asimetrică, accentuarea şanţurilor faciale.
■ Inspecţia de faţă are în vedere analiza mai multor elemente:
1. aspectul morfologic, static şi dinamic de ansamblu;
2. conturul feţei (forma feţei - ovală, pătrată, rotundă, trapezoidală,
dreptunghiulară, triunghiulară) corelat cu tipul constituţional (tipul cerebral, digestiv, respi-
rator, muscular);
3. expresia feţei (mimică, fizionomie);
4. simetria facială şi tipul facial (leptoprosop, mezoprosop, euriprosop);
5. proporţia etajelor;
6. coloraţia tegumentelor (comparativ cu regiunile învecinate);
7. integritatea tegumentelor (deformări, tumefieri, ulceraţii, tumori, cicatrici,
plăgi, fistule la care se descriu dimensiunile, forma şi aspectul);
8. elementele constituente ale feţei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri,
menton, obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene, urechi, tragus, conduct
auditiv extern);
9. relieful natural al feţei (aspectul proeminenţelor şi al şanţurilor anatomice
care pot fi modificate în funcţie de amplitudinea şi localizarea edentaţiilor);
10. simetria şi forma capului (tipurile cranio-faciale).

Simetria facială se analizează în sens transversal, în raport de axul vertical al feţei.

Se trasează imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-N-Sn care
trebuie să coincidă cu liniile interfrenulare şi interincisive maxilară şi mandibulară şi se ra-
portează la acesta distanţele până la punctele paramediene:
Zy şi Go dreapta şi stânga.
Eventualele asimetrii pot fi localizate la nivel:
■ articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragiene în cadrul
poliartritelor reumatoide sau malrelaţiilor mandibulo-craniene cu laterodeviaţia consecutivă
a mandibulei etc.);
■ osos (exostoze, dismorfisme, formaţiuni tumorale sau pseudotumorale,consolidări
osoase vicioase etc.);
38 din 64
■ muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii):
■ ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare,
edentaţii, aparate gnato-protetice incorect concepute şi realizate etc.);
■ părţi moi (supuraţii, abcese, tumori etc.).

In sens vertical, se urmăreşte egalitatea etajelor feţei prin metodele antropometrice

cunoscute. Cel mai frecvent, etajul inferior este cel care-şi modifică dimensiunea, cel mai
adesea în raport de starea de edentaţie,dezvoltarea arcadelor etc.
Această dimensiune se măsoară atât în relaţie de postură, cât şi în relaţie centrică. în mod
normal, trebuie să existe o diferenţă între aceste valori de 2 - 4 mm.
· în relaţia de postură, etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii musculare
pe muşchii ridicători şi hipertonii pe coborâtori şi poate fi micşorat în cazul unor
spasme sau hipertonii musculare pe muşchii ridicători sau hipotonii pe muşchii
coborâtori.
· în relaţia centrică, modificarea poate apărea prin micşorarea etajului inferior
cauzată fie de existenţa unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei laterale
cu ocluzie adâncă), fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni odontale
coronare, edentaţii cu instalarea ocluziei prăbuşite. Mărirea etajului se poate datora
anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie şi mordex apertus sau
refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.

37. Examenul clinic: examenul facial – inspecția de profil

Inspecţia de profil urmăreşte următoarele elemente:
1. profilul facial (în funcţie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi concav,
drept, convex;
2. unghiul nazo-labial - normal 90°, poate fi modificat în funcţie de poziţia sau ab-
senţa dinţilor superiori (proalveolodonţii, edentaţii etc.);
3. postura buzelor (în funcţie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;
4. treapta labială (normal, buza superioară acoperă sau depăşeşte uşor conturul
buzei inferioare) poate fi modificată în sensul accentuării (anomalii dento-maxilare:
proalveolodonţii, retrognaţii sau edentaţii) sau în sensul inversării (edentaţii frontale,
prognaţii, ocluzii inverse frontale etc.);
5. şanţul labio-mentonier poate fi normal, şters sau accentuat în funcţie de prezenţa
sau absenţa dinţilor frontali;
6. poziţia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
7. unghiul goniac: 110-125° după 12 ani, 130-140° la vârstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.

38. Examenul clinic: examenul facial prin palpare

Palparea - însoţeşte şi completează inspecţia. Se realizează superficial şi profund.
Elementele urmărite în cele două etape sunt:
■ Palparea superficială: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelări şi deformări.
Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterată) sau lo-
cale (leziune inflamatorie). Temperatura scăzută împreună cu transpiraţii reci este semn
de afectare generală şi se constituie în urgenţă.
De asemenea, este urmărită starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor (umid-
itatea).
Tot în cadrul palpării superficiale se apreciază sensibilitatea tactilă (simetric
dreapta/stânga cu rulou de vată), termică (cu eprubete cu apă rece) şi dureroasă
(parestezii, hipersensibilităţi etc.).
Palparea prin pensare evidenţiază elasticitatea şi cantitatea ţesutului subcutanat
(normal, în exces sau slab reprezentat).
■ Palparea profundă se realizează pe elementele componente ale sistemului stomatognat:
puncte de emergenţă a trigemenului, muşchi, reliefuri osoase, ganglioni, articulaţia
temporo-mandibulară.
39 din 64

39. Examenul clinic: palparea mușchilor

Palparea muşchilor completează inspecţia lor şi are în vedere masa musculară şi inserţiile,
simetric şi comparativ. Palparea muşchilor se realizează static (în repaus postura!) şi di-
namic (cu gura închisă, când efectuează intercuspidarea maximă şi cu gura deschisă, op-
unându-se deschiderii, închiderii,propulsiei, diducţiei - manevrele Netter).

Prin palparea masei musculare, se evaluează:

1. dezvoltarea muşchiului, cu eventualele modificări volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistenţa;
4. tonicitatea.
Palparea se realizează într-o anumită ordine:
■ muşchii mobilizatori ai mandibulei - temporal, maseter, pterigoidian
extern,pterigoidian intern, geniohioidian, milohioidian, digastric,sternocleidomastoidian,
muşchii limbii;
■ muşchii mimicii - orbicular, buccinator, narinari.

40. Examenul clinic: palparea profundă, cu excepția mușchilor

Palparea planului osos urmăreşte examinarea contururilor osoase şi a suprafeţelor
osoase, simetric comparativ, descendent, urmărind:
1. integritatea osoasă;
2. reducerile de volum (atrofiile);
3. sensibilitatea;
4. deformările;
5. denivelările în treaptă (fracturi);
6. mobilitatea anormală a unor segmente osoase, în cazul unor deformări osoase,
se vor preciza:
■ sediul;
■ limitele;
■ mărimea, aspectul suprafeţei;
■ consistenţa;
■ rapoartele cu ţesuturile moi.

Palparea punctelor de emergenţă ale trigemenului se realizează prin presiune si-

metrică exercitată cu policele la nivel:
■ supraorbitar (sensibil în sinuzite frontale, nevralgii);
■ suborbitar (sensibil în sinuzite maxilare, nevralgii);
■ mentonier (sensibil în nevralgii).

Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe ganglionare:

suboccipitali, retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari(submaxilari), submen-
tali, jugulo-carotidieni, supraclaviculari.In mod normal, ganglionii sunt nepalpabili.
Patologic, devin palpabili în inflamaţii, procese tumorale, când se apreciază carac-
teristicile acestora:

■constistenta
■ mobilitatea;
■ aderenţa;
■ sensibilitatea;
■ limitele.
40 din 64
■numarul.
■ sediul;
■ forma;
■ dimensiunea;
■ suprafaţa;
Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale,asociată cu
exprimarea secreţiei salivare la nivelul orificiilor de excreţie şi simptomatologia pacientului
ne orientează asupra stării de sănătate la acest nivel.

41.Examenul clinic al articulației temporo-mandibulare

Examenul articulaţiei temporo-mandibulare se realizează în strânsă corelaţie cu examenul
muşchilor şi examenul ocluziei, constând în inspecţie,palpare, auscultaţie, în statică:
ocluzie centrică, repaus mandibular şi în dinamică.
Inspecţia statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene şi mentoniere.
Se urmăresc comparativ stânga-dreapta, din faţă şi profil, urmărind modificările de
culoare, integritate, asimetriile.
Inspecţia dinamică, la deschiderea şi închiderea gurii, urmăreşte:
■ excursiile condiliene;
■ excursiile mentonului din faţă (simetria faţă de planul medio-sagital) şi profil
(traiectoria de mişcare a mentonului);
■ amplitudinea deschiderii gurii.
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce uneşte
unghiul extern al ochiului cu tragusul) se realizează cu cele patru degete întinse pe
suprafaţa de examinat şi bidigital.
Palparea în dinamică se realizează în închidere-deschidere, de asemenea,prin cele
două metode:
■ palpare cu cele patru degete poziţionate pretragian - permite aprecierea
excursiilor condiliene;
■ palpare bidigitală (cu indexurile în canalele auditive externe) - traiectoria de
rotaţie pură condiliană.
Se apreciază prin palpare:
■ sensibilitatea regiunii pretragiene;
■ poziţia condililor;
■ denivelările regiunii pretragiene;
■ excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine);
■ zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executând presiuni pe menton în
sens postero-superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă.
Auscultaţia se poate realiza direct sau indirect (mediată de un dispozitiv
intermediar) şi poate decela prezenţa zgomotelor succesive sau concomitente în articulaţii
(cracmente, crepitaţii).

42.Examenul clinic al orificiului bucal

Examenul oral
Un examen clinic intraoral corect se va efectua cu deosebită atenţie, în condiţii de
iluminare perfectă. Se vor urmări în ordine: orificiul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bu-
cal, arcadele dentare, suportul odontal, spaţiul protetic potenţial, suportul parodontal,
palatul dur şi moale, limba, planşeul, examenul
ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.
Examenul orificiu lui bucal
Element Aspect
• diminuată
Textura labială • normală
• în exces
41 din 64
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• închisă
Fanta labială • întredeschisă
deschisa

Treapta labială • păstrată

• inversată
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• -simetric/asimetric
Arcul Cupidon - continuu / discontinuu prin depigmentări, ci-
catrici sau
formatiuni tumorale herpetice
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Filtrul buzei superior - accentuat
• şters
• palidă
Culoarea
• accentuată

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La examinarea statică a orificiului bucal se obţin date asupra culorii şi texturii labi-
ale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei arcului Cupidon
(asimetria arcului Cupidon şi a buzei poate apărea în edentaţii frontale paramediene sau
în ectopii de canin) şi asupra filtrului buzei superioare,în edentaţiile frontale, când lipsesc
mai mulţi dinţi succesivi, se poate observa la inspecţie o înfundare a buzei cu micşorarea
roşului buzei

Examinarea dinamică a orificiului bucal poate evidenţia uneori o amplitudine mărită

a deschiderii, datorită laxităţii capsulo-ligamentare în ATM sau micşorată (prin micros-
tomie, constricţii mergând până la anchiloză temporo-mandibulară,trismus de maseter sau
fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi afectată prin devierea mentonului în
afecţiuni ce interesează articulaţia temporomandibulară, în edentaţii parţiale cu lipsa a 1-2
dinţi pe o singură parte, în paralizii şi pareze faciale. Se va aprecia, de asemenea, ampli-
tudinea spaţiului interlabial şi a distanţei intercomisurale în timpul vorbirii, surâsului, râsu-
lui.
+TABEL

