Tratamentul cu insulina in diabetul zaharat

Principalele tipuri de insulina disponibile actual pentru tratamentul diabetului zaharat sunt
urmatoarele (farmacocinetica este pentru administrarea subcutanata):

1. Rapida umana. Debut in 30’, varf la 3h, durata 6h. Produse comerciale disponibile:
a. Humulin R (DCI: insulina umana regular).
b. Insuman rapid (DCI: insulina umana regular).
2. Analog rapid. Debut in 10’, varf la 1h, durata 3h. Produse comerciale disponibile:
a. Novorapid (DCI: insulina aspart).
b. Humalog (DCI: insulina lispro).
c. Apidra (DCI: insulina glulisine).
3. Intermediara umana. Debut in 1h, varf la 6h, durata 12h. Produse comerciale disponibile:
a. Humulin N (DCI: insulina umana isofana).
b. Insuman bazal (DCI: insulina umana isofana).
4. Analog lent. Produse comerciale disponibile:
a. Levemir (DCI: insulina detemir). Debut in 3h, fara varf, durata 18h.
b. Lantus (DCI: insulina glargine). Debut in 3h, fara varf, durata 24h.
5. Premixata umana. Produse comerciale disponibile:
a. Mixtard30: 30% insulina rapida + 70% insulina intermediara.
b. Humulin M3: 30% insulina rapida + 70% insulina intermediara.
c. Insuman Comb25: 25% insulina rapida + 75% insulina intermediara.
d. Insuman Comb50: 50% insulina rapida + 50% insulina intermediara.
6. Premixata cu analog rapid:
a. Novomix30: 30% analog rapid + 70% insulina intermediara.
b. HumalogMix25: 25% analog rapid + 75% insulina intermediara.
c. HumalogMix50: 50% analog rapid + 50% insulina intermediara.

Insulinele umane rapide se pot administra si pe urmatoarele cai alternative:

1. Intramuscular. Debut in 20’, varf la 2h, durata 4h.

2. Intravenos. Debut imediat, varf imediat, durata 45 minute.

Principalele 2 modalitati de insulinoterapie in diabetul zaharat tip 1 sunt urmatoarele:

1. Insulinoterapie bazal bolus in 4 prize:

a. Detemir si analog rapid dimineata + analog rapid pranz + analog rapid seara +
Detemir la culcare.
b. Analog rapid dimineata + analog rapid pranz + analog rapid seara + glargine la
culcare.
2. Pompa de insulina: infuzie continua subcutanata cu analog rapid.

1
Principalele modalitati de insulinoterapie in diabetul de tip 2 sunt urmatoarele (in ordinea estimata a
eficacitatii):

1. Metformin x3/zi + insulina umana intermediara / analog lent seara ± sulfonilureic dimineata.
2. Metformin x3/zi + premixata umana x2/zi.
3. Metformin x3/zi + premixata cu analog x2/zi.
4. Metformin x3/zi + premixata cu analog x3/zi.
5. Metformin x3/zi + insulina umana rapida / analog rapid la masa principala (pranz) + insulina
umana intermediara / analog lent seara.
6. Metformin x3/zi + insulina umana rapida x3/zi + insulina umana intermediara / analog lent
seara.
7. Metformin x3/zi + analog rapid x3/zi + analog lent seara.

Metforminul se adauga la insulinoterapie in limitele tolerantei digestive si in absenta

contraindicatiilor.

Principalele modalitati de insulinoterapie in sarcina sunt urmatoarele:

1. Insulina intermediara / detemir seara.

2. Insulina intermediara / detemir dimineata + seara.
3. Insulina premixata umana dimineata + seara.
4. Insulina umana rapida / Novorapid la masa principala + insulina intermediara / detemir
dimineata + seara.
5. Insulina umana rapida / Novorapid x3 + insulina intermediara / detemir dimineata + seara.

Urmatoarele optiuni de insulinoterapie nu sunt autorizate pentru folosire in timpul sarcinii:

1. Humalog / Apidra.
2. Premixatele cu analogi.
3. Insulina glargine.

Desi neautorizate oficial (in prospect), analogii rapizi si insulina glargine sunt larg utilizate in practica
de zi cu zi in timpul sarcinii, insa, in lipsa obtinerii unui consimtamant informat din partea pacientei,
toata raspunderea medico-legala a rezultatelor apartine medicului.

Principalele optiuni de insulinoterapie perioperator sunt urmatoarele:

1. Insulina umana rapida in 4 prize, orele 7 – 13 – 19 – 02, in general cu un raport al dozelor de

4:3:4:2. De exemplu 8U ora 7 – 6U ora 13 – 8U ora 19 – 4U ora 2.
2. Tratament bazal-bolus cu analogi, cu administrarea analogului lent in seara de dinaintea
operatiei si omiterea analogului rapid in ziua operatiei, pana la reluarea alimentatiei. Nu se
foloseste in Romania din lipsa de experienta si de insulina alta decat umana rapida in spitale.