43. Examenul clinic al mucoasei labio-jugale și a vestibulului bu-

cal

Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale,apreciindu-se in-

tegritatea, coloraţia, prezenţa amprentei dinţilor şi a interliniului articular, prolabarea mu-
coasei spre spaţiul edentat ca urmare a ticurilor de succiune, aspectul canalului Stenon şi
permeabilitatea sa, aspectul salivei,
aspectul zonelor învecinate canalului Stenon (depistarea unor elemente grăsoase
- corpusculii Fordyce).
Se va examina vestibulul bucal, consemnându-se aspectele patologice (abcese,
formaţiuni tumorale, fistule, cicatrici), inserţia trenurilor şi plicilor alveolojugale în raport cu
festonul gingival. în cazul în care sunt prezente edentaţii parţiale reduse terminale, care
apelează la o protezare parţial amovibilă, este absolut obligatorie descrierea zonelor
funcţionale periferice adiacente spaţiului protetic potenţial.
+TABEL
42 din 64

44. Examenul clinic al arcadelor dentare

Examenul arcadelor dentoalveolare
Se examinează arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei şi continuităţii ar-
cadelor. Acest examen este urmat de apelul dinţilor.Menţinerea continuităţii arcadei prin
păstrarea punctelor de contact nu reprezintă o garanţie a prezenţei tuturor unităţilor
odonto-parodontale pe arcadă, caz în care leziunea anatomică există prin absenţa dinţilor.
Aceeaşi observaţie e valabilă în situaţia în care continuitatea arcadei este refăcută
artificial printr-o protezare conjunctă, dar care nu anulează edentaţia.Se va examina su-
portul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecţie, palpare şi percuţie din punctul de vedere al
culorii, morfologiei coronare, tratamentelor
odontale, vitalităţii, implantării, poziţiei pe arcadă, punctului de contact etc.
Percuţia se va efectua atât în ax cât şi transversal, urmărindu-se atât răspunsul cât
şi intensitatea acestuia. Un răspuns pozitiv sau intens pozitiv la percuţia în ax denotă un
proces periapical activ, în timp ce un răspuns uşor pozitiv poate semnala prezenţa unui
proces cronic periapical.
Percuţia transversală pozitivă este apanajul afecţiunilor parodontale,intensitatea fi-
ind proporţională cu gradul inflamaţiei.

Coroană Dentară:
• Anomalii deforma, volum
• Culoare
• Integritate coronară (leziuni carioase, abrazii)
• Restaurări coronare protetice sau prin obturaţii. Corectitudinea lor.
• Punct de contact
Sediu:
• Normal
• Transpoziţie
• Heterotopie
• Ectopie sau entopie
Pozitie:
• Normală
• Versie (vestibulo-, oro-, meziOo-, distopoziţie)
• Gresie (translaţia)
• Infra- / suprapoziţie (intruzie _/ extruzie sau egresie)
• Rotaţie
Tabelul 13- Elemente urmărite la examenul clinic al dinţilor

In cazul existenţei abraziunii se vor preciza gradul acesteia şi orientarea

faţetelor de abraziune, specificându-se localizarea unidentară, la un grup de dinţi
sau la nivelul întregii arcade.

Grad Aspect clinic

1 Abrazia localizată doar la nivelul smalţului
2 Apariţia insulelor de dentină
3 Suprafaţa extinsă de dentină expusă, smalţul este plasat
la periferie, ca un inel.
4 Deschiderea camerei pulpare şi diminuarea înălţimii coroanelor

Se va preciza dacă punctul de contact este punctiform sau în suprafaţă.

Dacă acesta este absent prin diastemă, treme sau edentaţie, arcada este
considerată întreruptă din punct de vedere mecanic şi se va examina, după caz,papila
interdentară de la acest nivel (frecvent prezintă fenomene inflamatorii secundare impactării
alimentare) sau se va descrie spaţiul protetic potenţial.în cazul suspectării unor leziuni
odontale minime, cu localizări diferite (frecvent frontal) sub un strat de smalţ aparent intact,
43 din 64
certificate prin culoare modificată (tentă gri), acestea sunt mult mai bine examinate prin di-
afanoscopie.Pentru a pune în evidenţă vitalitatea dinţilor stâlpi şi a celorlalte unităţi
odonto-parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.

45. Examenul clinic al spațiului protetic potențial

La spaţiul protetic potenţial se vor preciza şi măsura, cu autorul şublerului sau pensei
dentare şi riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, înălţime,lăţime.
Cu deosebită atenţie se va examina limita spaţiului protetic potenţial reprezentată
de creasta osoasă alveolară acoperită de fibromucoasă.
Examinarea se va face, utilizând acelaşi instrumentar de examen clinic, prin in-
specţie şi palpare digitală, precizându-se înălţimea, lăţimea, profilul, orientarea, forma pe
secţiune, direcţia şi retentivitatea versanţilor vestibular şi oral. În cuantificarea aspectelor
crestei edentate, în cazul edentatului parţial este utilă clasificarea Atwood, iar pentru fibro-
mucoasă indicii Lejoyeux:
+TABELE

In cazul edentaţiilor protezabile parţial amovibil, în cadrul examenului clinic,se va

aprecia rezilienţa mucoasei, factor deosebit de important în stabilizarea aparatelor gnato-
protetice adjuncte.
+TABEL

Când edentaţia este terminală se vor examina tuberozităţile maxilare,apreciindu-se

mărimea, retentivitatea, mucoasa acoperitoare.
La mandibulă se vor examina cu atenţie tuberculii piriformi care, împreună cu tuberozităţile
maxilare, constituie zone biostatice ce îşi conservă în general volumul şi forma, având rol
în menţinerea şi stabilizarea aparatelor gnatoprotetice adjuncte.
Atât în cazul edentaţiei maxilare cât şi în cazul celei mandibulare,aprecierea supor-
tului osos se poate face utilizând indicii de atrofie maxilară Schroder şi mandibulară Koller-
Russov
+TABEL

Când există aparate gantoprotetice conjuncte, acestea vor fi apreciate atât la nivelul
elementelor de agregare (modelaj, adaptare cervicală, adaptare ocluzală) cât şi la nivelul
corpului de punte (modelaj şi raportul cu creasta).
Aparatele gnatoprotetice mobilizabile vor fi apreciate din punctul de vedere al mate-
rialului din care sunt realizate, al concepţiei, al corectitudinii execuţiei tehnice, al stabilităţii
statice şi dinamice, al rapoartelor cu dinţii restanţi şi cu arcada antagonistă.

46.Examenul clinic al suportului parodontal

Se vor examina şi aprecia modificările parodontale existente: inflamaţie,recesiune,

pungi, mobilitate.
Inflamaţia gingivală se apreciază prin semnele de inflamaţie: congestie, edem,
hipersecreţie de fluid crevicular, de un real folos fiind indicele de sângerare papilară - PBI
(fiind considerat cel mai fidel indicator al inflamaţiei gingivale).

Grad Aspect clinic

------------------------------------------------------------------
0 Absenţa sângeri
1 Sângerare punctiformă
2 Sângerare liniară
3 ‘V hemoragie ce umple spaţiul paplei
44 din 64
4 Picătură care curge
------------------------------------------------------------------

Aprecierea integrităţii parodonţiului marginal se poate cuantifica prin indicii

lui Ramfjord:
-----------------------------------------------------------------------------------
0 • Inel pericervical sănătos-
1 • Papilă inflamată
2 • Papilă inflamată şi inel periodontal inflamat
3 • Inflamaţie, secreţie şi pungi :1 - pungă între 2-4 mm
2 - pungă între 4 - 6 mm
3 - pungă peste 6 mm
------------------------------------------------------------------------------------
Recesiunea gingivaiă se va aprecia prin cuantificarea suprafeţei
radiculare denudate:
------------------------------------------------------------------------
Indice Aspect clinic
0 Normal
1 Recesiune egală cu 1/4 din lungimea rădăcinii
2 Recesiune egală cu 1/2 din lungimea rădăcinii
3 Recesiune peste 3/4 din lungimea rădăcinii
--------------------------------------------------------------------------

In paralel cu recesiunea gingivaiă se va aprecia şi gradul de afectare a furcaţiei la

dinţii pluriradiculari. Leziunile de furcaţie (interradiculare) se examinează clinic prin sondaj,
urmând ca datele obţinute să fie coroborate cu cele furnizate de examenul radiografie.
0 • Normal
1 • Expunerea furcaţiei, sonda pătrrunde max. 1,5 mm
2 • Expunerea furcaţiei, sonda pătrrunde peste 1,5 mm
3 • Sonda traversează furcaţia

Pungile parodontale vor fi identificate şi măsurate prin sondaj parodontal,în şase

puncte (unghiurile MV, MO, DO, DV, precum şi la jumătatea feţelor vestibulară şi orală),
utilizând o sondă parodontală, înregistrându-se în fişă valorile obţinute, şi se va preciza
natura pungilor (pungi false sau pungi adevărate).
0 • Sănătos
1 • Sângerare
2 • Tartru
3 • Pungi parodontale 4-6 mm
4 • Pungi parodontale peste 6 mm

Pentru o cât mai corectă apreciere a pungilor parodontale, sondajul acestora se va

efectua numai după un detartraj şi o igienizare corectă (în a doua şedinţă), cuantificarea
realizându-se utilizând indicii CPITN sau indicii gingivali Ramfjord.

Mobilitatea dentară se va examina prin mobilizarea dintelui în sens

vestibulo-oral şi mezio-distai, cu ajutorul mânerului unui instrument sau al pensei
dentare, aprecierea făcându-se pe baza celor trei grade de mobilitate dentară
patologică

Grad Aspect clinic

0 • Normal
1 • Mobilitate în sens V-O
2 • Mobilitate în sens V-O şi M - D
3 • Mobilitate în sens V-O, M - D şi în plan vertical
45 din 64
Teste de mobilitate dentară. Se realizează prin aplicarea unei forţe pe faţa vestibu-
lară a dintelui în direcţie vestibulo-orală cu mânerul unui instrument.
Deplasarea orizontală a dintelui în alveolă se apreciază ca fiind distanţa dintre două
repere alese unul pe faţa ocluzală sau marginea incizală a dintelui testat,celălalt pe faţa
ocluzală, respectiv marginea incizală, a unuia dintre dinţii vecini.
Gradul de mobilitate dentară e direct proporţional cu gradul de afectare a
ligamentului parodontal.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
GRADUL 1 • mobilitate abia perceptibila
GRADUL 2 • deplasare orizontală cu maxim 1 mm
GRADUL3 • deplasare orizontală cu mai mult 1 mm, adesea asociată cu d
deplasare în sens vertical
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Afectarea parodontală localizată la nivelul dinţilor limitrofi breşei constituie o
complicaţie locală frecventă în cadrul edentaţiei parţiale reduse, cu evoluţie mai rapidă
atunci când aceasta a preexistat. Testarea mobilităţii dentare poate constitui o apreciere în
plus a stadiului evoluţiei acestei afecţiuni.

47. Examenul clinic al ocluziei – parametrii ocluzali

Examenul clinic şi paraclinic stomatologic corect şi complet comportă, în mod obli-

gatoriu şi indispensabil, analiza ocluzală ce cuprinde aprecierea parametrilor morfologiei
ocluzale, precum şi rapoartele ocluzale statice şi dinamice.
O sistematizare şi descriere clară a determinanţilor ocluzali a fost realizată de
Clinica de Gnatoprotetică din laşi, care consideră absolut necesară, în scopul stabilirii unui
diagnostic şi plan de tratament, analiza următorilor parametri ocluzali:
■ morfologia ariilor ociuzale;
■ cuspizii de sprijin;
■ cuspizii de ghidaj;
■ curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill);
■ curba de ocluzie transversală (Monson şi Villain);
■ curbura frontală;
■ planul de ocluzie.
+tabel

48. Examenul clinic al ocluziei – ocluzia statică

După examinarea şi consemnarea caracteristicilor morfologice şi funcţionale ale acestor
parametri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale interarcadice (Angle) - ocluzia stat-
ică, consemnându-se poziţionarea arcului mandibularîn raport cu cel maxilar în cele trei
planuri, pe baza reperelor
cunoscute, la nivel molar, premolar, canin şi incisiv.
+tabel

Examenul ocluziei continuă, clinic, la pacient, prin evidenţierea punctelor de

contact la nivelul cavităţii orale cu unul dintre indicatorii cunoscuţi: hârtie de articulare,
spray-uri de ocluzie, ceară de ocluzie, banda Joffe etc. Odată realizată marcarea con-
tactelor dento-dentare, se trece la localizarea acestora prin examen clinic direct şi la înreg-
istrarea acestora în fişele de analiză ocluzală elaborate în cadrul clinicii noastre, putându-
se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare ar trebui să corespundă din punct
de vedere al calităţii unor parametri:
■ punctiforme;
■ de tip:
• margine incizală - suprafaţă palatinală;
46 din 64
• cuspid - fosetă;
• cuspid - ambrazură;
■ să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;
■ să fie multiple;
■ stabile;
■ să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidaţi;
■ cu localizare precisă.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic, la pacient, prin inspecţie,
dar de un real folos este şi examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce
informaţii suplimentare, dată fiind posibilitatea vizualizării directe a contactelor şi a mor-
fologiei cuspidiene (convexităţi, înclinări ale pantelor, caracteristicile curbelor etc).
Marcarea şi înregistrarea contactelor dento-dentare se realizează în relaţie centrică
şi intercuspidare maximă, cu precizarea corelaţiei dintre IM şi RC (pointcentric,wide cen-
tric, long-centric), iar contactele înregistrate se transferă pe fişele de analiză ocluzală.

49. Examenul clinic al ocluziei – ocluzia dinamică

Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea într-o
sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă prefacere şi sufi-
cient de controversat.
De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii ocluzale
funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamică mandibulară.
Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de închidere, doar
două prezintă semnificaţie funcţională (ocluzia terminală);
1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (denumită impropriu şi ligamentară);
2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară);

Traiectoria centrică descrie faza finală a mişcării de închidere

mandibulare,mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări
este caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţie centrică, rezultând ocluzia
terminală centrică.
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană dinamică
de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact ocluzal.
Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzală,toate
evenimentele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare este necesară
o examinare minuţioasă şi o interpretare corespunzătoare a datelor.

Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre relaţia

de postură şi intercuspidare maximă (în cazul unui Long Centric)* sau relaţia centrică (în
cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo- craniană
dinamică pe traiectoria menţionată la relaţia mandibulo-craniană de intercuspidare
maximă.
In cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii,care tre-
buie să fie libere, fără interferenţe ocluzale, rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, ne-
traumatizante.
O altă etapă de importanţă deosebită este verificarea şi înregistrarea mişcărilor şi
poziţiilor test, cu contact dentar (din IM în RC, lateralitate dreaptă şi stângă, protruzie şi
revenire) sau fără contact dentar (deschidere şi închidere),precizându-se amplitudinea,
simetria şi traiectoria de mişcare.
In fişele de analiză ocluzală se consemnează suprafeţele pe care se realizează
mişcarea test şi apoi
contactele dento-dentare din poziţia test. în mod normal, în mişcarea de lateralitate, pe
partea inactivă, se produce dezocîuzia dinţilor laterali, mişcarea fiind preluată de caninul
sau grupul lateral de partea activă (fenomen Christensen lateral).
47 din 64
In protruzie, normal se produce dezocîuzia în zona laterală, cu preluarea mişcării de
către panta retroincisivă, pe care se pot evidenţia suprafeţele de alunecare (fenomen
Christensen sagital).

Patologic, prin păstrarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare excesivă
a articulaţiei temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra funcţionalităţii întregului sistem
stomatognat, precum şi supraîncărcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodonţiului.

50. Examenul clinic al relațiilor mandibulo-craniene: re-

lația de postură
Aprecierea relaţiilor mandibulo-craniene este deosebit de importantă în stabilirea di-
agnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător în edentaţia parţială sau în evalu-
area eficienţei acestuia.
Se începe prin inducerea poziţiei de postură a mandibulei, prin metodele cunoscute
şi apoi se verifică reperele:
+tabel

Spaţiul de inocluzie fiziologică se examinează atât în zona frontală (2-4 mm), cât şi
laterală (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe faţa vestibulară a incisivilor mandibu-
lari a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor superiori, cu mandibula poz-
iţionată în intercuspidare maximă, apoi în relaţia de postură.

51. Examenul clinic al relațiilor mandibulo-craniene: re-

lația centrică
Relaţia centrică poate fi indusă prin mai multe metode (Dawson, Ramfjord,
Lauritzen-Barelle, Jankelson).
După inducerea poziţiei centrice, se verifică, de asemenea, reperele relaţiei: +tabel

Relaţia centrică este normală atât timp cât rapoartele de ocluzie păstrează arcadele
în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea acestui triunghi face ca
intercuspidarea maximă să stabilească rapoarte de malpoziţie mandibulo-craniană prin ro-
taţie, translaţie, basculare:+tabel

52.Examenul paraclinic al mucoasei orale

Aceste teste vizează atât identificarea calităţii mucoasei orale pentru a primi protezarea
cât şi examinarea mai precisă a diferitelor leziuni de la acest nivel. în cabinetul stomato-
logic, se pot utiliza următoarele teste pentru investigarea mucoasei:
■ examenul citologic;
■ examenul stomatoscopic;
■ testul la vitamina C;
■ examenul anatomopatologic;
■ coloraţiile intravital;
■ examene bacteriologice. în funcţie de rezultatele obţinute la aceste teste se obţin
indicii clinicobiologici de mucoasă

Examenul citologic (citologie exfoliativă) indică gradul de cheratinizare al epiteliului,

maturarea celulelor descuamate ca şi profunzimea straturilor din care provin. Prelevarea
probei se poate face prin raclarea mucoasei cu spatula, lama de sticlă sau cu un tampon
de vată fixat pe un port-tampon, realizându-se frotiul care se colorează şi se analizează la
microscopul optic. Aprecierea calitativă se face urmărind aspectele morfologice, gradul şi
modul de cheratinizare a celulelor, iar aprecierea cantitativă se face pe baza citogramei.
Această investigaţie va aduce o completare la evaluarea clinică a
48 din 64
parametrilor suportului osos şi fibro-mucos necesară proiectării raportului corpului de
punte cu creasta edentată

Examenul stomatoscopic se realizează prin intermediul unui instrument optic (stom-

atoscop) ce asigură o mărire a imaginii de 16-32 ori. Prin acest examen se pot decela
modificările vasculare, de textură şi arhitectură epitelială, modificările inflamatorii etc. în
cazul depistării unor leziuni la nivelul mucoaselor, prin modificările de suprafaţă, în urma
îndepărtării terapeutice a acestora, vom fi mai circumspecţi în selectarea unui material bio-
compatibil ce va intra în construcţia aparatului gnatoprotetic
Testul la vitamina C determină cantitatea de vitamină C de la nivelul ţesuturilor. Vi-
tamina C intervine în reglarea metabolismului fosfo-calcic, iar prin capacitatea ei antire-
ducătoare conferă protecţie antimicrobiană. Testarea se face utilizând o soluţie test (2, 6
diclorfenol - indofenol) care este aplicată pe faţa dorsală a limbii, cronometrându-se timpul
de dispariţie a culorii. Având în vedere faptul că majoritatea pacienţilor ce se prezintă cu
edentaţii parţiale reduse posedă complicaţii locale frecvente, soldate cu malpoziţii dentare,
afecţiuni parodontale, muco-osoase, necesitatea imperioasă a intervenţiilor chirurgicale la
nivelul parodonţiului marginal sau suportului muco- osos, realizate cu scop terapeutic sau
din considerente estetice (coleto-plastii), ne obligă să realizăm o evaluare atentă a
cantităţii de vitamină C din organism . care va contribui în mod deosebit la evoluţia
vindecării post-operatorii şi, ulterior, a integrării aparatului gnatoprotetic în suportul biologic
lungată pentru precizarea unui diagnostic definitiv concludent, când evoluţia clinică nu mai
corespunde cu diagnosticul iniţial sau când există procese benigne sau cea mai mică sus-
piciune de proces malign. Prelevarea probei se poate face prin excizie, incizie, puncţie sau
foraj biopsie de către chirurgul OMF, proba fiind trimisă imediat la laborator. Prezenţa
frecventă a iatrogeniilor printr-o neadaptare corespunzătoare a aparatului gnatoprotetic
prin elementele sale componente (elemente de agregare, corp de punte) conduce la de-
pistarea, în urma îndepărtării lor, a unor leziuni proliferative la nivelul parodonţiului mar-
ginal sau al fibromucoasei crestei edentate, care trebuie îndepărtate şi analizate morfopa-
tologic, urmând ca, după perioada regenerativă conjunctivă şi epitelială, să realizăm o
nouă protezare.
Coloraţiile intravitale cu albastru de toluidină 1% se utilizează pentru decelarea
zonelor de leziune cu concentraţie şi activitate nucleară intensă (creşterea ratei de mitoză
celulară - suspiciune de activitate tumorală). Se indică în special pentru leziuni ulcerative
cu evoluţie îndelungată în timp şi fără tendinţă de vindecare. După aplicarea colorantului,
care are afinitate pentru membrana nucleară, se măsoară timpul de dispariţie a culorii (de
ordinul zilelor); persistenţa colorantului după 24-72 ore ridică suspiciunea de leziune ma-
lignă. Este un examen orientativ, trebuind completat cu examenul anatomopatologic pen-
tru precizarea tipului lezional. Persistenţa unor leziuni proliferative adiacente unor protezări
conjuncte poate genera un risc de metaplazie, risc care poate fi evitat prin diagnosticare
precoce prin această metodă, dar care, în mod obligatoriu, trebuie completată cu un exa-
men morfo-patologic biopsie înainte sau după extirparea lor.
Examenul bacteriologic prin tehnica frotiului sau culturii este util pentru aprecierea
calitativă şi cantitativă a florei microbiene de la nivelul pungilor parodontale, mucoasei
orale şi inflamaţiilor pulpare. Este un examen important în diagnosticarea stărilor inflama-
torii ale edentatului parţial, având în vedere faptul că microbiocenoza cavităţii orale prez-
intă particularităţi prin abundenţa unor specii microbiene cu caracter de patogenitate (da-
torită locurilor de stagnare create de nişele ecologice de la nivelul aparatelor gnatoprotet-
ice ce vin în contact cu ţesuturile orale).