Atunci cand se doreste administrarea glucozei in perfuzie la un pacient cu diabet zaharat (de
exemplu postoperator) se vor adauga in punga de perfuzie o unitate de insulina umana rapida
pentru fiecare 2 grame de glucoza. De exemplu 250 ml G10% + 12U insulina umana rapida. Pentru
persoanele fara diabet corectia este de 1:4.

2
Cea mai buna optiune de insulinoterapie in diabetul zaharat este sistemul bazal-bolus cu analogi de
insulina. Raportul intre cantitatile totale de insulina prandiala (analogi rapizi) si cea bazala este in
general 1:1 la femei si 4:3 la barbati.

Principiile insulinoterapiei functionale bazal-bolus cu analogi de insulina, exemplificate pentru

combinatia de analog rapid „Apidra” si analog lent „Lantus” sunt urmatoarele:

1. Alimentele permise se impart in 3 mese principale si o gustare in jurul orei 22.

2. Nu se recomanda folosirea suplimentelor pe pacursul zilei deoarece nu sunt acoperite de
insulina prandiala (durata de actiune 3h).
3. Se estimeaza necesarul pe 24h al pacientului:
a. Control metabolic slab pe alta schema de insulina => se face suma dozelor existente,
la care se poate adauga eventual inca 20%.
b. Control metabolic slab sub insulina + sulfonilureice => se adauga 20% la doza totala
de insulina existenta.
c. Pacient netratat anterior cu insulina => 0,4U/Kg corp (0,2-0,6U/Kg in functie de
rationamentul clinic individual).
4. Se administreaza 50% din necesarul insulinic estimat pe 24h sub forma unei prize unice de
Lantus, in jurul orei 22, inainte sau dupa supliment.
5. Se administreaza restul de 50% din necesarul insulinic sub forma a 3 prize egale de analog
rapid, administrat inainte de masa si prin exceptie imediat dupa masa.
6. Automonitorizarea glicemica cu ajustarea continua a dozelor.

Principiile de ajustare a dozelor de insulina bazala sunt urmatoarele:

1. Analogul bazal actioneaza 24h si se considera „antidot” al glucozei produsa de ficat si rinichi,
avand drept consecinte:
a. Nu se opreste si chiar nu se modifica doza in functie de aportul alimentar.
b. Se administreaza neintrerupt si fara schimbari in sistemul de ajustare a dozelor chiar
in conditii de repaos digestiv complet pentru mai multe zile.
c. Dupa administrarea insulinei bazale nu este obligatorie ingestia alimentara,
deoarece intra in actiune dupa 3h.
d. Rolul suplimentului este de a preveni o hipoglicemie la ora 3 dimineata, permitand
astfel o doza mai mare de analog bazal seara.
2. Daca glicemia a jeun (de dimineata) este < 100 mg/dl sau pe parcursul noptii a fost o
hipoglicemie se reduce doza cu 2U.
3. Daca glicemia a jeun este > 130 mg/dl si nu a fost o hipoglicemie peste noapte se creste doza
cu 2U.
4. Daca glicemia a jeun este 100-130 mg/dl se pastreaza aceeasi doza.
5. Doza de analog bazal nu se schimba zilnic, ci la 3 zile, daca paternul ce genereaza
schimbarea se pastreaza.
6. Tintele glicemiei a jeun pot fi scazute sau crescute in functie de judecata clinica individuala a
cazului.

3
Principiile de ajustare a dozelor de insulina prandiala analog rapid sunt urmatoarele:

1. Insulina analog rapid actioneaza 3h si se considera „antidot” al glucozei de origine prandiala,

avand drept consecinte:
a. Insulina nu se administreaza daca pacientul nu mananca. De exemplu, pacientul nu
mananca de dimineata, nu faca insulina de dimineata, mananca direct la pranz, cu
administrarea insulinei de pranz.
b. Fiecare ingestie alimentara de carbohidrati este insotita de o administrare de analog
rapid, cu exceptia suplimentului de la ora 22.
c. Ingestia alimentara nu mai are un orar „fix”. De exemplu pranzul poate fi luat
oricand intre 11-17, insotit de insulina.
2. Daca glicemia creste zilnic semnificativ intre 2 mese se creste doza de la prima masa cu o
unitate.
3. Daca glicemia scade zilnic semnificativ intre 2 mese se scade doza de la prima masa cu o
unitate.
4. Daca glicemia fluctueaza neregulat intre 2 mese se pastreaza doza actuala.
5. Daca glicemia este intamplator > 200 mg/dl inainte de o masa se adauga temporar (nu si a
doua zi) 2-6U la doza actuala. Unitatile astfel administrate suplimentar se numesc doza de
corectie si se adauga la doza de baza.

Principalele complicatii ale insulinoterapiei sunt urmatoarele:

1. Hipoglicemia.
2. Cresterea in greutate.
3. Lipohipertrofia insulinica.
4. Reactii alergice locale:
a. Eritem.
b. Nodul subcutanat.
c. Lipoatrofia insulinica.
5. Mici hematoame subcutanate.