53. Examene paraclinice în edentația parțială: studiul de model –

evaluarea modelelor detașate ?????

Studierea modelului maxilar începe cu examenul vestibulului de la dreapta la stânga. Dacă

edentaţia este redusă se va nota prezenţa sau absenţa formaţiunilor patologice şi inserţiile
frenulare raportate la muchia crestei sau la coletul dinţilor. Dacă edentaţia este întinsă, se
vor examina zonele funcţionale
49 din 64
periferice în corelaţie cu datele obţinute în urma examenului clinic, fie direct de la pacient,
fie din consemnările foii de observaţie.

Pentru arcada dento-alveolară se vor preciza mai întâi forma şi simetria acesteia şi
apoi se vor examina de la dreapta la stânga (1.8-2.8) consecutiv, atât unităţile odonto-pa-
rodontale cât şi breşele edentate (spaţiul protetic potenţial).

Unităţile odonto-parodontale vor fi examinate atât din punct de vedere odontal cât şi
parodontal. Aprecierea odontală se referă la înălţimea coroanei,forma, volumul, retentiv-
ităţile mezio-distale şi radiculo-triturante, relieful feţei ocluzale (gradul de abraziune şi
direcţia feţelor de abraziune), poziţia dintelui pe arcadă (mezializări, distalizări, egresiuni,
intruzii, rotaţii, oro-sau vestibulo- poziţii),
raportul dintre diametrele coronare maxime şi cele de la nivelul coletului, absenţa sau
prezenţa punctelor de contact, leziunile odontale netratate, obturaţiile şi corectitudinea lor,
microprotezele existente şi corectitudinea lor.
In funcţie de datele obţinute, se vor aprecia posibilităţile de utilizare ca atare a aces-
tor dinţi sau necesităţile corective (corono-plastii, planuri de ghidare,deretentivizări etc.).

Din punct de vedere parodontal se vor stabili poziţia şi valoarea implantării fiecărui
dinte, cu precizarea gradului eventualelor malpoziţii, gradul retracţiei gingivale (recesiunea
parodontală dacă aceasta există), notarea fisurilor Stillman sau a bureletului McCal-
l.Aceste date vor fi coroborate fie cu examenul clinic direct, fie cu consemnările din foaia
de observaţie, fiind necesare pentru stabilirea valorii funcţionale a unităţilor odonto-paro-
dontale respective cât şi pentru stabilirea terapiei pre- şi proprotetice la care vor fi supuse
(odontală, parodontală, ortodontică, chirurgicală etc.).
Ca şi la examenul clinic, analiza spaţiului protetic potenţial va consta din exam-
inarea amplitudinii, localizării, limitelor, diametrului vestibulo-oral şi a înălţimii acestuia.
Examinarea crestei edentate va consta în aprecierea înălţimii, lăţimii,orientării, profilului, a
formei pe secţiune, aspectului şi retentivităţii versantului vestibular şi oral şi a muchiei
crestei.
In cazul modelelor de studiu, examinarea spaţiului protetic potenţial se poate realiza
mult mai riguros decât la nivelul cavităţii orale, fiind mai accesibil măsurătorilor, precum şi
proiectării atitudinii terapeutice.
In cazul în care lipseşte 1.8 se va examina tuberozitatea maxilară, “zona biostatică”
după Bandetini, reprezentând extremitatea distală a arcadei dentoalveolare,ce constituie o
zonă importantă în stabilizarea orizontală şi verticală ca şi în sprijinul aparatelor gnatopro-
tetice amovibile, în funcţie de volumul, sensul şi gradul de retentivitate. Examinarea aces-
tei zone va evidenţia valoarea ei protetică.
Bolta palatină va fi examinată mai întâi în ansamblu, apreciind forma,adâncimea,
prezenţa sau absenţa torusului etc. Când torusul palatin este prezent se evaluează forma,
dimensiunile în sens sagital, transversal, vertical,incluzându-l în clasificarea Landa, poziţia
sa şi a foveelor palatine raportate la linia de reflexie a vălului palatin.
Se va examina papila retroincisivă, stabilin- du-i forma, raportul cu muchia crestei
sau cu coletul dinţilor. Examinarea rugilor palatine va evidenţia aspectul lor, volumul, sime-
tria, dacă sunt perechi sau
neperechi şi raportul cu creasta edentată. Zonele lui Schroder ca şi zona distală se apreci-
ază mai greu pe model, de aceea examinarea lor se va face concomitent cu examenul
clinic.
Analiza modelului mandibular se efectuează întocmai ca a modelului maxilar, în-
cepând cu examenul vestibulului, de la dreapta la stânga şi continuând cu arcada dento-
alveolară mandibulară (3.8-4.8). Se vor examina succesiv unităţile odonto-parodontale şi
spaţiul protetic potenţial. în edentaţia terminală seva examina cu atenţie tuberculul piri-
form, apreciat din punct de vedere al rolului pe care îl are în stabilizarea orizontală şi spri-
jinul aparatului gnatoprotetic parţial amovibil. Periferia linguală va fi studiată pe zone, car-
acteristicile acestora urmând să completeze examenul clinic. Foarte importantă este sta-
bilirea caracteristicilor zonei linguale centrale cu elementele sale necesare alegerii şi
plasării conectorului principal mandibular (înclinarea versantului lingual, înălţimea versan-
tului şi retentivitatea acestuia).
50 din 64

54. Examene paraclinice în edentația parțială: studiul de model –

evaluarea modelelor in ocluzie
Examenul ocluziei, realizat în aceeaşi manieră ca la examenul clinic, va aprecia mai
întâi parametrii morfologiei ocluzale, stabilind toate modificările survenite.

Prezenţa frecventă a malpoziţiilor dentare, pe lângă celelalte complicaţii odontale

care antrenează modificarea arhitecturii morfologiei ocluzale în cazul edentaţiei parţiale re-
duse, impune o analiză a noilor situaţii patologice create pe modelele de studiu, situaţii
care sunt mai bine evidenţiate .

In scopul examinării ocluziei statice este bine ca modelele să fie montate într-un
simulator, cel puţin de tipul unui ocluzor, apreciindu-se rapoartele în cele trei planuri (sagi-
tal, transversal şi vertical) pentru fiecare grup de dinţi după reperele ocluzale ale lui Angle.
Este obligatorie completarea examenului ocluziei statice cu examinarea rapoartelor
ocluzale dinamice în propulsie, lateralitate
dreaptă şi stângă, având ocazia depistării mai rapide şi precise a interferenţelor ce apar în
aceste situaţii de edentaţii parţiale reduse

55. Examene paraclinice în edentația parțială: camera intraorală

Camera intraorală permite o mai exactă şi detaliată examinare intraorală, datorită
posibilităţii de captare a unor imagini, altfel inaccesibile vederii directe, a stocării şi prelu-
crării lor.
Preluarea imaginilor se realizează printr-o sondă sub forma unei piese de mână cla-
sice, prevăzută cu lămpi halogene încorporate, ce asigură o iluminare perfectă şi omogenă
a zonei examinate.
Transmiterea informaţiilor la unitatea centrală se face prin fibră optică, iar imaginile
captate sunt vizualizate pe un monitor. Camera intraorală se comportă ca o cameră video,
permiţând
înregistrarea pe casete video a imaginilor şi având şi funcţia de stop-cadru.
Imaginile pot fi mărite (40X), stocate, printate sau preluate pe calculator, putând fi
accesate ori de câte ori este nevoie.

56. Examene paraclinice în edentația parțială: tipuri de examene

radiografice utilizate în evaluarea sistemului stomatognat

Examenul radiografie este principalul examen complementar utilizat în stomatolo-

gie, iar în protetică, alături de studiul de model,-formează suportul paraclinic al diagnostic-
ului.
Cele mai frecvente examene radiologice utilizate la pacienţii edentaţi parţial sunt ra-
diografia retro-dento-alveolară şi ortopantomografia, alte incidenţe / tehnici se vor indica
doar atunci când sunt necesare pentru precizarea şi argumentarea diagnosticului.
Si altele: Bite-Wing, CBCT, RMN, Tomografia.

57. Examene paraclinice în edentația parțială: radiografia retro-

dento-alveolară

Radiografia retrodentoalveolară. Este deosebit de utilă la nivelul dinţilor restanţi, în

51 din 64
special al celor limitrofi breşei edentate care vor susţine viitoarele construcţii protetice. Din
punct de vedere tehnic, radiografia retrodentoalveolară se poate realiza prin tehnica bisec-
toarei (incidenţă izometrică şi ortoradială),
tehnica paralaxei (incidenţe excentrice) sau tehnica bite-wing utilizând suport de celuloid
convenţional sau, mai modern, filme rapide sau senzori electronici(radioviziografia)
Pe radiografia retrodentoalveolară se vor aprecia elementele de morfologie
coronară şi radiculară, periapicală, precum şi status-ul ţesuturilor dure de susţinere a din-
telui. +TABEL
Coronar se va examina integritatea, forma, dimensiunile coroanei şi ale camerei
pulpare în sens mezio-distal.

Leziunile carioase de la acest nivel se vor analiza din punct de vedere al localizării,
întinderii în suprafaţă şi profunzime şi al raportului cu camera pulpară.
La dinţii pluriradiculari, în pierderile masive de substanţă cu interesarea planşeului
camerei pulpare se va urmări gradul de afectare al acestuia, eventual separaţia rădăcinilor
(un semn în acest caz este demineralizarea septului interradicular).
Obturaţiile se vor analiza din punct de vedere al volumului, localizării,raportului cu
camera pulpară, al existenţei recidivelor de carie, închiderii marginale şi al adaptării la
nivelul pragului cervical (pentru obturaţii pe feţele proximale).
In cazul existenţei unor obturaţii aproximate debordante seva urmări şi reacţia limbus-ului
alveolar, ce poate prezenta diferite aspecte de afectare, de la o simplă rarefiere osoasă la
ciupitură de sept.
Coroanele de înveliş din material radioopac (metal sau ceramică) vor fi urmărite din
punct de vedere al adaptării axiale cervicale, căutându-se eventualele carii situate imediat
sub marginea acestora.
Radicular se vor determina numărul, forma rădăcinii/rădăcinilor şi orientarea aces-
tora în sens mezio-distal.
Tratamentele endodontice vor fi analizate din punct de vedere al corectitudinii real-
izării obturaţiei radiculare, în mod obligatoriu în corelaţie cu modificările periapicale.
Trasarea radiologică a canalelor radiculare neobturate se poate realiza cu un material ra-
dioopac (instrument endodontic, con de gutapercă sau pastă iodoformată).
Canalele radiculare ce se suprapun (ex. canalele meziale ale molarilor de 6 ani infe-
riori) pot fi diferenţiate prin realizarea de clişee în incidenţe excentrice.
Periapical se va urmări integritatea laminei dura în regiunea periapicală, în cazul ex-
istenţei zonelor de leziuni precizându-se şi la acest nivel limitele, delimitarea, dimensiunile
şi omogenitatea acestora.
Spaţiul desmodontal periradicular va fi analizat din punctul de vedere al dimensiunii
şi integrităţii laminei dura care îl delimitează. în cazul prezenţei unor leziuni, se precizează
poziţia, limitele şi omogenitatea lor.
In completarea indicilor clinico-biologici evaluaţi în cadrul examenului clinic şi al
celorlalte investigaţii paraclinice, se vor aprecia parametrii biologici ai structurilor odonto-
parodontale şi ai spaţiilor edentate.
Astfel, capacitatea de rezistenţă la presiune a osului parodontal şi resorbţie osoasă
parodontală, se poate stabili prin următoarele valori: +TABEL
Un aspect important urmărit pe radiografia retrodentoalveolară este raportul dintre
coroana clinică şi rădăcina clinică (porţiunea de rădăcină implantată în os), acesta tre-
buind să fie în mod normal de 1:2 (2 x lungimea coroanei clinice =lungimea rădăcinii clin-
ice). Reducerea suportului osos al dintelui modifică raportul dintre braţele extra- şi in-
traalveolar ale dintelui.
Pe radiografia retrodentoalveolară a dinţilor restanţi se va aprecia şi morfologia
radiculară. Rădăcinile pot fi unice, duble sau triple. Monoradicularii se comportă ca un
pivou introdus în ţesuturi. Dinţii biradiculari prezintă un poligon de susţinere lărgit, susţinut
de ambele rădăcini, iar dinţii cu trei rădăcini prezintă o suprafaţă de susţinere mai întinsă
(diametrul cervical / diametrul apical, în cazul
monoradicularilor, şi diametrul cervical / distanţa interradiculară, în cazul pluriradicularilor).
Valoarea implantării dintelui este direct proporţională cu numărul rădăcinilor.
Raportul dintre diametrul mezio-distal coronar şi cel radicular este cu atât mai favor-
abil pentru protezare cu cât rădăcinile sunt mai groase, rădăcinile subţiri,efilate, având o
implantare deficitară.
52 din 64
Procesele de hipercementoză constituie factori pozitivi pentru stabilitatea mecanică
a dintelui, iar rizaliza constituie un factor negativ prin micşorarea lungimii radiculare.
In vederea preparării substructurilor organice, mai exact a sacrificiului de substanţă
dură care va fi făcut, trebuie cunoscut profilul de emergenţă al dintelui.
Profilul de emergenţă este dat de unghiul ce se formează între tangenta la
suprafaţa coletului şi axul dintelui. Cu cât unghiul este mai mare, cu atât profunzimea
preparaţiei va fi mai amplă. Reconstituirile protetice trebuie să respecte acest profil,
creşterea unghiului ducând la apariţia parodontopatiei
marginale, iar micşorarea unghiului la compactarea alimentară la acest nivel.

58. Examene paraclinice în edentația parțială:

ortopantomografia

Radiografia panoramică (pantomografia concentrică,

ortopantomografia,pantomografia excentrică) a arcadelor dento-alveolare ne oferă o imag-
ine de ansamblu, permiţând observarea multitudinii spaţiilor protetice potenţiale cu stadiile
evolutive ale complicaţiilor locale, comparativ, la nivelul fiecărui spaţiu
protetic potenţial, respectiv al zonelor învecinate.

De asemenea, se oferă posibilitatea examinării concomitente a rapoartelor de inter-

cuspidare, de postură, a articulaţiei temporo-mandibulare, rapoartele între elementele
anatomice, structura osoasă, ramul montant al mandibulei, apofize coronoide, eşancrura
sigmoidă, forma şi structura condililor temporali şi mandibulari şi alte zone anatomice im-
portante care au rapoarte cu dinţii prezenţi pe arcadă (sinusuri maxilare, canal mandibular,
fose nazale etc).

Avantajul ortopantomografiei faţă de examenul radiografie panoramic este că defor-

marea filmului este minimă, iar cantitatea de radiaţii X este mult diminuată.

59. Examene paraclinice în edentația parțială: tomografia de

articulație

Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare reprezintă unul dintre cele mai utilizate

examene paraclinice în diagnosticarea disfuncţiilor sistemului stomatognat. Permite studiul
pe secţiuni în plan sagital cu ştergerea structurilor de deasupra şi sub planul de secţiune.
Tubul şi caseta cu film sunt solidare şi se deplasează simultan în sens invers.

Pe radiografie apare relativ net stratul de ţesut străbătut continuu de fascicolul de

radiaţie. Straturile supra- şi subiacente planului de secţiune, fiind în mişcare, sunt şterse.
Imaginea tomografică este
inferioară din punctul de vedere al contrastului din cauza estompării (fluu) de mişcare.
Imaginile astfel obţinute sunt supuse unor măsurători, utilizând schema de exam-
inare propusă de Rickets pentru tomografiile de profil şi cea propusă de Yalle Seymour
pentru expunerea în cele trei planuri.

Bilanţul tomografie al ATM se realizează pe baza unei analize descriptive a tomo-

grafiei în ceea ce priveşte forma cavităţii glenoide, a condilului mandibular şi temporal,
centrarea condilului în cavitatea glenoidă, aprecierea interliniului articular.
53 din 64
De asemenea, examenul radiologie al articulaţiei temporo-mandibulare trebuie să
ne informeze asupra pantei articulare, formei şi dimensiunii, circumferinţei şi structurii
componentelor
osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, resorbţii), asupra poziţiei condililorîn cavi-
tatea glenoidă în repaus, a poziţiei condililorîn poziţia gură deschisă. mandibular şi a pan-
tei articulare, a fantei interarticulare şi indirect a meniscului privind forma cavitatii.

60. Examene paraclinice în edentația parțială: computer-

tomografia

S-a dezvoltat extrem de rapid, producând o adevărată revoluţie în radiodiagnostic

în ceea ce priveşte calitatea imaginii şi precizia diagnosticului. Metoda asociază tehnica
tomografiei cu un computer. Computer-tomografia reprezintă o metodă de imagistică în
care, cu ajutorul unui fascicol colimat (îngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan
selectat din regiunea de interes.
Metoda se bazează pe două principii:
■ măsurarea atenuării unui fascicol de raze X care străbate un corp şi calculul coeficientu-
lui de absorbţie;
■ reconstrucţia imaginii unui obiect în funcţie de diversele sale proiecţii. Tubul radiogen se
răsuceşte în jurul pacientului, informaţiile fiind culese şi transmise computerului care le în-
registrează, permiţând astfel studiul ATM. Secţiunile pot fi făcute de la 1,5 mm la 3 mm.

Este posibilă reconstituirea sagitală bidimensională şi tridimensională a structurilor

articulare.
Reconstituirea bidimensională oferă imaginea modificărilor structurilor osoase, pe
când cea tridimensională permite reconstituirea aproximativă a scheletului, informaţiile fi-
ind utile în traumatologie şi malformaţii.
Tehnica a cunoscut modificări importante o dată cu progresul programelor informat-
ice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce oferă protecţia cristalinului (organ
sensibil). Metoda relevă modificările de structură şi volum osoase, sunt posibile aprecierea
statică şi dinamică a poziţiei meniscului şi corelarea cu tulburările articulare.

61. Examene paraclinice în edentația parțială: CBCT

62.Examene paraclinice în edentația parțială: RMN

Este definită ca proprietate a unor nivele energetice plasate într-un câmp magnetic
de a absorbi energia unei unde electromagnetice de frecvenţă adaptabilă şi de a reveni la
nivelul energetic iniţial, emiţând un semnal ce poate fi înregistrat.
Nu foloseşte raze ionizante, neraportându-se până în prezent efecte negative
asupra sănătăţii pacienţilor investigaţi. în comparaţie cu CT-ul, investigaţiile prin RMN
redau ţesuturile moi, fiind superior, din acest punct de vedere, CT-ului.
Dezavantajul constă în aceea că imaginile structurilor osoase şi dentare sunt irele-
vante sau nule. La nivelul ATM, oferă informaţii asupra poziţiei şi stării meniscului, a bolilor
însoţitoare (patologia lichidului intra-articular, fibroza sau atrofia pterigoidianului extern).
La nivel muscular, se evidenţiază modificările metabolice caracteristice sindromului
disfuncţional.
In zonele de vecinătate, se obţin informaţii valoroase asupra mucoaselor, vascular-
izaţiei şi inervaţiei.

63.Examene paraclinice în edentatia partiala: electro-

miografia
54 din 64
In cadrul metodelor de investigare paraclinică a sistemului stomatognat, electro-
miografia ocupă un loc cu totul particular, dată fiind afectarea neuromusculară a grupelor
manducatoare ce însoţesc de obicei disfuncţia ocluzală. In scopul recoltării biocurenţilor
de la. nivelul muşchilor sistemului stomatognat, se utilizează electrozi de suprafaţă sau
electrozi de profunzime.
Electrozii de suprafaţă sunt electrozi plaţi confecţionaţi din argint. Cuajutorul elec-
trozilor de suprafaţă se culeg' potenţialele din întreaga masă musculară, fapt pentru care
electromiograma obţinută se numeşte electromiografie globală.
Electrozii de profunzime sunt formaţi dintr-un ac pentru injecţii intramusculare, în in-
teriorul căruia se află unul sau doi electrozi filiformi, izolaţi unul de celălalt prin intermediul
unei substanţe dielectrice. Electrodul de profunzime, prin pătrunderea sa în fibrele muscu-
lare, permite culegerea potenţialelor unei singure unităţi motorii, astfel că traseul ce ia
naştere poartă denumirea de electromiogramă elementară
Clinica de Protetică Dentară din laşi, utilizăm un electromiograf Medico- 21 cu două
canale pentru înregistrări de precizie şi un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile
globale.
In examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare este in-
vestigarea în paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreaptă comparativ cu
partea stângă. în anumite investigări este suficientă culegerea unilaterală.
Examenul electromiografie poate fi practicat sub forma electromiografiei de detecţie
şi a electromiografiei de stimulo-detecţie.
In esenţă, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncţional confirmă
existenţa dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini şi frecvenţe E.M.G. ridicate, ca ur-
mare a spasmelor musculare, cu contracţii defazate inegale, consecinţă a asimetriei con-
tracţiilor.
Investigarea componentei neuromusculare prezintă o importanţă deosebită nu nu-
mai în diagnosticul şi evoluţia disfuncţiilor, ci şi în controlul eficienţei terapeutice a refacerii
protetice a planului de ocluzie. Reţinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromus-
cular ce însoţeşte disfuncţia sistemului stomatognat, următoarele elemente: prezenţa
activităţii bioelectrice în repaus, creşterea amplitudinii şi frecvenţei descărcărilor bioelec-
trice mult peste valoarea obişnuită, prezenţa unei asimetrii valorice aparametrilor elec-
tomiografici, contracţia neconcordantă, dezordonată a muşchilor mobilizatori. Aceste modi-
ficări se pot întâlni atât în ocluzia de efort, cât şi în deglutiţie.
Pauza motorie apărută în maseter la sfârşitul mişcării de închidere este similară pe-
rioadei de inhibiţie obţinute în muşchii ridicători prin stimularea mucoasei orale, labiale sau
a structurilor periorale.
Determinarea momentului impactului între arcade a fost realizată cu ajutorul unui
dispozitiv electronic de concepţie originală, sugerat de cercetările lui Gillings asupra reflex-
ului miotatic (format din două microfoane cu impedanţă redusă, un amplificator şi o sursă
electrică). Imaginile înregistrate pun în evidenţă semnalul electric care semnifică momentul
contactului interdentar pe un canal, iar pe celălat descărcările bioelectrice din maseter. în
activitatea obişnuită, contracţia izometrică apare sub forma activităţii de menţinere a pos-
turii sau a unei sarcini exterioare. în cazul sistemului stomatognat, efortul muscular static
prin contracţie izometrică se întâlneşte în cazul poziţiei de postură a mandibulei, precum şi
în exercitarea unor funcţii cum ar fi: masticaţia şi deglutiţia.
Contracţia izometrică în masticaţie se limitează la perioade foarte scurte de 0,15
sec, la sfârşitul ciclului de masticaţie şi este nocivă în cazul interferenţelor pe partea activă
şi de balans.
Deglutiţia prezintă principala fază funcţională în care contracţia izometrică atinge
valori de 1,5 s, precum şi maximum de efort muscular.
Contracţia izometrică este întâlnită şi în cazul unor manifestări nefiziologice, para-
funcţionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile vicioase etc.
Pe traseele electromiografiei globale ale contracţiei izometrice maseterine, în efort
static, am decelat un fenomen de disociere electromecanică, pus pe seama oboselii mus-
culare, dar care a apărut înaintea epuizării.
Un alt fenomen remarcat în finalul probelor este inerţia finală a descărcărilor elec-
trice fără efect mecanic, având aceeaşi explicaţie ca şi fenomenul disociaţiei electrome-
canice. Valoarea inerţiei finale la lotul martor este de 252 ms, iar la lotul edentat este de
290 ms.
55 din 64
Electromiografia scoate în evidenţă şi apariţia potenţialelor bioelectrice în salve,
apariţia acestora fiind după 5-6 s de la declanşarea efortului.

64. Examinarea paraclinică a cinematicii mandibulare.

Mandibulokineziografia
Permite înregistrarea tridimensională a dinamicii mandibuiare; kineziomandibulograful a
fost conceput în 1975 de Jankelson.
Aparatul înregistrează electronic mişcările unui punct incisiv prin intermediul unui
magnet fixat pe marginea vestibulară a frontalilor mandibulari (la edentaţie pe versantul
vestibular al crestei). Un aranjament de senzori situat pe cele trei coordonate ale spaţiului,
plasaţi în plan frontal, urmăreşte electronic mişcarea magnetului ataşat de incisivi.
Modificarea electromagnetică este analizată de un computer, iar rezultatul analizei
este reprezentat sub formă grafică pe un ecran fluorescent.
Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari se fixează cu
pasta “Myo Prinţ”. Cei 6 senzori sunt aşezaţi pe un cadru cu o ramă de ochelari.
Acest aparat ne oferă diagrame Posselt modificate (în cele trei planuri), alterarea ci-
clurilor masticatorii, deglutiţia normală sau disfuncţională, existând posibilitatea ca prin mă-
surători precise şi prin coroborarea cu datele clinice să intervenim asupra determinanţilor
ocluzali, musculari sau articulari, în vederea îndepărtării factorilor ce perturbă dinamica
mandibulară.
Mandibulokineziografia a devenit astăzi un examen complementar foarte preţios în
diagnosticarea sindromului disfuncţional, depistând de multe ori elemente ce nu sunt de-
celabile prin examenul clinic.
Practic, înregistrarea mandibulokineziografică a cinematicii mandibuiare se face
prin:
■ teste de mişcare mandibulară: deschidere, închidere, lateralitate dreaptă, stângă,
propulsie;
■ înregistrarea diagramei Posselt;
■ investigarea mişcărilor funcţionale (masticaţia şi deglutiţia). Investigarea mişcărilor
funcţionale se face pentru masticaţie utilizând un aliment cu densitate constantă,
gumă de mestecat, iar pentru deglutiţie se roagă pacientul să înghită o linguriţă cu
apă. Ciclul masticator poate fi divizat în 2 faze: o fază de preparare a bolului în care
distanţa dintre arcade este semnificativă, traiectoria având aspectul unei picături devi-
ată lateral, şi o fază dentară, situată în apropierea punctului de intercuspidare max-
imă, când alimentul este triturat complet în timpul ultimelor cicluri care preced deglu-
tiţia. Deglutiţia este vizualizată pe ecran sub forma unui punct. în cazul existenţei
unor tulburări ale deglutiţiei, imprecizia mişcărilor mandibulei se traduce prin apariţia
pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabilă în general redusă şi cu aspect
ovoidal, aplatizat.

65. Examinarea paraclinica a ocluzie dentare. Examenul

Gnatosonic și Gnatofonic

Inregistrează zgomotele normale şi anormale de la nivelul sistemului stomatognat

(rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM), le localizează, determină momentul
apariţiei lor raportat la fazele mişcărilor mandibulare, apreciindu-le amplitudinea şi durata.
în gnatologia clinică se foloseşte stereostetoscopul, instrument prevăzut cu 2 capsule,
fiecare conectată la câte o ureche a medicului prin intermediul unui tub.
Avantajul acestui instrument este că, în comparaţie cu stetoscopul simplu, poate lo-
caliza hemiarcada unde s-a produs un eventual contact prematur. Dar există şi dezavanta-
jul suprapunerii zgomotelor ocluzale de pe partea dreaptă şi stângă. Contactele stabile
produc sunete clare de lovire de scurtă durată, iar contactele instabile produc sunete
înăbuşite de alunecare.
56 din 64
Putem realiza, aşadar, o analiză, o apreciere calitativă a zgomotelor ocluzale. In-
vestigarea paraclinică a sunetelor produse în disfuncţiile stomatognatice urmăreşte investi-
garea şi analiza osciloscopică sau grafică a sunetelor produse prin contacte premature
sau prin afecţiuni ale articulaţiei temporo- mandibulare.
Sunetele sunt culese cu ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este
transmis pe un osciloscop sau pe o bandă sau cilindru de înscriere, stabilindu-se: lo-
calizarea zgomotului, momentul apariţiei sale în raport cu diverse mişcări test sau
funcţionale, amplitudinea (intensitatea) variaţiei curbei, banda de frecvenţă în care
evoluează, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea zgomotelor articu-
lare, iar Watt şi Brenman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal
Examenul gnatofonic Analiza clinică prin control auditiv a sunetelor vorbite reprez-
intă o metodă subiectivă, relativă atât pentru medic, cât şi pentru bolnav deoarece este in-
fluenţată de acuitatea auditivă, parametru fiziologic variabil în funcţie de individ şi de
vârstă. Analiza oscilografică a sunetelor vorbite reprezintă una din metodele obiective uti-
lizate de noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterărilor sunetelor în diferite situaţii pato-
logice.
Osciloscopul asigură transformarea variaţiilor de presiune în semnal electric prin in-
termediul microfoanelor şi reproducerea sa pe ecranul luminescent al unui tub catodic.
Apare o curbă luminoasă, oscilograma, de culoare verde sau galben verzui, favora-
bilă observării cu ochiul liber ca şi înregistrările fotografice ale oscilogramei.
Aceasta rezultă din suprapunerea sunetelor de amplitudini diferite. Analiza spec-
trală a sunetelor vorbite - fiecare sunet este format dintr-o gamă de frecvenţe, iar în situ-
aţia unor procese patologice apar modificări ale unora din aceste frecvenţe. în acest sens,
analiza în domeniul frecvenţei, numită şi analiză spectrală, informează despre variaţiile un-
ora dintre frecvenţe şi ale amplitudinii lor. Noutatea metodei pe care am utilizat-o constă în
aplicarea analizei spectrale a sunetelor şi cuvintelor în stomatologie, în scop de diagnostic
corect al modificărilor cantitative şi calitative ale vorbirii şi al orientării tratamentului recu-
perator.
Metodologia folosită a avut ca scop realizarea unei statistici a spectrelor de pro-
nunţie pentru pacienţi cu furnitură normală şi diferite aspecte patologice, precum şi clasifi-
carea spectrelor după aspectele patologice cunoscute anterior. Tulburările fonatorii induse
de edentaţia neprotezată sunt parţial compensate prin intermediul mecanismelor adapta-
tive: conştientizarea fonaţiei, interpunerea limbii între arcadele dentare, feed-back-ul fono-
auditiv, modificarea dinamicii mandibulare şi a articulării fonetice..

66. Examinarea paraclinica a ocluzie dentare. Analiza T-

scan
Analiza ocluzală computerizată este o metodă modernă de investigare a contactării
dento-dentare, care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul dinţilor naturali, a
aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parţial sau total amovibile, prin înregistrarea forţelor
ocluzale, precum şi o metodă precisă de diagnostic.
Principiul constructiv se bazează pe înregistrarea contactelor ocluzale într un sen-
zor a cărui rezistenţă electrică variază funcţie de presiune. Grosimea acestuia influenţează
proprietăţile forţei ocluzale. Senzorul are forma unei sonde electronice, este de unică
folosinţă, cuprinde întreaga arcadă şi are forma acesteia.
Este flexibil şi subţire ca să nu provoace distorsiuni suplimentare contactelor
ocluzale. Prezintă o rezoluţie spaţială suficientă pentru a nu pierde contactele importante.
Acesta e susţinut de un suport din material plastic care se fixează la grupul mâner (grup
de control) care conţine pârghia de blocaj a suportului şi senzorului, precum şi taste (bu-
toane) de control cu care se pot efectua toate operaţiunile afişate în menu. Acest grup de
control este conectat la sistemul principal de operare, constituit din monitor, prevăzut cu
butoane de control, cu care se poate naviga în menu, şi cu un sistem de printare care ma-
terializează prin fotograme rezultatele înregistrării ocluzale.
Ca metodă, se inseră suportul şi senzorul şi se selecţionează obţinerea filmului
forţei (una dintre opţiuni), creându-se totodată arcada model. Se urmăreşte înregistrarea
unui film al forţei, pacientul fiind instruit să execute următoarele operaţii la comanda
medicului: închiderea completă şi strângerea dinţilor. Pacientul va executa operaţiile indi-
57 din 64
cate, observându-se pe ecran contactele produse. în momentul în care pacientul execută
corect manevra, se înregistrează ocluzia.
Există posibilitatea verificării înregistrării şi reluării acesteia, dacă rezultatele
obţinute sunt eronate. Pe monitor este reprezentată arcada dentară prin conturul feţelor
ocluzale, iar contactele ocluzale sunt localizate şi reprezentate de nişte coloane cu înălţimi
diferite, în funcţie de intensitatea acestora. Imaginea tridimensională demonstrează
cronologia, localizarea precisă şi durata contactelor (durata minimă necesară înregistrării
fiind de 0,01 secunde), de asemenea este reprezentat gradientul de forţă la nivelul contac-
tului dento-dentar. în cazul existenţei contactelor premature, acestea sunt primele înregis-
trate pe fotogramă, iar pe durata înregistrării (3 secunde) numărul acestora poate varia
până la atingerea numărului maxim de contacte posibile caracteristice ocluziei pacientului.
Aceste fotograme pot fi printate pe hârtie termosensibilă, în perspective diferite, bi-
sau tridimensional. Un computer poate prelua semnalele electrice şi le poate prezenta în
timp real, le poate analiza sau le poate memoriza. în timpul ocluziei de intercuspidare
maximă, se realizează contacte simultane între toţi molarii şi de aceeaşi intensitate (pre-
siune). Dizarmoniile ocluzale din intercuspidare maximă pot duce la tulburări ale sistemului
stomatognat, constituindu-se într-un important factor etiologic al sindromului disfuncţional.

67. Examinarea paraclinica a relațiilor mandibulo-

craniene. Arcuri faciale și articulatoare
Pentru programarea cât mai exactă a articulatoarelor şi pentru a stabili rapoartele
spaţiale exacte ale poziţiei arcadei maxilare în raport cu articulaţia temporo-mandibulară,
este necesar a se repera poziţia exactă a axei şarnieră, a punctului suborbitar şi distanţa
dintre acestea până la unele repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizării, arcurile faciale se împart în:
■ arcuri faciale pentru determinarea axei şarnieră;
■ arcuri faciale de transfer;
■ arcuri faciale pentru înscrierea cinematicii mandibulare.

Utilizarea ansamblului articulator-arc facial permite ameliorarea ocluziei statice şi di-

namice şi reconstrucţia protetică a reliefului ocluzal funcţionalizat. Articulatoarele moderne
perfecţionate şi individualizate evită astfel pericolul real al ocluziei morfo-statice care poate
fi perfectă în laborator, dar nepracticabilă în cabinet.
Ocluzoarele (Gariot) realizează doar mişcări de închidere/deschidere, au o axă şar-
nieră, mişcarea fiind rectilinie, pur verticală. Şi aceste sisteme sunt depăşite.
Articulatoarele cu valori medii (Gysi Simplex, Denar Automark) pot realiza mişcări
articulate (deschidere/închidere, lateralitate dreapta/stânga, protruzie sau mişcări
complexe date de combinaţia acestora) şi cu excepţia dimensiunii verticale, în rest, cele-
lalte valori (unghiul de emergenţă, unghiul Bennett, distanţa intercondiliană, triunghiul Bon-
will etc.) sunt nereglabile, dar stabilite de constructori la valori anatomice standard medii,
de aici venind şi denumirea acestor sisteme de articulare.
Articulatoarele semiadaptabile (Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney, SAM,
Protar, Quick) sunt aparate uşor manipulabile, relativ simple încomparaţie cu articula-
toarele în întregime programabile. Prezintă posibilitatea de reglare a pantei articulare, a
unghiului Bennett, a unghiului incizal.
Concepţia constructivă a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea de-
terminantelor posterioare condiliene. Panta condiliană, unghiul Bennett, deplasarea later-
ală imediată sunt reglabile prin piese condiliene interschimbabile, cu diferite valori, sau
prin rotaţia şi translaţia pieselor condiliene, ele nefiind fidel adaptate anatomiei cavităţii
glenoide a pacientului, dar apropiindu-se de situaţia reală (semi).
Articulatoarele total programabile (Denar D4-A, Denar D4-B, Denar D4- C, T.M.J.,
di Piedro, natholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag) au apărut din dorinţa de a
obţine articulatoare cu posibilitatea de reglaj şi adaptare a tuturor constantelor dinamicii
mandibulare. Unele dintre aceste articulatoare prezintă posibilitatea modelării pantelor
condiliene în material plastic autopolimerizabil, conform cu tiparele naturale ale dinamicii
condiliene.
58 din 64
Simulatoarele electromecanice reprezintă o combinaţie între un simulator mecanic
şi un electromotor care serveşte la realizarea automată şi repetată a anumitor mişcări ale
braţului mobil al articulatorului, operatorul observând rapoartele între cele două modele. S-
au construit şi simulatoare electromecanice computerizate care realizează reproducerea
foarte exactă a rapoartelor de ocluzie dinamică (Knap, Abler, Richardson).
Principiul de funcţionare constă în înregistrarea mişcărilor funcţionale, pe care le
efectuează pacientul, cu ajutorul unorsezori intraorali. Informaţiile sunt preluate de un
modulator electronic, apoi de un sistem computerizat care le prelucrează şi le reproduce
apoi pe un osciloscop sau un simulator (duplicator). Astfel duplicatorul are posibiltatea re-
producerii oricărei mişcări spaţiale preluate de senzori, mişcări ce vor putea fi studiate de
către medic

68. Examinarea paraclinica a relațiilor mandibulo-

craniene. Condylocomp-ul
Scopul principal al reabilitării orale complexe este de a reface funcţiile naturale ale sis-
temului stomatognat, iar materializarea lui constă în :
■ cunoaşterea în profunzime a mecanismelor dinamicii mandibulare.
■ reproducerea exactă a originii mişcărilor mandibulare.
■ înregistrarea cu acurateţe a parametrilor dinamicii mandibulare.
■ reproductibilitatea fidelă la nivelul simulatoarelor sistemului stomatpgnat a
diferitelor valori înregistrate.
Dinamica mandibulară, act motor complex, include totalitatea mişcărilor mandibulei
în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat, ca urmare a interacţiunii factorilor
neuro-musculari, A.T.M., ocluziei statice şi dinamice.
Orice mişcare ce caracterizează dinamica mandibulară se realizează în jurul unor
axe instantanee de rotaţie (teoria cilindrilor Gysi şi Balkwill). Mişcările limită şi funcţionale
sunt combinaţii ale mişcărilor fundamentale reprezentate de rotaţie şi translaţie. Rotaţia
pură, cu care începe şi se sfârşeşte orice mişcare a mandibulei, se realizează în jurul axei
şarnieră.
Aceasta este definitorie în determinarea relaţiilor fundamentale mandibulocraniene,
fără de care orice intervenţie asupra sistemului stomatognat, de la cele profilactice şi până
la reabilitările orale complexe, nu se poate realiza.
Axa şarnieră se poate defini ca o axă care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari şi în jurul căreia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei şarnieră
sunt: axa balama, axa bicondiliană, hinge axis, condylar axis.
Interesul pentru axa şarnieră este clinic, paraclinic, cu scopul de a o transfera pe
articulator, diagnostic şi terapie cu reabilitare orală complexă.
Există numeroase metode de înregistrare a axei şarnieră, începând cu cele clinice
(arcuri faciale), continuând cu cele mecanice (pantografe), şi încheind cu metodele com-
puterizate care sunt şi cele mai exacte.

Prin axiografie computerizată se pot investiga:

■ localizarea axei şarnieră;
■ traiectorile de dinamică mandibulară (protruzie, lateralitate)
■ distorsiunile ce pot apărea; %
■ gradele de congruenţă a traiectoriilor;
■ valorile unghiului Bennett;
■ posibilitatea repoziţionării cranio-mandibulare.
Traseele axiografice înregistrate se pot analiza din punct de vedere cantitativ şi
calitativ.
Analiza calitativă permite evidenţierea formei traseului axei şarnieră, modificările şi
distorsiunile înregistrate.
Traseele condiliene, normal concave, cu concavitatea spre anterior, pot apărea
aplatizate, orizontale, drepte. Analiza cantitativă permite aprecierea poziţiei condilului
mandibular şi a oricărui punct de pe mandibulă, tridimensional.
Se poate înregistra diagrama Posselt, unghiul Bennett, înclinarea pantei
condiliene, măsurarea spaţiului minim de vorbire.
59 din 64
Aparatului Condylocomp LR3 vine echipat cu o serie de elemente auxiliare: cadru
cefalic, arcuri faciale, senzori, gutieră paraocluzală individuală acrilică, computer 486.
S-a utilizat un program de înregistrare şi analiză Condylocomp LR3 versiunea 1.02 Den-
tron.
Protocolul de lucru include o etapă de pregătire pentru înregistrarea datelor:
■ aplicarea cadrului cefalic ce susţine elementele de măsurare (nu va avea contact
cu maxilarul);
■ senzorii sunt plasaţi în partea din spate a cadrului;.
■ se aplică cadrul inferior, care nu atinge mandibula, contactul realizân- du-se prin
gutiera paraocluzală.
■ pacientul se plasează şezând, cu capul sprijinit adus în poziţia de referinţă. Se în-
registrează coordonatele spaţiale tridimensionale, apoi se fac mişcările test (limită
şi funcţionale);
■ datele măsurate sunt înregistrate în 10 puncte lângă A.T.M. pe principiul reflexiei
luminii cu o rezoluţie minimă de 1/100 nm, apoi sunt procesate şi transferate unui
computer. Se pot determina: axa şarnieră, lungimea traiectoriei protruzive, forma
şi distorsiunile ce pot apărea, curbele descrise de condiţii mandibulari, înclinările
pantelor articulare.
■ Programul este simplu, interactiv, se adaptează la un nivel de tehnologie infor-
maţională şi electronică nu foarte complicat. Display-ul programului e foarte clar,
comenzile sunt simple şi precise. Conferă posibilitatea autoinstruirii utilizatorului,
fiind însoţit de un program Demo.Corectitudinea şi precizia submilimetrică a
determinărilor realizate cu ajutorul metodei Condylocomp permit obţinerea local-
izării extrem de exacte a axei şarnieră, lucru imposibil de realizat până în momen-
tul introducerii metodelor electronice şi computerizate moderne, care conferă în
plus şi posibilitatea corecţiilor erorilor apărute, eliminând astfel variaţiile date de
subiectivismul clinicianului. Metoda permite determinarea localizării axei şarnieră,
traseele de dinamică condiliană (mandibulară) în cele trrei planuri ale spaţiului, în-
registrarea diagramelor Posselt şi a mişcărilor funcţionale

69. Examenul gnatofotostatic

Practicat sub forma fotografiei intraorale în intercuspidare maximă şi relaţie centrică
şi a fotografiei extraorale din faţă şi profil, îşi găseşte indicaţii în scop diagnostic, didactico-
ştiinţific şi medico-legal Acest examen poate fi utilizat atât în investigarea ocluziei cât şi a
relaţiilor mandibulo-craniene, ce se însoţesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru deter-
minări cât mai exacte, se folosesc fotografii în mărime naturală pe care se trasează o serie
de planuri orientative. Pe fotografia de faţă se apreciază mărimea etajelor feţei, amploarea
deviaţiilor mandibulare şi asimetriilor faciale în raport cu planul medio-sagital. în mod natu-
ral, există o uşoară asimetrie, fiziologică.
Se definesc o serie întreagă de planuri ajutătoare şi rapoarte ce servesc la cuantifi-
carea abaterilor de la normal:
■ perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor - indică mărimea minimă a fan-
tei labiale;
■ buza superioară = 1/3 Sn – Gn
■ fanta labială este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;
■ şanţul labio-mentonierse află la jumătatea distanţei fantă labială-Gn;
■ roşul buzei superioare = roşul buzei inferioare;
■ fanta labială = 1/3 lăţimea feţei la acest nivel;
■ şirul lui Fibonacci;
■ proporţia de aur;
■ indicii faciali etc. Fotografia de profil oferă date importante în diagnosticarea dis-
funcţiilor stomatognatice. Pentru precizarea acestor date este necesară trasarea urmă-
toarelor planuri:
■ Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt în punctul suborbitar trece prin
canin, comisură, gnation);
■ Dreyfus (nasion - subnazale trece prin marginea inferioară a buzei superioare,
tangenta gurii) uneşte spina nazală anterioară cu porion;
60 din 64
■ unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele la frunte şi piramida nazală)
■ unghiul dintre filtrul buzei superioare şi cloazonul nazal (normal 90- 110°) Cu aju-
torul acestor repere se stabilesc variaţiile de la normal ale cazului investigat (poz-
iţia buzei, a mentonului etc.). Aceste investigaţii au o deosebită valoare documen-
tar-ştiinţifică şi medicolegală, oferind date suplimentare şi fundamentale stabilirii
unui diagnostic corect şi complet.

70. Diagnosticul stării generale

Diagnosticul edentaţiei este întotdeauna precedat de diagnosticul de stare generală în
cadrul căruia se specifică afecţiunea generală de care suferă bolnavul şi care ar putea
temporiza sau contraindica tratamentul. Insistăm asupra necesităţii diagnosticării stării
generale, element primordial în orientarea ulterioară a tratamentului gnatoprotetic.
Desigur, nu ne propunem să realizăm în cabinetul stomatologic un diagnostic
de altă specialitate, dar o anamneză precisă şi colaborarea între specialităţi sunt de natură
să scutească de riscuri intervenţia specialistului stomatolog.

71. Diagnosticul de stare locală

Diagnosticul de stare locală consemnează starea de integritate a fiecărui component al
sistemului stomatognat, trecând prin etapele: anatomo-clinică, topografic, formă clinică,
etiologic, funcţional, evolutiv, al complicaţiilor, prognostic, stadiul terapeutic.

72. Diagnosticul de integritate odontala

în ceea ce priveşte starea de integritate a unităţilor odontale aceasta poate fi materializată
într-o grilă de diagnostic:
■ anatomo-clinic, care constă în stabilirea existenţei leziunii coronare - carie, abra-
zie, anomalii de formă, volum, culoare etc;
■ topografic, prin care consemnăm dintele (de ex. 2.5) şi feţele afectate (M, D, L,
V);
■ formă clinică, un diagnostic în care se precizează tipul de leziune odontală şi pro-
funzimea ei, baza clasificării pe care o abordăm fiind Black şi Dechaume sau altele, în
funcţie de tipul leziunii;
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, genetică, plurifactori-
ală;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă,
rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă, imediate Clinica şl
terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
sau tardive, apărute sau ce vor apărea în urma leziunilor (ex.:
afectare pulpară şi/sau periapicală, desfiinţarea punctelor de contact cu migrări consecu-
tive ale dinţilor vecini sau antagonişti etc.);
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de
afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a trata-
mentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, in-
complet, corect sau incorect conceput sau executat, nerealizarea tratamentului.

73. Diagnosticul de integritate parodontala

■ anatomo-clinic - tipul de afectare parodontală - gingivită, parodontită;
■ topografic - localizată, la una sau mai multe unităţi odonto-parodontale,
61 din 64
sau generalizată;
■ formă clinică - în funcţie de clasificare (de ex. ARPA + OMS - Geneva, 1978):

Forme inflamatorii: gingivita cronică, parodontita marginală cronică superficială (liză

osoasă orizontală mai puţin de 1/3 din lungimea rădăcinii), parodontită cronică profundă
(liză osoasă orizontală mai mult de 1/3 din lungimea rădăcinii), parodontită marginală cron-
ică complexă (liză osoasă verticală), parodontita juvenilă.
Forme degenerative: distrofice, atrofice (involuţie).
Forme mixte (distrofice plus inflamatorii).
Forme inflamatorii (parodontome).
■ etiologie - cauza apariţiei leziunii - microbiană, traumatică, mixtă, plurifactorială - (ex.:
gingivita potenţată de stări fiziologice -sarcină, pubertate, menstre, climacteriu, de trata-
mente medicamentoase etc.);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor sistemului stomatognat (masticatorii, fizio-
nomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă,
rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în urma leziunilor
- mobillitate dentară, migrări dentare, resorbţie alveolară, edentaţii etc;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de
afectarea stării locale, loco-regionale sau generale, a complicaţiilor survenite şi a trata-
mentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, incom-
plet, corect sau incorect conceput sau executat şi etapa de tratament în care se află pa-
cientul sau nerealizarea tratamentului.

74. Diagnosticul de integritate al arcadei

Acest diagnostic consemnează starea prezentă a integrităţii arcadei şi cuprinde:
■ diagnosticul anatomo-clinic - edentaţia parţială
■ diagnosticul topografic precizează localizarea edentaţiei;
■ diagnosticul de formă clinică a edentaţiei precizează clasa din care face
parte edentaţia (Kennedy-Applegate, completată de clasele
Lejoyeux), clase prezentate la capitolul "Formele clinice a edentaţiei parţiale”;
■ diagnosticul etiologic va preciza cauza care a dus la pierderea dinţilor - etiologie
congenitală, aparentă sau dobândită (caria, parodontopatia, traumatismele, tumorile,
cauzele iatrogene etc.);
■ diagnosticul funcţional consemnează tulburările funcţionale ale sistemului stom-
atognat care predomină în tabloul clinic şi constau în tulburări masticatorii, fizionomice, fo-
netice, de deglutiţie, în funcţie de topografia şi întinderea edentaţiei;
■ diagnosticul de evoluţie va specifica modul cum s-a instalat edentaţia (brusc, trep-
tat) sau posibilităţile de evoluţie spre compensarea mecanismelor funcţionale sau spre de-
compensarea lor, fapt ce va duce la acte terapeutice suplimentare cu caracter profilactic
pentru ţesuturile de susţinere;
■ diagnosticul complicaţiilor edentaţiei parţiale va consemna existenţa unor compli-
caţii locale, loco-regionale sau generale;
■ prognosticul edentaţiei parţiale este variat în raport de forma clinică, de etiologie
şi de complicaţiile survenite.
Prognosticul poate fi rezervat atunci când edentaţia este de etiologie parodontală,
evoluţia afecţiunii de bază fiind greu de stabilizat. Prognosticul poate fi bun în edentaţiile
reduse de etiologie carioasă.
■ diagnosticul etapei terapeutice ne va indica etapa de tratament în care se găseşte
bolnavul. Se va preciza dacă este tratat conjunct sau adjunct sau dacă este în curs de
tratament; se va specifica etapa în care se găseşte. Tratamentele urmate de pacient vor fi
apreciate din punct de vedere al concepţiei biomecanice cât şi al execuţiei clinico- tehno-
logice. Există situaţii când aparatul gnatoprotetic este corect conceput şi realizat, însă
poate fi necorespunzător apreciat datorită evoluţiei componentelor sistemului stomatognat
62 din 64
care a determinat o incongruenţă între proteză şi câmpul protetic. Se va aprecia, de
asemenea, dacă tratamentul efectuat este complet sau incomplet.

75. Diagnosticul de integritate ocluzala

■ anatomo-clinic - tipul de afectare ocluzală - malocluzie, modificări ale ariilor ocluzale, ale
rapoartelor interarcadice, ale contactelor dento- dentare statice/dinamice etc;
■ topografic - zona afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificăriii lui Angle;

Clinica şl terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse

■ etiologie - cauza apariţiei malocluziei - obiceiuri vicioase, consecutivă malpoziţiilor
dentare, cu sau fără prezenţa anomaliilor dento-alveolare sau scheletale;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-
regionale şi generale;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi
a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat

76.Diagnosticul de integritate ATM

■ anatomo-clinic - tipul de afectare - artrită, artroză etc;
■ topografic - dreapta/stânga;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificărilor existente;
■ etiologie - cauza locală (prin malocluzii, edentaţii), loco-regionlă (modificări morfologice
articulare) sau generală (reumatism poliarticular);
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat (masti-
catorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă,
rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în urma leziunilor:
odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale şi generale;
■ prognostic - cel mai adesea este rezervat şi nefavorabil pentru cauzele loco-regionale şi
generale; pentru cele locale poate fi favorabil, în cazul
tratamentelor corecte;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, incom-
plet, corect sau incorect conceput sau executat.

77. Diagnosticul de integritate musculară

■ anatomo-clinic - tipul de afectare: miozite etc;

■ topografic - grupa musculară afectată;
■ formă clinică - se apreciază conform etiologiei şi rezultatelor examenelor clinice execu-
tate;
■ etiologie - cauza apariţiei infecţioasă, microbiană, traumatică,
degenerativă, congenitală;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiţie ) afectate prin leziune;
63 din 64
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă,
rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale sau generale apărute;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de etiolo-
gie;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, incom-
plet, corect sau incorect conceput sau executat

78. Diagnosticul de integritate a relațiilor mandibulo-

craniene
■ anatomo-clinic - malrelaţii;
■ topografic;
■ formă clinică - se apreciază conform clasificării V. Burlui;
etiologie - cauza apariţiei malrelaţiei - edentaţie, malocluzie, interferenţe
ocluzale etc;
funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune; evoluţie - precizează modali-
tatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
complicaţii - consemnează complicaţiile loco-regionale şi generale ; prognostic -
poate fi apreciat ca favorabil, în cazul aplicării tratamentului corect, rezervat sau nefavora-
bil, în funcţie de afectarea stării generale, loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a
tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, in-
complet, corect sau incorect conceput sau executat.

79. Diagnosticul de integritate homeostazică și integritate

funcțională
Functional
anatomo-clinic -homeostazie păstrată / dishomeostazie (sindromdisfuncţional);
Topografic;
formă clinică - homeostazie ideală / normală, dishomeostazie de compensare (susceptibili-
tate, preclinică, de debut) şi de decompensare;
etiologie - cauza apariţiei - locală (odontal, parodontal), loco-regională (ATM, muscular,
osos), generală (afecţiuni ale sistemului osos, muscular);
Funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune evoluţie - precizează modalitatea
evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă, rapidă;
complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în urma leziunilor:
odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
şi generale;
Prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de
afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a trata-
mentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

80.Diagnosticul de integritate a mucoaselor, limbii, glandelor

salivare
anatomo-clinic - stomatită, glosită, adenită, obstrucţia glandelor salivare etc;
topografic - localizarea afecţiunii;
64 din 64
formă clinică - precizări în urma altor investigări paraclinice morfopatologice, stom-
atoscopice, citologice;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii: traumatică, alergică, microbiană,
medicamentoasă etcC; linica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie
lentă, rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale şi generale,
imediate şi tardive;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în
funcţie de afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi
a tratamentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este complet, in-
complet, corect sau incorect conceput sau executat.

81.Diagnosticul chiurgical
în cadrul aprecierii diagnosticului chirurgical se poate insista pe un diagnostic de in-
tegritate osoasă sau de părţi moi, în funcţie de segmentul pe care a survenit o patologie.
■ anatomo-clinic - tipul de afectare: infecţioasă, traumatică, tumorală etc;
■ topografic - în funcţie de localizare - de părţi dure (osoasă, articulară) sau
de părţi moi (musculară, glandulară) etc;
■ etiologie - cauza apariţiei afecţiunii;
■ funcţional - se precizează tulburările funcţiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiţie) afectate prin leziune;
■ evoluţie - precizează modalitatea evolutivă a afecţiunii - stabilizată, evoluţie lentă,
rapidă;
■ complicaţii - consemnează complicaţiile locale sau la distanţă apărute în
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale şi generale,
imediate, tardive;
■ prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, în funcţie de
afectarea stării generale, locale sau loco-regionale, a complicaţiilor survenite şi a trata-
mentelor efectuate anterior;
■ etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dacă este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

82.Diagnosticul stării de igienă

Diagnosticul stării de igienă influenţează direct prognosticul tratamentului. Va aprecia
nivelul stării de igienă a bolnavului, fiind evaluată ca satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare,
relatând starea de igienă prezentă a pacientului.